CC BY
50
Таблица 2. Особенности течения раннего неонатального периода у больных ДЦП в зависимости от степени тяжести заболевания
Степень тяжести
Патологические состояния Легкая n=33 Среднетяжелая n =23 Тяжелая n=20 Всего n=76
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Общемозговая симптоматика 24 72,7 18 78,3 20 100* ▲ 62 81,6
Респираторный дистресс-синдром 9 27,3 11 47,8 17 85*а 37 48,7
Пневмония 3 9,1 9 39,1н 8 40* 20 26,3
Анемия 4 12,1 3 13 7 35*а 14 18,4
Синдром надпочечниковой недостаточности 0 0 1 4,3 4 20* 5 6,6
Сочетание патологических состояний 7 21,2 9 39,1 9 45* 25 32,8
Примечание:
* - достоверность отличий показателей у больных с легкой и тяжелой формами ДЦП, ▲ - достоверность отличий показателей у больных со среднетяжелой и тяжелой формами ДЦП, н _ достоверность отличий показателей у больных с легкой и среднетяжелой формами ДЦП Выводы
1. Наиболее существенное влияние на формирование и течение ДЦП оказывают состояние здоровья матери, сочетание перенесенной хронической внутриутробной гипоксии плода с недоношенностью, задержкой внутриутробного развития и асфиксией в родах.
2. Установлены особенности течения раннего неонатального периода в зависимости от степени тяжести ДЦП, характеризующиеся развитием общемозговой симптоматики, респираторного дистресс-синдрома, пневмонии, анемии, синдрома надпочечниковой недостаточности и их сочетанием.
Литература
1. Левченкова В.Д., Сатанова Ф.С., Деревягин В.И., Борисенко О.В. Морфологические изменения центральной нервной системы при детском церебральном параличе // Материалы Всероссийской конференции «Структурно-функциональные и нейрохимические закономерности асимметрии и пластичности мозга». - М.: Икар, 2005.-С. 157 - 164.
2. Лильин Е.Т. Современные технологии реабилитации в педиатрии. В 3т.-Т.1- М.:ОДИ international, 2000. - 556 с.
3. Перхурова И.С., Лузинович В.М., Сологубов Е.Г. и др. Регуляция позы и ходьбы при детском церебральном параличе и некоторые способы коррекции. - М.: Книжная палата, 1996.- 242 с.
4. Семёнова К.А. Восстановительное лечение больных с резидуальной стадией ДЦП.- М.: Антидор, 1999. -428 с.
УДК 616.21-053.2
К ВОПРОСУ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ДИАГНОСТИКИ СИНУСИТА У ДЕТЕЙ Е.И. Каманин, И.В. Отвагин, О.А. Егорова, В.Г. Тихонов, С.И. Демко, А.А. Тарасов
ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»
В связи с высокой распространенностью синусита у детей становится актуальным ранняя его диагностика для предупреждения серьезных осложнений. Клиническая картина заболевания, данные
отоларингологических и дополнительных методов исследования играют основную роль в диагностике данного заболевания у детей.
Синусит - воспаление слизистой оболочки одной или нескольких околоносовых пазух (верхнечелюстных, решетчатых, клиновидных и лобных). Является наиболее распространенным заболеванием в амбулаторной педиатрической практике и с одинаковой частотой встречается во всех возрастных группах детей. По данным американских исследователей, 4,6% всех обращений к врачу общей практики приходится на долю синуситов. Ежегодно каждый ребенок болеет 6-8 раз острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ) в год. В 5-13% случаев ОРВИ у детей осложняется синуситом (рис.) [1]. В связи с этим трудно провести дифференциальный диагноз между синуситом и ОРВИ. Нередко синусит может являться причиной чрезвычайно серьезных орбитальных (10-22%) и внутричерепных (1,4-2,1%) осложнений [2].
По длительности клинических симптомов синусита у детей различают острый (до 3 месяцев), рецидивирующий острый (от 2 до 4 случаев острого синусита за год) и хронический (более 3 месяцев). Особую форму составляет внутрибольничный (назокомиальный) синусит, симптомы которого развиваются после 48 часов пребывания ребенка в стационаре.
Вирусный риносинусит, аллергия, травма и др. причины
Проникновение микрофлоры полости носа в синус Воспаление и обструкция выводного протока синуса Гибель реснитчатого эпителия Накопление слизистого ^^ета в полости синуса Выздоровление Переход^ хроническую форму
Рисунок. Патогенез острого бактериального синусита
Таблица 1. Сравнительные симптомы острого и хронического синусита у детей_
% встречаемости
Острый, подострый Хронический
Симптомы
Лихорадка Ринорея Кашель Головная боль Фарингит
Отек переорбитальной клетчатки Рвота
Аллергия в анамнезе Признаки Ринорея
Температура >38.3о С Болезненность в области синуса Средний отит
Экссудат по задней стенке глотки Лабораторная диагностика Повышение СОЭ Лейкоцитоз
50 80 50 30 20 30 20 20
80 20 20 40 0
50 40
20 80 90 30 20 0 10 40
80 0 10 60 10
10 10
В воспалительный процесс чаще вовлекается верхнечелюстная пазуха (гайморит). На втором месте по частоте стоит воспаление клеток решетчатого лабиринта (этмоидит), затем лобной пазухи (фронтит) и клиновидной пазухи (сфеноидит). Клиническая картина зависит от возраста. С учетом закономерностей возрастного аспекта больных можно условно разделить на 3 группы: до 3 лет, от 4 до 7 лет, и от 8 до 15 лет. У детей младшего возраста течение синусита имеет характерные
особенности, связанные с неполным развитием околоносовых пазух и особенностями реактивности детского организма. У них чаще поражаются верхнечелюстные и пазухи решетчатой кости. Особенностью этой возрастной группы является трудность выявления субъективных симптомов. Так как основной причиной в большинстве случаев является вирусная инфекция и аденоидит, то синуситы обычно протекают бессимптомно, поэтому чаще встречаются остеомиелиты верхней челюсти и воспаление передних решетчатых клеток. Дети в возрасте от 4 до 7 лет чаще подвержены сочетанным поражениям верхнечелюстных и пазух решетчатой кости - гаймороэтмоидит. Особенностью детей старшего возраста является наличие всех известных форм воспаления околоносовых пазух, а также более частое сочетанное их поражение в связи с развитием лобной и клиновидной пазух, то есть формирование полисинусита и пансинусита. Острый синусит чаще бывает односторонним, хронический - двухсторонним (табл. ) [3].
Синусит обычно проявляется заложенностью носа, слизистыми или гнойными выделениями из носа, болью в области пазухи, общей реакцией организма. Субъективные симптомы нередко слабо выражены, а в раннем детском возрасте течение может быть бессимптомным. Однако заболевание может протекать и с выраженными симптомами: повышением температуры, явлениями интоксикации, реактивным отеком щеки и глаз, болью в области пазух, обильными гнойными выделениями из носа. У детей младшего возраста в воспалительный процесс вовлекаются клетки решетчатой кости и гайморовы пазухи. У них болезнь чаще развивается после ОРВИ, однако может быть и период общего улучшения между ОРВИ и симптомами, связанными с синуситом. Самый распространенный симптом у всех детей, а особенно у детей младше 10 лет - постоянные выделения из носа. Ринорея чаще бывает гнойной, но может быть серозной, а иногда и водянистой. У детей младшего возраста выделения из носа чаще носят слизистый или водянистый характер. Необходимо отметить, что цвет и характер выделений из носа не являются достоверными критериями бактериальной инфекции, так как и при ОРВИ через несколько дней от начала заболевания выделения из носа могут становиться слизисто-гнойными за счет присоединения нейтрофилов. При осмотре полости рта и глотки (орофарингоскопии) можно увидеть свободный экссудат, стекающий по задней стенке глотки. В некоторых случаях родители отмечают неприятный запах изо рта у ребенка. Ринит часто сопровождает кашель, который усиливается при затянувшемся заболевании. Повышение температуры у детей имеет различную степень выраженности и связано с возрастом и длительностью заболевания. У маленьких детей в острый период высокая температура наблюдается чаще. Головная боль и боль в области пазух являются основными симптомами синусита у взрослых, а у детей они наблюдаются в одной трети случаев и совсем редки у детей среднего и младшего возраста. Почти у половины детей младшего возраста острый синусит сопровождается острым отитом [3].
Золотым стандартом диагностики острого бактериального синусита у взрослых является выделение из околоносового синуса при пункции большого количества (104 КОЕ/мл) бактерий. У детей не рекомендуется данный метод для рутинной диагностики синусита. Диагноз должен базироваться на данных клинической картины, данных отоларингологического обследования [4,5]. При пальпации и перкуссии отмечается повышенная чувствительность или болезненность в области передней стенки верхнечелюстной пазухи при гайморите, передней и нижних стенок лобной пазухи при фронтите. При передней риноскопии (осмотр полости носа) наряду с гиперемией и отеком слизистой определяется гнойное отделяемое в области среднего носового хода при гаймороэтмоидите и фронтите, в области верхнего носового хода при сфеноидите. Из дополнительных методов исследования околоносовых пазух используются ультразвуковое исследование, рентгенография в прямой и боковой проекции, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс. Информативным методом является эндоскопическое исследование околоносовых пазух.
Основу лечения синусита составляет антибактериальная терапия. Гипердиагностика синусита врачами амбулаторного звена приводит к избыточному, а порой и нерациональному назначению антибактериальных препаратов, что способствует развитию резистентности основных бактериальных возбудителей. Литература
1. Крюков А.И, Шубин М.Н. Адекватная антибиотикотерапия острого и вялотекущего риносинусита. // Oonsillium Medicum. 2001, 3 (8):358-361.
2. Cherry JD, Newman A. Sinusitis // Texbook of pediatric infectious diseases. Ed.by Feigin RD, Cherry JD. 4th ed., V 1 1998; 183-192.
3. Gangel E. AAP Issues recommendations for the management of sinusitis in children.// J American Family Physician.2002 Mar 15;65(6):1216, 1219-1220.
4. Wald ER, Guerra N, Byers C. Upper respiratory tract infections in young children: duration of and frequency of complications//. Pediatrics. 1991;87:129-133.
5. Wald ER Sinusitis // Pediatric Infectious Diseases Principles and Practice. Ed.by Jenson HB, Baltimore RS. 1st ed., V 1 2002; 760-770.
УДК 617..7-053.2-089.57
ВНУТРИМЫШЕЧНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ КЕТАМИНА В ДЕТСКОЙ ОФТАЛЬМОЛОГИИ Ю.В. Мишунин, В.Н. Петроченков, В.В. Быковский
ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»
Обобщен опыт внутримышечного применения кетамина при офтальмологических операциях у детей. Предложена методика предупреждения психоэмоциональных эффектов путем позднего отлучения от родителей. Описаны изменения гемодинамики при данной методике.
Выбор анестезии в детской офтальмологии отличается особенностями в связи с необходимостью совмещения действий хирурга на лице и ограничениями, которые приходится преодолевать анестезиологу. Последний лишается возможности следить за цветом лица и губ пациента, оценивать состояние зрачков. Затруднен трансоперационный доступ к верхним дыхательным путям [4]. Эндотрахеальная методика анестезии у детей связана с рядом осложнений и не нашла широкого применения в детской офтальмологии [1]. Орофарингиальный метод анестезии, сопряженный с применением ингаляционных анестетиков в последнее время считается не показанным в этой сфере в первую очередь из-за токсичности самих анестетиков [2]. Альтернативой им может служить внутривенное и/или внутримышечное введение кетамина. Но внутривенный способ его применения чреват резкими изменениями гемодинамики, угнетением дыхания [3]. Внутримышечное введение препарата меняет гемодинамику в меньшей степени, практически не влияя на дыхание.
Материалы и методы. Проанализировано клиническое течение анестезии кетамином при внутримышечном (в/м) введении у 108 детей в возрасте от 2 до 9 лет. Кетамин в/м применяли детям с диапазоном массы тела от 10 до 30 кг. Первоначальная доза у всех составляла 10 мг/кг. К абсолютным противопоказаниям относили судороги и судорожную готовность, наличие острых воспалительных явлений в верхних дыхательных путях (склонность к ларингоспазму).
Кроме общепринятых методов мониторинга, применялись инструментальные неинвазивные методы определения параметров центральной и периферической гемодинамики (аналогоцифровой преобразователь «Кентавр-Микролюкс»), микроциркуляции (многоканальная термометрия), внешнего дыхания (пульсоксиметрия).
Премедикация состояла из атропина (не более 0,1 мг/кг), диазепама (0,3 мг/кг), по показаниям вводился промедол в возрастных дозировках.
Результаты и их обсуждение
Преимущества внутримышечного введения препарата заключаются в простоте методики, относительной физической и психической атравматичности вводного наркоза, быстром достижении хирургической стадии.
Мы являемся приверженцами позднего отлучения ребенка от родителей. Мать держит ребенка на руках в предоперационной, ему выполняется инъекция (в ягодичную мышцу), продолжается психологическая подготовка (внушение предстоящего ведения позитивных сюжетов, чаще - мультфильмов без устрашающих элементов) вплоть до утраты сознания, после чего ребенок перемещается в операционную. Заметим, что в таких случаях не только не возникает неприятных сновидений, но и гемодинамические сдвиги менее выражены во время всей анестезии. Детям с лабильной психикой на место инъекции предварительно наносится крем ЭМЛА.
Клинически выделяли 4 стадии анестезии, отличающиеся от классической классификации по Гведелу: I - от момента введения до утраты сознания; II - от утраты сознания до наступления III, хирургической стадии, имеющей своеобразную клиническую картину. Стадия пробуждения являет зеркальное отображение первых двух. В среднем длительность I стадии составляет 1-2 мин., второй -4-6 мин., соответственно хирургическая наступает через 6-8 минут. В любом случае мы позволяем хирургам приступать к операции не раньше этого времени. Длительность хирургической стадии весьма вариабельна, но в среднем составляет 20-30 минут при однократном введении препарата. Основным фактором, влияющим на ее продолжительность, является выраженность хирургической
