CC BY
44
Эффективность топического иммуномодудяторд в лечении и профилдктике синуситов у детей и взрослых
Н. Н. Зверева, О. В. Шамшева
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава, Москва
В статье представлен обзор наиболее интересных и показательных результатов по изучению клинической эффективности и безопасности топического иммуномодулятора ИРС® 19 при лечении и профилактике синуситов у детей и взрослых. Показано, что включение препарата ИРС® 19 в комплексную терапию острого и обострений хронического синусита приводит к более гладкому течению, укорочению сроков заболевания, снижает вероятность рецидивов. Применение ИРС® 1 9 также эффективно в комплексных схемах терапии в пред- и послеоперационном периодах у пациентов с синуситами. Ключевые слова: синуситы, профилактика, лечение, топический иммуномодулятор, ИРС® 19
УДК 616.216.5:615.03
Контактная информация: Зверева Надежда Николаевна — к.м.н., доц. каф. инфекционных болезней у детей Московского факультета РГМУ; 117049, Москва, 4-й Добрынинский пер., 1, МДГКБ; (499) 236-01-55
Efficacy of TopicaL ImmunomoduLator in Treatment and ProphyLaxis of Sinusitis in Children and Adults
N. N. ZVEREVA, O. V. SHAMSHEVA
Russian State MedicaL University, Moscow
In the article is an overview of the most interesting and revealing results of topical immunomodulator IRS® 19 for sinusitis treatment and prevention in children and adults. It is shown that the inclusion of IRS 19 in the complex therapy of acute and exacerbations of chronic sinusitis leads to a smoother flow, shortening of the disease, reduces the likelihood of relapse. Use of IRS 19 is also effective in complex regimens pre-and postoperative treatment of patients with sinusitis. Key words: sinusitis, prevention, treatment, topical immunomodulator, IRS® 19
В последнее время исследования как отечественных, так и зарубежных ученых свидетельствуют о росте числа заболеваний верхних дыхательных путей, в частности, полости носа и околоносовых пазух. По данным Национального центра по статистике болезней США, синуситы в этой стране опережают по частоте выявляемости такие распространенные заболевания как артриты и артериальную гипертензию. Из всех больных, обращающихся за врачебной помощью в амбулаторные учреждения, воспалительные заболевания околоносовых пазух составляют 10—15%, а среди пациентов ЛОР-стационаров синуситы отмечаются у 25—30% больных [1]. В России ежегодно регистрируется около 1 0 миллионов случаев тяжелых манифестных форм данного заболевания [2]. Клинические проявления синусита (затруднение носового дыхания, выделения из носа, головная боль, тяжесть и давление в области лица и переносья) приводят к существенному ухудшению качества жизни, причем, по данным исследований, это ухудшение даже более значительно, чем при ишемической болезни сердца и хронической об-структивной болезни легких [2]. По данным Гаращенко Т. И. (2001) синуситы у детей до 3-х лет в 94,7% случаев протекают с осложнениями, 10—22% из которых составляют гнойно-септические орбитальные процессы, с возможным исходом в слепоту, в 2,1% случаев при синусите у детей до 3-х лет развиваются внутричерепные осложнения, маскирующая клиника (абсцессы лобной доли мозга) и генерализованный характер которых могут оканчиваться внезапной смертью ребенка [3].
Проблема синуситов актуальна также в связи с тем, что она выходит за рамки оториноларингологии и тесно
связана с бронхолегочной патологией, аллергизацией организма и изменениями в местном и гуморальном иммунитете. Синусит часто становится отправной точкой в развитии хронического бронхита, пневмонии или бронхиальной астмы [1].
Синусит (от лат. sinus — пазуха) — острое или хроническое воспаление придаточных пазух носа. Наиболее часто регистрируется воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной (гайморовой) пазухи — гайморит, на втором месте по частоте встречаемости стоит этмоидит — воспаление решетчатого лабиринта, затем фронтит — воспаление лобной пазухи и сфеноидит — воспаление клиновидной пазухи. Заболевание может быть односторонним или двусторонним, с вовлечением в процесс одной пазухи или поражением всех придаточных пазух носа с одной (гемисину-сит) или обеих сторон (пансинусит) [4, 5].
По характеру течения различают острый и хронический синусит, по происхождению синуситы могут быть риногенными, одонтогенными, нозокомиальными, грибковыми.
Ведущая роль в развитии воспалительного процесса в околоносовых пазухах принадлежит состоянию остиоме-атального комплекса (боковой стенке носа, где располагаются соустья пазух носа и узкие ходы между структурами, формирующими эту стенку) и инфекции (вирусной или бактериальной). Вирусная инфекция приводит к повышению продукции секрета слизистых желез и к развитию отека слизистой оболочки полости носа и в том числе в ос-тиомеатальном комплексе. Естественные соустья околоносовых пазух блокируются отечной слизистой оболочкой и патологическим секретом. Нарушается вентиляция, давле-
ние в околоносовых пазухах становится ниже атмосферного, усиливается транссудация, а эвакуация слизи нарушается в связи с угнетением мукоцилиарного транспорта вплоть до его полной остановки. Застой секрета, нарушение вентиляции формируют благоприятные условия для присоединения бактериальной инфекции. Микробная флора начинает активно размножаться, процесс из асептического переходит в септический гнойный, и в клинической картине начинают доминировать симптомы инфекционного воспаления околоносовых пазух [4, 5].
В случаях внебольничного инфицирования острый синусит чаще всего вызывают Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, которые определяются более чем в 75% случаев заболеваний у взрослых и детей. Среди других микроорганизмов у взрослых преобладают анаэробные бактерии, стрептококки и Staphylococcus aureus, у детей — Moraxella catarrhalis. При госпитальных синуситах определяются, как правило, грамотрицательные бактерии или стафилококки, а также их сочетания. Вирусы выявляются примерно в 30% случаев острого синусита. Среди них наиболее частыми патогенами являются рино-вирусы, вирусы гриппа и парагриппа [6].
В последние годы все чаще регистрируются хронические формы синусита, требующие регулярных повторных курсов лечения, в том числе и хирургического [2, 7]. При-
менение для лечения заболеваний околоносовых пазух даже новейших эффективных антибактериальных и противовоспалительных средств не всегда позволяет предотвратить переход в хроническую форму. Одной из причин неблагоприятного течения воспалительного процесса в области верхних дыхательных путей является несостоятельность местных и общих механизмов иммунной защиты [2, 7]. К предрасполагающим факторам для развития хронического синусита относятся травмы и аномалии развития носовой перегородки и слизистой носа (полипы, новообразования носа, искривление и гребни носовой перегородки), хронический отек слизистой носа при аллергическом и вазомоторном рините, ослабление общего и местного иммунитета, наследственная предрасположенность, заболевания зубов верхней челюсти, переохлаждение, неблагоприятная экологическая обстановка, холодный и сырой климат, курение, ныряние и плавание. Так, различные деформации внутриносовых структур способствуют нарушению естественного дренирования околоносовых пазух и застою секрета внутри синусов. Причиной одонтогенного гайморита нередко бывает пломбировочный материал, попавший в верхнечелюстную пазуху при пломбировке каналов зубов. Образование после удаления зубов стойкого ороантраль-ного свища, через который верхнечелюстная пазуха ин-
ПРОСТУДЕ И ГРИППУ ДОСТУПА
НЕТ
НЕ ДАЙТЕ ИНФЕКЦИИ ПРОНИКНУТЬ В ОРГАНИЗМ
ИРС® 19 — Иммуномодулирующий Респираторный Спрей — активизирует сопротивление инфекции там, куда она попадает в первую очередь — на слизистой носа, глотки и дыхательных путей
Эффективно защищает, даже когда инфекция уже атаковала слизистую
Разрешен к применению у взрослых и детей с 3-х месяцев
ИРС*19 (лизатов бактерий смесь)
РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР В РОССИИ: П №012103/01. Спрей назальный. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ГРУППА: Иммуностимулирующий препарат на основе бактериальных лизатов. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: Профилактика хронических заболеваний верхних дыхательных путей и бронхов. Лечение острых и хронических заболеваний верхних дыхательных путей и бронхов, таких как ринит, синусит, ларингит, фарингит, тонзиллит, трахеит, бронхит и др. Восстановление местного иммунитета после перенесенных гриппа или других вирусных инфекций. Подготов ка к плановому оперативному вмешательству на Л ОР-органах и послеоперационный период. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Повышенная чувствительность к компонентам препарата, аутоиммунные заболевания. ПРИМЕНЕНИЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ: Использование препарата во время беременности не рекомендуется. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ: ИРС"19 применяют интраназально путем аэрозольного введения, 1 доза = 1 короткое нажатие пульверизатора. В целях профилактики взрослым и детям с 3 мес: по 1 дозе в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 2 нед. Для лечения: детям с 3 мес. до 3 лет: по 1 дозе в каждый носовой ход 2 раза в день до исчезновения симптомов инфекции. Детям старше 3 лет и взрослым: по 1 дозе в каждый носовой ход 2-5 раз в день до исчезновения симптомов инфекции. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ возможны эритемоподобные и экземоподобные реакции, крапивница, ангионевротический отек; приступы астмы и кашель, тошнота, рвота, боль в животе, диарея, повышение температуры тела (>39°С), в единичных случаях — тромбоцитопеническая пурпура и узловатая эритема. В начале лечения может наблюдаться ринофарингит, синусит, ларингит, бронхит. ОСОБЫЕУКАЗАНИЯ: В начале лечения могут иметь место кратковременное чиханье и усиление выделений из носа. Если эти реакции примут тяжелое течение, следует уменьшить кратность введения препарата или отменить его. В начале лечения в редких случаях возможно повышение температуры тела г 39°С, требующее отмены препарата. У пациентов с бронхиальной астмой возможно учащение приступов, требующее прекращения лечения. ПЕРЕДОЗИРОВКА: До настоящего времени о случаях передозировки не сообщалось. УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ: в строго вертикальном положении при температуре не выше 25'С, не замораживать, в недоступном для детей месте. УСЛОВИЯ ОТПУСКА ИЗ АПТЕК: без рецепта. См. полную информацию о препарате в инструкции по применению. Информация предназначена для медицинских работников, не для пациентов.
www.prostude.net www.abbott-products.ru
119334, Москва, ул. Вавилова, 24, этаж 5 тел.: (495) 411 6911, факс: (495) 411 6910
Abbott
A Promise for Life
фицируется флорой полости рта, также приводит к возникновению одонтогенного гайморита [4, 5].
В формировании хронического процесса ключевую роль могут играть как аэробные бактериальные возбудители, так и полимикробные ассоциации, анаэробы и грибы [8]. Обострения хронического синусита обусловлены преимущественно Staphylococcus aureus и анаэробами (различными штаммами Bacteroides, Peptostreptococcus и Fusobacterium) [6].
В последние годы интенсивно изучаются возможности новых методов лечения острых и предупреждения рецидивов хронических риносинуситов. Одно из таких направлений — использование бактериальных лизатов, которые способствуют стимуляции местной иммунной защиты слизистой оболочки полости носа.
Топический иммуномодулятор ИРС® 19 — комбинированный препарат для интраназального применения, содержит антигенные фракции 1 8 наиболее распространенных возбудителей инфекций верхних дыхательных путей (ВДП), в том числе Streptococcus pneumoniae типов I, II, III, V, VIII, XII, Staphylococcus aureus, Streptococcuspyo-genes group А, Streptococcus disgalactiae group С, Streptococcus group G, а также ряда штаммов Enterococcus faec-alis, Neisseria subflava и perflava variety, Haemophilus influenzae type b, Klebsiella pneumoniae ss pneumoniae, Moraxella catarrhalis и др.
Попадая на слизистую оболочку, препарат стимулирует реакции местного иммунитета подобно тем, которые развиваются в ответ на интервенцию реального возбудителя. При этом ИРС® 19 образует на поверхности слизистой оболочки тонкий равномерный слой, что создает оптимальные условия для всасывания антигенов, их захвата макрофагами и последующей презентации антигена. Сохраняя антигенные и иммуногенные свойства бактерий, ИРС® 19 вызывает быструю мобилизацию местной иммунной защиты и запускает продукцию антител. Важной особенностью препарата является периодическое изменение его состава — адаптирование к изменяющемуся бактериальному пейзажу. Усиление фагоцитоза начинается в течение 1 часа после введения ИРС® 19; специфическое действие (антителообразование) начинается на 2—4 сутки; в результате достигается лечебный эффект и длительное профилактическое действие, которое сохраняется в течение 3—4 месяцев. Таким образом, ИРС® 19 позволяет восстановить нарушенный иммунитет, предотвращая рецидивы и формирование хронического процесса. Действие препарата связывают с активацией синтеза секреторного Ig А, лизоцима и миелопероксидазы, а также стимуляцией фагоцитоза [2, 7, 10].
Включение препарата ИРС® 19 в базовую терапию острого синусита (полусинтетические пенициллины, местные сосудосуживающие средства, физиотерапия, санирующие пункции верхнечелюстных пазух) у 55 детей в возрасте от 1 года до 13 лет выявило положительные результаты у 100% больных (Богомильский М. Р. и др., 2000). При этом выздоровление констатировано у 89% пациентов. У детей с катаральными формами заболевания получено 100% отличных результатов, у больных с
гнойными формами в 81% случаев установлено выздоровление, в 19% — улучшение. Число койко-дней, проведенных больными в стационаре, как и число пункций верхнечелюстных пазух, в основной группе было меньше по сравнению с контрольной группой, получавшей стандартную терапию. Были получены отличные результаты лечения у 9 больных из основной группы с острым синуситом, у которых было выявлено сопутствующее заболевание — острый средний отит (у 2 детей была гнойная форма среднего отита, у 7 — катаральная). Курс лечения, достаточный для полного выздоровления, составил 7—8 дней [9].
Исследования, проведенные Лучихиным Л. А. и соавторами (2004), также свидетельствуют о целесообразности применения препарата ИРС® 19 в комплексной терапии острого и обострения хронического синусита. Представленные результаты показали, что основные проявления острого и обострения хронического синусита быстрее и в большей степени претерпевали регресс при включении в комплекс лечебных мероприятий наряду с традиционной терапией топического иммуномодулятора ИРС® 19. Больные получали по одной ингаляции ИРС® 19 в обе половины носа 5 раз в день в течение 7 суток, затем в течение 2 недель по 2 раза в день. Полученные при этом результаты были более стойкими по сравнению с контрольной группой, а вероятность рецидива заболевания снижалась. Следует также отметить, что в целом эффективность лечения больных с острым синуситом в обеих группах была тем выше, чем раньше было начато лечение [10].
Эффективность ИРС® 19 в предотвращении рецидивов инфекций ВДП была продемонстрирована в нескольких открытых контролируемых исследованиях [2]. По данным И. А. Тихомировой, С. В. Рязанцева (2009), применение ИРС® 19 в комплексной схеме лечения хронического синусита у детей позволяет применять его в период ремиссии для профилактики обострений у всех детей, вне зависимости от ведущего этиопатогенетиче-ского фактора [7]. Эффективность ИРС® 19 в предотвращении рецидивов хронического риносинусита у взрослых была продемонстрирована в работе М. Н. Те-теркина и А. С. Лопатина [2]. Проведенное исследование показало, что профилактические курсы лечения препаратом ИРС® 19 способствуют предупреждению рецидивов риносинусита, уменьшению выраженности его симптомов и снижают контаминацию слизистой оболочки носа патогенными микроорганизмами. Курсовое назначение препарата больным хроническим и рецидивирующим риносинуситом целесообразно для профилактики его обострений перед периодами осенних и весенних вспышек ОРВИ [2].
Применения ИРС® 19 также эффективно в комплексных схемах терапии и пред- и постоперационном лечении пациентов с хроническими заболеваниями ЛОРор-ганов [2, 7, 10]. Проведенные исследования показали, что назначение ИРС® 19 в качестве предоперационной иммунизации при хирургических вмешательствах в полости носа значительно облегчает течение раннего послеоперационного периода, способствует снижению
количества осложнений и обсемененности полости носа патогенными штаммами стафилококков и стрептококков. Кроме этого, двухнедельное профилактическое лечение препаратом ИРС® 19 сопровождалось двукратным повышением содержания э!д А в назальном секрете [2].
По данным представленных в статье источников литературы, препарат хорошо переносился взрослыми и детьми всех возрастных групп. Больные, как правило, хорошо переносили лечение, признаков резорбтивного действия препарата не наблюдалось. Лишь у 3 больных в начале лечения было отмечено преходящее повышение секреторной активности слизистой оболочки носа — в течение 15—30 мин после ингаляции препарата ИРС® 19 наблюдалась умеренная ринорея, которая у 2 больных сопровождалась легким ощущением заложенности носа, однако уже через 3—4 дня указанные явления их не беспокоили [10]. Однако, по мнению Кладовой О. В. и со-авт., появление транзиторной ринореи при применении ИРС® 19 не следует расценивать как побочное действие препарата: под действием лизатов бактерий эпителиоцит использует свою естественную защитную реакцию — продуцирует слизистый секрет, который разжижается за счет повышения проницаемости микроциркуляторного русла слизистой оболочки носа [11].
Таким образом, приведенные выше результаты отечественных исследований свидетельствуют о клинической безопасности и лечебной и профилактической эффективности топического иммуномодулятора ИРС® 19, что позволяет рекомендовать включение данного препарата в комплексную терапию острых и хронических синуситов у детей и взрослых.
Литература:
1. Магомедов М.М. Острые гнойные синуситы. Проблемы антибиоти-котерапии / М.М. Магомедов, А.В. Гуров // Доктор Ру. — 2006. — № 2. — http://www.medafarm.ru/php/content.php?id=122882
2. Тетеркина М.Н. Клиническая оценка эффективности препарата ИРС 19 в профилактике обострений хронического рецидивирующего риносинусита / М.Н. Тетеркина, А.С. Лопатин // Российская ринология. — 2008. — № 1. — С. 12 — 14.
3. Гаращенко Т.И. Результаты многоцентрового исследования по применению препарата ИРС 19 в профилактике ЛОР-заболеваний у часто болеющих детей // Актуальные вопросы оториноларингологии детского возраста и фармакотерапия болезней ЛОР-органов: Юбилейный сборник научных трудов. — Москва, 2001.
4. Крюков А.И. Синусит в опыте врача общей практики / А.И. Крюков, А.Б. Туровский, Ю.В. Талалайко // МЖ. — 2010. — № 7. — http://www.rmj.ru/articles_7047.htm
5. Пальчун В.Т. Практическая оториноларингология / В.Т. Паль-чун, Л.А. Лучихин, М.М. Магомедов. — М., 2006. — 367 с.
6. Нурмухаметов Р.Х. Лечение синуситов // МЖ. — 1999. — № 7.
7. Тихомирова И.А. Дифференцированные схемы лечения хронических заболеваний лорорганов у детей с применением бактериальных лизатов / И.А. Тихомирова, С.В. Рязанцев // Российская оториноларингология. — 2009. — № 1 (38). — С. 188—193.
8. Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия синусита у детей / Л.С. Страчунский, М.Р. Богомильский // Детский доктор. — 2000. — № 1. — С. 32—33.
9. Опыт применения препарата ИРС 19 в лечении острых заболеваний верхних дыхательных путей у детей / М.Р. Богомильский и др. // Детский доктор. — 2000. — № 2. — С. 10—13.
10. Лучихин Л.А. Иммунотерапия препаратом ИРС 19 больных острым и хроническим синуситом / Л.А. Лучихин, З.М. Тетцоева, С.А. Богданец // Вестник оториноларингологии. — 2004. — № 4.
11. Местный иммуномодулятор ИРС 19 в комплексной терапии ОРЗ / О.В. Кладова и др. // Детские инфекции. — 2006. — №4. — С. 51—54.
Современные подходы к ведению вольных детей с острым стЕнозируюшим лАРинготРАХЕитом с применением иммунокорригируюшей терапии
м. с. сокурова, ф. п. романюк, о. и. афанасьева
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава, ФГУ НИИ Гриппа ФМБА, Санкт-Петербург
В статье представлены новые данные о клинико-иммунологических особенностях острого стенозирующего ларинготрахеита (ОСЛТ) у детей с учетом этиологии заболевания и разработаны дифференцированные критерии назначения иммунокорриги-рующей терапии. В когортное проспективное исследование включено 60 больных детей в возрасте от 3 до 7 лет. При проведении вирусологического исследования в этой группе у 66,7% пациентов были выделены вирусы парагриппа I, II и III серотипов и аденовирус, среди которых ведущим был вирус парагриппа III серотипа. У данной группы детей проводилось иммунологическое исследование до лечения и после лечения пидотимодом (Имунориксом). Полученные данные позволили говорить о том, что пероральное применение Имунорикса в течение 15 дней у детей с острой формой СЛТ оказывает положительное влияние на иммунный статус, коррелирующий с благоприятным прогнозом течения и исхода заболевания.
Ключевые слова: острые респираторные инфекции, стенозирующий ларинготрахеит, дети, диагностика, иммунные нарушения, иммунокоррекция, лечение, Имунорикс УДК 615.37:616.2
Контактная информация: Сокурова Маргарита Суфадиновна — аспирант, ст. лаборант каф. педиатрии и неонатологии СПбМАПО; СПб, Ул. Кирочная, 41; (812) 295-68-88
