CC BY
1247. Sagar S., Morgan M.E., Chen S. et al. Bifidobacterium breve and Lactobacillus rhamnosus treatment is as effective as budesonide at reducing inflammation in a murine model for chronic asthma // Respir. Res. - 2014. - Apr 16;15(1):46. [Epub ahead of print]
48. Sanchez-Vidaurre S., Cruz M.J., Gomez-Ollis S. et al. Sputum inflammatory profile before and after specific inhalation challenge in individuals with suspected occupational asthma //PLoS One. - 2013. - Vol.8 (11). - P. 78304.
49. Sanchez-Zauco N., Del Rio-Navarro B., Gallardo-Casas C. et al. High expression of Toll-like receptors 2 and 9 and Th1/Th2 cytokines profile in obese asthmatic children // Allergy Asthma Proc. - 2014. - Vol.35 (3). - P.34-41.
50. Semic-Jusufagic A., Belgrave D., Pickles A. et al. Assessing the association of early life antibiotic prescription with asth ma exacerbations, impaired antiviral immunity, and genetic variants in 17q21: a population-based birth cohort study // Lancet Respir. Med. - 2014. - May 14. Epub ahead of print.
51. Theoharides T.C., Makris M., Kalogeromitros D. Allergic inflammation and adipocytokines // Int. J. Immunopathol. Pharmacol. - 2008. - Vol.1. - P. 1-4.
52. Turato G., Barbato A., Baraldo S. et al. Nonatopic children with multitrigger wheezing have airway pathology comparable to atopic asthma // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. - 2008. - Vol. 178 (5). - P.476-482.
53. Woodruff P.G., Boushey H.A., Dolganov G.M. et al. Genome-wide profil in g identifies epithelial cell genes associated with asthma and with treatment response to corticosteroids //Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. - 2007. - Vol.40. -P.15858-15863.
54. Zhao Y., Yang J., Gao Y., Guo W. Th17 immunity in patients with allergic asthma // International Archives of Allergy and Immunology. - 2010. - Vol. 151 (4). - P. 297-307.
55. Zhao Y., Huang Y., He J. et al. Rosiglitazone, a peroxisome
proliferator-activated receptor agonist, attenuates airway inflammation by inhibiting the proliferation of effector T cells in a murine model of neutrophilic asthma // Immunol. Lett. - 2014. - Vol.157 (1-2). -P.9-15.
56. Zhou Y., Dong Q., Louahed J. et al. Characterization of a calcium-activated chloride channel as a shared target of Th2 cytokine pathways and its potential involvement in asthma // Am. J. Respir. CellMol. Biol. - 2002. - Vol.25. - P.486-491.
57. Zhu J., Paul W.E. Heterogeneity and plasticity ofT helper cells // Cell Res. - 2010. - Vol.20. - P.4-12.
58. Zoratti E., Havstad S., Wegienka G. et al. Differentiating ast hma phenotypes in young adults through polyclonal cytokin e profiles // Ann Allergy Asthma Immunol. - 2014. - May 3. [Epub ahead of print]
Сведения об авторах:
Романбек Калматович Калматов - канд. мед. наук, доцент, декан международного факультета Ошского государственного института, Ош, Кыргызстан, e-mail: [email protected]
Георгий Васильевич Белов - доктор мед. наук, профессор, главный редактор журнала «Медицина Кыргызстана», Бишкек, Кыргызстан, e-mail: [email protected]
Лазакат Мадаминовна Джумаева - старший преподаватель кафедры гистологии, патологической анатомии и судебной медицины Ошского государственного института, Ош, Кыргызстан, email: [email protected]
Чолпон Аваловна Мамбетова - канд. мед. наук, доцент, зав.отделом Научно-производствен-ногообъединения «Профилактическая медицина», Бишкек, Кыргызстан, [email protected]
К ВОПРОСУ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕМОРРОЯ III-IV СТАДИИ, ОСЛОЖНЕННОГО КРОВОТЕЧЕНИЕМ.
Мадаминов А.М., Бектенов Ы.А., Люхуров Р.Н., Осмонов Т.Ж.
КРСУ, нгмзкр.
Резюме. В статье приводятся анализ результатов хирургического лечения больных различными методиками геморроидэктомии.
Ключевые слова: геморрой, геморроидэктомия, хирургическое вмешательство, дивульсия.
To the question of surgical treatment of chronic hemorrhoids stage III-IV, complicated by bleeding
Madaminov AM, Bektenov Y.A., Lyuhurov RN, Osmonov TZ
Summary: In the article led analysis of results surgical treatment of patients different methodologies of hmorrhoidectomys.
Keywords: Hemorrhoid, hemorrhoidectomy, surgical interference, divulsion.
©некет геморрой III-IV даражадагы канап кабылдаган хирургиялык дарылоо
Мадаминов А.М., Бектенов Ы.А., Люхуров Р.Н., Осмонов Т.Ж.
Корутунду: Бул статьяда геморроидэктомиянын ар тYрлYY ынмалары менен хирургиялык дарыланган байтандардын мыйнтыгын анализдее.
МаанилYY сездер: геморрой, геморрой кесип алуу, хирургиялык дарыланган.
К вопросу ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕМОРРОЯ III-IV СТАДИИ
Актуальность проблемы.
Геморрой относится к числу наиболее распространенных заболеваний прямой кишки. Его удельный вес в структуре колопроктологических заболеваний колеблется от 34% до 41% [2,6]. Социальная значимость проблемы геморроя определяется тем, что подавляющее большинство больных (84-90%) с данным заболеванием составляют лица трудоспособного возраста [7]. Основными симптомами хронического геморроя являются выпадение геморроидальных узлов и кровотечение. Причем при III-IV стадии хронического геморроя, из-за постоянного выпадения геморроидальных узлов, внутренние и наружные геморроидальные узлы сливаются между собой. При этом геморроидальные узлы располагаются по всей окружности заднепроходного отверстия [3,6].
Для лечения геморроя предложены различные варианты хирургического вмешательства. Все методики хирургического лечения геморроя можно разделить на несколько групп. К первой группе наиболее распространенной во всем мире относятся операции геморроидэктомии, направленные на иссечение трех основных коллекторов кавернозной ткани, являющихся геморроидальными узлами. Такая операция в 1937 году предложена Е. Milligan и G. Morgan [3].
По мере накопления опыта геморроидэктомии по Миллигану-Моргану претерпела ряд изменений. Модификация операции геморроидэктомии, разработанная в ГНЦ колопроктологии М3 РФ заключается в частичном (первая модификация) или полном ушивании ран анального канала (вторая модификация) [9].
Ко второй группе относятся, так называемые, пластические операции. Такую операцию предложил в 1956 году A. Parks [3] и назвал её подсли-зистой геморроидэктомией.
К третьей группе относится сверхрадикальная операция циркулярное иссечение слизистой оболочки прямой кишки вместе с геморроидальными узлами, предложенная в 1882 году W. Whitehead [1]. В последние годы большой интерес представляет метод лечения геморроя, предложенный A. Longo [11].
Широкое внедрение операции геморроидэктомии в клиническую практику вызвало ряд проблем. Самым существенным недостатком операции геморроидэктомии является выраженная боль в области послеоперационных ран. Она отмечается у 6,7-34,4% больных, а после выписки из стационара сохраняется во время акта дефекации у 5,1-31,0% больных [6,8]. Кроме того, в раннем послеоперационном периоде у 6,8-25,8% пациентов наблюдается задержка мочеиспускания, у 1933% - кровотечения [10]. Гнойно-воспалительные осложнения развиваются у 2,0% оперированных больных [6,10].
В отдаленные сроки у 0,4% оперированных
больных развивается рубцовый стеноз анального канала, у 7,0-7,5% недостаточность анального сфинктера, у 26,0% пациентов в течение 4-5 лет сохраняются незначительные анальные расстройства, 0,6-4,0% больных нуждаются в повторном лечении в связи с рецидивом заболевания [5,6].
Выполнение операции геморроидэктомии требует обязательной госпитализации больного, а восстановление трудоспособности пациента может занимать период от 4 до 5 недель [2,7]. В связи с вышеизложенным вопросы модификации операции геморроидэктомии, их результаты весьма актуальны в настоящее время [4].
Таким образом, совершенствование технологии геморроидэктомии, основной задачей которой является снижение количества осложнений, остается актуальным.
цель исследования: улучшить результаты лечения геморроя путем совершенствования технологии его хирургической коррекции.
Задачи исследования:
1. Научно обосновать и разработать технологию проведения геморроидэктомии, обладающую более высокой эффективностью по сравнению с наиболее распространенной модификацией хирургического лечения геморроя.
2. Разработать показания к применению усовершенствованной методики геморроидэктомии.
3. На основе сравнительного анализа хирургического лечения геморроя разными методами определить эффективность предлагаемой модификации оперативного лечения геморроя.
Материал и методы исследования:
Материалом данного исследования являются результаты обследования и лечения 250 больных хроническим геморроем Ш-М стадии, находившихся в отделении колопроктологии Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики за 2012 год.
В зависимости от методов лечения геморроя пациенты были разделены на две группы.
В первую - основную группу вошли 130 (52,0%) больных, оперированных по предложенной нами методике геморроидэктомии.
Во вторую — контрольную группу, вошли 120 (48,0%) больных, которым произведена операция геморроидэктомия по Миллигану-Моргану во второй модификации ГНЦ колопроктологии М3 РФ.
Мужчин было 138 (55,2%), а женщин 112 (44,8%). Большинство больных были в возрасте от 21 до 50 лет 175 (70,9%), т.е. в наиболее трудоспособном возрасте. Средний возраст больных составил 40,2±1,15 лет. Длительность заболевания у больных различными формами геморроя составили от нескольких дней до 35 лет. Средняя продолжительность болезни составила 10,9±0,9 лет.
Все эти больные страдали: хроническим геморроем Ш-М стадии с периодическим кровотечением
или обильными кровотечениями, поэтому всем им проведено оперативное вмешательство.
Для обследования больных, которым планировалось хирургическое вмешательство, были применены, кроме общеклинических исследований и ряд инструментальных, а также специальных методик.
Обследование пациентов мы начинали с тщательного сбора жалоб, выяснения анамнеза болезни и жизни, осмотра пациента. Особое внимание уделяли тем симптомам и признакам, которые были выявлены при сборе жалоб и анамнеза.
Из специальных методов исследования мы использовали осмотр перианальной области в колено-локтевом положении больного. Затем осуществляли пальцевое исследование прямой кишки. При этом мы обращали внимание на тонус сфинктера, состояние слизистой оболочки прямой кишки, предстательной железы у мужчин, парарек-тальной клетчатки.
Всем больным страдающим хроническим геморроем проводили ректороманоскопию. Во время ректороманоскопии мы оценивали состояние слизистой оболочки прямой кишки и геморроидальных узлов.
При наличии жалоб на запоры и патологические выделения из прямой кишки мы осуществляли колоноскопию и ирригоскопию. Колоноскопия проведена у 25 (10%) больных, а ирригография у 40 (16%) пациентов. Для оценки функционального состояния сфинктера заднего прохода проводилась сфинктерометрия по А.М. Аминеву. Такое исследование проведено у 80 (32%) больных.
Для выявления картины свертывающей системы крови, у 210 (84%) больных были исследованы протромбиновый индекс, количество тромбоцитов и время свертывания крови по Моравицу. В послеоперационном периоде, для выяснения интенсивности местного воспалительного процесса в области послеоперационных ран, у 120 (48%) больных в обеих клинических группах проводилась местная ректальная термометрия на 3,6 и 9-е сутки.
Всем больным проводилось гистологическое исследование иссеченных геморроидальных узлов.
результаты лечения и их обсуждение.
Сравнительная оценка эффективности проведенного лечения выполнялась между гемор-роидэктомией по Миллигану-Моргану во второй модификации ГНЦ колопроктологии МЗРФ и предложенной нами усовершенствованной методике оперативного лечения геморроя.
Разработанная нами усовершенствованная методика геморроидэктомии заключается в следующем: под сакральной анестезией, после обработки операционного поля и дивульсии анального сфинктера ректальным зеркалом, основание внутренних и наружных геморроидальных узлов, расположенных по всей окружности заднепроходного отверстия прошивают циркулярно П-образны-ми швами с целью минимизации кровопотери во
время операции у больных с постгеморрагической анемией. После чего все геморроидальные узлы иссекали. Контроль на гемостаз.
Таким образом, предложенный нами способ геморроидэктомии, за счет того, что сперва основание всех геморроидальных узлов прошиваются П-образными швами и только после этого иссекаются геморроидальные узлы, резко снижает возможность развития кровотечения во время операции и в послеоперационном периоде.
При изучении результатов хирургического лечения 250 больных хроническим геморроем III-IV стадии разделенных на две группы в зависимости от характера оперативного вмешательства, нами были использованы такие основные критерии, как выраженность и длительность местного болевого синдрома, кровотечения различной выраженности, результаты ректальной термометрии, развитие стриктур и трещин анального канала, сроки пребывания больных в стационаре, частота рецидивов заболевания.
Выраженность и длительность местного болевого синдрома в послеоперационном периоде, особенно во время акта дефекации, была различной в основной и контрольной группах.
Если в контрольной группе острый болевой синдром наблюдался у 80 (66,7%) больных, то у пациентов основной группы этот синдром наблюдался у 50 (38,4%). Это объясняется меньшей выраженностью в ранах анального канала местного воспалительного процесса в послеоперационном периоде. Этот факт подтверждается данными термометрии анального канала на 3,6 и 9 сутки после операции, которая проведена у 75 (57,7%) пациентов основной группы и у 50 (41,7%) контрольной, с различными формами геморроя. Нами было выявлено, что средние показатели термометрии в анальном канале на 3,6 и 9 сутки после операции в основной группе составляли 37,2°±0,1°; 37,3°±0,2°; 37,1°±0,1°, а в контрольной группе эти показатели несколько выше 37,2°±0,2°; 37,7°±0,3°; 37,4°±0,1° соответственно. Меньшая степень выраженности болевого синдрома после применения усовершенствованной нами методики операции геморроидэктомии объясняется еще и тем, что так таковых культей ножек отсеченных геморроидальных узлов нет, при этом травма-тизация ран при прохождении каловых масс, не наблюдается.
Большая инфицированность ран после операции геморроидэктомии по Миллигану-Моргану во второй модификации ГНЦ колопроктологии М3 РФ может стать причиной развития острого парапроктита, это подтверждается тем, что такое осложнение наблюдалось у 1 (0,8%) больного контрольной группы. Среди больных основной группы мы такого осложнения не наблюдали. При сравнении частоты развития выраженного кровотечения из прямой кишки после операции, которое является наиболее грозным осложнением, ока-
залось, что такие кровотечения среди больных основной группы вообще не наблюдались, а в контрольной группе у 2 (1,6%) пациентов в раннем послеоперационном периоде открылись кровотечения из культи сосудистой ножки отсеченного геморроидального узла за счет соскальзывания лигатуры, потребовавшие повторного оперативного вмешательства.
Выделение крови из прямой кишки после первой перевязки, в небольшом количестве, наблюдались у 9 (6,9%) больных основной группы и у 19 (15,8%) пациентов контрольной группы. Причиной такой разницы является отсутствие культей ножек отсеченных геморроидальных узлов у больных основной группы.
В ближайшем послеоперационном периоде, на 3-4 сутки после операции, затруднение при акте дефекации отмечали 24 (24%) больных контрольной группы, а в основной группе такое явление наблюдалось у 18 (7,7%) пациентов. Это можно объяснить интенсивностью местного воспалительного процесса во время заживления раны. В послеоперационном периоде у 5 (4,2%) больных контрольной группы и у 2(1,5%) пациентов основной группы наблюдалась рефлекторная задержка мочеиспускания.
Длительность пребывания больных на стационарном лечении существенно отличалась в контрольной и основной группах. Так, больные основной группы на койке в среднем находились 9,9±1,2 койко-дня, а пациенты контрольной группы -11,9±1,09 койко-дня (Р<0,05).
Разница длительности пребывания больных на койке в стационаре на первый взгляд не очень велика, но, учитывая экономическое положение в нашей республике и количество больных, оперирующихся по поводу геморроя, эта цифра становится достаточно значимой. Сокращение пребывания больных на стационарном лечении на два и более койко-дня, без какого-либо ущерба для здоровья оперированных больных дает экономический эффект.
Изучены отдаленные результаты лечения сравнительном аспекте. Так, отдаленные результаты лечения прослежены у 110 (84,6%) больных основной группы и у 80 (66,6%) пациентов контрольной группы в сроки от 6-ти месяцев до 2-х лет.
Изучения отдаленных результатов лечения также показало преимущества предложенной нами методики хирургического лечения геморроя. Так боли при акте дефекации отмечали 14 (17,5%) пациентов контрольной группы, а среди больных основной группы такое явление наблюдалось у 6 (5,4%).
Среди больных контрольной группы стриктура анального канала наблюдалась у 3 (3,7%), а в основной группе у 1 (0,9%). Это, по видимому, было связано с наличием менее грубых рубцов в аноректальной области из-за экономного иссечения слизистой оболочки анального канала и кожи
промежности вместе с геморроидальными узлами. Эти же факторы служили причинами развития или отсутствия анальной трещины. Анальная трещина отмечена у 5 (6,2%) больных контрольной группы, у 2 (1,8%) пациентов основной группы. На незначительные кровотечения после акта дефекации жаловались 82 (15%) больных контрольной группы и 3 ( 2,7% ) пациента основной группы.
Таким образом, сравнительный анализ результатов хирургического лечения геморроя у больных контрольной и основной групп свидетельствует о том, что предложенная нами методика операции геморроидэктомии обеспечивает более благоприятный послеоперационный период. Значительно сокращает сроки стационарного лечения больных. До минимума снижается число различных осложнений в ближайшем послеоперационном и в отдаленном периодах, а это имеет большое социально-экономическое значение.
Хорошие функциональные и анатомические результаты предложенной нами методики операции геморроидэктомии, его простота и доступность позволяет нам рекомендовать его более широко применять для лечения больных хроническим геморроем III-IV стадии при наличии кровотечения в хирургических и колопроктологических отделениях лечебно-профилактических организаций. Выводы:
1. Метод циркулярного прошивания П-образ-ными швами основания внутренних и наружных геморроидальных узлов с их последующим иссечением представляет собой новую модификацию оперативного лечения хронического геморроя III-IV стадии осложненного кровотечением.
2. Разработаны показания к применению усовершенствованной методики геморроидэктомии.
3. Использование усовершенствованной методики геморроидэктомии позволяет снизить число послеоперационных осложнений, длительность пребывания больных в стационаре.
Литература:
1. Аминев А.М. Руководство по проктологии./ А.М. Аминев -Куйбышев, 1971.-Т2.-532с.
2. Воробьев Г.И. Выбор метода лечения геморроя /Г.И. Воробьев, Л.А. Благодарный //Хирургия.-1999.-№8.-С.-50-55.
3. Воробьев Г.И. Геморрой / Г.И. Воробьев, Ю.Д. Шелыгин, Л.А. Благодарный.-Москва: «Митра- Пресс», 2002.-191с.
4. Колмаков П.Н. Тактика этапного лечения больных хроническим геморроем / П.Н. Колмаков: Автореф. дис., к.м.н.-Санкт-Петербург, 2007.-20с.
5. Курбонов К.М. Ошибки и осложнения в лечении геморроя /K.M. Курбонов, Д.К. Мухаббатов, Н.М. Даминова//Хирур-гия.-2001.-№3.-С.43-45.
6. Ривкин В.Л. Руководство по колопроктологии /В.Л. Ривкин, А.С. Бронштейн, С.Н. Файн.-М.:Медпрактика, 2001.-300с.
7. Савченко Ю.П. Современные технологии оперативного лечения геморроя /Ю.П. Савченко, В.В. Половинкин, В.И. Хмелик.//Хирургия.-2002.-№8.-С. 53-57.
8. Сажин В.П. Сравнительные аспекты хирургического ле-
чения геморроя /В.П. Сажин, П.А. Госткин, Д.А. Сяткин// Хирургия.-2003.-№1.-С. 36-38.
9. ФедоровВ.Д. Проктология/В.Д. Федоров, Ю.В. Дульцев.-М.: Медицина, 1984.-384с.
10. ChandM. The management of haemorrhoids /M. Chand, G.F. Nash, N. Dabbas// Br. J. Hosp. Med.-2008.-Vol.69, №1.-P. 35-40.
11. Longo A. Treatment of haemorrhoids disease by reduction of mucosa and haemorrhoidal prolapsed with circular suturing device: a new procedure/A.Longo// 6th world Congress of Endoscopic Surgery.-Rome,1998.-P. 777-784.
Сведения об авторах:
Абдумуталиб Моминович Мадаминов
- профессор, д.м.н. кафедры «Общей и факультетской хирургии» КРСУ им. Б.Н. Ельцина, +996555404443
Руслан Набиевич Люхуров - аспирант кафедры общей и факультетской хирургии медицинского факультета КРСУ им. Б.Н. Ельцина, +996550623062
Ызакжан Абдыралиевич Бектенов - к.м.н., доцент, зав. отделением проктологии НГ МЗ КР.
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ СТОРОНЫ ПРИМЕНЕНИЯ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА
Мадаминов А.М., Мансурова А.Б.
Отделение колопроктологии центральной городской Клинической Больницы г. алматы
Резюме. В рамках данного обзора обсуждается проблема острого парапроктита на фоне сахарного диабета, а также целесообразность применения гипербарической оксигенации при сочетании вышеуказанных нозологий. Результатом положительного влияния на ключевые моменты патогенеза двух заболеваний является развитие более ранней и стойкой компенсации углеводного обмена, ускорение очищения и заживления ран перианальной области.
Ключевые слова: острый парапроктит и сахарный диабет, гипербарическая оксигенация.
The positive side of the use of hyperbaric oxygenation in the treatment of diabetes mellitus and
acute paraproctitis
Department of Coloproctology of Central CityHospital of Almaty Summary: The review is discussed the problem of acute paraproctitis diabetes mellitus, as well as the feasibility of the combination of hyperbaric oxygenation above nosology. The result of the positive impact on the key points of the pathogenesis of the two diseases is the development of an earlier and more stable compensation of carbohydrate metabolism, accelerating wound healing and cleansing of the perianal area. Keywords: acute paraproctitis and diabetes mellitus,hyperbaric oxygenation.
Кант оорусу жана еткур парапроктитти гипербарикалык оксигенацияны жолдонуу
жана дарылоодогу оц жантары. А.М. Мадаминов, А.Б.Мансурова Корутунду: i^y^^ оц жактары д.м.н.профессор Мадаминов А.М. жана Мансурова А.Б. кант диабе-тиндеги ет^р парапроктитте гипербариялык оксигенация жeгeрYдагы бирил нозология нолдонуу проблема. Перианалдык аймактагы жараттын тезирик тазаланып жана айгышына. Эрте жана тYPYктYY углевод акмансууга тийгизден оц тасири.
МаанилYY сездер: ет^р парапроктитти, кант оорусу, гипербарялык оксигенациясы.
В медицинскую практику прочно вошел и получил широкое распространение метод гипербарической оксигенации (ГБО). Применение данного метода дает хорошие результаты при различных гипоксических состояниях.
При декомпенсации сахарного диабета нарушенный обмен углеводов вынуждает использовать в качестве источников энергии липиды и аминокислоты. Для их окисления затрачивается большее количество кислорода, доставка которого к тканям зависит от величины альвеолярного парциального давления кислорода, состояния проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны, кислород-
транспортной функции крови, состояния сердечно-сосудистой системы, особенно системы микроциркуляции. Учитывая, что при сахарном диабете развиваются микро- и макроангиопатии, ранний атеросклероз и ассоциированные с ним заболевания, а также происходят изменения реологических свойств крови и системы микроциркуляции, можно заключить, что гипоксия при сахарном диабете имеет смешанный генез: артериально-гипоксе-мический, гемический, циркуляторный, тканевой [3,10]. Следовательно, устранение дефицита кислорода является одной из важнейших составляющих успешного лечения сахарного диабета.
