CC BY
57
Юневич Д.С., Аксентьев С.Б.
К ВОПРОСУ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ФОРТЕЛИЗИНА® ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ: ДВА КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЯ
ГБУ РО «Областная клиническая больница», г. Рязань, Россия
РЕЗЮМЕ
В статье представлены два клинических случая успешного повторного применения тромболитика Фортелизина® в дозе суммарно 25-30 мг, наблюдаемые авторами у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, проходивших стационарное лечение в отделении неотложной кардиологии ГБУ РО «Областная клиническая больница» города Рязани. Больные относились к разным гендерно-воз-
растным группам и имели различный краткосрочный прогноз по шкалам TIMI или GRACE, различную продолжительность ишемического повреждения миокарда до момента реперфу-зии. Приведенные наблюдения подтверждают высокую безопасность и эффективность использования Фортелизина® при остром коронарном синдроме.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, тромболи-тическая терапия, фортелизин
Сведения об авторах:
Аксентьев Сергей Брониславович кандидат медицинских наук, заведующий отделением неотложной кардиологии ГБУ РО «Областная клиническая больница», врач-кардиолог, анестезиолог-реаниматолог, 390039, г. Рязань, ул. Интернациональная, 3а, тел. +7-491-236-02-34, e-mail: aksentievs@mail.ru
Автор, ответственный за связь с редакцией: Юневич Денис Сергеевич кандидат медицинских наук, врач-кардиолог, анестезиолог-реаниматолог отделения неотложной кардиологии ГБУ РО «Областная клиническая больница», 390039, г. Рязань, ул. Интернациональная, 3а, тел.: 8-491-236-80-40, e-mail: Yunevichden@yandex.ru
И Yunevichden@yandex.ru
Для цитирования: Юневич Д.С., Аксентьев С.Б. К вопросу эффективности и безопасности Фортелизина® при остром коронарном синдроме: два клинических случая. Евразийский кардиологический журнал. 2018, Февраль 25; 1:82-85 / Yunevich D.S., Aksentiev S.B. To the question of efficacy and safety of Fortelyzin® therapy on acute coronary syndrome: two clinical cases. Eurasian heart journal. 2018, February 25; 1:82-85 [in Russian]
ВВЕДЕНИЕ
Для проведения тромболитической терапии (ТЛТ) при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST (ОК^Т) в Национальных клинических рекомендациях предложены препараты: стрептокиназа, тканевой активатор плаз-миногена (альтеплаза, тенектеплаза) и проурокиназа [1]. В настоящее время в отечественной кардиологической практике появился новый тромболитик - Фортелизин® (ООО «Су-праГен», Россия), распоряжением Правительства РФ с 2015 года включенный в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов» [2]. Данный тромболитик имеет достаточную доказательную базу эффективности и безопасности в лечении ОК^Т, но сравнительно более короткий практический опыт применения [3, 4].
В связи с этим весьма актуальным является дальнейшее накопление и анализ клинических наблюдений успешного, в том числе, повторного введения Фортелизина®, как одного из показателей надежного профиля эффективности и, в большей степени, безопасности лекарственного препарата.
Клинический случай №1. Пациент К., 66 лет, мужского пола, первично госпитализирован по скорой медицинской помощи (СМП) в палату блока реанимации и интенсивной терапии отделения неотложной кардиологии (БРИТ ОНК) ГБУ РО «Об-
ластная клиническая больница» с жалобами на типичные ангинозные боли. Длительность клинического ухудшения - 7 часов. В анамнезе - артериальная гипертензия (регулярно лекарственные препараты не принимает), подагра (полиартрит, стаж заболевания около 10 лет, при обострениях принимает аллопуринол). При осмотре: состояние тяжелое. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Ритм сердца правильный, артериальная нормотония, гемодинамика стабильная. Отеков нет. Индекс массы тела (ИМТ) 34 кг/м2.
При электрокардиографии (ЭКГ) у пациента определялся синусовый ритм, ишемия и повреждение миокарда нижней стенки левого желудочка (ЛЖ): подъем сегмента ST в II, III, AVF (рис. 1а). По данным эхокардиографии (ЭхоКГ) наличие зон акинеза нижних, базального и заднего сегментов ЛЖ подтверждалось. В лабораторных анализах выявлено повышение уровней МВ-фракции креатинфосфокиназы (КФК-МВ), тро-понина Т, холестерина; АЧТВ - 23,4 сек.
Пациенту выставлен диагноз - ИБС: OK^ST. Гипертоническая болезнь 3 стадия, III степень, риск 4. Ожирение I степени. ХСН I стадии. Подагра, хронический полиартрит, вне обострения. Риск смерти в течение 2-х недель по шкале TIMI - 4 балла (19,9%), высокий риск летального исхода в стационаре по шкале GRACE - 143 балла (более 3%) [5, 6].
В соответствии с «Порядком оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями», утвержденным приказом Минздрава РФ от 2012 года [7], пациенту была проведена системная ТЛТ Фортелизином® в дозе 15 мг по схеме «двойным болюсом» (через 7,5 часов от начала заболевания). Сопутствующая терапия: клопидогрел 300 мг (по СМП), ацетилсалициловая кислота (АСК) 250 мг (по СМП), нефракционированный гепарин (НФГ) внутривенный болюс 60 МЕ/кг, инфузия 12 МЕ/кг/ч, изосорбида дини-трат внутривенная инфузия 10 мг.
На контрольной ЭКГ после ТЛТ сохранялся подъем сегмента ST. В связи с чем через 8,5 часов от развития симптоматики в рамках фармако-инвазивной стратегии пациент был взят в рентгеноперационную для проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). При коронароангиографии (КАГ) выявлен мультифокальный атеросклероз со стенозировани-ем передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) - до 80% (Т1М1 3), огибающей артерии (ОА) - до 90% (Т1М1 3), правой коронарной артерии (ПКА) - до 95% (Т1М1 2). Далее пациенту были выполнены баллонная ангиопластика и эндопротезиро-вание области стеноза ПКА голометаллическим стентом, завершившиеся признаками феномена «по-^^» (отсутствия кровотока в артерии ниже установленного стента, Т1М1 0).
В ЭКГ картине пациента этот этап лечения (через 9 часов от начала заболевания) сопровождался сохранением подъема сегмента ST и появлением атрио-вентрикулярной блокады (АВ-блокады) 2-3 степени (рис. 1б).
Данная клинико-диагностическая ситуация (вновь возникшая окклюзия инфаркт-связанной коронарной артерии после осложненного ЧКВ, отрицательная ЭКГ динамика), а также отсутствие антагонистов ПЬ/Ша гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов послужили основанием для повторного внутривенного введения Фортелизина® в дозе 10 мг (через 9 часов от развития симптоматики) в сопровождении продолжающихся инфузий НФГ и изосорбида динитрата.
Через 90 мин после повторного введения тромболитика при контроле ЭКГ признаков АВ-блокады не зарегистрировано, через 180 мин отмечено снижение степени подъема сегмента ST более 50% (рис. 1в).
Через 50 часов пациент переведен из БРИТ в общую палату ОНК. В течение следующих 14 суток стационарного наблюдения проводилось лечение: двойная антиагрегантная терапия клопидогрелем и АСК в стандартных дозах, аторвастатин 20 мг в сутки, эналаприл 20 мг в сутки, с 3-х суток - метопролол 50 мг в сутки. Ангинозных болей и симптомов, эквивалентных ишемии миокарда, не было. В лабораторном обследовании отмечалась закономерная динамика нарастания в первые 12-24 часа с последующим снижением уровня КФК-МВ, повышенная концентрация тропонина Т сохранялась на протяжении 9-и суток. В течение 2-х суток на фоне инфузии НФГ определялось увеличение АЧТВ до 98-44,7 сек (в 2-3 раза). При ЭКГ контроле отмечались динамические признаки перехода из острой в по-дострую стадию Q-образующего инфаркта миокарда нижней стенки ЛЖ. По результатам холтеровского мониторирования ЭКГ (Холтер-ЭКГ) на 7-е сутки болезни регистрировались редкие одиночные желудочковые и наджелудочковые экстрасито-лы, ишемических изменений сегмента ST-T не выявлялось.
За время стационарного лечения у пациента не наблюдалось клинико-лабораторных признаков наружных или внутренних кровотечений.
< I
■ |
В
Рисунок 1. ЭКГ пациента К. а) до введения Фортелизина®, б) после проведения ЧКВ, в) после повторного введения Фортелизина® (объяснения см. в тексте)
Клинический случай №2. Пациентка Х., 81 года, женщина, первично госпитализирована по СМП в палату БРИТ ОНК ГБУ РО «Областная клиническая больница» с диагнозом ОК^Т через 2,5 часа от начала заболевания. При поступлении жалобы на боли ангинозного характера в области сердца, общую слабость. В анамнезе артериальная гипертензия (стаж заболевания около 15-20 лет, принимает эналаприл, бисопролол, АСК), деформирующий остеоартроз крупных суставов. Объективно: состояние тяжелое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ритм сердца неправильный (ЧСС 46-55 уд. в мин),
ЕВРАЗИЙСКИЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
Б
Рисунок 2. ЭКГ пациентки Х. а) до первого введения Фортелизина®, б) после первого введения Фортелизина® (объяснения см. в тексте)
артериальная нормотония, гемодинамика стабильная. Па-стозность стоп и голеней. ИМТ 24 кг/м2.
При ЭКГ регистрировалась АВ-блокада 2 степени 1 типа, ишемия и повреждение миокарда нижней стенки ЛЖ: подъем сегмента ST в II, III, AVF, V3-V5 (рис. 2а). В лабораторных анализах отмечались нормальные уровни КФК-МВ и тропо-нина Т, нормохолестеринемия, АЧТВ - 22,9 сек, гемоглобин 100 г/л, гематокрит 30,2%.
Пациентке поставлен диагноз - ИБС: OK^ST. Гипертоническая болезнь 3 стадия, III степень, риск 4. ХСН 2а стадии. АВ-блокада 2 степени 1 типа. Анемия легкой степени. Деформирующий остеоартроз. Риск смерти в течение 14-и суток по шкале TIMI - 3 балла (13,2%), высокий риск смерти в стационаре по шкале GRACE - 183 балла (более 3%) [5, 6].
Начато лечение: системная ТЛТ Фортелизином® 15 мг по схеме «двойным болюсом» (через 3 часа от появления симптоматики), клопидогрел 75 мг в сутки, АСК 250 мг однократно, затем 100 мг в сутки, внутривенно НФГ болюсом 60 МЕ/ кг с последующей инфузией 12 МЕ/кг/ч в течение 48 часов, изосорбида динитрат 10 мг внутривенно инфузионно.
Через 60-90-180 мин после ТЛТ на контрольных ЭКГ у пациентки регистрировался стойкий синусовый ритм, динамика острой стадии инфаркта миокарда нижней стенки ЛЖ (уменьшение подъема сегмента ST на 50-70%), через 24 часа - сегмент ST на изолинии, инверсия зубца Т в III, AVF (рисунок 2б). При ЭхоКГ через 12 часов от начала болезни отмечены зоны гипокинеза нижних, базального и среднего сегментов
Б
Рисунок 3. ЭКГ пациентки Х. а) до повторного введения Фортелизина®, б) после повторного введения Фортелизина® (объяснения см. в тексте)
ЛЖ. В лабораторном обследовании через 12-24 часа определяется рост уровней КФК-МВ и тропонина Т, АЧТВ - 74 сек, гемоглобин 92 г/л, гематокрит 28,2%. В терапии пациентки добавлены аторвастатин 20 мг в сутки, лизиноприл 10 мг в сутки, омепразол 20 мг в сутки.
В течение следующих 2-х суток состояние больной оставалось стабильным, ангинозные приступы не беспокоили. Через 60 часов от начала заболевания у пациентки отмечен рецидив болей ишемического характера за грудиной. По ЭКГ: АВ-блокада 1 степени, вновь возникший подъем сегмента ST в II, III, AVF (рис. 3а).
В связи с клинико-электрокардиографическими признаками рецидива инфаркта миокарда больной повторно проведена ТЛТ Фортелизином® 15 мг по схеме «двойным болюсом» (через 20 мин от развития болевого приступа). Также назначено внутривенно НФГ 60 МЕ/кг болюсом и 12 МЕ/кг/ч инфузией в течение 48 часов, изосорбида динитрат внутривенно инфузионно 10 мг, морфин 10 мг внутривенно, продолжена антиагрегантная терапия в прежних дозах.
Через 90-180 мин после ТЛТ у пациентки на ЭКГ фиксировался синусовый ритм, признаки восстановления перфузии миокарда НС ЛЖ - сегмент ST на изолинии (рис. 3б). Учитывая рецидивирующий характер течения заболевания, через 1-и сутки больной проведена КАГ: ПМЖА - стеноз до 50% (TIMI 3), ОА - неровности контуров (TIMI 3), ПКА - стеноз до 98% (TIMI 0-1). Выполнено эндопротезирование голометал-лическим стентом зоны стеноза ПКА.
Через 93 часа пациентка переведена из БРИТ в общую палату ОНК. В течение следующих 15 суток до момента выписки из стационара состояние оставалось стабильным. В лабораторных анализах наблюдалась нормализация уровней маркеров некроза миокарда, АЧТВ - 41 сек. По данным ХолтерЭКГ на 15-е сутки болезни ишемических изменений сегмента ST-T не выявлено, определялась частая желудочковая экстрасисто-лия (1650 за сутки), что послужило основанием к назначению кордарона 600 мг в сутки с последующим снижением дозы до «поддерживающей». Другой коррекции медикаментозной терапии не проводилось.
За время стационарного лечения клинико-лабораторных признаков кровотечения у пациентки не наблюдалось. При контроле: гемоглобин - 101 г/л, гематокрит - 30,4%.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представленные нами два случая успешного повторного введения системного тромболитика Фортелизина® при ОК^Т иллюстрируют достаточно высокую эффективность (снижение степени подъема сегмента ST ЭКГ через 180 мин после ТЛТ, проходимость инфаркт-связанной коронарной артерии по данным КАГ) и безопасность (отсутствие геморрагических осложнений, аллергических реакций после терапии) данного препарата у пациентов, относящихся к разным тендерным и возрастным группам, имеющих различные степень коморбидной патологии, краткосрочный прогноз по шкалам TIMI или GRACE, продолжительность ишемического повреждения миокарда до момента реперфузии. Это является дополнительным подтверждением целесообразности использования Фортелизина® в рутинной клинической практике и обуславливает настоящий высокий научный интерес к описанному препарату.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
V.A., Duplyakov D.V., Konstantinov S.L. et al. Fortelyzin® versus Metalyse® in ST-segment elevation myocardial infarction: results of multicenter randomized trial FRIDOM 1. Kardiologicheskij Vestnik. 2017; 3:52-59 [in Russian].
5. Raposeiras-Roubin S., Abu-Assi E., Cabanas-Grandio P. et al. Walking beyond the GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) model in the death risk stratification during hospitalization in patients with acute coronary syndrome: what do the AR-G (ACTION [Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network] Registry and GWTG [Get With the Guidelines] Database), NCDR (National Cardiovascular Data Registry), and EuroHeart Risk Scores Provide? JACC Cardiovasc Interv. 2012; 5 (11): 1117-1125.
6. Brilakis, E.S., Mavrogiorgos N.C., Kopecky S.L., et al. Validation
of the TIMI risk score for ST-elevation acute myocardial infarction in a community-based coronary care unit registry. Circulation. 2001; 104 (suppl. II): 380.
7. Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями: приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 918н [Электронный ресурс] // URL: https://www.rosminzdrav.ru/documents/9130-prikaz-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-ot-15-noyabrya-2012-g-918n-ob-utverzhdenii-poryadka-okazaniya-meditsinskoy-pomoschi-bolnym-s-serdechno-sosudistymi-zabolevaniyami (Дата обращения: 11.12.2017) / The order of rendering of medical aid to patients with cardiovascular disease: order of Ministry of health of Russia 15.11.2012 N 918н [Electronic resource] // URL: https://www.rosminzdrav. ru/documents/9130-prikaz-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-ot-15-noyabrya-2012-g-918n-ob-utverzhdenii-poryadka-okazaniya-meditsinskoy-pomoschi-bolnym-s-serdechno-sosudistymi-zabolevaniyami (Date of access 11.12.2017) [in Russian].
1. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение боль-
ных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Кардиологический вестник. 2014; 4: 5-60 / Clinical guidelines. Diagnosis and management of ST-segment elevation myocardial infarction. Kardiologicheskij Vestnik. 2014; 4:5-60 [in Russian].
2. Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2016 год: распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 № 2724-р. Собрание законодательства РФ. 2016; 2: 413 / The list of vital and essential medicinal products for 2016: the decree of the Government of the Russian Federation from 26.12.2015 № 2724-p. Sobraniye zakonodatelstva Rossiyskoj Federacii. 2016; 2: 413 [in Russian].
3. Маркин С.С., Семенов А.М, Марков В.А. и соавт. Исследова-
ние нового отечественного тромболитического препарата Фортелизин® у больных с острым инфарктом миокарда. Сибирский медицинский журнал. 2012; 27 (1): 27-32 / Markin S.S., Semenov A.M., Markov V.A. et al. The trial of new made in Russia Thrombolytic Fortelyzin® in patients with acute myocardial infarction. Sibirskij Medicinskij Zurnal. 2012; 27 (1): 27-32 [in Russian].
4. Марков В.А, Дупляков Д.В., Константинов С.Л. и соавт. Фортелизин® в сравнении с Метализе® при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST: результаты многоцентрового рандомизированного исследования ФРИДОМ 1. Кардиологический вестник. 2017; 3: 52-59 / Markov
Yunevich D.S., Aksentiev S.B.
TO THE QUESTION OF EFFICACY AND SAFETY OF FORTELYZIN® THERAPY
ON ACUTE CORONARY SYNDROME: TWO CLINICAL CASES
The state budget institution of Ryazan region «Regional clinical hospital», Ryazan, Russia
SUMMARY
The article presents two clinical cases of successful reuse thrombolytic drug Fortelyzin® in the total dose of 25-30 mg observed by the authors in patients with acute coronary syndrome with ST-segment elevation, treated in the urgent cardiology department of the State budget institution of Ryazan region «Regional clinical hospital». Patients belonged to different gender
INTRODUCTION
To carry out thrombolysis on acute coronary syndrome with ST-elevation the following preparations such as streptokinase, tissue plasminogen activator TPA (alteplase, tenecteplase) and prourokinase have been offered in the National clinical recommendations [1]. However, in Russian cardiology practice, a new thrombolytic (clot-busting drug) Fortelyzin® («SuperGene», Russia) has appeared recently. It has been included into «the Vital and Essential Drugs list» by the Russian Government since 2015 [2]. The above-mentioned clot-busting drug has a sufficient evidence base of efficacy and safety of its therapy on acute coronary syndrome with ST-elevation, although there is comparatively less experience in its implementation [3, 4].
In this regard, the following accumulation of experience and the analysis of clinical monitoring of successful reuse of thrombolytic drug Fortelyzin® is actual because it is a good example of reliability and safety of the preparation.
Clinical case №1. Patient K., 66 years old, male, was firstly hospitalized by the ambulance to the intensive therapy ward of the urgent cardiology department (SBI of Ryazan region «Regional clinical hospital») suffering from typical angina pains. The period of clinical deterioration lasted 7 h. The anamnesis included arterial hypertension (without regular treatment), gout (polyarthritis for 10 years, recrudescence - allopurinol). During the examination:
and age groups and had various short term forecast on the scale TIMI or GRACE, different duration of ischemic damage of the myocardium until reperfusion. The above observations confirm the high safety and efficiency of Fortelyzin® in acute coronary syndrome.
Key words: acute coronary syndrome, thrombolytic therapy, fortelyzin
serious condition. There was vesicular breathing, without wheezing. Heart rhythm was regular, arterial normotonia, stable hemodynamics. There was no hypostasis. The body mass index of the patient was 34 kg/m2.
The ECG showed sinus rhythm, ischemia and myocardial damage of the lower wall the left ventricle: ST-elevation in II, III, AVF (picture 1a). According to the ECG data, the existence of akinesian zones of the low segments of the left ventricle was confirmed. The blood tests revealed the increase of creatinephosphokinase-MB (CPK-MB) level, troponin T level, cholesterol level; APPT (activated partial thromboplastin time) - 23,4 sec.
The patient was diagnosed with ischemic heart disease (IHD): acute coronary syndrome with ST-elevation. Hypertension 3rd stage, III degree, risk 4. Obesity I degree. Chronic heart failure (CHF) I degree. Gout, chronic polyarthritis without exasperation. Risk of death in 2 weeks according to TIMI grade - 4 points (19,9%), high risk of death in hospital according to GRACE grade - 143 points (more 3%) [5, 6].
In obedience with «The order of medical treatment of the patients with cardio-vascular diseases» approved by the Ministry of Health in 2012 [7], the above-mentioned patient was treated with a system thrombolytic therapy Fortelyzin® in 15 mg dose on the scheme of «double bolus» (in 7,5 h from the beginning). The concomitant treatment: clopidogrel 300 mg (in the ambulance), acetylsalicylic acid 250 mg (in the ambulance), unfractionated
Information about authors:
Aksentiev Sergei B. PhD in Medicine, the head of the urgent cardiology department of the State budget institution of Ryazan region «Regional clinical hospital», cardiologist, anesthesiologist, expert in resuscitation; Ryazan, Internatsionalnaya str., 3a, 390039, tel: +7-491-236-02-34, e-mail: aksentievs@mail.ru
The responsible author for contact with the editorial board: Yunevich Denis S. PhD in Medicine, cardiologist, anesthesiologist, expert in resuscitation at the urgent cardiology department of the State budget institution of Ryazan region «Regional clinical hospital»; Ryazan, Internatsionalnaya str., 3a, 390039, tel: +7-491-236-8040, e-mail: yunevichden@yandex.ru
: yunevichden@yandex.ru
For citation: Yunevich D.S., Aksentiev S.B. To the question of efficacy and safety of Fortelyzin® therapy on acute coronary syndrome: two clinical cases. Eurasian heart journal. 2018, February 25; 1:86-89
heparin (UFH) intravenous bolus 60 lU/kg, infusion 12 lU/kg/h, isosorbide dinitrate intravenous infusion 10 mg.
The control ECG showed that after the above-mentioned thrombolytic therapy, the ST elevation myocardial infarction (STEMI) preserved. In this regard, in 8.5 h from the symptoms development the patient was taken to the cath lab for an angioplasty. During the angioplasty, a multifocal atherosclerosis was found out, with stenosis of the anterior interventricular artery (AIA) - up to 80% (TIMI 3), stenosis of the circumflex artery (CA) - up to 90% (TIMI 3), stenosis of the right coronary artery (RCA) - up to 95% (TIMI 2). Further, the patient was given a balloon angioplasty and arthroplasty of the stenosis zones RCA with a bare metal stent, which finished with the evidence of a "no-reflow" phenomenon (the lack of blood flow in the artery below of the stent, TIMI 0).
In the ECG picture, that treatment stage (in 9 h from the beginning) was accompanied by an ST-elevation preservation and an atrio-ventricular blockage (AV- blockage) 2nd-3rd degree appeared (picture 1b).
That clinic diagnostic situation (reoccurrance of occlusion on the blocked branch of the coronary artery after the angioplasty (percutaneous coronary intervention (PCI)) with complications, a negative ECG development), and also the absence of antagonists IIb/IIIa of the glycoprotein platelet receptors caused the necessity of the second 10 mg dosing of thrombolytic drug Fortelyzin® (in 9 h from the symptoms development) with the accompany of continuing infusions UFH and isosorbide dinitrate.
In 90 min after the second dosing of Fortelyzin® in the ECG, there were not any signs of AV- blockage, in 180 min there was a decrease of the ST- elevation by more than 50% (picture 1c).
In 50 h, the patient was replaced from the intensive therapy ward to an ordinary ward of the urgent cardiology department.
During the following 14 days, the patient was treated with a double antiaggregant therapy including clopidogrel, acetylsalicylic acid in standard doses, atorvastatin 20 mg/day, enalapril 20 mg/ day, from the third day - metoprolol 50 mg/day. There were not any angina pains equal to myocardial ischemia. In the blood tests, an objective development of increase occurred during the first 12-24 h, which was followed by an increasing CPK-MB level, the above-normal troponin T concentration had been preserving for 9 days. During the 2nd day, an increase of APPT up to 98-44,7 sec (at 2-3 times) occurred on the UFH infusion background. The control ECG showed dynamic signs of transformation from an acute phase to a subacute phase of Q-wave MI of the lower wall the left ventricle. The Holter monitoring on the 7th day showed rare single ESV and ESSV. Any ischemic changes ST-T did not occur.
During the treatment time, the patient did not have any clinic-lab signs of interior or exterior bleeding.
Clinical case №2. Patient H., 81 years old, female, was firstly hospitalized by the ambulance to the intensive therapy ward of the urgent cardiology department (SBI of Ryazan region «Regional clinical hospital») with the diagnosis - acute coronary syndrome with ST-elevation in 2 h after the disease beginning. At entry, there were complaints about angina pains in the region of the heart, general weakness. The anamnesis included arterial hypertension (for about 15-20 years, treated with enalapril, bisoprolol, acetylsalicylic acid), arthropathy deformans of big joints. During the examination: serious condition. There was vesicular breathing, without wheezing. Irregular rate of heart contractions (46-55 /min), arterial normotonia, stable hemodynamics. Pitting edema of knees and feet. The body mass index of the patient was 24 kg/m2.
■ I
■ t
C
Picture 1. The ECG picture of patient K. a) before Fortelyzin® dosing; b) after the percutaneous coronary intervention; c) after the second dosing of Fortelyzin®
The ECG showed an AV-blockage 2nd degree 1st type, an ischemia and a myocardial injury of the lower wall the left ventricle: ST-elevation in II, III, AVF, V3-V5 (picture 2a). In the blood tests there were normal levels of CPK-MB and troponin T, normal cholesteremia, APPT - 22,9 sec, hemoglobin 100 g/l, hematocrit 30,2%.
The patient was diagnosed with IHD: acute coronary syndrome with ST-elevation. Hypertension 3rd stage, III degree, risk 4. CHF 2a degree. AV- blockage 2nd degree 1st type. Slight anemia. Arthropathy deformans. Risk of death in 14 days according to TIMI grade - 3 points (13,2%), high risk of death in hospital according to GRACE grade - 183 points (more 3%) [5, 6].
EURASIAN HEART JOURNAL
B
Picture 2. The ECG of the patient X. a) before Fortelyzin® dosing; b) after the first Fortelyzin® dosing
The beginning of the treatment: system thrombolytic therapy with Fortelyzin® in 15 mg dose on the scheme of «double bolus» (in 3 h from the beginning), clopidogrel 75 mg/day, acetylsalicylic acid 250 mg once, and then 100 mg a day; UFH intravenous bolus 60 lU/kg, with further infusion 12 lU/kg/hour during 48 h, isosorbide dinitrate intravenous infusion 10 mg.
In 60-90-180 min after the above-mentioned thrombolysis the control ECG showed stable sinus rhythm, dynamic of the acute stage of the low segments of the left ventricle (decreasing of ST-elevation by 50-70%), in 24 h - segment ST was on the isoline, T-wave inversion in Ill, AVF (picture 2b).
The control ECG in 12 h from the beginning showed the existence of akinesian zones of the low segments of the left ventricle. The blood tests in 12-24 h revealed the rise of CPK-MB level, troponin T level, APPT -74 sec, hemoglobin 92 gm/l, hematocrit 28,2%. In addition to the above-mentioned treatment, atorvastatin 20 mg/ day, lizinopril 10 mg/day, omeprazol 20 mg/day were perfomed
During the following two days the patient's condition was stable, angina pains did not occur. In 60 days from the beginning, a relapse of ischemic pain in the chest cavity took place. According to the ECG: AV-blockage 1st degree, a reoccurrence of ST-elevation in II, III, AVF (picture 3a).
Due to the clinical and ECG sings of a myocardial infarction reoccurrence, the patient was given the second 15 mg dosing of thrombolytic therapy Fortelyzin® on the scheme of «double bolus» (in 20 min from the beginning). Besides that the following treatment plan was performed: UFH intravenous bolus 60 IU/kg with further infusion 12 IU/kg/hour during 48 h, isosorbide dinitrate intravenous infusion 10 mg, morphine 10 mg intravenously, a
i — i
B
Picture 3. The ECG of the patient H. a) before the second dosing of Fortelyzin®, b) after the second dosing of Fortelyzin®
further antiaggregant therapy in the former dosage.
In 90-180 min after the above-mentioned thrombolytic therapy the patient's ECG results showed a stable sinus rhythm, signs of the recovery of myocardial perfusion of the low segments of the left ventricle - segment ST was on the isoline (picture 3b).
Taking into consideration the myocardial infarction reoccurrence, in 1 day the patient was performed with cardio angiography, which revealed the AIA with stenosis up to 50% (TIMI 3), the CA with uneven limits (TIMI 3), the RCA with stenosis up to 98% (NIMI 0-1). The patient was given a balloon angioplasty and arthroplasty of the stenosis zones RCA with a bare metal stent.
In 93 h, the patient was replaced from the intensive therapy ward to an ordinary ward of the urgent cardiology department. During further 15 days the patient had a stable condition. The blood tests showed the normalization of myocardial necrosis markers, APPT - 41 sec. The Holter monitoring on the 15th day did not reveal any ischemic changes of segment ST-T. But a frequent ESV (1650 per day) made it necessary to prescribe cordaron 600 mg/ day with further decreasing dosage up to «supporting». Any other medication treatment was not performed.
During the treatment time, the patient did not have any clinic-lab signs of interior or exterior bleeding. Control blood tests: hemoglobin 101 g/l, hematocrit 30,4%.
CONCLUSION
Both above-mentioned cases of the successful second dosing of thrombolytic (decreasing of ST-elevation level in 180 min after the thrombolytic therapy and an infarction artery permeability
according to the cardio angiography data). Medication safety is also illustrated by the absence of any hemorrhagic complications or allergic reactions, taking into consideration that all the patients were of different gender, age, with different co-morbid diseases, had a short-time prognosis period of TIMI and GRACE grades, and time-periods of ischemic injures of myocardium to the reperfusion moment.
All these facts confirm the appropriateness of Fortelyzin® usage in every-day routine work. The scientific interest to this preparation is rising and it is worth further studying and using.
BIBLIOGRAPHY
1. Clinical guidelines. Diagnosis and management of ST-segment
elevation myocardial infarction. Kardiologicheskij Vestnik. 2014; 4:5-60 [in Russian].
2. The Vital and Essential Drugs list for 2016: the decree of the Government of the Russian Federation from 26.12.2015 № 2724-p. Sobraniye zakonodatelstva Rossiyskoj Federacii. 2016; 2:413 [in Russian].
3. Markin S.S., Semenov A.M., Markov V.A. et al. The trial of new made in Russia Thrombolytic Fortelyzin® in patients with acute myocardial infarction. Sibirskij Medicinskij Zurnal. 2012; 27 (1): 27-32 [in Russian].
4. Markov V.A, Duplyakov D.V, Konstantinov S.L. et al. Fortelyzin®
versus Metalyse® in ST-segment elevation myocardial infarction: results of multicenter randomized trial FRIDOM 1. Kardiologicheskij Vestnik. 2017; 3:52-59 [in Russian].
5. Raposeiras-Roubin S., Abu-Assi E., Cabanas-Grandio P., et al. Walking beyond the GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) model in the death risk stratification during hospitalization in patients with acute coronary syndrome: what do the AR-G (ACTION [Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network] Registry and GWTG [Get With the Guidelines] Database), NCDR (National Cardiovascular Data Registry), and EuroHeart Risk Scores Provide? JACC Cardiovasc Interv. 2012; 5 (11): 1117-1125.
6. Brilakis, E.S., Mavrogiorgos N.C., Kopecky S.L., et al. Validation
of the TIMI risk score for ST-elevation acute myocardial infarction in a community-based coronary care unit registry. Circulation. 2001; 104 (suppl. II): 380.
7.Theorderofrenderingofmedicalaidtopatientswithcardiovascular disease: order of Ministry of health of Russia 15.11.2012 № 918h [Electronic resource] // URL: https://www.rosminzdrav. ru/documents/9130-prikaz-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-ot-15-noyabrya-2012-g-918n-ob-utverzhdenii-poryadka-okazaniya-meditsinskoy-pomoschi-bolnym-s-serdechno-sosudistymi-zabolevaniyami (Date of access 11.12.2017) [in Russian].
