CC BY
157
УДК 611.345
К ВАРИАНТНОЙ АНАТОМИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ
О.Б. Астахов1, М.А. Ряховский2
гФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», 2ГКУЗ «Ульяновское областное бюро судебно-медицинской экспертизы»
В работе приводятся данные об одном из редких вариантов положения и формы сигмовидной кишки. Представлено сравнение полученных авторами данных о топографии и линейных размерах различных отделов толстой кишки при мегаколоне с ранее опубликованными. Авторами установлено, что общая длина толстого кишечника, а также длина и диаметр сигмовидной кишки обследованного трупа мужчины 56 лет превышают аналогичные показатели, приведенные в литературных источниках. В работе рассматривается этиология данной патологии.
Ключевые слова: толстая кишка, мегаколон, болезнь Гиршпрунга.
Введение. Процесс обучения студентов предмету «Анатомия человека» требует от кафедры обеспечения наглядности учебного процесса. Огромную долю наглядных препаратов кафедра изготавливает собственными силами. Это относится к изготовлению как музейных препаратов, так и препаратов, используемых студентами на практических занятиях, особенно при изучении таких разделов, как миология, спланхнология, ангиология, нейроанатомия. Нет никакого секрета в том, что для этого применяется трупный материал.
В процессе изготовления и подготовки к демонстрации кадаверного материала встречаются неожиданные находки. Так, в музее кафедры имеется уникальный препарат черепа с сочетанием метапического шва и ассимиляции атланта и затылочной кости, а также череп человека, у которого еще прижизненно была проведена трепанация черепа, препарат подковообразной почки и др.
Цель исследования. Идентифицировать патологию брюшины, выявленную в ходе подготовки к демонстрации на практических занятиях кадавера.
Материалы и методы. При вскрытии трупа гражданина Р. 56 лет, умершего от рака гортани, было обнаружено, что большой сальник, покрывая спереди петли тонкой кишки, имеет участки фиксации.
Так, правый край большого сальника на достаточно широких участках был припаян к
передней и латеральной поверхности восходящей ободочной кишки и правому изгибу ободочной кишки. После отсепарирования и отведения «фартука» большого сальника вверх и ревизии брюшной полости обнаружено, что мешкообразно расширенная слепая кишка фиксирована по задней стенке к подвздошной ямке, неподвижна. Неизмененный червеобразный отросток длиной 11 см и диаметром 0,5-0,7 см отходит от слепой кишки медиально, в направлении позвоночного столба. При ревизии ободочной кишки обращало на себя внимание несколько обстоятельств (рис. 1):
1. Переполненная ободочная кишка имеет несколько необычную форму.
2. Резко расширенная и очень длинная сигмовидная кишка смещена вправо и занимает практически все пространство большого таза.
3. Поверхность сигмовидной кишки имеет перламутровый оттенок, на ней отсутствуют характерные для толстой кишки гау-стры. Стенка сигмовидной кишки значительно утолщена.
4. Значительно увеличен в размерах (по длине) правый изгиб ободочной кишки, причем ободочная кишка вначале совершает петлеобразный изгиб вперед и вниз и лишь после этого поворачивает влево, переходя в поперечную ободочную кишку.
5. Брыжейка тонкой кишки имеет обычное месторасположение и величину, тогда
как брыжейка сигмовидной кишки имеет не- обычный ход и расширена.
Рис. 1. Резко увеличенные отделы толстой кишки
Подобные обстоятельства поставили перед нами обозначенную выше цель - идентифицировать патологию.
Данную цель мы попытались решить с помощью следующих средств:
1. Провести органометрию толстой кишки.
2. Провести тщательный анализ имеющейся по данному вопросу литературы.
На рис. 2 представлена схема положения толстой кишки в норме [12], а также схема, отображающая проведенное измерение отделов толстой кишки. Измерение проводилось по методике, предложенной П. А. Романовым [19].
Слепая кишка 1 (рис. 2) измерялась от нижнего края до верхнего края слепокишеч-но-восходящего сфинктера А.
Восходящая ободочная кишка 2 измерялась от указанного сфинктера до вершины правого изгиба ободочной кишки Б.
Поперечная ободочная кишка 3 - участок от Б до вершины левого изгиба ободочной кишки В.
Нисходящая ободочная кишка 4 - участок от В до уровня нисходяще-сигмовидного сфинктера Г.
Сигмовидная кишка 5 - участок от вышеуказанного сфинктера до сигмовидно-прямокишечного сфинктера Д.
Результаты и обсуждение. Результаты проведенных измерений представлены в табл. 1
Таблица 1
Размеры различных отделов толстой кишки
Отдел Данные исследования Литературные данные
Длина, см Диаметр, см Длина, см Диаметр, см
Слепая 7 7 6-8 5-7
Восходящая 16 5 15-20 4-5
Поперечная 39 6 25-50 4-5
Нисходящая 13 4 12-15 3-4
Сигмовидная 69 10 15-50 4-5
Правый изгиб 29 6 - -
Сужение между нисходящей и сигмовидной кишкой 5 2 - -
Прямая 16 8 15 2,5-7,5
Общая длина 194 - 73-143 -
Как видно из таблицы, общая длина толстого кишечника, а также длина и диаметр сигмовидной кишки обследованного кадавера превышают аналогичные показатели, приведенные в литературных источниках.
Интересно отметить тот факт, что форма и положение сигмовидной кишки в рассматриваемом случае также отличались от приводимых в литературе вариантов. На рис. 3 отображены варианты положения и формы сигмовидной кишки [4, 19].
Варианты положения и формы сигмовидной кишки noürtSjUoica, 1962 г.
По нашим данным.
Рис. 3. Варианты положения и формы сигмовидной кишки
Что касается спаек между сальником и правым изгибом ободочной кишки, то ряд авторов утверждает, что спайки и складки выполняют функцию связочного аппарата, поддерживающего увеличенные отделы кишки [11, 14, 17, 19, 21, 22].
Другие авторы указывают на защитный характер связок, развивающихся в ответ на воспалительный процесс [10, 20, 25-27].
Третья группа авторов рассматривает связки как путь дополнительного кровоснабжения кишок по сосудам, проходящим в них [7, 8, 22, 25, 28,].
Мы разделяем мнения всех трех групп авторов, поскольку трудно не согласиться с их доводами.
На сегодняшний день имеется огромное количество литературных источников, освещающих клинические аспекты (диагностику, рентгеноанатомию, терапевтические и хирургические методы лечения) различных вариантов мегаколон. Достаточно к обозначенным выше источникам добавить только крупные отечественные монографии [1-3, 5, 6, 11, 22], из которых нам стало ясно, что причин возникновения подобной патологии достаточно много:
1. Врожденные, генетически обусловленные причины. Так, описывают мегаколон в семье у матери, двух сыновей и внука, а также у двух сестер-близнецов [29, 32]. М. Хертл считает сложной взаимосвязь генотипа и фенотипа при болезни Гиршпрунга [24]. Болезнь Гиршпрунга встречается как отдельное заболевание у 70 % больных мегаколоном, у
12 % болезнь ассоциирована с хромосомными нарушениями, в 18 % случаев она является одним из признаков разных наследственных синдромов [31]. К 2014 г. обнаружены 10 генов и 5 генетических локусов, вовлеченных в развитие болезни Гиршпрунга.
2. Недостаток в пище витамина На это указывают работы, описывающие случаи заболевания среди плохо питавшегося взрослого деревенского населения Бразилии [30, 34]. Z.B. Wang, S.A. Moallem подтвердили это в опытах на животных, получавших пищу с низким содержанием витамина Bi [35, 36].
3. Нарушение парасимпатической иннервации стенки толстой кишки. Б частности, к возникновению заболевания ведет исчезновение ганглионарных клеток вегетативного сплетения стенки толстой кишки [9, 29]. Ряд авторов причиной возникновения идио-патического мегаколона считает функциональные нарушения вегетативной нервной системы [16, 23, 33].
4. Различные механические причины, приводящие к формированию рубцов, спаек, опухолей, врожденных связок, неправильному положению отделов кишки и т.д. Среди различных оперативных вмешательств, приводящих к образованию спаек, чаще всего встречается аппендэктомия (около 40 %). Далее следуют операции по поводу непроходимости кишечника (около 15 %), на матке и придатках (до 20 %), травмы брюшной полости с повреждением внутренних органов (до 10 %) и др. [8, 15, 16, 18].
Заключение. Б нашем случае выяснить причину не удалось, так как труп Р. поступил
на кафедру в ноябре 2002 г. из исправительного учреждения и выяснить анамнез жизни и анамнез заболевания не представилось возможным: временной промежуток от момента бальзамации трупа до препарирования (т.е. срок консервации в фиксирующем растворе) составил 12 лет. Как следует из литературных источников, в патологоанатомической практике болезнь Гиршпрунга встречается достаточно редко - 1 случай на 15 000 вскрытий, а ректосигмоидальная форма с поражением большей части или всей сигмовидной кишки (с длинным сегментом) - наиболее часто (в 70 % случаев) [23].
1. Альтшуль А. С. Механическая непроходимость кишечника / А. С. Альтшуль. - М. : Мед-гиз, 1962. - 252 с.
2. Аминев А. М. Руководство по проктологии / А. М. Аминев. - Куйбышев : Книжное изд-во, 1979. - 520 с.
3. Анистратенко И. К. Клиника и лечение аномалий развития толстого кишечника / И. К. Анистратенко. - Киев : Здоров'я, 1969. - 129 с.
4. Ачкасов С. И. Аномалии развития и положения толстой кишки. Клиника, диагностика, лечение : дис. ... д-ра мед. наук / С. И. Ачкасов. -М., 2003.
5. Баиров Г. А. Неотложная хирургия детей / Г. А. Баиров. - Л. : Медицина, 1973. - 210 с.
6. Баиров Г. А. Срочная хирургия детей : руководство для врачей / Г. А. Баиров. - СПб. : Медицина, 1997. - 462 с.
7. Генри М. М. Колопроктология и тазовое дно. Патофизиология и лечение : пер. с англ. / М. М. Генри, М. Свош. - М. : Медицина, 1988. -460 с.
8. Женчевский Р. А. Спаечная болезнь / Р. А. Женчевский. - М. : Медицина, 1989. - 191 с.
9. Исаков Ю. Ф. Абдоминальная хирургия у детей / Ю. Ф. Исаков, Э. А. Степанов, Т. В. Кра-совская. - М. : Медицина, 1988. - 203 с.
10. Исаков Ю. Ф. Хирургия пороков развития толстой кишки у детей / Ю. Ф. Исаков, А. И. Ле-нюшкин, С. Я. Долецкий. - М. : Медицина, 1972. - 298 с.
11. Клиническая оперативная колопроктоло-гия : руководство для врачей / под ред. В. Д. Федорова, Г. И. Воробьева, В. Л. Ривкина. - М. : гНц проктологии, 1994. - 432 с.
12. Колесников Л. Л. Сфинктерный аппарат человека / Л. Л. Колесников. - СПб. : Спец. лит, 2002. - 183 с.
13. Куприянов П. А. Краткий курс военно-полевой хирургии / П. А. Куприянов, С. И. Банай-тис. - М. ; Л. : Медгиз, 1942. - 436 с.
14. Куприянов П. А. Пластика пилорической части желудка при помощи тонкой кишки / П. А. Куприянов // Новый хирургический архив. -1924. - Т. 6, № 1. - С. 49-54.
15. Ленюшкин А. И. Хирургическая колопрок-тология детского возраста / А. И. Ленюшкин. - М. : Медицина, 1999. - 366 с.
16. Максименков А. Н. Хирургическая анатомия живота / А. Н. Максименков. - Л. : Медицина, 1972. - 688 с.
17. Осипенко М. Ф. Мега- и долихоколон: клинические проявления, факторы риска, патогенез, диагностика / М. Ф. Осипенко // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-гии. - 2005. - № 4. - С. 74-81.
18. Плечев В. В. Спаечная болезнь брюшины / В. В. Плечев, В. М. Тимербулатов, Р. З. Латыпов. -Уфа : Башкортостан, 2008. - 350 с.
19. Романов П. А. Клиническая анатомия вариантов и аномалий толстой кишки / П. А. Романов. - М. : Медицина, 1987. - 189 с.
20. Симонян К. С. Спаечная болезнь / К. С. Си-монян. - М., 1966. - 274 с.
21. Федоров В. Д. Мегаколон у взрослых / В. Д. Федоров, Г. И. Воробьев. - М. : Медицина,
1986. - 223 с.
22. Федоров В. Д. Проктология / В. Д. Федоров, Ю. В. Дульцев. - М. : Медицина, 1984. - 384 с.
23. Фролькис A. B. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта / A. B. Фролькис. - М. : Медицина, 1991. - 224 с.
24. Хертл М. Дифференциальная диагностика в педиатрии : в 2 т. / М. Хертл. - М. : Медицина, 1990. - 549 с.
25. Хирургические болезни у детей : учебник / Ю. Ф. Исаков [и др.] ; под ред. Ю. Ф. Исакова. -М. : Медицина, 1998. - 704 с.
26. Царев Н. И. Удлиненная толстая кишка как хроническое заболевание / Н. И. Царев // Вестн. хирургии. - 1981. - Т. 127, № 9. - С. 58-63.
27. Чухриенко Д. П. Спаечная болезнь / Д. П. Чухриенко, И. С. Белый, В. А. Бондаренко. -Киев : Здоров'я, 1972. - 216 с.
28. Шалимов А. А. Хирургия кишечника / А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко. - Киев : Здоров'я,
1987. - 568 с.
29.Amiel J. Hirschsprung's disease, associated syndromes, and genetics : a review / J. Amiel, S. Lyonnet // J. Med. Gen. - 2001. - Vol. 38. -P. 729-739.
30. Ba A. Metabolic and structural role of thiamine in nervous tissues / A. Ba // Cell. Mol. Neurobiol. - 2008. - Vol. 28. - P. 923-931.
31. Baird P. A. Hirschsprung disease in a large birth cohort / P. A. Baird // Teratology. - 1985. -Vol. 32. - P. 171-177.
32. Bodian M. A family study of Hirschsprung disease / M. Bodian, C. Carter // Ann. Hum. Genet. -1963. - Vol. 26. - P. 261-264.
33. Chang E. B. Alterations in enteric nerves and
interstitial cells of cajal are associated with slow-transit constipation and megacolon / E. B. Chang // Gastroenterology. - 2002. - Vol. 123, № 5. -P. 143-145.
34. Fairfield K. M. Vitamins for chronic disease prevention in adults : scientific review / K. M. Fairfield, R. H. Fletcher // J. Am. Med. Assoc. -2002. - Vol. 287. - P. 3116-3126.
35. Moallem S. A. A study of acute and chronic
anti-nociceptive and anti-inflammatory effects of thiamine in mice / S. A. Moallem, H. Hosseeinzaden, S. Farahi // Iran Biomed. J. - 2008. - Vol. 12 (3). -P. 173-178.
36. Thiamine, pyridoxine, cyanocobalamin and their combinatuin inhibit thermal, but not mechanical hyperalgesia in rats with primary sensory neuron loss / Z. B. Wang [et al.] // Pain. - 2005. - Vol. 114. -P. 266-277.
BY VARIANT ANATOMY OF THE COLON O.B. Astakhov1, M.A. Ryakhovskiy2
1Ulyanovsk State University, 2Ulyanovsk Regional Bureau of Forensic-Medical Expertise
The paper presents data on one of their variants of the position and shape of the sigmoid colon. A comparison of data obtained by the authors, on the topography and the linear dimensions of the various parts of the colon if megacolon, with previously published. The authors found that the total length of the colon as well as the length and diameter of the sigmoid colon, the corpse of men surveyed 56 years, higher than the corresponding figures given in the literature. The paper deals with the etiology of this disease.
Keywords: colon, megacolon, Hirschsprung's disease.
