CC BY
105
DOI: 10.31556/2219-0678.2019.35.1.050-055
К проблеме повышения эффективности стратегического управления в здравоохранении
С.И. Двойников, С.В. Архипова
Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Самара, Россия
Введение. Современное здравоохранение является лидером в социальной сфере по количеству проектов, реализуемых в рамках государственно-частного партнерства. Мониторинг реализации стратегических проектов свидетельствует о выполнении основных показателей «дорожной карты». Несмотря на это, в целом экспертами дается негативная оценка уровня доступности и качества медицинской помощи.
Материал и методы. В статье представлен опыт использования Системы сбалансированных показателей в качестве инструмента, обеспечивающего взаимосвязь между целевыми стратегическими показателями здравоохранения и показателями деятельности отдельных медицинских организаций. Обоснованы принципы согласования и сбалансированности отдельных элементов системы. Проведен анализ методов установления статистически значимой причинно-следственной связи между показателями. Предложена общая модель оценки эффективности реализации стратегических целей с учетом сложившейся «трехуровневой» системы оказания медицинской помощи.
Результаты. Представленная структуризация и декомпозиция стратегических целей может быть использована менеджерами медицинских организаций при разработке собственных стратегий. Сделан вывод о необходимости дальнейшей детализации методологии получения объективной информации об успешности стратегического управления в здравоохранении.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: стратегическое управление; эффективность; медицинская организация; анализ; факторы; система сбалансированных показателей.
Для цитирования: Двойников С.И., Архипова С.В. К проблеме повышения эффективности стратегического управления в здравоохранении. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2019; 1 (35): 50-55. DOI: 10.31556/2219-0678.2019.35.1.050-055
50 To the Problem of Increased Efficiency in Health Care Strategic Management
S.I. Dvojnikov, S.V. Arhipova
Samara State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Samara, Russia
Introduction. Modern health care is a leader in the social sector in terms of the number of public-private partnership projects. Monitoring of the implementation of strategic projects proves that the targets on the key indicators of the road map are reached. However, experts give a negative assessment of the availability and quality of medical care.
Methods. The article describes the experience of using the balanced scorecard as an instrument for linking the key health care indicators and performance indicators of individual health facilities. Principles underlying cohesion and balance of the separate elements of the system are justified. Methods for identifying a statistically significant causal relationship between indicators are analyzed. A general model for the assessment of the attainment of the strategic goals by taking into account the three-level healthcare system is proposed.
Results. The presented details on the structure of indicators could be used by managers of health facilities for the development of their own strategies. The article concluded that further specification on the methodology of obtaining objective information to assess the success in health care strategic management is necessary.
KEYWORDS: strategic management; efficiency; a health facility; evaluation; factors; balanced scorecard.
For citations: Dvojnikov S.I., Arhipova S.V. To the Problem of Increased Efficiency in Health Care Strategic Management. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2019; 1(35): 50-55. DOI: 10.31556/2219-0678.2019.35.1.050-055
ВВЕДЕНИЕ
Современное здравоохранение, развиваясь в условиях стратегического управления, является лидером по количеству проектов, реализуемых в рамках государственно-частного партнерства, находящихся на разных
стадиях проработки с общей суммой привлекаемых инвестиций в федеральную инфраструктуру около 10 млрд рублей [1].
Проект Стратегии развития здравоохранения до 2025 года [2] подтверждает необходимость дальнейшего обеспечения подготовительных «структурных
преобразований» для последующего строительства Национальной пациент-ориентированной системы здравоохранения.
Своевременной выработке экспертных мер в рамках повышения эффективности и результативности, объективной координации и согласования проводимых мероприятий способствует мониторинг промежуточных результатов реформы, осуществляемый по показателям «дорожной карты». Однако из-за отсутствия законодательно закрепленных показателей и целевых индикаторов, отражающих эффективность системы здравоохранения на различных уровнях [3], а так же «четкого механизма реализации, мониторинга и контроля» [4], неразвитой методологии стратегического планирования [5], характеризующейся отсутствием необходимой иерархии, последовательности и взаимосвязанности основных ее документов, применяемый метод дорожного картирования ориентирует медицинские организации на работу не на результат, а на достижение показателя [6].
Вследствие этого, несмотря на выполнение основных показателей «дорожной карты», экспертами различного уровня дается негативная оценка доступности и качества медицинской помощи [7].
В связи с этим, для эффективной реализации стратегических целей и задач в долгосрочной перспективе, а также контроля выполнения планируемых мероприятий на всех уровнях управления, актуальной проблемой остается необходимость адаптации, развития, внедрения и накопления опыта применения инструментов стратегического управления в организации отрасли.
В настоящее время одним из таких инструментов в различных секторах экономики является Система сбалансированных показателей (ССП). [8] Имеющийся опыт использования этой методологии позволяет говорить об универсальности и применимости ССП на различных уровнях стратегического управления, в том числе в сфере здравоохранения [9].
Целью нашей работы стало использование методологии ССП для установления взаимосвязи стратегических целей развития системы здравоохранения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В работе были использованы основные принципы целеполагания: иерархичности и декомпозиции, ориентированные на макро- (федеральный, региональный и муниципальный) и мезоуровни управления (уровень медицинских организаций). Условием применения разрабатываемой модели было стратегическое ориентирование всех медицинских организаций, учитывающих собственные потребности и ресурсный потенциал для реализации стратегий, ориентированных на специфику развития региона.
Отправной точкой целеполагания стало изучение государственных документов стратегического планирования, использование метода «дерева целей» и построение графической модели «дерева целей» регионального здравоохранения с учетом сложившейся «трехуровневой» системы оказания медицинской помощи.
В связи с этим была выделена главная стратегическая цель развития отечественного здравоохранения в долгосрочном периоде - «формирование Национальной системы здравоохранения, объединяющей все ведомства и медицинские организации и работающей в рамках единых требований к качеству и доступности медицинской помощи, квалификации медицинских работников».
Выбор соответствующих типовых стратегических целей осуществлялся в рамках вступления в силу Постановления Правительства Российской Федерации № 1640 от 26.12.2017 г. «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения». В результате подцелями макроуровня стали: обеспечение доступности медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых соответствуют уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки.
Исходя из анализа существующих методик структурирования целей, затрагивающих в основном уровень организации, и не рассматривающих уровень региона, дальнейшая дифференциация стратегических целей проводилась с позиции дедуктивной логики по принципу «система-подсистема», «программа - подпрограмма» и каскадировалась на сформированные уровни системы оказания медицинской помощи: первичной медико-санитарной помощи (I уровень), специализированной медицинской помощи (II уровень), высокотехнологичной медицинской помощи (III уровень). На этом же этапе предполагалось согласование федеральных и региональных целей путем «достраивания» от- 51 дельных компонентов (рис. 1). -
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
С учетом агрегирования приоритетных однородных целей, были определены цели для государственных бюджетных учреждений здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению (1-й уровень оказания медицинской помощи):
1. Увеличение продолжительности активной жизни населения за счет формирования здорового образа жизни, мотивации на сохранение здоровья и профилактики заболеваний;
2. Создание условий для оказания доступной и качественной медицинской помощи детям и матерям;
3. Снижение заболеваемости населения социально значимыми заболеваниями*;
4. Повышение выявляемости больных злокачественными новообразованиями на I и II стадиях заболевания;
5. Повышение выявляемости больных туберкулезом на ранней стадии;
6. Снижение распространенности инфекционных заболеваний путем проведения иммунизации населения в соответствии с национальным календарем профилактических прививок;
7. Снижение смертности населения за счет профилактики развития депрессивных состояний и суицидального поведения;
Макроуровень управления (федеральный) / Macro level management (federal)
/ \ / \ / \
/
\
/ Стратегическая / цель развития
\
\
X
/
у здравоохранения РФ /х , Strategic goal of \ ' health care development \ in Russia \
Макроуровень управления (региональный) / Macro level management (regional)
/
/
/
/
Генеральная цель развития здравоохранения региона / Overall objective of health care development in a region
\
\
\
\
/ ' Цели медицинских
Мезоуровень управления /\ Mesolevel management /
i г " \ \ \ \
/
организации
1-го уровня / \ \ Objectives of a
first-level health facilities
\ \
Цели медицинских организации
2-го уровня / Objectives of a second-level
\ \ health facilities
\______/
7
/ I I / / / / I I /
L .
Г
~Л
\
Цели медицинских организации 3-го уровня / \ Objectives of a third-level health facilities
Рисунок 1. Figure 1.
Иерархические уровни «дерева целей» Hierarchy of objectives tree.
8. Повышение доступности и качества первичной 52 медико-санитарной помощи, в том числе в неотложной - форме;
9. Повышение удовлетворенности населения качеством оказания первичной медико-санитарной помощи.
Для уровня, характеризующего развитие специализированной медицинской помощи, были сформированы следующие цели (2-й уровень оказания медицинской помощи):
1. Повышение качества жизни неизлечимых больных;
2. Повышение эффективности медицинских услуг;
3. Снижение смертности населения от социально значимых заболеваний1;
4. Снижение времени ожидания скорой медицинской помощи;
5. Развитие комплексной системы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при психических расстройствах;
6. Повышение продолжительности и качества жизни лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, гепатитами В и С;
7. Повышение доступности и качества оказания специализированной медицинской помощи.
Соответственно, целями государственных бюджетных учреждений здравоохранения, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь стали (3-й уровень оказания медицинской помощи):
1 Постановление Правительства РФ от 01 декабря 2004 г. № 715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих.
1. Увеличение доступности высокотехнологичной медицинской помощи;
2. Обеспечение современного уровня качества и безопасности донорской крови и ее компонентов.
Таким образом, структура целей мезоуровня управления определялась структурой целей предыдущего уровня и предполагала достраивание «дерева целей» с учетом региональных особенностей развития здравоохранения с последующей разработкой системы показателей, носящей общесистемный характер, отражающий достижение запланированных результатов.
В связи с этим, в качестве методологии формирования и согласования всех иерархических уровней реализации стратегий в единую систему показателей, а так же установления иерархической взаимосвязи проектов, программ и мероприятий была использована Система сбалансированных показателей (рис. 2). Стратегические цели регионального здравоохранения, отражающие цели государственной политики в области развития здравоохранения страны служат основой для развертывания целей в рамках сформировавшейся трехуровневой системы оказания медицинской помощи. При этом выстраивание недостающих элементов необходимо для обеспечения промежуточного сбалансирования.
Использование ССП в качестве системообразующей факторов методологии было направлено на изучение взаимодействия медицинских работников с пациентами, а также охват основных сторон изучаемого явления путем установления границ целеполагания четырьмя
перспективами («Финансы», «Клиенты», «Внутренние бизнес-процессы», «Обучение и развитие»).
По мнению экспертов, переход от системы целей к системе показателей является ответственным и многоплановым процессом, нуждающимся в подготовительной работе с составлением исходного массива данных [10], а также в методическом и методологическом сопровождении взаимодействия медицинских организаций с системой управления в сфере здравоохранения.
В настоящее время отмечается расхождение перечня в многоуровневой системе показателей и индикаторов реализации современного законодательства в области стратегического развития здравоохранения, несогласованность их сбора, отсутствие единообразных определений [11].
В связи с этим, экспертами определено, что формирование единой сквозной системы показателей (индикаторов) на всех уровнях управления возможно только путем решения задачи взаимной увязки показателей (индикаторов)
Вследствие этого считаем рациональным при выборе показателей, определяющих результат стратегии и повышающих достоверность формируемой модели, первоначально изучать влияние того или иного фактора на конечный результат. Количественную взаимосвязь
между показателями оптимально устанавливать при помощи факторного анализа, как надежного инструмента исследования взаимосвязи социально-экономических факторов системы здравоохранения [12].
Предполагая, что в системе здравоохранения как в социальной сфере определяющие факторы преимущественно связаны с результатами не жестко детерминированной, а вероятностной или стохастической связью, наиболее оптимальными способами количественной оценки установления зависимостей и причинно-следственных связей будет применение метода парных сравнений и множественного корреляционно-регрессионного анализа.
В первом случае метод позволит, на основе экспертных данных, сравнить изучаемые объекты, определить количество причинно-следственных связей и исключить противоречивые показатели. При этом выбор показателей, включаемых в модель в качестве независимых {Х^ и зависимых ^т} переменных, может быть уже сделан на основе известных работ с учетом исследований специфики данного типа медицинских организаций.
Во втором - исследователь не только более точно сможет выявить факторные показатели, определить поведение результативного показателя, выступающего
53
Общая интегральная оценка эффективности реализации стратегических целей регионального здравоохранения/ Overall integrated assessment of the attainment of the strategic health care goals in a region
Цели/goals
----Недостающие элементы/missing elements
Рисунок 2. Figure 2.
Графическая модель «дерева целей» регионального здравоохранения. Graphical representation of a regional health care objectives tree model.
в качестве причины изменения его величины, но и сможет использовать его в качестве прогнозного инструментария. В данном случае используемые приемы высшей математики позволят достоверно определить причины невыполнения целевых значений и обеспечить прозрачность причинно-следственной связи между разными уровнями целеполагания. Любой из этих способов может быть использован в механизме балансировки и формирования системы показателей.
Учитывая, что достоверный результат может характеризоваться только обобщающим (интегральным) показателем [13] на заключительном этапе необходимо провести интегральную оценку и придать ей процентное выражение от 0 до 100. Для этого после приведения показателей к сопоставимому, нормированному виду, необходимо провести их итоговое суммирование с учетом использования величины 100% - Xi (в случае разной интерпретации значений, например, рост значений показателя будет свидетельствовать об улучшении ситуации и наоборот).
Заключение
Таким образом, несмотря на то, что показанная в нашей работе реализация стратегии представляет собой общую модель, требующую конкретизации и дальнейших исследований, полученная система показателей, сбалансированная в рамках рассмотренного механизма, позволит объективно судить об успешности стратегического управления. 54 Исследуя проблему повышения эффективности - стратегического управления в здравоохранении мы также пришли к выводу, что стратегическое планирование в государственном секторе представляет собой набор концепций, процедур, инструментов и методов. Использование общих подходов стратегического менеджмента для концептуализации контекста и сопоставления процессов с контекстом для получения желаемых результатов на практике должны применяться чувствительно и условно в конкретных ситуациях.
Дополнительная информация
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: исследование выполнено без финансовой поддержки. Статья поступила 23.10.2018 г. Принято к публикации: 15.11.2018 г.
ЛИТЕРАТУРА /REFERENCES
1. Официальный сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации URL: https://www.rosminzdrav.ru/ (дата обращения: 18.02.2019). [Official website of the Ministry of Health of the Russian Federation URL: https://www.rosminzdrav.ru/.In Russ. (Date of access:18.02.2019)]
2. Проект Указа Президента Российской Федерации о Стратегии развития здравоохранения Российской Федерации. URL: https://static-1. rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/036/956/original/ project_Strategy.pdf? 1516201947 (дата обращения: 18.02.2019). [Draft Decree of the President of the Russian Federation on the Health Care Development Strategy of the Russian Federation. URL: https:// static-1.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/036/956/ original/ (date of access:18.02.2019).(In Russ.)]
3. Сергеева Н.М. О подходах к оценке эффективности функционирования медицинских организаций. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований 2017; 2(1): 72-76. URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=11220. [Sergeeva N.M. About approaches to assessing the effectiveness of the functioning of medical organizations. International Journal of Applied and Basic Research. 2017; (2)1: 72-76. (In Russ)]
4. Глушко Е.К. Дорожные карты в государственном управлении. Право и государство. 2014; 11(119): 53-59. [Glushko E.K. Road maps in public administration. Law and state. 2014;11(119): 53-59. (In Russ.)]
5. Материалы форума Социально-экономического развития субъектов РФ и муниципальных образований. URL: http://bujet.ru/ article/295144.php (дата обращения: 18.02.2019). [Materials of the forum Socio-economic development of the subjects of the Russian Federation and municipalities. URL: http://bujet.ru/article/295144.php (date of access:18.02.2019).(In Russ.)].
6. Черепанов М.А. Дорожная карта как инструмент управления развитием организации. Вопросы управления. 2014; (5): 53-60 URL: http:// vestnik.uapa.ru/ru/issue/2014/05/05/. (дата обращения 18.02.2019). [Cherepanov M.A. Roadmap as a tool for managing the development of an organization. Management issues. 2014; (5): 53-60. URL: http://vestnik.uapa.ru/ru/issue/2014/05/ (date of access:18.02.2019). (In Russ.)]
7. Вялков А.И., Сквирская Г.П., Сон И.М., Серегина И.Ф. Оценка эффективности и качества оказания первичной медицинской помощи населению. Вестник Росздравнадзора. 2016; (5): 62-66. [Vyalkov A.I., Skvirskaya G.P., Son I.M., Seregina I.F. Evaluation of the effectiveness and quality of primary health care to the population. Bulletin of Roszdravnadzor. 2016; (5): 62-66. (In Russ.)]
8. Каплан Р., Нортон Д. Сбалансированная система показателей. М.: Олимп-бизнес, 2003.[Kaplan R., Norton D. Balanced Scorecard. M .: Olimp-Business, 2003.(In Russ.)]
9. Бойченко Ю.Я., Бударин С.С., Никонов Е.А., Мелик-Гусейнов Д.В. Результаты внедрения стандарта качества управления ресурсами в учреждениях государственной системы здравоохранения города Москвы в 2014-2016 гг. Московская медицина. 2017; 5(20): 60-68. [Boychenko Yu. Ya., Budarin S.S., Nikonov E.A., Melik-Guseinov D.V. The results of the implementation of the quality standard of resource management in the institutions of the state healthcare system of the city of Moscow in 2014-2016. Moscow medicine. 2017; 5(20): 60-68. (In Russ.)]
10. Михайлова Ю.В., Сон И.М., Поликарпов А.В., Шикина И.Б., Вечорко В.И., Иванов И.В., Голубев Н.А. Оценка качества оказания и доступности медицинской помощи с использованием индексов благополучия медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и имеющих прикрепленное население. Социальные аспекты здоровья населения. 2016; 5(51). DOI: 10.21045/2071-5021-2016-51-5-1. URL: http:// vestnik.mednet.ru/content/view/772/30/lang,ru/ [Mikhailova Yu.V., Son I.M., Polikarpov A.V., Shikina I.B., Vechorko V.I., Ivanov I.V., Golubev N.A. Assessment of the quality of provision and availability of medical care using the indices of well-being of medical organizations that provide primary health care and have an attached population. Social aspects of public health. 2016;5:51. URL: http://vestnik.mednet.ru/ content/view/772/30/lang,ru/. (date of access: 18.02.2019) (In Russ.)]
11. Кораблев В.Н., Дементьева Е.Л. Система показателей оценки эффективности медицинской помощи в здравоохранении. Дальневосточный медицинский журнал. 2014; (4): 94-98. [Korablev V.N., Dementieva E.L. The system of indicators to assess the effectiveness of medical care in health care. Far Eastern Medical Journal. 2014; (4): 94-98. (In Russ.)]
12.Зюкин Д.А., Репринцева Е.В., Сергеева Н.М. и др. Исследование взаимосвязи социально-экономических факторов развития системы здравоохранения региона. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016; 1(2): 218-221. URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=8353 http://vestnik.uapa. ru/ru/issue/2014/05/ (дата обращения 18.02.2019) [Zyukin D.A., Reprintseva E.V., Sergeeva N.M. et. al. The study of the relationship of socio-economic factors of development of the health system in the
region. International Journal of Applied and Basic Research. 2016; 1(2): 218-221. URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=8353 (date of access:18.02.2019) (In Russ.)]
13. Курило О.А. Выбор оценочного показателя, характеризующего эффективность системы управления. Экономические и гуманитарные науки. 2012; 5(244): 15-19. [Kurilo O.A. The choice of the estimated indicator of the effectiveness of the management system. Economic and Human Sciences. 2012; 5(244): 15-19. (In Russ.)]
55
Сведения об авторах:
Двойников Сергей Иванович
главный внештатный специалист - эксперт Минздрава России по управлению сестринской деятельностью, заведующий кафедрой сестринского дела ФГБОУ ВО Сам ГМУ Минздрава России, д-р мед. наук, профессор.
Архипова Светлана Викторовна
доцент кафедры сестринского дела ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, канд. мед. наук.
Адрес для переписки:
ул. Чапаевская, д. 89, г. Самара 443099, Российская Федерация Тел.: +7 (846) 332-54-06 E-mail: Arhipovas.v@mail.ru
Authors:
Dvojnikov Sergey Ivanovich
Chief External Expert in Nursing Care Management, Ministry of Health, Head of the Department of Nursing Care, FSBEI HE SamSMU MOH Russia, Doctor of Medical Sciences, Professor
Arhipova Svetlana Viktorovna
Assistant Professor at the Department of Nursing Care, FSBEI HE SamSMU MOH Russia, PhD
Address for correspondence:
Chapaevskaya st., 89, Samara 443099, Russian Federation Tel.: +7 (846) 332-54-06 E-mail: Arhipovas.v@mail.ru
