К оценке эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений в новых экономических условиях Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Здоровье, образ жизни, экология

© ГАЙДАРОВ Г.М., ЛИНДВНБРАТЕН А.Л.

К ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧЕБНОПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В НОВЫХ ЭКОНОМИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

ГМ. Гайдаров, АЛ. Линденбратен

(Иркутский государственный медицинский университет - ректор акад. МТА и АН ВШ проф. А.А. Майборода, кафедра социальной медицины, экономики и управления здравоохранением -заведующий кафедрой, д.м.н. Гайдаров Г.М., НИИ им. Н.А. Семашко РАМН - директор акад. Щепин О.П., заведующий отделом экономики здравоохранения, проф. Линденбратен А./1.)

Резюме: Авторами предлагаются методические подходы к оценке эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений в новых экономических условиях. Исследование проводилось в медицинских учреждениях городов Мурманска, Москвы, Иркутска. Внедрение специально разработанных показателей позволяет проводить сравнительный анализ качества и эффективности медицинской помощи, оказываемой в различных учреждениях, подразделениях и конкретными медицинскими работниками, независимо от их профиля, состояния больных и условий, в которых она осуществляется.

В настоящее время существуют различные подходы к оценке эффективности работы АПУ. В условиях административно-командного управления отечественным здравоохранением для оценки эффективности ЛПУ применялось множество статистических показателей, которые присутствовали в государственной статистической отчетности, но при этом не оказывали существенного влияния на управленческую деятельность на уровне медицинских учреждений. Как показывает опыт, обилие используемых статистических показателей не позволяет получить обобщенную оценку эффективности работы медицинского учреждения.

В зарубежных странах достаточно распространен экспертный метод оценки, хотя и он не лишен недостатков в силу определенной субъективности.

Разнообразие методических подходов, нечеткость в определении самого понятия "эффективность" в применении к лечебным учреждениям обусловили необходимость разработки концептуальных подходов к оценке эффективности работы ЛПУ с учетом новых экономических условий.

Одним из основных концептуальных положений явилось определение понятия "эффективности" как степени достижения конкретной цели при определенных затратах.

В соответствии с концепцией в качестве основных критериев для оценки эффективности

работы ЛПУ предлагается оценивать качество и эффективность медицинской помощи, как основной функции учреждения, объем оказанных медицинских услуг и объем произведенных затрат. Данные критерии представлены в виде системы показателей (коэффициентов), позволяющих формализовать характеризуемые признаки и, используя несложный алгоритм расчета, получить интегральный показатель эффективности деятельности учреждения (подразделения).

Работа проводилась в базовых медицинских учреждениях городах Мурманска (Центральная бассейновая больница), Москвы (больница скорой помощи № 71), Иркутска (клиники Иркутского государственного медицинского университета).

Проведению апробации в базовых лечебных учреждениях предшествовала подготовительная работа. Был проведен подробный инструктаж медицинского персонала, участвующего в данной работе, с описанием конкретных задач, и представлены образцы статистического инструментария (карты, анкеты, макеты аналитических таблиц и др.).

С целью изучения лечебно-диагностической и финансовой деятельности базовых ЛПУ из годовых отчетов за 1994 — 1996, и другой учетной и отчетной документации, а также из аналитических материалов администрации ЛПУ были получены статистические показатели об использовании коечного фонда, посещаемости поли-

клиник и нагрузке медицинского персонала, работе параклинических подразделений, о поступлении финансовых средств и исполнении сметы расходов. •

Оценка качества и эффективности медицинской помощи в учреждениях проводилась на основе методических подходов, разработанных в НИИ им. Н.А. Семашко РАМН. На двух базах в клиниках Иркутского медицинского университета и в Мурманской центральной бассейновой больнице данная методика была адаптирована к местным условиям и используется в управленческой деятельности для стимулирования качества и интенсивности труда медицинского персонала путем надбавки к зарплате в зависимости от показателей его деятельности.

Работа по оценке качества и эффективности медицинской помощи включала выборочное проведение экспертизы лечебно-диагностического процесса по историям болезни и другим первичным документам.

В ходе экспертной оценки с целью выявления дефектов и отклонений использовались "стандарты" медицинской помощи, разработанные с учетом конкретных возможностей базовых медицинских учреждений, сложности патологии больных, клинического опыта и научных достижений.

В клиниках ИГМУ в дополнение к "стандартам" разработан классификатор категорий сложности лечения и оперативных вмешательств в зависимости от диагноза, тяжести состояния, наличия осложнений, объема лечебных мероприятий, который позволяет учитывать индивидуальные особенности течения заболевания.

В результате экспертной оценки лечебно-диагностического процесса были получены оценочные показатели, характеризующие медицинскую результативность (коэффициент медицинской результативности — Кр)’ и качество работы медицинского персонала по выбору и правильности выполнения диагностических и лечебных мероприятий (коэффициент качества — К^)'

Показатели по ряду подразделений базовых учреждений представлены в таблице 1.

Данные таблицы 1 свидетельствуют по заключению экспертов, о достаточно высокой результативности оказанной медицинской помощи, при колебании показателей по различным отделениям.

Логичной представляется более низкая величина показателей по отделениям больницы скорой помощи, где лечатся больные с тяжелой ур-гентной патологией.

Следует отметить отсутствие выраженной прямой зависимости между достигнутым оптимально возможным результатом лечения и соблюдением адекватной технологии диагностики и лечения.

Таблица 1.

Показатели медицинской результативности и качества работы

Учреждение (отделение) кР Кк

Клиники Иркутского ГМУ - нервных болезней - психиатрии - кожных болезней - глазных болезней - отоларингологии - хирургической стоматологии В среднем по клиникам: 0.96 0.93 0.96 0.92 0.94 0.94 0.94 0.94 0.98 0.93 0.97 0.98 0.93 0.96

Отделения Мурманской ЦББ - хирургическое - травматологическое - терапевтическое - гастроэнтерологическое - отоларингологическое В среднем по стационару: 0.90 0.89 0.90 0.97 1.00 0.93 0.96 0.97 0.93 0.96 0.95 0.95

Больница скорой помощи N9 71 г. М - терапевтическое - травматологическое - хирургическое В среднем по больнице: осквы 0.89 0.88 0.83 0.87 0.70 0.75 0.89 0.78

С целью выяснения степени удовлетворенности медицинским обслуживанием в различных отделениях базовых учреждений был проведен опрос больных по специально разработанной анкете. По данным опроса определялся коэффициент социальной удовлетворенности (Кс), представляющий собой отношение числа больных, полностью удовлетворенных оказанной медицинской помощью, к общему числу опрошенных больных.

Кроме опроса больных, проводился опрос врачей клинических отделений по специальной анкете о степени их удовлетворенности работой параклинических подразделений. На основе этих данных был рассчитан Кс для вспомогательных лечебно-диагностических подразделений, который учитывался при оценке их работы.

Анализ полученных данных показывает, что в целом по учреждениям большинство опрошенных: 82% - 86% удовлетворены результатами оказания медицинской помощи, 86% - 94% удовлетворены отношением лечащего врача и 88% - 95% удовлетворены отношением среднего медицинского персонала.

При указанных средних значениях в целом по учреждению наблюдаются колебания доли удовлетворенных по клиническим отделениям, особенно в больнице скорой помощи. Представленные данные можно рассматривать как субъективное мнение не только о результатах лечения и взаимоотношений с медицинским персоналом, но и вообще о пребывании в больнице, о чем свидетельствует анализ ответов на 4-ый пункт анкеты: "Ваши предложения по совершенствованию работы данного учреждения" (табл. 2).

* Коэффициенты рассчитываются как отношение числа случаев лечения с достигнутым результатом и соответственно числа случаев с адекватной медицинской технологией к общему числу оцениваемых случаев лечения. Величина показателей колеблется в пределах от нуля до одного.

Таблица 2.

Распределение ответов больных с предложениями по улучшению медицинского обслуживания

Предложения Клиники ИГМУ г. Иркутск Больница скорой помощи № 71 г. Москвы

Улучшение санитарно-бк-товых условий, % 35 73

Улучшение питания, % 23 46

Улучшение обеспечения медикаментами, % 19 15

Улучшение укомплектованности кадрами, % 5 14

Сокращение времени ожидания обследования, консультаций, процедур, % 11 10

Повышение культуры обслуживания, % 6 24

По результатам опросов были рассчитаны коэффициенты социальной удовлетворенности по учреждениям и их клиническим отделениям (табл. 3). Следует отметить, что с позиций управления такой критерий как удовлетворенность населения медицинской помощью достаточно информативен, поскольку отражает хоть и субъективное, но в то же время независимое мнение потребителей, указывающее на совершенно конкретные недостатки, что дает возможность руководству оперативно принимать адекватные управленческие решения.

В таблице 3 представлены показатели медикосоциальной эффективности, которые получены путем перемножения Кр и Кс. Наиболее низкие показатели отмечены по Мурманской ЦББ и, прежде всего, на поликлиническом этапе; по поликлинике для взрослых этот показатель состав-

Таблица 3.

Показатели медико-социальной эффективности («„с), медицинской результативности (Кр) и социальной удовлетворенности (Кс) в базовых медицинских учреждениях

Учреждение (отделение) Кр Кк Кис

Клиники Иркутского ГМУ

- нервных болезней 0.96 0.88 0.84

- психиатрии 0.93 0.86 0.80

- кожных болезней 0.96 0.93 0.89

- глазных болезней 0.92 0.90 0.83

- отоларингологии 0.94 0.93 0.87

- стоматологии 0.94 0.90 0.95

В среднем по клиникам: 0.94 0.90 0.85

Отделения Мурманской ЦББ

- хирургическое 0.90 0.72 0.65

- травматологическое 0.89 0.73 0.65

- терапевтическое 0.90 0.55 0.49

- гастроэнтерологическое 0.97 0.70 0.68

- отоларингологическое 1.00 0.73 0.73

В среднем по стационару: 0.93 0.69 0.64

Стоматологическая поликлиника 0.85 0.76 0.65

Поликлиника для взрослых 0.97 0.49 0.48

В среднем по больнице: 0.91 0.66 0.60

Отделения больницы скорой помощи № 71 г. Москва

- терапевтическое 0.89 0.79 0.70

- травматологическое 0.88 0.84' 0.74

- хирургическое 0.83 0.83 0.69

В среднем по больнице: 0.87 0.82 0.71

ляет — 0.48 и, как показывает анализ, он формируется за счет низкого показателя социальной удовлетворенности. Это связано с недостатками в организации работы поликлиники, что вызывает недовольство пациентов и, безусловно, является сигналом для выяснения причин и принятия администрацией больницы конкретных мер, направленных на улучшение работы поликлиники.

Аналогичная ситуация в терапевтическом отделении стационара Мурманской ЦББ, где показатели социальной удовлетворенности и медико-социального эффекта ниже, чем в среднем по больнице. Из данных предыдущих таблиц видно, что удовлетворенность пациентов в основном определяется результатами лечения, а также санитарно-бытовыми условиями, качеством питания и низкой обеспеченностью медикаментами в больницах.

По подразделениям других больниц также наблюдается разброс показателей, что требует более внимательного изучения их деятельности и принятия соответствующих управленческих решений.

Наряду с определением медико-социальной эффективности в соответствии с методикой определялся уровень произведенных затрат.

Коэффициент соотношения затрат (К3) определялся как отношение установленной средней величины стоимости койко-дня к фактической. Наиболее высокий показатель Кз наблюдается в клинике нервных болезней (1.07), самый низкий (0.90) - в клинике глазных болезней (табл. 4).

Таким образом, полученные показатели медико-социальной эффективности (К^.) и соотношения затрат (К.) позволили определить интегральные показатели эффективности медицинской помощи для по'оазделений базовых учреждений.

Анализ данных таблицы 4 показывает, что наибольшая эффективность медицинской помощи отмечена в клиниках отоларингологии и кожных болезней (Ки — соответственно 1.08 и 1.02), где при достаточно высоких показателях медико-социальной эффективности, отражающей результативность лечения и удовлетворенность больных медицинским обслуживанием, коэффициент соотношения затрат больше единицы, что свидетельствует о меньших фактических затратах на лечение больного по сравнению с нормативными. В этих же отделениях достаточно высок и коэффициент качества (Кк). Самый низкий коэффициент эффективности в клинике глазных болезней — 0.80 за счет не очень высокого Кмс и К3, который меньше 1, что свидетельствует о превышении фактических затрат по сравнению со средними показателями для данного отделения.

Таблица 4.

Показатели качества и эффективности медицинской помощи по клиникам ИГМУ

Клиники Коэффициент медико-соци-альной эффективности (Кмс) Коэффициент соотношения затрат (К,) Коэффициент эффективности медицинской помощи (Ки) Коэффициент качества медицинской помощи (Кк)

Нервных болезней 0.84 1.07 0.90 0.94

Отоларингологии 0.87 1.25 1.08 0.98

Глазных болезней 0.83 0.96 0.80 0.97

Кожных болезней 0.89 1.02 1.02 0.93

Хирургической стоматологии 0.85 1.02 0.87 0.86

Таким образом, по величине коэффициента затрат в сопоставлении с показателями медицинской результативности, удовлетворенности больных медицинским обслуживанием и уровнем проведения лечебно-диагностических мероприятий можно судить о целесообразности, рациональности произведенных затрат на лечение.

В соответствии с концепцией эффективность деятельности подразделений медицинского учреждения оценивается по показателям эффективности, оказываемой в них медицинской помощи, с учетом показателей объема произведенных медицинских услуг и рассчитывается по формуле:

Кэф= КобхКн'ГАе Кэф — коэффициент эффективности деятельности подразделения медицинского учреждения;

Кн — интегральный коэффициент эффективности медицинской помощи;

Коб — коэффициент объема деятельности, отражающий интенсивность работы; определяется как отношение количества фактических выполненных услуг к количеству запланированных.

При расчете коэффициента объема по клиникам ИГМУ учитывалось фактическое количество пролеченных в стационарах клиник больных за 1996 год по отношению к плановым показателям.

В таблице 5 представлены интегральные показатели эффективности деятельности клинических отделений стационара (на примере клиник ИГМУ по итогам работы за 1996 год).

Анализ коэффициентов объема медицинской помощи в клиниках ИГМУ по итогам работы за 1996 г. показывает, что все отделения работали достаточно интенсивно, так как показатели коли-

чества пролеченных больных превышают плановые показатели. Из них наиболее интенсивно работали отделения отоларингологии и хирургической стоматологии в которых количество пролеченных больных соответственно на 33% и 29% выше запланированного. В этих отделениях наиболее высокие интегральные показатели эффективности работы, однако оценивать их следует одновременно с анализом частных показателей - Кмс, К3, Ки, Кк (табл. 4). Так, в отделении хирургической стоматологии высок показатель медицинской результативности и удовлетворенности больных (Кмс = 0.90) при высокой интенсивной работе и умеренных затратах. Однако при экспертизе выявлены отклонения и недостатки в выполнении лечебных и диагностических мероприятий, о чем свидетельствует более низкий, чем по другим отделениям, показатель качества лечения (Кк), равный 0.86.

Таким образом, предложенная система показателей позволяет руководству ЛПУ анализировать медицинские и экономические результаты работы подразделения и принимать управленческие решения в конкретном направлении, поскольку при анализе показателей можно определить, за счет каких составляющих произошло изменение интегрального коэффициента эффективности.

Для медицинского учреждения в целом эффективность его деятельности выражается обобщенным показателем — коэффициентом эффективности деятельности медицинского учреждения — КЭф, который определяется как произведение трех частных коэффициентов: объема (Коб), медико-социальной эффективности (Кмс) и экономичности (Кэк). Коэффициент объема учитывает общее количество пролеченных больных по отношению к плановому количеству, коэффициент медико-социальной эффективности определяется как средняя величина по стационару из этих показателей по подразделениям, коэффициент экономичности представляет собой отношение плановой сметы расходов к фактической. В таблице 6 представлены интегральный и частные показатели, характеризующие эффективность деятельности двух медицинских учреждений: клиник ИГМУ и Мурманской ЦББ.

Данные таблицы 6 свидетельствует о значительно более эффективной работе клиник Иркутского медицинского уни-

Таблица 5.

Показатели эффективности медицинской помощи, объема и эффективности деятельности клинических отделений

Клиники Коэффициент эффективности медицинской помощи (К„) Коэффициент объема медицинской помощи (К*) Коэффициент эффективности деятельности подразделений (К,*)

Нервных болезней ■ 0.90 1.08 0.97

Отоларингологии 1.08 1.33 1.43

Глазных болезней 0.80 1.04 0.83

Кожных болезней 1.02 1.10 1.12

Хирургической стоматологии 0.87 1.29 1.12

Таблица 6.

Показатели эффективности деятельности базовых медицинских учреждений

Учреждения Коэффициент объема (Ко6) Коэффициент медико-социальной эффективности (Км<;) Коэффициент экономичности (К,) Коэффициент эффективности деятельности учреждения (К*)

Клиники ИГМУ 1.11 0.84 1.15 1.07

Мурманская ЦББ 0.90 0.60 0.98 0.53

верситета как при оценке интегрального, так и частных показателей. Использование в управленческой деятельности показателей для оценки данной системы эффективности работы не исключает, а, наоборот, предполагает оценку традиционных статистических показателей, в сопоставлении с которыми возможен более надежный анализ. Это показатели использования коечного фонда: число койко-дней, занятость койки в году, оборот койки, сроки пребывания и другие показатели.

Проведенная апробация основных методических подходов показала целесообразность использования предложенной системы показателей для оценки эффективности работы медицинских учреждений.

Использование таких показателей позволяет проводить сравнительный анализ качества и эффективности медицинской помощи, оказываемой в различных учреждениях, подразделениях и конкретными медицинскими работниками, независимо от их профиля, состояния больных и условий, в которых она осуществляется.

Данная методика значительно расширяет информационную базу управленческой деятельности и повышает ее эффективность. Успешному внедрению методики способствовала разработка программного обеспечения, позволяющего значительно ускорить получение оперативной информации.

ESTIMATION OF ACTIVITY EFFICIENCY OF MEDICAL INSTITUTIONS IN NEW

ECONOMIC CONDITIONS

(Irkutsk State Medical University, NA. Semashko Scientific Investigation Institute of RAMS)

G.M. Gaidarov, A.L. Lindenbraten

Authors suggest methodic approaches to valuation of activity efficiency of medical institutions in new economic conditions.

Investigation had been conducted in medical institutions of Murmansk City (Central hospital), Moscow City (emergency hospital № 71), Irkutsk City (the Clinics of Irkutsk State Medical University).

Adoption of specially prepared rates makes it possible to conduct comparative analysis of medical care quality and effectiveness is rendered in different medical institutions and departments by the medical personal regardless of profile, patient condition and other circumstances.