CC BY
97
химическая картина соответствовала диагнозу Т-клеточной лимфомы. Индекс пролиферации составил 55,4%.
Для подбора адекватной специфической терапии больную направили в Гематологический научный центр (Москва).
Таким образом, как видно из нашего наблюдения, диагностика на ранних стадиях Т-КЛК достаточно трудна. Нашей пациентке с момента первого обращения к дерматологу ставили и предполагали различные диагнозы, в том числе дискоидную красную волчанку, саркоидоз, многоформную экссудативную эритему, при этом в некоторых случаях диагнозы даже были подтверждены гистологически или другими исследованиями.
Верификацию диагноза ЛК осложняет тот факт, что на ранних стадиях гистологическая картина неспецифична и может быть расценена как проявление хронического дерматоза. Так, в нашем наблюдении с момента первого обращения к дерматологу и до установления диагноза лимфомы прошло 3 года.
Дерматологам необходимо помнить, что ЛК следует исключать в каждом атипичном или торпидном случае псориаза, экземы, атопического дерматита, эритематоза, атрофической сосудистой пойкилодер-мии, токсикодермии, эритродермии.
К сожалению, прогноз в отношении исхода заболевания у нашей пациентки скорее всего неутешительный. Исследователи расходятся в оценках выживаемости. Считается, что значительно хуже прогноз при опухолевидных образованиях, так как средняя продолжительность жизни в таких наблюдениях составляет в среднем 2,5 года [5].
-ЛИТЕРАТУРА -
1. Петренко Е.В. Совершенствование ранней диагностики Т-клеточных лимфом кожи на основе оценки экспрессии TsPO (периферического бензодиазепинового рецептора) как маркера интенсивности пролиферации опухолевых клеток: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 2011.
2. Burg G., ed. Atlas of cancer of the skin. New York: Churchill Livingstone; 2000.
3. Weenig P.H., Gibson L.E. Cutaneous lymphomas and leukemias. In: Nouri K., ed. skin cancer. Mc Grow-Hill; 2008: 168—94.
4. Потекаев Н.С., ПриколабИ.П., ПальцевМА., ИвановАА. Современные представления о лимфомах кожи и рабочая формула для их классификации. В сб.: Потекаев Н.С., ред. Гемобласто-зы кожи. М.: I ММИ им. И.М. Сеченова; 1987: 4—36.
5. Вульф К., Джонсон Р., Сюрмонд Д. Дерматология по Томасу Фицпатрику, атлас-справочник. Пер. с англ. М.: Практика; 2007: 624.
Поступила 10.01.13
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 616.5-006.63-036.87-08
К лечению рецидивного базально-клеточного рака кожи
В.А. Молочков, А.Н. Хлебникова, П.М. Алиева, Т.Г. Седова, Е.В. Селезнева
Кафедра кожных и венерических болезней (зав. — проф. В.А. Молочков) ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва
Приведены данные о лечении рецидивной базалиомы аппликационным методом с помощью препарта Мардил Селен. Семь нодулярно-язвеннъх базалиом, имеющих преимущественно микронодулярный тип строения, удаляли с помощью аппликаций препарата Мардил Селен. Эффективность терапии составила 85,7%. Отмечены удовлетворительные косметические результаты лечения, подтвержденные данными УЗ-сканирования, свидетельствующими о восстановлении однородной структуры дермы.
Ключевые слова: базалиома, рецидив, лечение, Мардил Селен, УЗ-сканирование
ON THE TREATMENT OF RELAPSING CUTANEOUS BASAL-CELL CARCINOMA V.A.Molochkov, A.N.Khlebnikova, P.M.Alieva, T.G.Sedova, E.V.Selezneva
I.M.Setchenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia
Relapsing basal-cell carcinoma was treated by the application method with Mardil Selen. Seven nodular ulcerative basal-cell carcinomas with mainly the micronodular structure were removed by applications of Mardil Selen. The treatment efficiency reached 85.7%. Satisfactory cosmetic results of treatment were confirmed by ultrasonic scanning, indicating recovery of the homogeneous structure of the derma.
Key words: basal-cell carcinoma, therapy, Mardil Selen, ultrasonic scanning
Предотвращение рецидива, продленного опухолевого роста или персистенции [1] базально-клеточного рака кожи — БКР (сип:, базалиома,
базально-клеточная карцинома, базально-клеточ-ная эпителиома) — самой частой (45—96,8%) злокачественной эпителиальной опухоли кожи [2,
Сведения об авторах:
Молочков Владимир Алексеевич — доктор мед. наук, профессор; Молочков Аптоп Владимирович — доктор мед. наук, профессор; Алиева Патимат Магомедовна — аспирант; Хлебникова Альбина Николаевна — доктор мед. наук, профессор (alb9696@yandex.ru); Седова Татьяна Геннадьевна — кандидат мед. наук, доцент; Селезнева Елена Владимировна — ассистент.
Особенности гистологического типа опухоли
Гистологический тип Женщины Мужчины Всего
Микронодулярный 1 - 1
Солидный + микронодулярный - 1 1
Солидно — инфильтративный - 2 2
Микронодулярный + аденоидный 1 1 2
Всего... 2 4 6
3] является важной проблемой здравоохранения [4].
Частота рецидива зависит от метода лечения первичного БКР, клинической формы, гистологического типа опухоли и степени ее локальной инвазии (в том числе в нервы, хрящ, кости, полость синусов, череп, орбиту и т.д.) [5]. При наиболее часто применяемом при БКР хирургическом методе лечении вероятность рецидива тесно связана с наличием позитивных опухолевых границ, и чаще (18,6%) рецидив отмечается при микронодулярном БКР [6]. Важную роль в развитии рецидива играют диаметр и локализация опухоли. Так, повышение частоты рецидива крупных БКР обусловлено их распространением вглубь и по периферии от видимых границ опухоли [7, 8].
С выраженной инвазией связано и повышение риска рецидива БКР волосистой части головы [9], ушной раковины [10], века и носа [11], рта [12], прямой кишки, слухового прохода [13]. Опухолевые тяжи БКР волосистой части головы и кончика носа распространяются не только по периферии от видимых границ опухоли [5], но и по ходу имеющихся здесь в большом количестве фолликулярных структур, достигая глубины инвазии до 7 мм [5]. Поэтому для предотвращения рецидива БКР с наличием в опухолевых краях базалоидных клеток важна реэксцизия постоперационного рубца.
Важна и проблема распознавания рецидивного БКР. Такая опухоль может быть представлена шелушащимся эритематозным пятном или покрывающей постоперационный рубец бляшкой (иногда кровоточащей и вызывающей парестезии). Со временем очаг поражения все более возвышается, приобретает округлые границы и превращается в полупрозрачный узел [14]. Рецидивный БКР при этом может напоминать кисту или келоид. Ввиду этого для исключения рецидива следует брать биопсию с любого нового элемента, образующегося по соседству от подвергавшегося лечению БКР. Биопсию следует производить на всю толщу дермального узла, включая более глубокие ткани [14].
Следует учитывать, что рецидив БКР чаще развивается в течение трех первых лет после лечения [15], хотя иногда эта опухоль рецидивирует значительно позже. По данным Б. Яо^'е и соавт. [16], у 30% больных БКР рецидивирует в течение первого года, у 20% — второго, у 16% — третьего, у 8% — четвертого, у 8% — пятого года, у 18% — через 6—10 лет после лечения. Считается, что для развития рецидива БКР требуется длительное время и/или иммуносупрессия [17]. Именно в связи с этим в последние годы в лечении БКР используют дорогостоящие иммунные методы: ин-терферонотерапию (околоочаговые инъекции интерферона а) и аппликации 5% крема имиквимод.
Что касается аппликации паст с химическими веществами, такими как хлорид цинка, КОН, мышьяковая кислота, то такое местное лечение БКР неэффективно почти в % случаев и более чем в половине случаев приводит к формированию язв и обезображивающих рубцов [18]. Менее эффективны, чем все другие методы лечения БКР, и аппликации 5-фтор-
урацила, поэтому в монотерапии их используют при противопоказаниях к хирургической эксцизии и трудной для иссечения локализации опухоли или в комбинации с эксцизией, криодеструкцией или элек-тродиссекацией опухоли [19]. Появление на фармацевтическом рынке препарата Мардил Селен дало возможность с успехом использовать его не только при первичном, но и при рецидивном БКР.
Мы получили хорошие результаты лечения этим препаратом 7 больных солитарным рецидивным нодулярно-язвенным БКР диаметром до 2 см (T1M0N0). Опухоль у 3 больных локализовалась на носу (у 2 рецидив развился после хирургического иссечения, у 1 — после лазероиндуцированной термотерапии), у 1 — на щеке (рецидив после фотодинамической терапии), у 2 — на виске (рецидив после хирургической эксцизии), у 1 — на подбородке (рецидив после фотодинамической терапии).
Диагноз БКР у 6 больных подтвержден гистологическим методом (см. таблицу), у 1 — цитологическим исследованием. Для определения глубины прорастания опухоли, а также последующей оценки косметических результатов лечения применяли метод УЗ-сканирования. Для этого использовали специализированную цифровую ультразвуковую систему высокого разрешения DUB ("TPM GmbH", Германия), оснащенную УЗ-датчиком частотой 75 МГц. Глубина проникновения сигнала составляла 4 мм.
Очаги БКР на сканограмме определялись в виде гипоэхогенных образований, округлой или овальной формы, диффузно-неоднородной структуры, с четкими латеральными и нижними границами, локализующихся в дерме на глубине от 738 до 1508 мкм. Средняя глубина инвазии составила 991,3 ± 255 мкм. В некоторых случаях отмечено локальное утолщение эпидермиса и дермы в области новообразования.
Таким образом, лечение Мардил Селеном проводили больным рецидивным солитарным нодулярно-язвенным БКР, представленным узлом диаметром до 2 см, расположенным как на закрытых, так и на открытых участках кожи, в том числе в областях, являющихся наименее благоприятными для терапии БКР такими методами, как фотодинамическая терапия, лазероиндуцированная термотерапия, что связано с их глубоким распространением по стенкам придатков кожи в подлежащие ткани [20, 21]. Такие глубокие БКР при гистологическом исследовании выявлены в 6 случаях (микронодулярный, солидно-микронодулярный, микронодулярно-аденоидный, солидно-инфильтративный типы опухоли).
Рис. 1. Сканограмма рецидивного БКР. Гипоэхогенное образование в дерме, округлой формы, с четкими границами, распространяющееся на глубину 1028 мкм. DUB 75 МГц.
Рис. 2. Сканограмма рубцовой атрофии через 3 мес после лечения. Уменьшение толщины дермы, которая имеет однородную структуру, практически не отличающуюся от окружающей ткани. DUB 75 МГц.
Препарат Мардил Селен наносили пластиковым шпателем или с помощью прилагаемого стеклянного капилляра на предварительно обезжиренную 70% спиртом поверхность образования. Обработку проводили за 4 аппликации, захватывая 1—2 мм видимо здоровой кожи, до появления плотного, беловато-серого окрашивания. Изменение окраски ткани происходило в течение 2—3 мин после нанесения препарата. Одновременно отмечено изменение консистенции новообразования, которая становилась более плотной. Максимальная дозировка Мардил Селена не превышала 0,2 мл на аппликацию. Обработку проводили на 1, 2, 8 и 22-е сутки.
Вокруг новообразования после аппликаций препарата Мардил Селен наблюдалась транзиторная полоска гиперемии и отека, которая проходила через 24—48 ч после завершения процедуры. На следующий день после аппликации патологический очаг мумифицировался, приобрел темно-коричневый оттенок и резко уменьшался. Сформировавшийся таким образом струп между аппликациями Мардил Селена смазывали 10% раствором КМп04. Самопроизвольное отделение его отмечено через 2—4 нед после окончания лечения. Заживление проходило без осложнений.
При контрольном осмотре через 1 мес после лечения у всех пациентов на месте БКР отмечалась незначительная застойная гиперемия и пигментация. Через 3 мес после лечения в очагах наблюдали рубцовую атрофию. Излечение по клиническим данным и результатам цитологического исследования подтверждено во всех случаях. На УЗ-сканограммах дерма в области ранее визуализировавшихся гипоэхогенных очагов имела однородную структуру. Отмечено незначительное снижение ее акустической плотности по сравнению с окружающими участками, не подвергавшимися воздействию препарата.
Отдаленные результаты лечения были прослежены в течение 1 года — рецидив отмечен в 1 случае через 4 мес (микронодулярный тип нодулярно-язвенного БКР носа).
Приводим клиническое наблюдение.
Больной Т., 65 лет, предъявляет жалобы на образование на коже щеки. Считает себя больным в течение 3 лет, когда впервые отметил появление узелка размером с булавочную головку на коже левой щеки, постепенно узелок
увеличивался в размере. Через 1,5 года от начала заболевания обратился к дерматологу. На основании клинической картины диагностировали базалиому, диагноз был подтвержден данными цитологии. Пациенту провели фотодинамическую терапию. Через 3 мес после лечения на месте опухоли сформировался участок атрофии. Через 9 мес после окончания лечения по краю рубца больной заметил незначительную гиперемию, на фоне которой отметил рост узелков, покрытых геморрагическими корками. При обращении к дерматологу был заподозрен рецидив база-лиомы и рекомендовано лечение.
Пациент имеет II фототип кожи (по Фицпатрику). Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, хронический бронхит. Вредные привычки — курит в течение 40 лет, алкоголь употребляет умеренно. Профессиональных вредностей нет.
При осмотре процесс локализуется на левой щеке, отмечен очаг рубцовой атрофии размером 2 х 1,6 см округлой формы. На нижнем полюсе очага наблюдаются папулы розового цвета, сливающиеся в единый конгломерат, и геморрагические корочки, при отторжении которых определяется язва глубиной до 0,1 см. Размер рецидивного очага 1,1 х 0,8 см. Субъективных ощущений нет. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
Клинический диагноз: рецидив БКР кожи, нодулярно-язвенная форма, ТШ0М0. Для подтверждения диагноза проведена биопсия кожи, при гистологическом исследовании выявлен солидно-микронодулярный тип БКР кожи. Для определения уровня инвазии опухоли провели УЗ-сканирование, при котором очаг БКР определялся в виде гипоэхогенного образования в дерме, округлой формы, с четкими границами, распространяющегося на глубину 1028 мкм (рис. 1). Проведено лечение препаратом Мардил Селен, аппликации выполняли в 1, 2, 8 и 22-е сутки. Отторжение струпа пациент отметил через 1 мес после окончания терапии. Через 3 мес после окончания терапии на месте опухоли сформировалась легкая рубцовая атрофия, при цитологическом исследовании опухолевые клетки не определялись. УЗ-сканирование сформировавшегося рубца выявило уменьшение толщины дермы, однако структура ее была однородной и практически не отличалась от окружающих участков неповрежденной дермы (рис. 2). При осмотре пациента через 12 мес после окончания лечения признаков рецидива не отмечено.
Таким образом, эффективность лечения рецидивного нодулярно-язвенного БКР кожи препаратом Мардил Селен составила 85,7%. Аппликационный метод лечения препаратом Мардил Селен характеризуется безопасностью, высокой комплаентностью и хорошими косметическими результатами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Stanley R.B.Jr., Burres S.A., Jacobs J.R., Mathod R.H. Hazards encountered in management basal cell carcinoma of the midface. Laringoscope. 1984; 94(3): 378—85.
2. Cwpcmn E.C., MOROHKOB B A. Ea3&moMa. M.: МеAнцнна; 2003.
3. Lang P.G., Maize J.C. Basal cell carcinoma. In: Friedman R.J. et al., eds. Cancer of the skin. Philadelphia: W.B.Saunders Company; 1991: 35—73.
4. Crowson A.N. Basal cell carcinoma: biology, morphology and clinical implications. Mod. Pathol. 2006; 19 (Suppl. 2): S127—S147.
5. Boeta-Angeles L., Bennett R.G. Features associated with recurrence. In: Miller S.J., Maloney M.E., eds. Cutaneous Oncology: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Malden, MA: Blackwell Science, Inc.; 1998: 646—56.
6. SextonF.M., JonesD.B., MaloneyM.E. Histological pattern analysis of basal cell carcinoma. J. Am. Acad. Dermatol. 1990; 23(6, Pt. 1): 1118—26.
7. Breuninger H., Dietz K. Prediction of subclinical tumor infiltration in basal cell carcinoma. J. Dermatol. Surg. Oncol. 1991; 17(7): 574—8.
8. Silverman M.K., Kopf A.W., Bart R.S., Grin C.M., Levenstein M.S. Reccurence rates of treated basal cell carcinomas. Part 3: surgical excision. J. Dermatol. Surg. Oncol. 1992; 18(6): 471—6.
9. LangN.P., Kendrick J.H., Flaningin H., Wetmore S.J., Suen J.Y., Westbrook K.C. Surgical management of advanced scalp cancer. Head. Neck. Surg. 1983; 5(4): 299—305.
10. Leferink V.J., Nicolai J.P. Malignant tumor of the external ear. Ann. Plast. Surg. 1988; 21(6): 550—5.
11. Ashby M.A., Smith J., Ainslie J., McEwan L. Treatment of nonmelanoma skin cancer at a large Australian center. Cancer. 1989; 63(9): 1863—71.
12. Silverman M.K., Kopf A.W., Bart R.S. Gladstein A.H., Grin C.M., Levenstein M.J. Reccurence rates of treated basal cell carcinomas. Part 4: X-ray-therapy. J. Dermatol. Surg. Oncol. 1992; 18(7): 549—54.
13. Wilson J.S.P., Blake G.B., Richardson A.E., Westbury G. Malignant tumours of the ear and their treatment. II. Tumours of the external auditory meatus, middle ear cleft and temporal bone. Br. J. Plast. Surg. 1974; 27(1): 77—91.
14. Salasche S.J. Curettage and electrodissecation in the treatment of midfacial basal cell epithelioma. J. Am. Acad. Dermathol. 1983; 8(4): 496—503.
15. Freemann R.G., Duncan C. Reccurent skin cancer. Arch. Dermatol. 1973; 107(3): 395—9.
16. Rowe D.E., Carroll R.J., Day C.L.Jr. Long-term recurrence rates in previously untreated (primary) basal cell carcinoma: implication for patient follow-up. J. Dermatol. Surg. Oncol. 1989; 15(3): 315—28.
17. Torre D. Criosurgery of basal cell carcinoma. J. Am. Acad. Dermatol. 1986; 15(5, Pt 1): 917—29.
18. Dellon A.L., Potvin C., Chretien P.B., Rogentine N.C. The im-munobiology of skin cabcer. Plast. Reconstr. Surg. 1975; 55(3): 341—54.
19. Dickie W.R., Hughes N.C. Caustic pastes: the survival as quack cancer remedies. Br. J. Plast. Surg. 1961; 14(2): 97—109.
20. Laughlin S.A., Dudley D.K. Historical survey methods used to treat skin cancer. In: Schwartz R.A., ed. Chapter 20. Historical Survey: Methods Used to Treat Skin Cancer. Skin Cancer: Recognition and Management. Blackwell Publishers; 2008: 350—66.
21. KuflikE.G. Criosurgery. In: MillerS.J., MaloneyM.E., eds. Cutaneous Oncology: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Malden, MA: Blackwell Science, Inc.; 1998: 672—5.
Поступила 11.01.13
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 616.5-007.23-092-085
Саркома Капоши: патогенез и основы терапии
Н.С. Потекаев1, Г.А. Паньшин2, Н.П. Теплюк1, Н.С. Арсентьев1, Е.Ю. Вертиева1, Г.И. Махов1, Е.С. Сизова 1, В. С. Пауков3, М.Г. Карташова4
1Кафедра кожных и венерических болезней (зав. — проф. О.Ю. Олисова) лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва; 2отдел лучевой терапии и комбинированных методов лечения (зав. — проф. Г.А. Паньшин) ФГУ РНЦ рентгенорадиологии Минздрава России, Москва; 3лаборатория патологической анатомии (зав. — акад. РАМН В. С. Пауков) ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва; 4отделение дерматовенерологии и дерматоонкологии (руководитель — проф. В.А. Молочков) ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия
Представлены наблюдения саркомы Капоши (СК) у двух женщин, у одной из них СК проявлялась не только типичными для нее высыпаниями, но и буллезными эффлоресценциями. Буллезная форма СК развилась при вторичной иммуносупрессии (длительный прием системного глюкокортикоидного гормона метипреда и иммуносупрессивного препарата эндоксана по поводу системной склеродермии). Больным было проведено успешное лечение пучком ускоренных электронов высокой энергии с последующим применением мази с циклофосфаном под окклюзию.
Ключевые слова: саркома Капоши, патогенетические основы саркомы Капоши, биологические препараты
Сведения об авторах:
Потекаев Николай Сергеевич — член-корреспондент РАМН, доктор мед. наук, профессор; Паньшин Георгий Александрович — доктор мед. наук, профессор; Теплюк Наталия Павловна — доктор мед. наук, профессор; Арсентьев Николай Сабирович — врач; Вертиева Екатерина Юрьевна — врач, кандидат мед. наук (ivertieva@gmail.com); Махов Глеб Игоревич — врач; Сизова Екатерина Сергеевна — студентка; Пауков Вячеслав Семенович — акад. РАМН, доктор мед. наук, профессор; Карташова Мария Геннадьевна — кандидат мед. наук, научный сотрудник.
