CC BY
103
скорость распространения волн до лечения под влиянием терапии снижается, что свидетельствует о нормализации структуры кожи и подтверждает эффективность неинвазив-ной методики в оценке динамики лечения АК.
ЛИТЕРАТУРА
1. АкимовВ.Г. Фотозависимые дерматозы. М.: МИА; 2010.
2. Ackerman A.B., Mones J.M. Solar (actinic) keratosis is squamous cell carcinoma. Br. J. Dermatol. 2006; 155 (1): 9—22.
3. Yantsos V.A., Conrad N., Zabawski E., Cockerell C.J. Incipient intraepidermal cutaneous squamous cell carcinoma: a proposal for reclassifying and grading solar (actinic) keratoses. Semin. Cutan. Med. Surg. 1999; 18(1): 3—14.
4. Cockerell C.J., Wharton J.R. New histopathological classification of actinic keratosis (incipient intraepidermal squamous cell carcinoma). J. Drugs Dermatol. 2005; 4(4): 462—7.
5. Cосkerell C.J. Histopathology of incipient intraepidermal sqamos cell carcinoma («AK»). J. Am. Acad. Dermatol. 2000; 42: 11—7.
6. Ericson M. B., Wennberg A.M., Larko O. Review of photody-namic therapy in actinic keratosis and basal cell carcinoma. Ther. Clin. Risk Manag. 2008; 4(1): 1—9.
7. Lebwohl M. Actinic keratosis: epidemiology and progression to squamous cell carcinoma. Br. J. Dermatol. 2003; 149(Suppl. 66): 31—3.
8. Хлебникова А. Н., Селезнева Е.В. Актинический кератоз. ^ns^^m medicum: Онкодерматология, дерматология. 2010; 2(Приложение): 9—13.
9. Roewert-Huber J., Stockfleth E., Kerl H. Pathology and paleobiology of actinic (solar) keratosis. Br. J. Dermatol. 2007; 157(Suppl. 2): 18—20.
10. Кацамбас А.Д., Лотти Т.М., ред. Европейское руководство по лечению дерматологических болезней: Пер. с англ. М.: Медпресс-информ; 2008: 25—9.
11. SokolovD., Bulchyeva I., Makhson A., Vorozhtsov G., Kuzmin S., Sokolov V. Complex dermoscopy diagnostics of pigmented skin lesions in Moscow oncology hospital № 62: 4 years clinical experience. In:Final program of 7th World Congress on Melanoma & 5th Congress of the European Association of Dermato-Oncolo-gy (EADO). Vienna, May 12—16, 2009: 69.
12. Галш-Огяы Г.А., Молочков В.А., Сергеев Ю.В. Дерматоонко-логия. М.: Медицина для всех; 2005: 332—8.
13. De Villiers E.M., Fauquet C., Broker T.R., Bernard H.U., zur Hausen H. Classification of papillomaviruses. Virology. 2004; 324(1): 17-27.
14. Бутов Ю.С., Ахтямов С.Н. Практическая дерматокосмето-логия: Учебное пособие. М.: Медицина; 2003: 357—9.
15. Torres A., Storey L., Anders M., Miller R.L., Bulbulian B.J., Jin J., et al. Immune-mediated changes in actinic keratosis following topical treatment with imiquimod 5% cream. J. Transl. Med. 2007; 5: 7.
16. Молочков В.А., Романко Ю.С., Сухова Т.Е., Третьякова Е.И., Чанглян К.А. Фотодинамическая терапия актинического кератоза с аппликационным применением «Фотодитазина». Российский журнал кожных и венерических болезней. 2010; 5: 4—9.
17. Szeimies R.M., Stockfleth E., Popp G., Borrosch F., Brüning H., Dominicus R. et al. Long-term follow-up of photodynamic therapy with a self-adhesive 5-aminolaevulinic acid patch: 12 months data. Br. J. Dermatol. 2010; 162(2): 410—4.
18. ToumaD.J., GilchrestB.A. Topical photodynamic therapy: a new tool in cosmetic dermatology. Semin. Cutan. Med. Surg. 2003; 22(2): 124—30.
19. Fernández-Guarino M, Harto A, Sánchez-Ronco M, Pérez-García B, Marquet A, Jaén P. Retrospective, descriptive, observational study of treatment of multiple actinic keratoses with topical methyl aminolevulinate and red light: results in clinical practice and correlation with fluorescence imaging. Actas Der-mosifiliogr. 2008; 99(10): 779—87.
20. Issa M.C., Manela-Azulay M. Photodynamic therapy: a review of the literature and image documentation. An. Bras. Dermatol. 2010; 85(4): 501—11.
21. Федорова В.Н., Фаустова Е.Е., Куликов В.А. Способ неинва-зивного измерения скорости распространения акустических колебаний в эластичной ткани. Патент 2362487 RU. Заявка: 2007124166/14, 28.06.2007; Опубл. 27.07.2009. Бюл. № 21.
22. Кацамбас А.Д., Лотти Т.М., ред. Европейское руководство по лечению дерматологических болезней: Пер. с англ. М.: Медпресс-информ; 2008: 25—9.
Поступила 02.07.12
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 616.5-006-085
Совершенствование аппликационного метода лечения нодулярной базалиомы
В.А. Молочков1, А.В. Молочков1, П.А. Алиева1, А.Н. Хлебникова2, Т.Г. Седова2
Ютделение дерматовенерологии и дерматоонкологии (руководитель — проф. В.А. Молочков) МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; 2кафедра кожных и венерических болезней (зав. — проф. В А. Молочков) ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И М. Сеченова Минздрава России
Приведены данные о лечении 50 больных нодулярной формой базалиомы аппликационным методом с помощью препарата селенистой кислоты (0,45% в пересчете на селен). Эффективность метода составила 96%, при этом отмечены хорошие косметические результаты (в 72% случаев — реэпи-телизация, в 28% — незначительная рубцовая атрофия).
Ключевые слова: базалиома, модулярная форма, аппликационная терапия, Мардил Селен Сведения об авторах:
Молочков Владимир Алексеевич — д-р мед. наук, проф.; Молочков Антон Владимирович — д-р мед. наук, проф.; Алиева Патимат Магомедовна — аспирант; Хлебникова Альбина Николаевна — д-р мед. наук, проф. ([email protected]); Седова Татьяна Геннадьевна — канд. мед. наук.
IMPROVEMENT OF THE APPLICATION METHOD FOR THE TREATMENT OF NODULAR BASALE CELL CARCINOMA
V.A.Molochkov1, A. V.Molochkov1, P.A.Alieva1, A.N.Khlebnikova2, T.G.Sedova2
'M.V.Vladimirsky Moscow Regional Research and Clinical Institute; 2I.M.Sechenov First Moscow State Medical University
Fifty patients with nodular basale cell carcinoma were treated by the application method with selenious acid preparation (0.45% in conversion to selenium). The efficiency of the method reached 96%. Good cosmetic results were attained (re-epithelialization in 72% cases, slight cicatricial atrophy in 28%).
Key words: basale cell carcinoma, nodular form, application therapy, Mardil Selenium
Базалиома — наиболее частая злокачественная эпителиальная опухоль кожи, в лечении которой применяют хирургические, лучевые и другие, в том числе местные (криодеструкция, интерферонотерапия, фотодинамическая терапия — ФДТ), методы [1—3]. Однако даже самые современные из них не предотвращают рецидивов этой опухоли [4, 5]. Это касается и нодулярной базалиомы, частота которой в общей структуре этой опухоли оценивается в 70—80% [6]. Особенно часты (15%) рецидивы микронодулярной базалиомы, истинные границы которой превышают видимые [7, 8]. В связи с чем ее лечение предпочтительно проводить с помощью весьма дорогостоящей микрографической операции по Моосу [9]. Часты рецидивы нодулярной базалиомы после ФДТ с местным фотосенсибилизатором (10%), а также крупных и рецидивных нодулярных базалиом (22%) [10, 11].
Хотя причины рецидивов при лечении базалиомы все еще недостаточно ясны, в ряде работ отмечена их связь с некоторыми гистологическими типами этой опухоли (например, с типом морфеа и микро-нодулярным типом) [7, 12]. Многообразие гистологических типов базалиомы повышает интерес к этим данным [13, 14]. Так, при недавно проведенном анализе зависимости частоты рецидивов базалиомы от гистологического строения и метода ее местной терапии было отмечено, что базалиомы сложного строения, особенно с пилоидной и эккринной диф-ференцировкой, хуже отвечают на внутри- и перио-чаговую интерферонотерапию, а среди 34 больных язвенной базалиомой, получавших внутриочаговую терапию интерфероном-а2Ь с последующей криоде-струкцией, рецидив развился при двух базалиомах сложного строения, одна из которых имела солидный с участками пилоидной дифференцировки, а другая — солидно-аденоидный типы строения [15, 16]. Большие трудности возникают при лечении микронодулярной разновидности базалиомы, которая отмечается в 15% базалиом [7, 8]. Микроноду-лярный гистологически вид образован округлыми опухолевыми островками менее 0,15 мм в диаметре, похожими на таковые при нодулярной базалиоме, но меньших размеров. Неопластические островки округлые, хорошо очерчены, с периферическим палисадом. Ретракционные пространства могут быть не столь выражены, как при нодулярной базалиоме. Нередко наблюдается два типа базалиом и более в одной опухоли (смешанная опухоль) [8]. Структуры микронодулярной базалиомы могут располагаться глубже и иметь большее субклиническое распространение, чем при нодулярной базалиоме, поэтому
истинные размеры этой разновидности опухоли, как правило, больше (по глубине и/или диаметру) нодулярной [8].
В связи с указанными сложностями в лечении но-дулярной базалиомы актуальной является разработка способов ее местной терапии с учетом не только клинических, но и гистологических границ опухоли, а также гистологического строения новообразования. Следует также учитывать, что важным аспектом совершенствования лечения новообразований кожи наряду с низкой частотой рецидивов является и обеспечение приемлемых косметических результатов лечения, так как их преимущественная локализация — открытые участки кожи.
В связи с этим наше внимание привлек новый фармацевтический препарат Мардил Селен, представляющий собой селенсодержащее соединение и предназначенный для лечения доброкачественных, предраковых и злокачественных новообразований кожи [17]. Мардил Селен представляет собой раствор селенистой кислоты (0,45% в пересчете на селен) в 70% 2,2-дихлорпропионовой кислоте. При наружном применении на пораженных участках кожи препарат способен прерывать рост и жизнедеятельность патологически измененных клеток, в том числе доброкачественных новобразований кожи и злокачественных неметастазирующих опухолей кожи посредством ангиокоагуляции, дегидратации и девитализации. Воздействие препарата на пораженный участок кожи обеспечивает непосредственную прижизненную фиксацию с последующей мумификацией патологически измененной ткани, с которой препарат вступает в соприкосновение. Непосредственное действие препарата выражается в появлении характерного беловато-серого цвета. Девита-лизированная после воздействия препарата ткань обезвоживается и по мере мумифицирования приобретает темно-коричневую окраску. Образовавшийся мумифицированный струп отслаивается после полной реэпителизации, спустя 2—4 нед. Заживление происходит без осложнений в виде вторичного инфицирования, возникновения рубцовых изменений, деформации прилегающих тканей. Мардил Селен обеспечивает высокую частоту клинического излечения (97—99%), не абсорбируется организмом, не токсичен и хорошо переносится пациентами [17]. Особый интерес вызывают данные о высокой эффективности Мардила Селена при нодулярной форме базалиомы [17]. Однако они основаны на небольшом клиническом материале и в них не учитывается гистологический тип этой опухоли.
Особенности локализации опухоли Таблица 1
Локализация Женщины Мужчины Всего
абс. % абс. % абс. %
Лоб 3 6 1 2 5 10
Висок 2 4 2 4 5 10
Нос 5 10 2 4 8 16
Щека 8 16 6 12 15 30
Носогубный 3 6 1 2 6 12
треугольник
Подбородок 1 2 3 6 4 8
Волосистая 2 4 2 4
часть головы
Ушная раковина 1 2 1 2 2 4
Туловище 3 6 3 6 7 14
Верхние конеч- 1 2 1 2 2 3,3
ности
Нижние конеч- 1 2 1 2
ности
Итого ... 28 56 22 44 50 100
Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности препарата Мардил Селен при различных гистологических типах нодулярной базалиомы.
Материалы и методы
Лечение Мардил Селеном проводили 50 больным (28 женщинам и 22 мужчинам) солитарной нодулярной ба-залиомой в возрасте от 32 до 72 лет (средний возраст 46,7 ± 4,4 года). Давность заболевания варьировала от 1 года до 9 лет (в среднем 2,2 ± 0,5 года). Опухоль локализовалась на лице у 38 (76%) больных, на волосистой части головы у 2(4%), в области туловища у 7(14%), в области конечностей у 3(6%) (табл. 1).
Диаметр опухолей варьировал от 0,5 до 1,8 см, т. е. по Международной классификации опухолей они имели стадию T1N0M0.
Нодулярная базалиома у 13 (26%) больных (у 5 мужчин и у 8 женщин) была представлена ее язвенной разновидностью и у 7 больных из них была рецидивной. Такой нодулярно-язвенный базально-клеточный рак (БКР) у 3 больных был локализован на носу (у 2 больных рецидив наступал после хирургического иссечения, у 1 — после лазероиндуцированной термотерапии), у 1 больного — на щеке (рецидив после ФДТ ), у 2 — на виске (рецидив после хирургической эксцизии), у 2 — в периорбитальной области, у 2 — в носогубном треугольнике, у 1 — в области лба, у 1 — в области подбородка (рецидив после ФДТ ), у 1 — на ушной раковине.
Диагноз БКР у 16 больных был подтвержден гистологическим, у 34 — цитологическим методом. Данные о гистологических типах БКР представлены в табл. 2.
Препарат Мардил Селен наносили пластиковым шпателем или с помощью прилагаемого стеклянного капилляра на предварительно обезжиренную 70% спиртом поверхность
Таблица 2 Особенности гистологического типа опухолей
Гистологический тип Женщины Мужчины Всего
Нодулярный солидный 1 1 2
Нодулярный аденоидный 1 1 2
Микронодулярный 2 1 3
Солидный + микронодулярный 2 1 3
Солидно-инфильтративный 2 - 2
Микронодулярный + аденоидный 2 1 3
Итого ... 10 6 16
образования. Обработку проводили за 4 аппликации, захватывая 1—2 мм видимо здоровой кожи до появления плотного беловато-серого окрашивания. Изменение окраски ткани происходило в течение 2—3 мин после нанесения препарата. Одновременно отмечено изменение консистенции новообразования, которая становилась более плотной. Максимальная дозировка Мардил Селена не превышала 0,2 мл на аппликацию. Обработку проводили на 1—22-е сутки.
Вокруг новообразования после аппликаций препарата Мардил Селен наблюдали транзиторную полоску гиперемии и отека, которая проходила через 24—48 ч после завершения процедуры. На следующий день после аппликации патологический очаг мумифицировался, приобрел темно-коричневый оттенок и резко уменьшался в размерах. Сформировавшийся таким образом струп между аппликациями Мардил Селена смазывали 10% раствором КМп04. Самопроизвольное отделение струпа отмечено через 2—4 нед после окончания лечения. Заживление проходило без осложнений.
При контрольном осмотре через 1 мес после лечения у всех пациентов на месте БКР оставалась незначительная застойная гиперемия и пигментация. При контрольном осмотре через 3 мес у 36 (72%) пациентов наблюдалось полное восстановление кожного покрова (реэпитализация), у 14 (28%) — на месте опухоли оставалась рубцовая атрофия. Излечение по данным клинической картины и результатам цитологического исследования было подтверждено у 48 (96%) пациентов. У 2 больных в рубце при цитологическом исследовании находили клетки базалиомы. Лечение было продолжено околоочаговыми инъекциями интрона А (интерферон-а2Ь).
Отдаленные результаты лечения прослежены в течение 1 года, рецидив отмечен у 2 больных в сроки 4 и 12 мес (микронодулярный и микронодулярно-со-
Рис. 1. Больная Т. Нодулярная базалиома. а — до лечения; б — через 3 мес после лечения.
Рис. 2. Базалиома солидно-микронодулярный тип. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200.
лидный тип нодулярно-язвенного БКР носа). Для лечения рецидивов использовали интрон А.
Клинический пример
Больная Т., 42 лет, служащая, обратилась с жалобами на новообразование в области носа. Больна в течение 2,5 года, когда впервые на левом крыле носа заметила узелок цвета нормальной кожи размером с булавочную головку. Постепенно он увеличивался в размере, в связи с чем обратилась за медицинской помощью в нашу клинику. Ранее по этому поводу за медицинской помощью не обращалась, самостоятельно не лечилась.
Пациентка имеет второй фототип кожи (по Фицпатри-ку), ежегодно в течение 10 лет проводила отпуск на морском побережье в местах повышенной инсоляции. Из сопутствующих заболеваний отмечает хронический гастрит. Вредные привычки отрицает. Профессиональных вредностей нет.
При поступлении на коже левого крыла носа узел размером 1,1x0,7 см цвета нормальной кожи с телеангиэктазиями на поверхности, границы очага четкие, консистенция плот-ноэластическая. В центре узла западение, по периферии — валик, состоящий из отдельных узелков. Регионарные лимфатические узлы не увеличены (рис. 1, а).
Для подтверждения клинического диагноза базалиомы T1N0M0 произведена биопсия образования с последующим гистологическим исследованием. Гистологическая картина соответствует солидно-микронодулярной базали-оме (рис. 2).
Больной назначено лечение препаратом Мардил Селен, 0,2 мл на аппликацию. Обработку проводили на 1, 2 и 8-е сутки.
При контрольном осмотре через 3 мес на месте образования отмечен атрофический рубчик (рис. 1, б). При цитологическом исследовании материала с рубца опухолевые клетки не обнаружены. Через 1 год после лечения признаков рецидива не отмечено.
Представленные данные свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности Мардил Селена в лечении первичного и рецидивного нодулярного и нодулярно-язвенного БКР. Метод характеризуется высокой комплаентностью и хорошими косметическими результатами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гармонов А.А. Некоторые аспекты патогенеза базальнокле-точного рака кожи и его лечение с помощью радиохирургии и иммунокоррекции интефероном: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 2002.
2. Писклакова Т.П. Базально-клеточный рак кожи и его классификация. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2003; 6: 6—7.
3. Coebergh J.W., Neumann H.A., Vrints L.W., van der Hei-jden L., Meijer W.J., Verhagen-Teulings M.T. Trends in the incidence of non-melanoma skin cancer in the SE Netherlands 1975—1988: a registry-based study. Br. J. Dermatol. 1991; 125(4): 353—9.
4. GollnickH., Barona C.G., FrankR.G., Ruzicka T., MegahedM., Maus J., Munzel U. Recurrence rate of superficial basal cell carcinoma following treatment with imiquimod 5% cream: conclusion of a 5-year long-term follow-up study in Europe. Eur. J. Dermatol. 2008; 18(6): 677—82.
5. Chren M.M., Torres J.S., Stuart S.E., Bertenthal D., Labrador R.J., Boscardin W.J. Recurrence after treatment of nonmela-noma skin cancer: A prospective cohort study. Arch. Dermatol. 2011; 147(5): 540—4.
6. Снарская Е.С., Молочков В.А. Базалиома. М.: Медицина; 2003.
7. Sexton M., Jones G.B., Meloney M. Histologic pattern analysis of basal cell carcinoma. Study of a series of 1039 consecutive neoplasms. J. Am. Acad. Dermatol. 1990; 23(6, Pt 1): 1118—26.
8. Hendrix J.D., ParletteH.L. Micronodular basal cell carcinoma. A deceptive histologic subtiype with frequent clinicalle andetected tumor extension. Arch. Dermatol. 1996; 132(3): 295—8.
9. Staub G, Revol M., May P., Bayol J.C., Verola O, Servant J.M. Excision skin margin and recurrence rate of skin cancer: a prospective study of 844 cases. Ann. Chir. Plast. Esthet. 2008; 53(5): 389—98.
10. Farhadi M., Kamrava S.K., Behzadi A.H., Rafiezadeh P., As-ghari A., Rezvan F., Maleki S. The efficacy of photodynamic therapy in treatment of recurrent squamous cell and basal cell carcinoma. J. Drugs Dermatol. 2010; 9(2): 122—6.
11. Walling H.W., Fosko S.W., Geraminejad P.A., Whitaker D.C., Arpey C.J. Aggressive basal cell carcinoma: presentation, patho-genesis, and management. Cancer Metastasis Rev. 2004; 23(3— 4): 389—402.
12. Lo J.S., Snow S.N., Reizner G.T., Mohs F.E., Larson P.O., Hru-za G.J. Metastatic basal cell carcinoma: report of twelve cases with a review of literature. J. Am. Acad. Dermatol. 1991; 24(5, Pt 1): 715—9.
13. Апатенко А.П. Эпителиальные опухоли и пороки развития кожи. М.: Медицина; 1973.
14. Wade T.R., Ackerman A.B. The many faces of basal-cell carcinoma. J. Dermatol. Surg. Oncol. 1978; 4(1): 23—8.
15. Frankel A., Goldenberg G. Presentations and treatment of basal cell carcinoma: a review. http://www.bmctoday.net/cutaneouson cologytoday/2011october
16. Хлебникова А.Н. Клинико-морфологические и иммуногисто-химические особенности базально-клеточного рака кожи и комплексный метод его лечения: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2007.
17. Молочков В.А., Марди Ш. Новые подходы к лечению неме-ланотического рака кожи. Альманах клинической медицины. 2007; 15: 235—8.
Поступила 02.11.12
