CC BY
84
По результатам повторных освидетельствований инвалидов из числа участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС показатели утяжеления инвалидности превышают средние областные.
Анализ данных освидетельствования, изучение медико-экспертной документации показывают, что, как правило, в пятилетний срок, на который устанавливается инвалидность, инвалиды редко обращаются за медицинской помощью, не все инвалиды получают необходимое стационарное лечение.
Особо следует отметить, что лечебно-профилактические учреждения при направлении на освидетельствование пострадавших вследствие радиационных аварий не всегда правильно информируют больных о порядке проведения медико-социальной экспертизы, правовых основаниях для установления причиной связи инвалидности.
В ряде случаев больные, пострадавшие в радиационных авариях или катастрофах, направлялись лечебным учреждением на медико-социальную экспертизу без предварительного направления их документов в межведомственный экспертный совет, в то время как этой категории граждан учреждения МСЭ имели право устанавливать причину инвалидности, связанную с аварией на ЧАЭС, только при наличии заключения межведомственного экспертного совета о причине возникновения заболевания. Ежегодно значительное число больных, пострадавших от радиационных аварий, направляются на медико-социальную экспертизу необоснованно, при отсутствии у них оснований для установления инвалидности, в связи с чем создаются конфликтные ситуации. В 2005 г. из 25 больных, направленных лечебным учреждением на медико-социальную экспертизу, у 13 чел. (52,0%) не были выявлены признаки инвалидности.
Тесное взаимодействие лечебно-профилактических учреждений с учреждениями МСЭ на местах снимет напряженность и конфликты.
К ИСТОРИИ ВОПРОСА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРИЧИННОЙ СВЯЗИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНЫМИ КОМИССИЯМИ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ГРАЖДАН, ПРОХОДИВШИХ ВОЕННУЮ СЛУЖБУ (ВОЕННЫЕ СБОРЫ) И ПРИНИМАВШИХ УЧАСТИЕ В РАБОТАХ ПО ЛИКВИДАЦИИ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС
В.Н. Красников, Е.Г. Свистунова
ЦВВК Минобороны РФ, Москва
Более 19 лет прошло после одной из крупнейших радиационных аварий XX века - аварии на Чернобыльской атомной станции. Она затронула многие сферы социальной, экономической и политической жизни страны.
В ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС принимала участие вся страна. Значительная, самая опасная и трудоемкая часть задач была возложена на Вооруженные Силы. Поэтому одной из наиболее пострадавших групп населения, подвергшихся воздействию радиации, являются военнослужащие, военнообязанные, призванные на военные сборы и бывшие военнослужащие, получившие дозу облучения от 10 до 25 сГр при средней продолжительности работы в зоне радиационного воздействия около двух-трех месяцев.
Медицинской службой Вооруженных Сил с первых дней после аварии большое внимание уделялось сохранению здоровья у военнослужащих, принимавших участие в работах по ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС. Уже в декабре 1986 г. начальником Центрального военно-медицинского управления Министерства обороны была подписана директива ДМ-21 "Об организации диспансерного динамического наблюдения за военнослужащими, подвергшимися воздействию ионизирующих излучений в зоне аварии Чернобыльской АЭС". Основной целью диспансерного наблюдения являлось определение характера выявленных изменений в состоянии здоровья с дифференцированной оценкой роли радиационных и нерадиационных факторов в их развитии, про-» ведение лечебно-профилактических мероприятий, решение вопросов военно-врачебной экспертизы. Директивой предписывалось все вопросы военно-врачебной экспертизы решать после тщательного и всестороннего обследования в условиях окружного или центрального военного госпиталя, клиник Военно-медицинской академии. Одним из основных вопросов военно-врачебной экспертизы был вопрос об определении наличия связи выявленного заболевания с воздействием ионизирующих излучений.
Всю 20-летнию историю порядка определения причинной связи военно-врачебными комиссиями (ВВК) у военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, граждан, проходивших военную службу и принимавших участие в работах по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, условно можно разделить на четыре периода.
Первый период включает время от аварии на Чернобыльской АЭС до 1990 г., то есть до принятия Советом Министров и ВЦСПС постановления "О мерах по улучшению медицинского обслуживания и социального обеспечения лиц, принимавших участие в работах по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС". Этот период времени характеризовался отсутствием на государственном уровне нормативно-правовых документов, касающихся вопросов определения причинной связи заболеваний у ликвидаторов из числа военнослужащих и бывших военнослужащих.
При определении ВВК причинной связи выявленного заболевания у ликвидатора во внимание принимался только радиацион-
ный фактор, при этом полученная доза облучения должна была составлять 50 рентген и выше. В перечень заболеваний, которые можно было увязывать с ионизирующим излучением, входили: острая и хроническая лучевая болезнь, местные лучевые поражения, лучевая катаракта, а также отдаленные последствия воздействия радиации, развившиеся через 5-10 лет после облучения (лейкемия, лейкоз, рак кожи, солитарная аденома железы, гипотиреоз). Соматические расстройства, обострения хронических заболеваний у ликвидаторов из числа военнослужащих не ставились ВВК в причинно-следственную связь с ионизирующим облучением. При составлении экспертных документов (свидетельство о болезни) на ликвидаторов, не получивших дозу облучения в 50 рентген и выше и не перенесших острую лучевую болезнь, в п. 10 (анамнез) свидетельства о болезни факт их участия в ликвидации аварии и полученная при этом доза облучения не отражались.
С принятием Советом Министров и ВЦСПС постановления "О мерах по улучшению медицинского обслуживания и социального обеспечения лиц, принимавших участие в работах по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС" в истории развития определения причинно-следственной связи у ликвидаторов аварии на ЧАЭС из числа военнослужащих, граждан, проходивших военные сборы и военную службу, наступил второй период, который условно длился до 1995 г. Впервые Постановлением Совета Министров и ВЦСПС на государственном уровне установление причинной связи заболеваний и инвалидности с выполнением работ по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС было возложено на межведомственные экспертные советы и ВВК. Заключения межведомственных экспертных советов и ВВК являлись основанием для органов и учреждений здравоохранения, социального обеспечения и профсоюзных организаций при определении состояния трудоспособности и степени ее утраты лицам, выполнявшим работы по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. Кроме того, постановлением предоставлялись социальные льготы и компенсации ликвидаторам аварии.
В январе 1991 г, в соответствии с постановлением, начальником Центрального военно-медицинского управления МО РФ была подписана директива ДМ-1 "О медицинском освидетельствовании военнослужащих, принимавших участие в работе по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС", которой руководствовались ВВК при определении причинной связи заболеваний у ликвидаторов из числа военнослужащих. Директивой предлагалось при рассмотрении ВВК вопроса о причинной связи заболевания в обязательном порядке запрашивать и изучать информацию о состоянии здоровья освидетельствуемого до и после участия в работах в пределах 30-километровой зоны, данных о дозах облучения, полученных во время работы, месте и характере выполняемой работы.
Заболевания, которые были вызваны ионизирующим излучением в дозе, превышающей 50 рад, директива рекомендовала ВВК рассматривать как травму (увечье), полученную при исполнении обязанностей военной службы.
Положительным моментом в директиве было то, что она позволяла устанавливать причинную связь в отношении общесоматических заболеваний, возникших или обострившихся вследствие воздействия нелучевых факторов (физическое и психическое перенапряжение, нерациональное питание, длительное ношение респираторов и противогазов). К заболеваниям, которые могли быть связаны с воздействием неблагоприятных факторов чернобыльской аварии, были отнесены: вегетососудистая дисто-ния, хроническая ишемическая болезнь сердца, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, неспецифические воспалительные заболевания бронхолегочного аппарата. Обязательным условием для этих заболеваний был временной фактор, то есть, данные заболевания должны были возникнуть или обостриться в период пребывания освидетельствуемого на ЧАЭС или спустя один - три месяца после пребывания в зоне аварии.
При установлении причинной связи общесоматических заболеваний, развитие которых не связано с ионизирующим излучением, но обусловлено участием в работах по ликвидации аварии на ЧАЭС, ВВК было рекомендовано применять постановление в формулировке: "заболевание связано с выполнением работ по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС".
Верховным Советом РСФСР 15 мая 1991 г. был принят Закон № 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" (далее - Закон), в который в 1992 и 1995 гг. были внесены дополнения и изменения.
Данный нормативно-правовой акт является основным в плане установления причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти лицам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие аварии на Чернобыльской АЭС.
Статьей 24 Закона было определено, что под причинной связью развившихся заболеваний и инвалидности лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, понимается связь между наступлением вредных последствий для здоровья указанных лиц и воздействием на них радиационных факторов вследствие чернобыльской катастрофы либо сочетание этих радиационных факторов с иными вредными факторами.
Причинная связь между ухудшением состояния здоровья, заболеванием, смертью, частичной, либо полной потерей трудоспособности граждан, пострадавших вследствие чернобыльской катастрофы, признается установленной независимо от величины
дозы облучения или отсутствия данных по облучению, медицинского анамнеза до событий чернобыльской катастрофы, продолжительности периода между окончанием работы или проживания в зонах радиоактивного загрязнения и наступлением вредных последствий, если наступившие вредные последствия могли быть вызваны неблагоприятными факторами, возникшими вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, либо если межведомственными экспертными советами, ВВК, а также другими органами, определяемыми Правительством Российской Федерации, не подтверждено отсутствие такой связи,
В связи с принятием Закона в октябре 1992 г. Главным военно-медицинским управлением МО РФ была разработана и направлена для руководства ВВК директива ДМ-10. Этой директивой ВВК предлагалось причинную связь у военнослужащих, бывших военнослужащих и военнообязанных, призванных на военные сборы и привлекавшихся к работам по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, определять так, как того требовала ст. 24 Закона, то есть независимо от величины дозы облучения или отсутствия данных по облучению, медицинского анамнеза, продолжительности периода между окончанием работы в зонах радиоактивного загрязнения и наступлением вредных последствий.
Постановление о причинной связи применялось только в одной формулировке: "Увечье получено при исполнении обязанностей военной службы в связи с аварией на Чернобыльской АЭС".
Изложенный порядок определения причинной связи заболеваний позволял ВВК почти всю патологию, выявленную во время медицинского освидетельствования у ликвидаторов из числа военнослужащих и бывших военнослужащих, увязывать с воздействием вредных факторов Чернобыльской АЭС. И это, по нашему мнению, было правильно, так как эта норма отражала социально-политические мотивы того периода становления государства, в частности то, что Вооруженным Силам предстояло масштабное сокращение.
К третьему периоду истории вопроса определения ВВК причинной связи заболеваний, диагностированных у военнослужащих и бывших военнослужащих, принимавших участие в работах по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, можно отнести время с 1995 по 2004 г.
Впервые за всю историю военно-врачебной экспертизы Правительством Российской Федерации 20 апреля 1995 г. было принято постановление № 390, которое утвердило Положение о военно-врачебной экспертизе (далее - Положение). Министр обороны Российской Федерации 22 сентября 1995 г. приказом № 315, утвердил Инструкцию о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (далее - Инструкция). В Положении и Инструкции прописывался
порядок организации и производства военно-врачебной экспертизы, в том числе и порядок определения причинной связи увечий, травм, ранений, контузий и заболеваний с военной службой. Так, в главе 7 Положения была приведена формулировка заключения о причинной связи: "заболевание получено при исполнении обязанностей военной службы в связи с аварией на Чернобыльской АЭС", а в Инструкции излагались условия, при которых данная формулировка могла быть применена ВВК.
Вышеуказанная формулировка применялась ВВК у военнослужащих и бывших военнослужащих из числа ликвидаторов 1986-1987 гг., 1988-1990 гг. объекта "Укрытие", также независимо от величины дозы облучения или отсутствия данных по облучению, медицинского анамнеза, продолжительности периода между окончанием работы в зонах радиоактивного загрязнения и наступлением вредных последствий.
Кроме того, в Инструкции был приведен перечень заболеваний, которые могли быть поставлены в связь с радиационным воздействием, и формулировка заключения о причинной связи: "заболевание (радиационно обусловленное) получено при исполнении обязанностей военной службы в связи с аварией на Чернобыльской АЭС", применявшаяся в отношении этих заболеваний.
В связи с изменениями в законодательстве Российской Федерации, назревшей необходимостью повышения требований к состоянию здоровья военнослужащих, переходом здравоохранения на новую Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, Правительство Российской Федерации в июле 2003 г. постановлением № 123 утвердило новое Положение о военно-врачебной экспертизе, а Министр обороны Российской Федерации приказом № 200 - новую Инструкцию о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации.
В них был приведен порядок определения причинной связи у военнослужащих, граждан, проходивших военную службу (военные сборы), исполнявших обязанности военной службы по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, основу которого составили основные положения радиационной медицины.
В соответствии с требованиями новых Положения и Инструкции одной из основных задач ВВК является определение связи возникновения или обострения (рецидива) имеющегося у проходящего освидетельствование лица заболевания с воздействием радиационного или нерадиационных (неблагоприятных) факторов аварии.
В случае, если у военнослужащего, принимавшего участие в работах по ликвидации последствий чернобыльской катастрофы в 1986-1987 гг., ВВК было доказано наличие связи заболевания с
воздействием радиационного фактора, то в соответствии с Положением должно было выносится заключение о причинной связи в формулировке: "заболевание радиационно обусловленное, получено при исполнении обязанностей военной службы в связи с аварией на Чернобыльской АЭС". Заболевания, возникновение которых можно было поставить в связь с радиационным воздействием, были приведены в Инструкции.
Если во время освидетельствования военнослужащего или бывшего военнослужащего, принимавшего участие в работах по ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, ВВКбыла подтверждена связь имеющегося у него заболевания с воздействием неблагоприятных факторов чернобыльской катастрофы, то в соответствии с Положением заключение о причинной связи выносилось в формулировке: "заболевание получено при исполнении обязанностей военной службы в связи с аварией на Чернобыльской АЭС".
Заболевания, которые могли быть связаны с воздействием комплекса неблагоприятных факторов, с указанием временного интервала, в течение которого они должны проявляться, также приводились в Инструкции.
Таким образом, при определении связи заболеваний у военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, граждан, проходивших военную службу, с вредными факторами аварии на Чернобыльской АЭС, ВВК в каждом конкретном случае должна была решать индивидуально, с учетом времени пребывания на ЧАЭС, характера выполненных работ, данных о состоянии здоровья до и после участия в работах, дозовой зависимости вероятности развития диагностированного заболевания.
Заложенный в нормативных документах порядок определения причинной связи у ликвидаторов из числа военнослужащих и бывших военнослужащих, по нашему мнению, был обоснован последними достижениями радиационной медицины, он исключал шаблонный порядок в определении причинной связи с работами на Чернобыльской АЭС.
Четвертый период в истории определения причинной связи у военнослужащих, граждан, проходивших военную службу и принимавших участие в работах по ликвидации аварии на ЧАЭС, наступил с января 2005 г., когда вступил в действие Федеральный закон № 122-ФЗ от 22.08.2004 г., внесший изменения в статью 24 закона Российской Федерации 1991 г. "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".
В соответствии с внесенными изменениями, вредным фактором в развитии заболеваний и инвалидности у лиц, пострадавших от аварии на Чернобыльской АЭС, считается только радиационный. В связи с этим постановлением Правительства Российской
Федерации 4 ноября 2004 г. № 592 был утвержден перечень заболеваний, возникновение или обострение которых обусловлено воздействием радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии в 1957 г. на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча. В перечень включены новообразования, которые, по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр), входят как злокачественные, так и доброкачественные опухоли.
Соответствующие изменения были внесены и в нормативные документы по военно-врачебной экспертизе. Так, в настоящее время ВВК при определении причинной связи у ликвидаторов из числа военнослужащих и бывших военнослужащих руководствуются вышеуказанным перечнем и в случае установления связи заболевания с радиационным воздействием применяют формулировку заключения: "заболевание радиационно обусловленное, получено при исполнении обязанностей военной службы". Таким образом, заложенные в Положении и Инструкции нормы исключают возможность принятия ВВК положительных решений о связи общесоматических заболеваний у ликвидаторов из числа военнослужащих и бывших военнослужащих с работами по ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС.
Почти 20-летний исторический опыт определения ВВК причинной связи заболеваний, выявленных у военнослужащих, граждан, проходивших военную службу, военные сборы и принимавших участие в работах по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, по нашему мнению, позволяет сделать следующие выводы:
- наличие в нормативных документах по военно-врачебной экспертизе перечня, включающего в себя заболевания, которые могут быть поставлены в связь с воздействием радиации, образовавшейся в результате аварии на Чернобыльской АЭС, обязательно;
- в перечень должны входить как заболевания, развитие которых обусловлено непосредственным радиационным воздействием, так и болезни, развитие которых, вероятно, связано с радиационным воздействием (все онкологические заболевания при любой локализации опухоли, системные заболевания крови -лейкозы, заболевания щитовидной железы у лиц, находившихся в зоне воздействия радиоактивных выбросов реактора в апреле -мае 1986 г.);
- в перечень должны входить и общесоматические заболевания, развивающиеся в период до двух лет из-за стресса, возникшего в результате радиационного облучения.
