Научная статья на тему 'К хирургической анатомии варикоцеле у детей и подростков'

К хирургической анатомии варикоцеле у детей и подростков Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
1113
123
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ВАРИКОЦЕЛЕ / ТЕСТИКУЛЯРНЫЕ ВЕНЫ / ДЕФЕРЕНЦИАЛЬНЫЕ ВЕНЫ / КРЕМАСТЕРНЫЕ ВЕНЫ / ДЕТИ / ПОДРОСТКИ / VARICOCELE / TESTICULAR VEINS / DEFERENTIAL VEINS / CREMASTERIC VEINS / CHILDREN / ADOLESCENTS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Купатадзе Димитрий Димитриевич, Махин Юрий Юрьевич

В статье приводится 15-летний опыт изучения хирургической анатомии варикоцеле у 412 больных от 7 до 17 лет. Установлено, что хирургическая анатомия вен у детей и подростков с варикоцеле представлена 4 вариантами: смешанная, тестикулярная, кремастерная и диспластическая. Полученные данные позволяют выбрать наиболее оптимальный вариант оперативного лечения для каждого больного.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

On surgical anatomy of varicocele in children and adolescents

The article provides 15 years of experience studying surgical anatomy of varicocele in 412 patients at the age from 7 to 17 years. It was determined that surgical anatomy of veins in children and adolescents with varicocele is represented by 4 variants: mixed, testicular, cremasteric and dysplastic. The data obtained allow to choose the best option of surgical treatment for each patient.

Текст научной работы на тему «К хирургической анатомии варикоцеле у детей и подростков»

Д. Д. Купатадзе, Ю. Ю. Махин

К ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ВАРИКОЦЕЛЕ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия»

Традиционно проблемы, связанные с варикоцеле, продолжают рассматриваться вне достижений и принципов современной реконструктивной ангиомикрохирургии. Соответственно, наиболее распространенные методы хирургического лечения варикоцеле (открытое или лапароскопическое лигирование и пересечение тестикулярных сосудов, склерозирование, рентгеноэндоваскулярные вмешательства) по-прежнему основаны на принципе Иваниссевича и направлены только на ликвидацию ретроградного кровотока по яичковым венам [1-4]. Неясно, каким образом после таких вмешательств восстанавливается венозный отток от яичка [4, 5], зависящий от строения стенок сосудов и наличия клапанов, остается ли застой крови в венах. Одновременно с этим причиной заболевания считается только рефлюкс крови в тестикулярных венах [1-4]. Однако известно, что имеются и другие венозные коллекторы, роль которых до настоящего времени не уточнена [6]. Вместе с тем, по ним также осуществляется отток крови от яичка и его придатка или же они могут превращаться в зону застоя, то есть в патологический венозный бассейн. Эктазия вен, рефлюкс и застой, как считают, способствует развитию бесплодия у мужчин, зачастую болезнь диагностируется уже в детском возрасте [7].

Как показали наши исследования, у детей и подростков с варикоцеле достаточно часто выявляется поражение вен (эктазия, варикоз, истончение стенки, отсутствие клапанов) не только тестикулярного, но и других венозных коллекторов оттока, в частности кремастерного и деференциального. Патологические изменения кремастерных и деференциальных вен, как изолированные, так и в сочетании с трансформацией тестикулярных вен, встретились в подавляющем большинстве наших наблюдений. Отсутствие в литературе анализа хирургической анатомии всех этих сосудов, наиболее частых их комбинаций, не позволяет рассмотреть вопросы этиологии, патогенеза и хирургического лечения варикоцеле с необходимой полнотой.

Целью настоящего исследования является изучение и систематизация анатомохирургических вариантов строения вен яичка и придатка у детей и подростков, имеющих решающее значение в определении оптимальной тактики коррекции венозного оттока при варикоцеле в каждом частном случае.

Материал и методы. В клинике обследованы и оперированы с применением ангиомикрохирургических методов 412 больных с варикоцеле в возрасте от 6 до 17 лет. У подавляющего большинства пациентов отмечена левосторонняя локализация заболевания. Первичное варикоцеле отмечалось у 390 детей и подростков. 22 больных обратились с рецидивом заболевания, 16 из них оперировано ранее в других детских хирургических стационарах по методу Паломо или Иваниссевича, и у 3 пациентов от-

© Д. Д. Купатадзе, Ю. Ю. Махин, 2011

мечался рецидив варикоцеле после микрохирургического шунтирования. Распределение больных по возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных с варикоцеле по возрасту

Количество детей Возрастные группы

4-7 лет 8-12 лет 13-1б лет 17-18 лет

2 (0,5%) 4б (11,2%) 318 (77,1%) 4б (11,2%)

Всего 412 (100%)

Как видно из табл. 1, наибольшее количество пациентов отмечалось в юношеском (17-18 лет) и подростковом возрасте (13-16 лет), и только двое больных наблюдались среди детей 4-7 лет.

Осмотр и пальпацию органов мошонки осуществляли в орто- и клиностазе. Консистенцию и размеры яичек оценивали модифицированным орхиометром Прадера, а также ультразвуковой орхиометрией. Степень полового развития определяли по шкале Таннера. В большинстве случаев оно соответствовало возрасту. Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов почек и яичек выполнено с использованием аппарата General Electric Volusone 750.

Интраоперационная ревизия венозных коллекторов гонад проводилась малотравматичным паховым доступом с использованием налобной лупы (увеличение — 2-2,5). Выполнялся разрез кожи на 1 см выше и параллельно паховой связке. В подкожной клетчатке паховой области мобилизовывалась поверхностная надчревная вена, которая в ряде случаев использовалась для шунтирования. После рассечения передней стенки пахового канала и мобилизации семенного канатика оценивались тестикулярные вены: варикоз, эктазия, цвет, диаметр, количество, выраженность клапанов. После выведения в рану яичка выполнялись ревизия и оценка аналогичных параметров кремастерного венозного коллектора и вен семявыносящего протока. В зависимости от выявленных вариантов хирургической анатомии выполнялись различные виды микрохирургического шунтирования и резекции вен с регистрацией особенностей морфологии яичка и придатка (норма, сепарация, кисты, гипоплазия).

Результаты. Полученные результаты по определению формы, размеров, количества и топографии сосудов, а также их комбинации оценивали применительно к основным венозным коллекторам яичка — внутреннему (тестикулярному и деференци-альному) и наружному (кремастерному). Выделены три наиболее часто встречающиеся варианта: смешанная, тестикулярная и кремастерная форма варикоцеле. Особую группу составили пациенты с дисплазией сосудов яичка.1 Распределение больных в зависимости от вариантов хирургической анатомии представлено в табл. 2.

Смешанная форма варикоцеле (патологические изменения вен внутреннего и наружного бассейнов) диагностирована у 333 детей. При клиническом осмотре расширенные и варикозно измененные вены определялись в области мошоночной части семенного канатика, верхнего полюса яичка, дна мошонки, нижнего полюса яичка и хвоста придатка (рис. 1). Интраоперационно изучали хирургическую анатомию каждого из венозных коллекторов данной формы варикоцеле: тестикулярного, кремастерного и деференциального.

1 Будут описаны в отдельной публикации.

Рис. 1. Внешний вид мошонки при смешанной форме варикоцеле: а — вид спереди, б — вид сбоку.

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от вариантов хирургической анатомии вен

Клинические группы Количество детей

Смешанная 333 (80,8%)

Тестикулярная 36 (8,7%)

Кремастерная 14 (3,4%)

Дисплазия 26 (6,3%)

Прочие (компрессия семенного канатика после пахового грыжесечения) 3 (0,7%)

Всего 412

Топография тестикулярных вен в семенном канатике оказалась относительно постоянной. Во всех случаях они определялись в передней половине канатика и легко выделялись после рассечения (разведения волокон) кремастерной мышцы и ее фасций. Один ствол измененной тестикулярной вены выявлен у 118 пациентов, два ствола обнаружено у 180 больных. У 27 пациентов тестикулярная вена была представлена тремя стволами. Редко (8 наблюдений) выраженный венозный ствол (стволы) отсутствовал, отмечалось сплетение, из которого с трудом удавалось выделить сосуды подходящего диаметра для шунтирования. Такой вариант формы тестикулярного оттока был услов-

но обозначен как «сложная» вена. Распределение количества стволов яичковой вены в паховом канале у больных различных возрастных групп представлено в табл. 3.

Таблица 3. Количество стволов яичковой вены в паховом канале у больных различных возрастных групп со смешанной формой варикоцеле

Возрастные группы Количество патологических (эктазированных, варикозных) стволов тестикулярной вены в паховом канале Всего

один два три Сплетение («сложная вена»)

8-12 лет 13 (46,4%) 15 (54,6%) — — 28

13-16 лет 91 (34,5%) 145 (54,9%) 21 (7,9%) 7(2,7%) 264

17-18 лет 14(34,1%) 20 (48,8%) 6 (14,6%) 1 (2,5%) 41

Всего 118 (35,4%) 180 (54,1%) 27 (8,1%) 8 (2,4%) 333

Как видно из табл. 3, наиболее часто при ревизии сосудов пахового канала обнаруживалось два ствола тестикулярной вены.

Форма патологически измененных вен оказалась подверженной индивидуальной изменчивости. Так, эктазия тестикулярных вен с одновременным варикозом крема-стерных определялась у 215 (64,5%) больных и у 42 (13%) пациентов отмечена варикозная трансформация обоих коллекторов (рис. 2, а, б). Тестикулярная вена в виде сплетения множественных тонкостенных сосудов малого диаметра (0,3—0,7—1,0 мм) — «сложная вена» — выявлена в небольшом количестве наблюдений (табл. 1, рис. 2, а).

Достаточно часто рядом с эктазированными (у 35 больных — 10%) или варикозно измененными (2—0,8%) стволами яичковых вен обнаруживались сосуды с неизмененной стенкой (обычного цвета и с хорошей сокращаемостью) и выраженными клапанами (легко определяемыми визуально), препятствующими ретроградному кровотоку (рис. 2, в, г). Наличие указанных вен позволило при выборе метода коррекции воздержаться от перевязки этих сосудов с целью сохранения полноценного венозного оттока от яичка и обойтись без применения микрохирургического анастомоза.

Выраженное макроскопически истончение тестикулярных вен, отмеченное у 13 (4%) больных, характеризовалось легким спадением и разрывом стенки при захвате микрохирургическим пинцетом с минимальным усилием (рис. 2, ж). Диаметр стволов яичковой вены колебался от 1 до 8 мм. У детей младшей возрастной группы диаметр варьировал от 2 до 6 мм. У пациентов средней возрастной группы калибр вен изменялся от 3 до 7 мм, в старшей возрастной группе — от 3 до 8 мм.

При ревизии кремастерного венозного коллектора в данной группе больных выявлены следующие особенности. Кремастерная вена, лежащая вне элементов семенного канатика сзади на фасции кремастерной мышцы, визуализировалась от нижнего полюса яичка и хвоста придатка на всем протяжении пахового канала до внутреннего пахового кольца. У 323 пациентов вена была представлена одним стволом, у 10 больных отмечалось несколько сосудов (2-3) в виде сплетения. Выраженное макроскопически истончение венозной стенки отмечено у 18 больных. Варикозная трансформация стенки кремастерной вены выявлена у 323 больных. У 10 пациентов кремастерная вена была представлена сплетением эктазированных сосудов различного диаметра.

Рис. 2. Варианты хирургической анатомии вен при смешанной форме варикоцеле (333 наблюдения)

Диаметр стволов кремастерной вены колебался от 3 до 8 мм. У детей младшей возрастной группы диаметр варьировал от 3 до 6 мм. У пациентов средней возрастной группы калибр изменялся от 3 до 8 мм и в старшей возрастной группе колебался в пределах от 3 до 7 мм.

Изменчивость вен семявыносящего протока в смешанной группе характеризовалась следующими вариантами. У 18 больных выявлены варикоз и эктазия сосудов семявыносящего протока (vv.deferentialis). В младшей возрастной группе эти изменения выявлены у 3 больных, в средней возрастной группе у 12 пациентов и в старшей возрастной группе у 3 подростков. Деференциальная вена у 15 больных была представлена одним стволом, в виде сплетения тонкостенных сосудов обнаружена у 3 больных. Варикозная трансформация деференциальной вены отмечена у 2 пациентов. Диаметр деференциальных вен колебался от 3 до 4 мм во всех возрастных группах.

У 12 пациентов изменения в бассейне кремастерного и тестикулярного венозных коллекторов сочетались с патологией вен семявыносящего протока (рис. 2, д), в то же время у 6 больных кремастерная вена не была выражена и патологические изменения обнаружены в тестикулярном и деференциальном коллекторе (рис. 2, е).

Тестикулярная форма варикоцеле (один источник оттока от яичка и придатка) диагностирована у 36 больных. 1 пациент в возрастной группе 4-7 лет, 5 больных в возрасте от 8-12 лет, 27 пациентов от 13 до 16 лет, и 3 больных в группе 17-18 лет. Осмотр и пальпация выявили расширенные и варикозно измененные вены в виде стволов и конгломератов в области мошоночной части семенного канатика и верхнего полюса яичка (рис. 3).

Рис. 3. Внешний вид мошонки при тестикулярной форме варикоцеле: а — фото, б — схема.

Тестикулярные вены в паховом канале были представлены различным количеством стволов, от 1 до 3. Один ствол тестикулярной вены выявлен у 14 пациентов. Два ствола обнаружено у 19 больных. У 3 пациентов тестикулярная вена была представлена тремя стволами. Распределение количества стволов яичковой вены в паховом канале у больных различных возрастных групп представлена в табл. 4.

Таблица 4. Количество стволов яичковой вены в паховом канале у больных различных возрастных групп с тестикулярной формой варикоцеле

Возрастные группы Количество патологических (эктазированных, варикозных) стволов тестикулярной вены в паховом канале Всего

один два три

4-7 лет — 1 (100%) — 1

8-12лет 3 (60%) 1 (20%) 1(20%) 5

т е л 40 -1 СО 10 (37%) 15 (55,5%) 2 (7,5%) 27

т е л 8 -1 7 1(34,3%) 2 (66,7%) — 3

Всего 14 (38,8%) 19 (52,7%) 3 (8,5%) 36

Как видно из табл. 4, наиболее часто при ревизии сосудов пахового канала обнаруживалось два ствола яичковой вены. У пациентов младшей возрастной группы тестикулярная вена чаще всего была представлена двумя или одним стволом. В средней и старшей возрастной группах чаще встречалось два ствола яичковой вены.

Выраженное макроскопически истончение венозной стенки отмечено у 2 больных. Эктазия стволов яичковой вены определялась у 30 (84%) больных, и только у 1 (3%) пациента отмечена варикозная трансформация венозных стволов (рис. 4, а, в).

30 (84%) 5 (13%) 1 (3%)

Рис. 4. Варианты хирургической анатомии вен при тестикулярной форме варикоцеле

Диаметр стволов яичковой вены колебался от 1,5 до 7 мм. У детей младшей возрастной группы диаметр варьировал от 1,5 до 4 мм. У пациентов средней возрастной группы изменялся от 2 до 7 мм и в старшей возрастной группе колебался от 4 до 5 мм. С увеличением возраста максимальный диаметр яичковых вен увеличивался.

У 5 (13%) больных рядом с патологически измененными стволами яичковой вены обнаруживались венозные сосуды с нормальной стенкой и хорошо выраженными клапанными структурами, препятствующими ретроградному кровотоку, что позволило в этих случаях воздержаться от перевязки этих сосудов с целью сохранения венозного оттока от яичка (рис. 4, б). Следует подчеркнуть, что при данной форме варикоцеле вены тестикулярного бассейна — единственный путь магистрального оттока крови от яичка и придатка.

Кремастерная форма варикоцеле (тестикулярная вена не изменена, ретроградного кровотока по ней нет) выявлена у 14 пациентов. 3 пациента в возрастной группе от 8 до 12 лет, 11 пациентов в возрасте от 13 до 16 лет, в старшей возрастной группе больных с такой формой варикоцеле не было. При осмотре и пальпации патологические вены в виде стволов и конгломератов определяются в области дна мошонки, нижнего полюса яичка и хвоста придатка (рис. 5). То есть патологический застой обусловлен не ретроградным рефлюксом по тестикулярным венам (на которых проводятся традиционные операции), а сбросом по кремастерным сосудам.

Интраоперационная ревизия показала, что кремастерная вена формировалась из конгломерата истоков в оболочках у нижнего полюса яичка и хвоста придатка и на уровне пахового канала была представлена одним стволом.

Рис. 5. Внешний вид мошонки при кремастерной форме варикоцеле: а — фото, б — схема.

неизменная

эктазия

кремастерной

вены

эктазия

кремастерной

вены

В 13 случаях венозная стенка была истончена, а в одном случае обычная. Варикозная трансформация стенки кремастерной вены выявлена у 12 (86%) больных (рис. 6, а). У 2 (14%) пациентов отмечалась ее эктазия (рис. 6, б). Диаметр патологически измененной кремастерной вены коле- ^ б

бался от 4 до 7 мм. У детей младшей возрастной группы диаметр варьировал от 4 до 5 мм. У пациентов средней возрастной группы изменялся от 4 до 7 мм.

С увеличением возраста максимальный диаметр кремастерных вен увеличивался.

Анализ собственных наблюдений показывает, что хирургическая анатомия вен у детей и подростков с варикоцеле представлена 4 вариантами: смешанная, тестикулярная, крема-стерная и диспластическая. Их

форма, размеры и количество подвержены индивидуальной изменчивости. Наиболее часто (80%) встречается смешанная форма заболевания, при которой патологические изменения вен (эктазия, варикоз, истончение вен, «сложная вена») отмечаются в тестикулярном и кремастерном венозном коллекторе, а в ряде случаев (5,2%) и в венах по ходу семявыносящего протока. При этом наблюдались различные варианты сочетания этих изменений. В 10,8% случаев рядом с эктазированными или варикозно измененными стволами яичковой вены обнаруживались венозные сосуды с нормальной стенкой и хорошо выраженными клапанными структурами, препятствующими ретроградному кровотоку.

Тестикулярная форма варикоцеле (эктазия или варикоз яичковых вен) отмечена у 8,7% больных. При этой форме заболевания патологические изменения вен (эктазия, варикоз) отмечаются только в яичковых венах. В 13% случаев рядом с патологически

12 (86%)

Рис. 6. Варианты хирургической анатомии кремастерной формы варикоцеле

измененными стволами яичковой вены обнаруживались венозные сосуды с нормальной стенкой и хорошо выраженными клапанными структурами, препятствующими ретроградному кровотоку.

Кремастерная форма заболевания наблюдалась в 3,3% случаев. При этом варианте патологические изменения вен (эктазия, варикоз) отмечаются в кремастерной вене, в то время как тестикулярная вена не изменена, имеет полноценные клапаны, ретроградного кровотока в ней не наблюдается.

Выявленные особенности хирургической анатомии позволили индивидуализировать операции при варикоцеле путем выбора наиболее оптимальных вариантов оперативного лечения (резекция патологического бассейна, микрохирургическое шунтирование) в каждом отдельном случае.

Литература

1. Ivanissevich O. Left varicocele caused by reflux. (Study based on 42 years of clinicosurgical experience with 4470 operated cases) // Sem Med. 1961. Vol. 118. P. 1157-70.

2. Palomo A. Radical cure of varicocele by a new technique: preliminary report // J. Urol. 1949. Vol. 61. P. 604-607.

3. Страхов С. Н., Бурков И. В., Бондар З. М., Косырева Н. Б. Межвенозные анастомозы и окклюзирующие операции при варикоцеле // Урология. 2005. № 1. С. 22-29.

4. Ishigami K., Yoshida Y., Hirooka М. А new operation for varicocele: Use of microvascular anastomosis // Surgery. 1970. Vol. 67. P. 620-630.

5. Ledda A. (Ed.). Vascular Andrology: Erectile Dysfunction, Priapism and Varicocele. Springer. 1996. 130 p.

6. Кирпатовский И. Д. Очерки по хирургической андрологии. М., 1989. C. 30-38.

7. Степанов В. Н., Кадыров З. А. Диагностика и лечение варикоцеле. М., 2001. С. 10-14.

Статья поступила в редакцию 1 июня 2011 г.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.