CC BY
15
112
ПЕДИАТРИЯ № 4, 2003 г.
© Таточенко В. К., Чумакова О. В., 2003
В. К. Таточенко, О. В. Чумакова
К ДИСКУССИИ О РАХИТЕ В СТАТЬЕ Е. В. НЕУДАХИНА И В. А. АГЕЙКИНА «СПОРНЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ РАХИТА У ДЕТЕЙ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ»
НЦЗД РАМН, Москва
Статья Е. В. Неудахина и В. А. Агейкина поднимает важный вопрос о рахите — с нашей точки зрения, в этой проблеме важнее всего выработка и всемерное распространение согласованных рекомендаций, которые смогли бы упростить и повысить эффективность профилактики и лечения рахита.
Дискуссия о том, что такое болезнь и что такое синдром, поднятая в статье, интересна, но к рахиту она имеет лишь косвенное отношение, запутывая достаточно ясный вопрос: экзогенный дефицит витамина Б (или дефицит солнечных лучей) при «младенческом дефицитном рахите» является этиологией болезни, а дефицит витамина Б в организме — патогенетическим фактором.
Нет и проблемы с терминологией — сами авторы перечисляют термины витамин Б-дефицитный рахит, витамин Б-зависимый рахит 1-го и 2-го типа, фосфат-диабет и др., которые приняты в мировой литературе; у педиатров России нет оснований ими не пользоваться. Термин «рахитоподобные заболевания» — собирательный, как диагноз он не используется.
Включать в классификацию рахита все указанные выше формы неразумно, так как классифицировать следует конкретные заболевания, а здесь речь идет о совершенно разных болезнях. Очевидно, что старинный термин «рахит» используется для обозначения многих из этих форм, сопровождающихся характерными изменениями скелета, легко расшифровываемых при современных возможностях; но что плохого в использовании старого термина? Мы же, например, не включаем в одну классификацию полдюжины разных инфекций, в названии которых есть термин «тиф».
Что касается вариантов Б-дефицитного рахита (гипо-фосфо- или гипокальциемический и др.), каждый автор волен обращать на них внимание, но диагноз они не меняют. Слово «младенческий» перед витамин Б-дефи-цитным рахитом излишне — возраст больного говорит сам за себя. Термин «врожденный» рахит неудачен, хотя иногда признаки рахита видны у новорожденного — но ведь это витамин Б-дефицитный рахит, только дефицит еще внутриутробный. И здесь возраст больного говорит сам за себя.
То, что дефицит витамина Б развивается при целиа-кии и ряде других болезней, не меняет ничего — ведь мы его восполняем, а выносить ли в этих случаях «витамин Б-дефицитный рахит» в диагноз — вопрос вкуса.
Классификация С. О. Дулицкого вполне пригодна, хотя степени рахита можно различить только в фазе разгара. Может быть, стоит указать, что при III степени больного следует обследовать на «рахитоподобные» заболевания.
Что касается понятий «остеопороз», «остеопения», «остеомаляция», то они достаточно четко очерчены
и разграничены, и как варианты нарушений фосфорно-кальциевого обмена являются клиническим проявлением и витамин Б-дефицитного рахита, и «рахитоподобных заболеваний».
В обсуждении проблем лечения и профилактики витамин Б-дефицитного рахита вопрос об общей дозе не является спорным. Давно доказано, что профилактически в течение первых 18 месяцев жизни ребенок нуждается в 600 ООО МЕ. т.е. около 1000 МЕ в день. Указывать цифры, мало отличающиеся от этой (800 МЕ, 1200 МЕ и др.), только путает врача, вряд ли можно доказать их преимущество, тем более, что дозируем мы витамин Б не очень точно. С учетом характера вскармливания (и дозы витамина Б в сухих смесях) нетрудно рассчитать дополнительную потребность в витамине. Таков же порядок дозы, требуемой для лечения рахита, — от 400 000 до 1 млн МЕ при разной степени тяжести болезни.
Что действительно требует изменения, так это ежедневное введение витамина Б по 1 капле в день — в повседневной практике приходится видеть массу детей, у которых такая методика не предотвращает рахита. Возможно, при этом играет роль недостаточная массивность дозы (ее роль хорошо прослеживается при витамин Б-зависимом рахите 1-го типа), в ряде случаев капля слишком мала, возможна и нерегулярность введения препарата из-за усталости матери в выполнении этой процедуры в течение длительного срока.
Введению этой методики способствовало представление о легкости развития гипервитаминоза Б при применении «ударных доз» — 600 000 МЕ сразу. Действительно, у небольшого процента детей такая доза вызывает преходящую гиперкальциемию без клинических проявлений. Поэтому во многих странах используется «полуударная методика» — введение 100 000 МЕ витамина Б каждые 3 месяца, начиная с возраста 1 месяц (у недоношенных — 2 недели). Выполненные в 80-х годах работы показали, что при введении таких доз гиперкальциемия не развивается. Детям, вскармливаемым сухими смесями с 400—500 МЕ витамина Б в дневной порции, можно вводить витамин Б по 50 000 МЕ каждые 3 месяца.
Для лечения рахита также лучше использовать суточные дозы витамина Б в 50 000—100 000 МЕ, что намного надежнее, чем рекомендуемый в Методическом письме Минздрава 1—3-месячный курс по 2000—4000 МЕ.
Перспективным является использование активных метаболитов витамина Б (оксидевит, а-Б3-тева, рокаль-трол), главным образом, при лечении «рахитоподобных заболеваний». Витамин Б-зависимый рахит 1-го типа (тип Прадера) требует назначения исключительно активных метаболитов витамина Б, в частности, рокаль-трола.
