CC BY
27
Р.К. АЛЬМУХАМБЕТОВА, Ш.Б. ЖАНГЕЛОВА, М. ЖУМАБАЕВА, У. КАСЕНОВА, А. КУЛТАСОВА, Д. МУХТАРОВА
С.Ж.Асфендияров атындагы К,аз¥МУ, К,КО Алматы
СЖЖ КЕЗ1НДЕ МИ НАТРИЙ-УРЕТИКАЛЫК ПЕПТИД ДЕИГЕЙ1Н АНЫКТАУ
ТYйiн: СЖЖ диагностикасында ^ателттер mi6epMec Yшiн, кYдiксiз, журек-^антамырлар ауруы бар 9p6ip нау^ас^а ьи^ылас ^ойып жэне СЖЖ KepiHÎcrepÎH аны^тауга мYмкiндiк беретiн диагностика эдстерiн ^олдану ^ажет. BNP децгешн аны^тау СЖЖ кезЫдеп ентiгудi бас^а да себеп салдарынан болатын ентiгуден ажыратуга муммндж бередi.
ТYйiндi свздер: ентiгу, милы^ натрий-уретикальи^ гормон, пептид, BNP, СЖЖ ерте диагностикасы.
R.K. ALMUKHAMBETOVA, SH.B. ZHANGELOVA, M. ZHUMABAYEV, U. KASENOV, A. KULTASOV, D. MUKHTAROV
KazNMU of S.D.Asfendiyarov of Almaty
TO DEFINITION OF LEVEL BRAIN NATRIURETIC HORMONE AT CHF
Resume: In order to avoid errors in the diagnosis of CHF should be observed closely to each patient with cardiovascular disease, and diagnostic methods that allow objectify symptoms of CHF. Determination of the BNP allows us to differentiate dyspnea caused by heart failure from other causes of dyspnea.
Keywords: dyspnea, brain natriuretic hormone, peptide, BNP, early diagnosis of CHF.
УДК 616. 127-005.8.
Ш.А. ТЫНАЛИЕВА
ГКЦ, Алматы, КазНМУ
К ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ С СОХРАНЕННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ
ФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Сердечная недостаточность подразумевает признаки дисфункции сердца - систолической и диастолической. Они часто выявляются одновременно, но встречается ХСН с изолированной диастолической дисфункцией, т.е. с нормальной систолической функцией левого желудочка, которая нередко приводит к гиподиагностике ХСН в связи с недооценкой врачами диастолической дисфункции. Определение уровня BNP будет способствовать ранней диагностике ХСН у этих больных.
Ключевые слова: систолическая и диастолическая дисфункция, уровень В-натрий уретического пептида, хроническая сердечная недостаточность
Сердечная недостаточность в настоящее время привлекает очень большое внимание. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - единственная патология сердечнососудистой системы, распространенность которой постоянно увеличивается. Показатели заболеваемости и смертности растут из года в год во всех возрастных группах и составляют в среднем в 25-34 лет - 0,02 на 1000 населения, в 55-64 - 3,0-4,0; 75-84 - 13-14 на 1000 населения. Многими авторитетными учеными-кардиологами, среди которых академик Ю.Н.Беленков, E. Braunwald, J.G.F.Cleland, многократно подчеркивалось, что масштабы распространения ХСН уже к концу ХХ века принимают характер неинфекционной эпидемии, которая охватывает почти все развитые страны. Причем прогноз при ХСН таков, что пятилетняя выживаемость больных от момента появления первых симптомов составляет менее 50%, выживаемость больных с тяжелой ХСН составляет чуть более 50% в год, что сравнимо с онкологическими заболеваниями. Появились новые возможности диагностики ХСН. Если раньше о ХСН судили по одышке, отекам и другим признакам, указывающим, как правило, на застойные явления в органах, то сегодня изменения, характеризующие ХСН, можно объективизировать при эхокардиографии или другими методами, позволяющими диагностировать ранние стадии. Целью нашего исследования явилось изучение особенностей клинического проявления, вопросов лабораторно-инструментальной диагностики ХСН с сохраненной систолической функцией левого желудочка.
Материал и методы. Под нашим наблюдением и лечением находились 46 больных ИБС с ХСН с сохраненной систолической функцией левого желудочка в возрасте от 41 до 66 лет (средний возраст 55,2±1,3), из них 17 женщин и 29 мужчин, поступивших в экстренном порядке с болевым синдромом в ГКЦ за 2013 год, при ЭхоКГ - исследовании у них фракция выброса была более 50%. Всем пациентам проводились ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, КАГ, общеклинические и биохимические исследования: липидный спектр, уровень глюкозы, кардиомаркеры (тропонин, миоглобин, BNP). Результаты и обсуждение. Все наши больные поступали с жалобами на боли в области сердца, за грудиной. На ЭКГ у всех больных были признаки ишемии, рубцовые изменения были обнаружены у 34 больных.
Традиционный подход к диагностике ХСН довольно привычен. Он основывается на выявлении одышки, отеков, сердцебиения, хрипов в легких, увеличения печени, определении смещения верхушечного толчка латерально влево, набухания шейных вен. Двусторонние отеки голеней относят к малым критериям ХСН. Определено, что такие отеки выявляются только у 10% больных с ХСН, но уж если они есть, то ее вероятность очень высока -93%. В настоящее время отеки голеней при ХСН встречаются реже. Благодаря современной лекарственной терапии периферические отеки у пациентов, получающих лечение, как правило, отсутствуют или мало выражены. Приходится иногда видеть больных с асцитом и гидротораксом, но с небольшой пастозностью голеней. Хотя у некоторых больных возникают массивные отеки с трофическими изменениями кожи,
длительно незаживаюшими язвами. У пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями выявляются двусторонние отеки, вызванные сопутствующей патологией, например лимфовенозной недостаточностью. Они отличаются от сердечных отеков тем, что при пальпации они плотные и безболезненные, отмечаются на протяжении длительного периода, то усиливаясь, то уменьшаясь без сопутствующих признаков венозного застоя. У женщин нередки идиопатические отеки, появляющиеся днем и проходящие ночью, выраженность которых в какой-то мере может быть связана с гормональными циклом. Кроме того, отеки возможны при приеме лекарств -таких, как нестероидные противовоспалительные препараты, антагонисты кальция, некоторые бета-блокаторы, гормоны и т.д. Односторонние отеки не относятся к признакам ХСН и могут иметь самый различный генез. Они возникают после травм,
Таблица 1 - Клинические проявления ХСН
артритов, вследствие увеличения лимфатических узлов при лимфомах и опухолях желудочно-кишечного тракта, мочеполовой сферы и т.д.[1,2].
Суммируя симптомы, можно повысить точность диагностики ХСН. Наличие одновременно одышки, двусторонних отеков голеней, расширения границ сердца, четко различимого Ш тона и набухших шейных вен дает все основания точно установить диагноз ХСН. Однако вероятность ошибки- как гипо=, так и гипердиагностики - остается довольно высокой. Постановка диагноза ХСН заключается не только в определении самого факта сердечной недостаточности, но и ее характеристику по стадии, в связи с чем мы распределили наших больных по стадиям. При тщательном расспросе у наших больных были выявлены клинические проявления ХСН.
Показатели I ст. (п=17) II ст. (п=29) Всего (п =46)
Одышка 13 22 35
Сердцебиение 15 20 35
Набухшие шейные вены 3 7 10
Пастозность стоп 11 14 25
Отеки на ногах 4 10 14
Тяжесть в правом подреберье 3 3 6
Увеличение печени 3 5 8
Хрипы в легких 9 7 16
Смещение верхушечного толчка лево 6 9 15
В норме фракция выброса, определяемая как отношение ударного объема к конечно-диастолическому объему, составляет 55-70%. Критерием систолической недостаточности левого желудочка является фракция выброса<45%. По отношению к ХСН с низкой фракцией выброса левого желудочка установлена прямая связь между прогнозом и значениями этого показателя: чем ниже фракция выброса, тем выше риск быстрого прогрессирования, тяжелее течение ХСН. При фракции выброса ниже 25 % смертность в течение года составляет 40%, и, напротив, при показателе фракции выброса 35-40% - около 10%. Существует несколько методов определения фракции выброса. При расчете выброса фракции по методу Teicholz в М-режиме эхокардиографии измерения выполняют на уровне одного циркулярного «ультразвукового среза». При правильной геометрии левого желудочка и отсутствии нарушений локальной сократимости этот метод вполне адекватен, но в случаях постинфарктного ремоделирования миокарда или аневризмы желудочка метод не применим, так как дает большую погрешность. В таких случаях фракцию выброса измеряют при визуализации сердца в двумерном режиме, используя метод Simpson, при котором оценивают сократимость всех сегментов. Результат получается более точный. Систолическая и диастолическая дисфункции выявляются при ХСН одновременно, но встречается ХСН с изолированной диастолической дисфункцией, то есть с нормальной систолической функцией левого желудочка. Фракция выброса у наших больных составила 62,8±1,6 % (по Simpson). В нашем исследовании были исключены больные с мерцательной аритмией, пороками и ожирением, поскольку их наличие может влиять на диастолическое наполнение.
Таблица 2 - лабораторно-инструментальные показатели при ХСН
Для дифференциальной диагностики ХСН в настоящее время используется тест с определением - В-натрийуретического пептида (BNP) - одного из гормонов, секретируемых кардиомиоцитами[3]. Относительно недавно, около 20 лет назад, было установлено, что сердце выполняет эндокринную функцию, синтезируя прогормоны, которые под влиянием определенных стимулов (например, растяжение предсердий и повышение трансмурального предсердного давления) высвобождаются, расщепляются и поступают в циркулирующую кровь в виде пептидов. В клетках предсердий образуется преимущественно А-тип, желудочков - В-тип натрийуретического пептида. Они сходны по механизму действия и функционируют как двойная сердечная пептидная натрийуретическая система, но большей диагностической ценностью при ХСН обладает второй - BNP. Рекомендация определять уровень BNP при сомнительной ХСН входит в современные клинические руководства с самым высоким грифом уровня доказательности А, что говорит о надежности теста, проверенной в крупных многоцентровых исследованиях, выполненных по дизайну доказательной медицины. Повышение BNP в крови может выявить ХСН у больных раньше, чем появятся признаки дисфункции левого желудочка, определяемые клинически или эхокардиографически. Кроме того, уровни BNP хорошо коррелируют с функциональным классом СН и параметрами как систолической, так и диастолической дисфункции. Уровень В-натрийуретического пептида (BNP) - у наших больных колебался в пределах от 85,0 до 370,0 и составил 278,4±2,9 пг/мл. Содержание тропонина варьировало от 0,04 до 2,34 нг/л и составило в среднем 1,05.
показатели I ст. (п=27) II ст.(п=17) Всего (п=46)
Фракция выброса,% 61,9±1,5 63,4±1,2 62,8±1,6
Тропонин, пг/мл 0,08±0,01 1,09±0,01 1,05±0,01
КАГ- однососуд. пораж. 8 (%) 6 (%) 14 (%)
-многососуд. пораж. 9 (%) 19 (%) 28 (%)
BNP, пг/мл 250,3±3,1 282,0±2,6 278,4±2,9
Как видно из данных таблицы 2, уровень BNP оказался что предполагает выраженность и тяжесть проявлений ХСН и
достоверно выше при II стадии ХСН (282,0±2,6 против 250,3±3,1), подтверждается при КАГ - большее поражение сосудов.
Таким образом, у больных с ХСН при сохраненной клинических проявлений, повышение уровня BNP и
систолической функции левого желудочка выраженность многоствольное поражение при КАГ зависят от стадии ХСН.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Джордж Дж.Тэйлор Основы кардиологии. перевод с англ. под ред. акад. РАМН проф. Р.Г.Оганова. - М.: «Мед. Пресс-информ», 2004. -С. 70-72.
2 Кардиология. Национальное руководство // Краткое издание. - М.: «Гэотар - Медиа», 2012. - С. 651-653.
3 Горохова С.Г. Кардиология. 9 глав о диагностических ошибках // - М.: 2009. - С. 254-294.
Ш.А. ТЫНАЛИЕВА
^КО, Алматы
СОЗЫЛМАЛЫ ЖУРЕК ЖЕТ1СПЕУШ1Л1Г1 СОЛ КАРЫНША СИСГОЛИКАЛЫК ФУНКЦИЯСЫ ЖЕТ1СПЕУШ1Л1Г1 САКТАЛГАН жаГдайдаГы диагностикалау
Туйш: Журек жеткттаздИ журек дисфункциясында - систоликалы^ жэне диастоликалы^ кер^стермен бай^алады. Олар кеп жагдайда 6ipre кeрiнiс бередi. Кей жагдайда СЖЖ сол ^арыншалы^ ситоликалы^ ^ызмет ^алыпты жагдайда да, изолирленген дисфункциялы^ керЫстермен журедi, дэр^елердН диастоликалы^ дисфункцияны багалауымен СЖЖ гиподиагностикасына алып келетЫ жагдайлар кездеседi. Pro-BNP кeрiнiстерiн аны^тау, нау^астардагы СЖЖ аны^таудагы ерте диагностикасы болып табылады. ТYйiндi свздер: систоликалы^ и диастоликалы^ дисфункция, В-натрийуретикалы^ пептид децгеш, созылмалы журек жетiспеушiлiгi.
SH.A. TYNALIEVA
DIAGNOSTIC OF CCI WITH PRESERVATION BY THE SYSTOLE FUNCTION OF THE LEFT VENTRICLE
Resume: Heart failure means the signs of cardiac dysfunction - systolic and diastolic. They are often detected at the same time, but CHF occurs with isolated diastolic dysfunction, i.e. with normal left ventricular systolic function, which often leads to underdiagnosis of heart failure due to doctors' underestimation of diastolic dysfunction. Determining the level of BNP will promote early diagnosis of heart failure in these patients. Keywords: electric ventricular systole, syndrome elongated QT, CAD
УДК 616.133.3.035.
Ш.А. ТЫНАЛИЕВА
ГКЦ, Алматы
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ИЗОЛИРОВАННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
Ряд РКИ при изолированной систолической артериальной гипертонии (ИСАГ) у лиц старше 60 лет показали, что антигипертензивное лечение значительно снижает сердечно-сосудистую смертность и заболеваемость. Могут быть использованы все группы антигипертензивных препаратов, но препаратами выбора являются БКК длительного действия, также предпочтение отдается фиксированным комбинациям лекарственных средств. Применение комбинации бисопролола и амлодипина (алотендин) у больных с ИСАГ достоверно снижает уровень АД и улучшает качество жизни.
Ключевые слова: изолированная артериальная гипертония, качество жизни, блокаторы кальциевых каналов
При выборе медикаментозного лечения учитываются возраст больного и гемодинамические механизмы, лежащие в основе ИСАГ у пожилых. Различия в эффективности отдельных гипотензивных препаратов у пожилых, видимо, обусловлены повышающейся с возрастом вариабельностью АД, выраженными нарушениями рефлексов с барорецепторов и ортостатической гипотонией в преклонном возрасте, а также связанными с возрастом изменениями фармакокинетики отдельных гипотензивных препаратов [1,2]. Конечной целью лечения пожилых больных с ИСАГ является предотвращение осложнений, возникающих при повышении систолического АД, следовательно, продление жизни, а также улучшение ее качества [4,6]. Основными принципами терапии ИСАГ у пожилых являются: постепенное снижение АД на 30% (более значительное снижение может усугубить мозговую и почечную недостаточность), контроль за лечением посредством измерения АД, лежа и стоя (предупреждение ортостатической гипотонии), низкая начальная доза антигипертензивных средств, осторожность при повышении дозировки, контроль за функцией почек, электролитным и углеводным обменом, простая терапевтическая модель, сочетание с немедикаментозными методами, индивидуальный подбор медикаментов с учетом полиморбидности[3,5,7]. .
Целью нашего исследования явилась оценка эффективности и безопасности, а также качества жизни в процессе лечения АГ
фиксированной комбинацией бисопролола и амлодипина (алотендином) у больных пожилого и старческого возраста. Материал и методы: Под нашим наблюдением находились 139 больных ИСАГ в возрасте от 67 до 87 лет, средний возраст составил 70,5±2,4;среди них мужчин - 52, женщин -87. Алотендин назначали в дозе 5мг/5 мг (бисопролол/амлодипин) 1 раз в день утром, через 2 недели при недостаточном контроле давления дозу увеличивали до 5мг/10 мг 1 раз в день. Для оценки эффективности антигипертензивной терапии использовались критерии: снижение систолического и/или диастолического АД на 10% и более или достижение целевого уровня АД; отсутствие гипертонических кризов; сохранение или улучшение качества жизни; влияние на модифицируемые факторы риска. Переносимость препарата считали хорошей при отсутствии побочных эффектов, удовлетворительной - при наличии побочных эффектов, не потребовавших отмены препарата, неудовлетворительной, если возникшие побочные явления потребовали отмены препарата. Поскольку современные классы гипотензивных препаратов по клинической эффективности (достижение целевых уровней АД, органопротекция и др.) вполне сопоставимы, то результаты проводимой терапии у больных АГ могут быть оценены по другим параметрам, в том числе и по качеству жизни (КЖ). Показатели качества жизни у исследуемых больных оценивали при помощи международного сертифицированного опросника
