CC BY
44
Федоров В.Г.
К 70-ЛЕТИЮ ВЕЛИКОЙ ПОБЕДЫ: АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ - ВЗГЛЯД В ИСТОРИЮ
К 70-ЛЕТИЮ ВЕЛИКОЙ ПОБЕДЫ: АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ - ВЗГЛЯД В ИСТОРИЮ
Федоров В.Г. УДК: 616-002.4
Ижевская государственная медицинская академия, Ижевск
ON THE 70TH ANNIVERSARY OF THE GREAT VICTORY: ANAEROBIC INFECTION -A LOOK INTO HISTORY
Fedorov V.G.
Знания, основанные на огромном опыте ведущих специалистов-хирургов, полученные в период Великой Отечественной войны (ВОВ) 1941-1945 годов, легли в основу дальнейшего улучшения тактики лечения не только анаэробной инфекции, но и другой патологии, связанной с ранениями, и остаются актуальными в настоящее время. До ВОВ данные о частоте случаев анаэробной инфекции отсутствовали. В то же время по сообщениям отдельных авторов можно было предполагать, что в первую мировую войну частота случаев анаэробной инфекции во всех воевавших армиях была очень высокой (табл. 1, 2). О первой мировой войне Н.Н. Бурденко писал: «...создается впечатление о меньшей частоте случаев анаэробной инфекции в бывшей царской армии, чем в армиях Антанты и центральных государств».
На большом материале был проведен анализ влияния различных факторов на частоту возникновения анаэробной инфекции в годы ВОВ (табл. 3).
Классификация анаэробной инфекции
Классификация необходима для использования в практической деятельности с целью определения правильной тактики лечения и прогнозирования ее результата. В годы ВОВ было известно 11 классификаций, но ни одна из них не позволяла дать «исчерпывающую индивидуальную характеристику заболевания». На основании опыта войны разработана «схема уточнения клинического диагноза анаэробной инфекции».
Этиология
Первое место по частоте высевае-мости занимает Clostridium Perfringens, затем Clostridium Oedematiens, редко обнаруживается Clostridium Septicum и еще реже Clostridium histoliticum.
Одновременно с «группой четырех» в ране обнаруживались анаэробные са-профиты и кокковые бактерии, тяжесть клинической картины обусловливалась, в первую очередь, ассоциацией с другими микробами.
Указано, что особенно тяжело протекает анаэробная инфекция «при ассоциации С1. Рег&^еш и С1. Oedematiens, т.к. токсические свойства одного усиливаются свойствами другого. Патоген-ность С1. Рег&^ешрезко усиливается также при сочетании его со столбнячной палочкой».
В 85% кроме «группы четырех» обнаруживался гемолитический стрептококк, в 90% - гнилостные бактерии.
Диагностика анаэробной инфекции
В годы ВОВ «вопрос о раннем бактериологическом анализе» анаэробной инфекции не был решен и играл только вспомогательную роль. Предполагалось (В.М. Аристовский), что перспективным методом диагностики может стать серологический метод исследования. Однако во время ВОВ таких методов не было, и «диагностика анаэробной инфекции основывалась, главным образом, на клинических признаках, тем более что в условиях тех этапов, где чаще всего наблюдалась анаэробная инфекция (войсковой и армейский район)», использование лабораторных методов часто было невозможным.
Опыт войны показал, что благодаря правильному клиническому мышлению диагноз анаэробной инфекции может быть выставлен на ранних этапах эвакуации раненых.
В первую очередь, «в огнестрельной ране на войне имеются условия, предрасполагающие к осложнению ее анаэробной инфекцией».
Во-вторых, «анаэробная инфекция ... часто осложняет раны конечностей,
Табл. 1. Частота случаев анаэробной инфекции в воевавших армиях в 1914 -1918 гг.
Страна Автор(дата публикации) Процент случаев
первая миро-
вая война
Французская Омбредан 13%
армия (1942 г.)
Французская Шалье до 5,4%.
армия
Французская Бурденко Н.Н. 10,0-15,0%
армия
Германская Бурденко Н.Н. 3,5 до 6,3%,
армия
Германская Габерланд германское
армия (1918 г.) правительство запретило публикацию сведений об анаэробной инфекции из-за огромного количества случаев
Английская - 2,2 до 15,0%
армия
Российская Крымов А. П., 0,6%
армия Опокин А.А.
Российская Павловский АД. 4,9%
армия
Табл. 2. Частота случаев анаэробной инфекции в Советской армии в 1938 -1945 гг.
Бои у озера Хасан (1938 г.) Ахутина М. Н. 1,5%
Бои на реке Халхин-Гол (1939 г.) Ахутина М. Н. 1,4%
Боевые действия в Финляндии в 1939-1940 гг. Ахутина М. Н. Куприянов П. А. 1,2% 1,2%
Великая Отечественная война 1941-1945 гг. Ахутина М. Н. Куприянов П. А. 0,4% 0,5%
Федоров В.Г.
К 70-ЛЕТИЮ ВЕЛИКОЙ ПОБЕДЫ: АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ - ВЗГЛЯД В ИСТОРИЮ
Табл. 3. Влияние отдельных факторов на частоту анаэробной инфекции
Условия
Влияние
Метеоусловия
Не выявлены
Влияние почвы и условий
Влажная, болотистая почва более богата анаэробными микробами
Одежда и кожа как источник инфекции
Анаэробные бактерии обнаруживались на коже всего тела, особенно на нижних конечностях, анальной области. При этом в ране часто обнаруживались обрывки одежды
Влияние боевой обстановки
С усложнением и ухудшением боевой обстановки число первичных хирургических обработок (ПХО) сокращалось и возрастало количество случаев осложнения ран анаэробной инфекцией
Характер ранений
Многочисленные исследования во время ВОВ показали, что почти все огнестрельные раны загрязнены анаэробной микрофлорой. При этом главным условием развития анаэробной инфекции является характер и локализация раны
Влияние ранящего оружия
При осколочных ранениях осложнения анаэробной инфекцией наблюдались в 1,5 раз чаще, чем при пулевых. При слепых ранениях чаще в 2 раза, чем при сквозных
Повреждение костей и сосудов
При ранении костей осложнения анаэробной инфекцией наблюдались в 3,5 раза чаще, чем при повреждении только мягких тканей; при повреждении магистрального сосуда (на фоне выраженной ишемии) в 8 раз
Локализация ранений
Локализация ранений % Локализация ранений %
Голова и шея 0,5 Небоевая травма н/к 0,5
Грудь 2,4 Плечо: мягкие ткани 2,5
Живот 0,6 Плечо:кость 4,3
Позвоночник 0,4 Плечо: сосуды 1,7
Таз и поясница 1,6 Предплечье: мягкие ткани 1,3
Половые органы 0,5 Предплечье:кость 3,7
Плечевой сустав 1,4 Предплечье: сосуды 0,8
Локтевой сустав 2,0 Бедро: мягкие ткани 14,6
Кисть, пальцы и л/з сустав 0,9 Бедро: кость 12,3
Ягодицы 4,0 Бедро: сосуды 2,0
Тазобедренный сустав 1.3 Голень: мягкие ткани 8,5
Коленный сустав 4,1 Голень: кость 18,4
Голеностопный сустав 1,8 Голень: сосуды 4.1
Стопа и пальцы 3,8 Всего: 100,0
Наложение жгута при ранениях конечностей
Осложнения анаэробной инфекцией при наложенном жгуте наблюдались в 12,6% случаев. Процент ампутаций при наложенном жгуте в 1,5 раза выше процента ампутаций, но летальность после этих ампутаций была ниже в 2 раза
Влияние общего состояния организма
Среди раненых бойцов, значительно утомленных боевыми действиями, анаэробная инфекция наблюдалась в 3 раза чаще, чем среди раненых из прибывающих пополнений.
Табл. 4. Схема уточнения клинического диагноза анаэробной инфекции
Динамика развития Степень интоксикации Патологический характер и распространенность
Медленно прогрессирующая (3-5 дней и более) Быстро прогрессирующая (в течение первого дня приводящая к тяжелой общей интоксикации и местным изменениям) Молниеносная форма (в первые часы приводит к тяжелым местным изменениям и общей интоксикации) Легкая (боль с точной локализацией, состояние удовлетворительное, кожные покровы бледноватые, пульс 120 в мин, температура ниже 39С, умеренный сдвиг лейкоцитов влево) Средняя (боль во всей конечности, состояние общего беспокойства, кожные покровы бледны, склеры иктеричны, пульс 120-140 в мин, температура в пределах 39С, умеренная анемия, сдвиг лейкоцитов влево с нейтрофилезом) Тяжелая (сильная жажда, оглушение без особых жалоб, эйфория или депрессия, кожные покровы бледны или землисты, склеры иктеричны, язык сухой, пульс частый, температура 40С и выше, выраженная анемия, лейкоцитоз, сдвиг влево с нейтрофилезом) «Токсический шок» - то же, что и тяжелая, температура на низких цифрах, АД ниже 80 мм рт. ст. Эмфизематозная (газовая) форма Отечная форма Гангренозная форма Флегмонозная форма
Федоров В.Г.
К 70-ЛЕТИЮ ВЕЛИКОЙ ПОБЕДЫ: АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ - ВЗГЛЯД В ИСТОРИЮ
промежности, ягодиц и поясницы; раны, нанесенные осколками; сопровождающиеся размозжением мышц и костей и в большой степени размозжением сосудов».
В-третьих, «очень помогает распознаванию внимательное наблюдение за больным»: появление боли в ране, повышение температуры, жалоба «на давление повязки, учащения пульса, появления у больного чувства общего беспокойства или жажды, необычного поведения раненого в виде возбуждения или, наоборот, несколько безучастного состояния, чтобы натолкнуть врача на правильный диагноз».
В-четвертых, динамическое наблюдение за раной, конечностью: «некоторое выпирание мышц, отечность или напряжение тканей, врезание наложенной вокруг раненой конечности лигатуры, болезненность по ходу сосудов и нервов, геморрагическое пятнышко на коже или побледнение последней, эпидермальный пузырек ... и т. п.». В то же время было замечено: «Изучение историй болезни показывает, что диагностический прием А.В. Мельникова с наблюдением за «врезанием лигатуры» на войне применялся не часто», а в настоящее время этот способ используется повсеместно для определения динамики отека тканей.
В-пятых, рентгенологическое и лабораторное подтверждение, помогающее уточнению диагноза и прогноза.
«Для распознавания анаэробной инфекции рентгенодиагностика была использована еще в начале первой мировой войны. Некоторые уточнения были внесены затем на основании опыта, по-
лученного во время войны с белофиннами советскими рентгенологами, работавшими в тесном контакте с хирургами» (Д.Г. Рохлин, В.С. Майкова-Строганова, Н.С. Косинская, О.О. Ден, Г.А. Зедгенидзе, А.И. Кураченков, В.М. Штерн и др.).
С целью исключения ошибочной рентгенодиагностики для выявления анаэробной инфекции указывалось:
• перед снимком не обрабатывать рану перекисью водорода;
• из раны удалить все тампоны;
• провести обязательное повторное исследование в течение короткого промежутка времени.
Признаки газа на рентгенограмме выявляются в виде (рис. 1):
• прозрачных пузырьков (а);
• крупных участков просветления неправильной формы (б);
• полос патологического просветления (в);
• комбинации перечисленных призна-
Клиническая картина
Мало чем отличается от современных проявлений. Указывалось, что наиболее типичной особенностью раны, осложненной анаэробной инфекцией, является газообразование, имеющее следующие особенности: «1. Первоначально газ образуется в наиболее глубоких слоях ран в местах наибольшего повреждения тканей вокруг инородных тел. 2. Интенсивность газообразования зависит не только от основного анаэробного возбудителя, но в значительной степени и от его ассоциации.
3. Строгой закономерной зависимости между степенью интоксикации организма и количеством газа в тканях нет.
4. Газа в тканях может быть так мало, что он не поддается обнаружению обычными клиническими методами исследования.
5. Накапливающийся в тканях газ распространяется по направлениям наименьшего сопротивления — по межмышечной клетчатке, ходу крупных сосудов и нервов. По этим путям газ может распространяться далеко за пределы пораженных тканей. При некрозе мышц газ распространяется по ходу некротизированных мышечных волокон.
6. Первоначальное скопление газа под кожей наблюдается лишь при поверхностном расположении ранения и инфекции (например, вокруг инородного тела). Во всех остальных случаях газ появляется под кожей в результате распространения его из более глубоких слоев. Таким образом, подкожная крепитация, которая часто считается патогномоничным симптомом анаэробной инфекции, в большинстве случаев является поздним, а не ранним симптомом.
7. Рентгенологический метод определения газа в тканях нужно считать весьма полезным и им следует пользоваться везде».
Профилактика анаэробной инфекции. «Убедительных данных о профилактическом значении введения противоган-гренозной сыворотки не дала и практика Великой Отечественной войны, несмотря
Рис. 1. Признаки газа на рентгенограмме [2]
Федоров В.Г.
К 70-ЛЕТИЮ ВЕЛИКОЙ ПОБЕДЫ: АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ - ВЗГЛЯД В ИСТОРИЮ
Табл. 5. Распределение ампутаций по срокам их производства у выздоровевших и умерших
Раненые
Ампутации
ранняя (до 3 дней) в % средняя (4-6 сутки) в % поздняя (с 7 дня) в %
Выздоровевшие
92,8
5,1
2,1
Умершие до 10 дней
3,6
Умершие после 10 дней
83,3
7,2
9,5
Табл. 6. Распределение раненых по локализация ампутации
Раненые
Г/стоп сустав
Голень
Бедро
Т\бедер. сустав
Предп лечье
Плечо
Плечевой сустав
Выздоровевшие в %
0,2
8,2
62
0,8
0,4
25,5
2,9
Умершие после 10 дней в %
5,6
77,7
3,9
8,9
3,9
Количество ампутаций в %
0,1
65
1,5
0,3
22
3,1
8
на то, что отдельные хирурги (Д.А. Арапов, А.Н. Львов, С.М. Мясников) отзываются об этом методе профилактики положительно».
Основным способом профилактики анаэробной инфекции является первичная хирургическая обработка (ПХО): «... даже когда она и не предупреждает полностью развития анаэробной инфекции, способствует менее тяжелому течению инфекции и дает меньшую летальность, чем в случаях, когда раны хирургически вовсе не обрабатывались».
Ошибки ПХО: «недостаточное открытие раневого канала, недостаточное расширение и дренирование раны, оставление в ране размозженных и ушибленных тканей, крупных металлических осколков, свободных костных осколков, кусков одежды или волосинок шерсти, больших сгустков крови, а также тугая тампонада раны». Кроме того указывалось, что «...дополнительное расширение ран, удаление некротических тканей, инородных тел, сгустков крови, создание гладкой зияющей раны» и полноценное дренирование «неизменно давали хорошие результаты».
Часто для эффективного лечения анаэробной инфекции необходима повторная хирургическая обработка раны.
На этапах до ПХО основными способами профилактики являются «наложения первичной повязки». Выявлено, что при наложении первичной повязки на рану «в сроки от 30 минут до 3 часов с момента ранения анаэробная инфекция наблюдалась в 3-4 раза реже, чем тогда, когда повязку накладывали позже 6 часов».
Следующими факторами профилактики являются ранние «сроки выноса раненых с поля боя» и «своевременная и высококачественная иммобилизация».
Лечение анаэробной инфекции. Опыт ВОВ показал, что раненых (больных) с анаэробной инфекцией необходимо изолировать - в медицинском стационаре для них должны быть изолированная палата, перевязочная и операционная. Выявлено, что у всех выздоровевших раненых с анаэробной инфекцией была выполнена операция, «причем в 81,5% случаев однократная и в 18,5% многократная».
Лечение предполагает комплексный подход, при котором кроме оперативного лечения необходимо использование «всех средств, способствующих борьбе организма с изменениями, вызванными развитием анаэробной инфекции».
Оперативное лечение должно быть проведено под общим обезболиванием,
т.к. «заранее трудно определить объем оперативного вмешательства», и при строгом «соблюдении ... асептики».
Виды оперативного вмешательства: «1) разрезы, 2) рассечение с иссечением пораженных тканей, 3) ампутации пораженной конечности».
«Только разрез на конечности был применен у 25,4% выздоровевших и у 22,4% раненых, умерших после 10 дней. У 30% раненых, умерших до 10 дней, разрез пришлось выполнять ампутацией».
«Среди выздоровевших раненых ампутация ... в 77% случаев была первой операцией, в 18,6% - второй, 0,6% - третьей, в 0,2% - четвертой, в 3,7% была произведена реампутация».
Выживаемость раненых также зависела от времени выполнения ампутации с момента ранения. Ампутации условно делились на ранние, выполненные в первые три дня, средние, выполненные в следующие три дня, и поздние, выполненные в срок с седьмого дня. Результаты указаны в табл. 5.
Из таблицы следует, что летальность значительно повышается, если ампутация произведена поздно. Кроме того, большое влияние на выживаемость имела локализация ампутации (табл. 6).
Выводы
«Высокий процент ампутаций при анаэробной инфекции обусловлен самой сущностью заболевания. Там, где имеется распространенный необратимый гангренозный процесс или ампутация клинически показана вследствие сочетания инфекции с тяжелым видом ранения, нельзя ставить вопрос о замене ампутации более консервативным методом лечения, ибо такая замена угрожает жизни раненого».
Всего
100
100
всего
100 100 100
«Опыт Великой Отечественной войны показал, что проблема ранней диагностики решается не методом бактериологического анализа, а клиникой».
«Опыт войны показал также, что дальнейшее, послеоперационное распространение инфекции является результатом недостаточного совершенства оперативного вмешательства. Одна из причин этого заключается в том, что некоторые врачи недостаточно владели техникой рассечения и иссечения тканей в соответствии с топографо-анатомическими условиями, так как техника этих видов оперативного вмешательства зависит не только от характера поражения, но и от локализации».
Литература
1. Криворотов И.А. Ранения мягких тканей нижних конечностей и тазового пояса // Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. М. Медгиз, 1952. Т. 14. Ч.1. С. 311-312.
2. Левин О.А. Анаэробная инфекция // Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. М. Медгиз, 1951. Т. 2. С. 51-179.
3. Русаков М.Н. Осложнения после огнестрельных ранений мягких тканей // Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. М. Медгиз, 1952. Т. 14. Ч.1. С. 97-101.
4. Усольцева Е.В. общие вопросы клиники огнестрельных повреждений кисти // Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. М. Медгиз, 1950. Т. 18. С. 58-61.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Федоров Владимир Григорьевич е-та/МоСог^д@уа.ш
