CC BY
207
СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 1 2008 (выпуск 1)
УДК 616.13-001.4-089.1/.8(091><<16/1941-1945>>
:356.33
А.В. Штейнле
E-mail: steinle@mail.tomsknet.ru
ИСТОРИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ С XVII ВЕКА ДО ВТОРОЙ МИРОВОЙ ВОЙНЫ
Томский военно-медицинский институт
Проблема лечения ранений сосудов на войне имеет специальное значение для хирургии, а её история заслуживает отдельного рассмотрения. Редкий исследователь истории вопроса не приводит пример преимущественно лигатурного лечения ранений сосудов в двух мировых войнах, сменившихся эрой реконструктивной ангиохирургии в локальных вооружённых конфликтах последних десятилетий, поэтому история восстановительного лечения боевых ранений сосудов едва ли превышает столетие. Даже с появлением ещё в XVII веке огнестрельного оружия число учтённых ранений сосудов в войнах
было ещё небольшим: значительная часть раненых погибали на поле боя от кровопотери, да и по своему характеру ранения круглыми низкоскоростными пулями (300-400 м/с) редко сопровождались ранениями сосудов [63, 66].
Полковому лекарю русской армии начала XVIII века при оказании помощи раненому предписывалось следующее: остановка кровотечения, удаление инородных тел и лечение раны под повязкой. Для их производства существовал набор хирургических инструментов: «ланцеты кровопущальные», «пилы двойные», «ножи кривые, чем около костей обрезывают», «ножницы, что раны отворяют (разрезают)», «снасти (щупы), что в ранах осматривают», «шурепцы (шурупы), чем пульки вымают», «клещицы пулечные» в виде журавлиного клюва, «инструмент, чем раны прижигают» [30]. О состоянии хирургической помощи в русском войске во времена Северной войны (1700-1721 гг.) можно судить по содержанию трудов И.Л. Блюментроста и Н.Л. Бидлоо. В своей работе «Практический трактат, ставящий военного врача блюстителем в Московском войске» И.Л. Блюменттрост в 1700 г. рекомендовал остановить кровотечение «при-жигалами», обследовать рану «щупом», найдя пулю, удалить её «пулечными щипцами», после чего лечить рану консервативно, применяя снаружи отвар хмеля
с квасцами и конопляными «охлопьями», различные бальзамы, масла и пластыри [64].
Возглавлявший в начале XVIII века «военную гошпиталь» в Москве (ныне Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко) и Медицинскую хирургическую школу для подготовки военных врачей Н.Л. Бидлоо впервые в России начал читать «лекцион» практической хирургии. В «Наставлениях для изучающих хирургию...» Н.Л. Бидлоо в 1710 г. впервые в русской литературе описал лигатуру сосудов, действия хирурга при рассечении артерии, признаки и прогноз истинной и ложной (травматической) аневризм, технику операции перевязки аневризмы и инструменты, необходимые для производства этой операции, основным из которых являлись: турникет (жгут), специальные компрессоры из дерева, металла и кожаных ремней, ланцет и серповидная игла с наводящей нитью. В случаях возникновения «кровотечения на такой части, на которой оно никаким способом не может быть остановлено», автор рекомендовал производить ампутацию [9]. Об уникальности этого труда и его иллюстраций говорит тот факт, что Н.Л. Бидлоо в «Наставлениях» отразил «развитие хирургической литературы за предшествовавшие 250 лет от введения книгопечатания» [39].
После прохождения установленной программы ученики сдавали экзамены, получали звания лекарей и отправлялись в войска. За 1707-1735 гг. Н.Л. Бидлоо обучил 134 хирурга. Его ученики участвовали в Русско-турецкой войне 1735-1739 гг. Так, С. Ерофеев был направлен главным лекарем Азовской флотилии и стал ведущим хирургом Азовского военного госпиталя. Другой ученик - М.М. Шидловский служил подлекарем в Сибирском драгунском полку, входившем в действующую на юге страны армию [33]. Именно поэтому В.А. Оппель назвал Н.Л. Бидлоо «первым учителем хирургии в России» [37].
В русско-турецкой войне 1735-1739 гг. врачебная помощь раненым и необходимые операции производились вблизи поля сражения на перевязочном пункте. Для остановки кровотечения основное внимание уделялось тугим тампонадам, давящим повязкам, вяжущим средствам, прижигателям. Необходимо отметить, что если в Северную войну в состав полкового инструментального сундука для производства операций на сосудах входили ампутационные ножи, ножницы, матерчатые турникеты и прижигала, то во время Русско-турецкой войны 1735-1739 гг. полковой сундук был пополнен турникетом с пелотом [13, 30].
Во время Семилетней войны 1756-1762 гг. медицинская помощь раненым оказывалась в лазаретах, постоянных и временных госпиталях и заключалась в перевязках, остановке кровотечения различными способами, а также в произведении ампутаций (круговым способом). Следует отметить, что ампутации ещё долго оставались основным методом лечения огнестрельных ранений конечностей, пополняя армию инвалидов после каждой войны. Для остановки
кровотечения уже широко применялся турникет, снабжённый пелотом [54].
В доантисептический период, до открытия обезболивания и переливания крови, операция на магистральных сосудах, часто выглядевшая как героическое мероприятие, предпринималась только по поводу аневризм или вторичных кровотечений. Вплоть до XIX века верхом мастерства всё ещё была перевязка артерии на протяжении. Боязнь аррозивных кровотечений из перевязанных в ране концов сосудов при неизбежном в последующем нагноении вынуждала останавливать кровотечение тампонадой или многочисленными разновидностями рессорных, винтовых и прочих «компрессориев». Первую успешную «попытку» ушивания боковой раны артерии «ветеринарным швом» осуществили в 1759 г. английские хирурги Hellowel и Lambert из Нькастла по поводу аневризмы плечевой артерии. Это практически казуистическое наблюдение, знаменательное только воплощением идеи сберегательного лечения. Артерия в нагноившейся ране скорее всего затромбировалась, а жизнеспособность конечности сохранилась за счёт коллатерального кровообращения [77]. Это подтверждается выполняющимися в то время многочисленными экспериментами с неизбежным тромбозом сосудов. Только после внедрения методов асептики и антисептики, а также хирургического обезболивания возможности применения хирургического шва подверглись всестороннему изучению и внедрению в клинику [66, 83, 84].
В связи с увеличением числа войн интерес к хирургии сосудов возрастал. В подготовке военных хирургов особая роль принадлежит И.Ф. Бушу, который в 1807 г. издал «Руководство к преподаванию хирургии», в котором были отражены обобщающие новейшие достижения хирургии с личным опытом автора. Для остановки кровотечения предлагались как консервативные способы, так и лигатура [16].
В совершенствование военной медицины большой вклад внёс Я.В. Виллие, который в 1806 г. составил для военных врачей «Краткое наставление о важнейших хирургических операциях», в котором даны чёткие рекомендации по лечению ран, нанесённых огнестрельным оружием. Он утверждал, что «все артерии, без исключения... ничего не опасаясь можно перевязывать: посему при ранах таковых артерий одно их перевязывание может спасти жизнь с сохранением члена; не производя отсечения его, которое обыкновенно предписываемо было в подобных случаях». Благодаря Я.В. Виллие, который занял активную хирургическую позицию в вопросе лечения ранений сосудов, оперативные вмешательства быстро вошли в практику русских военных хирургов [18].
В Отечественную войну 1812 г., в отличие от системы лечения на месте, характерной для XVIII столетия, была введена эвакуационная система [25, 28]. К сожалению, и в той войне в лечении ранений конечностей с повреждением сосудов предпочтение отдавалось ампутациям. Н.И. Пирогов писал, что «наши хирурги
в Бородинском сражении так много ампутировали, что стояли на перевязочных пунктах по щиколотки в крови» [46].
В Крымскую 1853-1856 гг. и Кавказскую войны в оказании хирургической помощи принимали участие Н.И. Пирогов и его сподвижники: Л.А. Беккерс, А.А. Генриши, А.Л. Обермиллер и др. русские хирурги. Наряду с прижиганиями ран и ампутациями стали всё чаще прибегать к наиболее радикальным и эффективным способам остановки кровотечения -перевязке сосудов [23], о которой говорил И.Ф. Буш ещё в начале столетия. К этому времени хирургия повреждений сосудов прошла определённый путь, хотя в целом ещё находилась в стадии накопления знаний. Впоследствии Н.И. Пирогов написал о первичных кровотечениях: «В Севастополе ни однажды не была у нас сделана первичная перевязка большого артериального ствола; несколько раз перевязывались первично только ветви в самой ране. Если же и встречались сильные первичные кровотечения, то всё-таки приходилось ампутировать» [42]. Рецидивирующие, или повторные, кровотечения встречались часто. По данным Н.И. Пирогова, все операции лигатуры (68 наблюдений), сделанные им на перевязочном пункте, были выполнены по поводу «последовательных кровотечений», т.е. повторных. Он с гордостью сообщал о семи сделанных им этих перевязках «больших артериальных стволов» и сомневался, был ли у кого-нибудь подобный опыт [42].
Во время Гражданской войны между Северными и Южными штатами Америки в 1861-1865 гг. перевязка артерий на протяжении уже применялась во всех случаях кровотечений и аневризм [38]. Во время Франко-прусской войны 1870-1871 гг. при травматических аневризмах также производилась перевязка артерий на протяжении [38].
Труды Н.И. Пирогова подвели итог этого периода, когда повреждения сосудов у раненых, доставляемых в госпитали, встречались редко, а первичное кровотечение из этих сосудов ещё реже [41, 42]. На основании экспериментальных и клинических наблюдений Н.И. Пирогов создаёт учение о ранении сосудов и в 1865 г. впервые систематизирует большинство разделов хирургии сосудов в «Началах общей военнополевой хирургии». В этой работе, думая о будущем,
Н.И. Пирогов пророчески писал: «замена лигатуры другим способом была бы действительный прогресс., я думаю, что в процессе сращения артериальных стволов ещё недостаточно оценили роль, которую играет adventitia» [43].
К началу Русско-турецкой войны 1877-1878 гг. резко изменилось вооружение армий и тактика ведения боевых действий. В оказании помощи раненым получила дальнейшее развитие система эвакуации. В медицинской службе Кавказской и Дунайской армий работали известные русские хирурги: Э. Бергман, К.К. Рейер, Н.В. Склифисовский и др. Об оказании хирургической помощи в Русско-турецкую войну
1877-1878 гг. в «Военно-медицинском отчёте.» было сказано, что в Кавказской и Дунайской армиях первая помощь была подана уже на самом поле сражения, а на передовых перевязочных пунктах раненых уже сортировали, останавливали значительные кровотечения, делали операции: перевязки артерий и ампутации [19]. Об этих событиях Н.И. Пирогов писал: «Перевязки артерий делались в госпиталях Болгарии, Румынии и Бессарабии в нынешнюю войну почти исключительно для остановки последовательных кровотечений. О первичной перевязке артерий на перевязочных пунктах я слышал только мельком от профессора Корже-невского о 2-3 случаях, именно о лигатуре плечевой артерии» [45].
К сожалению, в Русско-турецкую войну 18771878 гг. основным видом остановки первичного кровотечения оставалась ампутация. Перевязка сосудов по-прежнему была методом выбора при повторных кровотечениях. Предпочтение отдавалось методу Д. Гунтера [18].
Таким образом, если в войнах XVIII века в практике русского военного врача преобладали консервативные методы лечения травматических повреждений сосудов конечностей (наложение турникета, турникеты, давящие повязки, вяжущие средства, прижигатели), то в XIX столетии появились перевязки сосудов, особенно показанные при повторных кровотечениях. Методика перевязки Д. Гунтера господствовала в военной хирургии и признавалась методом выбора. Однако, как и прежде, значительное число раненых с повреждениями крупных артерий конечностей оставались на поле боя и погибали от кровотечения. Требовалась замена перевязки сосудистым швом и благоприятные условия для сосудистого шва.
К началу XX века техника сосудистого шва была достаточно разработана, а принципиальные преимущества восстановления сосуда перед перевязкой стали очевидны. Выдающаяся роль в разработке сосудистого шва принадлежит нашим соотечественникам А.А. Яси-новскому, Н.В. Экку, Н. Шульц и др. [27, 31, 55, 76].
Изменилась к этому времени организация и методы оказания помощи раненым на войне. Военнослужащие были оснащены ППИ, выделялись санитары-носильщики для выноса раненых, создавались штатные медицинские подразделения [20]. Таким был уровень развития хирургии повреждений сосудов и военной медицины к началу Русско-японской войны (1904-1905 гг.). В этой войне широко применялись не только магазинные нарезные винтовки, стреляющие «малокалиберными» (7-8 мм) патронами с остроконечной оболочечной пулей (которая благодаря оснащению бездымным порохом и начальной скоростью 500-600 м/с обладала повышенным убойным действием), но также пулемёты, скорострельные пушки, миномёты и ручные гранаты [52]. Всё это привело к увеличению частоты ранений магистральных сосудов, встречавшихся в 2,4% раненых [60, 71]. В перевязочных пунктах русской армии, куда доставляли раненых
при наличии кровотечения в свежей (до 3 суток) огнестрельной ране, операцией выбора считалась перевязка обоих концов повреждённой артерии. Но эта операция производилась редко, чаще из-за уже имевшегося нагноения перевязку сосуда проводили на протяжении. Поскольку огнестрельная рана считалась первично стерильной, при отсутствии кровотечения в войсковом районе раненым выполняли только перевязки и иммобилизации с последующей эвакуацией в течение 5-14 суток. Оперировали раненых чаще в глубоком тылу, в том числе и по поводу травматических аневризм. В.Г. Цеге-фон Мантейфель, анализируя собранные им за войну материалы, обращал внимание на необходимость улучшения диагностики ранений сосудов для профилактики вторичных кровотечений. Он рекомендовал «лучшие хирургические силы армии» сосредотачивать в главных перевязочных пунктах войскового района, чтобы оперировать в ближайшие часы после ранения. В те времена это было новаторское предложение. Тем не менее, основное внимание хирургов привлекали вопросы хирургической тактики и техники операций при аневризмах [60, 71].
На VII съезде Российских хирургов (1907г.), который подвёл итоги оказания помощи раненым в Русско-японской войне, выступающий в прениях А.А. Введенский предложил не перевязывать артерию при аневризмах, а восстанавливать её просвет [17]. Отвечая на это, В.Г. Цеге-фон Мантейфель с сожалением назвал шов стенки сосуда при аневризмах методом мирного времени из-за большого риска его применения на войне [61]. Таким образом, в Русско-японскую войну шов стенки артерии не применялся. Впервые сосудистый шов при боевых ранениях сосудов (а также при их последствиях) был применён во время Балканских войн (1912-1914 гг.). Работавшие в белградском госпитале хирурги разных стран, в том числе и А.Х. Ба-басимов из России, успешно оперировали раненых с пульсирующими гематомами и аневризмами сосудов, в том числе в 30 случаях с применением бокового и циркулярного шва [85].
Первая мировая война (1914-1918 гг.) стала крупной вехой в развитии ангиохирургии. Согласно военно-полевой хирургической доктрине воюющих государств огнестрельная рана по-прежнему считалась изначально стерильной с соответствующей хирургической тактикой. В начале войны в сравнительно благоприятных условиях центра Европы с небольшими санитарными потерями и ранней доставкой раненых немецкие хирурги Бир, Кюттен, Габерер и др. впервые применили всюду, где было возможно циркулярный сосудистый шов при свежих боевых повреждениях артерий с хорошими результатами [68, 75]. Габерер рекомендовал применение сосудистого шва не только в тыловых госпиталях и клиниках, но и в передовых перевязочных отрядах при свежих ранениях. Это стало быстро известно и произвело сильное впечатление на хирургов всего мира [10, 62, 75]. Однако из-за поздней эвакуации раненых попытки сосудистого шва в гной-
ных ранах, как правило, оказывались катастрофическими из-за неизбежного вторичного кровотечения.
Французские хирурги почти не применяли сосудистого шва. Сенсар, Миньон, Мондор перевязывали сосуды в ране, ушивали сосуды из просвета аневризмы [38].
В английской и американской армиях шов сосудов использовался реже - применялась двойная лигатура артерии и, реже, боковой шов [38].
Американский хирург В.М. ВетЬет, имевший достаточный опыт сосудистого шва по Каррелю и хорошо оснащённый персонал, прибыл на франко-германский фронт для изучения возможностей шва сосудов на войне. За 2 года работы он не видел ни одного хирурга, сшивающего сосуды у раненых. После нескольких неудачных случаев В.М. ВетЬет пришёл к заключению, что только безрассудный хирург может решиться на сосудистый шов в условиях раневой инфекции при обширных огнестрельных разрушениях сосудов [67].
В практике русских военных хирургов в период Первой мировой войны шов сосуда и особенно лигатурные способы операций нашли широкое распространение. Н.А. Богораз, К.М. Сапежко, В.Р. Брайцев с успехом применили шов сосуда при ранениях артерий и травматических аневризмах. А.В. Мартынов, М.И. Баранов, А.П.Крымов сдержанно относились к этой операции и не рекомендовали расширять показания к ней [38].
В ходе Первой мировой войны хирурги постепенно стали приходить к мысли о загрязнённости огнестрельной раны и необходимости профилактической хирургической обработки. Повреждённые магистральные сосуды перевязывались двойной лигатурой. В сравнительно поздние сроки у раненых, конечности которых оставались жизнеспособными в силу достаточного коллатерального кровотока, эти операции сопровождались неплохими результатами с 16% ампутаций [11, 49, 50, 80].
Опыт отечественных хирургов по лечению ранений сосудов был представлен на XIV съезде Российских хирургов (1916 г.). На многообещающие результаты А. Бира и данные других немецких хирургов ссылался А.Б. Арапов [2], но собственных результатов сосудистого шва при свежих ранениях никто не представил. Только А.А. Опокин указал, что шов сосудов мог бы быть показанным при свежих ранениях, но из-за длительного наложения и опасностей при последующей транспортировке раненого, он едва ли возможен [34]. Основная дискуссия, как и на VII съезде, развернулась вокруг методов лечения аневризм. Часть хирургов (К.М. Сапежко, А.Б. Арапов и др.) считали необходимым узаконить наряду с перевязкой и сосудистый шов [2, 53], но большинство были против этого. Значительное место в дискуссии занимал вопрос о перевязке повреждённой вены при лигатуре артерии по В.А. Опелю [36]. Несмотря на ряд сообщений о неблагоприятных последствиях этого вмешательства, большинство хирургов его поддержало.
В общем, к аналогичным выводам по итогам Первой мировой войны пришли и участники V Международного конгресса хирургов в Париже в 1922 г. и V Международного конгресса военной медицины в Лондоне в 1929 г. В Париже была рассмотрена проблема последствий огнестрельных ранений сосудов и профилактики нарушений трофики и функции конечности после лигатуры магистральной артерии. В Лондоне основным методом лечения ранений артерий на войне была всё же признана перевязка, дополненная в необходимом случае лигированием вены. Одного из авторов этой операции - В.А. Оппеля, несмотря на все её отрицательные стороны, в знак признания его заслуг, ещё в 1913 г. избрали почётным членом Британского Королевского хирургического общества [72, 79].
Но менее известно, что на V Лондонском конгрессе получила положительный отклик ещё одна операция
- применение при ранениях артерий, особенно бедренной и подколенной, временного протеза («temporary conduit») по способу M. Tiffier [72]. Необходимо отметить, что временному протезированию сосудов в годы Первой мировой войны немецкими, английскими и французскими хирургами придавалось большое значение. Российские хирурги также знали о предложениях M. Tiffier [46], но сообщений об использовании этого метода в обобщающих отечественных публикациях не встречается [10, 11, 14, 21, 31, 49, 50, 62].
Первооткрывателем принципа восстановления кровотока искусственной трубкой считается американский хирург, профессор R. Abbe. В 1894 г. он опубликовал результаты следующих экспериментов: стеклянные трубки различного диаметра с закруглёнными концами длиной от 1,7 до 2,5 см вводили в пересечённую аорту или бедренную артерию с фиксированными 2 лигатурами, связанными между собой. За исключением одного случая тромбоза аорты овцы на вторые сутки в остальных экспериментах (число автором не указано) на разных животных трубки оставались проходимыми в течение недель и даже месяцев [65]. Справедливости ради следует уточнить, что работы R. Abbe, как и многие другие последовавшие за ним исследования с трубками из самых разных материалов, были посвящены разработке методов бесшовного соединения сосудов. Собственно автором временного протезирования артерии для профилактики ишемического некроза является французский хирург, профессор M. Tiffier. В 1915 г. M. Tiffier сообщил о случае успешного применения серебряной парафинированной трубки (эти трубки тогда использовались для переливания крови) с целью временного сохранения кровотока в повреждённой плечевой артерии. Идея автора, подтверждённая им в эксперименте, состояла в предупреждении ишемического некроза конечности превращением острой закупорки артерии в медленную. Трубка в последующем удалялась [87].
По данным G.H. Makins в официальном отчёте военно-медицинской службы Великобритании по
опыту Первой мировой войны (1922 г.), методом М. ТОАег пользовались многие английские хирурги. В отчёте обсуждаются 12 наблюдений использования временного протезирования серебряной трубкой (за войну было 39 случаев шва) при ранениях сонной, бедренной и подколенной артерий. Один раненый после временного протезирования умер от анаэробной инфекции, у другого конечность ампутирована из-за септических осложнений, но случаев «анемической» гангрены не было [12]. Использовалось временное протезирование и немецкими военными хирургами [71, 82].
Таким образом, понимание важности быстрого восстановления повреждённых артерий для предупреждения ишемического некроза, с одной стороны, и высокая частота осложнений при использовании сосудистого шва, с другой, обусловили появление в годы Первой мировой войны временного протезирования. В дальнейшем временное протезирование развивалась вместе с двумя другими основными методами лечения боевых ранений сосудов - перевязкой и сосудистым швом.
Последовавшие в 30-е годы локальные войны в Испании и на Дальнем Востоке не внесли изменений в выработанную тактику лечения сосудистых ранений и даже знаменовались некоторым регрессом из-за плохой догоспитальной помощи и поздней эвакуации раненых [4, 5, 57]. Один из ведущих хирургов республиканской армии Испании ^ Тше1а писал, что большинство раненых с повреждениями крупных артерий погибают. Прооперировав более 1000 раненых, он видел только 3 ранения бедренной артерии: все они закончились ампутацией, несмотря на попытку наложения в одном случае бокового шва [57]. Повреждений артерий у раненых в боях на озере Хасан и реке Халхин-Гол, как правило, выявлялись либо в виде вторичных кровотечений (70%), либо аневризм (30%). Сосудистый шов, как доложил М.Н. Ахутин на XXIV Всесоюзном съезде хирургов (1938 г.), не был наложен ни разу [4, 5].
К началу Второй мировой войны огнестрельную рану считали уже первично-инфицированной, что предполагало проведение профилактической хирургической обработки [25, 55]. Это способствовало более раннему выявлению повреждений сосудов и уменьшению числа вторичных кровотечений [15, 22,
24, 29, 35]. По обобщающим материалам «Опыта советской медицины в Великой Отечественной войне» в войсковом и армейском районах повреждённые артерии практически всегда перевязывались. Применение сосудистого шва зарегистрировано лишь в 2,5% всех операций на сосудах [40].
Причиной такой тактики называли инфицирован-ность раны (сроки доставки превышали 10-12 часов после ранения), массовость потока раненых и недостаток квалифицированных хирургов. Большинство хирургов, обладавших значительным личным опытом лечения ранений сосудов, закончили войну с
убеждением в том, что лигатура артерии в ране (по показаниям - вместе с соимённой веной) остаётся основным методом лечения как свежих ранений, так и аневризм. Число ампутаций после таких перевязок артерий у разных хирургов в значительной степени варьировало в зависимости от доли свежих ранений с острым нарушением кровотока от 3 до 26% [3, 8, 48,
51, 56, 59].
Аналогичная тактика при лечении ранений сосудов применялась в годы Второй мировой войны и в других странах. Как сообщалось в томе «Сосудистая хирургия» многотомного отчёта «Хирургия во Вторую мировую войну» (США), большинство американских хирургов в начале войны не знали практически ничего о сосудистой травме, а срочно изданные в 1943 г. «Указания по военно-полевой хирургии», основанные на опыте Первой мировой войны, скорее дезориентировали врачей. Шов сосудов и аутовенозная пластика использовались в 4,9% ранений [74]. В армии Великобритании шов сосудов при свежих ранениях практически не применялся [78].
Когда в мировой литературе говорят об опыте лечения боевых ранений сосудов во время Второй мировой войны, в первую очередь ссылаются на ставшую по этой причине классической обобщающую работу американских хирургов М.Е. DeBaky, F.A. Simeone [71]. Их заслуга состоит не только в подробном статистическом анализе огромного фактического материала - 2471 случая ранений магистральных артерий, главное заключается в том, что все эти ранения были свежими, а результаты лечения пульсирующих гематом и аневризм по принципиальным соображениям в данной работе не учитывались. Впервые был проведён подробный анализ результатов лигатурного лечения свежих ранений магистральных сосудов.
Оказалось, что в отличие от частоты ампутаций при операциях аневризм (когда в основном успевает развиться коллатеральный кровоток), при свежих ранениях перевязка артерий сопровождалась гангреной конечностей в 49,6%. Была также показана зависимость числа ампутаций от сроков операции на артериях после ранений, т.е. выявлена роль ишемии. Говоря о способе операции на артериях, авторы отмечают значительную сложность восстановительных вмешательств, требующих специального оснащения и длительного времени. Хирург должен быть опытным специалистом сосудистого шва. Все эти условия в годы мировых войн были возможны лишь в тыловых госпиталях, куда раненые доставлялись в поздние сроки. Изучив результаты операции перевязки повреждённой вены при лигатуре магистральной артерии, авторы в отличие от большинства отечественных хирургов не отмечают положительного влияния этого вмешательства при острой травме [71].
В годы Второй мировой войны были продолжены работы по временному протезированию («бесшовным анастомозам»), на которое первоначально возлагались большие надежды [73, 73, 81, 87]. Американские
(Bratfort B. и Moore M.J.) и канадский (Stewart C.T.) хирурги попробовали применить для временного протезирования стеклянные, металлические и пластиковые трубки. Количество наблюдений бесшовных анастомозов было небольшим, а результаты спорными. У Bratfort B. и Moore M.J. все 5 использованных трубок затромбировались, в 3 случаях была произведена ампутация [70], у Stewart C.T. из 7 попыток временного протезирования конечность сохранилась в 3 [86].
Наибольшую известность получили работы коллектива хирургов под руководством A.H. Blakemore [66, 69]. В этом случае использовались для временного протезирования виталиевые трубки, насаженные на аутовенозный трансплантат. Сплав кобальта, хрома и молибдена - Виталий был выбран из-за хорошей переносимости его тканями. Авторы настолько убедительно экспериментально и клинически обосновали и разработали технику временного протезирования, что виталиевые трубки разного диаметра и длины по указанию главного хирурга армии США были разосланы для применения в передовые госпиталя.
Итоги применения временного протезирования в годы Второй мировой войны, независимо от авторских пристрастий к методу, были подведены и обобщены исследованиями М.Е. DeBaky, F.A. Simeone [71]. Среди 2471 случая ранений артерий у американских военнослужащих они нашли 40 наблюдений применения виталиевых трубок с венозным аутотрансплантатом и 14 наблюдений использования пластмассовых трубок (для сравнения, сосудистый шов за войну был применён в 81 случае из 2471). Таким образом, временное протезирование было применено у 2% раненых с повреждением артерий, при этом число ампутаций у раненых первой группы (трубка с аутовеной) составило 57,5% а у второй (пластиковая трубка) - 50%. С большой долей осторожности делая выводы по сравнительно небольшой группе раненых с бесшовным восстановлением сосудов, авторы статьи замечают, что при перевязке артерии уровень ампутаций всё же был меньше. Кроме того, временное протезирование, выполняемое не руками авторов метода, а хирургами госпиталей, оказалось сравнительно сложной и длительной манипуляцией, превышающей порой 3,5 часа. Выяснилось также, что примерно в 20% случаев попытки бесшовного соединения артерий военными хирургами из-за технических трудностей были неудачными и завершились наложением лигатуры. Общий вывод был следующий: хотя сохранение кровотока с постепенной закупоркой временного протеза в артерии и создаёт лучшие условия для развития коллатералей, чем лигатура, применение бесшовных методов в военно-полевой хирургии малоэффективно из-за поздней эвакуации. Можно заключить, что у большинства раненых со сроками эвакуации более 12 часов временное протезирование окажется бесполезным. Это очень важное положение, в том числе и для определения хирургической тактики в современной войне.
Основные мероприятия, проводимые медицинской службой Советской армии на этапах медицинской эвакуации при огнестрельных ранениях кровеносных сосудов, сводились к следующему:
- предварительная остановка кровотечения, после которой возможно срочно доставить раненого в хирургическое учреждение;
- оперативное вмешательство по поводу повреждения кровеносного сосуда;
- лечение острого малокровия, развившегося в результате ранения сосуда, а также профилактика последствий кровопотери;
- профилактика ишемической гангрены конечности, инфекции раны и других инфекционных осложнений;
- функциональное лечение сопутствующих повреждений мягких тканей, костей и нервов [38].
На этапе квалифицированной медицинской помощи проводилась окончательная остановка первичного кровотечения и ампутация конечности при травматическом её отрыве или раздроблении. Методом выбора окончательной остановки кровотечения из крупных сосудов на этапах войскового и армейского районов являлась перевязка обоих концов сосуда в ране. При необходимости операцию дополняли перевязкой вены по В.А. Опелю [38].
Основными причинами, препятствующими применению сосудистого шва в войсковом и армейском районах при свежих ранениях, были: 1) инфицирован-ность ран, 2) массовость потока раненых, 3) недостаток квалифицированных хирургов. Однако некоторые армейские хирурги (В.Л. Хленкин) применяли сосудистый шов часто [38].
Рукодействия хирургов при повреждениях артерий не заканчивались перевязкой кровоточащего сосуда. С целью профилактики ишемии, связанной с выключением питающей артериальной магистрали применяли «временное выключение симпатической нервной системы артерии на месте ранения сосуда, при помощи инфильтрации ложа сосудисто-нервного пучка 0,25-0,5%-ным раствором новокаина». Это мероприятие в виде футлярной блокады осуществляли нередко даже на полковых медицинских пунктах, где оказывалась первая врачебная помощь. Для блокады нижних шейных и верхних грудных ганглиев по типу блокады звёздчатого узла при ранениях и перевязке сосудов плеча, плечевого пояса и шеи А.Г. Савиных разработал оригинальный способ [38].
На основании опыта советских хирургов в Великой Отечественной войне по вопросу о выборе метода окончательной остановки кровотечения при огнестрельных ранениях сосудов был сделан вывод, что теоретически самым лучшим методом является сосудистый шов, однако отмеченные выше причины препятствуют его применению в войсковом и армейском районах. В силу этого, несмотря на заманчивость сосудистого шва, основным методом остановки кровотечения в войсковом и армейском районах была
перевязка обоих концов раненого сосуда в зоне неизменённых тканей.
Таким образом, огромный опыт, накопленный хирургом в годы Второй мировой войны, позволил сделать ряд серьёзных выводов, касающихся целесообразности применения тех или иных методов лечения ранений сосудов. Ещё более важным было получение практических сведений и навыков в хирургии сосудов, перенесённых в послевоенную медицину [47]. Началось создание специализированных лечебных отделений для раненых в сосуды, появилась новая область хирургии - сердечно-сосудистая, которая постепенно выделилась в отдельную специальность [7, 40, 74, 70].
ЛИТЕРАТУРА
1. Андросов П.И. Механический шов в хирургии сосудов.
- М.: Медгиз, 1960. - 131 с.
2. Арапов А.Б. Выступления в прениях // 14-й съезд российских хирургов. - М., 1927. - С. 233.
3. Арутюнов А.И. Огнестрельные повреждения крупных сосудов и их хирургическое лечение. - Киев: Медгиз, 1949. - 208 с.
4. Ахутин М.Н. Хирургическая работа во время боёв у озера Хасан // Тр. 24-го Всесоюзного съезда хирургов. - М.: Л. 1939. - С. 97-109.
5. Ахутин М.Н. Хирургический опыт двух боевых операций / Куйбышев. воен.- мед. акад. Красной армии. - Куйбышев, 1940. - 108 с.
6. Бабоша В.А., Костин Н.С. Повреждения магистральных сосудов при переломах и вывихах костей конечностей.
- Киев: Здоров1я, 1989. - 160 с.
7. Бакулев А.Н. Выступления в прениях // Тр. 25-го Всесоюзного съезда хирургов. -М.; 1948. - С. 108-110.
8. Банайтис С.И. Кровотечения и их остановка в полевых условиях / Центр. ин-т. усов. врачей. -М.: Б.и., 1952г. - 84 с.
9. Бидлоо Н.Л. Наставления для изучающих хирургию в анатомическом театре. - М.: Медицина, 1979. - С. 9-319.
10. Богораз Н.А. Повреждения кровеносных сосудов при военно-полевых ранениях. - Харьков: Госмедиздат УССР, 1935. - 132 с.
11. Брайцев В.Р. Огнестрельные ранения кровеносных сосудов: гематомы и аневризмы // Хирургич. арх. - 1917.
- Кн. 1-2. - С. 1-58.
12. Брюсов П.Г., Кохан Е.П. Состояние и перспективы развития сосудистой хирургии в госпиталях // Воен.-мед. журнал. - 1990. - № 11. - С. 26-28.
13. Будко А.А., Селиванов Е.Ф., Чиж И.М., Шабунин А.В., История военной медицина России. - СПб, 2002. - Т. 2.
- С. 116-119.
14. Бурденко Н.Н. Характеристика хирургической работы в войсковом районе. - М.; Л.: Медгиз, 1938. - 104 с.
15. Бурденко Н.Н. Основные установки современного учения об огнестрельных ранениях артерий. - М.: Медгиз, 1942. - 41 с.
16. Буш И.Ф. Руководство к преподаванию хирургии. 2-е издание. - СПб, 1810. - С. 155-338.
17. - Введенский А.А. Выступления в прениях по поводу П.А. Розова. О лечении травматических аневризм перевязкой сосуда выше места аневризмы // 7-й съезд российских хирургов. -М., 1908. - С. 129.
18. Виллие Я.В. Краткое наставление о важнейших хирургических операциях. - СПб, 1806. - С. 1-89.
19. Военно-медицинский отчёт за войну с Турцией 18771878 гг. - СПб, 1884. - С. 130-220.
20. Герогиевский А.С. Исторический очерк развития медицинской службы объединений до Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. // Воен.- мед. акад. -Л.: Б.и. 1955. - 232 с.
21. Герцен П.А. О кровотечениях. - М.; Л.: Медгиз, 1940. -68 с.
22. Геселевич А.М. Остановка кровотечения на этапах медицинской эвакуации в войсковом районе // Этапное лечение повреждений. -М.; Л., 1939. - С. 248-265.
23. Годовой отчёт. Об Управлении медицинской частью действующего корпуса кавказско-турецкой границе за 1853-1854 гг. // Воен. - мед. журн. - 1856. - С. 1-52.
24. Еланский Н.Н. Общие принципы остановки кровотечений: Шок и кровопотеря и борьба с ними. Переливание крови // Краткий учебник Военно-полевой хирургии. Л., 1932. - С. 73-97.
25. Заглухинский В.В., Колпосов В.П., Фомин И.В. Организация и работа военно-медицинской службы русской армии в Отечественной кампании 1812 г. - М., 1981. -С. 7-206.
26. Клавелян Ш. Военно-полевая хирургия и хирургические организации мира. Пер. с фр. - М.; Л: Медгиз, 1938. -386 с.
27. Коломнин С. О восстановлении кровообращения у человека после перевязки больших артериальных стволов: Дис. на степ. д-ра медицины. - СПб, 1869. - 116 с.
28. Корнеев В.М., Михайлова Л.В., Медицинская служба в Отечественную войну 1812 года. - Л., 1982. - 83 с.
29. Кузнецов Н.М., Жидков С.А. Педагоги-хирурги о клинической ординатуре // ВМЖ - 1994. № 2. - С. 11-13.
30. Мирский М.Б. Хирургия от древности до современности.
- М.: Наука, 2000. - С. 226.
31. Напалков Н. Шов сердца и кровеносных сосудов. М.: Тип. Простакова, 1900. - 212 с.
32. Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов. Специальность: № 040126-04 «Сердечно-сосудистая хирургия» Москва
- 2001. - 67 с.
33. Оборин Н.А. Первое в России руководство по изучению хирургии // Хирургия - 1969. - № 5. - С. 148-154.
34. Опокин А.А. Выступления в прениях // 14-й съезд российских хирургов. - М., 1927. - С. 239.
35. Опокин А.А. Хирургия военно-полевых ранений: Опыт империалист. И граждан. войн / Том. гор. совет Осовиа-хима. - Томск: Б.и., 1931. - 498 с.
36. Опель В.А. Выступления в прениях // 14-й съезд российских хирургов. - М., 1927. - С. 238-239.
37. Опель В.А. История русской хирургии. - Вологда, 1923.
38. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. - М., 1955. - Т. 19. - 462 с.
39. Петровский Б.В., Предисловие // Бидлоо Н.Л. Наставление для изучающих хирургию в анатомическом театре.
- М.: Медицина, 1979. - С. 6.
40. Петровский Б.В. Заключение // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. -М., 1955. -Т. 19. - С. 432-441.
41. Пирогов Н.И. Начала общей военно-полевой хирургии // Собр. соч.: В 8 т. - М., 1961. - Т. 6, ч. 1. - С. 11-478.
42. Пирогов Н.И. Начала общей военно-полевой хирургии // Собр. соч.: В 8 т. - М., 1961. - Т. 6, ч. 2. - С. 6-309.
43. Пирогов Н.И. Начала общей военно-полевой хирургии. Севастопольские письма. Собрание сочинений. М. -Л., 1961. Т. 6. - С. 194.
44. Пирогов Н.И. Начала общей военно-полевой хирургии. Собрание сочинений. М. -Л., 1961. - Т. 5. - С. 210-539.
45. Пирогов Н.И. Общие статистические выводы. Собрание сочинений. М. -Л., 1960. Т. 7. - С. 401.
46. Пирогов Н.И. Отчёт о посещении военно-санитарных учреждений в Германии, Лотарингии и Эльзасе в 1870 г. Собрание сочинений. Том VII. М. 1960. - С. 441.
47. Плоткин Ф.М. Травматические повреждения кровеносных сосудов и их последствия // Многотомное руководство по хирургии. М., 1964. - Т. 10. - С. 669-698.
48. Полянцев А.А. Огнестрельные ранения сосудов и их лечение. - Уфа: Башгосиздат, 1948. - 245 с.
49. Пунин В.В. Ранения кровеносных сосудов и травматические аневризмы: Монография, представленная на соиск. звания учён. специалиста по хирургии / Воен.-мед. акад.
- Петроград: Б.и., 1922. - 307 с.
50. Розен А.А. Огнестрельные повреждения кровеносных сосудов: Дис. степ. д-ра медицины. - Киев, 1916. - 263 с.
51. Русанов С.А. Распознавание и лечение огнестрельных ранений сосудов конечностей. М.: Воениздат, 1954. -140 с.
52. Русско-японская война 1904-1905 // Военный энциклопедический словарь. - М., 1984. - С. 646.
53. Сапежко К.М. Выступления в прениях // 14-й съезд российских хирургов. - М., 1927. - С. 224-231.
54. Семека С.А. Медицинское обеспечение русской армии во времена Семилетней войны. М., 1951., С. 26-294.
55. Софотеров С.К. К вопросу о сосудистом шве / Том. ун-т.
- Томск: Б.и., 1910. - 191 с.
56. Стручков В.И. Операции при первичных кровотечениях из крупных сосудов // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. - М., 1955. -Т. 19. - С. 118-124.
57. Труэта Х. Теория и практика военно-полевой хирургии: Пер. с англ. -Л.: Медгиз, 1947. - 348 с.
58. Указания по военно-полевой хирургии: Для врачей полевой сан. Службы. -М.; Л.: Медгиз, 1941. - 108 с.
59. Хенкин В.Л. Ранения кровеносных сосудов: Из опыта Великой отечественной войны. - Ростов н/Д: Росто-близдат, 1947. - 59 с.
60. Цеге-Мантейфель В.Г. Повреждения сосудов в русско-японскую войну. - Юрьев: Тип. Э.Бергмана, 1907. -16 с.
61. Цеге-Мантейфель В.Г. Повреждения сосудов в русско-японскую войну // 7-й съезд россий. Хирургов. - М., 1908. С. 108-118.
62. Чаругин А.И. Об огнестрельном повреждении кровеносных сосудов по материалу мировой войны 1914-1918 г. // Одес. мед. журн. - 1927. № 1-6. - С. 94-110.
63. Шовель И., Нимье Г. Практическое руководство по полевой хирургии: Пер. с фр. в 2-х т. - Спб.: Изд. Глав. Воен.-мед. упр., 1895. - Т.1. - 378 с.
64. Яковлев Г.Б. Первое наставление для военных врачей в России. // Воен.мед. журн. - 1951. - № 9. - С. 91-92.
65. Abbe R. The surgery of the hand. N. York Med. J. - 1894. -Vol. 59. - P. 33-40.
66. Barker W.F. A history of vascular surgery // Vascular surgery/ - Orlando etc., 1986. - P 1-26.
67. Bernheim B.M. Blood vessel surgery in the war // Surg. Gynecol. Obsstet. - 1920. - Vol. 30, № 6. -P. 564-567.
68. Bier A. Chirurgie der Gefaasse; Aneurismen // Beitr. Klin. Chir. - 1915. - Bd 96, H.4. - S. 556-559.
69. Blakemore A.H., Lord J.W A nonsuture method of blood vessel anastomosis: Review of experimental study. Report of clinical cases // Ann. Surg. - 1945. - Vol. 122, № 4. -P. 435-453.
СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 1 2008 (выпуск 1)
70. Bradford B., Moore M.J. Vascular injuries in war // Surg. Gynecol. Obsstet. - 1946. - Vol. 83, № 5. - P. 667-673.
71.De Bakey M.E., Simeone F.A. Battle injuries of the arteries in world war II: An analysis of 2471 cases // Ann. Surg. -
1946. - Vol. 123, № 4. P. 534-579.
72. De La Cour G., Stephens H.E.R. Injuries to blood vessels and their sequelae // Milit. Surg. - 1930. - Vol. 66, № 4. -P. 463-476.
73. Donovan Th. J. The use of plastic tubes in the reparative surgery of battle injuries to arterial with and without intra-arterial heparin administration // Ann. Surg. - 1949. -Vol. 130, № 6. - P. 1024-1043.
74. Elkin D.C., De Bakey M.E. / Ed. Vascular surgery. -Washington: Office of surgeon general. Department of the Army. - 1955. - 465 p.
75. Haberer H. Diagnose und Behandlung der Gefaassverletzungen // Munch. med. Woch. - Schr. - 1918.
- Jg. 65, № 14. - S. 363-367.
76. Jassinowsky A. Die Arteriennaht. Eine experimentellchirurgische Studie: Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Grades eines Doktors der Medicin. Druck von C. Matiesen. 1889. - 103 S.
77. Lambert F. Extract of a letter from Mr. Lambert, surgeon at Newcastle upon Tyne, to Dr. Hunter; giving an account of a new method of treating aneurism // Medical observations and injuries. - 1762. - Vol.2. - P. 360-364.
78. Learmont J. Ijuries of blood vessels // History of the second war. Surgery. - London, 1953. - P. 538-544.
79. Maisonnet B. Wounds of vessels by war projectiles in the Front Area // Milit. Surg. - 1930. - Vol. 66, № 4. -P. 477-490.
80. Makins G.A. Injuries to the blood vessels: History of the Great War Medical services // Surgery of the war. - London, 1922. - Vol.2. - P. 170-206.
81. Matheson N.M., Murray G. Recent advances and
experimental work in conservative vascular surgery // Surgery of modern warfare. Edinburg, 1944. - P. 381-384.
82. Rich N.M., Spencer F.C. Vascular trauma. - Philadelphia etc.: Saunders Co., 1978. - 610 p.
83. Scywartz A.M. The historical development of methods of hemostasis // Surgery. - 1958. - Vol. 44, № 3. - P. 604-610.
84. Shumacker H.B.Jr., Muhm H.J. Arterial sucture techniques and grafts: Past, present and future // Surgery. - 1969. -Vol. 66, № 2. - P. 419-433.
85. Soubbotitch V Millitary experiences of traumatic aneurisms // Lancet - 1913. - Vol. 2, № 1697. - P. 720-721.
86. Stewart C.T. War experiences with the nonsuture technic of anastomosis in primary arterial injuries // Ann. Surg. -
1947. - Vol. 125, № 2. - P. 157-170.
87. Tuffier M. De l’intubation dans les plaies des grosses arteries // Bull. Acad. Med. - 1915. - T 74. № 42. - P. 455-460.
TREATMENT HISTORY OF THE INJURIES OF THE MAIN ARTERIES FROM XVII CENTURY TO THE WORLD WAR II
A.V. Shteinle
SUMMARY
Historical review of the treatment of the injuries of the main arteries from the XVII century to the World War II inclusive was carried out by the author. Primary stages of the formation of reconstructive surgery of arteries is shown.
Key words: ligation of the artery, amputation, vascular suture, temporal prosthetics, surgical management.
