CC BY
313
© Ю. В. Цвелев,
В. В. Остроменский
Военно-медицинская академия, кафедра акушерства и гинекологии, Санкт-Петербург
К 500-ЛЕТИЮ СО дня РОЖДЕНИЯ. АМБРУАЗ ПАРЭ (AMBROISE PARÉ, 1510-1590)
УДК: 617+618.2]:92Парэ
Рис. 1. Амбруаз Парэ (1510-1590)
■ Статья посвящена Амбруазу Парэ (1510-1590) — преобразователю хирургии и выдающемуся акушеру XVI века.
■ Ключевые слова: Амбруаз Парэ; история медицины и акушерства.
Хирургия вмешивается в человеческое тело лишь в крайней необходимости и срочности, когда природа сама излечить не может: переломы, вывихи, необходимость трепанации, трудные роды...
А. Парэ
Амбруаз Парэ — великий французский хирург — обессмертил свое имя тем, что он сформулировал особенности лечения огнестрельных ран, применил наложение лигатур как основной способ остановки кровотечения при ампутациях, став преобразователем хирургии [2].
В средние века (от времени падения Рима в 476 г. н. э. до захвата Константинополя турками в 1453 г.) медицина и хирургия в полной мере испытала гнет церкви. Католические догматики объявляли занятия хирургией греховными на том основании, что христианской церкви претит пролитие крови (4-й Лютеранский собор, 1215 г.). Врачи-хирурги были низведены до уровня цирюльников. Постановлением Майнцкого собора запрещалась даже помощь раненым рыцарям — участникам крестовых походов. Это явилось причиной того, что «две основные ветви лечебной медицины — хирургия (наружные болезни) и терапия (внутренние болезни) в странах Европы на протяжении столетий развивались совершенно обособленно. Существовала своеобразная медицинская иерархия. Первенствующее место в ней занимали доктора, получившие высшее медицинское образование в университетах. Доктора лечили внутренние болезни. Их искусство считалось "божественным" (ars divina). Хирургия считалась "рукоделием" (ars humana) и являлась уделом лекарей, высшее медицинское образование для которых не являлось обязательным. Они чаще всего обучались по типу «ремесленного ученичества» и находились на положении медиков второго сорта. Хирурги на Западе длительное время не имели права на лечение внутренних болезней и выписывание рецептов. В основном хирургической практикой занимались цирюльники. Так, в Германии в 1744 г. Фридрих II своим указом допустил к этой деятельности палачей» [8].
Во Франции на протяжении средних веков хирурги также являлись ремесленниками, которых не считали врачами. Врачебным языком был латинский язык, а принадлежность к профессии определялась жестким отбором. Возглавляли врачебную иерархию терапевты (доктора), за ними шли хирурги и замыкали список лица, занимавшиеся кровопусканием («цирюльники») и мозольные операторы в банях. Привилегированной группой являлись доктора, а занимавшихся хирургией они не принимали в корпорацию врачей и ревниво следили за тем, чтобы хирурги не выходили за пределы предоставленных им ограниченных прав, в частности им даже не разрешалось ставить клизмы.
Рис. 2. Амбруаз Парэ (1510-1590)
В этот период, как и прежде, «врачи-мужчины были устранены от наблюдения нормальных родов и приглашались к роженицам только в исключительных случаях для производства операций. Акушерство как наука не имело самостоятельного значения; оно было только частью хирургии. Хирурги, естественно, более тяготели к своему главному предмету и уделяли акушерству весьма незначительную долю своего внимания» [9].
В эпоху Возрождения из ремесленников выросли опытные хирурги-практики, а некоторые стали и настоящими учеными. Наиболее характерной фигурой среди них является Амбруаз Парэ (15101590). Он родился на севере Франции в пригороде Лаваля, провинция Мен. Его отец был хирургом, но довольно бедным, чтобы оплатить сыну врачебное образование. В 1533 г. А. Парэ уехал завершать свое обучение в Париж, где устроился помощником хирурга в госпитале Hotel Dieu — единственной благотворительной больнице Парижа. Там он проработал три года, изучая анатомию, хирургию и проявления различных заболеваний [4, 5].
А. Парэ был одарен всеми качествами, чтобы стать выдающимся хирургом. Он обладал трудолюбием, сноровкой, прекрасным интеллектом, ясным и оригинальным мышлением, приятным характером, даром проницательного наблюдения и обобщения опыта. Вскоре после завершения работы в госпитале, Парэ в 1537 г. поступил хирургом в действующую армию и в его дальнейшей карьере чередуются военные кампании и гражданская практика. В 1539 г. в Париже он сдал экзамен на звание «мастера-цирюльника-хирурга».
Его первая монография по военной хирургии, опубликованная в 1545 году, в которой описывались методы лечения ран, нанесенных огнестрельным оружием, основывалась на наблюдениях, сделанных во время первой военной кампании. В этой работе он писал о необходимости замены кипящего масла на обычную повязку при обработ-
ке огнестрельных ран. «Перед тем как использовать масло, зная, что данная процедура может причинить пациенту сильную боль, я сначала хотел разобраться, как лучше его применить, что делали другие хирурги для первой перевязки. Они применяли для ран очень горячее масло и использовали тампоны и марлю. Исходя из этого, я так и поступил.
В конце концов, масло закончилось и мне пришлось его заменить на средство, состоящее из яичного желтка, розового масла и скипидара. Той ночью я не мог спокойно спать, боясь, что раненые, которым я не наложил масло и не прижег раны, умрут от заражения. Я пошел к больным рано утром, к своему удивлению обнаружил, что те, кому я обработал раны новым средством, хорошо отдохнули за ночь, практически не чувствовали боли и их раны не воспалились и не опухли. Тех, кому приложил горячее масло, мучила лихорадка, сильная боль и опухоли вокруг ран. И тогда я решил никогда больше не прижигать жестоко раны у жертв огнестрельного оружия» [13]. В будущем такой подход произвел целый переворот в лечении огнестрельных ран.
«Наделенный несомненным даром естествоиспытателя и клинициста, глубоко проник в природу огнестрельной раны, связав ее особенности не с отравлением порохом, а с возникновением очагов размозжения. Поэтому он осудил традиционный в ту пору метод заливания в рану кипящего масла в расчете на предупреждение гнилостного распада и заживления через "доброкачественное нагноение". По А. Парэ, главная задача хирурга состоит в расширении раны и создании условий для свободного оттока экссудата. В дальнейшем необходимо регулярно осуществлять перевязки для быстрого очищения ран. В основе такого подхода лежала идея способствовать естественному процессу заживления раны» [10]. Сам же А. Парэ писал так: «Я привел все эти истории не для того, чтобы прославиться, а чтобы дать наставление молодым практикующим хирургам и обратить их к Богу, зная, что все хорошее исходит не от нас, а от него, как из неизменного фонтана. Так что благодарю Бога за все хорошие дела и молю Его приумножить в нас Его бесконечную любовь» [12]. Известно крылатое выражение А. Парэ: «Хирург лишь перевязывает раненого, а лечит его Бог». Он искренне считал, что за его успешными операциями стоит поддержка Всевышнего.
За небольшим практическим пособием по военной хирургии, предназначенным для таких же лекарей, как и он, последовали различные медицинские и хирургические сочинения, включавшие в себя разнообразные проблемы, актуальные для хирургов XVI и последующих веков. В них он
Рис. 3. Амбруаз Парэ (1510-1590)
опубликовал собственные представления о таких вопросах, как временная артериотомия при головных болях, гематурия как следствие верховой езды, передача сифилиса от кормилиц, сифилис как причина аневризмы, пластическое восстановление носа, использование речевого аппарата после глоссэктомии, расхождение лонного сочленения во время родов, пузырный занос, отравление угарным газом, лечение змеиных укусов, устройство хирургических инструментов, бандаж при паховой грыже. Позже он опубликовал труд о чуме, оспе, кори, описание лепры. Сам сильно страдая от подагры, А. Парэ дал подробную характеристику этой болезни, предостерегая от использования наркотиков для контроля над болью.
Им описан шум плеска у пациента с эмпиемой плевры, упоминаемый еще Гиппократом. У уроженца Турина, где А. Парэ практиковал, развилась эмпиема как осложнение плеврита: «Он сильно кашлял, отхаркивая зловонный гной, в течение 6 недель: затем кашель прекратился на двадцать дней; в конце этого периода, когда пациент наклонялся и трясся, в грудной клетке был слышен звук, напоминающий шум полупустой бутылки... Спустя несколько дней организм выпустил гной через рвоту, а затем пациент поправился окончательно милостью Божьей» [9]. Традиционное лечение неопущения яичек у детей, предложенное Парэ, до сих пор считается правильным: «Я сказал отцу ребенка разрешить ему бегать и прыгать, чтобы помочь яичку опуститься до своего нормального положения, что постепенно и произошло без всяких осложнений» [11].
Начиная с Генриха II в 1552 г., А. Парэ служил четырем последующим королям Франции и был
удостоен титула «первого хирурга короля» (1563). Он внес много новых предложений в хирургию. Несмотря на недостаток образования и статус цирюльника, в 1554 г. А. Парэ был принят во врачебную гильдию. В. М. Флоринский (1869) указывает, что «сочинения его составляют большой том, напечатанный в первый раз в Париже в 1575 г. В нем, между прочим, заключается трактат "Sur la generation de lhomme", где говорится об акушерстве и некоторых женских болезнях. Сочинения Амбруаза Паре переведены на латинский язык и напечатаны в Париже в 1582 г. Самое лучшее издание сделано было Мальгенем в 1840-1841 гг.» [9]. Он описал перелом шейки бедра, предложил «искусственные конечности и суставы», произвел резекцию локтевого сустава. Очевидно, А. Парэ понимал необходимость предотвращать распространение опухолевых клеток при операциях рака губы: «Пропустите иглу с нитью через опухоль так, чтобы держа нить левой рукой, приподнять и держать под контролем, чтобы не дать опухоли распространиться». Надрез выполнялся в пределах здоровых тканей, которые служили основой для последующей регенерации тканей. «Именно усилиями А. Парэ в хирургическую практику была введена лигатура как основной способ остановки кровотечения, хотя и до него отдельные хирурги применяли этот способ гемостаза. Как и многие передовые идеи в науке, хирургические новации А. Парэ не были оценены его современниками и коллегами. Концепция «доброкачественного» нагноения в качестве благоприятного этапа заживления ран еще долго сохраняла своих приверженцев (вплоть до XX в.)» [10].
Усилия А. Парэ были направлены на снятие многих существовавших условных барьеров того времени, таких как обособление терапии и хирургии, исключение из родовспоможения мужчин (акушеров-хирургов).
«Первые акушеры, — пишет Э. Бумм (1919), — выходят из среды хирургов. В то время, как ученые врачи со своим девизом "Naec ars viros dedecet" гордо остаются в стороне, энергичные Maitres barbierschirurgiens (цирюльники) начинают бороться против захвата акушерской помощи исключительно акушерками и вскоре им удается завоевать новое обширное поле для своей деятельности. Вполне естественно, что под их влиянием развивалась главным образом хирургическая часть акушерства; но факт этот отнюдь не умаляет их заслуги. Передовые борцы за право подачи акушерской помощи мужчинами должны были сначала выказать себя истинными помощниками в нужде по сравнению со своими соперницами, упрочившимися под влиянием времени и обычаев, должны были приобрести доверие в широких кругах и та-
ким путем создать себе возможность обогащаться наблюдениями, прежде чем можно было подумать об их научной разработке.
Много мужей, почитаемых нами в качестве основателей современного акушерства, прославились также в качестве видных хирургов. Наряду с Pierre Franco и Guillemean в числе первых акушеров должен быть упомянут и Ambroise Paré (15101590). Превратившись благодаря своим способностям из цирюльника в опытного полкового врача, члена честолюбивого парижского хирургического цеха, Collége St. Côme, а потом и в главного королевского хирурга, он подарил хирургам перевязку сосудов, в акушерстве же он восстановил поворот на ножку, операцию, некогда уже известную, но под гнетом времен совершенно преданную забвению. Этот прием особенно облегчил хирургам-акушерам того времени борьбу с бесполезными утешительными причитаниями акушерок; успех его был блестящий, так как в этом приеме не было ничего общего с варварскими приемами старого акушерства, в котором главную роль играли раздробляющие плод инструменты» [3].
«Наиболее видное место в гинекологии, — считает М. Лахтин (1900), — как и в хирургии в эпоху Возрождения принадлежит А. Паре. Главы, посвященные А. Паре по акушерству, немногочисленны, но имеют огромную цену. В них подробно разработана симптоматология и отчасти патология беременности. Но важнейшей заслугой А. Паре является возобновление поворота на ножки, известного еще Цельсу, но почти совершенно забытого в средние века. Правда, еще до Паре о повороте на ножки говорили некоторые хирурги XV в., например Savanazola, Alexander Benedictas, Eucharius Roesslin и др., но только благодаря авторитету А. Паре способ этот получил более широкое распространение. Поворот на ножки дал возможность доводить до счастливого окончания многие такие роды, которые раньше оканчивались смертью для ребенка и значительным вредом для матери.
Что касается кесарского сечения, то, несмотря на все нежелание А. Паре жертвовать ребенком ради матери, он все же высказывал твердое убеждение, что операция эта не может повести ни к чему другому, как к смерти роженицы и сам он при всех трудных родах предпочитал пользоваться крючком и перфоратором» [6].
Совершенно справедливо при этом Е. Е. Бергер и А. В. Пронин (2005) указывают, что «лишь немногим известен его трактат «De la Generation», который, как и другие сочинения Парэ, может считаться настоящим прорывом в трактовке акушерства XVI века... Анализ трактата «О рождении» приводит к выводу, что Парэ расширял сферу хирургии до немыслимых прежде пределов. Он не
только активно разрушал барьеры между хирургией и «университетской» медициной, но и вмешивался в сферу деятельности акушерок. Парэ утверждал единство медицинской науки и на собственном примере показал, что хирургу необходимы знания внутренних болезней. Он был прекрасно знаком с тезисами античных авторов и, опираясь на них, закладывал основы новой медицины. Античность настаивает на том, что акушерство, норма в акушерстве — тоже дело образованных врачей, что любое разделение в родовспоможении искусственно, и акушерство также не должно оставаться прерогативой только повитух. Заявленной целью Парэ всегда оставалось облегчение человеческих страданий, и акушерская практика была неотъемлемой и важной частью его деятельности» [1].
И только лишь при смерти роженицы или при отсутствии надежды на ее спасение действия акушера должны быть направлены на спасение ребенка, для чего применялось кесарево сечение. Это оперативное вмешательство в XVI веке выполнялось почти исключительно в случае смерти матери в родах. Кесарево сечение, утверждает Парэ, нужно проводить сразу же, как только роженица испустит последний вздох. Описан и примерный ход операции: разрез начинается от мечевидного отростка до лобкового симфиза, через кожу и мышцы передней брюшной стенки, приподнимая их («опасаясь вскрытия внутренности»): «Ребенка... ты найдешь плавающим в окружающих водах, и часто пуповина обвивает вокруг шеи, или рук, или ног. на первый взгляд кажется помощникам, что он не жив, а ты узнаешь, так ли это, дотронувшись и ощупав пуповину, и если почувствуешь, что она пульсирует и бьется, значит, он жив, и сразу, как почувствует воздух, внезапно начнет двигать каким-либо своим членом.».
Парэ категорически не советует проводить эту операцию на живых: опасность для женщины огромна, надежды, что она выживет, практически никакой. Известно, что один из лучших учеников Парэ Жак Гийемо в присутствии самого Парэ произвел операцию кесарева сечения с плохим результатом. Операции кесарева сечения на живых с благоприятным исходом в XVI веке уникальны, и опытнейшие хирурги возражали против такого риска. Парэ описывает только один случай этой операции с успехом для матери и ребенка, но считает подобный исход исключением, подлинным чудом природы («un vray miracle de nature»).
Практическое акушерство обязано А. Парэ не только возвращением в практику операции поворота плода на ножку. Именно он при «кровотечениях в родах стал рекомендовать быстрое опорожнение матки от ее содержимого. Парэ впервые ввел молокоотсос. Что касается операции кесарева сечения,
то ее Парэ допускал только на мертвой, хотя его ученику Жаку Гийемо (J. Guillemeau, 1550-1612) приписывается производство кесарева сечения на живой роженице» [7]. Р. Р. Макаров указывает, что «значительной заслугой Парэ в акушерстве следует считать еще и то, что он понял важность и необходимость систематической акушерской подготовки. Он видел, что для правильного ведения родов недостаточно иметь только практические навыки, а нужны специальные медицинские знания. Необходимость специальной акушерской подготовки многие врачи видели и раньше, но только Парэ впервые в истории учредил повивальную школу. Эта первая школа была основана при парижском госпитале Hôtel-Dieu. В эту школу принимал только женщин; курс обучения продолжался 3 месяца, из которых 6 недель отводилось на практические занятия. Организация Парэ первого в мире родовспомогательного учреждения и при нем повивальной школы способствовала развитию акушерской науки» [7].
Школа повивального искусства, учрежденная А. Парэ, оставила след в истории акушерства трудами ее учениц, ставших известными повивальными бабками. Так, Луиза Буржуа (L. Bourgeois, 1563-1636) будучи опытной акушеркой свои знания изложила в книге, изданной в Париже в 1609 г. под названием «Observationes diverses...» («Различные наблюдения над бесплодием, потерей плода, плодородием, родами и женскими болезнями»). Она впервые описала роды в лицевом предлежании, отметив, что это положение легко смешать с ягодичным. Л. Буржуа первая отметила и обосновала целесообразность низведения одной ножки, а не обеих, как это обычно делали при повороте плода из поперечного положения или головного предлежания на тазовое. В борьбе с малокровием у беременных и родильниц она впервые начала применять препараты железа. Другой известной воспитанницей школы при Hôtel-Dieu была Маргарита Тернер. Она с 1660 года работала в этом учреждении старшей повивальной бабкой и была первой в истории акушерства женщиной-преподавателем.
Таким образом, преобразователь хирургии, великий французский хирург XVI века Амбруаз Парэ внес огромный вклад в развитие мирового акушерства.
■ Адреса авторов для переписки-
Литература
1. Бергер Е .Е., Пронин А. В. Амбруаз Паре — выдающийся акушер XVI века // Акуш. и гин. — 2005. — № 3. — С. 58-62.
2. Большая медицинская энциклопедия. Т. 18 / под ред. Б. В. Петровского. — 3-е изд. — М., 1982. — С. 355. — столб. 1045-1047.
3. Бумм Э. Руководство к изучению акушерства. — СПб.: Практическая медицина. — С. 1-15.
4. Зудгоф К. Медицина средних веков и эпохи Возрождения. — 2-е изд. — М., 1999.
5. История медицины / П. Е. Заблудовский [и др.]. — М.: Медицина, 1981. — С. 105-106.
6. Лахтин М. Исторический очерк развития хирургической помощи роженицам // Ж. акуш. и жен. болезн. — 1900. — Т. XIV. — С. 1298-1321.
7. Макаров Р. Р. Очерки общей истории развития акушерства и гинекологии // Многотомное руководство по акушерству и гинекологии. Т. 1 / под ред. Л. С. Персианинова. — М.: Медгиз, 1961. — С. 34-35.
8. МирскийМ. Б. Хирургия от древности до современности. — М., 2000. — 189 с.
9. Флоренский В. М. Введение в гинекологию. Т. I. — СПб., 1869.
10. ЦыбулякГ. Н. Общая хирургия повреждений. — СПб.: Гиппократ, 2005.
11. Hamby W. B. The case reports and autopsy records of Ambrois Paré . — Springfild, 1960.
12. Paré A. De la generation // Oeuvres. Vol. 2. — Paris, 1841.
13. Paré A. The method of curing wounds made by gun-shot / translated english by Walter Hammond. — Paris, 1617.
14. Paré A. The workes of that famous chirurgian Ambrois Parey / translated from the latin by Th. Johnson [et al.]. — Paris, 1634.
Статья представлена Э. К. Айламазяном, НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН,
Санкт-Петербург
AMBROISE PARÉ, 1510-1590. ТО THE 500 ANNIVERSARY. Tsvelyov Y. V., Ostromenskiy V. V.
■ Summary: This article is devoted to Ambroise Paré (15101590) — reformer of surgery and outstanding obstetrician of XVI
century.
■ Key words: Ambroise Paré; history of medicine and obstetrics.
I
Цвелев Юрий Владимирович — академик РАЕН, д. м. н., профессор.
Кафедра акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. 194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6 лит. В. E-mail: rdwma@deti-spb.ru Остроменский Владимир Владимирович — к. м. н., преподаватель. Кафедра акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. 194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6 лит. В. E-mail: rdwma@deti-spb.ru
Tsvelyov Yuriy Vladimirovich — member of RANS, MD, PhD, professor. Obstetrics and Gynecology department of Medical-Military Academy named after S. M. Kirov. 194044 Russia, St. Petersburg, Ak. Lebedeva st., 6 lit. B. E-mail: rdwma@deti-spb.ru
Ostromenskiy Vladimir Vladimirovich — the candidate of medical sciences, lecturer. 194044 Russia, St. Petersburg, Ak. Lebedeva st., 6 lit. B. E-mail: rdwma@deti-spb.ru
