CC BY
26ИЗУЧЕНИЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ
Л. Пузырева, кандидат медицинских наук, А. Сафонов, доктор медицинских наук Омский государственный медицинский университет E-mail: puzirevalv@mail.ru
Тромбоцитопения - известное осложнение, связанное с прогрессирова-нием инфекции вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Изучены распространенность тромбоцитопении и связанные с ней изменения у ВИЧ-инфицированных пациентов в Омске, не получавших активную антиретровирусную терапию.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, антиретровирусная терапия, тромбоцитопения, уровень CD4-лимфоцитов.
Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в Омской области с 2012 по 2015 г. увеличилась на 197,2% [1, 2], что диктует необходимость продолжения изучения различных сторон патогенеза и клиники этой актуальной нозологии. Как известно, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), инфицируя некоторые клетки иммунной системы, разрушает или нарушает их функцию [3]. Нарастающий иммунодефицит у пациентов с ВИЧ-инфекцией способствует развитию различных так называемых оппортунистических заболеваний бактериальной, вирусной и другой этиологии, исход которых зависит от уровня СБ4-лимфоцитов и проводимой антиретровирусной терапии (АРТ) [4-6].
Следует отметить, что при ВИЧ-инфекции, кроме уменьшения количества и снижения активности СБ4-лимфоцитов, могут также повреждаться и другие клетки периферической крови. Цитопения проявляется анемией, нейтропенией, тромбоцитопенией и возникает у большинства пациентов со СПИДом [7, 8].
Известно, что различные цитопении регистрируется даже при отсутствии химиотерапевтического лечения и наличия оппортунистических заболеваний различной природы, что подтверждает непосредственную роль ВИЧ в индукции указанных гематологических нарушений [9].
Тромбоцитопения является распространенным гематологическим расстройством у ВИЧ-инфицированных пациентов, опасность которой проявляется возможностью возникновения кровотечения, превышающая аналогичный риск при проведении оперативного лечения [10]. Заболеваемость тромбоцитопенией регистрируется примерно у 40% ВИЧ-инфицированных и приблизительно у 10% из них это может быть первым признаком СПИДа [11]. Основными причинами тромбоцитопении являются их ускоренное разрушение антитромбоцитарными антителами и недостаточное образование тромбоцитов из инфицированных мегакариоцитов. Кроме того, на ранней стадии развития тромбоцитов ВИЧ может подавлять мегакариопо-эз на разных стадиях дифференцировки стволовых клеток СБ34-предшественников, что может способствовать снижению уровня тромбоцитов в кровообращении. У ВИЧ-инфицированных регистрируется увеличение в сыворотке
тромбопоэтина и значительное увеличение комплексов ТРО-с-Mpl на поверхности тромбоцитов [12].
Коллективом авторов были протестированы пациенты с ВИЧ-инфекцией на наличие аутологичных и аллогенных антител к клеткам крови с использованием прямого и непрямого теста Кумбса. У 37,5% пациентов были обнаружены антитела IgG к тромбоцитам, циркулирующим в крови (обнаруженные методом иммуноферментного анализа) и связанные с тромбоцитами (обнаружено методом радиоиммунного анализа). Наличие перекрестных реакций между gp120 ВИЧ и тромбоцитами gp3a приводило к образованию антител к тромбоцитам и, следовательно, к уменьшению числа тромбоцитов [13].
Известно, что АРТ оказывает как положительное (повышение гемоглобина, тромбоцитов [14], так и отрицательное влияние на гематологические показатели крови (увеличение агрегации тромбоцитов) [15]. Имеются работы, описывающие положительный эффект введения пегилированного рекомби-нантного фактора развития роста мегакариоцитов человека (PEG-rHu-MGDF) ВИЧ-инфицированным пациентам, что проявлялось увеличением количества тромбоцитов до нормальных уровней [12].
Таким образом, проведено значительное число разнообразных исследований по изучению тромбоцитопении у ВИЧ-инфицированных пациентов с различными объяснениями и выводами, что свидетельствует о необходимости дальнейших исследований в этой области.
Целью исследования было оценить распространенность тромбоцитопении у ВИЧ-инфицированных пациентов, не получавших лечение АРТ, определить зависимость между тромбоцитопенией и количеством клеток CD4-лимфоцитов у этих пациентов.
Проведен ретроспективный анализ 100 стационарных карт (форма 003у) больных, получавших лечение в БУЗОО «Инфекционная клиническая больница №1 им. Д.М. Дал-матова» в период с 2009 по 2014 гг. Критериями включения в исследование были: подтвержденный диагноз ВИЧ-инфекции, возраст от 18 до 45 лет, отсутствие АРТ. Критерии исключения: возраст моложе 18 и старше 45 лет, прием АРТ, ложноположительный результат на ВИЧ, злокачественные новообразования, терапия интерфероном, химиотерапия. Тромбоцитопению определяли при снижении количества клеток <150* 109/л [11].
Пациенты были в возрасте 18-45 лет (средний возраст 25,7±5,1 года). Женщины составили 38,0% обследованных. Большинство (84,0%) участников исследования были городскими жителями.
Большинство (90,0%) пациентов официально не работали, а более половины (55,0%) имели судимость. Характерным было наличие различных вредных привычек (88,0%), среди которых значительную долю (76,0%) составила наркомания.
Основным путем заражения было парентеральное употребление наркотических и сильнодействующих средств (76,0%), в меньшей степени — беспорядочные половые связи (23,0%).
Для обработки информации и анализа данных использовали статистическое программное обеспечение Statistica 6 [16]. Применяли методы описательной статистики (минимум, максимум, среднее и стандартное отклонение). Для выявления статистических связей между тромбоцитопенией и уровнями СD4-лимфоцитов и вирусной нагрузки пациентов проведен корреляционный анализ с определением коэффи-
4'2017 ВРАЧ
из практики
циента ранговой корреляции Спирмена. Сила корреляционной связи оценивалась следующим образом: при г от 0 до -0,25 и до 0,25 — как слабая; при г от 0,26 до 0,5 (от -0,26 до -0,5) — как умеренная; при г от 0,51 до 0,75 (от -0,51 до -0,75) — как средняя; при г от 0,76 до 1,0 — как сильная (как положительная, так и отрицательная). Различия признавали статистически значимыми при р<0,05.
ВИЧ-инфекция в наблюдаемой группе пациентов была зарегистрирована в период с 1999 по 2014 г., тогда как большинство пациентов (76,0%) узнали о своем статусе в период с 2004 по 2012 гг. Несмотря на то, что на момент госпитализации все пациенты были осведомлены о своем ВИЧ-позитивном статусе, регулярно посещали Центр профилактики и борьбы со СПИДом только 16,0% больных. Длительность ВИЧ-инфекции составила от 1,2 до 7,2 года.
На стационарное лечение пациенты поступили в связи с ухудшением самочувствия и появлением жалоб на головную боль (30,0%), головокружение (27,0%), тошноту (20,0%), рвоту (7,0%), повышение температуры тела (83,0%), кашель (32,0%), отеки на ногах (25,0%), одышку при физической нагрузке (46,0%). При объективном осмотре у 53,0% пациентов состояние было расценено как тяжелое, у остальных — как средней степени тяжести. В зависимости от динамики и тяжести заболевания у 62,0% больных проводилась интенсивная терапия в отделении реанимации.
Общая распространенность тромбоцитопении достигла 73 (73,0%) случаев. В дальнейшем описание результатов будет касаться только этой группы. Уровень тромбоцитов у участников исследования (n=73) был в пределах от 7«109/л до 127«109/л (среднее значение - 50,90±4,17'109/л).
Среднее число СВ4-лимфоцитов было 242,14+22,19 клеток/мкл. Вирусная нагрузка в среднем составила 1 645 566+249 600 (от минимального 575 до 10 000 121) копий РНК ВИЧ/мл.
У наблюдаемых пациентов с ВИЧ-инфекцией в соответствии с классификацией В.И. Покровского (2001) [17] были установлены следующие клинико-патогенетические варианты заболевания: стадия 11Б — у 4 (5,5%) обследованных, 11В — у 6 (8,8%), IVA — у 22 (30,1%), IVB — у 17 (23,3%), IVß — у 24 (32,9%) пациентов. Тяжелая степень тромбоцитопении (тромбоцитов <50«109/л) выявлена у 28,8% больных с ВИЧ-инфекцией (рис. 1). В данной группе летальный исход наблюдался у 4 пациентов в связи с развитием желудочно-кишечных кровотечений.
В результате корреляционного анализа Спирмена выявлена умеренная отрицательная связь между уровнем тромбоцитов и вирусной нагрузкой (г=-0,599643; р=0,000) и умеренная положительная — между уровнем тромбоцитов и СБ4-лимфоцитов (г=0,35562; р=0,000) (рис. 2).
Таким образом, при снижении уровня СБ4-лимфоцитов и увеличении вирусной нагрузки у ВИЧ-инфицированных пациентов повышается риск развития тромбоцитопении. Эта проблема особенно значима в условиях ограниченных терапевтических возможностей. Врачебному персоналу, осуществляющему наблюдение и лечение ВИЧ-инфицированных, необходимо контролировать уровень тромбоцитов и своевременно проводить коррекцию терапевтических мероприятий.
Литература
1. Калачева Г.А., Тюменцев А.Т., Довгополюк Е.С. и др. Аналитический обзор эпидемии ВИЧ-инфекции в Сибирском федеральном округе в 2014 г. / Омск, 2015; с. 4-7.
1,2Е7
1Е7
8Е6
6Е6
4Е6
Вирусная нагрузка
ш □ о □ о
-50 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
Тромбоциты
Рис. 2. График рассеивания уровня вирусной нагрузки и количества CD4^m0o^tob у ВИЧ-инфицированных в зависимости от тромбоцитов
ВРАЧ
4'2017
2. Мордык А.В., Пузырева Л.В., Ситникова С.В. и др. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Омской области с 1996 по 2013 гг. // Медицинский альманах. - 2014; 32 (2): 62-4.
3. Levy J. HIV pathogenesis, 25 years of progress and persistent challenges // AIDS. - 2009; 23: 147-60.
4. Пузырева Л.В., Сафонов А.Д., Русанова Н.Н. и др. Летальность от туберкулезного менингита в Омской области за период с 2009 по 2014 годы // Забайкальский мед. вестник. - 2015; 4: 63-6.
5. Мордык А.В., Ситникова С.В., Пузырева Л.В. Опыт применения противотуберкулезной и антиретровирусной терапии у больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией // Журн. инфектол. - 2014; 6 (3): 51-5.
6. Мордык А.В., Ситникова С.В., Пузырева Л.В. и др. Оценка характера туберкулезного процесса на исход стационарного этапа лечения пациентов с сочетанием туберкулез и ВИЧ-инфекции // Мед. вестн. Северного Кавказа. -2015; 10 (3): 207-11.
7. Zon L., Arkin C., Groopman J. Haematologic manifestations of the human immune deficiency virus (HIV) // J. Haematol. - 1987; 66: 251-6.
8. Moses A., Nelson J., Bagby G. The influence of human immunodeficiency virus-1 on hematopoiesis // Blood. - 1998; 91: 1479-95.
9. Alexaki A., Wigdahl B. HIV-1 infection of bone marrow hematopoietic progenitor cells and their role in trafficking and viral dissemination // PLoS Pathog. - 2008; 4: 210-5.
10. Шиффман Ф.Д. Патофизиология крови. Пер с англ. / М., СПб: Издательство БИНОМ - Невский диалект, 2000; 448 с.
11. Хайретдинов Р.К., Давыдкин И.Л., Куртов И.В. и др. Тромбоцитопения при ВИЧ-инфекции // Вестн. РУДН. Серия: Медицина. - 2010; 3: 129-32.
12. Sundell I., Koka P. Thrombocytopenia in HIV infection: impairment of platelet formation and loss correlates with increased c-Mpl and ligand thrombopoietin expression // Curr. HIV Res. - 2006; 4 (1): 107-16.
13. Kravchenko A., Poliakova A., Khasbekova S. et al. Autoantibodies to the thrombocytes and erythrocytes in HIV-infected patients // Zh. Microbiol. Epidemiol. Immunobiol. - 1999; 1: 78-80.
14. Kibaru E., Nduati R., Wamalwa D. et al. Impact of highly active antiretroviral therapy on hematological indices among HIV-1 infected children at Kenyatta National Hospital-Kenya: retrospective study // AIDS Res. Ther. - 2015; 12: 26. DOI: 10.1186/s12981-015-0069-4.
15. Rezer J., Souza V., Thorstenberg M. et al. Effect of antiretroviral therapy in thromboregulation through the hydrolysis of adenine nucleotides in platelets of HIV patients // Biomed. Pharmacother. - 2016; 79: 321-8. DOI: 10.1016/j. biopha.2016.02.008.
16. Гудинова Ж.В. Дружелюбная статистика: анализ и прогнозирование здоровья в популяционных исследованиях: обучающие технологии, пошаговые инструкции [Электронный ресурс] / Омск: Омская государственная медицинская академия, 2007. - 1 эл.-опт. диск (CD-ROM).
17. Покровский В.В. ВИЧ-инфекция и СПИД. Клинические рекомендации / М., 2010; 186 с.
INVESTIGATION OF THROMBOCYTOPENIA IN THE HIV-INFECTED
L. Puzyreva, Candidate of Medical Sciences; A. Safonov, MD Omsk State Medical Academy
Thrombocytopenia is a known complication associated with HIV infection progression. The prevalence of thrombocytopenia and associated changes in HIV-infected patients in Omsk, who did not receive active antiretroviral therapy, was investigated.
Key words: HIV infection, antiretroviral therapy, thrombocytopenia, CD4 lymphocyte count.
