CC BY
62
№ 6 - 2013 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 617.7-007.681:615.225.2
ИЗУЧЕНИЕ СВЯЗИ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ И ПРОЦЕССА РУБЦЕВАНИЯ ФИЛЬТРАЦИОННЫХ ПОДУШЕК У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ
О. Г. Гусаревич1, А. А. Гусаревич2. А. Е. Нурланбаева1
1ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск) 2НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Новосибирск-Главный ОАО „РЖД"»
(г. Новосибирск)
Проведен ретроспективный анализ по историям болезни 104-х пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, прооперированных в офтальмологическом отделении ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница». В соответствии с вариантами базисной гипотензивной терапии перед операцией пациенты были распределены на 5 клинических групп: 1-я — аналоги простагландинов; 2-я — бета-блокаторы; 3-я — комбинация аналогов простагландинов и бета-блокаторов; 4-я — комбинация аналогов простагландинов и ингибиторов карбоангидразы; 5-я — комбинация бета-блокаторов и ингибиторов карбоангидразы. Процессы рубцевания сформированных хирургическим способом путей оттока более выражены у пациентов в развитой и далеко зашедшей стадиях первичной открытоугольной глаукомы, получавших аналоги простагландинов, бета-блокаторы и менее выражены после применения комбинированных лекарственных средств (в тех же стадиях).
Ключевые слова: рефрактерная глаукома, гипотензивная терапия, процесс рубцевания.
Гусаревич Ольга Геннадьевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 315-96-89, e-mail: olga.gusarevich@gmail.com
Гусаревич Анна Аркадьевна — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Новосибирск-Главный ОАО „РЖД"», рабочий телефон: 8 (383) 229-21-61, e-mail: annagusarevich@gmail.com
Нурланбаева Алия Ергалиевна — аспирант кафедры офтальмологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», e-mail: aliya_84_84@mail.ru
Введение. Глаукома занимает лидирующее место среди причин необратимой потери зрения в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, около 67 млн человек в мире страдают глаукомой, и до 2030 года это количество больных должно удвоиться. Так в 40-45 лет первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) страдает 1 % населения, в 50-60 лет — 1,5-2 %, в 75 лет и старше — более 18 % [5]. Столь угрожающая статистика свидетельствует об объективных трудностях, связанных как диагностикой, так и с лечением данного заболевания [2].
Ведущей общепринятой причиной ПОУГ является повышение внутриглазного давления (ВГД), и основные направления в лечении этого заболевания связаны с разработкой местных медикаментозных средств, а также хирургических способов лечения, направленных на снижение офтальмотонуса.
Медикаментозному лечению глаукомы традиционно отводится приоритетное место. Ряд исследователей не находят убедительных аргументов, противоречащих классической тактике в подходе к лечению глаукомы: консервативная терапия, как правило, должна предшествовать хирургическому вмешательству. Это справедливо относится к случаям вновь выявленной начальной глаукомы и ряду других ситуаций. Но и в том и в другом случаях, соглашаясь с этим тезисом, необходимо проявлять особую ответственность.
Хирургия глаукомы уникальна тем, что успех её зависит от течения ранозаживляющего процесса, который при необходимости должен быть изменен с целью оптимизации формирования послеоперационных путей оттока [7, 9, 10].
В последние несколько лет в отечественной и зарубежной литературе стали выделять особую форму глаукомы, объединяющую множество самых разнообразных клинических видов, под общим названием «рефрактерная» (трудноизлечимая) глаукома. Для данной группы больных характерно особое упорство в течении болезни и часто отсутствие успеха от традиционного хирургического и медикаментозного лечений [1].
К настоящему времени попытки изучения причин несостоятельности послеоперационных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) ограничиваются в большинстве случаев изучением процесса репарации непосредственно в зоне оперативного вмешательства. В этом же контексте направлены усилия исследователей в поиске средств и способов, модулирующих процесс избыточного формирования грануляционной ткани в зоне оперативного вмешательства [3, 4, 6, 8].
Значительное число антиглаукомных операций (АГО), воздействующих на различные звенья патогенеза заболевания, нормализуют офтальмотонус в ближайший послеоперационный период почти в 100 % случаев. При этом со временем наступает истощение гипотензивного эффекта.
Актуальность данной работы заключается в поиске возможной взаимосвязи частоты развития рефрактерной глаукомы с применением в качестве гипотензивного лечения глаукомы различных групп препаратов.
Цель: выявить возможную взаимосвязь возникновения ускоренного рубцевания зоны вмешательства после АГО с различными группами местных гипотензивных препаратов.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов офтальмологического отделения ГБУЗ НСО ГНОКБ — 104-х глаз с рефрактерной глаукомой в возрасте от 40 до 84 лет (в среднем 66,1 ± 0,85 года) из них мужчин — 76
(73 %), женщин — 28 (27 %). Распределение пациентов по стадиям было представлено следующим образом: с начальной стадией — 4 глаза (3,8 %), развитой — 34 глаза (32,7 %), далеко зашедшей — 63 глаза (60,6 %), терминальной — 3 глаза (2,9 %). Все пациенты до поступления в стационар получали медикаментозную гипотензивную терапию различными группами препаратов. В соответствии с вариантами базисной гипотензивной терапии были созданы 5 клинических групп пациентов (табл. 1 и 2).
Таблица 1
Распределение пациентов по группам в соответствии с вариантами базисной
гипотензивной терапии
Группы Назначенные препараты Количество глаз Процент от общего количества, %
1-я группа Аналоги простагландинов 29 27,9
2-я группа Бета-блокаторы 22 21,1
3-я группа Аналоги простагландинов + бета-блокаторы 32 30,7
4-я группа Аналоги простагландинов + ингибиторы карбоангидразы 4 3,8
5-я группа Бета-блокаторы + ингибиторы карбоангидразы 11 10,5
Таблица 2
Распределение пациентов с различными стадиями ПОУГ в зависимости от предоперационной медикаментозной гипотензивной терапии
Клинические группы пациентов Стадии ПОУГ
Начальная стадия, абс. (%) Развитая стадия, абс. (%) Далеко зашедшая стадия, абс. (%) Терминальная стадия, абс. (%)
1-я группа (29 глаз) 2 (6,9) 8 (27,6) 18 (62) 1 (3,5)
2-я группа (22 глаза) — 8 (36,5) 13 (59) 1 (4,5)
3-я группа (32 глаза) 1 (3,1) 12 (37,5) 18 (56,25) 1 (3,1)
4-я группа (4 глаза) 1 (25) 1 (25) 2 (50) —
5-я группа (11 глаз) — 5 (45,4) 6 (54,5) —
Показанием для повторного оперативного вмешательства было некомпенсированное тонометрическое ВГД более 26 мм рт. ст. (среднее значение 30,2 ± 0,4 мм рт. ст.) и снижение зрительных функций (сужение границ полей зрения, снижение остроты зрения).
Всем пациентам перед операцией было проведено офтальмологическое обследование: аппланационная тонометрия тонометром Маклакова (10,0 г), визометрия, периметрия по Ферстеру, биомикроскопия, микрогониоскопия, прямая офтальмоскопия.
Статистическую обработку проводили при помощи стандартных статистических пакетов «SPSS 11.5 for Windows». Использовались методики дескриптивной статистики с определением экстенсивных показателей, т.е. удельного веса явлений в представленной выборочной совокупности с расчетом стандартного отклонения ошибки относительной величины.
Результаты и обсуждение. Было установлено, что у мужчин процесс рубцевания фильтрационных подушек встречался в 2,7 раза чаще, чем у женщин, — до 73 % случаев (76 глаз и 28 глаз соответственно). Вероятнее всего это было связано как с поведенческими реакциями мужчин в плане приверженности к назначенному лечению, так и возможно с некоторыми анатомическими особенностями.
При ретроспективном анализе полученных результатов наглядно просматривается тенденция развития рефрактерной глаукомы у пациентов с далеко зашедшими стадиями ПОУГ во всех исследуемых группах — 56,2 % наблюдений. Во второй стадии ПОУГ частота выявляемости рефрактерных форм заболевания в среднем составляет 34,4 %. Это можно объяснить как выраженными изменениями со стороны структуры дренажной зоны глаза и конъюнктивы в развитой и далеко зашедшей стадиях, так и длительностью проводимой медикаментозной терапии. При сравнении данных о приоритете используемых гипотензивных препаратов было установлено, что в предоперационном периоде чаще других схем лечения была использована комбинированная терапия (30,7 %), что вполне объяснимо, исходя из рекомендуемых алгоритмов лечения глаукомы (Национальное руководство по глаукоме). Заслуживает внимание и факт высокой частоты необходимости повторных антиглаукомных операционных вмешательств на фоне приема аналогов простагландинов (27,9 %) в сравнении с бета-блокаторами (21,1 %), табл. 1. Однако при анализе результатов медикаментозной гипотензивной терапии у пациентов с различными стадиями ПОУГ данная тенденция прослежена только в группе больных с далеко зашедшей стадией (62 % — АПГ и 56 % — бета-блокаторы). В отношении пациентов с развитой стадией ситуация выглядит несколько иначе — необходимость повторного оперативного вмешательства у больных, получавших бета-блокаторы, была выше, чем в группе, где в качестве гипотензивной терапии были использованы аналоги простагландинов (36,5 и 27,6 % соответственно) — табл. 2.
В процессе анализа особенностей течения послеоперационного периода было определено, что наиболее ускоренное фиброзообразование зоны хирургического вмешательства при АГО выявлено у пациентов 1-й и 2-й групп (табл. 1). Одной из причин такого исхода оперативного лечения ПОУГ у пациентов, принимающих аналоги простагландинов, вероятнее всего является «позднее» назначение данных лекарственных средств в современной российской действительности. Кроме того, применение данного вида лекарственных препаратов, как правило, начинается как терапия «отчаяния», когда цифры ВГД превышают нормативные значения в 2 и более раз.
Длительное применение бета-блокаторов, в свою очередь, может оказывать неблагоприятное воздействие на конъюнктиву, а именно, на процессы миграции и пролиферации лимфоцитов и фибробластов в зоне оперативного вмешательства, что в результате приводит к ускоренному рубцеванию фильтрационных подушек [8, 9]. Исследователями отмечена тесная взаимосвязь между развивающейся при данном патологическом состоянии дистрофии микроциркуляторного русла и стадией глаукомного процесса [3, 4, 7, 8].
Таблица 3
Срок компенсации ВГД после первой антиглаукомной операции
Стадия 1-я 2-я 3-я 4-я 5-я
ПОУГ клиническая клиническая клиническая клиническая клиническая
группа (год) группа (год) группа (год) группа (год) группа (год)
Развитая стадия 2,5 ± 0,5 2,3 ± 0,9 2,7 ± 0,8 2,3 ± 0,1 2,2 ± 1,17
Далеко зашедшая стадия 1,7 ± 0,5 1,5 ± 0,3 1,9 ± 0,2 2,5 ± 0,4 2,1 ± 1,16
Наиболее короткий период компенсации ВГД в отдаленные сроки оперативного лечения отмечен у пациентов с далеко зашедшей стадией ПОУГ 1-й и 2-й клинических групп (табл. 3). Интересен и тот факт, что период компенсации ВГД у пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями ПОУГ, принимавших АП и бета-блокаторы в виде монотерапии, был в 1,2 раза меньше, чем у больных, у которых в качестве гипотензивной терапии были использованы фиксированные комбинации лекарственных средств (табл. 1).
Проведенный ретроспективный анализ особенностей течения послеоперационного периода у различных групп пациентов в зависимости от проводимой гипотензивной терапии показывает неоспоримое преимущество комбинированного лечения рефрактерной глаукомы не только с точки зрения длительности гипотензивного эффекта, но и возможно как уменьшение вероятности повторного хирургического вмешательства. Тем не менее, выявленные в ходе исследования более короткие сроки компенсации ВГД в послеоперационном периоде у пациентов, принимавших в качестве гипотензивной терапии аналоги простагландинов и бета-блокаторы в виде монотерапии или фиксированной комбинации, требуют дальнейшего изучения влияния данных лекарственных препаратов на процесс рубцевания интраоперационных путей оттока ВГЖ.
Выводы
1. У пациентов, принимавших в качестве гипотензивной терапии АП и бета-блокаторы
в виде монотерапии, процессы рубцевания интраоперационных путей оттока ВГЖ были отмечены в более ранние сроки, и соответственно необходимость в повторном оперативном вмешательстве возникала чаще.
2. Применение фиксированных комбинаций гипотензивных препаратов у пациентов
с развитой и далеко зашедшей стадиями ПОУГ позволяет достичь более длительных сроков компенсации ВГД в послеоперационном периоде.
3. По результатам анализа длительности гипотензивного эффекта после хирургического вмешательства при ПОУГ выявлена большая эффективность данного вида лечения
у пациентов с развитой стадией, чем у больных с далеко зашедшей стадией ПОУГ.
Список литературы
1. Еричев В. П. Рефрактерная глаукома : особенности лечения / В. П. Еричев // Вестн. офтальмологии. - 2000. - Т. 116, № 5.- С. 8-10.
2. Курышева Н. И. Глаукомная оптическая нейропатия / Н. И. Курышева. — М. : МЕДпресс информ, 2006. — 136 с.
3. Лебедев О. И. Концепция избыточного рубцевания тканей глаза после антиглаукоматозных операций / О. И. Лебедев // Вестн. офтальмологии. — 1993. — № 1. — С. 36-39.
4. Ловпаче Д. Н. Клинико-иммунологическое прогнозирование и хирургическая профилактика избыточного рубцевания после антиглаукоматозных операций : дис. ... канд. мед. наук / Д. Н. Ловпаче. — М., 2000. — С. 23.
5. Малеванная О. Г. Оценка эффективности диспансерного наблюдения и качества жизни больных первичной открытоугольной глаукомой : автореф. дис. ... канд. мед. наук / О. Г. Малеванная. — СПб., 2005. — 21 с.
6. Экспериментально-морфологическое изучение процесса заживления раны после глаукомо-фильтрующих операций под влиянием естественного комплекса цитокинов / И. П. Хорошилова-Маслова, Л. Д. Андреева, Л. В. Ганковская [и др.] // В кн. : Материалы конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий : итоги и перспективы».
- М., 1999. - С. 212-214.
7. TGF-pl, -p2 and p3 in vitro : biphasic effects on Tenon,s fibroblast contraction, proliferation and migration / M. F. Cordeiro, S. S. Bhattacharya, G. S. Schultz [et al.] // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2000. - Vol. 41, N 3. - P. 756-763.
8. Matrix metalloproteinase inhibition modulates fibroblast-mediated matrix contraction and collagen production in vitro / J. T. Daniels, A. D. Cambrey, N. L. Occleston [et al.] // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2003. - Vol. 44. - Р. 1104-1110.
9. Jay J. L. The benefit of early trabeculectomy versus conventional management in primary open angle glaucoma relative to severity of disease / J. L. Jay, D. Allan // Eye. - 1992.
- Vol. 3. - Р. 528-535.
10. Lama P. J., Fechtner R. D. // Surv. Ophthalmol. - 2003. - Vol. 48. - P. 314-346.
STUDYING THE CONNECTION OF HYPOTENSIVE THERAPY AND PROCESS OF CICATRIZATION OF FILTRATIONAL SETTINGS AT PATIENTS WITH PRIMARY OPEN ANGLE GLAUCOMA
0. G. Gusarevich1. A. A. Gusarevich2. A. E. Nurlanbayeva1
1SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (c. Novosibirsk) 2NGH «Road clinic hospital PLC „The Russian Railways (RZhD)"»(c. Novosibirsk)
The retrospective analysis on case histories of 104 patients with primary open angle glaucoma, operated in ophthalmologic unit at SBHE NR «State Novosibirsk Regional Hospital» is carried out. According to options of basic hypotensive therapy before operation patients were divided into 5 clinical groups: the 1st — analogs of prostaglandins; the 2nd — beta-blockers; the 3rd — combination of analogs of prostaglandins and beta-blockers; the 4th — combination of analogs of prostaglandins and inhibitors of carbonic anhydrase; the 5th — combination of beta-blockers and inhibitors of carbonic anhydrase. Processes of cicatrization of outflow tracts created by surgical way are more expressed at patients in the progressed and far come stages of primary open angle glaucoma receiving analogs of prostaglandins, beta-blockers and are less expressed after usage of the combined medicines (in the same stages).
Keywords: refractory glaucoma, hypotensive therapy, cicatrization process.
About authors:
Gusarevich Olga Gennadyevna — doctor of medical sciences, professor of ophthalmology chair of pediatric faculty at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health, office phone: 8 (383) 315-96-89, e-mail: olga.gusarevich@gmail.com
Gusarevich Anna Arkadyevna — candidate of medical sciences, ophthalmologist of NGH Road clinic hospital» PLC The Russian Railways (RZhD), office phone: 8 (383) 229-21-61, e-mail: annagusarevich@gmail.com
Nurlanbayeva Aaliyah Ergaliyevna — post-graduate student of ophthalmology chair of pediatric faculty at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health, e-mail: aliya_84_84@mail.ru
List of the Literature:
1. Erichev V. P. Refractory glaucoma: features of treatment / V. P. Erichev // Bull. of ophthalmologies. — 2000. — V. 116, № 5. — P. 8-10.
2. Kurysheva N. I. glaucomous optical neuropathy / N. I. Kurysheva. — M.: Medical press inform, 2006. — 136 P.
3. Lebedev O. I. The concept of excess cicatrization of tissues of an eye after the antiglaucomatous of operations / O. I. Lebedev // Bull. of ophthalmologies. — 1993. — № 1.
- P. 36-39.
4. Lovpache D. N. Clinical and immunological forecasting and surgical prophylaxis of excess cicatrization after antiglaucomatous of operations: dis. ... cand. of medical Sciences / D. N. Lovpache. — M, 2000. — P. 23.
5. Malevanny O. G. Estimation of efficiency of dispensary observation and of life quality
of patients with primary open angle glaucoma: abstr. of dis. ... cand. of medical sciences / O. G. Malevannaya. — SPb. 2005. — 21 P.
6. Experimental and morphological studying of process of wound repair after glaucomatous -filtering operations under the influence of natural complex of cytokines / I. P. Khoroshilova-Maslova, L. D. Andreyeva, L. V. Gankovskaya [etc.] // In book: Conference materials «Glaucoma at a turn of the millennia: results and prospects». — M, 1999. — P. 212-214.
7. TGF-pl, -p2 and p3 in vitro : biphasic effects on Tenon,s fibroblast contraction, proliferation and migration / M. F. Cordeiro, S. S. Bhattacharya, G. S. Schultz [et al.] // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 2000. — Vol. 41, N 3. — P. 756-763.
8. Matrix metalloproteinase inhibition modulates fibroblast-mediated matrix contraction and collagen production in vitro / J. T. Daniels, A. D. Cambrey, N. L. Occleston [et al.] // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 2003. — Vol. 44. — P. 1104-1110.
9. Jay J. L. The benefit of early trabeculectomy versus conventional management in primary open angle glaucoma relative to severity of disease / J. L. Jay, D. Allan // Eye. — 1992.
— Vol. 3. — P. 528-535.
10. Lama P. J., Fechtner R. D. // Surv. Ophthalmol. — 2003. — Vol. 48. — P. 314-346.
