CC BY
128
Лузьянина В.В., Егоров В.В., Смолякова Г.П.
Хабаровский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова
Росмедтехнологии»
ИЗУЧЕНИЕ СВОЙСТВ ИМПЛАНТАТОВ ДЛЯ ПЛАСТИКИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ ГЛАЗНОЙ КУЛЬТИ
Авторы представляют сравнительный анализ эффективности формирования опорно-двигательной глазной культи (ОДК) после операции эвисцеро-энуклеации с эндоэксплантированием в склеральную капсулу имплантатов из материала «Карботекстим-М», биологического имплантата «Аллоплант» и коллагеновой гемостатической губки.
Критериями эффективности в представленных трех группах пациентов использованы цитоморфология мазков-отпечатков раневого экссудата и отпечатков с поверхности ОДК в послеоперационном периоде до 30 дней, В-ультразвуковое сканирование созданной культи до 2-х лет; клинико-косметические критерии подвижности протеза и ОДК, размеры и соответствие пальпебральной складки, степень энофтальма в сравнении с контрлатеральной орбитой.
Показатели сравнительного анализа подтверждают эффективность коллагеновой гемоста-тической губки, используемой для эндоимплантации в склеральную капсулу после эвисцеро-энуклеации.
Ключевые слова: опорно-двигательная глазная культя, имплантат, коллагеновая гемостати-ческая губка
Актуальность
Проблема косметического протезирования после удаления глазного яблока имеет особое значение для физиологической, психологической и социальной адаптации, определяющей в конечном итоге качество жизни человека. Операция эвисцеро-энуклеации, выполненная при отсутствии противопоказаний, позволяет успешно реализовать требования для косметического глазного протезирования, однако ее успех напрямую зависит от выбора пластического материала, используемого для заполнения склерального ложа. Длительное время существовало мнение о перспективности формообразования опорно-двигательной культи (ОДК) с помощью синтетических материалов [2, 9, 13]. Однако недостатками этих материалов является их обнажение и отторжение в 4-83% случаев, а также возможность инфицирования имплантата [8, 11, 16, 18].
Большинство используемых в этих целях биологических материалов подвергается мак-рофагальной резорбции, биодеструкции, имеют наклонность к рассасыванию [2, 14, 15].
Все это заставляет искать новые виды доступных пластических материалов, удобных в моделировании, не обладающих антигенными свойствами и обеспечивающих хороший косметический результат при формообразовании ОДК.
В последние годы многие офтальмологи для решения задачи косметического глазного протезирования останавливают свой выбор
на углеродном материале «Карботекстим-М» [10, 12] и биоматериале «Аллоплант», серийно выпускаемом в ГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» МЗ РФ (г. Уфа) на базе лаборатории по производству аллопланта [4, 6].
Новые возможности в решении проблемы качества протезирования открывает также коллагеновая гемостатическая губка (КГГ), которая широко используется в пластической хирургии [5] и в офтальмопластике, в частности, при выполнении склероукрепляющих операций по стабилизации прогрессирующей миопии [3, 5, 7]. КГГ заслуживает особого внимания, поскольку она имеет способность замещаться в том же объеме тканями реципиента [5, 7].
Цель исследования
Изучение клинико-морфологических и косметических особенностей формирования опорно-двигательной культи различным пластическим материалом после операции эвисцеро-энук-леации на основании собственного опыта использования для ее формирования различных пластических материалов: «Карботекстима-М» (КМ), биоматериала «Аллоплант» и КГГ.
Материал и методы
Операция эвисцеро-энуклеации с удалением роговицы и обязательной склерневрэктоми-ей была выполнена на слепых глазах у 32 больных (32 глаза): по поводу терминальной боля-
щей глаукомы (18 глаз), грубых посттравмати-ческих и постожоговых рубцовых деформаций переднего отрезка глаза в сочетании с эндотелиально-эпителиальной дистрофией (ЭЭД) роговицы при отсутствии иммунологической активности к S-антигену сетчатки (14 глаз).
Эндопротезирование склеральной полости у 12 пациентов производили КМ, у 10 - материалом «Аллоплант» и у 10 - КГГ. Заполнение склеральной полости КМ и КГГ осуществлялось дисковым способом. Размеры и количество имплантируемых дисков определялись состоянием ретробульбарной клетчатки, антропометрическими данными глазницы и склеральной капсулы и составили от 5 до 8 дисков. Биоматериал «Аллоплант» помещался в склеральную капсулу монолитом, без нарушения целостной шарообразной структуры.
Последовательные этапы эвисцеро-энукле-ации выполнялись практически по единой методике, за исключением некоторых особенностей, касающихся формирования передней поверхности ОДК. Учитывая наличие риска к обнажению и отторжению пластического материала из КМ и «Аллопланта» [4, 11], для заполнения склерального ложа при их использовании рану ушивали в три этажа: склеру - внахлест 1-2 мм, тенноновую капсулу - линейно, конъюнктиву - линейно, параллельно глазной щели. При применении КГГ использована пластика в 2 этажа: тенноновая фасция, конъюнктива.
В динамике послеоперационного периода биомикроскопически изучалось состояние конъюнктивы на наличие воспалительных изменений, их степень выраженности и продолжительность.
Основными показателями морфологической динамики при формировании ОДК явились результаты цитологических исследований раневого экссудата, выполненных в сроки 1, 3, 7, 14, 21, 30 дней после операции.
Размеры и форма сформированной глазной культи в динамике регистрировались В-мето-дом ультразвукового сканирования на аппарате «OTI» (Canada), с частотой ультразвукового зонда 10 МГц, фиксирующего двумерное изображение в реальном времени. Программное обеспечение В-сканирующей аппаратуры позволяло производить измерение размеров и эхогенной плотности тканей относительно костных структур.
Критерии оценки косметических результатов операции были следующими: средняя суммарная подвижность культи и протеза, асимметрия ширины глазных щелей, частота запа-дения протеза (энофтальм), процент несоответствия с контралатеральным веком глубины верхне-пальпебральной складки, лагофтальм протезированной орбиты.
Исследования стабильности сформированной ОДК выполнялись через 1,5-2 года после операции, поскольку ранее этого срока ОДК может изменяться по форме и объему. Также возможна ее децентрация и снижение кинематики подвижности [1, 4, 8, 17, 19].
Результаты и обсуждение
Биомикроскопическая картина конъюнктивы ОДК, век и сводов на протяжение первых 7 суток после операции при использовании различных пластических материалов была приблизительно похожей и характеризовалась наличием гиперемии, умеренного отека и слизисто-серозного отделяемого.
Однако уже к 10-14 суткам послеоперационного периода вышеописанные признаки конъюнктивального воспаления при применении КГГ полностью исчезали.
В то же время при заполнении склерального ложа КМ и «Аллоплантом» воспалительная реакция у большинства пациентов (83,3% и 80% соответственно) купировалась только к 21-25 дню послеоперационного периода. У остальных прооперированных пациентов (16,7% и 20% соответственно) на фоне продолжающегося воспаления в сроки от 3 до 7 недель произошел диастаз операционной раны и обнажение имплантатов, которые не удалось сохранить в склеральной капсуле даже после их санации и повторного наложения швов.
Результаты цитологических исследований показали, что в первую послеоперационную неделю в поле зрения исследуемых мазков преобладали нейтрофильные лейкоциты (НЛ), составляющие при имплантации КМ - 82%, «Аллопланта» - 85%, ККГ - 71% клеточного состава цитограмм. Соответственно остальные 18%, 15% и 29% клеточного состава приходились на макрофаги (М) и лимфоциты (ЛФ).
К 10-14 дням в изучаемых группах после операции были зарегистрированы явно выраженные цитологические различия. После эндо-
протезирования склеральной полости КМ и «Аллоплантом» в цитограммах сохранялась еще высокая плотность НЛ (45% и 49% от клеточного состава соответственно) на фоне выраженной макрофагально-лимфоцитарной инфильтрации, указывающей на переход воспалительных реакций в фазу хронического воспаления.
В эти же сроки наблюдения при использовании КГГ содержание НЛ уменьшилось до 10-15% клеточного состава цитограмм и наряду с М (40-50%) и ЛФ (23-25%) в клеточном ансамбле 17-20% составляли фибробласты (Ф) с неизмененным конъюнктивальным эпителием.
К 25-30 суткам при применении КМ и «Ал-лопланта» клеточный состав цитограмм указывал еще на хроническую воспалительную реакцию, в то время как цитограмма при использовании КГГ свидетельствовала о переходе воспалительной реакции в фазу активной регенерации (Ф составляли до 30-35% клеточного состава цитограмм).
В результате сравнения косметических показателей было установлено, что средняя суммарная подвижность ОДК и глазного протеза по 4-м меридианам при использовании ККГ оказалась сравнительно высокой и составила 119,6±6,2° и 110,4±3,5°, против 97,8±4,5° и 90,2±3,3° при эндопротезировании КМ (р<0,05) и 9,2±4,0° и 82,5±2,7° при применении «Аллопланта» (р<0,05).
Асимметрии в состоянии глазной щели за счет западения глазного протеза и верхне-пальпебральной борозды были зафиксированы только у 20% пациентов при использовании КГГ, против 41,6% и 40% пациентов в группах, формирование ОДК в которых производили КМ и «Аллоплантом».
По данным ультразвукового сканирования ОДК, сформированная с помощью КГГ, имела ровную и гладкую конъюнктивальную поверхность, широкое основание ОДК регистрировалось полусферичной формы. По размерам и объему ОДК соответствовала планируемым показателям и была заполнена регенератом однородной акустической плотности.
После использования в качестве пластического материала КМ сформированная ОДК
была шаровидной (41,6%) либо полусферической (58,4%) формы. В 75% случаев ее объем и размеры основания не соответствовали ожидаемому результату. На сканограммах во всех этих случаях определялась ткань неоднородной плотности, о чем свидетельствовали небольшие щелевидные полости, преимущественно вдоль внутренней поверхности склеральной капсулы, образовавшиеся, вероятно, вследствие отсутствия адгезивных свойств КМ к склеральной гидрофобной оболочке глаза.
При применении «Аллопланта» в 80% случаев ОДК имела шаровидную форму с объемом меньше расчетного. Из них у 4-х пациентов (40%) контактная поверхность основания ОДК имела гипертрофированный конъюнктивальный рубец с образованием кист, очаговых разрастаний грануляционной ткани на его поверхности. На сканограммах у этих больных в полости ОДК определялась гетерогенная акустически плотная ткань и участки разряжения «Аллоплан-та» преимущественно в центральных отделах и под основанием ОДК, что свидетельствовало о наличии продолжающихся процессов его биодеструкции.
Заключение
Применение коллагеновой гемостатичес-кой губки для эндопротезирования склерального ложа после эвисцеро-энуклеации по сравнению с «Карботестимом-М» и «Аллоплантом» уменьшает более чем в 1,5 раза продолжительность послеоперационной воспалительной реакции, ускоряет развитие фибропластической фазы, способствует активному формированию соединительно-тканного регенерата за счет миграции тканевых элементов орбиты через заднее и переднее склеральные отверстия, полностью исключает возможность осложнений (инфицирование, обнажение, отторжение), приводящих к патологической трансформации ОДК.
КГГ обеспечивает формирование регенерата опорно-двигательной глазной культи запланированного объема и формы, что позволяет во всех случаях получить стабильный косметический результат и динамичность состояния имитирующего парность органа при анофтальме.
Список использованной литературы:
1. Давыдов, Д.В. Медико-биологические аспекты комплексного использования биоматериалов у пациентов с анофтальмом: автореф. дис. ... докт. мед. наук / Д.В. Давыдов. - М., 2000. - 43 с.
2. Давыдов, Д.В. Формирование опорно-двигательной культи при эвисцерации с применением эластического силиконового имплантата: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Д.В. Давыдов. - М., 1994. - 24 с.
3. Кованов В.В., Сычеников И.А., Абоянц Р.К., Дронов А.Ф. Коллагенопластика в медицине - М.: Медицина, 1978. - С. 3-51.
4. Кульбаев, Н.Д. Хирургическая реабилитация больных с анофтальмом на основе применения биоматериалов аллоплант: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Н.Д. Кульбаев. - Челябинск, 2003. -.24 с.
5. Николаев, А.В. Коллаген и его регенерация (основные механизмы лечебного действия препаратов коллаген) / А.В. Николаев, А.Б. Шехтер // Экспериментально-клинические аспекты применения биологических полимеров в медицине. - М., 1981. - С. 11-13.
6. Салихов, А.Ю. Первичная пластика биоматериалами аллоплант в офтальмоонкологии: автореф. дис ... докт. мед. наук / А.Ю. Салихов. -М., 2003. - 45 с.
7. Свирин, А.В. Применение операции коллагенопластики при прогрессирующей близорукости / А.В Свирин., О.А. Антипова, З.П. Милованова // Вестн. офтальмол. - 1989. - №4. - С. 20-26.
8. Филатов, Л.Н. Применение тефлонового вкладыша и гомосклеры в качестве имплантатов для создания опорной культи после эвисцерации глазного яблока / Л.Н. Филатов // Пластическая хирургия орбиты и глазное протезирование: сб. науч. тр. - М., 1981. - С. 63.
9. Филатова, И.А. Применение углеродных имплантатов в пластической офтальмохирургии: автореф дис. ... канд. мед. наук / И.А. Филатова. - М., 1994. - 26 с.
10. Филатова, М.Г. Применение углеродных материалов для формирования культи: метод. рекомендации МЗ РФ .№99/176 / М.Г. Филатова, В.П. Катаев, М. Быков. - М., 2000. - 9 с.
11. Филатова И.А. Комплексная система хирургической реабилитации пациентов с анофтальмом: автореф. дис. ... докт. мед. наук / И.А. Филатова. - М., 2001. - 46 с.
12. Харлампиди М.П. Разработка оптимальных способов энуклеации для улучшения косметических показателей глазного протезирования: автореф. дис. ... канд. мед. наук / М.П. Харлампиди. - М., 2002. - 24 с.
13. Чеглаков, Ю.А. Формирование опорно-двигательной культи при эвисцерации с имплантацией эластичного вкладыша из гидрогеля / Ю.А. Чеглаков, А.Ц. Лясковик, П.Ю. Чеглаков // Теоретические и клинические исследования как основа медикаментозного и хирургического лечения травм органа зрения: матер. конф. - М., 2000. - С. 153-154.
14. Чеглаков, Ю.А. Формирование формирование опорно-двигательной культи при «щадящей» эвисцерации с имплантацией эксплантовкладыша / Ю.А. Чеглаков, П.Ю. Чеглаков // Проблемы офтальмологии: итоги и перспективы развития: матер. конф. - Уфа, 2001. - С. 420.
15. Шляхтов, М.И. Тактика лечения осложнений, возникающих после операции эвисцеро-энуклеации с имплантацией жирового вкладыша (трехлетний опыт) / М.И. Шляхтов, А.В. Гурьев, Н.С. Борзун. - Уфа, 2001. - 425 с.
16. Dresner, S.N. Management of exposed porous polyethylene implanrs / S.N. Dresner // Abstract book of ASOOPRS scientific symposium. - Orlando, Florida, 1999. - P. 23-24.
17. Hornblass, A. Current techniques of enucleation: A survey of 5,439 introrbital implants and a review of the literature / A. Hornblass, B.S. Biesman // Ophthlmic. Plast. Reconstr. Surg. - 1995. - №11. - P. 77-88.
18. Kaltreider, S.A. Prevention and management of complication associated with the hydroxyapatite implant / S.A. Kaltreider, S.A. Newman // Ophthalm. Plast. Reconstr. Surg. - 1996. - Vol. 12, №1. - P. 18-31.
19. The patophysiology of the anophthalmic socket. Part II. Analysis of orbital fat / J.W. Kronish, R.S. Gonnering, R.K. Dortzbach [et al.] // Ophthalmic. Plast. Reconstr. Surg. - 1990. - Vol. 66. - P. 88-95.
