CC BY
46
УДК 617.7
случай косметической реабилитации пациента после разрушения глазного яблока (клиническое наблюдение)
© а. Ю. Пысин, а. н. куликов, с. в. сосновский, д. в. Шамрей
ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, г. Санкт-Петербург
G В статье описан пример успешной косметической реабилитации пациента после крайне тяжёлой открытой травмы глаза, полученной во время работы осциллирующей пилой. В ходе первичной хирургической обработки (ПХО) обширного корнеосклерального ранения было диагностировано разрушение глазного яблока, в связи с чем ПХО была завершена его эвис-церацией. С целью оптимальной косметической реабилитации пациенту была сформирована опорно-двигательная культя (ОДК) путём тампонады фиброзной капсулы (ФК) глаза силиконовым маслом (СМ) 1300 сСт. В послеоперационном периоде инфекционных осложнений не наблюдалось и после подбора индивидуального тонкостенного глазного протеза удалось добиться хороших показателей косметической реабилитации (коэффициент эстетичности составил 82,6 %). Выполнение в ходе ПХО по поводу разрушения глазного яблока эвисцера-ции с тампонадой фиброзной капсулы силиконовым маслом позволяет сформировать ОДК, обеспечивающую хорошие показатели косметической реабилитации в послеоперационном периоде.
G ключевые слова: эвисцерация глазного яблока; открытая травма глаза; разрушение глазного яблока; силиконовое масло.
A case oF cosMETic REHABILITATion AFTER EYEBALL DEsTRucTIoN OsE REpoRT)
© A. Y. Pysin, A. п. Kulikov, S. V. Sosnovskiy, D. V. Shamreyko
S. M. Kirov Military Medical Academy, Saint Petersburg
G This case report describes a successful cosmetic rehabilitation of a patient after very severe open globe injury (received by an oscillating saw). At primary surgical procedure (PSP), an eyeball destruction was diagnosed, and therefore, PSP has been completed with evisceration. To optimal cosmetic rehabilitation of patient, silicone oil-filled (silicon oil viscosity - 1300 cSt) mobile stump was created. No postoperative infectious complications were observed. Successful cosmetic rehabilitation (aesthetic factor was 82.6 %) was achieved after the selection of individual thin-walled ocular prosthesis. Evisceration followed by creation of silicon-filled stump at PSP provides successful cosmetic rehabilitation indices after eyeball destruction.
G Key words: evisceration; open eye injury; eyeball destruction; silicone oil.
Ежегодно в мире регистрируется до 200 000 открытых травм глаза [8]. Тяжёлая травма глаза нередко приводит к необходимости выполнения энуклеации повреждённого, нефункционального глазного яблока. При этом степень медико-социальной реабилитации пациента во много зависит от способа формирования опорно-двигательной культи (ОДК) [1]. Анализ причин
энуклеации у 1 814 человек (за 2007—2009 гг.) показал, что тяжёлые травматические повреждения занимают ведущее положение (более 30 % случаев от других причин удаления глазного яблока) [2].
На основании ретроспективного клинико-статистического анализа 971 историй болезни военнослужащих объединенной группировки
войск, участвовавших в вооруженном конфликте на Северном Кавказе (1994-1996, 1999-2001 гг.), известно, что в общей структуре повреждений органа зрения разрушения глазного яблока составили от 8,3 до 9,5 %, а в структуре открытой травмы глаза достигали свыше 19 %. Из оперативных вмешательств преобладала энуклеация и только в 3,4 % случаев проводилось косметическое протезирование [4]. По современным представлениям выполнение энуклеации без формирования ОДК является калечащей операцией [6]. В настоящее время для формирования ОДК используют эксплантаты с пористой пространственной структурой, несомненным преимуществом которых является возможность врастания фиброваскулярной ткани в толщу имплантата. Однако, далеко не всегда подобные материалы доступны в ургент-ных операционных учреждениях, оказывающих неотложную офтальмохирургическую помощь, в отличие от широко применяемых в витреорети-нальной хирургии силиконовых масел. При этом, использованию СМ с целью формирования ОДК посвящены лишь единичные публикации [7].
В данном сообщении мы представляем клинический случай, демонстрирующий возможность формирования ОДК путём тампонады фиброзной капсулы глаза силиконовым маслом (СМ) при выполнении первичной эвисцерации пациенту с разрушением глазного яблока.
описание клинического случая
В клинику офтальмологии Военно-медицинской академии поступил пациент С., 42 лет, получивший травму правого глаза во время работы осциллирующей пилой (рис. 1 А). Офтальмологический статус при поступлении: «Правый глаз: Visus = 0 (ноль). Продолжающееся кровотечение из глазной щели и рвано-ушибленной раны верхнего века с разрывом его свободного края в средней трети. Мягкие ткани век отёчны за счёт обширной подкожной гематомы. Экзофтальм. В просвете глазной щели — выпавшие внутриглазные оболочки, имбибированные кровью. Электрическая чувствительность (ЭЧ) = 0 мкА. Критическая частота исчезновения фосфена (КЧИФ) = 0 Гц. Левый глаз: Visus = 1.0, без особенностей. ЭЧ = 101 мкА, КЧИФ = 39 Гц. На компьютерной томограмме определялся экзофтальм справа, выпадение внутренних оболочек глазного яблока за пределы орбиты, гемофтальм, ретро- и парабуль-барная гематомы (рис. 1 Б).»
На основании проведенного обследования выставлен предварительный диагноз: «Продолжаю-
Рис. 1. Внешний вид повреждённого глазного яблока (А) и компьютерная томограмма (Б) перед выполнением ПХО ранения
щееся наружное кровотечение, амавроз, проникающее корнеосклеральное ранение с выпадением внутриглазных оболочек, гемофтальм, тотальная отслойка сетчатки (?), разрушение глазного яблока (?), рваная рана с разрывом свободного края верхнего века правого глаза. Уточнение окончательного диагноза планировалось по результатам ПХО. С пациентом проводилась беседа о возможной эвисцерации с формированием ОДК в ходе ПХО, на что он дал письменное согласие.»
В ходе ПХО, проводившейся под эндотрахе-альным наркозом, первым этапом была выполнена ревизия корнео-склеральной раны. Во время ревизии выявлена линейная рана роговицы и склеры, начинавшаяся на 8 часах в 8 мм от лимба, далее транскорнеально с 8 до 2 часов и заканчивавшаяся в 16 мм от лимба в меридиане 2 часов. Общая протяжённость раны фиброзной капсулы составила более 36 мм. В рану вставлены имбибированные кровью выпавшие внутриглазные оболочки (сосудистая оболочка, сетчатка, цили-арное тело, стекловидное тело). Объём повреж-
Рис. 2. Характер корнеосклеральной раны при её ревизии в ходе ПХО
дения фиброзной капсулы (ФК) и внутренних оболочек позволил выставить окончательный диагноз — Разрушение глазного яблока. В соответствии с международной классификацией механической травмы глаза ^ОТ в редакции В. В. Волкова с соавт. (2003, 2005) диагноз: «Открытая травма глаза тип D, тяжесть 4, зоны 1—Ш, осложнения 1 — 6.» Было принято решение о выполнении эвисцерации передним доступом через рану ФК. Выпавшее содержимое глазного яблока и оставшиеся внутриглазные оболочки удалены ложкой Фолькмана (рис. 3 А). Обширность раны ФК позволила с помощью операционного микроскопа осуществить тщательный визуальный контроль полноты удаления всех фрагментов сосудистой оболочки. Гемостаз из зрительного нерва осуществили кратковременной тампонадой ФК
тампоном с раствором перекиси водорода 3 %. Для обеспечения антибактериальной профилактики был введен раствор антибиотика (ванкоми-цин).
Корнеосклеральная рана была тщательно ушита узловыми швами 6—0. На данном этапе хирургического вмешательства удалось добиться полной герметизации ФК глаза, но без сохранения его шарообразной формы. С целью соблюдения современных подходов к формированию ОДК в ходе эвисцерации и в связи с отсутствием каких-либо штатных имплантатов для восстановления формы глазного яблока была выполнена тампонада ФК силиконовым маслом 1300 сСт в объёме 4,5 мл. Введение СМ проводилось под контролем уровня ВГД до нормотонии (Тп), а также отсутствия истечения СМ из ушитой раны (рис. 3 Б). Для скорейшего заживления раны ФК (васку-ляризации) было выполнено покрытие глазной поверхности конъюнктивой по Кунту (рис. 3 В). Завершающим этапом — субконъюнктивальная инъекция антибиотика (гентамицина) с дексаме-тазоном.
В послеоперационном периоде на 2 дня накладывали иммобилизирующую бинокулярную повязку и проводили стандартную местную и системную антибактериальную, противовоспалительную терапию. В раннем послеоперационном периоде наблюдали конъюнктивальную инъекцию глазного яблока, которая разрешилась на 10-е сутки после операции.
Диспансерное наблюдение осуществлялось один раз в месяц. Окончательная косметическая реабилитация осуществлялась через 3 месяца после подбора индивидуального тонкостенного глазного протеза (рис. 5 Б). Срок наблюдения составил 6 месяцев.
Рис. 3. Основные этапы передней эвисцерации с тампонадой фиброзной капсулы глаза силиконовым маслом: вид ФК после эвисцерации (А); ушитая ФК после тампонады СМ (Б); ОДК после покрытия конъюнктивой по Кунту (В)
Рис. 4. Вид ОДК через 3 месяца после ПХО
Во время контрольных осмотров оценивались следующие показатели:
Состоятельность послеоперационного рубца оценивали при помощи биомикроскопии. Поверхностную и глубокую васкуляризации роговицы выявили на 22-е и 114-е сутки, соответственно. За весь период наблюдения офтальмотонус (паль-паторно) = Тн, объём ОДК стабилен, истечения СМ не наблюдалось. Офтальмологический статус. Глазная щель несколько сужена за счёт рубцовой деформации верхнего века. Конъюнктива без признаков воспаления. Патологического отделяемого нет. Роговица покрыта конъюнктивой. Окрепший рубец роговицы с 2-х до 8-ми часов, без признаков воспаления, роговица во всех отделах васкуляризирована за счёт прорастания глубокими и поверхностными сосудами (рис. 4).
В целях исключения симпатической офтальмии на интактном (неповреждённом) глазу выполняли электрофизиологические исследования, определения полей зрения на цвета и исследование темновой адаптации интактного глаза. Все показатели находились в пределах нормы, признаков симпатического воспаления зафиксировано не было.
Эффективность операции оценивали с точки зрения косметического эффекта. Для этого использовали экзофтальмометрию, измерение ширины глазной щели и определение степени западения верхней орбито-пальпебральной борозды. Также оценивали подвижность опорно-двигательной культи и индивидуального тонкостенного протеза при помощи портативного периметра. На заключительном этапе осуществляли комплексную оценку косметического статуса путём расчёта коэффициента эстетичности с учетом мнения самого пациента по формуле, предложенной В.В. Лузьяниной и др. [3].
По результатам МРТ через 3 месяца после оперативного вмешательства форма и размеры ОДК соответствовали интактному глазному яблоку (рис. 5 А). Показатели экзофтальмоме-трии интактного глазного яблока и ОДК с тонкостенным косметическим протезом составили 20 и 22 мм, соответственно. Глубина орбито-пальпебральной борозды составила 9 и 8 мм, соответственно.
Суммарная подвижность ОДК составила 215°, в то время как суммарная подвижность тонкостенного глазного протеза — 164° (подвижность интактного неповреждённого глаза составила 225°). Коэффициент эстетичности составлял 82,6%, что соответствовало хорошему косметическому результату. Полученные данные соответствовали средним показателям у пациентов с формированием опорно-двигательной культи им-плантатом из пористого политетрафторэтилена при задней эвисцерации: суммарная подвижность ОДК — 174,8±9,9°, суммарная подвижность тонкостенного глазного протеза — 149,8±9,4°, показатели коэффициент эстетичности — 81,3±6,8 %, при средней суммарной подвижности интактных глаз — 209,1±18,4° [5].
Рис. 5. Данные МРТ опорно-двигательной культи (А). Внешний вид пациента после подбора индивидуального тонкостенного глазного протеза (Б) после оперативного вмешательства
заключение
Выполнение в ходе ПХО по поводу разрушения глазного яблока эвисцерации с тампонадой фиброзной капсулы силиконовым маслом позволяет сформировать опорно-двигательную культю, обеспечивающую хорошие показатели косметической реабилитации в послеоперационном периоде.
СМ может с успехом использоваться при отсутствии штатных имплантатов с пористой пространственной структурой.
Это клиническое наблюдение может быть полезным практикующим офтальмологам при выполнении первичной эвисцерации пациентам с крайне тяжёлой травмой глаза.
список литературы
1. Гундорова Р. А., Нероев В. В., Кашников В. В. Травмы глаза. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
2. Вериго Е. Н., Садовская Е. П., Лаврентьева Н. В. Травматическая патология как одна из основных причин удаления глазного яблока. Сб. тр. III Рос. общенац. офтальмол. форума. М., 2010; 1: 38-42.
3. Лузьянина В. В., Егоров В. В., Смолякова Г. П. Комплексная оценка качества глазного протезирования пациентов. Сб. тез. VIII Всерос. науч.- практ. конф. с междунар. участием «Федоровские чтения — 2009». Офтальмология. 2009: 351-352.
4. Леонгардт Т. А. и др. Организация оказания специализированной офтальмологической помощи пострадавшим с крайне тяжелой боевой открытой травмой глаза (по материалам вооруженных конфликтов на Северном Кавказе в 1994-1996 и 19992002 гг.). Вестн. Рос. воен.- мед. акад. 2010; 4 (32): 168-171.
5. Сосновский С. В., Куликов А. Н., Шамрей Д. В. Способ косметической реабилитации пациентов после тяжелой травмы глаза. Тихоокеанский мед. журнал. 2014; 4: 78-80.
6. Филатова, И. А. Анофтальм. Патология и лечение. М., 2007. 213 с.
7. Gunay C., Sagliyan A., Yaman M. Intraocular silicon prosthesis in dogs. Indian veterinary journal. 2005; 82 (8): 844.
Сведения об авторах:_
8. Han I. C., Puri S., Wang J., Sikder S. Impactof surgeon subspecialty training on surgical outcomes in open globe injuries. Clin. Ophthalmol. 2015; 28 (9): 1807-1813.
references
1. Gundorova R. A., Neroev V. V., Kashnikov V. V. Travmy glaza. [Eye injuries]. M.: GEOTAR-Media, 2009.
2. Verigo E. N., Sadovskaya E. P., Lavrent'eva N. V. Travmaticheskaya patologiya kak odna iz osnovnykh prichin udaleniya glaznogo yabloka. [Traumatic pathology as one of the main reasons for removal of an eyeball]. Sb. tr. III Ros. obshchenats. oftal'mol. foruma. M., 2010; 1: 38-42.
3. Luz'yanina V. V., Egorov V. V., Smolyakova G. P. Kompleksnaya otsenka kachestva glaznogo protezirovaniya patsientov. [Complex assessment of quality of eye prosthetics of patients]. Sb. tez. VIII Vseros. nauch.- prakt. konf. s mezhdunar. uchastiem «Fedorovskie chteniya — 2009». Oftal'mologiya. 2009: 351-352.
4. Leongardt T. A. i dr. Organizatsiya okazaniya spetsializirovannoy oftal'mologicheskoy pomoshchi postradavshim s krayne tyazheloy boevoy otkrytoy travmoy glaza (po materialam vooruzhennykh konfliktov na Severnom Kavkaze v 1994-1996 i 1999-2002 gg.). [The organization of rendering the specialized ophthalmologic help to victims with the extremely severe fighting open injury of an eye (on materials of armed conflicts in the North Caucasus in 1994-1996 and 1999-2002)]. Vestn. Ros. voen.- med. akad. 2010; 4 (32): 168-171.
5. Sosnovskiy S. V., Kulikov A. N., Shamrey D. V. Sposob kosmeticheskoy reabilitatsii patsientov posle tyazheloy travmy glaza. [Way of cosmetic rehabilitation of patients after a severe injury of an eye]. Tikhookeanskiy med. zhurnal. 2014; 4: 78-80.
6. Filatova, I. A. Anoftal'm. Patologiya i lechenie. [Anoftalm. Pathology and treatment]. M., 2007. 213 s.
7. Gunay C., Sagliyan A., Yaman M. Intraocular silicon prosthesis in dogs. Indian veterinary journal. 2005; 82 (8): 844.
8. Han I. C., Puri S., Wang J., Sikder S. Impact of surgeon subspecialty training on surgical outcomes in open globe injuries. Clin. Ophthalmol. 2015; 28 (9): 1807-1813.
Пысин Алексей Юрьевич — ординатор клиники офтальмологии, ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ. 194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6. E-mail: alekspysin@gmail.com
Куликов Алексей Николаевич — д. м. н., профессор, начальник кафедры офтальмологии — главный офтальмолог МО РФ, ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ. 194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6. E-mail: alexey.kulikov@mail.ru
Сосновский Сергей Викторович — к. м. н., доцент кафедры офтальмологии, ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ. 194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева д.6. E-mail: svsosnovsky@mail.ru
Шамрей Денис Владиславович — к. м. н., преподаватель кафедры офтальмологии, ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ. 194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева д.6. E-mail: sham241@mail.ru
Pysin Alexey Yurievich — ordinator of the Department of Ophthalmology, "S. M. Kirov Military Medical Academy". 194044, St. Petersburg, Lebedeva st., 6. E-mail: alekspysin@gmail.com
Kulikov Alexey Nikolaevich — M.D., professor, head of the Department of Ophthalmology, "S. M. Kirov Military Medical Academy". 194044, St. Petersburg, Lebedeva st., 6, e-mail: alexey.kulikov@mail.ru
Sosnovskiy Sergey Viktorovich — Ph.D., associate professor, Department of Ophthalmology. "S. M. Kirov Military Medical Academy". 194044, St. Petersburg, Lebedeva st., 6. E-mail: svsosnovsky@mail.ru
Shamrey Denis Vladislavovich — Ph.D, lecturer, Department of Ophthalmology, "S. M. Kirov Military Medical Academy". 194044, St. Petersburg, Lebedeva st., 6. E-mail: sham241@mail.ru
