CC BY
8Школа фармакотерапии
УДК: 616. 216. 1-002-093-097: 615. 33
ИЗУЧЕНИЕ СОСТАВА МИКРОБНОЙ ФЛОРЫ И МЕСТНОГО
ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ РИНОСИНУСИТОМ
ПРИ ЛЕЧЕНИИ НОВОЙ ФОРМОЙ БИОПАРОКСА
К. Г. Добрецов1, О. А. Коленчукова2, А. В. Сипкин1
RESEARCH OF MICROFLORA STRUCTURE AND LOCAL IMMUNITY
IN PATIENTS WITH ACUTE RHINOSINUSITIS IN TREATMENTS
BY NEW FORM OF BIOPAROX
K. G. Dobretsov 1, O. A. Kolenchukova 2, A. V. Sipkin 1
Дорожная клиническая больница на станции Красноярск
(Главный врач - Т. А. Иокст)
2НИИ Медицинских проблем севера СО РАН, г. Красноярск (Директор - член-корр. РАМН В. Т. Манчук)
The paper presents the study of effectiveness of Bioparox new form (Servier, France) in the treatment of acute rhinosinusitis. 52 patients with severe and middle acute rhinosinusitis were treated: 25 patients - local use of aerosol Bioparox (new dose: 2 inhalations in each nasal passage, for times daily, during 7 days). Results: endoscopic inflammation criteria were less expressed in Bioparox treatment (2,4±0,5 points) in comparison with traditional method (3,6±0,4 points); bacterial number on 7 day: Staphylococcus - 103/ml versus 105/ml in control, Streptococcus - 5,5.103/ml versus 108/ml in control and absence of Enterococcus versus 5,5.102/ml in control. The use of Bioparox improved local immunological criteria (IL-1fi on 7 day - 2,6 pg/mg versus 3650 pg/mg - control; TNFa - 1,0 pg/pg versus 10,0 pg/mg - comparison group). Thus, results confirmed effectiveness of new form of Bioparox in the treatment of acute rhinosinusitis.
Key words: acute rhinosinusitis, Bioparox, microflora, immunity, local therapy.
Bibliography: 11articles
Настоящее исследование посвящено изучению эффективности применения новой формы Биопарокса («Лаборатории Сервье», Франция) при лечении острого риносинусита. Было пролечено 52 больных с острым риносинуситом средней и тяжелой степени тяжести, из них 25 пациентов местно применяли аэрозоль Биопарокса в новой дозировке (по 2 ингаляции в каждый носовой ход 4 раза в день, 7 дней). В результате, на 5 сутки лечения выраженность эндоскопических критериев воспаления у больных, леченных Биопароксом, была меньше (2,4±0,5 балла), чем при традиционной терапии (3,6±0,4 балла); бактериальная обсемененность на 7-е сутки скуднее (Staphylococcus - 103К0Е/мл, против 105К0Е/мл в контроле, Streptococcus - 5,5. 103К0Е/мл, против 108К0Е/мл в контроле и отсутствие бактерий рода Enterococcus, против 5,5. 102К0Е/мл в контроле). Применение Биопарокса способствовало также улучшению местных иммунологических критериев (ИЛ-1в на 7-е сутки равнялся 2,6 пг/мг, против 3650 пг/мг -в контроле; ФН0-а - 1,0пг/пг, против 10,0пг/мг - в группе сравнения). Таким образом, результаты клинического исследования подтвердили эффективность применения новой формы Био-парокса при лечении острого риносинусита.
Ключевые слова: острый риносинусит, Биопарокс, микрофлора, иммунитет, местная терапия.
Библиография: 11 источников.
В последнее время, наряду с сердечно-сосудистой и онкологической патологиями, отмечается заметный рост воспалительных заболеваний дыхательного тракта [8]. Однако, современная фарминдустрия, в большинстве случаев, не может обеспечить потребности практической медицины в лекарственных средствах. Как отмечают аналитики, несмотря на постоянный рост финансирования научных работ, нацеленных на получение новых пре-
Российская оториноларингология №6 (49) 2010
паратов, количество разрабатываемых новых лекарств, тем не менее, постоянно уменьшается [2]. В частности, библиотека создаваемых новых химических соединений пополняется в среднем на 150000 образцов в год. В то же время реальное количество вновь синтезированных веществ, претендующих на роль потенциальных лекарственных средств, за последнее десятилетие значительно снизилось и составляет менее, чем один препарат в год на одну компанию [1]. Достаточно многообещающим видится использование лекарственных форм на основе наночастиц [10, 11]. Однако, в настоящее время таких зарегистрированных препаратов как за рубежом, так и в России нет.
На этом фоне появление новой формы препарата Биопарокс (фузафунгин) является уникальным событием и подтверждает высокий научно-практический потенциал французской фармацевтической компании «Лаборатории Сервье». Благодаря инновационным решениям компания сохранила форму препарата, улучшила его дизайн, уменьшила дозировку, не потеряв, при этом, уникальные фармакологические свойства активного компонента [9].
Быстрый эффект Биопарокса при остром риносинусите основан на сочетании антибактериального и противовоспалительного действия [6]. Элиминация возбудителя из очага воспаления снижает антигенную бактериальную нагрузку и восстанавливает местный иммунитет [3]. Таким образом, анализ микробной флоры и местного иммунитета позволяет судить об эффективности той или иной терапии при остром риносинусите.
Цель работы: исследовать эффективность новой формы Биопарокса при лечении острого риносинусита на основе изучения состава микробной флоры и местного иммунитета.
Характеристика больных и методы исследования
На базе ЛОР отделения Дорожной клинической больницы на станции Красноярск нами было пролечено 52 человека с острым риносинуситом средней и тяжелой степени тяжести: 31 мужчина (59,6%) и 21 женщина (40,4%).
По возрасту преобладали больные от 20 до 29 лет (28 человек; 53,8%). Наиболее типичным оказалось двухстороннее гнойное поражение верхнечелюстных пазух и клеток решетчатого лабиринта (33 человека; 63,5%), одностороннее воспаление верхнечелюстной пазухи наблюдалось у 13 пациентов (25,0%), одностороннее поражение лобной пазухи - у 5 человек (9,6%) и двухстороннее - у 1 пациента (1,9%). У 3 больных (5,8%) был диагностирован пансинусит. Установлено, что до начала лечебных мероприятий патологический процесс имел риногенный, бактериальный, неосложненный характер.
Социально-бытовые условия у всех больных были расценены ими как относительно удовлетворительные, т. е. они имели постоянную работу и место жительства, материальное состояние семьи позволяло поддерживать достаточный уровень питания.
В исследование не включались пациенты с гиперпластическими процессами в пазухах, с риногенными внутриглазничными и внутричерепными осложнениями, пациенты с сахарным диабетом, получавшие курсы антибиотикотерапии в течение последнего месяца или курсы лучевой, системной кортикостероидной и химиотерапии в течение последнего года, имеющие в анамнезе аллергические реакции на антибиотики группы цефалоспоринов и пенициллинов, лабораторно подтвержденными иммунодефицитными состояниями, а также беременные и кормящие женщины.
Всем 52 больным с риносинуситами проводилась системная антибактериальная терапия (внутримышечные инъекции цефалоспоринов П-Ш поколения в течение 7 дней), назальные деконгестанты (нафтизин 0,05% по 2 капли 2 раза в день - 7 дней), а также промывание полости носа по Проетцу (1 раз в день - 7-10 дней).
В зависимости от методов местного лечения все больные были распределены на 2 примерно равные группы:
Группа I - состояла из 25 человек с острым риносинуситом, которым применялось местное лечение новой формой Биопарокса (по 2 ингаляции в каждый носовой ход 4 раза в день, 7 дней).
Группа сравнения - состояла из 27 больных с острым риносинуситом, которые не получали Биопарокс.
Школа фармакотерапии
В качестве оценки результатов лечения нами применялись учет жалоб с помощью анкетирования, эндоскопия полости носа, бактериологическое исследование и определение иммунного статуса.
Кроме этого, критериями эффективности проводимой терапии являлось проведение и количество пункций и/или трепанопункций, которые выполнялись больным через 7 дней лечения. Показаниями для проведения манипуляций после недельного курса консервативной терапии было наличие не менее двух критериев:
1. боли в области щеки и/или лба 5 баллов и выше;
2. гнойное отделяемое из носа;
3. сохранение температуры тела 37,5 град. и выше.
Интенсивность болей оценивалась больным при помощи 10-балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). При этом ответы пациентов характеризовались следующим образом: от 0 баллов - отсутствие боли, до 10 баллов - мучительная (нестерпимая) боль.
При бактериологическом исследовании выделение микроорганизмов проводили на трех питательных дифференциально-диагностических средах. Для выделения микрофлоры использовали желточно-солевой агар, кровяной агар и агар Эндо. При микроскопии нативного материала использовали окраску по Граму. Выросшие колонии изолировали в чистую культуру для дальнейшей идентификации. О чистоте культуры судили с помощью визуального и микроскопического контроля [5]. Бактериологическое исследование проводилось путем забора носового секрета на 1-е и 7-е сутки лечения.
Оценка иммунологического статуса включала определение уровня иммуноглобулинов, сывороточных и секреторных провоспалительных цитокинов.
Определение иммуноглобулинов проводили методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини [7].
Готовили три двухкратных разведения стандартной сыворотки в физиологическом растворе (0,9% раствор хлорида натрия) 1:2, 1:4, 1:8 (по 0,05 мл каждого разведения). Инкубацию проводили при комнатной температуре во влажной камере. При определении IgG срок инкубации составлял 24 часа, при определении IgA 24/18 часов, при определении IgM -48 часов. Затем измеряли диаметры колец преципитации. По результатам измерения диаметров колец стандартной сыворотки строили калибровочную кривую в полулогарифмических координатах.
При определении цитокинового статуса оценивали уровень концентрации ФНО-а и ИЛ-1Р в сыворотке крови и носовом секрете методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью тест-систем «Вектор-Бест» ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск, Россия) [4].
Иммунологическое исследование проводилось в 1-е и 7-е сутки лечения.
Статистическая обработка осуществлялась при помощи электронных таблиц «Excel» на базе персонального компьютера IBM P-700, где проводилась первичная математическая обработка с вычислением средних значений полученных данных. Достоверность различий определялась по критериям Стьюдента и Фишера при нормальном распределении сравнительных рядов, и по критериям Вилкоксона-Манна-Уитни и Хи-квадрат при рядах, отличающихся нормальным распределением.
Результаты и обсуждение. Все больные исследуемой группы I при поступлении, как и в группе сравнения, предъявляли жалобы на выделения из носа, заложенность носа, боль/давление в области лица, ухудшение или потерю обоняния, слабость. На 5 сутки лечения жалобы на выделения из носа и заложенность носа у больных группы сравнения регистрировались у 18 (66,7%) и 16 (59,2%) больных соответственно. Аналогичные жалобы больные I группы в этот период предъявляли реже - 9 (36,0%) и 7 (28,0%) пациентов (р<0,05). На 10 сутки традиционного лечения жалобы сохранялись у 1/3 больных (8 человек; 29,6%). В группе I на 10 день жалобы на выделения из носа и заложенность носа предъявляли лишь 3 пациента (12,0%) (р<0,01).
Учитывая сохранение болей в области щеки и/или лба (6,1±0,8 балла) и наличие гнойного отделяемого из носа, 4 пациентам (14,8%) группы сравнения после 7-ми дневного курса
терапии проводись пункции верхнечелюстных пазух. Повторные пункции верхнечелюстных пазух понадобились 2 пациентам (7,4%). У больных группы I однократная пункция верхнечелюстной пазухи проводилась только одному больному (4,0%) (р<0,01). Манипуляция проводилась в связи с наличием боли в области щеки (7,0 баллов) и гнойного отделяемого из носа после недельного курса терапии. Показаний для проведении трепанопункций лобных пазух больным обеих групп исследования отмечено не было.
При эндоскопическом исследовании полости носа в первые сутки болезни у всех больных с риносинуситом отмечались гиперемия, отек, влажность слизистой оболочки, обильные слизисто-гнойные выделения из носа. Интенсивность этих критериев оценивалась в баллах. Таким образом, в 1-е сутки терапии сумма баллов у больных обеих групп была максимальной: 4,2±0,5балла - в группе сравнения, 4,6±0,2 балла - в группе I. На 5 сутки лечения выраженность эндоскопической картины у больных I группы значительно уменьшилась и составила 2,4±0,5 балла, а в группе сравнения - 3,6±0,4 балла (р<0,05). К 10 суткам явления воспаления в полости носа купировались практически у всех больных группы I, интенсивность эндоскопических критериев равнялась 0,5±0,4 балла. У пациентов группы сравнения явления воспаления сохранялись и на 10 сутки (1,2±0,4 балла, р<0,05).
При микробиологическом исследовании у больных обеих групп исследования в первые сутки доминирующим родом были грамм положительные бактерий. Использование Биопа-рокса в новой дозировке сохранило выраженный антибактериальный эффект, что привело к обеднению микробного пейзажа на седьмые сутки лечения у больных I группы исследования. Так, в группе I бактерии рода Staphylococcus определялись в титре 1000 КОЕ/мл, против 100000 КОЕ/мл в группе сравнения (р<0,01); Streptococcus - 55000 КОЕ/мл, против 100000000 КОЕ/мл в группе сравнения (р<0,001); Enterococcus - не определялись, против 5500 КОЕ/мл в контроле (р<0,001) (табл. 1).
Таблица 1
Бактериологический анализ отделяемого из носа у больных с острым риносинуситом
(N=52, median С25-С75)
Микроорганизмы (КОЕ/мл) 1 сутки 7 сутки
Группа сравнение Группа Биопарокса Группа сравнения Группа Биопарокса
Staphylococcus 50500100,0 (200,0- 101000000,0) 50000000,0 (10000,0- 100000000,0) 100000,0 (1051,0- 1000000,0) 1000,0 (100,0- 1000,0)*
Streptococcus 505,0 (10,01000,0) 100000,0 (1000,0- 1000000,0) 100000000,0 (100000000,0- 100000000,0) 55000 (10000- 100000)**
Enterococcus 0 0 5500,0 (1000,0- 10000,0) 0**
Micrococcus 1000,0 (1000,0- 1000,0) 5000,0 (1000,0- 10000,0) 100,0 (100,0-100,0) 10000,0 (10000,0- 10000,0)
Enterobacteriaceae 5005,0 (10,010000,0) 3000,0 (500,0- 5000,0) 10000,0 (10000,0- 1000000,0) 10000,0 (10000,0- 10000,0)
Примечание:* - р<0,01; ** - р<0,001 относительно группы сравнения
Кроме антибактериального эффекта Биопарокс обладает еще и выраженным противовоспалительным действием. Это проявляется в уменьшении медиаторов воспаления и восстановлении иммунологических показателей.
При изучении уровня иммуноглобулинов на 7-е сутки достоверных отличий в группах лечения получено не было. Так, в группе I уровень IgM составит 10,15±1,3г/л; а в группе сравнения -13,90±3,5г/л; IgM в группе I - 0,78±0,3г/л; в контроле - 1,48±0,5 г/л; IgA в группе I - 3,85±1,1г/л; в группе сравнения 1,19±0,6г/л. Концентрация sIgA в обеих группах была одинаковой (30,0г/л). Отсутствие изменений специфических показателей гуморального иммунитета у пациентов с острым риносинуситом на 7-сутки свидетельствует об эффективности, в первую очередь, системной антибактериальной терапии. Однако, при дальнейшем изучении провоспалительных иммунологических показателей определено, что для полного купирования воспалительной реакции этого недостаточно. С этой точки зрения новая форма Биопарокса позволяет восстановить уровни цитокинов и повысить иммунный ответ на воспаление, как местно, так и всего организма в целом.
Таким образом, на 7-е сутки лечения сывороточная концентрация ИЛ-1Р у пациентов, леченных Биопароксом, была 4,0±1,5пг/мл, против 25,0±2,6пг/мл в группе сравнения (р<0,01). При изучении секреторного ИЛ-1Р было получено, что в группе I этот показатель равнялся 2,6±0,5пг/мл; а в группе сравнения - 3650±25,5пг/мл (р<0,01) (рис. 1). Уровень секреторного ФНО-а у пациентов группы I был также лучше: 1,0±0,5пг/мг; против 10,0±2,5пг/мг в группе сравнения (р<0,01) (рис. 2).
пг/мл
3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0
" Группа I Группа сравнения
Рис. 1. Динамика уровня провоспалительного секреторного цитокина ИЛ-1 в у больных с острым риносинуситом (N=52, М±т).
пг/мг
12 - ФНО-а _ «-*
10 о ^
8 /Г \ N=52
О ч р<0,01
4 Ч
Z п
0 і 1 7 сутки
“ Группа I “Группа сравнения I
Рис. 2. Динамика уровня провоспалительного секреторного цитокина ФНО-а у больных с острым риносинуситом (N=52, М±т).
Нормализация иммунного барьера в носовом секрете у больных группы I объясняется снижением острой воспалительной реакции в слизистой оболочке. Это происходило за счет как антибактериального, так и противовоспалительного действия Биопарокса, чего при традиционной терапии не отмечалось.
Выводы:
Результаты клинического исследования подтвердили эффективность применения новой формы Биопарокса при лечении острого риносинусита. Использование Биопарокса привело к значительному снижению микробной флоры и восстановлению местного иммунитета у больных с воспалением носа и околоносовых пазух.
Таким образом, необходимость применения новой формы Биопарокса при лечении острого риносинусита не вызывает сомнений, а уменьшение частоты введения препарата увеличивает его комплаентность.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бондарь В. С., Поздняков И. О., Пузырь А. П. Применение наноалмазов для разделения и очистки белков. Физика твердого тела 2004; 4: 737-739.
2. Васильев А. Е. Наноносители лекарственных веществ // Новая аптека 2003; 1: 64-67.
3. Воробьев А. А. Основы микробиологии, вирусологии и иммунологии. М.: Мастерство 2002; 224.
4. Завгородняя Е. Г. Цитокины и их место в диагностике и лечении ряда заболеваний ЛОРорганов. //Вестн. оторинолар. 2008; 3: 74-76.
5. Зубков М. Н. Сбор биологического материала для бактериологического исследования // Клинич. микробиология и антимикробная химиотерапия 2004; 2: 144-148.
6. Козлов В. С., Шиленкова В. В., Державина Л. Л. Влияние препарата биопарокс на слизистую оболочку полости носа при остром катаральном риносинусите // Вестн. оторинолар. 2007; 4: 45-74.
7. Лебедев К. А. Иммунология в клинической практике. М.: Медицинская электронная библиотека 1996; 387.
8. Овчинников А. Ю., Дженжера Г. Е., Лопатин А. С. Острый бактериальный риносинусит: в поисках оптимального антибиотика. Рос. ринология 2009; 1: 4-7.
9. German-Fattal M., Mosges R. How to improve current therapeutic standards in upper respiratory infections: value of fusafungine // Curr. Med. Res. Opin. 2004; 20(11): 1769-1776.
10. Lu A. H., Salabas E. L., Schuth F. Magnetic nanoparticles: synthesis, protection, functionalization, and application // Angew. Chem. Int. Ed. Engl. 2007; 46 (8): 1222-1244.
11. Yao L., Xu S. Long-range, high-resolution magnetic imaging of nanoparticles //. Angew. Chem. Int. Ed. Engl. 2009; 48 (31): 5679-5682.
Добрецов Константин Григорьевич, к. м. н., врач ЛОР отделения Дорожной клинической больницы на станции Красноярск, 660058, г. Красноярск, ул. Ломоносова, 47; тел. (391)248-88-34, тел. 8-913-507-01-41; e-mail: ekdobretsov@rambler.ru; Коленчукова Оксана Александровна, к. б. н., ведущий научный сотрудник лаборатории молекулярно-клеточной физиологии и патологии НИИ Медицинских проблем севера СО РАН, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 3г, тел. (391)212-52-63, e-mail: kalina-chyikova@mail.ru; Сипкин Александр Валентинович, врач ЛОР отделения Дорожной клинической больницы на станции Красноярск, 660058, г. Красноярск, ул. Ломоносова, 47; тел. (391)248-88-34; e-mail: sipkin@inbox.ru
