CC BY
7УДК 616.216.1-002:615.33
МЕСТНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ БАКТЕРИАЛЬНЫМ РИНОСИНУСИТОМ. ОТ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ К РЕАЛЬНОЙ ПРАКТИКЕ
М. А. Панякина1, А. Ю. Овчинников1, А. Ю. Митюк1, С. А. Коростелев2
1 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова», Москва, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии факультета постдипломного образования -проф. А. Ю. Овчинников)
2 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова», Москва, Россия
(Зав. каф. организации и управления в сфере обращения лекарственных средств -проф. А. В. Белостоцкий)
LOCAL ANTIBIOTIC THERAPY IN PATIENTS WITH ACUTE RHINOSINUSITIS. FROM CLINICAL GUIDELINES INTO REAL PRACTICE
M. A. Panyakina1, A. Y. Ovchinnikov1, A. M. Mityuk1, S. A. Korostelev2
1 Moscow State University of Medicine and Dentistry by A. I. Evdokimov, Moscow, Russia
2 First Moscow State Medical University by I. M. Sechenov, Moscow, Russia
В работе дана оценка эффективности биопарокса в терапии больных с острым риносинуситом сред-нетяжелого течения и проведено ее сравнение с системной антибиотикотерапией амоксициллином. Отмечена возможность достижения выздоровления в те же сроки лечения, что и при системной анти-биотикотерапии при достоверно меньшем количестве побочных эффектов.
Ключевые слова: острый риносинусит, местная антибактериальная терапия, биопарокс. Библиография: 8 источников.
We evaluated the effectiveness of Bioparox in patients with acute mild and mild to severe rhinosinusitis in comparison with systemic antibiotic amoxicillin. The possibility of achieving recovery within the same period of treatment was similar to systemic antibiotic therapy with significantly fewer side effects. Key words: acute rhinosinusitis, local antibiotic therapy, Bioparox. Bibliography: 8 sources.
Совершенствование тактики лечения пациентов с острым бактериальным риносинуситом (ОБР) остается нерешенной проблемой. Это обусловлено широкой распространенностью и неуклонным ростом данной патологии, сложностью получения адекватного материала для установления этиологии заболевания, растущей резистентностью возбудителей и многими другими факторами [1-3].
Общие позиции по тем или иным проблемам в современной медицине принято излагать в виде рекомендательных документов. Наиболее слабым местом отечественных медицинских исследова-
ний является их статистический учет, поэтому большинство российских рекомендательных документов в частности в отношении риносинуси-та (РС), зачастую носят субъективный характер. В этой связи представляется целесообразным изучение соответствующих данных, полученных исследователями других стран, что, помимо всего прочего, позволяет более глобально представить масштабы рассматриваемой проблемы.
Наиболее широко в литературе представлена статистика стран Северной Америки и Европы. В настоящее время созданы масштабные согласительные документы - EPOS-2007 и EPOS-2012,
в которых проанализирован весь мировой опыт диагностики и лечения риносинусита [2, 3]. В результате проведенного анализа эксперты заключили, что симптомы ОБР во многих случаях хорошо устраняются при использовании антибиотиков. В то же время, учитывая большой процент эффективности плацебо, можно ожидать хорошей эффективности симптоматической терапии и в отсутствии антибиотиков, особенно в отношении легкой формы риносинусита, критерии которой в рекомендациях EPOS определяют на основании субъективной оценки их выраженности посредством визуальной аналоговой шкалы (0-10 см):
• 0-3 - легкая степень выраженности признака
• 4-7 - умеренная
• 8-10 - выраженная
Высокую эффективность плацебо ряд экспертов связывает с недостаточной чувствительностью и специфичностью выборок пациентов, у которых, вместо бактериального мог присутствовать вирусный процесс, при котором антибиотики вообще не показаны [4]. В связи с перечисленным общая позиция по антибиотикотерапии Канадского общества оториноларингологов от 2011 года содержит несколько противоречивых и непривычных российскому ЛОР-врачу положений [4]:
• антибиотики при ОБР могут назначаться в целях увеличения вероятности выздоровления в течение 14 дней.
• антибиотики должны назначаться при ухудшении качества жизни, выраженных симптомах или осложнениях РС и наличии коморбидной патологии.
Во всех остальных случаях от проведения ан-тибиотикотерапии можно отказаться.
С другой стороны, поскольку Российская практическая оториноларингология ограничена медико-экономическими стандартами, то, устанавливая диагноз бактериального процесса, мы обязаны назначить ту или иную противомикроб-ную терапию, которая, учитывая результаты экспертных оценок, не всегда показана. К тому же широкое использование антибактериальных препаратов в целях предупреждения присоединения микробной инфекции нередко приводит к нежелательным последствиям - дисбиотическим нарушениям, аллергизации организма и др., а также влечет за собой развитие антибиотикорезистент-ности [5].
Поскольку с практической точки зрения избежать применения антибактериальных средств при бактериальных осложнениях ОРВИ часто затруднительно, остро встает вопрос о минимизации последствий такой тактики. С этой точки зрения особый интерес привлекают антибиотики для местного применения. Очевидно, что
при таком способе введения больше оснований рассчитывать на высокую эффективность, поскольку создается высокая концентрация антибактериальных средств непосредственно в зоне поражения и одновременно удается избежать их системного действия. Однако время экспозиции при местном применении лекарственных средств в полости носа и глотке ограничено несколькими секундами и практически невозможно контролировать количество вещества оставшегося на слизистой оболочке. В этой связи аэрозольный антибиотик биопарокс имеет определенные преимущества.
Во-первых, это единственный на сегодняшний день антибиотик в форме микронного аэрозоля, что обеспечивающего максимальное проникновение в очаг инфекции, включая околоносовые пазухи и бронхиолы.
Во-вторых, к действующему веществу препарата - фюзафунжину чувствительны большинство возбудителей инфекций дыхательного тракта, включая S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus, M. catarrhallis и C. albicans. В отношении H. Influenzae препарат оказывает антиадгезивное действие. При этом уникальным преимуществом биопарокса является то, что даже при его многократном применении ни у одного из изученных микроорганизмов не обнаружено развития резистентности [6, 7].
В третьих, помимо антибактериального действия, препарат имеет противовоспалительный эффект, основанный на выраженной способности ингибировать продукцию различных провоспа-лительных медиаторов воспаления, что обусловливает высокую эффективность препарата при респираторных вирусных инфекциях. При этом препарат, в отличие от антисептиков, не оказывает повреждающего действия на мерцательный эпителий [8].
Цель исследования. Оценка эффективности и переносимости препарата биопарокс у пациентов с ОБР легкой средне-тяжелого течения. Исследование проведено на кафедре оториноларингологии ФПДО МГМСУ.
Пациенты и методы исследования. Под наблюдением находилось 83 пациента (женщин - 49, мужчин - 34) в возрасте от 18 до 56 лет (средний возраст 34,5±6,2 года) с диагнозом ОБР средней степени тяжести, подтвержденным клинико-анам-нестическими данными и результатами лабора-торно-инструментальных исследований.
Предварительное обследование пациентов в целях решения вопроса о возможности включения их в программу исследования включало сбор жалоб и анамнеза заболевания, оценку лечащим врачом субъективных и объективных данных о состоянии пациента (стандартный ЛОР-осмотр), а также рентгенологическое исследование.
^130 5*
Т а б л и ц а 1
Клиническая характеристика исследуемых групп
Характеристика ОГ ГС р
Количество больных, в том числе 28 25 нд*
женщины 16 15 нд
мужчины 12 10 нд
острый полисинусит** 8 10 нд
острый гайморит 8 7 нд
острый гаймороэтмоидит 10 7 нд
острый фронтит 2 1 нд
Возраст, лет 36,2±7,4 33,8±5,5 нд
* нд - различия статистически недостоверны
** - вовлечение более 2-х пазух на одной стороне
В зависимости от тактики лечения больные были рандомизированы на 2 группы (табл. 1). В основной группе (ОГ) схема лечения предусматривала применение препарата биопарокс по 2 ингаляции в каждую половину носа 4 раза в сутки в течение 7 дней. В состав комплексной медикаментозной терапии были включены топические деконгестанты.
В группе сравнения (ГС) пациенты применяли системную антибиотикотерапию амоксицил-лином по 500 мг 3 раза в день в сочетании с де-конгестантами в течение 7 дней.
Эффективность проводимого лечения оценивалась на 3-и и 7-е сутки и определялась по степени уменьшения субъективных и объективных симптомов ОБР по 10-балльной системе до, во время и после лечения. При этом использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), представляющую собой 10-сантиметровую шкалу, на одном из концов которой было обозначено «отсутствие симптома», на другом - «максимальная выраженность симптома». Восемь промежуточных делений характеризуют плавный переход от одного состояния в другое. Субъективные симптомы (заложенность носа, насморк, головная боль, ощущение стекания по задней стенке глотки) оценивал пациент, в то время как объективные симптомы (отечность и гиперемия слизистой оболочки, наличие отделяемого на задней стенке глотки) - врач. Рентгенография или компьютерная томография околоносовых пазух проводилась до начала лечения и через 30 дней. В эти же сроки была оценена итоговая эффективность лечения. При этом выделяли следующие параметры оценки:
1) отсутствие эффекта: сохранение субъективных и объективных признаков ОБР после лечения;
2) улучшение: существенное уменьшение субъективных и (или) объективных признаков ОБР после лечения;
3) выздоровление: полное исчезновение субъективных и объективных симптомов ОБР после лечения.
При ухудшении состояния и появлении признаков прогрессирования заболевания или развития осложнений больного исключали из дальнейшего исследования, поскольку ситуация требовала назначения системных антибактериальных препаратов. Аналогичным образом из исследования исключали пациентов с развитием аллергической реакции на препарат, не соблюдавших режим приема или дозирования препарата или отказавшихся по собственному желанию.
Результаты исследования и их обсуждение. Согласно полученным результатам и в ОГ, и в КГ выраженность субъективных ощущений ОБР, а также объективные симптомы, представленные в баллах, значительно уменьшились к 3-м суткам терапии. Несмотря на лучшую динамику в КГ, статистически достоверные различия между группами отсутствовали. К 7-м суткам балльные выражения субъективных и объективных симптомов в группах были приблизительно равными (табл. 2, 3).
Динамика уменьшения рентгенологических признаков риносинусита также не продемонстрировала достоверных различий по группам, в которых зарегистрировано достоверно большее количество случаев отсутствия признаков РС через 30 дней от начала лечения ^ < 0,05) (рис. 1).
В ОГ на 3-й день лечения у двух больных зафиксировано ухудшение состояния, проявляющееся лихорадкой, усилением головной боли и гнойных выделений из носа. К схеме лечения данных пациентов был добавлен системный антибактериальный препарат.
В ГС на 3-й день исследования у 3 пациентов была отмечена аллергическая реакция в виде крапивницы, что потребовало отмены амоксициллина и переход на альтернативный препарат, у 2 - выраженные диспепсические явления, что потребовало полной отмены системной антибактериальной терапии и переход к пункционному лечению.
Полученные результаты отразились на итоговой эффективности лечения в обеих группах. Ожидаемая лучшая эффективность системного
Т а б л и ц а 2 Динамика субъективной оценки терапии у исследуемых больных
Т а б л и ц а 3 Динамика объективной оценки терапии у исследуемых больных
Параметр 0-й день 3-й день 7-й день
ОГ 8,1±2,06 6,6±1,26 2,6±1,96
ГС 7,9±1,98 5,1±1,26 2,3±1,96
Р *нд - разл нд* ичия статистич нд ески недостове нд рны.
Параметр 0-й день 3-й день 7-й день
ОГ 8,3±2,37 6,3 ±1,34 2,2±1,09
ГС 8,5±2,39 4,7±1,25 2,1±1,06
Р *нд - разл нд* ичия статистич нд ески недостове нд зны.
X
3 X л
л
о
б
о и н
и <и
и
§
с. л о 68
0
35,7
32
1
Отсутствие признаков РС Улучшение
Нет динамики
ЙОГ □ГС-
Рис. 1. Динамика рентгенологической картины в исследуемых группах
после лечения.
Выздоровление
Улучшение
р = 0,02
28
20
7,2
Отсутствие эффекта или отмена препарата
■ ОГ □ГС-
Рис. 2. Сравнительная эффективность проведенного лечения.
антибиотика была нивелирована большим количеством осложнений и случаев непереносимости, что привело к сопоставимым результатам в обеих группах (рис. 2).
Заключение. Результаты проведенного исследования подтверждают высокую эффективность и безопасность применения фюзафюнжина (био-парокс) у больных с острым бактериальным
риносинуситом средней степени тяжести, выражающиеся в аналогичной системному антибиотику (амоксициллину) динамике субъективных и объективных клинических симптомов.
Подобная тактика лечения существенно уменьшает долю побочных эффектов и число случаев непереносимости, присущих системной антибиотикотерапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Козлов В. С. Роль Биопарокса в терапии острого бактериального синусита // Рос. оторинолар. - 2005. - № 4. -С. 23-26.
2. Плужников М. С., Лавренова Г В., Катинас Е. Б. Основные принципы иммунокорригирующей терапии в оториноларингологии // Вестн. оторинолар. - 2008. - № 4. - С. 7-12.
3. Покровский В. И. Инфекционная патология: вчера, сегодня, завтра/ Профилактика, диагностика и фармакотерапия некоторых инфекционных заболеваний. - М., 2002. - С. 7-17.
4. Эффективность и безопасность лечения биопароксом острых респираторных заболеваний с бактериальными осложнениями / О. В. Кладова [и др.] // Инфекции и антимикробная терапия. - 2006. - Т. 8, № 2. - С. 22-24.
5. Canadian clinical practice guidelines for acute and chronic rhinosinusitis / M. Desrosiers [et al.] // Allergy Asthma Clin Immunol. - 2011. - Vol. 7(1). - P. 2.
6. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps / W. J. Fokkens [et al.] // Rhinology. - 2007. -Vol. 45(20). - P. 1-139.
7. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps / W. J. Fokkens [et al.] // Rhinology. - 2012. -Vol. 50(23). - P. 1-299.
8. Leclerq R. Evaluation of the in vitro activity of fusafungine / R. Leclerq, M. Auzou // Chemotherapy. - 2005. - Vol. 17 (3). - P. 210.
Панякина Майя Александровна - канд. мед. наук, ассистент каф. оториноларингологии Российского медико-стоматологического университета. Россия. 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1, тел.: + 7-917-564-7938, e-mail: ayam75@mail.ru
Овчинников Андрей Юрьевич - докт. мед. наук, профессор, зав. каф. оториноларингологии Российского медико-стоматологического университета. Россия. 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1, тел.: + 7-903120-28-01, e-mail: lorent1@mail.ru
Митюк Александра Михайловна - аспирант каф. оториноларингологии Российского медико-стоматологического университета. Россия. 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1, тел. + 7-965-434-75-91, e-mail: g32661-1@yandex.ru
Коростелев Сергей Анатольевич - докт. мед. наук, профессор, зав. каф. организации и управления в сфере обращения лекарственных средств Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова. Россия. 127018, Москва, ул. Складочная, д. 1, стр. 17, тел. +7-903-766-91-81, e-mail: korostelevsa@ genomed.ru
Russian otorhinolaryngology [Rossijskaja otorinolaringologija]. 2014. N 6. P. 129-133.
Panyakina M. A., Ovchinnikov A. Y., Mityuk A. M., Korostelev S. A. Mestnaya antibakterial'naya terapiya bol'nykh ostrym bakterial'nym rinosinusitom. Ot klinicheskikh rekomendatsii - k real'noi praktike [Local antibiotic therapy in patients with acute rhinosinusitis. From clinical guidelines - into real practice]
Panyakina Maya A. - Candidate of science, Assistant. Moscow State University of Medicine and Dentistry by A. I. Evdokimov. Russia. 127473, Moscow, ul. Delegatskaya, d. 20, p. 1, tel .: + 7-917-564-79-38, e-mail: ayam75@mail.ru
Ovchinnikov Andrey Y. - Doctor of Medical Sciences, Professor. Moscow State University of Medicine and Dentistry by A. I. Evdokimov. Russia. 127473, Moscow, ul. Delegatskaya, d. 20, p. 1, tel .: + 7-903-120-28-01, e-mail: lorent1@mail.ru
Mityuk Alexandra M. - postgraduate student, Moscow State University of Medicine and Dentistry by A. I. Evdokimov. Russia. 127473, Moscow, ul. Delegatskaya, d. 20, p. 1, tel. + 7-965-434-75-91, e-mail: g32661-1@yandex.ru
Korostelev Sergey A. - Doctor of Medical Sciences, Professor. First Moscow State Medical University by I. M. Sechenov. Russia. 127018, Moscow, ul. Skladochnaya, d. 1, p. 17, tel. + 7-903-766-91-81, e-mail: korostelevsa@genomed.ru
References
1. Kozlov V. S. Rol' Bioparoksa v terapii ostrogo bakterial'nogo sinusita. Rossiiskaya otorinolaringologiya, 2005, N 4, pp. 23-26.
2. Pluzhnikov M. S., Lavrenova G V., Katinas E. B. Osnovnye printsipy immunokorrigiruyushchei terapii v otorinolaringologii. Vestnik otorinolaringologii, 2008, N 4, pp. 7-12.
3. Pokrovskii V. I. Infektsionnaya patologiya: vchera, segodnya, zavtra. Profilaktika, diagnostika i farmakoterapiya nekotorykh infektsionnykh zabolevanii, M., 2002, pp. 7-17.
4. Effektivnost' i bezopasnost' lecheniya bioparoksom ostrykh respiratornykh zabolevanii s bakterial'nymi oslozhneniyami. O. V. Kladova [i dr.]. Infektsii i antimikrobnaya terapiya, 2006, t. 8, N 2, pp. 22-24.
5. Canadian clinical practice guidelines for acute and chronic rhinosinusitis. M. Desrosiers [et al.]. Allergy Asthma Clin Immunol., 2011, Vol. 7(1), p. 2.
6. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. W. J. Fokkens [et al.]. Rhinology, 2007, vol. 45(20), pp. 1-139.
7. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. W. J. Fokkens [et al.]. Rhinology, 2012, vol. 50(23), pp. 1-299.
8. Leclerq R. Evaluation of the in vitro activity of fusafungine. R. Leclerq, M. Auzou. Chemotherapy, 2005, vol. 17 (3), p. 210.
