CC BY
95
С.А. КАБАНОВА
ИЗУЧЕНИЕ ИММУННОГО СТАТУСА ПРИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Витебский государственный медицинский университет, Беларусь
Проблема гнойной инфекции челюстно-лицевой области имеет не только медицинское, но и социальное значение, так как больные с этой патологией составляют 87,46% всех случаев потери трудоспособности по поводу стоматологических заболеваний [12].
При значительном количестве больных, поступающих в стационары с острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями, большинство из них представлено флегмонами [2, 8, 12]. В 15% случаев [12] встречаются бурно прогрессирующие, порой молниеносные формы, течения гнойного процесса с распространением на несколько клетчаточных пространств, в том числе и на глубокие [7]. У 0,19% больных наблюдаются такие осложнения как эрозия стенки сосудов, внутричерепные и медиастенальные осложнения [3, 10], в 2,4% случаев - сепсис [12], токсико-инфекционные психозы, инфекционно-токсический шок.
Инфекционный процесс служит проявлением взаимодействия макро- и микроорганизмов. Возбудители одонтогенных воспалительных заболеваний - это микроорганизмы, которые входят в состав постоянной микрофлоры полости рта: стафилококки, стрептококки, энтерококки, диплококки, грамположительные и грамотрицательные палочки и другие [9,13,14]. Ведущую роль в развитии гнойно-воспалительного процесса лица и шеи играет неспорообразующая анаэробная инфекция или смешанная культура с аэробами в ассоциации.
Имеются сведения о взаимосвязи видового состава микрофлоры с тяжестью течения гнойных ран и глубиной иммунологических расстройств при флегмонах челюстно-лицевой области [4]. Уровень общей иммунологической реактивности организма во многом определяет характер течения одонтогенного инфекционного воспалительного процесса и выраженность деструкции костной ткани. Установлено, что у больных с признаками иммунодепрессии чаще приходится наблюдать развитие таких тяжелых форм одонтогенной инфекции, как остеомиелит с обширной деструкцией костной ткани, гнилостно-некротические флегмоны [2, 5, 8, 12]. Исследования рецепторного аппарата иммуннокомпетентных клеток [11] выявили его нарушения при флегмонах челюстно-лицевой области. Доказана необходимость использования иммунологических исследований для контроля эффективности лечебных мероприятий при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области [1].
Целью нашего исследования явилось изучение изменений нарушения в системе иммунитета у больных с гнойно - воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области при различной выраженности воспалительных изменений и обоснование необходимости проведения иммунокорригирующей терапии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
На базе Республиканского центра «Инфекция в хирургии» в 2000-2003 годах изучены иммунологические показатели у 101 больного с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. В качестве контрольной группы была исследована кровь 37
практически здоровых доноров. Забор крови для исследования осуществлялся из локтевой вены утром натощак и на следующий день после поступления.
Исследованы показатели Т-лимфоцитов общих и Т-лимфоцитов активных, чувствительные и термсстабильные розеткообразующие Т-лимфоциты (Т-х, Т-с), циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), НСТ-тест (восстановление нитросинего тетразоля в фагоцитах), фагоцитарный индекс (ФИ) и фагоцитарное число (ФЧ) [6].
Полученные данные обрабатывали статистически с использованием критерия Стьюдента.
В обследуемой группе больных мужчин было 65,3% (66 человек), женщин -34,7% (35 человек).
Средний возраст больных - 35-55 лет, при этом 76,72% гнойно-воспалительных заболеваний выявлено в трудоспособном возрасте (от 18 до 60 лет).
Длительность госпитализации больных составила 10,13±0,67 дней, длительность догоспитального периода - 5,21 ±0,31 дней. Температура тела при поступлении в среднем была повышена до 37,92±0,13 градусов. Определялось увеличение СОЭ до 32,36±2,03, лейкоцитоз составил (8,26±0,58)х10 .
Всем поступившим больным по показаниям производилось дренирование гнойного очага, обработка гнойной раны, консервативное лечение. Проводилось общеклиническое обследование и определение характера микрофлоры гнойного отделяемого и чувствительности к антибиотикам. Антибиотикотерапия осуществлялась с учетом чувствительности выделенной микрофлоры. При проведении комплексного консервативного лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области проводилась иммунокорригирующая терапия, основанная на применении ронколейкина - рекомбинантной формы интерлейкина - 2.
Больные были разделены на группы в зависимости от этиологической причины (выделены одонтогенные - 78 и неодонто-генные процессы - 23), распространенности (локализованные в пределах одного клеточного пространства - 31 и генерализованные - 16), диагноза (абсцессы - 20, флегмоны - 24, остеомиелиты - 27, фурункулы -13, лимфадениты - 8 и периоститы-9) и выраженности системного воспалительного ответа (выраженный СВО отмечен у 21 больного, незначительно выраженный СВО - у 80). Для оценки выраженности системного воспалительного ответа (СВО) оценивали следующие показатели: температура тела свыше 38 градусов, показатели СОЭ, превышающие 35, лейкоцитоз выше 12,0x10 или ниже 4x10^
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При сравнении групп больных с одонтогенными и неодонтогенными гнойно-воспалительными процессами не выявлено различий в частоте генерализованных форм, а также в степени выраженности признаков СВО и формы нозологического процесса. Возраст больных с неодонтогенными поражениями был достоверно выше (45,52±3,11), по сравнению с одонтогенными (39,29±2,87; Р<0,05). Сравнение этих групп по другим показателям статистически достоверных различий не выявило.
Сравнение групп пациентов с генерализованными и локализованными гнойно-воспалительными заболеваниями выявило достоверное различие между ними в возрасте. Больные с генерализованными формами гнойного процесса были значительно младше (34,931 ±3,69), чем больные с локализованными формами (46,13±2,38; Р<0,05). Сроки госпитализации при разлитом гнойном процессе были более длительными (13,75±1,28 дня), по сравнению с больными с ограниченными формами заболевания (8,58±0,57; Р<0,001), и сопровождались более высокими значениями температуры тела (38,48±0,19 и 37,63±0,15; Р<
0,05), а также показателей СОЭ (38,19±1,89 и 29,35±2,22; Р<0,05). При сравнительном анализе других признаков, в том числе влияния этиологических факторов, нозологии, статистически значимых различий между группами не выявлено.
Группа больных с флегмонами, по сравнению с пациентами с абсцессами, характеризовалась большей средней продолжительностью стационарного лечения (12,5±0,91 и 7,88±0,68, соответственно; Р<0,001), а также более высокими показателями СОЭ (38,23±2,52 и 25,12±2,82; Р<0,05).
При сравнении показателей иммунного статуса у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями и здоровых доноров определяется статически достоверно значимое (Р<0,05) увеличение количеств Т-активных лимфоцитов у больных (34,05±0,95), по сравнению со здоровыми (27,72±1,42, Р=0,001), количество ЦИК (84,0±3,94 - у больных и 66,47±4,03 - у здоровых, Р=0,008); НСТ - спонтанного показателя (24,05±1,16 - у больных и 18,63±2,38 - у здоровых, Р=0,01), а также уменьшение фагоцитарного индекса при гнойной инфекции челюстно-лицевой области (68,57±1,12 - у больных, 74,89±1,04 - у здоровых, Р=0,006). Для количества Т-активных лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, иммунорегуляторного индекса, НСТ - стимулированного теста, фагоцитарного числа статистически достоверных различий не выявлено. При оценке НСТ-спонтанного и НСТ-стимулированного показателей следует отметить, что у больных разбежка между НСТ-спонтанным и стимулированным показателями, а, следовательно, и резерв бактерицидной активности нейтрофилов ниже, чем у практически здоровых людей, что говорит об угнетении поглотительной активности нейтрофилов при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области (таблица 1).
Таблица 1.
Показатели иммунного статуса у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области
Кол Т Т Т Т ИРИ ЦИК НСТ НСТ ФИ ФЧ
во акт. общ. хелп. супр. спонт. стим.
Боль- 10 34,05 56,98 36,3 22,96 1,94 84,0 24,05 56,29 68,57 9,41
ные 1 ±0,98 ±1,11 ±0,98 ±0,79 ±0,24 ±3,94 ±1,16 ±1,31 ±1,12 ±0,12
Р 0,001 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,008 0,01 >0,05 0,006 >0,05
Здо- 37 27,72 57,43 36,19 22,48 1,92 66,47 18,63 58,08 74,89 10,14
ровые ±1,44 ±1,95 ±1,6 ±1,35 ±0,2 ±4,02 ±2,37 ±1,98 ±1,04 ±0,39
При сравнении показателей иммунного статуса у больных остеомиелитом нижней челюсти и здоровых доноров определяется статистически достоверно значимое (Р<0,05) увеличение Т-активных лимфоцитов (33,1 ±2,27), по сравнению со здоровыми (27,72±1,42, Р=0,04); фагоцитарного индекса при остеомиелите нижней челюсти (68,47±2,11 - у больных, 74,89±1,04 - у здоровых, Р=0,003). Для других показателей иммунного статуса статистически достоверных различий не выявлено.
Для больных с фурункулами лица статистически значимых различий в показателях иммунного статуса, по сравнению со здоровыми, не выявлено, за исключением данных для Т-активных лимфоцитов. Количество Т - активных лимфоцитов у больных 35,31±1,44, у здоровых -27,72±1,44(Р = 0,004).
Сравнение показателей иммунного статуса у больных с флегмонами и абсцессами челюстно-лицевой области позволило установить различия в количестве Т-лимфоцитов
хелперов. У больных с абсцессами количество Т-хелперов в периферической крови составило 40,35±2,62, а при флегмонах - 34,38±1,74 (Р =0,03).
Наибольшие различия иммунологических показателей не зависели от установленного диагноза, а были связаны с различной степенью тяжести воспалительного процесса. Так, при определении клинического диагноза флегмоны челюстно-лицевой области у 6 из 24 больных выявлено распространение процесса более, чем на два клетчаточных пространства. У этих больных определялись признаки наличия системного воспалительного ответа. При распространенных флегмонах челюстно-лицевой области определены значительные различия показателей иммунного статуса по сравнению с более локализованными формами (таблица 2).
Таблица 2.
Различия иммунологических показателей в зависимости от степени тяжести
воспалительного процесса
Кол Т акт. Т Т Т ИРИ ЦИК НСТ НСТ ФИ ФЧ
-во общ. хелп. супр. спонт. стим.
Флегмоны 18 35,83 64,00 37,5 26,5 1,71 129,4 27,33 59,6 70,02 10,72
(одно клетча- ±3,53 ± 1,46 ±3,81 ±3,91 ±0,45 ± ± 1,89 ±5,23 ± 1,3 ±2,08
точное про- 11,44
странство)
Р >0,05 0,028 >0,05 >0,05 >0,05 0,002 0,012 0,06 >0,05 >0,05
Флегмоны 6 32,39 52,83 3,33 ± 23,22 1,61 83,33 18,17 51,58 66,33 9,27
(два клетча- ±2,74 ±3,14 1,94 ± 1,79 ±0,16 ±6,66 ±2,42 ±2,39 ±3,16 ±0,89
точных про-
странства)
Статистически достоверные различия выявлены одновременно для трех параметров: возрастание количества Т-активных лимфоцитов от 52,83±3,14 при локализованных формах флегмон до 64,00±1,46 при разлитых (Р=0,028), увеличение количества ЦИК (соответственно, 83,33±6,66 и 129,4±11,44; Р=0,002), повышение показателя НСТ-спонтанного теста (18,17±2,42 и 27,33±1,89; Р=0,012). Для НСТ-стимулированного теста увеличение его значения у больных с тяжелыми формами флегмон определяется в виде тенденции (51,58±2,39 и 59,6±5,23; Р=0,06).
ВЫВОДЫ
1. У больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области отмечаются иммунологические нарушения, проявляющиеся в статистически достоверном увеличении количества Т-активных лимфоцитов и циркулирующих иммунных комплексов.
2. Степень нарушения иммунного статуса достоверно зависит от тяжести течения воспалительного процесса.
3. При проведении комплексного консервативного лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области обязательна иммуно-корригирующая терапия, основанная на применении ронколейкина - рекомбинантной формы интерлейкина - 2.
4. Частота проявления генерализованных форм, а также степень выраженности признаков СВО и формы нозологического процесса у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями не зависит от одонтогенной или неодонтогенной этиологии.
5. Возраст больных с неодонтогенными поражениями значительно выше, чем у больных с одонтогенными поражениями. В пожилом возрасте при наличии сопутствующих заболеваний чаще определяются генерализованные формы воспалительных процессов челюстно-лицевой области.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агапов B.C., Ермолин Д.В., Шулаков В.В., Царев В.Н. Влияние медицинского озона на интенсивность апоптоза иммунокомпетентных клеток у больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Материалы международного форума «Стоматология нового тысячелетия». Москва, 2002.- С. 56-57.
2. Вернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургическая стоматология. -М.: Медицинская литература, 2000.- 416 с.
3. Быстренин В. А., Вахруш В.М.. Флегмоны сосудистого пространства шеи //Здравоохранение, 1997 № 7 с.47-50.
4. Каролинский С.А., Беловолова Р.А., Новгородский СВ. и соавторы. Связь видового состава микрофлоры гнойных ран с тяжестью течения заболеваний и глубиной иммунных расстройств у больных с одонтогенными флегмонами лица и шеи. Материалы международного форума «Стоматология нового тысячелетия». Москва, 2002.-С.70-71.
5. Кульбашная Я. А., Вернадский Ю.И., Афонина Т.Д.. Диагностика и прогнозирование степени тяжести одонтогенных флегмон с помощью иммунологических методов исследования // Стоматология. 1999.№6.С.32-33.
6. Новиков Д.К., Новикова В.И. Оценка иммунного статуса. - Москва-Витебск, 1996.-282с.
7. Робустова Т.Г., Губин М.А. Пути профилактики и лечения распространенных воспалений челюстно-лицевой области и их осложнения //Стоматология. 1995. № 1. С. 31-33.
8. Супиев Т.К. Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. -М.: МЕДпресс, 2001.-160 с.
9. Ушаков В.Н., Царев В.Н. Чувствительность возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи к антибактериальным препаратам // Стоматология. 1993. № 1.С.28-31.
10. Центило В.Г. Медиастенальные осложнения флегмон дна полости рта. // Вестник стоматологии . 1996. № 4. С. 193-198.
И. Цымбалов О.В., Неделько Н.А., Кузьмин М.И., Вика Е.А. Рецепторный аппарат иммунокомпетентных клеток при флегмонах челюстно-лицевой области. Материалы международного форума «Стоматология нового тысячелетия». Москва, 2002.-С.209-210.
12. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи. - М.: Медицина, 1993. - 352с.
13. Царев Р.В., Ушаков В.Н. Антимикробная терапия в стоматологии. - М.: Медицинское информационное агенство, 2004. -144 с.
14. Шулаков В.В., Царев В.Н., Агапов B.C., Алексеева Ю.В. Методы уточнения этиологической роли отдельных микроорганизмов при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области. Материалы международного форума «Стоматология нового тысячелетия». Москва, 2002.- С.86-87.
Поступила 02.03.2005 г.
