CC BY
3
Изолированная химиоперфузия печени при метастазах увеальной меланомы: госпитальные результаты
Для корреспонденции:
Владимир Михайлович Унгурян, avkor@internet.ru
Поступила в редакцию 12 мая 2023 г. Исправлена 16 июня 2023 г. Принята к печати 21 июня 2023 г.
Цитировать: Унгурян В.М., Казанцев А.Н., Коротких А.В., Иванов С.А., Белов Ю.В., Каприн А.Д. Изолированная химиоперфузия печени при метастазах увеальной меланомы: госпитальные результаты. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2023;27(3):74-82. https://dx.doi. огд/10.21688/1681-3472-2023-3-74-82
Финансирование
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов
Концепция и дизайн работы:
A.Д. Каприн, Ю.В. Белов
Сбор и анализ данных: А.Н. Казанцев,
B.М. Унгурян
Статистическая обработка данных: А.Н. Казанцев, В.М. Унгурян,
A.В. Коротких
Написание статьи: А.Н. Казанцев,
B.М. Унгурян
Исправление статьи: А.Д. Каприн, Ю.В. Белов, С.А. Иванов Утверждение окончательного варианта статьи: все авторы
ОРСЮ
B.М. Унгурян,
https://orcid.org/0000-0003-2094-0596 А.Н. Казанцев,
https://orcid.org/0000-0002-1115-609X А.В. Коротких,
https://orcid.org/0000-0002-9709-1097
C.А. Иванов,
https://orcid.org/0000-0001-7689-6032 Ю.В. Белов,
https://orcid.org/0000-0002-9280-8845 А.Д. Каприн,
https://orcid.org/0000-0001-8784-8415
В.М. Унгурян 1, А.Н. Казанцев 1 2 3, А.В. Коротких 4, С.А. Иванов 5, Ю.В. Белов 2 6, А.Д. Каприн 7
1 Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Костромской клинический онкологический диспансер», Кострома, Российская Федерация
2 Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», Москва, Российская Федерация
3 Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.», Кострома, Российская Федерация
4 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Благовещенск, Российская Федерация
5 Медицинский радиологический научный центр имени А.Ф. Цыба —
филиал федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Обнинск, Российская Федерация
6 Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), Москва, Российская Федерация
7 Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена — филиал федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Российская Федерация
Аннотация
Цель. Оценка госпитальных результатов изолированной химиоперфузии печени при метастазах увеальной меланомы.
Методы. В 2020-2022 гг. в Костромском клиническом онкологическом диспансере выявили 38 случаев нерезектабельных метастазов увеальной меланомы в печени, выполнили 38 процедур изолированной химиоперфузии печени. В исследовании учитывали следующие осложнения: летальный исход, кровотечение, синдром распада опухолевой ткани, абсцедирование левой доли печени, перитонит, асистолия, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, гидроторакс, острая печеночная недостаточность, анасарка, полисерозит, ишемическая холангиопатия, тромбоз общей печеночной артерии, отслойка интимы общей печеночной артерии. Рассчитывали комбинированную конечную точку (сумму всех осложнений).
Результаты. В двух случаях на 30-й мин химиоперфузии произошла спонтанная деканюляция канюли, установленной в собственной печеночной артерии пациента. С учетом нестабильной гемодинамики решили прекратить процедуру. Летальный исход выявили в 3 случаях, причиной стало нарастание печеночной недостаточности. У 7 пациентов в послеоперационном периоде диагностировали кровотечение, выполнили релапаратомию с его остановкой. В последующем особенностей не отмечали. Комбинированная конечная точка составила 42,11 %.
© Унгурян В.М., Казанцев А.Н., Коротких А.В., Иванов С.А., Белов Ю.1 Каприн А.Д., 2023
Заключение. Изолированная химиоперфузия печени — небезопасный способ лечения пациентов с метастазами увеальной меланомы в печени. Ключевые слова: изолированная химиоперфузия печени; метастазы в печени; метастазы увеальной меланомы; увеальная меланома
Введение
Увеальная меланома (УМ) — редкая злокачественная опухоль, которая формируется из увеаль-ного тракта глазного яблока [1; 2]. Метастазы в 90 % случаев распространяются в печень [1-3]. Выживаемость без хирургического лечения в такой ситуации достигает 2-3 мес. [1-3].
Факторами риска УМ являются светлый цвет кожи и глаз, невусы разной локализации, мутация в ВЯСЛ7-ассоциированном белке-1 [4]. Самый частотный способ лечения — лучевая терапия (92 %), реже применяют энуклеацию [4-6]. Наиболее распространенные методы лечения метастазов в печени: иммунотерапия; химиоэмболизация, в том числе трансартериальная; иммуноэмболизация; радио-эмболизация; термическая аблация. Однако их эффективность не позволяет продлить жизнь пациентов более чем на полгода [5-9].
Перспективный способ лечения метастазов УМ в печени — изолированная химиоперфузия (ИХП), позволяющая с помощью аппарата искусственного кровообращения реализовать методику без системного распространения химиопрепарата [1-5]. Описано чуть более 300 случаев реализации ИХП в мире. По данным литературы, ответ на лечение достигается в 66 % случаев, а продолжительность жизни увеличивается до 2 лет [1-5].
Несмотря на то что у большинства больных УМ определяют отдаленные метастазы, в том числе в печень (в разные сроки после выявления первичной опухоли), примерно у четверти пациентов поражение печени оказывается изолированным. Это ключевое обстоятельство при решении вопроса о локальном воздействии на печень, хотя в ряде случаев метод применяют и при наличии внепече-ночных проявлений заболевания.
Цель статьи — анализ госпитальных результатов ИХП у пациентов с метастазами УМ в печени.
Методы
В 2020-2022 гг. в Костромском клиническом онкологическом диспансере выявили 38 случаев не-
резектабельных метастазов УМ в печени, выполнили 38 процедур ИХП. Основным препаратом для осуществления манипуляции был мелфалана гидрохлорид (Индия). Метастазы УМ в печени идентифицировали с помощью компьютерной томографии органов брюшной полости и биопсии. На догоспитальном этапе всем пациентам проводили эхокар-диографию, цветное дуплексное сканирование бра-хиоцефальных артерий, магнитно-резонансную томографию головного мозга, цветное дуплексное сканирование вен и артерий нижних конечностей.
В большинстве случаев использовали артерио-портальный или портокавальный сосудистый доступ с применением аппарата искусственного кровообращения Stockert S5 (Sorin group, Мирандола, Италия), оксигенатора KIDS D101 Physio (Sorin group, Мирандола, Италия). Аутотрансфузию крови выполняли через систему Cell Server (Haemonetics, Бостон, США). В 6 случаях вмешательство сочетали с адре-налэктомией, в 1 — гистерэктомией, в 1 — экстирпацией матки.
Критерии включения и невключения
Критерии включения: метастазы УМ в печени, отсутствие внепеченочных проявлений заболевания, поражение печени менее 50 %. Критерии невключения: противопоказание к мелфалана гидрохлориду; терминальная стадия онкологического заболевания; патология, заведомо лимитирующая продолжительность жизни пациента (тяжелая хроническая сердечная недостаточность, острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения, множественные метастазы в разных органах).
Стратификация риска осложнений
Для стратификации риска осложнений применяли индекс коморбидности Чарлсон (англ. Charlson Comorbidity Index), индекс Карновского (англ. Karnofsky Performance Status), оценку физического статуса пациентов по классификации Американского общества анестезиологов (англ. American Society of Anesthesiologists).
Конечные точки
Учитывали следующие осложнения: летальный исход, кровотечение типа 3а по классификации Bleeding Academic Research Consortium (BARC), синдром распада опухолевой ткани, абсцедиро-вание левой доли печени, перитонит, асистолия, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, гидроторакс, острая печеночная недостаточность, ана-сарка, полисерозит, ишемическая холангиопатия, тромбоз общей печеночной артерии, отслойка интимы общей печеночной артерии. Также рассчитывали комбинированную конечную точку (сумму всех осложнений). При наличии нескольких осложнений у одного пациента их не суммировали и расценивали как «1».
Техника операции
Под эндотрахеальным наркозом в правую яремную вену и правую бедренную вену пунк-ционным способом устанавливали канюли. Выполняли J-образную лапаротомию, перевязывали и пересекали круглую связку печени, рассекали серповидную связку печени, устанавливали ра-норасширитель (Thompson, Траверс-Сити, США). Выполняли холецистэктомию классическим методом. Производили мобилизацию правых отделов ободочной кишки и двенадцатиперстной кишки по Кохеру при помощи монополярного коагулятора. Обнажали нижнюю полую вену от ее подпе-ченочного отдела до бифуркации, заводили турникет на последнюю в подпеченочном отделе на 1 см выше почечных вен. Выполняли мобилизацию ретропеченочного сегмента нижней полой вены с раздельным выделением, лигированием и пересечением всех внепеченочных венозных колла-тералей. Выполняли мобилизацию элементов пе-ченочно-двенадцатиперстной связки: воротной вены, собственной печеночной артерии. Проводили визуализацию общей печеночной артерии, гастродуоденальной артерии. Общую печеночную артерию и воротную вену брали на держалки. Выделяли кавальные ворота печени с заведением держалки выше впадения печеночных вен.
Внутривенно системно вводили нефракциони-рованный гепарин из расчета 100 Ед/кг. Выполняли канюляцию воротной вены, при этом конец канюли ориентировали в каудальном направлении. Соединяли магистрали, кровь из воротной вены и под-печеночного отдела нижней полой вены подавали в правую яремную вену с запуском параллельного кровообращения по этому контуру со скоростью 1,5 л/мин при помощи роликового насоса. Произ-
водили канюляцию воротной вены в краниальном направлении артериальной канюлей и канюляцию нижней полой вены в ее ретропеченочном сегменте выше почечных вен, при этом ее конец ориентировали в краниальном направлении. На общую печеночную артерию накладывали сосудистую клемму типа «Бульдог», рассекали переднюю стенку гастродуоденальной артерии. В ее проксимальный конец устанавливали канюлю. Клемму снимали. Выделяли, перевязывали и пересекали правую желудочную артерию.
Осуществляли прекондиционирование печени путем трехкратного пережатия собственной печеночной артерии больного на 5 мин с последующим возобновлением кровотока. Выполняли сосудистую изоляцию печени путем пережатия общей печеночной артерии, воротной вены между «подающей» и «забирающей» канюлями, пережатия нижней полой вены в под- и надпеченочном отделах сосудистыми клеммами. Выполняли старт изолированной перфузии печени путем направления заборной крови из ретропеченочного сегмента нижней полой вены в резервуар (кардиотом), далее в оксигенатор с теплообменником (39 °С), затем в артериальную канюлю, установленную в собственной печеночной артерии пациента, и канюлю, установленную в воротной вене (при применении кава-порто-ар-териального сосудистого доступа цитостатический перфузионный раствор поступал в печеночную артерию и воротную вену, сток забирали из печеночной нижней полой вены; при применении кава-ар-териального сосудистого доступа цитостатический перфузионный раствор поступал в собственную печеночную артерию больного, а сток забирали из нижней полой вены печени, при этом перекрывали кровоток через воротную вену), со скоростью 1,2 л/мин по сформированному временному контуру раствором, состоящим из 700 мл физиологического раствора хлорида натрия.
Выполняли контроль герметичности временного контура путем введения в него 20 мг индоцио-нина зеленого. При помощи ICG-модуля (Karl Storz, Тутлинген, Германия) осуществляли визуальный контроль распределения флюоресцентного препарата, устанавливали признаки утечки в системный кровоток и таким образом оценивали адекватность печеночной перфузии. В сформированный временный контур вводили 100 мг мелфалана гидрохлорида. Проводили перфузию в течение 60 мин. Промывали печень от перфузата изотоническим раствором хлорида натрия 1 500 мл и 500 мл гело-фузина + 300 мл эритроцитарной массы. Останавли-
вали перфузию и снимали сосудистую изоляцию печени. Производили деканюляцию и ушивание места канюляции сосудов, нейтрализацию гепарина раствором протамина сульфата из расчета 1,5 мг про-тамина сульфата на каждые 100 МЕ гепарина. Дренировали подпеченочное пространство, Винслово отверстие и малый таз. Выполняли контроль на гемостаз. Зашивали рану, накладывали асептическую повязку.
Этическая экспертиза
Исследование выполнено с соблюдением этических принципов проведения научных медицинских исследований с участием человека. Работа осуществлена в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (англ. Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации, не противоречит Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 апреля 2016 г. № 200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики».
Исследование одобрено решением локального этического комитета Медицинского радиологического научного центра имени А.Ф. Цыба — филиала Национального медицинского исследовательского центра радиологии (протокол № 518 от 02.11.2020 г.).
Выбор тактики лечения осуществлял консилиум, в который входили директор Медицинского радиологического научного центра имени А.Ф. Цыба (филиала), заведующий отделением лучевого и хирургического лечения заболеваний абдоминальной области, врач-хирург, врач-онколог, рентгенхирург. В связи с необходимостью проведения ИХП консилиум также делал заключение о применении по жизненным показаниям препарата мелфалана ги-
Табл. 1. Демографические и антропометрические показатели
Женский пол 24 63,16
Молодой возраст (до 44 лет) 9 23,68
Средний возраст (45-59 лет) 18 47,37
Пожилой возраст (60-74 года) 11 28,95
Площадь поверхности тела больше 1,73 м2 23 60,53
Индекс массы тела 25,0-29,9 кг/м2 (избыточная масса) 9 23,68
Индекс массы тела 30,0-34,9 кг/м2 (ожирение 1-й степени) 6 15,79
дрохлорида (Индия), не зарегистрированного в Российской Федерации. Решение консилиума согласовывалось со статьями 47 и 48 Федерального закона от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» и постановлениями Правительства Российской Федерации от 29 сентября 2010 г. № 771 «О порядке ввоза лекарственных средств для медицинского применения на территорию Российской Федерации» и от 1 июня 2021 г. № 853 «Об утверждении Правил ввоза лекарственных средств для медицинского применения в Российскую Федерацию и признании утратившими силу некоторых актов и отдельных положений некоторых актов Правительства Российской Федерации».
Статистический анализ
Статистический анализ проводили при помощи программного пакета STATISTICA версии 8.0 (StatSoft, Inc., Талса, США). Данные представлены в виде целого и доли в процентах.
Результаты
Характеристика групп
В исследовании преобладают пациенты женского пола (n = 24) и среднего возраста (n = 18). Нормальный индекс массы тела имеют 23 больных (табл. 1).
У каждого третьего выявили варикозную болезнь нижних конечностей, 2-й функциональный класс хронической сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (англ. New York Heart Association, NYHA). Каждый десятый перенес COVID-19 более 6 мес. назад. В единичных случаях отмечали хронические патологии (компенсированные): сахарный диабет 2-го типа, хронический бронхит, ишемическую болезнь сердца, хронический панкреатит, хронический кальку-лезный холецистит и так далее. До ИХП 5,26 % пациентов перенесли атипичную резекцию печени, другие 5,26 % — радиочастотную аблацию метастазов печени, 10,53 % — химиоэмболизацию метастазов печени (табл. 2).
По данным инструментальных исследований, фракция выброса левого желудочка у всех пациентов в норме, у 44,7 % выявили утолщение межжелудочковой перегородки, а у каждого десятого — атеросклеротическое изменение стенки аорты. В 13,16 % случаев визуализировали гемодинамиче-ски незначимые стенозы внутренних сонных артерий (табл. 3).
По данным компьютерной томографии органов брюшной полости, наиболее часто метастазы
Показатель n %
Мужской пол 14 36,84
Табл. 2. Клинико-анамнестические показатели
Показатель n %
Варикозное расширение вен нижних конечностей 12 31,58
Гипертоническая болезнь 15 39,47
Хронический бронхит, ремиссия 2 5,26
Рак почки с резекцией в анамнезе (хромофобная почечно-клеточная карцинома) 1 2,63
Сахарный диабет 2-го типа 3 7,89
Хроническая сердечная недостаточность 8 21,05
2-й функциональный класс ХСН по ЫУНД 12 31,58
Ишемическая болезнь сердца 4 10,53
Симптоматическая фокальная эпилепсия 1 2,63
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия 2 5,26
Лейкомиома матки 1 2,63
Миома матки 4 10,53
Эндометриоз 1 2,63
Киста верхнечелюстной пазухи 1 2,63
Липоматоз поджелудочной железы 1 2,63
Гепатит С 1 2,63
Хронический панкреатит, ремиссия 2 5,26
Хронический калькулезный холецистит, ремиссия 3 7,89
Аутоиммунный тиреоидит 3 7,89
Узловой зоб 1 2,63
Эутиреоз 3 7,89
Экстирпация матки в анамнезе 2 5,26
Анемия средней степени тяжести 2 5,26
COVID-19 более 6 мес. назад 5 13,16
Стеноз нижней трети пищевода 1 2,63
Аденома надпочечника 1 2,63
Хронический колит, ремиссия 1 2,63
Дивертикулез сигмовидной кишки 2 5,26
Химиоэмболизация метастазов печени в анамнезе 4 10,53
Атипичная резекция печени в анамнезе 2 5,26
Радиочастотная аблация метастазов печени в анамнезе 2 5,26
Малый гидроторакс 1 2,63
Примечание. ХСН — хроническая сердечная недостаточность; NYHA — англ. New York Heart Association, Нью-Йоркская ассоциация кардиологов.
печени локализовались в VI, VII, VIII сегментах или поражение имело метахронный характер (табл. 3).
В анамнезе для лечения пациентов с УМ применяли как ликвидационные методы (экзентерацию либо энуклеацию, п = 18), так и органосохраняю-щие (п = 20). Во время проведения исследования треть больных перенесли брахитерапию глаза,
Табл. 3. Результаты инструментальных методов исследования
Показатель n %
Эхокардиография
Утолщение межжелудочковой перегородки (более 10 мм) 17 44,74
Атеросклеротическое изменение стенки аорты 4 10,53
Нормальная фракция выброса левого желудочка (55-70 % по Симпсону) 38 100
Цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
Утолщение комплекса интима - медиа общей сонной артерии (более 1 мм) 7 18,42
Гемодинамически незначимый стеноз внутренней сонной артерии (менее 70 %) 5 13,16
Кальциноз стенки внутренней сонной артерии 1 2,63
Магнитно-резонансная томография головного мозга
Агенезия мозолистого тела 1 2,63
Ассиметричная гидроцефалия 1 2,63
Микрокистозная менингиома в теменно-затылочной области справа 1 2,63
Киста шишковидной железы 1 2,63
Цветное дуплексное сканирование артерий нижних конечностей
Гемодинамически незначимый стеноз артерий нижних конечностей 1 2,63
Компьютерная томография органов брюшной полости
Метастазы в I сегменте печени 1 2,63
Метастазы в II сегменте печени 9 23,68
Метастазы в III сегменте печени 8 21,05
Метастазы в IV сегменте печени 8 21,05
Метастазы в V сегменте печени 7 18,42
Метастазы в VI сегменте печени 9 23,68
Метастазы в VII сегменте печени 12 31,58
Метастазы в VIII сегменте печени 10 26,32
Метахронное метастатическое поражение печени 12 31,58
Билобарное метастатическое поражение печени 1 2,63
Канцероматоз брюшины 1 2,63
44,74 % — энуклеацию. Стереотаксическую радиохирургию выполняли в 2 случаях. Единичным пациентам провели поднадкостничную экзентерацию орбиты справа с сохранением век и введение анти-VEGF (англ. Vascular Endothelial Growth Factor, васкулярный эндотелиальный фактор роста) Лу-центис (табл. 4).
Табл. 4. Офтальмологический анамнез
Табл. 5. Оценка состояния по шкалам стратификации риска
Показатель n % Показатель n %
Поднадкостничная экзентерация орбиты справа с сохранением век 1 2,63 Физический статус пациентов по классификации Американского общества анестезиологов
Стереотаксическая радиохирургия, гамма-нож 2 5,26 Класс 2 4 10,53
Брахитерапия глаза 14 36,84 Класс 3 29 76,32
Брахитерапия + термотерапия 3 7,89 Класс 4 5 13,16
Транспупиллярная диод-лазерная термо- 3 7,89 Индекс Чарлсон
терапия Более либо равен 10 13 34,21
Введение анти-УЕвР Луцентис 1 2,63 Индекс Карновского
Энуклеация глаза 17 44,74 90 2 5,26
Примечание. VEGF — англ. Vascular Endothelial Growth Factor, васкуляр- 100 36 94,74
ный эндотелиальный фактор роста.
Согласно оценке физического статуса пациентов по классификации Американского общества анестезиологов, 76,32 % больных имели класс 3. Индекс Чарлсон в трети случаев был больше либо равен 10, а индекс Карновского в подавляющем большинстве достигал 100 (табл. 5).
У двух пациенток ИХП выполняли сочетанно с гистерэктомией или экстирпацией матки, что было определено консилиумом до операции и обосновано как необходимый способ лечения при миоме. У 6 больных во время ИХП появилась необходимость в адреналэктомии. При изоляции ретропеченочного сегмента нижней полой вены обычно пересекают все венозные притоки, в том числе правую надпочечниковую вену. Через последнюю, как правило, дренируется до 80 % крови. В случае неразвитых коллатералей, которые отводят кровь от надпочечника в правую почечную вену, происходит его критическое полнокровие. Данное состояние может привести к кровотечению в послеоперационном периоде. Поэтому с целью профилактики геморрагических осложнений выполняли адреналэктомию. В подавляющем
Табл. 6. Объем хирургического вмешательства
Показатель n %
Адреналэктомия (при сращении надпочечника и метастаза висцеральной поверхности печени, для соблюдения абластики и снижения риска кровотечения) 6 15,79
Аппендэктомия (ввиду висцеро-париетальных сращений при мобилизации купола слепой кишки отмечено десерозирование аппендикса) 1 2,63
Гистерэктомия с маточными трубами, ушивание стенки мочевого пузыря 1 2,63
Экстирпация матки с левыми придатками с транспозицией правого яичника 1 2,63
Холецистэктомия 33 86,84
большинстве случаев (86,8 %) проводили холецист-эктомию для профилактики ишемических изменений в желчном пузыре во время ИХП и последующих неблагоприятных событий (табл. 6).
Средняя длительность операции составила 478,9 ± 23,5 мин. Средний объем кровопотери — 1 390,0 ± 342,4 мл. Объем аутотрансфузии крови через Cell Server — 601,0 ± 236,9 мл. У 5 пациентов выявили вариантную анатомию артерий печени (тип III по классификации N. Mkhels) (табл. 7).
В двух случаях на 30-й мин химиоперфузии произошла спонтанная деканюляция канюли, установленной в собственной печеночной артерии больного (табл. 7). С учетом нестабильной гемодинамики решили прекратить процедуру.
Табл. 7. Показатели, оцениваемые в ходе операции
Показатель n %
Длительность операции более 500 мин 10 26,32
Длительность операции менее 401 мин 4 10,53
Длительность искусственного кровообращения более 80 мин 13 34,21
Длительность пережатия нижней полой вены более 65 мин 17 44,74
Длительность химиоперфузии с химиопрепа-ратом более 60 мин 2 5,26
Спонтанная деканюляция интраоперационно 2 5,26
Перфорация яремной вены 2 5,26
Спленэктомия в результате декапсуляции в области ворот 2 5,26
Вариантное строение артерий печени 5 13,16
Разрыв устья правой диафрагмальной вены 1 2,63
Объем аутотрансфузии через Cell Server более 1 000 мл 6 15,79
Кровопотеря более 1 000 мл 20 52,63
Объем гемотрансфузии плазмы более 1 500 мл 6 15,79
Объем гемотрансфузии эритроцитарной массы более 1 500 мл 6 15,79
Табл. 8. Госпитальные послеоперационные результаты
Синдром распада опухолевой ткани 1 2,63
Абсцедирование левой доли печени 1 2,63
Перитонит 1 2,63
Асистолия 1 2,63
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей 1 2,63
Правосторонний гидроторакс 1 2,63
Двусторонний гидроторакс 1 2,63
Острая печеночная недостаточность 1 2,63
Анасарка 1 2,63
Полисерозит 1 2,63
Ишемическая холангиопатия 1 2,63
Тромбоз общей печеночной артерии 1 2,63
Отслойка интимы общей печеночной артерии 2 5,26
Кровотечение типа 3а по БДВС 9 23,68
Желчный перитонит 1 2,63
Ревизия, гемостаз 9 23,68
Летальный исход 3 7,89
Комбинированная конечная точка (сумма всех осложнений) 16 42,11
Примечание. BARC — англ. Bleeding Academic Research Consortium.
Сумма всех осложнений ИХП (комбинированная конечная точка) составила 42,11 %. Наиболее частые — кровотечения (23,68 %), требующие ревизии брюшной полости, и летальный исход (7,89 %) вследствие острой печеночной недостаточности (табл. 8).
Обсуждение
В нашем исследовании летальный исход развился в 3 случаях (7,89 %). У одного пациента в послеоперационном периоде диагностировали тромбоз общей печеночной артерии, выполнили экстренную тромбэктомию из общей печеночной артерии с пластикой ее стенки аутовенозной заплатой из большой подкожной вены. Несмотря на это, наблюдали нарастание печеночной недостаточности, системной полиорганной недостаточности и летальный исход. У второго пациента в послеоперационном периоде выявили тромбоцитопе-нию и лейкоцитопению, позже — тромбоз глубоких вен правой нижней конечности. Через 4 сут. после операции появились признаки печеночной, а далее системной полиорганной недостаточности, нарастание гидроторакса с летальным исходом.
В третьем случае смерть наступила на 34-е сут. после вмешательства. В послеоперационном периоде диагностировали правостороннюю нижнедолевую пневмонию, выраженную эндогенную интоксикацию с последующим развитием синдрома системной воспалительной реакции, печеночной недостаточности.
По данным литературы, летальность в госпитальном периоде после ИХП может достигать 27 %. Наиболее распространенная причина смерти — печеночная недостаточность. В нескольких исследованиях сообщалось о значительной заболеваемости и смертности в результате ИХП [9]. В самой большой когорте из 61 пациента 30-дневная смертность составила 7 % [10]. Среднее время операции — более 8 ч, средняя расчетная кровопоте-ря — 2,0-3,5 л.
Другим достаточно частым осложнением стало кровотечение, требующее ревизии. Во всех 9 случаях при релапаротомии отмечали диффузную кровоточивость тканей, выполняли коагуляционный гемостаз с удовлетворительным эффектом. Частота данного осложнения не превышала установленную по данным других исследований [9; 10].
В 1 случае при деканюляции интраоперационно отмечали тромбоз общей печеночной артерии в результате отслойки интимы. Выполняли продольную артериотомию с резекцией интимы и пластикой артерии заплатой из аутовены (большой подкожной вены). При контрольном исследовании зона реконструкции проходима. Данный вид осложнений в литературе не описан.
Осложнения, которые развиваются на интра-и послеоперационном этапах, чаще всего невозможно профилактировать. Их причины связаны с особенностями пациента, его коморбидного фона, системы гемостаза. Тем не менее создание шкал стратификации риска неблагоприятных событий и внедрение их в клиническую практику будут способствовать снижению вероятности осложнений.
Представленное нами исследование несет высокий практический интерес. На территории Российской Федерации ИХП мало распространена из-за сложности реализации и высокой стоимости. Тем не менее методика перспективна. В мировой литературе известно 10 исследований, в которых использовали ИХП для лечения метастазов УМ в печени. Из них 3 работы включают проспективные выборки, остальные представляют собой ретроспективный анализ. Указанным методом в общей сложности лечили 293 пациента, при этом медиана общей выживаемости составила от 9 до 25 мес. [9-13].
Показатель n %
Ограничения
Отсутствие группы сравнения, ограниченное число наблюдений.
Заключение
ИХП является небезопасным способом лечения пациентов с метастазами УМ в печени.
Список литературы / References
1. Amaro A., Gangemi R., Piaggio F., Angelini G., Barisione G., Ferrini S., Pfeffer U. The biology of uveal melanoma. Cancer Metastasis Rev. 2017;36(1):109-140. PMID: 28229253; PMCID: PMC5385203. https://doi.org/10.1007/s10555-017-9663-3
2. Aronow M.E., Topham A.K., Singh A.D. Uveal melanoma: 5-year update on incidence, treatment, and survival (SEER 19732013). Ocul Oncol Pathol. 2018;4(3):145-151. PMID: 29765944; PMCID: PMC5939716. https://doi.org/10.1159/000480640
3. Каприн А.Д., Иванов С.А., Унгурян В.М., Петров Л.О., Побе-динцева Ю.А., Фалалеева Н.А., Филимонов Е.В., Круглов Е.А. Современные возможности применения изолированной химиоперфузии печени в лечении метастатической уве-альной меланомы. Паллиативная медицина и реабилитация. 2021;4:5-10.
Kaprin A.D., Ivanov S.A., Unguryan V.M., Petrov L.O., Pobedintseva Yu.A., Falaleeva N.A., Filimonov E.V., Kruglov E.A. Modern possibilities of using isolated liver chemoperfusion in the treatment of metastatic uveal melanoma. Palliativnaya meditsina i reabilitatsiya = Palliative Medicine and Rehabilitation. 2021;4:5-10. (In Russ.)
4. Kaliki S., Shields C.L. Uveal melanoma: relatively rare but deadly cancer. Eye (Lond). 2017;31 (2):241-257. PMID: 27911450; PMCID: PMC5306463. https://doi.org/10.1038/eye.2016.275
5. Alexander H.R. Jr, Libutti S.K., Pingpank J.F., Steinberg S.M., Bartlett D.L., Helsabeck C., Beresneva T. Hyperthermic isolated hepatic perfusion using melphalan for patients with ocular melanoma metastatic to liver. Clin Cancer Res. 2003;9(17):6343-6349. PMID: 14695133.
6. Shields C.L., Shields J.A. Ocular melanoma: relatively rare but requiring respect. Clin Dermatol. 2009;27(1):122-133. PMID: 19095158. https://doi.org/10.1016/jj.clindermatol.2008.09.010
7. Ulmer A., Beutel J., Susskind D., Hilgers R.-D., Ziemssen F., Luke M., Rocken M., Rohrbach M., Fierlbeck G., Bartz-Schmidt K.-U., Grisanti S. Visualization of circulating melanoma cells in peripheral blood of patients with primary uveal melanoma. Clin Cancer Res. 2008;14(14):4469-4474. PMID: 18628461. https://doi.org/10.1158/1078-0432.CCR-08-0012
8. Саакян С.В., Пантелеева О.Г., Ширина Т.В. Особенности метастатического поражения и выживаемости больных с увеальной меланомой в зависимости от метода проведенного лечения. Российский офтальмологический журнал. 2012;5(2):55-58.
Saakyan S.V., Panteleeva O.G., Shirina T.V. Metastatic disease characteristics and survival of patients with uveal melanoma depending on the method of treatment of the primary tumor. Russian Ophthalmological Journal. 2012;5(2):55-58. (In Russ.)
9. Rowcroft A., Loveday B.P.T.,Thomson B.N.J., Banting S., Knowles B. Systematic review of liver directed therapy for uveal melanoma hepatic metastases. HPB (Oxford). 2020;22(4):497-505. PMID: 31791894. https://doi.org/10.1016/jj.hpb.2019.11.002
10. Ben-Shabat I., Belgrano V., Ny L., Nilsson J., Lindner P., Olofsson Bagge R. Long-term follow-up evaluation of 68 patients with uveal melanoma liver metastases treated with isolated hepatic perfusion. Ann Surg Oncol. 2016;23(4):1327-1334. PMID: 26628434. https://doi.org/10.1245/s10434-015-4982-5
11. Yang X.-Y., Xie F., Tao R., Li A.-J., Wu M.-C. Treatment of liver metastases from uveal melanoma: a retrospective single-center analysis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2013;12(6):602-606. PMID: 24322745. https://doi.org/10.1016/s1499-3872(13)60095-8
12. Ben-Shabat I., Belgrano V., Hansson C., Olofsson Bagge R. The effect of perfusate buffering on toxicity and response in isolated hepatic perfusion for uveal melanoma liver metastases. Int J Hyperthermia. 2017;33(4):483-488. PMID: 28110582. https://doi.org/10.1080/02656736.2017.1286046
13. Alexander H.R. Jr, Bartlett D.L., Libutti S.K. Isolated hepatic perfusion: a potentially effective treatment for patients with metastatic or primary cancers confined to the liver. Cancer J Sci Am. 1998;4(1):2-11.
Isolated hepatic perfusion for metastases of uveal melanoma: hospital outcomes
Vladimir M. Unguryan 1, Anton N. Kazantsev 1 2 3, Alexander V. Korotkikh 4, Sergei A. Ivanov 5, Yury V. Belov 2 6, Andrey D. Kaprin 7
1 Kostroma Regional Cancer Center, Kostroma, Russian Federation
2 Petrovsky National Research Centre of Surgery, Moscow, Russian Federation
3 Ye.I. Korolyov Kostroma Regional Clinical Hospital, Kostroma, Russian Federation
4 Amur State Medical Academy, Blagoveshchensk, Russian Federation
5 A. Tsyb Medical Radiological Research Center, National Medical Research Radiological Centre, Obninsk, Russian Federation
6 Sechenov University, Moscow, Russian Federation
7 P. Hertsen Moscow Oncology Research Institute, National Medical Research Radiological Centre, Moscow, Russian Federation Corresponding author: Vladimir M. Unguryan, avkor@internet.ru
Abstract
Objective: To evaluate hospital outcomes of isolated hepatic perfusion for metastases of uveal melanoma.
Methods: In 2020-2022, 38 isolated hepatic perfusion procedures for unresectable metastases of uveal melanoma were
performed in the Kostroma Regional Cancer Center. Our study included the following complications: death, bleeding, tumor
lysis syndrome, abscess in the left lobe of the liver, peritonitis, asystole, lower extremity deep vein thrombosis, hydrothorax, acute liver failure, anasarca, polyserositis, ischemic cholangiopathy, common hepatic artery thrombosis, detachment of the common hepatic artery intima. We calculated a composite end point (the sum of all the complications).
Results: In 2 cases, there was an accidental decannulation of the cannula placed in the proper hepatic artery in the 30th minute of perfusion. Due to hemodynamic instability, the procedure was terminated. Death from worsening liver failure was reported in 3 cases. Postoperative bleeding was diagnosed in 7 patients, and relaparotomy was performed to stop the bleeding. Subsequently, no concerns were reported. The combined end point was 42.11%.
Conclusion: Isolated hepatic perfusion is an unsafe treatment option for patients with liver metastases of uveal melanoma.
Keywords: Liver; Liver Disease; Perfusion; Uveal Melanoma
Received 12 May 2023. Revised 16 June 2023. Accepted 21 June 2023.
Funding: The study did not have sponsorship.
Conflict of interest: The authors declare no conflict of interest.
Contribution of the authors
Conception and study design: A.D. Kaprin, Yu.V. Belov
Data collection and analysis: A.N. Kazantsev, V.M. Unguryan
Statistical analysis: A.N. Kazantsev, V.M. Unguryan, A.V. Korotkikh
Drafting the article: A.N. Kazantsev, V.M. Unguryan
Critical revision of the article: A.D. Kaprin, Yu.V. Belov, S.A. Ivanov
Final approval of the version to be published: V.M. Unguryan, A.N. Kazantsev, A.V. Korotkikh, S.A. Ivanov, Yu.V. Belov, A.D. Kaprin ORCID
V.M. Unguryan, https://orcid.org/0000-0003-2094-0596 A.N. Kazantsev, https://orcid.org/0000-0002-1115-609X A.V. Korotkikh, https://orcid.org/0000-0002-9709-1097 S.A. Ivanov, https://orcid.org/0000-0001-7689-6032 Yu.V. Belov, https://orcid.org/0000-0002-9280-8845 A.D. Kaprin, https://orcid.org/0000-0001-8784-8415
Copyright: © 2023 Unguryan et al.
How to cite: Unguryan V.M., Kazantsev A.N., Korotkikh A.V., Ivanov S.A., Belov Yu.V., Kaprin A.D. Isolated hepatic perfusion for metastases of uveal melanoma: hospital outcomes. Patologiya krovoobrashcheniya ikardiokhirurgiya = Circulation Pathology and Cardiac Surgery. 2023;27(3):74-82. (In Russ.) https://dx.doi.org/10.21688/1681-3472-2023-3-74-82
