Изменился ли подход к выбору хирургического доступа при оперативном лечении крипторхизма у детей? Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

7. AkinciD., GumusB., Ozkan O. S. et al. // Pediatr. Radiol. — 2005. — Vol. 35. — P. 155—158.

8. Bertolorto M., Quaia E., Galli G. et al. // J. Clin. Ultrasound. — 2000. — Vol. 28. — P. 267—276.

9. Bisgrove B. M., Yost H. J. // Development. — 2006. — Vol. 133, N 21. — P. 4131—4143.

10. Ohta S, Fujishiro Y, Fuse H. // Urol. Int. — 1997. — Vol. 58. — P. 145—147.

Поступила 22.03.12

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 616.681-007.41-053.2-089.12 В. В. Сизонов1,2, А. Х. Азашиков1, М. И. Коган1

ИЗМЕНИЛСЯ ЛИ ПОДХОД К ВЫБОРУ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ КРИПТОРХИЗМА У ДЕТЕЙ?

:Кафедра урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии (зав. — проф. М. И. Коган) ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета; 2Областная детская больница Ростова-на-Дону (главный врач В. Л. Павленко)

Сизонов Владимир Валентинович, e-mail: vsizonov@mail.ru, Азашиков Аскер Хасанович, Коган Михаил Иосифович

4. Буйлов В. М. Лучевая диагностика дивертикулов чашечно-лоханочных систем почек (УЗИ, урография, КТ и МРТ). — М., 2007.

5. ЛопаткинН. А. Руководство по урологии. — М., 1998. — Т. 1. — С. 161—179.

6. Руководство по нефрологии / Под ред. Дж. А. Витворт, Дж. Р. Лоренс. — М., 2000. — С. 277—289.

В основу исследования положен опыт лечения 196 пациентов с крипторхизмом с июня 2009 г. по ноябрь 2011 г. В течение исследуемого периода выполнено 207 орхидопексий: 133 (64,3%) — паховым доступом, 51 (24,6%) — скротальным и 23 (11,1%) — лапароскопически. При использовании скротального доступа конверсия в двунадрезный способ не выполнялась. При наблюдении от 3 до 32 мес после операции Бианки осложнения, требующие повторное оперативное вмешательство, не отмечены. Атрофия яичка отсутствовала. У пациентов, оперированных с помощью ингвинального доступа, в одном случае наблюдали ретракцию яичка в паховый канал. Атрофию яичка не отмечали. Частота использования скротального доступа в нашей клинике за 2,5 года увеличилась с 9 до 35%, доля операций, проводимых стандартным паховым разрезом, снизилась с 91 до 65%. Количество лапароскопических операций за исследуемый период увеличилось с 4 операций в 2009 г. до 11 в 2011 г. Первые полученные нами результаты позволяют предположить, что скротальный доступ при крипторхизме применим при любой локализации пальпируемого яичка у мальчиков по крайней мере до 5-летнего возраста. Ключевые слова: крипторхизм, дети, скротальный доступ

The study included 196 patients with cryptorchism examined from June 2009 to November 2011. A total of 133 (64.3%) and 51 (24.6%) orchidopexies were performed through the inguinal and scrotal approaches respectively and 32 (11.%) laparoscopically. Double incision in the scrotum was not practiced. No cases of testicular atrophy were documented. Complications within 3-32 months after Bianchi's operation requiring repeated surgery were absent. Testicle retraction into the inguinal canal occurred in one patient after surgery through the inguinal approach. The frequency of the use of the scrotal approach in our clinic during 2.5 yr increased from 9 to 35% whereas the use of standard inguinal incision decreased from 91 to 65%. The number of laparoscopic interventions increased from 4 to 11. The preliminary results suggest the possibility of using the scrotal approach to treat cryptorhism regardless of testicle localization in boys under the age of 5 yr.

Key words: cryptorchism, children, scrotal approach

Среди хирургических заболеваний органов репродуктивной системы крипторхизм является одной из наиболее распространенных аномалий, ведущих к нарушению экскреторной и инкреторной функции яичек. У новорожденных крипторхизм встречается в 2,7% случаев (у недоношенных детей в 7 раз чаще), к 1-му году жизни — в 2%, к достижению периода полового созревания — в 1% и у взрослых — в 0,3% случаев [1, 3, 4]. Каждая третья плановая операция на паховом канале выполняется у детей именно по поводу данной патологии. Оптимальные сроки хирургической коррекции — 12—18 мес, т. е. до начала развития дистрофических процессов в паренхиме гонад, некоторые авторы считают целесообразным начинать лечение в 6-месячном возрасте [7]. Паховый доступ (операция Шемакера), предложенный в 40-е годы ХХ века, обрел много сторонников у нас в стране и более чем на полвека стал стандартным подходом при лечении крипторхизма [2]. Однако в 1989 г. A. Bianchi и B. Squire [6] предложили орхипексию через одиночный (скротальный) разрез при пальпируемых яичках.

Принимая во внимание возрастающее количество публикаций, посвященных методике Bianchi и Squire, можно предположить, что технология получает все более широкое применение.

Материалы и методы

В основу исследования положен опыт лечения 196 пациентов с крипторхизмом с июня 2009 г. по ноябрь 2011 г. Возраст детей от 12 до 173 мес (средний возраст 38±2 мес). Левосторонний крипторхизм выявлен у 77 (39,5%) детей, правосторонний — у 66 (33,9%) мальчиков и двусторонний — у 11 (5,7%) детей, у 41 (20,9%) пациента яичко не пальпировалось. В исследование не включали пациентов с повторной орхипексией и наличием заболеваний органов мошонки в анамнезе.

Яичко в паховом канале располагалось у 57 (36,7%) больных. Среди этих больных тестикула пальпировалась у наружного пахового кольца у 72 (46,4%) мальчиков и у входа в мошонку — у 26 (16,7%).

На каждого мальчика заполняли авторскую таблицу, включающую данные о локализации и объеме яичка перед операцией, а также результаты последующего мониторинга.

В течение исследуемого периода выполнено 207 ор-хидопексий, из них 133 (57,4%) — паховым доступом, 51 (22,8%) — скротальным и 23 (19,8%) — лапароскопически.

У всех больных с пальпируемыми яичками перед операцией измеряли расстояние от нижнего полюса яичек до линии, проведенной горизонтально по верхнему краю лобкового симфиза (рис. 1). При расположении яичка ниже уровня лобкового симфиза полученные значения считали положительными, при расположении выше — отрицательными. Измерение проводили до операции, пациент находился в положении лежа, яичко не подвергалось тракции.

Стандартный паховый доступ проводили в проекции внутреннего пахового кольца, вскрывали паховый канал, выполняли орхифуникулолизис. Дополнительный разрез на мошонке делали для формирования ложа яичка и орхидопексии.

При скротальном доступе разрез проводили на коже мошонки, на ее границе с паховой областью (рис. 2, см. на вклейке).

Формировали "карман" под кожей мошонки. Затем перемещали манипуляции в область проекции поверхностного кольца пахового канала (рис. 3, а, см. на вклейке). Эластичная кожа и короткое расстояние от внешнего кольца до мошонки способствовали легкой мобилизации разреза кожи. Находили дистальную часть влагалищного отростка брюшины (рис. 3, б, см. на вклейке).

Тупым и острым путем влагалищный отросток выделяли до переходной складки брюшины (рис. 4, а, см. на вклейке), вскрывали и отделяли от элементов семенного канатика максимально в проксимальном направлении (рис. 4, б, см. на вклейке).

После завершения орхифуникулолизиса яичко перемешали в полость влагалищного отростка брюшины и низводили в мошонку (рис. 5, а, см. на вклейке). Орхипексию завершали подшиванием яичка ко дну ипсилатеральной половины мошонки. Рану мошонки ушивали двухрядным швом (рис. 5, б, см. на вклейке).

Лапароскопический доступ при орхипексии использовали в случаях непальпируемых яичек. Накладывали, используя иглу Вереша, пневмоперитонеум. В брюшную полость вводили троакар диаметром 5 мм, затем лапароскоп. Осуществляли диагностическую лапароскопию. При обнаружении абдоминального яичка выполняли первый этап операции по Bloom, после чего кожную рану ушивали и ребенка выписывали домой на 6 мес. По истечении этого срока проводили открытую орхипексию. При констатации агенезии яичка лапароскоп извлекали. Рану ушивали. Если во время диагностической лапароскопии обнаруживали, что элементы семенного канатика входят в паховый канал, лапароскоп извлекали, ушивали рану и проводили открытую ревизию пахового канала [9, 11].

Результаты и обсуждение

Дооперационное расстояние между нижним полюсом яичек и горизонтальной линией, проведенной по верхнему краю лонного сочленения, варьировало от -23 до +21 мм (среднее значение: —15,1±4,2 мм). У 53 (29%) пациентов выявлена гипоплазия яичка (в среднем на 14% относительно возрастной нормы). Размеры контралатерального яичка практически во всех случаях соответствовали возрастным показателям.

Средняя продолжительность операции при использовании скротального доступа составляла 42±7 мин. Конверсия в двунадрезный способ не выполнялась. При наблюдении от 3 до 32 мес после операции Бианки осложнения, требующие повторного оперативного вмешательства, не отмечены. Атрофия яичка отсутствовала.

Рис. 1. Разметка операционного поля для измерения положения яичка до операции.

У пациентов, оперированных с помощью ингви-нального доступа, продолжительность операции была 44±7 мин, в одном случае наблюдали ретракцию яичка в паховый канал. Атрофию яичка не отмечали.

Из 41 случая лапароскопического доступа у 5 (12,2%) пациентов выявили агенезию яичка, у 27 (65,9%) мальчиков яичко определялось в брюшной полости и им был выполнен I этап операции по Bloom. У 9 (21,9%) пациентов элементы семенного канатика заходили в паховый канал. Всем выполнена ревизия пахового канала, у 5 (44%) из них выявлена резкая гипоплазия яичка, что потребовало орхиэкто-мии. У одного пациента яичко, обнаруженное в паховом канале, было низведено в мошонку.

Частота использования скротального доступа в нашей клинике за 2,5 года увеличилась с 9 до 35%, доля операций, проводимых стандартным паховым разрезом, снизилась с 91 до 65%. Количество лапароскопических операций за исследуемый период увеличилось: в 2009 г. было выполнено 4 операции, в 2010 г. — 8, в 2011 г. — 11 (рис. 6).

Метод, предложенный в 1989 г. Bianchi и Squire, получает все большее распространение в среде детских урологов во всем мире [8]. Этот метод имеет несколько преимуществ над другими доступами при пальпируемых яичках: укорочение времени операции, косметический и психологический эффект. Результаты, представленные в данной статье, демонстрируют тенденцию к увеличению количества пациентов, ле-

80 70 60 50 40 30 20 10 0

2009

2010

2011

§§§ Паховый доступ |§§ Скротальный доступ ^ Лапароскопический доступ

Рис. 6. Соотношение различных вариантов доступа при лечении крипторхизма в течение 2009—2011 гг

чение которых проводили посредством скротального доступа в течение периода исследования, что отражает увеличение доверия к этой методике. Одновременно с этим частота применения пахового доступа снижается. Анализ наших результатов показал, что осложнения после одноразрезного доступа встречаются не чаще, чем при использовании стандартного двуразрезного доступа. Наши результаты практически соответствуют данным других опубликованных серий исследований. Проведенное нами исследование имеет ряд ограничений. Прежде всего это анализ медицинских случаев из практики только одного центра. Помимо обычных послеоперационных осмотров, пациентов наблюдали только через 6 мес, а затем они переходили под наблюдение амбулаторных структур. По данным обзора послеоперационных заключений, у всех пациентов яички были без признаков атрофии и не отмечались рецидивы крипторхизма (подтягивания яичка к паховому каналу) после скротальной орхипексии. Мы продолжаем исследования, направленные на изучение значения возраста и положения яичка перед операцией для выбора доступа при орхи-пексии. Первые полученные нами результаты позволяют предположить, что этот способ применим при

любой локализации пальпируемого яичка у мальчиков по крайней мере до 5-летнего возраста.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ашкрафт К. У., Холдер Т. М. Детская хирургия. Т. 2. — СПб.: "Пит-Тал, 1997.

2. Детская урология / Под ред. А. Г. Пугачева. — М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2009.

3. Детская хирургия. Национальное руководство / Под ред. Ю. Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

4. Урология. Национальное руководство / Под ред. Н. А. Лопатки-на. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

5. Berkowitz G. S., Lapinski R. H., Dolgin S. E. et al. // Pediatrics. — 1993. — Vol. 92. — P. 44.

6. Bianchi A., Squire B. R. // Pediatr. Surg. Int. — 1989. — Vol. 4. — P. 189—192.

7. Campbell-Walsh Urology / Eds Alan J. Wein, Louis R. Kavoussi. — 10th ed. — 2012. — Vol. 4.

8. Cuda S. P., Srinivasan A. K., Kalisvaart J., Kirsch A. J. // J. Urol. — 2011. — Vol. 185. — P. 2451—2454.

9. Hinman's atlas of pediatric urologic surgery / Eds. F. Hinman, L. S. Baskin. — Philadelphia: Saunders / Elsevier, 2008.

10. Kwanjin Park, Hwang Cho // Korean J. Urol. — 2010. — Vol. 51, N 3. — P. 155—160.

11. Operative pediatric urology / Eds J. David Frank et al. — London et al., 2002.

Поступила 26.04.12

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 615.277.3.03:616-006.31 А. И. Окунева3, Н. А. Окунев1, А. П. Власов1, А. В. Герасименко2, С. А. Маркосьян1, Ю. Б. Мадонова1

МЕСТНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ТКАНИ ПРЕПАРАТА "КЕНАЛОГ" НА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МОДЕЛИ СОСУДИСТОЙ ОПУХОЛИ

1Курс детской хирургии кафедры факультетской хирургии Медицинского института и кафедра генетики Мордовского государственного университета им. Н. П. Огарева; Республиканский перинатальный центр; 3РМ ГБУЗ Детская республиканская клиническая больница, Саранск

Изучены теоретические аспекты репаративной регенерации тканей после местного применения кеналога для лечения гемангиом на модели сосудистой опухоли — гребне живых кур в сравнении со склерозирующей терапией 70% этиловым спиртом. Выявлено, что после введения в ткань гребня кеналога происходит накопление препарата в межуточной ткани. Нарастающий отек препятствует всасыванию гормона в кровяное русло, пролонгирует его местное действие и уменьшает резорбтивное действие (нежелательное для организма). Первоначально происходит сдерживание пролиферации клеток (фибробластов), их активации и притока из сосудов (клеток воспаления). Рубец формируется в условиях сниженной активности клеточного компонента. Кеналог разрушает ткани с образованием пустот на месте жировых клеток, способствует появлению коллагеновых нитей, без определенной их ориентации. С 14-х суток наблюдается конденсация коллагена с формированием к 30-м суткам нежной фиброзной ткани из тонких коллагеновых нитей без образования грубых рубцовых изменений в межуточной ткани. Вследствие этого не происходит деформации гребня в отличие от терапии спиртом, при которой формируется грубый келоидный рубец с деформацией тканей.

Ключевые слова: гемангиома, кеналог, этиловый спирт, эксперимент, репаративная регенерация, склерозирующая терапия, гистологическое исследование

The study included 48 children to whom Kenalog was locally administered for the treatment of cavernous and combined hemangiomas after a series of inefficient cryodestructions. The method is safe and produces good cosmetic and functional results. Occasional subcutaneous fat atrophy is reversible. Hormonal studies revealed the initially low level of cortisol although the overall hormonal profile was not significantly different in boys and girls excepting the 3-fold higher testosterone level in the former. Key words: hemangioma, children, kenalog, local administration, hormonal profile, sexual identity

Методы лечения гемангиом чрезвычайно разнообразны. Одним из эффективных и простых методов лечения гемангиом является склерозирующая терапия, предусматривающая воздействие на стенки опухоли разнообразных цитоплазматических ядов.

Последние являются причиной асептического некроза ткани, влияют на последующее рубцевание и исчезновение гемангиомы. Недостатками склеро-зирующей терапии гемангиом, по мнению многих авторов, являются болезненность и длительность