CC BY
10с наркотическим анальгетиком морфином в дозе 5- 10 мг.
Адекватность обезболивания оценивали на основании общепринятых клинических тестов. Послеоперационная анальгезия осуществлялась внутримышечным введением нестероидных противовоспалительных препаратов-кетонала( 100мг) или кеторола(30мг).
Результаты и обсуждения. На исходном этапе показатели во всех случаях были примерно равны и отражали умеренную стрессовую гипердинамику кровообращения. После выполнения эпидуральной и спинальной анестезии развитие симпатического блока сопровождалось снижением артериального давления. Наиболее выраженное влияние на гемодинамику оказывало эпидуральное введение дикаина, в связи с чем использование его у больных с сердечно-сосудистой патологией необходимо ограничить. Наименьшее влияние на гемодинамику оказывал лидокаин, в дозе не более 7-8мг/кг. Если по данным различных авторов, в послеоперационном периоде при проведении общей анестезии болевые ощущения появляются уже спустя 60-80мин, после окончания операции, то после нейроаксиальных блокад этот безболевой период продолжается 3-4 часа, и первоначально отмечается низкая интенсивность боли. Одним из недостатков центральных нейрональных блокад является артериальная гипотензия, встречающаяся в 22-46% случаев и иногда требует назначения вазопрессоров. Оптимальный превентивный эффект в отношении развития послеоперационного болевого синдрома, был достигнут при проведении эпидуральной
анестезии с болюсным введением калипсола и спинальной анестезии, когда болевые ощущения развивались медленно, с низкой интенсивностью . при применении эпидуральной анестезии без опиатов через 3-4 часа после операции интенсивность боли принимала значимый характер.
Выводы. При проведении травматичных, обширных операции после полученной травмы на костя и суставах нижних конечностей анестезиологическое обеспечение с помощью с помощью центральных нейроаксиальных блокад имеет преимущество перед общей анестезией, так как снижается стрессорный компонент ответа на хирургическое вмешательство, обеспечивается стабильность сердечно-сосудистой системы, уменьшается кровопотеря во время операции обезболивание продолжается в послеоперационном периоде. Наш опыт свидетельствует о необходимости более широкого применения центральных сегментарных блокад как самостоятельно, так и в комбинации с другими методами при операциях на поврежденных сегментах нижних конечностей.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Лебедева Р.Н, Никода В.В., Петров P.O. Контролируемая пациентом анальгезия как метод послеоперационного обезболивания. //Анестезиология и реанимация — 1996
— №1 — с. 66- 71.
2. Каменев.Ю.Ф., БерглязовМ.А., Батпенов Н.Д. Проблема боли в травматологии и ортопедии / — СПб — 1997. с. 8-13.
3. Жакулов Р.К., Коваленко П.Г., Канкаев А.К. предоперационная эпидуральная конверсия опиодов в травматологии и ортопедии / Травматология жана ортопедия, №2
— Астана, 2003 с, 289-291.
ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ПРОДЛЕННОЙ
СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Беков. М.Ж.
Бишкекский научно исследовательский центр травматологии и ортопедии.
Резюме. У пациентов пожилого возраста в периоперационном периоде изменения гемодинамики были менее выражены, чем у больных старческого возраста. В предоперационном периоде у больных старческого возраста, несмотря на отсутствие признаков декомпенсации сопутствующих заболеваний сердечнососудистой системы отмечалась тенденция к тахикардии вследствие измененной регуляции сердечного ритма.
Ключевые слова: Состояние сердечнососудистой системы больных пожилого и старческого возраста при применении продлённой спинальной анестезии.
The resume. At patients of advanced age in the operational period Hemodynamic changes have been less expressed, than at patients Senile age. In the preoperative period at patients of senile age absence of signs of deterioration of accompanying diseases cardiovascular systems the tendency to a tachycardia was marked. Owing to the changed regulation of a warm rhythm
Keywords: the Condition cardiovascular systems of patients of elderly and senile age at application of the prolonged spinal anesthesia.
Введение. По статистическим данным за 2011 повреждениями тазобедренного сустава, при-год в БНИЦТО проведено более 300 оперативных том, что в Кыргызской Республике нуждаются вмешательств у больных с заболеваниями или в эндопротезировании тазобедренного сустава
изменения гемодинамики у больных пожилого и старческого возраста ...
Таблица 1
изменения гемодинамики у больных пожилого возраста во время операций эндопротезирования тазобедренного сустава (п=30, M±m).
параметр Этапы исследования
I II III IV
ЧСС, ударов в мин. 76±3,48 80±2,21 77±3,17 76±4,54
САД, мм рт.ст. 141,33±2,68 131,78±3,15 129,62±2,29 142,2±1,07*
ДАД, мм рт.ст 81,31±2,11 76,17±1,90 72,65±2,05 82,22±2,87
СИ, л/(мин*м2) 3,1±0,25 2,98±0,18 2,96±0,41 2,99±0,28
УИ, мл/м2 51,32±3,47 56,19±2,29 52,88±0,74 52,21± 1,97
ИУРЛЖ, г*м/м2 53,24±1,98 52,97±1,70 53,01±0,98 54,0±1,01
ДНЛЖ, мм рт.ст 10,12±0,78 10,31±0,68 9,98±1,45 10,21±0,66
УПС, дин*с/(см5*м.) 1899±67 2232±113 2339±59 1891±45*
*р<0,05, по сравнению с предыдущим этапом
Таблица 2
изменения гемодинамики у больных старческого возраста во время операций эндопротезирования
тазобедренного сустава (п=71, M±m).
параметр Этапы исследования
I II III IV
ЧСС, в мин. 86±1,82 88±2,47 98±2,11*** 87±3,96*
САД, мм рт.ст. 170,47±4,32** 184,35±4,48* ** 141,72± 1,99* ** 159,78.±4,49.* **
ДАД, мм рт.ст. 92,29±3,07 91,00±4,91 96,11±3,16** 90,15±2,04
СИ, л/Смшлм2) 2,75±0,33 2,81±0,24 2,21±0,39* ** 2,42±0,27*
УИ, мл/м2 46,19±1,55 47,27±1,95 45,32±0,12** 46,37±1,04.**
ИУРЛЖ, г*м/м2 47,71±1,76 46,33±2,01 45,21±1,34 45,71±1,32
ДНЛЖ, мм рт.ст. 16,33±0,39** 17,25±1,49** 18,21±1,37** 15,74± 1,38***
УПС,дин*с/(см5*м2) 2774±107** 3052±111*** 3479±74* ** 3004±56***
*р<0,05, по сравнению с предыдущим этапом
** р<0,05, по сравнению с лицами пожилого возраста.
(ЭТС) не менее 2000 человек в год. Принимая во внимание все вышеперечисленное, имеются серьёзные проблемы обезболивания при эндо-протезировании крупных суставов обусловленных рядом факторов:
1) Выраженностью, большим количеством сопутствующих заболеваний и снижением адаптационных возможностей сердечнососудистой системы у лиц старших возрастов. [5].
2) Тромбофлебитом, тромбозом вен нижних конечностей и высоким риском развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
3) Наличием причин, способствующих развитию жировой эмболии [3].
4) Возможностью возникновения выраженной интраоперационной кровопотери с необходимостью гемотрансфузии для адекватного купирования кровопотери. [1].
5) Необходимостью использования метил -метакрилатного цемента, способного вызвать аллергические, токсические, эмболические осложнения, вплоть до летального исхода.
6) Продолжительным вынужденным положением больного на операционном столе, приводящим к нарушению периферического и системного кровообращения.[4].
Все вышеперечисленные особенности, созда-
ющие предпосылки для интра — и послеоперационных осложнений, со стороны сердечнососудистой системы.
целью исследования является анализ состояния сердечнососудистой системы больных пожилого и старческого возраста во время ЭТС с применением продлённой спинальной анестезии, учитывая возраст пациента, характер основного патологического процесса и сопутствующие заболевания, объем оперативного вмешательства и факт использования для формирования суставных компонентов цемента, уровень седации, доза местного и общего анестетиков.
Материалы и методы. Исследование базируется на анализе течения анестезии у 101 больного, лечившихся в БНИЦТО, которым на протяжении последнего года выполнено ЭТС. Среди них мужчин было 14, женщин — 87. Возраст пациентов колебался в пределах от 50 до 91 года (средний возраст составил 57+8 лет). Риск анестезии I класса по ASA отметили у 2 (1,9%) больных, II класса — у 49 (48,5%) пациентов, III класса — у 50 (49,5%) больных. В большинстве случаев в качестве интраоперационного обезболивания применяли продленную спинномозговую анестезию — 78 больных (77,2%), общее обезболивание — у 23 пациентов (22,8%).
В зависимости от метода анестезии больные были разделены на 2 группы, в каждой из которых раздельно учитывали результаты наблюдений у пациентов в возрасте до 50 лет включительно и старше 60 лет:
- первая группа (контрольная): общая анестезия (ОА) препаратами для нейролептаналгезии (НЛА) + искусственная вентиляция легких (ИВЛ)+ кислород — 23 больной;
- вторая группа: продлённая спинальная анестезия.
В соответствии с принятым стандартом инт-раоперационного мониторинга мы регистрировали частоту сердечных сокращений (ЧСС) и сердечный ритм, систолическое и диастолическое артериальное давление (АДСи АДд) с помощью анестезиологического монитора Hewlett Packard (USA).Параметры центральной гемодинамики — сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), давление наполнения левого желудочка (ДНЛЖ), индекс ударной работы левого желудочка (ИУР-ЛЖ), удельное периферическое сопротивление (УПС) — исследовали методом тетраполярной реоплетизмографии по Кубичеку по программе «Импекард». Параметры гемодинамики определяли на следующих этапах:
I — предоперационный осмотр анестезиолога (за 24 часа до плановой операции);
II — перед анестезией;
III — окончание операции;
IV — через 24 часа после вмешательства.
В I группе больных на всех этапах исследования мы не отметили достоверных изменений ЧСС и сердечного ритма (табл.1).
Недостоверное увеличение ЧСС с 76±3,48 до 80±2,21 в мин. перед операцией, вероятно, было обусловлено предоперационным стрессом. При мониторировании ЭКГ во время операции не было выявлено эпизодов брадиаритмий или тахиаритмий. У одной пациентки сохранялась нормосистолическая форма фибрилляции предсердий. САД и ДАД на протяжении всего исследования изменялись недостоверно и не отличались от возрастной нормы. САД перед анестезией снизилось на 6,76%, по сравнению с исходным. При завершении вмешательства САД также было достоверно ниже исходного
— на 8,29%. Через сутки послеоперационного наблюдения САД возвратилось к исходному уровню (р.<0,05, по сравнению с предыдущим этапом). Параметры центральной гемодинамики (СИ, УИ, ИУРЛЖ, ДНЛЖ) у больных I группы на этапах наблюдения изменялись недостоверно и соответствовали возрастной норме. Несмотря на сопутствующие заболевания сердечнососудистой системы, в группе больных пожилого возраста мы не отметили значимого снижения сократительной функции миокарда. СИ колебался от 2,96±0,41 до 3,1±0,25л/(мин м2), УИ
— от 51,32±3,47j 56,19±2,29 мл/м2, ИУРЛЖ — от
52,97±1,70 до 54,0±1,01 г м/м2 (табл. 1.)Также мы не отметили достоверных изменений сосудистого тонуса в течение всего времени наблюдения у больных пожилого возраста. УПС колебалось в пределах нормальных значений. Оно было недостоверно перед анестезией (на 17,54%, по сравнению с исходными значениями) и после завершения операции (на 8,66%, по сравнению с предыдущим этапом). Через 24 часа после вмешательства УПС снизилось до исходного уровня — на 19,15% сравнению с предыдущим этапом (р.<0,05).Таким образом, в I группе мы не отметили значимых изменений системной и центральной гемодинамики в периоперационном периоде. Незначительное учащение сердечного ритма и недостоверное повышение до анестезии и после завершения операции можно объяснить психоэмоциональным напряжением и соответствующими сдвигами в системе регуляции сосудистого тонуса. Во II группе пациентов на всех исследованиях ЧСС была выше, чем в группе больных пожилого возраста (табл.2).
К концу операции при мониторировании ЭКГ отметили учащение ритма 88±2,47 до 98±2,11 в мин. (р.<0,05, по сравнению с предыдущим этапом, группой). Через сутки после вмешательства ЧСС снизилась до исходного уровня. За период наблюдения у больных II группы нарушения сердечного ритма не отмечались.
На всех этапах исследования у пациентов II группы регистрировался достоверно более высокий уровень САД, чем у больных пожилого возраста (табл.2). Несмотря на проводимую терапию и предоперационную подготовку до анестезии отмечали подъем САД на 8,14% (р.<0,05, по сравнению с исходным уровнем). После окончания операции САД было самым низким 141,72±1,99 мм рт.ст. (р.<0,05), по сравнению с предыдущим этапом и исходным уровнем. Через 24 часа наблюдения оно также было ниже исходного уровня и составило 159,78±4,49 мм рт.ст. (р.>0,05), по сравнению с исходными данными. Во II группе ДАД на всех этапах исследования изменялось недостоверно по сравнению с пациентами пожилого возраста, ДАД, измеренное непосредственно после операции, было достоверно выше — 96,11±3,16 Параметры центральной гемодинамики, отражающие насосную функцию сердца, во II группе на всех этапах исследования отличались от величин (табл.2). Исходный СИ был недостоверно ниже, чем у пациентов пожилого возраста. Перед анестезией этот показатель увеличился на 2,18%. После операции мы выявили достоверное снижение СИ до 2,21±0.2 л/(мин м2) — на 21,35%, по сравнению с предыдущим этапом. Через сутки после операции СИ достоверно увеличился на 9,5% и составил 2,42±0,27 л/мин 1, что было ниже исходного (р.>0,05). УИ и ИУРЛЖ изменялись незначительно. Также мы отметили, что УИ непосредственно после операции и через
роль рентгеновской денситометрии в диагностике остеопороза поясничного отдела
24 ч. после вмешательства был достоверно ниже, чем в I группе. ДНЛЖ у старческого возраста оставался повышенным на всех этапах исследования. Достоверное изменения ДНЛЖ выявлены на последнем этапе исследования — оно снизилось по сравнению с предыдущим этапом, и составило 15,74±1,38 мм рт.ст.
На всех этапах исследования во II группе мы выявили значительные изменения сосудистого тонуса (табл.2,). УПС был значительно выше должных значений и результатов I группы (р.<0,05, по сравнению с I группой предыдущим этапом). УПС повысился на 10,02% перед анестезией и на 13,9 после операции в сравнении с предыдущим измерением. Через сутки по операции сохранялось недостоверное повышение УПС на 8,29%, по сравнению с исходным, однако, по сравнению с послеоперационными данными, снизился на 13,65% (р.<0,05). Таким образом, у пациентов старческого возраста через сутки после операции сохранялись признаки повышенного артериального тонуса, несмотря на наметившуюся тенденцию к его нормализации.
В целом изменения гемодинамики у больных старческого возраста можно охарактеризовать следующим образом. В предоперационном периоде вследствие измененной частоты сердечного ритма и психоэмоциональной нагрузки сохранялась тахикардия на фоне проведенной подготовки и анестезиологического пособия сохранялась артериальная гипертензия, в основном обусловленная повышением постнагрузки. СИ, УИ и ИУРЛЖ снижались до некритического уровня вследствие ухудшения сократительной способности миокарда в ответ на средства анестезии и острую кровопотерю. [5]. Повышение ДНЛЖ у данной категории больных необходимо считать проявлением нарушений регуляции венозного тонуса и скрытой сердечной недостаточности.
выводы: Сравнивая гемодинамику больных старческого и пожилого возраста можно отметить следующие особенности:
1. У пациентов пожилого возраста в перио-перационном периоде изменения гемодинамики были менее выражены, чем у больных старческого возраста.
2. В предоперационном периоде у больных
старческого возраста не смотря на отсутствие признаков декомпенсации сопутствующих заболеваний сердечнососудистой системы, отмечалась тенденция к тахикардии вследствие измененной регуляции сердечного ритма.
3. У больных старческого возраста на всем протяжении периоперационного периода сохранялись артериальная гипертензия некритическое снижение сердечного индекса, ударного индекса и ударной работы левого желудочка как проявления сниженной сократительной способности миокарда и измененного сосудистого тонуса.
4. В группе больных старческого возраста высокое удельное периферическое сопротивление регистрировалось на всех этапах исследования, что позволяет предположить нарушения нейрогу-моральной регуляции сосудистого тонуса в пери-операционном периоде у лиц данной возрастной категории.
5. Вследствие изменений пред — и постнагрузки, сократительной способности миокарда и эластических свойств сердечной стенки у больных повышалось давление наполнения левого желудочка, что можно считать одним из признаков скрытой сердечной недостаточности.
литература
1. Андреев. Ю. В. Трансфузиологическая тактика при эн-допротезировании тазобедренного сустава у больного апластической анемией [Текст] / Ю.В.Андреев // Проблемы гематологии и переливания крови. — 1996. — №2-С.51-52.
2. Ежевская. А.А. Сравнительная оценка эффективности регионарного обезболивания у пожилых пациентов после операций на тазобедренном суставе и бедре [Текст] / А.А.Ежевская // Вестник интенсивной терапии. -2006. -№5.-С.107-1103. Лист. В. Анестезия у пожилых больных [Текст]/В.Лист//Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии -1998.-С. 67-71.
4. Барабаш. И.В. Влияние операции эндопротезирования на центральную и периферическую гемодинамику у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава. / Барабаш И.В. / Травм. и ортоп. России.—1996: №2-.С.5-8.
5. Барабаш.И.В.Изменение адаптационных возможностей сердечнососудистой системы при воздействии факторов операционной агрессии у больных после тотального эндопротезирования тазобедренного суста-ва.//Авторская диссертация доктора мед. наук;1440022 Иркутск,1997.27с.
роль рентгеновской денситометрии в диагностике остеопороза поясничного отдела позвоночника
при остеоартрите
Абишева С.Т., Батпенов Н.Д., Мермуканова А.И., Нажмудинова Ш.С., Землянская Н.С.
Медицинский университет Астана, нии травматологии и ортопедии.
ОА объединяет группу суставных заболе -ваний, различных по этиологии, но сходных по биологическим, морфологическим, клиническим
признакам и исходу. Все они приводят к потере гиалинового хряща и сопутствующему поражению других компонентов сустава, и в том числе
