CC BY
28
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
INFLUENCE OF MEDULLISPINAL ANESTHESIA ON THE HEMODYNAMICS
AT PERSONS OF SENILE AGE Djumabekov S.1, Ozonova E.2, Tashmatov A.3, Mamataliev A.4 ВЛИЯНИЕ СПИННО-МОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ НА ГЕМОДИНАМИКУ У ЛИЦ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА Джумабеков С. А.1, Озонова Э. Р.2, Ташматов А. М.3, Маматалиев А.4
'Джумабеков Сабырбек Артисбекович /Djumabekov Sabyrbek — академик, доктор медицинских наук, профессор,
директор;
2Озонова Эльмира Рапильевна / Ozonova Elmira — врач анестезиолог, отделение реанимации и анестезиологии;
3Ташматов АлмазбекМуратбекович / Tashmatov Almazbek — кандидат медицинских наук,
заведующий операционным блоком, Бишкекский научно-исследовательский центр травматологии и ортопедии, г. Бишкек;
4Маматалиев аАлмоз /Mamataliev Almaz — заведующий отделением, отделение травматологии, Ошская объединенная межобластная клиническая больница, г. Ош, Кыргызская Республика
Аннотация: проведен анализ влияния спинно-мозговой анестезии лицам старческого возраста (n-60), оперированных в Бишкекском научно-исследовательском центре травматологии и ортопедии с переломами проксимального отдела бедренной кости. Анализ результатов спинно-мозговой анестезии показал высокую эффективность и безопасность для пациента. СМА обладает такими положительными качествами как уменьшение кровопотери во время операции, снижение риска развития тромбоза вен нижних конечностей, улучшение микроциркуляции в оперированной конечности, уменьшение выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде. Abstract: the analysis of influence of medullispinal anesthesia to persons of senile age (n-60) operated in Bishkek research center of traumatology and orthopedics with fractures ofproximal department of a femur is carried out. The analysis of results of medullispinal anesthesia showed high efficiency and safety for the patient. SMA has such merits as decrease of a hemorrhage during operation, depression of risk of development of a vein thrombosis of the lower extremities, improvement of microcirculation in the operated extremity, decrease of expression of a pain syndrome in the postoperative period.
Ключевые слова: спинно-мозговая анестезия, переломы проксимального отдела бедренной кости, старческий возраст.
Keywords: spinal anesthesia, changes ofproximal department of a femur, senile age.
Актуальность
Выбирая метод обезболивания при операциях на нижних конечностях, анестезиолог должен четко представлять вид предстоящего хирургического вмешательства, особенности топографической анатомии зоны операции, общее состояние пациента [1, 8, 10]. Несмотря на совершенствование техники оперативных вмешательств, внедрение новых технологий, достижения фармакологии, анестезиологии и реаниматологии значительно расширился спектр применения различного вида центральных проводниковых блокад у больных старческого возраста [5, 9].
Общеизвестны преимущества данного вида обезболивания по сравнению с общим ингаляционным наркозом [4, 5]. Используя опиоиды и центральные депрессанты нужно помнить о том, что у стариков необходимо избегать избыточной премедикации [1, 2, 3]. Колебания гемодинамических показателей (АД, ЧСС, ЦВД) не должны превышать 25% от исходных значений. Продленная гипокапния приводит к церебральной вазоконстрикции и, следовательно, гипоксии мозга. У больных с эмфиземой необходимо избегать повышенного внутригрудного давления. Ноцицептивные импульсы, попадающие в гипоталамус и кору головного мозга, вызывают эфферентные импульсы к различным эндокринным органам, приводя к множеству эндокринных и метаболических эффектов. Операции, проводимые под общей ингаляционной анестезией, вызывают повышение концентрации в плазме кортизола, альдостерона, ренина, вазопрессина, гормона роста, адреналина и норадреналина. С началом операции в плазме возрастает уровень глюкозы и молочной кислоты. Стабильная сегментарная аналгезия, обеспечивающая надежную защиту от операционного стресса, который вызывает стимуляцию
секреции катаболических гормонов, а также цитокинов, концентрация которых в плазме крови зависит от тяжести операционной травмы и вида анестезии.
Материалы и методы исследования
С увеличением удельного веса больных старческого возраста, применение регионарных методов обезболивания имеет целый ряд преимуществ [6, 7]. Спинальная и эпидуральная анестезии являются более предпочтительными. Негативное влияние общей анестезии на функцию дыхания подтверждено во многих исследованиях, демонстрирующих повреждение сурфактантной системы легких, высушивание слизистой трахеобронхиального дерева и микроателектазирование в результате ИВЛ. Снижение функциональной емкости легких и дыхательного объема, ателектазирование и нарушение вентиляционно-перфузионных отношений ведет к гипоксемии, пневмониям и послеоперационным легочным осложнениям.
Течение анестезии было изучено у 70 пациентов старческого возраста, от 75 до 90 лет, средний возраст больных составил 80,44±4,5 года. В первой контрольной группе больных (n=20) спинномозговая анестезия проводилась при гиперволемической гемодилюции, во второй исследуемой группе (n=40) спинномозговая анестезия проводилась при гиперволемической гемодилюции с добавлением мезатона эндолюмбально. Все больные имели высокую степень операционно-анестезиологического риска по ASA (III и IV). Как уже было сказано ранее, учитывая старческий возраст обследуемых больных, сопутствующие заболевания были выявлены в 100% случаев.
Среди регионарных методик лидерство принадлежит спинно-мозговой анестезии (СМА). По сравнению с общим наркозом при СМА происходит меньшая стрессорная реакция организма, достигается стойкая надежная аналгезия с полноценной блокадой ноцицептивных рефлексов, отсутствует депрессия ЦНС, что в итоге приводит к снижению частоты послеоперационных осложнений и летальности [4, 6].
Однако, несмотря на явные преимущества данного вида обезболивания на первый план выступают вопросы безопасности пожилого больного. Среди основных проблем, связанных с проведением СМА, необходимо в первую очередь назвать специфические эффекты со стороны системной гемодинамики, обусловленные блокадой симпатической системы [1, 9]. Устойчивая депрессия гемодинамики, по данным научной литературы встречается в 15-46% случаев. Симпатическая блокада вызывает артериолодилатацию с падением системного сосудистого сопротивления на 15-20%. Вместе с тем, гладкая мускулатура артериол и в этих условиях сохраняет способность к ауторегуляции, ее способность реагировать на местные метаболиты сохраняется. В отличие от них тонус вен симпатической блокадой полностью устраняется.
Результаты и их обсуждения
Таким образом, венозные сплетения во время спинальной анестезии переполнены, и венозный возврат полностью зависит от комбинированного воздействия гравитации и отрицательного давления в грудной полости во время спонтанной вентиляции. Поскольку общее сосудистое сопротивление (постнагрузка) в этих условиях заметно снижается и преднагрузка становится определяющим фактором для поддержания сердечного выброса, внутривенное вливание жидкостей и положение больного приобретают первостепенное значение для предупреждения гипотонии во время спинальной анестезии.
Также, во время СМА снижается и ЧСС, особенно при высоком грудном блоке. Брадикардия развивается из-за блокады преганглионарных волокон нерва-кардиостимулятора (Т1-Т4). Дополнительный механизм брадикардии - реакция хронотропных рецепторов растяжения правого предсердия. При растяжении этих рецепторов сердечный ритм ускоряется, но из-за венодилатации, вызванной спинальной анестезией, не происходит их возбуждение, и частота сердечных сокращений падает. СМА изменяет обеспечение и потребность кислородом миокарда. Обеспечение миокарда кислородом прямо пропорционально коронарному кровотоку. Коронарный кровоток зависит от перфузионного давления и сердечного ритма. Около 80% коронарного кровотока осуществляется во время диастолы. Диастолическое АД (ДАД) обычно снижается на 15-20%, что приводит к падению коронарной перфузии. Однако уменьшение преднагрузки и постнагрузки снижает левожелудочковое конечно-диастолическое давление и потребность миокарда в кислороде, тем самым компенсируя падение ДАД и приводя к умеренному снижению коронарного перфузионного давления, в пределах 5-10%. Сердечный ритм тоже играет важную роль, так как с ростом ЧСС время диастолы диспропорционально сокращается (в сравнении с временем систолы). Во время СМА сердечный ритм имеет тенденцию к стабилизации и урежению. Потребность в кислороде зависит от сердечного ритма, тонуса желудочков и состояния инотропной функции. Симпатическая денервация сердца урежает сердечный ритм и уменьшает сократительную способность миокарда примерно на 15-20%. Снижение постнагрузки вместе с преднагрузкой уменьшает размеры левого желудочка, снижая, таким образом, тонус стенки. В целом, потребность миокарда в кислороде падает в тех же пределах, что и снабжение миокарда кислородом.
Таким образом, хотя и обеспечение, и потребность миокарда в кислороде изменяются, общий метаболический баланс сохраняется.
Из всего вышесказанного хочется выделить основные факторы риска развития артериальной гипотонии и брадикардии во время СМА.
Таблица 1. Значимые гемодинамические факторы риска при СМА
№ Артериальная гипотония Брадикардия
1 Сенсорный блок выше уровня Т5 Исходная ЧСС менее 60 ударов в минуту
2 Исходное систолическое давление менее 120 мм.рт.ст. Прием бета-адреноблокаторов
3 Спинальная пункция выше уровня Ь3-Ь4 Удлинение интервала Р-Я на ЭКГ
4 Синдром аортокавальной компрессии Сенсорный блок выше уровня Т5
5 Гиповолемия и гемоконцентрация (Ш более 35%)
Резюме
Спинномозговая анестезия в настоящее время считается наиболее оптимальным видом обезболивания при проведении операций на опорно-двигательном аппарате. Данный метод обезболивания сочетает в себе высокую эффективность и безопасность для пациента. СМА обладает такими положительными качествами как уменьшение кровопотери во время операции, снижение риска развития тромбоза вен нижних конечностей, улучшение микроциркуляции в оперированной конечности, уменьшение выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде. Кардиальные рефлексы СМА зависят от уровня поддержания преднагрузки. СМА не должна выполняться у больных с гиповолемией, со сниженным венозным возвратом и активной поддержкой АД вазопрессорами, так как может вызвать глубокую гипотонию.
Литература
1. Анаркулов Б. С. Оперативное лечение вертельных переломов бедренной кости [Текст]: автореф. дисс. ... канд. мед. наук.: 14.00.28 / Б. С. Анаркулов. Бишкек, 2006. 21 с.
2. Бабаянц А. В. Анестезия при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов пожилого возраста / А. В. Бабаянц, П. А. Кириенко, Б. Р. Гельфанд // Анестезиология и реаниматология, 2010. № 2. С. 66-70.
3. Байбулатов О. Некоторые особенности оказания анестезиологического пособия у больных пожилого и старческого возраста Текст./ О. Л. Байбулатов// Медицинские проблемы пожилых: Сб. науч. работ, Йошкар-Ола, 1999. С. 123-126.
4. Городецкий В. МОсобенности анестезиологического подхода к гериатрическим пациентам. / В. М. Городецкий // Клин. Геронтология, 1996. С. 44-47.
5. Ежевская А. А. Сравнительная оценка эффективности регионарного обезболивания у пожилых пациентов после операций на тазобедренном суставе и бедре. / А. А. Ежевская // Вестник интенсивной терапии, 2006. № 5. С. 107-110.
6. Жданов Г. Г. Преимущества комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у пожилых пациентов Текст. / Г. Г. Жданов, С. А. Матвеев, И. Г. Жданов // Вестник интенсивной терапии, 2006. № 5. С. 114-116.
7. Лист В. Анестезия у пожилых больных. / В. Лист // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии, 1998. С. 67-71.
8. Очиров О. Д. Первый опыт применения продленной спинальной анестезии у больных пожилого и старческого возраста / О. Д. Очиров, А. В. Жарников // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов / Омск, 2002. С. 56-57.
9. Погодина А. Б. Основы геронтологии и гериатрии / А. Б. Погодина. Издательство: Феникс, 2007. 253 с.
10. Репин К. Ю. К вопросу о влиянии общей и спинальной анестезии на мозговой кровоток и церебраваскулярную реактивность пациентов старших возрастов / К. Ю. Репин // Альманах «Геронтология и гериатрия», 2004. Выпуск 3. С. 177-182.
