CC BY
12
рования скорости ауто- (реже гетеро-) полимеризации МФ, по сравнению с умеренным удлинением времени свертывания в тестах с тромбином и ядом щитомордника (анцистродоновый тест);
3-е место (12,5%) — ДФГ с наличием ингибиторов полимеризации МФ в плазме, обнаруживаемая чаще у больных с микротромбоваскулитом иммунного генеза и характеризующаяся удлинением скорости гетерополимеризации МФ при явлениях гипокоагуляции как в тромбиновом, так и анцистродоновом времени, при этом при добавлении нормальной (донорской) плазмы к плазме больного указанные нарушения свертывания не корригируются. Методом выбора в терапевтической программе у данной категории пациентов являлся дискретный плазмаферез.
Значительно реже (в 3,84% наблюдений) определялись ДФГ с нарушением отщепления обоих фибринопептидов (А и В) при сочетанном удлинении эхитоксового и анцистродонового времени. Исключительным раритетом являлся вариант аномалии фибриногена, характеризующийся нарушением чувствительности последнего к плазмину, выявленный лишь у одного больного. Указанные феномены обнаруживались на основании сопряженного угнетения Х11а-зависимого фибринолиза по спонтанному и стрептазо-индуцированному лизису эуглобулинового сгустка при нормальной активности плазминогена. При этом не выявлены формы ДФГ, связанной с нарушением стабильности фактора ХШа [1, 13, 14], хотя у 3 (9,3%) больных
с наследственными тромбоцитопатиями был обнаружен дефицит фибринстабилизирующего фактора.
Выводы
1. ДФГ является частым спутником таких распространенных среди детей наследственных форм патологии, как тромбоцитопатия, гемофилия и СМД, во многом влияет на их клиническую симптоматику, особенности течения и прогноз.
2. При сочетании указанных геморрагических заболеваний с СМД дисфибриногенемия встречается более чем в 90% случаев, о чем свидетельствуют увеличение анцистродонового и эхитоксового времени свертывания, а также замедление скорости аутополимеризации МФ.
3. При геморрагическом васкулите, протекающем на фоне СМД, ДФГ регистрируется у 84% детей. При этом в клинической картине заболевания, наряду с васкулитно-пурпурным типом кровоточивости, имеют место экхимозы и петехии на коже, характерно также упорно рецидивирующее либо затяжное течение васкулита.
4. При ДВС-синдроме ДФГ имеет приобретенный характер и связана с ингибирующим действием РФМК и МФ на процесс полимеризации МФ («заблокированный» фибриноген). При этом ДФГ существенно усугубляет расстройства в системе свертывания крови, вызванные гипофибриногенемией и тромбоцитопенией, что требует раннего применения с заместительной целью трансфузий СЗП и/или рекомбинантных факторов свертывания.
ЛИТЕРАТУРА
См. опНпе-версию журнала http://www.pediatriajournal.ru № 3/2005, приложение № 2.
© Коллектив авторов, 2004
Н.В. Болотова, В.Ф. Киричук, Н.В. Николаева
ИЗМЕНЕНИЯ АНТИТРОМБОГЕННОЙ АКТИВНОСТИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ У ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ I ТИПА
Саратовский государственный медицинский университет, г. Саратов, РФ
Общая антитромботическая активность сосудов (антиагрегационная, антикоагулянтная, фиб-ринолитическая) определялась у 62 детей, страдающих сахарным диабетом, и у 30 здоровых детей. Было выявлено, что антиагрегационная, антикоагулянтная и фибринолитическая активность стенки сосудов была достоверно снижена у всех больных сахарным диабетом по сравнению с контролем (р<0,01). Антитромботическая активность стенки сосуда снижалась по мере нарастания длительности заболевания. Эти изменения имеют место уже на ранних стадиях диабета и нуждаются в своевременной медикаментозной коррекции.
Authors studied general antitrombogenic activity of vessels wall (including antiaggregation, anticoagulation and fibrinolythic activity) in 62 children with diabetes mellitus and in 30 healthy children as control group. They showed that antiaggregation, anticoagulation and fibrinolythic activity
H.B. Болотова, В.Ф. Киричук, H.B. Николаева
17
was significantly decreased of all the cases of diabetes mellitus in comparison with control (p<0,001). There was correlation between the degree of vessel wall antitrombogenic activity changes and diabetes duration. These changes occurs even in early stage of diabetes and needs in timely pharmacologic correction.
Сахарный диабет (СД) остается одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем современности, что обусловлено его широким распространением практически во всех странах мира, тенденцией к увеличению его частоты, тяжестью многочисленных осложнений, приводящих к инвалидиза-ции и смертности больных [1, 2]. Одним из основных клинико-анатомических проявлений СД является поражение сосудистой системы и, прежде всего, сосудов почек, глаз, нижних конечностей [2]. Современные представления о механизмах развития диабетических ангиопатий основываются на признании важного значения изменений структуры и функции эндотелия микрососудов, нарушения функционирования тромбоцитов, избыточной продукции свободных радикалов [3—5]. Однако в силу сложности, многофакторности и гетерогенности патологического процесса патогенез диабетических ангиопатий до конца не изучен. Это определяет целесообразность всестороннего и комплексного изучения системы гемостаза, в том числе состояния сосудистой стенки, при СД с целью оптимизации лечения больных. В литературе отсутствуют данные комплексного изучения состояния тромбо-резистентности стенки сосудов при СД у детей, что послужило поводом для настоящего исследования.
Цель работы — провести комплексную оценку состояния антитромбогенной активности сосудистой стенки у детей с СД.
Материалы и методы исследования
Обследовано 102 ребенка (42 мальчика и 60 девочек) в возрасте 2—16 лет с СД. Всех детей разделили на 3 группы: 17 пациентов имели длительность СД до 1 года, 50 — от 1 до 5 лет, 35 — более 5 лет. Группу контроля составили 30 детей, не болеющих СД.
Всем больным проводили стандартный комплекс клинико-лабораторного обследования, необходимого для
выявления осложнений и оценки степени компенсации углеводного обмена. У 62 детей были определены показатели тромборезистентности сосудистой стенки. Для изучения антитромбогенной (антиагрегационной, антикоа-гулянтной, фибринолитической) активности эндотелия стенки сосудов использовали «манжеточную» пробу, предложенную В.П. Балудой и соавт. (1982), основанную на создании кратковременной (5 мин) локальной ишемии путем наложения манжеты сфигмоманометра на плечо пациента и создания в ней давления, превышающего систолическое давление на 10 мм рт. ст. При этом из эндотелия сосудов высвобождаются и поступают в кровь простациклин, антитромбин III и активатор плазминоге-на. Определение содержания или активности этих факторов в крови, взятой до и после «манжеточной» пробы, позволяет судить о состоянии антиагрегационной (АААСС), антикоагулянтной (АКАСС), фибринолитической (ФАСС) активности сосудистой стенки [6]. Агрегацию тромбоцитов определяли методом светорассеяния (Борн — О'Брайн, 1966), методом измерения средних размеров тромбоци-тарных агрегатов (Габбасов З.А. и соавт., 1989), а также путем определения внутрисосудистой агрегации тромбоцитов in vitro (Иконникова Е.И. и соавт., 1998) с помощью лазерного анализатора агрегации «230 LA BIOLA» НПФ БИОЛА (Россия). Антикоагулянтную активность крови определяли посредством антитромбин III-теста, фибрино-литическую — с помощью фибринолиз-теста фирмы «Технология-Стандарт» (Россия).
Статистическую обработку данных проводили методами вариационной статистики: t-тест для определения различия двух групп с «нормальным» распределением признака и критерий Манна — Уитни для групп с асимметричными данными. Корреляционный анализ выполняли по методу Спирмена.
Результаты и их обсуждение
При анализе АААСС у детей с длительностью СД до 1 года (см. таблицу) отмечено ее достоверное (р<0,001) снижение по сравнению с аналогичным показателем у детей группы контроля, что может свидетельствовать об уменьшении синтеза и секре-
Таблица
Показатели антитромбогенной активности сосудистой стенки у детей с сахарным диабетом
Показатели Дети с длительностью СД до 1 года (n=17) Дети с длительностью СД 1—5 лет (n=22) Дети с длительностью СД более 5 лет (n=23) Контрольная группа (n=30)
Индекс АААСС, усл. ед. 1,06±0,051) 1,05±0,061) 1,03±0,031) 1,6±0,1
Индекс АКАСС, усл. ед. 1,02±0,011) 1,02±0,011) 1,03±0,011) 1,08±0,001
Индекс ФАСС, усл. ед. 1,09±0,071) 0,91±0,051) 0,75±0,031) 1,6±0,06
Достоверность различия: 1) при сравнении показателей с контрольной группой, 2) при сравнении показателей у больных 2-й и 3-й групп.
ции клетками эндотелия веществ с антиагрегант-ной активностью (простациклин, оксид азота, эндо-телины и другие естественные антиагреганты). Индекс АКАСС у пациентов этой группы был также достоверно ниже (р<0,001), чем аналогичный показатель в группе контроля, что обусловлено снижением способности эндотелиальных клеток синтезировать и выделять в кровь антитромбин III в ответ на вызванную ишемию. Выявлено также статистически достоверное снижение индекса ФАСС у пациентов этой группы по сравнению с группой контроля (р<0,001), что свидетельствует о снижении способности эндотелия синтезировать и выделять в кровоток активаторы плазминогена тканевого типа.
У детей с длительностью СД 1—5 лет при анализе АААСС отмечено значительное ее снижение (р<0,001) по сравнению с данными контрольной группы, что может свидетельствовать об уменьшении синтеза эндотелиальными клетками веществ с антиагрегационной активностью и снижении их поступления в кровоток. Выявлено также недостоверное снижение АААСС по сравнению с данными в группе детей с длительностью СД до 1 года. Индекс АКАСС у пациентов с длительностью СД 1—5 лет был достоверно ниже, чем в контрольной группе (р<0,001), что является показателем снижения способности эндотелия синтезировать и выделять в кровоток антитромбин III. По сравнению с 1-й группой АКАСС достоверно не отличалась. Выявлено статистически достоверное (р<0,001) снижение индекса ФАСС у детей с длительностью СД 1—5 лет (до 0,91±0,05 усл. ед.) по сравнению с данными контрольной группы (1,6± 0,06 усл. ед.), что отражает сниженную способность эндотелиальных клеток синтезировать тканевой активатор плазминогена, истощение его резервов в клетках сосудистого эндотелия и отсутствие секреции в кровоток. По сравнению с 1-й группой достоверных различий ФАСС не выявлено.
Необходимо отметить, что у пациентов с длительностью СД более 5 лет АААСС достоверно снижена по сравнению с данными контрольной группы (р<0,001) и недостоверно снижена по сравнению с данными 1-й и 2-й групп, что может быть обусловлено не только падением синтеза и секреции эндотелием в кровоток естественных антиагре-гантов, но и нарушением соотношения между содержанием в крови простациклина и тромбоксана А2. АКАСС у детей с длительностью СД более 5 лет была также достоверно ниже (р<0,001), чем в группе контроля. Выявлено статистически недостоверное повышение индекса АКАСС у детей этой группы по сравнению с 1-й и 2-й группами. Отмечено достоверное снижение ФАСС у этих детей (до 0,75±0,03 усл. ед.) не только по сравнению с группой контроля (р<0,001), но и данными в группе больных с длительностью СД 1—5 лет (р<0,01), что обусловлено более выраженным снижением способности эндотелиальных клеток не только синтезировать тканевой актива-
тор плазминогена, уменьшением его резервов в эндо-телиоцитах, но и отсутствием выделения в кровоток. По сравнению с 1-й группой индекс ФАСС у пациентов с длительностью СД более 5 лет статистически достоверно не отличался.
Проведенный корреляционный анализ показал, что у детей с длительностью СД до 1 года выявлена положительная умеренной силы взаимосвязь между показателями АААСС и АКАСС (r=0,41; p<0,05), активностью антитромбина III и АААСС (r=0,45; p<0,05), активностью антитромбина III и АКАСС (r=0,60; p<0,05), активностью антитромбина III и ФАСС (r=0,44; p<0,05), что свидетельствует об одновременном нарушении способности эндотелиальных клеток к синтезу антитромбина III, простациклина, оксида азота и других естественных антиагрегантов, тканевых активаторов плазминогена уже в дебюте СД. Установлена сильная положительная взаимосвязь между показателями АААСС и ФАСС у больных с длительностью СД 1—5 лет (r=0,74; p<0,01). У пациентов с длительностью СД более 5 лет выявлена умеренная зависимость между показателями АААСС и ФАСС (r=0,54; p< 0,01), АААСС и АКАСС (r=0,45; р<0,01), что также свидетельствует о нарушенной способности эндотелия сосудов синтезировать и секретировать в кровоток антитромбин III, естественные антиагреганты, тканевые активаторы плазминогена. В то же время выявлена отрицательная умеренной силы взаимосвязь всех компонентов тромборезистентности стенки сосудов (АААСС, АКАСС, ФАСС) с длительностью СД (r=-0,47; p<0,05).
При изучении индивидуальных особенностей антитромбогенной активности сосудистой стенки у детей с СД установлено увеличение частоты ее нарушений при возрастании длительности заболевания: у детей с длительностью СД до 1 года она составила 64,7% (р<0,01), при давности СД 1 — 5 лет — 82,6% (р<0,01), при длительности СД более 5 лет — 91,3% (р<0,01). У пациентов с длительностью СД до 1 года встречаются преимущественно нарушения одного или двух компонентов анти-тромбогенной активности стенки сосудов, нарушения всех компонентов — только у 5,9%. У детей с длительностью СД от 1 до 5 лет чаще встречаются нарушения двух компонентов антитромбогенной активности сосудистой стенки, всех компонентов — у 13,6%. У детей с длительностью СД более 5 лет также чаще встречаются нарушения двух компонентов антитромбогенной активности стенки сосудов, а нарушения трех компонентов — у 21,7% больных (различия достоверны по сравнению с показателями у детей с длительностью СД до 1 года, р<0,05).
Заключение
Полученные данные свидетельствуют о том, что у детей с СД угнетена антитромбогенная активность сосудистой стенки — антиагрегационная, антикоа-гулянтная и фибринолитическая.
H.B. Болотова, В.Ф. Киричук, H.B. Николаева
19
При длительности СД до 1 года отмечается достоверное снижение АААСС, АКАСС и ФАСС по сравнению с данными группы контроля. У детей с длительностью СД от 1 до 5 лет имеется более выраженное снижение АААСС, АКАСС и ФАСС, а у пациентов с давностью СД более 5 лет отмечено значительное снижение тромборезистентности стенки сосудов по сравнению с контрольной группой.
Проведенный корреляционный анализ выявил взаимосвязи между различными компонентами тром-борезистентности сосудистой стенки, усиливающиеся по мере длительности СД, что свидетельствует об одновременном нарушении способности эндотелиаль-ных клеток к синтезу антитромбина III, простацик-лина, оксида азота и других естественных антиагре-гантов, тканевых активаторов плазминогена.
Анализ индивидуальных особенностей антитром-богенной активности сосудистой стенки у детей с СД показал, что при длительности СД до 1 года нарушены один или два ее компонента, от 1 до 5 лет — чаще встречаются нарушения двух компонентов, более 5 лет — двух или трех компонентов.
Таким образом, степень выраженности нарушений тромборезистентности сосудистой стенки у детей с СД достоверно коррелирует с длительностью заболевания. Длительное течение заболевания с глубоким нарушением метаболических процессов приводит, очевидно, к истощению резерва клеток сосудистого эндотелия, что требует своевременной медикаментозной коррекции на ранних стадиях заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балаболкин М.И. Сахарный диабет. — М., 1994. — 384 с.
2. Касаткина Э.П., Одуд ЕА., Сивоус Г.И., Сичина-ва И.Г. // Клин. диабетология. — 1999. — № 2. — С. 16— 20.
3. Бышевский А.Ш., Галян С.Л., Дементьева И А. и др. Тромбоциты. — Тюмень, 1996. — 250 с.
4. Strocci G. // Конференция «Роль гликозаминогли-канов в лечении сосудистых осложнений сахарного диабета». — СПб., 1996. — С. 7—8.
5. Wolff SP. // Br. Med. Bull. — 1993. — Vol. 49. — P. 642—652.
6. Балу да В.П., Деянов И.И., Балу да М.В. и др. Профилактика тромбозов. — Саратов, 1992. — 176 с.
© Коллектив авторов, 2004
Д.А. Иванов, С.Ф. Гнусаев, O.A. Дианов
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА КАРДИОПАТИИ У ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ I ТИПА
Тверская государственная медицинская академия, г. Тверь, РФ
Представлены допплерэхокардиографические и электрокардиографические критерии ранней диагностики кардиопатии у детей с сахарным диабетом I типа: гипокинетический тип центральной гемодинамики; гипертрофический тип диастолической дисфункции левого желудочка, проявляющийся уменьшением индекса податливости миокарда; ригидность ритма сердца и снижение чувствительности синусового узла к парасимпатическим влияниям по данным временного анализа вариабельности сердечного ритма; увеличение процентной представленности в структуре ночного сна периодов повышенной дисперсии, встречаемости их во 2-ю половину ночи в сочетании с пробуждением из периода стабильного ритма с резким подъемом частоты сердечных сокращений. Установлена эффективность применения препарата Элькар в составе комплексной кардиометабо-лической терапии для профилактики диабетической кардиопатии у детей.
Authors propose Doppler- echocardiographic and electrocardiographic criteria of cardiopatny early diagnosis in children with diabetes mellitus: hypokinetic type of central circulation; hypertrophic type of left ventricle diastolic dysfunction, presented as low index of myocardium amenability; rigidity of cardiac rhythm and decreased perceptibility of sinoatrial node to parasympathetic influences according to the date of cardiac rhythm variability temporal analysis; increases rate of high dispersion periods in night time, their presence in second half of night in combination with awakening from stabile rhythm period with significantly increased heart rate. Authors proved the efficacy of complex therapy included Elcar for diabetic cardiopathy prophylaxis.
