CC BY
56
УДК 616.12-008.318:618.5/.7
ИЗМЕНЕНИЕ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА НАКАНУНЕ СРОЧНЫХ РОДОВ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
С.Л. Дмитриева12, Г.Н. Ходырев3, С.В. Хлыбова1, В.И. Циркин1,
1ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия», 2МУЗ «Северная городская клиническая больница», г. Киров, 3Вятский государственный гуманитарный университет, г. Киров
Дмитриева Светлана Леонидовна - e-mail: swdmitr09@yandex.ru
С помощью медицинских диагностических систем «Валента» и «Нейрон-спектр» проводили оценку вариабельности сердечного ритма у 258 женщин в III триместре беременности, накануне срочных родов (за 1-5 суток до родов), в 1-5-е сутки послеродового периода и у небеременных женщин. Показано, что за 5 суток перед родами частично снижается активность СО ВНС, в первые 5 дней послеродового периода она снижается до уровня, характерного для небеременных женщин. Все эти изменения объясняются уменьшением эндогенного сенсибилизатора бета-адренорецепторов (ЭСБАР) и снижением активности высших симпатических центров.
Ключевые слова: вариабельность сердечного ритма, беременность, роды, послеродовый период.
With the help of medical diagnostic systems «Valenta» and «Neuron-Spectrum» carried out an estimation of heart rate variability (HRV) at258women in III trimester of pregnancy, before term parturition 1-5 day and in the postnatal period (1-5 day) and at nonpregnant women. It is shown, that for 5 day before term parturition activity of sympathetic department of vegetative nervous system (VNS) is in part reduced, in the first 5 days of the postnatal period it is reduced up to a level, it is typical of nonpregnant women. All these changes speak reduction of endogenous sensitizer of beta-adrenoreceptors and decrease of activity of the supreme sympathetic centers.
Key words: heart rate variability, pregnancy, parturition, postnatal period.
Введение
Общепринято считать, что вегетативная нервная система (ВНС) играет важную роль в адаптации организма матери и плода к гестационному процессу. Ее состояние отражает, как известно, параметры вариабельности сердечного ритма (ВСР). Установлено [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8], что на основе параметров ВСР, регистрируемых при проведении безопасной для матери и плода кардиоинтервалографии (КИГ), можно выявлять беременных высокого риска по акушерским и перинатальным осложнениям задолго до родов. Это дает возможность формировать группы риска, проводить профилактику осложнений в родах у матери, плода и новорожденного. Однако, многие вопросы, касающиеся ВСР у беременных, рожениц и родильниц, требуют дальнейшего изучения, среди которых и вопрос о характере и природе изменений ВСР у женщин на этом этапе репродукции. Так, по данным одних авторов [3, 7], снижение ВСР, свидетельствующее о повышении активности симпатического отдела (СО) ВНС, происходит, начиная со II триместра, и сохраняется до родоразрешения. Ранее отмечено [1, 5, 8], что повышение активности СО ВНС происходит уже в I триместре, достигая максимума во II и III триместрах и имеет тенденцию к снижению перед родами. Предполагается [1, 5, 8], что снижение ВСР при беременности представляет собой результат истинного повышения активности высших симпатических центров под влиянием изменения продукции различных гормонов во время беременности, а также следствием увеличения эффективности бета-адренергических воздействий на сердце, которое обусловлено ростом содержания в крови эндо-
генных агонистов бета-адренорецепторов и эндогенного сенсибилизатора бета-адренорецепторов (ЭСБАР). Отметим также, что до настоящего времени не изучен вопрос о характере изменения ВСР в III триместре беременности, накануне родов и в послеродовом периоде.
Поэтому, учитывая важность проблемы, в работе поставлена цель - изучить ВСР у беременных женщин накануне срочных родов (за 1-5 суток до родов) и в 1-5-е сутки послеродового периода.
Материалы и методы
Всего регистрация ВСР проведена у 258 женщин (в возрасте от 23 до 27 лет), которые ретроспективно были разделены на 6 групп в зависимости от момента регистрации ВСР по отношению к началу родов. В группу 1 вошли 15 женщин в III триместре беременности. Срок гестации составил 34,4±2,0 недели (здесь и далее М±§), возраст - 23,2±3,5 года. В группы 2, 3 и 4 вошли женщины, у которых ВСР была зарегистрирована соответственно за 5 суток (39,3±0,8 недель; 27,1±4,9 года; п=67), 3 суток (39,4±0,6 недель; 27,7±2,5 года; п=39) и за 1 сутки (38,9±2,0 недели; 26,9±4,6 года; п=44) до развития спонтанной родовой деятельности. В группу 5 вошли 53 женщины (26,9±5,1 лет), у которых ВСР зарегистрирована на 1-5-е сутки после родов. Группа 6 представлена 40 небеременными женщинами в возрасте 27,4±3,2 года. Беременные женщины не отличались между собой по паритету (число первородящих женщин в этих группах составило в среднем 70,2%), частоте гинекологических заболеваний в анамнезе (в среднем они выявлены у 57,5% женщин) и осложнений беременности, которые
наблюдались у 38,5% женщин в I триместре, у 38,5% - во II триместре и у 25,1% - в III триместре. Среди осложнений I триместра встречались: угроза прерывания беременности (в 35,4% случаев), токсикоз первой половины беременности (7,9%), ОРЗ (8,5%). Во II триместре отмечались: угроза преждевременных родов (33,5%), плацентарная недостаточность (4,3%), манифестация хронической урогенитальной инфекции (1,2%), гестационный пиелонефрит (0,6%), анемия (11,0%), а в III триместре - угроза преждевременных родов (17,1%), отеки беременных (6,0%), гестоз легкой степени тяжести (7,3%), маловодие (1,2%) и анемия (1,2%). По частоте указанных нозологических форм и степени их тяжести женщины различных групп достоверно не отличались между собой, что позволило нам провести сравнение показателей ВСР, отражающих состояние различных отделов ВНС. Женщины сравниваемых групп не отличались и по течению родового процесса. Среди осложнений родового процесса нарушения сократительной деятельности матки отмечены в 7,5-8,4% случаев, кесарево сечение в родах в связи с формированием клинически узкого таза или развитием острой гипоксии плода проведено у 14,3-15,6% женщин, наложение акушерских щипцов по поводу упорной слабости потуг произведено у 0,8-1,1%.
Для кардиоинтервалографии использовали (по техническим причинам) две медицинские диагностические системы - «Валента» (НЕО, СПб) и «Нейрон-спектр» (Нейрософт, Иваново). При этом регистрировали 500 кардиоциклов ЭКГ во II стандартном отведении в положении женщин на правом боку. При анализе результатов исследования учитывали общие для двух систем показатели (таблица 1) и показатели, которые заложены в программе для каждой системы в отдельности. Для системы «Валента» показатели отражены в таблице 2, а для системы «Нейрон-спектр» - в таблице 3. Результаты исследования подвергнуты статистической обработке методом вариационной статистики, при этом различия между показателями оценивали по ^критерию Стьюдента, считая их достоверными при р<0,05.
Результаты и их обсуждение
Показатели ВСР, зарегистрированные у женщин в III триместре почти за месяц до родов, указывают на высокую активность СО ВНС. Например, индекс напряжения у них составил 288 усл. ед. (таблица 1, рис.), а такой показатель, как число кардиоинтервалов, различающихся более чем на 50 мс, или рКк50, - 1,4%. Это согласуется с данными литературы [2, 5, 7]. Показатели ВСР, зарегистрированные за 5 суток до родов, в сравнении с показателями ВСР в III триместре, позволяют заключить, что уже минимум как за 5 суток до родов происходит рост ВСР, т. е. снижение активности СО ВНС. Об этом свидетельствуют снижение значений амплитуды моды (с 59,5 до 46,3%), индекса напряжения (с 288,0 до 172,3 усл. ед.), мощности У1_Р-волн (с 458,0 до 202,6 мс2) и рост значений вариационного размаха (с 164,0 до 250,5 мс), среднеквадратичного отклонения (с 38,1 до 46,9 мс2), коэф-
фициента вариации (с 5,2 до 6,6%), триангулярного индекса (с 7,3 до 40,0 усл. ед.), коэффициента корреляции ИР и дыхательных волн моды (с 6,9 до 32,2%), максимального значения RR (с 730,0 до 819,2 мс), дисперсии (1601 до 3799 мс2), абсолютной (с 157,0 до 344,0 мс2) и нормированной (с 65,2 до 68,2%) мощности ИР-волн и абсолютной мощности 1_Р-волн (с 664,0до 967,6 мс2).
ТАБЛИЦА 1.
Общие показатели вариабельности сердечного ритма (М±Ш) у женщин в III триместре беременности (группа 1), за 5 и более суток до начала родов (группа 2), за 3 суток до родов (группа 3), за 1 сутки до родов (группа 4), в 1-5-е сутки послеродового периода (группа 5) и у небеременных женщин (группа 6), полученные с помощью медицинских диагностических систем «Валента» и «Нейрон-спектр»
показатели группа 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа 6
наблюдений всего, в том числе: 15 б7 39 44 53 40
«Валента» 15 25 21 13 12 40
«Нейрон-спектр» 42 18 31 41 -
возраст женщин, лет 23,2±3,5 27,1±4,9 27,7±2,5 2б,9±4,б 2б,9±5,1 27,4± 3,2
срок беременности, нед. 34,4± 2,0 39,3±0,8 39,4±0,б 38,9±2,0 -
математическое ожидание, мс бб1,0± 55,4 б85,5± 108,9 б72,9± 118,8 бб8,б± 138,3 7б8,0± 120 885,0± 107,1
достоверные различия между группами р 1-5,б<0,001; р 2-5,б<0,001; р 3-5,б<0,001; р 4-5,б<0,001;р 5-б<0,001
вариационный размах, мс 1б4,0± 52,3 250,5± 118 453,0± 251 2б2,8± 109,7 337,9± 158,3 378,0± 148,7
р 1-2,3,4,5,б <0,001; р 2-3,5,б<0,01; р 3-4,5<0,01; р 4-5,б<0,001
среднеквадратичное отклонение, мс 38,1± 12,5 4б,9± 19,б 47,5± 19,4 45,4± 17,7 141,7± 192,4 б9,0± 22,7
р 1-2,3<0,05; р 1-5,б<0,001; р 2-5,б<0,001; р 3-5,б<0,001; р 4-5,б<0,001; р 5-б<0,001
коэффициент вариации, % 5,2±1,б б,б±2,1 б,7±2,2 5,3±2,3 7,0±3,5 7,1± 1,9
р 1-2,3<0,01; р 1-5,б<0,001; р 2,3-4<0,01; р 4-5,б<0,001
мода, мс б33,0± 52,3 б97,1± 117 б94,8± 113,7 б75,2± 127,9 774,0± 121,9 889,0± 120,3
р 1-2,3<0,01; р 1-5,б<0,001; р 2-5,б<0,001; р 3-5,б<0,001; р 4-5,б<0,001; р 5-б<0,001
рRR50, % 1,4±1,б 1,5±1,7 2,7±3,5 2,3±2,2 17,1±15,8 5, Iі? 2,
р 1-5,б<0,001; р 2-4,5,б<0,001; р 3-5,б<0,001; р 4-5,б<0,001; р 5-б<0,001
минимальное значение RR, мс 591,0± 4б,8 571,2± 102,1 542,7± 10б,2 543,4± 13б,8 б28,7± 12б,7 б93,0± 98,9
р 1-3<0,05; р 1-б<0,001; р 2-5,б<0,01; р 3-5,б<0,001; р 4-5,б<0,001; р 5-б<0,01
максимальное значение RR, мс 730,0± 87,4 819,2± 133,3 813,9± 1б1,1 81б,3± 159,б 945,0± 171,б 1071,0± 143,б
р 1-2,3,4,5,б<0,01; р 2-5,б<0,01; р 3-5,б<0,001; р 4-5,б<0,001; р 5-б<0,01
амплитуда моды, % 59,7±13,7 4б,3±15,б 47,5±14,5 47,7±14,1 45,0±13,8 39,4±14,5
р 1-2,3,4,5,б<0,01; р 2-б<0,05; р 3-б<0,01; р 4-б<0,001
индекс напряжения, усл. ед. 288,0± 128,3 172,3± 125,5 143,8± 89,1 1б9,2± 122,б 117,8± 90,2 4б,2± 43,5
р 1-2,3,4,5,б<0,01; р 2-5,б<0,01; р 3-б<0,001; р 4-5,б<0,001; р 5-б<0,01
Подобные различия с женщинами группы 1 характерны для женщин, у которых ВСР регистрировали за 3-и и 1-е сутки (таблицы 1, 2, 3; рис.). Это говорит о том, что за 5-1-е сутки до родов активность СО ВНС сохраняется на более низком уровне, чем у женщин за месяц до родов. Действительно, женщины группы 3 и 4 отличались от женщин группы 1 тем, что у них ниже значения амплитуды моды, индекса напряжения, абсолютной мощности У1_Р-волн, но выше значения вариационного размаха, среднеквадратичного
ШҐІ *1
отклонения, коэффициента вариации, моды, триангулярно-го индекса, коэффициента корреляции ИР и дыхательных
волн, минимального значения RR (характерно для группы 3), максимального значения RR, дисперсии, дифференциального индекса ритма, абсолютной и нормированной мощности ИР-волн, абсолютной мощности 1_Р-волн, а также коэффициента монотонности (характерно для группы 4). В то же время за 5-1 день до родов существенных изменений в параметрах ВСР не происходит. Исключение представляют достоверный рост значения вариационного размаха за 3 суток до родов в сравнении с 5-ми сутками до родов, а также снижение за 1 сутки до родов по сравнению с 5-ми сутками значений коэффициента вариации, абсолютной мощности У1_Р-волн, абсолютной мощности 1_Р-волн и рост pRR5o, абсолютной мощности ИР-волн, дифференциального индекса ритма. Все это указывает, что даже за 1-е сутки до родов активность СО ВНС имеет тенденцию к некоторому снижению.
ТАБЛИЦА 2.
Показатели вариабельности сердечного ритма (М±Ш) у женщин в III триместре беременности (группа 1), за 5 и более суток до начала родов (группа 2), за 3 суток до родов (группа 3), за 1 сутки до родов (группа 4), в 1-5-е сутки послеродового периода (группа 5) и у небеременных женщин (группа 6), полученные с помощью медицинской диагностической системы «Валента»
В первые пять суток после родов ВСР существенно возрастает и почти достигает значений, характерных для небеременных женщин, что указывает на значительное снижение
активности СО ВНС. Действительно, женщины группы 5 отличались от женщин группы 1 (III триместр) тем, что у них были ниже значения амплитуды моды, индекса напряжения, абсолютной мощности У1_Р-волн, нормированной мощности 1_Р-волн, но выше значения математического ожидания, вариационного размаха, среднеквадратичного отклонения, коэффициента вариации, моды, рКК50, максимального значения RR, триангулярного индекса, коэффициента монотонности, абсолютной и нормированной мощности ИР-волн, коэффициента корреляции ИР и дыхательных волн, абсолютной мощности 1_Р-волн.
ТАБЛИЦА 3.
Показатели вариабельности сердечного ритма (М±В) у женщин в III триместре беременности (группа 1), за 5 и более суток до начала родов (группа 2), за 3 суток до родов (группа 3), за 1 сутки до родов (группа 4), в 1-5-е сутки послеродового периода (группа 5) и у небеременных женщин (группа 6), полученные с помощью медицинской диагностической системы «Нейрон-спектр»
показатели группа 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа 6
наблюдений всего 15 67 39 44 53 40
І^МББО, мс г 19,5±13,5 24,6±18,5 23,9±16,4 42,6±25,4 г
р 2-5<0,01; р 3-5<0,001; р 4-5<0,001
ТР г 3600,2± 2504,9 3098,6± 2230,7 3126,1± 2253,4 2987,9± 1793,8 г
р>0,01
ИВР, усл.ед. г 221,9± 169,2 202,1± 128,9 216,8± 148,2 173,8± 129,3 г
р>0,01
ПАПР, усл.ед. г 67,6±27,0 70,3±29,8 66,5±23,1 58,7±21,0 г
р>0,01
ВПР, усл.ед. г 7,2±4,1 6,5±3,1 5,2±1,6 4,9±2,5 г
р 2-4,5<0,01; р 3-5<0,05
Эти женщины также отличались от женщин групп 2, 3 и 4 (т. е. за 5, 3 и 1 сутки до родов) тем, что у них были ниже значения амплитуды моды, индекса напряжения, абсолютной мощности У1_Р-волн, нормированной мощности 1_Р-волн, вегетативного показателя ритма, но выше значения математического ожидания, вариационного размаха, среднеквадратичного отклонения, коэффициента вариации, моды, pRR50, минимального и максимального значений RR, триангулярного индекса, коэффициента корреляции ИР и дыхательных волн, нормированной мощности ИР-волн, абсолютной мощности 1_Р-волн, RMSSD (среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних кардиоинтервалов). В то же время женщины группы 5, т. е. родильницы, отличались от небеременных женщин (группа 6) лишь тем, что у них были ниже значения математического ожидания, моды, рКК50, минимального и максимального значений RR, дисперсии, абсолютной мощности ИР-волн, мощности У1_Р-волн, но выше значения индекса напряжения и коэффициента монотонности, что указывает на более высокую активность СО ВНС у этих женщин по сравнению с небеременными. Однако, более высокие значения у женщин группы 5 среднеквадратичного отклонения, нормированной мощности ИР-волн и коэффициента корреляции ИР и дыхательных
показатели группа 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа 6
наблюдений всего 15 67 39 44 53 40
дисперсия, мс2 1601,0± 667 3799,0± 4749,4 2731,6± 1969,1 1888,3± 1092,3 2329,6± 1335,4 5213,0± 3269,7
р 1-2,3<0,05; р 1-6<0,001; р 3-6<0,001; р 4-6<0,001; р 5-6<0,001
триангулярный индекс, усл.ед. 7,3±1,6 40,0±18,2 36,6±12,8 47,9±27,9 39,4±21,7 13,3±5,7
р 1-2,3,4,5,6<0,001
коэффициент монотонности 195,0± 57,3 283,7± 233,8 318,5± 335,8 228,0± 139,8 237,8± 149,7 77,9± 58
р 1-4,5,6<0,001; р 2-6<0,01; р 3-6<0,001; р 4-6<0,001; р 5-6<0,001
мощность ИР-волн, мс2 157,0± 57,3 344,0± 408,9 338,4± 279,8 711,1± 286,2 464,4± 314,3 1452,0± 1241,1
р 1-2,3,4,5,6<0,001;р 2-4,6<0,001; р 3-4,6<0,001; р 4-5,6<0,001; р 5-6<0,001
нормированная мощность ИР-волн,% 65,2±12,9 68,2±15,5 70,7±15,7 77,5±18,5 83,3±8,1 76,4±10,7
р 1-2,3,4,5,6<0,001; р 2-5,6<0,01; р 3-5<0,001; р 5-6<0,001
коэффициент корреляции ИР и дыхательных волн, % 6,9±3,1 32,2±23,4 30,6±18,9 26,4±20,0 38,2±18,4 12,7±8,8
р 1-2,3,4,5<0,001; р 2-6<0,01; р 3-6<0,001; р 4-6<0,001; р 5-6<0,001
мощность У1_Р-волн, мс2 458,0± 210,2 202,6± 227 126,7± 97 95,1± 88,6 154,9± 132,1 566,0± 737,1
р 1-2,3,4,5<0,001р 2-4,6<0,01р 3-6<0,001р 4-6<0,001р 5-6<0,01
нормированная мощность 1_Р -волн, % 33,9±12,9 31,9±15,5 33,6±11,5 22,5±18,5 18,2±6,5 22,5±10,7
р 1-5,6<0,001; р 2-5,6<0,01; р 3-5,6<0,001
мощность 1_Р -волн, мс2 66,4± 18,7 967,6± 1410,6 342,2± 189,8 368,0± 257,5 411,7± 267,7 394,0± 356
р 1-2,3,4,5,6<0,001; р 2-3,4,6<0,01
дифференциальный индекс ритма, % 17,9±3,5 24,8±18,3 35,4±18,3 43,2±24,2 29,0±20,1 26,0±16,4
р 1-3,4,6<0,001; р 2-4<0,05; р 4-6<0,05
РИС.
Показатели вариабельности сердечного ритма.
волн указывают на то, что эти женщины приближаются по
уровню активности СО ВНС к небеременным женщинам. Результаты наших исследований подтверждают представление о том, что накануне срочных родов происходит частичное снижение силы бета-адренорецепторного ингибирующего механизма, что способствует индукции родовой деятельности. Кроме того, наши данные дают основание считать, что высокий уровень активности СО ВНС при беременности обусловлен не стрессовой ситуацией, а наличием в организме эндогенного сенсибилизатора бета-адрено-рецепторов. Его содержание в крови накануне родов, вероятно, снижается, что и приводит к уменьшению активности СО ВНС в этот период.
Выводы
Результаты исследования дают основание заключить, что уже, как минимум, за 5 суток перед родами частично снижается активность СО ВНС и это объясняется уменьшением эффективности активации бета-адренорецепторов вследствие снижения содержания эндогенного сенсибилизатора бета-адренорецепторов (ЭСБАР). В послеродовом периоде активность СО ВНС существенно снижается до уровня, характерного для небеременных женщин. Это объясняется и уменьшением ЭСБАР, и снижением активности высших симпатических центров.
ЛИТЕРАТУРА
1. Медведев Б.И., Астахова Т.В., Кирсанов М.С. Оценка реакций вегетативной нервной системы у беременных здоровых, с ожирением и гестозом лёгкой степени. Вопросы охраны материнства и детства. 1989. № 11. С. 45-48.
2. Abe S., Toyoda M., Yamaguchi I., Yoshizawa M., Nakanishi N. Autonomic nervous function during normal pregnancy and postpartum. //Abstr. 12th World Congress of the International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy, Paris. 2000. July 9-13. Hypertens. Pregnancy. 2000. Р. 121.
3. Гудков Г.В., Поморцев А.В., Федорович О.К. Комплексное исследование функционального состояния вегетативной нервной системы у беременных с гестозом. Акушерство и гинекология. 2001. № 3. С. 45-50.
4. Баевский Р.М. Анализ вариабельности сердечного ритма в космической медицине. Физиология человека. 2002. Т. 28. № 2. С. 69-82.
5. Циркин В.И., Сизова Е.Н., Кайсина И.Г. и др. Вариабельность сердечного ритма в период полового созревания и при беременности. Российский вестник акушера-гинеколога. 2004. № 2. С. 4-9.
6. Curione M., Cugini P., Napoli A. et al. A lower level of entropy in circadian rhythm of the sinus R-R intervals suggests a prevalence of the cardiac sympathetic regulation in early physiological pregnancy. //Chronobio. Int. 2005. V. 22. № 4. P. 711-722.
7. Baier V., Baumert M., Caminal P. et al. Hidden Markov models based on symbolic dynamics for statistical modeling of cardiovascular control in hypertensive pregnancy disorders. //IEEE Trans Biomed Eng. 2006. V. 53. № 1. P. 140-143.
8. Хлыбова С.В., Циркин В.И., Дворянский С.А., Макарова И.А., Трухин А.Н. Вариабельность сердечного ритма у женщин при физиологическом и осложнённом течении беременности. Физиология человека. 2008. Т. 34. № 5. С. 97-105.
