CC BY
4ИЗМЕНЕНИЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО И ИОННОГО ПРОФИЛЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДОВ КОМБИНИРОВАННОЙ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ У ДЕТЕЙ С ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ Холбеков Б.К.
Холбеков Баходир Кучкорович - ассистент, кафедра анестезиологии, реанимации и неотложной медицины, Самаркандский государственный медицинский университет, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: исследовали влияния комплексной детоксикационной терапии на гемодинамические и ионные изменение у больных с ОПН. При анализе полученных результатов выявлено, что в зависимости от тяжести состояния больных в состав комплексного лечения возможны варианты включения сочетанного подключения к гемодиализу методов гемосорбции, плазмофереза. Данная методика позволила снизить уровень интоксикации, улучшить обменные процессы, коррегировать периферическую и центральную гемодинамику. Достигнутые положительные результаты способствуют улучшению общего состояния пациентов, установлен эффективный прогноз жизни у наиболее тяжелой категории больных.
Ключевые слова: экстракорпоральная детоксикация, гемодиализ, гемосорбция, плазмоферез, дети, острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность.
Целью исследования было изучить влияние комбинированного применения гемодиализа (ГД), гемосорбции (ГС) и плазмафереза (ПФ) на изменения гемодинамики у детей с ПН.
Введение
Несмотря на совершенствование методов лечения острой почечной недостаточности (ОПН), полученные результаты остаются широко обсуждаемыми и требуют оптимального решения [1,2]. Скудная информация относительно применения методов экстракорпоральной дезинтоксикации (ЭКД) у детей с ОПН является ведущее место в изучении патологии в целом и имеет приоритетный уровень для снижения смертность. Система регуляторных механизмов организма человека в ответ наизменение функции почек сопровождается целым каскадом изменений метаболических процессов, приводящих к нарушениям гемодинамики и микроциркуляции, нарушению дезинтоксикационных свойств, нарушению электролитного обмена [4,7]. Ведущее место среди патологических звеньев почечной недостаточности (ПН) - это изменения дезинтоксикационного и гемодинамического характера, формирующиеся под влиянием токсического агента (мочевина, креатинин), во многом определяющие как характер течения, так и исход заболевания. До настоящего времени не решен вопрос об эффективном использовании различных методов ЭКД в зависимости от форм и стадий [8,10] ОПН. Методика индивидуальных показаний к комплексному применению этих методов у детей до сих пор остается проблематичной [12].
Материалы и методы
Исследования проведены у 63 детей (в возрасте от 2 до 14 лет) с ОПН развившейся в результате преренального (гиповолемия, септический шок) и почечного (острый гломерулонефрит, пиелонефрит) факторов. В зависимости от разработанных методов дезинтоксикации больные были разделены на контрольную группу (5), которым проводилось только методом ГД, и контрольную группу (58) с применением методов гравитационной хирургии, таких как ГС, ГД и ПФ. Внедрение этих методов ЭКД было обусловлено тяжестью интоксикационного синдрома, при котором развивается полиорганная недостаточность (ПОН). Вследствие этого основная группа больных была разделена на три подгруппы в зависимости от тяжести общего состояния и применяемого метода ЭКД: 1 - подгруппа (7) - с применением ГД и ГС- методов.; 2 - подгруппа (24) - с применением ГД и ПФ- методов; 3 - подгруппа (27) - с применением ГД, ГС и ПФ-методов.
Изучали показатели центральной гемодинамики на аппарате Aloca (производство Япония) с определением диастолического (ДАД), систолического (САД) артериального давления, частоты сердечных сокращений (ЧСС); уровни мочевины (Ur) и креатинина (Сг) в крови и в моче методом мочевины с реактивами La-Chema firm (производство Чехия); уровни калия и натрия определяли на аппарате «Microlit» (производство Венгрия) с использованием реактивов фирмы La Chemafirm (производство Чехия); по уровням креатина крови и мочи (проба Реберга) рассчитывали изменения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и канальцевой реабсорбции (КР); ультразвуковое исследование (УЗИ) почек на аппарате «Acuson -128 ХР/10» (производства США) с датчиком 3,5 МГц; эхокардиографический метод исследования (ЭхоКГ) выполняли стандартно на аппарате «ЕY-405» фирмы Hitachi (производство Япония) с использованием конвексного датчика с частотой 3,5 мГц; центральное венозное давление (ЦВД) определяли аппаратами Вальдмана.
Результаты
В общей клинической картине у всех больных при поступлении отмечалась выраженность интоксикационного синдрома, признаков дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности, в 84,2% случаев - спутанность сознания, в 72% случаев - анемический синдром, в 78% случаев он отмечался гипопротеинемией и в 93% случаев - анурией. В 63 случаях методы комплексного лечения детей проводились однократно в зависимости от тяжести состояния, значительной степени интоксикационного синдрома, уровня изменений внутренних органов.
Основной причиной развития ОПН у детей явилась генерализация инфекции при бронхолегочных заболеваниях с развитием острого пиелонефрита (22,2%) и острого гломерулонефрита (63,49%). Несвоевременное лечение, латентная клиническая проявление, отсутствие явных признаков поражения почек, ятрогенные ситуации явились причинами развития ОПН.
В результате проведенных исследований были определены изменения основных показателей центральной гемодинамики у детей с ОПН (табл. 1) до ЭКД, сопровождающиеся снижением показателей ЧСС у 8,2% в первой подгруппе основной группы, у 0,37 % во второй подгруппе и на 0,92% в третьей подгруппе по отношению к аналогичному показателю в контрольной группе. При этом средний показатель САД в первой подгруппе был снижен на 0,27%, во второй - на 1,46%, в третьей - на 14,94% относительно аналогичного значения в контроле, группа. Уровень ДАД в первой подгруппе был таким же, как и в контрольной группе, во второй подгруппе этот уровень был снижен на 2,7%, а в третьей подгруппе этот уровень был снижен на 16,1% относительно аналогичного значения, в контрольной группе. Рассматривая изменения показателей (табл. 2), отражающих степень интоксикационного синдрома перед выполнением ЭКД, можно отметить, что именно эти изменения явились подтверждением истинности состояния больных в группах, в следствии чего проводилось распространение.
При поступлении у больных с ОПН первой подгруппы основной группы определялся повышенный уровень мочевины у 5,6%, во второй подгруппе определялся повышенный уровень мочевины у 82,8% и в третьей подгруппе определялся повышенный уровень мочевины на 93,3% относительно аналогичного значения в контрольной группе. В свою очередь, аналогичная тенденция определялась при исследовании уровня креатинина крови, когда в первой подгруппе основной группы отмечалось его повышение на 3,63%, во второй подгруппе - на 9,34%. %, а в третьей подгруппе отмечено ее увеличение на 13,8% от результатов контрольной группы.
Так, мы могли отметить, что показатели основных токсических метаболитов в контрольной и основной группах исходно были повышены, а диапазон значений предопределял общее состояние больных и уровень интоксикации. Выясняя изменения, связанные с регуляцией водно-электролитного обмена, мы могли отметить, что у больных с ОПН до проведения ЭКД уровень натрия был снижен в первой подгруппе основной группы на 8,3%, во второй подгруппе уровень натрия был снижен, снизился на 3,6%, а в третьей подгруппе уровень натрия снизился на 10,2% относительно аналогичного значения в контрольной группе. При этом уровень калия был повышен у 44,6% в первой подгруппе, у 86,6% во второй подгруппе и у 131,1% в третьей подгруппе больных относительно аналогичного значения в контрольной группе.
Так, установлено, что электролитный обмен у больных ОПН при поступлении значительно нарушен и в большей степени за счет повышения уровня калия, что предопределяет состояние больных.
Таблица 1. Сравнительная характеристика показателей гемодинамики у больных с ОПН до и после ЭКД (М±т).
№ Клинич еский призна к Группы исследования
Контрольная группа ГД п=5 1 подгруппа ГД+ГС п=7 2-подгруппа ГД+ПФ п=26 3 подгруппа ГД+ГС+ПФ п=25
До После До После До После До После
1 ЧСС уд.в1 мин. 107,6±12, 9 96,6±9,4 98,7±4,3* 95,71±4,92 107,2±17, 8 92,53±18, 4 106,6±17, 2 96,25±9,8 *
2 АДс мм.рт.с т 143,2±27, 9 130,0±21, 6 142,8±13, 8 120,8±13,8 141,1±4,9 * 120,5±9,9 121,8±19, 6 114,1±10, 8
3 АДд мм.рт.с т 100,0±24, 4 85,1±12,9 100,0±16, 3 80,0±16,3* * 97,3±11,8 81,5±11,2 83,9±17,9 * 74,8±10,5
4 ЦВД мм.вод. ст 11,0±1,6 9,85±1,9 11,1±1,8* 9,1±1,8** 10,8±1,7* 8,02±1,21 11,05±1,2 7,29±0,54
Примечание: * - Р<0,005; **р<0,001; ***р<0,05.
Учитывая уровень полученных результатов проведенного лечения больных с ОПН проводился анализ данных в зависимости от исходных данных.
Получены достоверные изменения (табл. 1) ЧСС в постсорбционном периоде у больных контрольная группа, в которой отмечено снижение на 10,22%; в первой подгруппе было уменьшилась на 3,02%, во второй подгруппе уменьшилась на 13,6%, а в третьей подгруппе она уменьшилась на 9,7%. В то же время было установлено снижение этого показатель в 0,92% в первой подгруппе, в 4,2% во второй подгруппе и в 0,36% в третьей подгруппы больных относительно аналогичного значения в контрольной группе.
Относительная стабилизация ДАД в постсорбционном периоде у детей с ОПН была определяется снижением на 14,9% в контрольной группе, на 20% в первой подгруппе, в 16,23% во второй подгруппе и у 10,8% в третьей подгруппе больных относительно от начальных значений. Анализ проведенных исследований показал, что эффективность ЭКД, когда в 1 подгруппе уровень САД был снижен на 5,9%, во второй подгруппе этот уровень был снижен на 4,2%, а в третьей группе больных этот уровень был снижен на 12,1% относительно аналогичного значения, в контрольной группе. Изменения ЦВД также носили достоверный характер, что отмечалось снижением его величины в постсорбционном периоде у больных с ОПН. В контрольной группе после проведенной терапии отмечено снижение ЦВД на 10,45%, в первой подгруппе этот показатель снизился на 17,9%, во второй подгруппе этот показатель снизился на 25,7%, а в у больных третьей подгруппы этот показатель был снижен на 34,5%. При анализе сопоставимости результатов установлено, что в первой подгруппе больных основной группы снижение ЦВД было на 7,6%, во второй подгруппе на 18,5%, а в третьей подгруппе, больных он составил 25,9% относительно аналогичного значения в контрольной группе.
Таким образом, удалось установить, что в постсорбционном периоде были достигнуты положительные результаты гемодинамических нарушений при применении ЭКД в наиболее тяжелой группе больных ОПН.
Таблица 2. Сравнительная характеристика биохимических показателей у больных с ОПН до и после ЭКД (М±т).
№ Клиничес Группы исследования
кий признак Контрольная группа ГД 1 подгруппа ГД+ГС п=48 2-подгруппа ГД+ПФ п=36 3 подгруппа ГД+ГС+ПФ п=40
п= 28
До После До После До После До После
1 ЧСС уд.в1 106,7±18, 98,5±6,6 102,2±12, 95,3±8,8 102,6±12 95,86±6,6 111,0±20 95,84±12,
мин 3 1 ** ,9 ,7 02
2 АДс 143,3±16, 118,2±16 145,6±20, 127,6±18 139,5±28 125,8±14, 136,8±20 117,9±9,8
мм.рт.ст 9 ,9 9* ,1 ,4 6 ,5 *
3 АДд 99,5±16,3 85,3±12, 100,2±17, 88,5±13, 103,9±18 90,3±21,5 100,1±22 82,05±20,
мм.рт.ст 2 5 8 ,9 * ,8 5
4 ЦВД 10,3±1,1 9,05±1,0 11,12±1,4 7,5±0,9* 10,5±1,5 7,18±1,17 11,7±1,6 8,58±
мм.вод.ст 7 5 ** ** * 15,2
Примечание: * - P<0,005; ^<0,001; ***p<0,05.
Анализы ЭКД -эффективности (табл. 2) показали, что в постсорбционном периоде у больных ОПН значительно уменьшился интоксикационный синдром, обусловленный накоплением токсических продуктов в циркулирующей крови. Уровень мочевины в контрольной группе больных с ОПН после проведения ЭКД снизился на 24,9%, в первой подгруппе этот уровень снизился на 58,4%, во второй подгруппе этот уровень снизился на 67,7%, а в третьей подгруппе у больных этот уровень был снижен на 58,8%. При сравнении эффективности ЭКД в исследуемых группах было установлено, что уровень мочевины в первой подгруппе у больных основной группы с ОПН снижен на 41,5%, во второй подгруппе этот уровень снижен на 21,5%. ,4%, а в третьей подгруппе больных этот уровень был снижен на 6,07%, относительно при сравнении аналогичного уровня в контрольной группе.
Обсуждение
Важнейшим обстоятельством явилось снижение уровня калия после проведения ЭКД -методов у детей с ОПН. В контрольной группе снижение этого электролита составило 26,6%, в первой подгруппе снижение этого электролита составило 18,18%, во второй подгруппе снижение этого электролита составило 69,4% и в третьей подгруппе больных снижение этого электролита составило 72,1 % относительно исходных результатов. Но при этом снижение уровня также было достигнуто в первой подгруппе у 18,18%, во второй подгруппе у 21,21 % и в третьей подгруппе больных у 12,12% относительно контрольных уровней этот электролит.
Следовательно, сочетанное применение методов ЭКД определялось эффективной ликвидацией
интоксикационного синдрома при достаточной элиминации токсических метаболитов из кровотока. Рассматривая влияние методов ЭКД на восстановление функциональных нарушений почек, можно отметить, что в постсорбционном периоде значительно восстанавливался уровень электролитного состава. Так, в контрольной группе уровень электролитного состава повышался после выполнения ЭКД на 40,57%, в первой подгруппе этот уровень повышался на 58,34%, во второй подгруппе этот уровень повышался на 73,6%., а в третьей подгруппе больных этот уровень был повышен на 87,13% от исходного уровня. При сравнении эффективности ЭКД было отмечено, что относительно данных контрольной группы у больных первой подгруппы основной группы с ОПН уровень электролитного состава был снижен на 5,3%, во второй подгруппе уровень был снижен у 4,12%, а в третьей подгруппе больных этот уровень был снижен у 18,32%.
Показатели АД отличались в постсорбционном периоде, когда в контрольной группе уровень восстановления этого показателя составил 103,7%, в первой подгруппе уровень данного показателя составил 131,23%, во второй подгруппе уровень данного показателя был 88,2%, а в третьей подгруппе уровень этого показателя составил 58,1% относительно исходных данных. При выяснении эффективности ЭКД- методов было установлено, что в первой подгруппе повышение уровня АД составило 15,6%, во второй подгруппе повышение уровня АД составило 8,32%, а в третьей подгруппе больных повышение уровня АД было одинаковым при сравнении значений аналогичного уровня в контрольной группе.
На основании полученных результатов мы смогли установить, что комбинированные методы ЭКД эффективно используются только после проведения сеансов ГД у больных с ОПН.
Вывод:
Влияние сорбционных методов дезинтоксикации у больных с ОПН имеет существенное преимущество перед сеансами моногемодиализа. Корригирующий эффект комплексной терапии сказывается на восстановлении функций органов, уменьшении интоксикационного синдрома, улучшении клинического состояния больных. Несомненно, что методы ЭКД имеют определенную направленность и их применение возможно у детей с некорригированными состояниями только путем проведения сеансов гемодиализа. Разработанные методики показали значительные положительные сдвиги в уровне метаболического обмена, снижение интоксикации за счет прогрессивного выведения продуктов остаточного обмена, калия и других метаболитов. С учетом воздействия на организм каждой методики ЭКД, реализуя их возможности, обращали внимание на эффективность методики в группе наиболее тяжелых больных с ОПН. Таким образом, комбинированные методы ЭКД являются составной частью комплексной терапии больных с ОПН и могут быть рекомендованы для лечения данной категории больных.
По этой проблеме известно, что у детей с почечной недостаточностью традиционно используется только один из методов экстракорпоральной дезинтоксикации. В нашем исследовании показана эффективность сочетанного применения методов экстракорпоральной дезинтоксикации: гемодиализа, химиосорбции и плазмафереза у детей с почечной недостаточностью. Изучена эффективность применения ЭКД по гемодинамическим показателям.
Список литературы
1. Абдувакилов Дж., Ризаев Дж. (2019). Особенности показателей системы гемостаза у больных с
воспалительными заболеваниями пародонта, ассоциированными с метаболическим синдромом. Журнал передовых медицинских и стоматологических исследований, 7 (4), С. 13-15. https://doi.Org/http://dx.doi.org/10.21276/jamdsr
2. Агабабян Л., Гайибов С. 2017. Особенности акушерско-гинекологического и соматического статуса у женщин, обратившихся для искусственного прерывания беременности. Журнал вестник врача. 1, 3 (авг. 2017), С . 16-18.
3. Акрамов Б.Р., Шарипов И.Л. Оптимизация анестезии при пластических операциях у детей. Детская хирургия. 2020.1(24). С. 56-59.
4. Боррего Ф.Дж., Сегура Т.П., Баррио М.П. Как расстройства, связанные с госпитализацией, влияют на питание пациентов, находящихся на гемодиализе. Нефрология. 2016. 31(4). С. 471-83.
5. Брофи Р.Д. Почечная поддерживающая терапия при острой почечной недостаточности у детей на фоне сепсиса синдрома полиорганной дисфункции. Семин Нефрол. 2018. 28 (5). С. 457-469.
6. Бхаскаран М., Радхакришнан Н., Патни Х.С. Окислительный стресс, индуцированный диализной мембраной: роль гемоксигеназы-1. Нефрон Эксперт Нефрол. 2016. 105. С. 24-32.
7. Жониев С.Ш., Рахимов А.Ю., Бабажанов А.С. Значение биохимических показателей при предоперационной подготовке больных узловым зобом. Наука и мир. 2013. 10. С. 136.
8. Жониев С.Ш., Пардаев Ш.К., Муминов А.А. Использование модифицированного метода
предоперационной подготовки и анестезии в хирургии щитовидной железы //International scientific review of the problems of natura ciences and medicine Boston. 2019. С. 177-189.
9. Киммель П.Л., Патель С.С. Качество жизни у пациентов с хронической болезнью почек: внимание натерминальную стадию почечной недостаточности, леченную гемодиализом. Семин Нефрол. 2016. 26(1). С. 68-79.
10.Матлюбов М.М., Нематуллаев Т.К., Хамдамова Э.Г. Оптимизация анестезиологического доступа при колопроктологических операциях у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (обзор литературы). Достижения науки и образования. 2019. 12(53). С. 49-52.
11. Насриев С.А., Хамдамова Э.Г., Маллаев С.С.. Изменение периферической гемодинамики во время проведения седельной спинальной анестезии при проктологических операциях // Вопросы науки и образования. 2018. №7 (19). [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/izmenenie-perifericheskoy-gemodinamiki-vo-vremya-provedeniya-sedelnoy-spinalnoy-anestezii-pri-proktologicheskih-operatsiyah/ (дата обращения: 03.05.2022).
12. Ризаев Дж., Хасанова Л., Фаттахов Р. Стоматологический статус стоматологов с выгоранием синдром. Журнал критических обзоров. 2020. 7(12). С. 512-514.
13. Роберт М., Блэк, доктор медицины. Гемодиализ. Клинические проблемы нефрологии. 2014. 55. С. 527-537.
14.Мавлянов Ф.Ш., Мухаммадиев М.Х., Шукуров Ф.М., Камолов С.Ж.. Лапароскопия в комплексном лечении тяжелого острого панкреатита. Европейский журнал молекулярной и клинической медицины. 2020 г., том 7, выпуск 2, С. 3003-3007.
15. Чанг С., Хо Ч.С., СокДж.Ш. Взаимосвязь между индексом резистентности к эритропоэтину имасса и функция левого желудочка и сердечно-сосудистые события у пациентов на хроническом гемодиализ. Международный гемодиализ. 2014. 16. С. 181-187.
16. Шарипов И.Л. Оценка сочетанного применения методов экстракорпоральной дезинтоксикации у детей с почечной недостаточностью. Доктор-аспирант. 2012 г.; 5(2) С. 54.
17. Шарипов И.Л. Применение ЭКД в лечении острой почечной недостаточности и хронической почечной недостаточности у детей, оценка степени ее эффективности. Медицинский и научный журнал. 2012 г.; С. 13.
18. Шрофф Р. Мониторинг сердечно-сосудистых факторов риска у детей на диализе. 2019; 29(2). С. 173175.
19. Kawasaki Y., Suzuki J., Murai M., Takahashi A., Isome M., Nozawa R., Suzuki S., Suzuki H. Plasmapheresis therapy for rapidly progressive Henoch-Schonlein nephritis. Pediatr Nephrol. 2014; 19(8). P. 920-923.
20.Mesic E., Andreas B., Lajos M.. Dialysate saving by automated control of flow rates: Comparison between individualized online hemodiafiltration and standard Hemodialysis. Hemodialysis International. 2018; 5. P. 522-529.
21. Matlubov M.M., et al. "Hemodynamic indicators in pregnant women with obesity of various degrees of expression." European Journal of Molecular and Clinical Medicine, vol. 8, no. 2, 15 Jan. 2021, pp. 2373+. Gale Academic OneFile, link.gale.com/apps/doc/A698524030/A0NE?u=nysl_oweb&sid=google Scholar&xid=17b21266. Accessed 2 May 2022.
22. Sharipov I.L., Xolbekov B.K., Akramov B. R.. Hemodynamic gradations with combined use of extracorporal detoxification methods in children with renal failure / // European Journal of Molecular and Clinical Medicine. 2020. Vol. 7. No 3. P. 2555-2563.
