CC BY
45Болезни кишечника
doi: 10.1711 6/terarkh201587220-23 © Коллектив авторов, 201 5
Избыточный рост микрофлоры тонкой кишки как причина лактазной недостаточности
Н.А. ФАДЕЕВА, И.Н. РУЧКИНА, А.И. ПАРФЕНОВ, П.Л. ЩЕРБАКОВ
ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
Small intestinal bacterial overgrowth as a cause of lactase deficiency
N.A. FADEEVA, I.N. RUCHKINA, A.I. PARFENOV, P.L. SHCHERBAKOV
Moscow Clinical Research and Practical Center, Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia
Резюме
Цель исследования. Установить частоту лактазной недостаточности (ЛН) у больных постинфекционным синдромом раздраженного кишечника (ПИСРК), определить роль кишечной микрофлоры в патогенезе гиполактазии и эффективность пробиотической терапии.
Материалы и методы. Обследовали 386 больных с ПИСРК, из них 112 (79,4%) женщин, средний возраст 33,9±9,1 года, длительность заболевания 2,6±1,4 года. Для диагностики ЛН применяли экспресс-тест в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК), полученных из залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки. Уровень роста бактерий оценивали с помощью дыхательного водородного теста с использованием газового анализатора Н2 MICRO.
Результаты. ЛН средней степени тяжести выявлена у 25,6%, тяжелой — у 10,9% больных ПИСРК. У всех больных ЛН обнаружен избыточный рост бактерий (ИРБ) в тонкой кишке (ТК). Выявлена обратная корреляция между дефицитом лактазы у больных ЛН и выраженностью ИРБ в ТК (r=-0,53; р<0,001). У 73,7% больных ЛН средней тяжести отмечен положительный эффект пробиотической терапии в виде регресса клинических симптомов ЛН, снижения содержания водорода в выдыхаемом воздухе с 72,4±25,1 до 1 6,4±1 3,2 ppm (р<0,05), повышения активности лактазы в биоптатах СОТК и повышения качества жизни по шкале GCI с 2,69±0,53 до 5,53±0,64 балла. У 73,8% больных ЛН тяжелой степени улучшение не наступило.
Заключение. У 36,5% больных ПИСРК выявлена ЛН. Между степенью тяжести ЛН и ИРБ в ТК выявлена обратная корреляция. Хороший терапевтический эффект пробиотиков при ЛН свидетельствует о положительном влиянии симбионтной кишечной микрофлоры на активность лактазы в СОТК человека. Отсутствие терапевтического эффекта пробиотиков у больных ЛН тяжелой степени служит основанием для поиска более активной пробиотической терапии.
Ключевые слова: постинфекционный синдром раздраженного кишечника, лактазная недостаточность, кишечная микрофлора, синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, пробиотик.
Aim. To establish the rate of lactase deficiency (LD) in patients with post-infectious irritable bowel syndrome (PI-IBS), to define a
role of enteric bacteria in the pathogenesis of hypolactasia, and to evaluate the efficiency of probiotic therapy.
Subjects and methods. Examinations were made in 386 patients with PI-IBS, including 112 (79.4%) women; mean age 33.9±9.1
years; disease duration 2.6±1.4 years. Rapid tests of small intestinal mucosa (SIM) biopsy specimens obtained from the duodenal
retrobulbar segment were used to diagnose LD. Bacterial growth was estimated by a hydrogen breath test using a Н2 MICRO gas
analyzer.
Results. The patients with PI-IBS were revealed to have moderate and severe LD in 25.6 and 10.9%, respectively. All the patients with LD were detected to have small intestinal (SI) bacterial overgrowth (BOG). An inverse correlation was found between LD and the degree of SI BOG (r=-0.53; p<0.001). 73.7% of the patients with moderate LD showed a positive effect of probiotic therapy as regression of clinical symptoms of LD, a decrease of hydrogen levels in expired air from 72.4±25.1 to 16.4±1 3.2 ppm (р<0.05), an increase of lactate activity in the SIM biopsy specimens and an improvement of quality of life from 2.69±0.53 to 5.53±0.64 scores according to the GCI scale. No improvement occurred in 73.8% of the patients with severe LD.
Conclusion. LD was identified in 36.5% of the patients with PI-IBS. There was an inverse correlation between the degree of LD and SI BOG. The good therapeutic effect of probiotics in LD suggests that the symbiotic gut microflora positively affects the activity of lactase in the human SIM. No therapeutic effect of probiotics in patients with severe LN serves as the basis for a search for more active probiotic therapy.
Key words: post-infectious irritable bowel syndrome, lactase deficiency, enteric microflora, small intestinal bacterial overgrowth, probiotic.
ДВТ — дыхательный водородный тест СОТК — слизистая оболочка тонкой кишки
ИРБ — избыточный рост бактерий ТК — тонкая кишка
КЖ — качество жизни ЦЛЭТ — цветовой лактазный экспресс-тест
ЛН — лактазная недостаточность
ПИСРК — постинфекционный синдром раздраженного кишечника
Лактазная недостаточность (ЛН) — один из наиболее распространенных видов непереносимости дисахаридов, обусловленной снижением активности лактазы в слизи-
стой оболочке тонкой кишки (СОТК). Дефицит лактазы может быть генетически детерминированным (первичным) и приобретенным (вторичным). В отличие от редко
Таблица 1. Оценка клинических симптомов ЛН
Оценка, _Симптомы и их характеристика_
баллы метеоризм и дискомфорт в животе частота стула
0 Нет Запор до 3 дней
1 Симптомы присутствуют 1 раз в неделю или реже Стул 1 раз в сутки, оформленный
2 Ежедневно возникают и требуют медикаментозной коррекции Стул 2—3 раза в сутки, кашицеобразный
3 Постоянно беспокоят и не полностью купируются медикамен- Стул >4 раз в сутки, жидкий/кашицеобразный
тозной терапией
встречающейся первичной (врожденной) гиполактазии вторичная ЛН развивается вследствие различных заболеваний тонкой кишки (ТК) [1]. Так, ЛН выявляется практически у всех больных целиакией и у 24—67% больных с функциональными заболеваниями кишечника [2, 3]. У лиц пожилого и старческого возраста распространенность ЛН достигает 70% по мере формирования инволю-тивной мальдигестии [4]. По наблюдениям Ю.Г. Мухиной и соавт. [5], клиническая картина ЛН складывается из симптомов, связанных с ферментацией лактозы молочнокислыми бактериями (метеоризм, пенистый стул с кислым запахом), симптомов, обусловленных наличием не-ферментированной лактозы (жидкий частый стул), и из симптомов, вызванных размножением патогенной микрофлоры. Лечение ЛН заключается в назначении безлак-тозной диеты и фермента лактазы.
Цель настоящей работы заключалась в определении частоты ЛН у больных постинфекционным синдромом раздраженного кишечника (ПИСРК), определении роли кишечной микрофлоры в патогенезе гиполактазии и эффективности пробиотической терапии.
Материалы и методы
В отделении патологии кишечника ГБУЗ МКНЦ ДЗМ обследовали 386 больных с ПИСРК, среди которых преобладали женщины — 112 (79,4%). Средний возраст больных составил 33,9+9,1 года, длительность заболевания — от 1 до 3 лет, в среднем 2,6±1,4 года.
Диагноз ПИСРК основывался на Римских критериях III (2006 г.) [6] и критериях ПИСРК [7]. У 139 (36%) больных преобладали поносы, у 39 (10,1%) — запоры, у 110 (28,5%) наблюдалась смешанная форма ПИСРК, а у остальных 98 (25,4%) отмечалась неклассифицируемая форма ПИСРК. В соответствии с поставленной целью в план обследования входило анкетирование больных для определения переносимости молочных и кисломолочных продуктов. В анкете оценивали следующие симптомы: изменение частоты стула, степень выраженности метеоризма, дискомфорт/боли в животе, наличие тошноты/рвоты и аллергических реакций. Врач оценивал ответы больных в баллах (табл. 1).
У больных с клиническими признаками ЛН исследовали активность лактазы в биоптатах СОТК, полученных из дистального отдела двенадцатиперстной кишки. Степень ЛН оценивали в баллах с помощью экспресс-теста фирмы «ВюЫЬ», основанного на оценке цветовой шкалы тест-системы (табл. 2). Кроме того, проводили гистологическое исследование СОТК с целью исключения целиакии и других заболеваний ТК.
Сведения об авторах:
Ручкина Ирина Николаевна — д.м.н., в.н.с. отд-ния воспалительных заболеваний кишечника
Парфенов Асфольд Иванович — д.м.н., проф., зав. отд. патологии кишечника
Щербаков Петр Леонидович — д.м.н., проф., зав. отд. эндоскопии
Таблица 2. Цветовая шкала тест-системы для диагностики ЛН
Активность лактазы Цветовая шкала Оценка, баллы
Нормолактазия Синий цвет 3
Гиполактазия средней степени тяжести Голубой цвет 2
Гиполактазия тяжелой степени Нет окраски 1
Микрофлору ТК изучали с помощью дыхательного теста по концентрации водорода (дыхательный водородный тест — ДВТ) в выдыхаемом воздухе. Исследование проводили после нагрузки лактулозой (20 мл) в течение 2 ч. Водород исследовали на газовом анализаторе Н2 MICRO. Уровень Н2, превышавший 20 ppm (part per million), является диагностическим признаком избыточного роста бактерий (ИРБ) в ТК. Качество жизни (КЖ) больных оценивали в баллах по шкалам общего клинического впечатления GCI (Global Clinical Impact).
Клинико-лабораторные и инструментальные исследования проводили дважды: до начала лечения и через 15±2 дня после лечения.
Статистическую обработку данных исследования выполняли при помощи пакета статистических программ Statistica 6.0 и BioStat. Рассчитывали средние значения, стандартное отклонение и доли для количественных признаков, а также стандартную ошибку доли для качественных признаков. Оценку статистической значимости показателей и различий оцениваемых выборок проводили по критерию Стьюдента при уровне значимости его р<0,05. Для оценки достоверности различий в малых выборках применяли критерий Манна—Уитни. Достоверность различий непараметрических показателей определяли по критерию х2 или критерию Фишера в зависимости от численности сравниваемых групп, корреляционный анализ проводили по методу Пирсона.
Результаты и обсуждение
По результатам анкетирования ЛН предположена у 189 из 386 больных. По данным цветового лактазного экспресс-теста (ЦЛЭТ) гиполактазия подтверждена у 141 (36,5%) пациента с предварительным диагнозом ПИСРК (рис. 1). Средняя степень ЛН установлена у 99 (25,6%) больных, тяжелая — у 42 (10,9%). Таким образом, у 141 из 386 пациентов с предварительным диагнозом ПИСРК в результате обследования установлен диагноз вторичной ЛН.
У 189 больных с предполагаемой гиполактазией исследовали уровень роста бактерий в ТК с помощью ДВТ. При ЛН средней (99 больных) и тяжелой (42 больных) сте-
Контактная информация:
Фадеева Нина Александровна — м.н.с. отд-ния воспалительных заболеваний кишечника; тел.: +7(926)484-8590; e-mail: chuevana@ mail.ru
И.А. Фалеева и соавт.
п 25,6%
1.
□ Гиполактазия средней степени тяжести H Гиполактазия тяжелой степени □ ПСРК
Рис. 1. Распространенность ЛН среди 386 больных ПИСРК по данным ЦЛЭТ.
пени уровень водорода в выдыхаемом воздухе был повышен и в среднем составлял 72,4+25,1 и 99,3+26,9 ррт соответственно. У 36 из 48 больных с клиническими симптомами гиполактазии, не подтвержденными результата-
ми ЦЛЭТ, он не превышал 20 ppm, т.е. был нормальным, а у 12 находился в пределах от 26 до 56 ppm и в среднем составил 30,1±3,9 ppm. Таким образом, степень ЛН зависела от уровня водорода в выдыхаемом воздухе, т.е. от выраженности ИРБ в ТК. При расчете коэффициента ранговой корреляции Спирмена мы выявили обратную корреляцию между степенью дефицита лактазы у больных ЛН и уровнем водорода в выдыхаемом воздухе, отражающем выраженность ИРБ в ТК (r=—0,53; _р<0,001) (рис. 2).
Таким образом, у 141 больного ПИСРК установлена ЛН, подтвержденная результатами ЦЛЭТ и ассоциированная с ИРБ в ТК. При этом выявлена обратная корреляция между степенью тяжести ЛН и уровнем ИРБ.
Всем больным ЛН средней и тяжелой степени назначали комбинированный пробиотик, в состав которого входили Bifidobacterium longum 107, Enterococcus faecium 107 (по 1 капсуле 3 раза в день). Курс лечения продолжался 2 нед.
Эффективность лечения оценивали по следующим параметрам: а) динамика клинических симптомов ЛН (метеоризм, боли в животе, частота стула, в баллах); б) содержание водорода в выдыхаемом воздухе (в ррт); в) динамика степени выраженности ЛН (по цветовой шкале); г) изменение КЖ (по шкале GCI, в баллах).
У 73 (73,7%) из 99 больных с ЛН средней степени отмечен положительный эффект пробиотической терапии в
Scatterplot: Показатель дыхательного теста (H2) vs. Степень ЛН (Casewise MD deletion) Степень ЛН = 2,4748-0,0117 ■ показатель дыхательного теста (H2) Correlation: г = -0,5372
3,2 3,0 2,8 2,6 2,4
I 2,2
х 2,0
<в
® 1,8 О
1,6 1,4 1,2
1,0 0,8
-20 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
ДВН
Количество водорода в выдыхаемом воздухе, ppm
confidence
Рис. 2. Корреляция между показателями ДВТ и активностью лактазы в СОТК у больных ЛН.
виде регресса клинических симптомов ЛН. Статистически значимо снизилась выраженность метеоризма с 2,45+0,55 до 1,48+0,78 балла (р<0,05), частота стула — с 2,0+0,78 до 1,35+0,53 балла (р<0,05). Выраженность дискомфорта или болей в животе снизилась с 1,78+0,73 до 0,75+0,44 балла (р<0,05) (рис. 3).
Статистически значимо снизилось до нормы содержание водорода в выдыхаемом воздухе с 72,4+25,1 до 16,4+13,2 ррт (р<0,05); активность лактазы в СОТК по данным ЦЛЭТ увеличилась с 2,0+0,53 до 2,7+0,51 балла (р<0,05).
По мере уменьшения клинических проявлений ЛН улучшалось КЖ больных: его оценка по шкале ОС1 увеличилась с 2,69+0,53 до 5,53+0,64 балла (р<0,05).
У 26 (26,3%) из 99 больных клинические симптомы ЛН уменьшились незначительно или остались без изменений, показатели ДВТ, ЦЛЭТ и КЖ имели незначительную тенденцию к нормализации или остались прежними.
Таким образом, включение в схему лечения комбинированного пробиотика в течение 14 дней у 73,7% больных привело к регрессии клинических симптомов ЛН, подавлению ИРБ в просвете ТК, нормализации ЦЛЭТ, улучшению качества КЖ по шкале ОС1. Полученные данные подтвердили результаты проведенного нами ранее двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного исследования у 60 больных ПИСРК с ЛН средней степени. У 70,7% из них отмечено статистически значимое положительное влияние комбинированного пробио-тика на клинические симптомы ЛН, активность лактазы в СОТК и уровень ИРБ в ТК [8]. Таким образом, обоснована возможность терапии ЛН пробиотиками.
У больных ПИСРК и ЛН тяжелой степени результаты лечения оказались значительно хуже. Положительный эффект отмечен только у 11 (26,2%) из 42 больных. Он выражался в уменьшении метеоризма с 2,64+0,53 до 1,45+0,69 балла (р<0,05), дискомфорта в животе с 2,91+0,17 до 1,64+0,46 балла (р<0,05), частоты стула с 2,64+0,46 до 1,64+0,46 в сутки (р<0,05). Содержание водорода было высоким как до (101,6+27,6 ррт), так и после (80,8+13,2 ррт) лечения и свидетельствовало о наличии ИРБ в ТК, а результаты повторных исследований биоптатов СОТК — о сохранении ЛН тяжелой степени. КЖ больных согласно
Рис. 3. Динамика клинических симптомов у больных ЛН средней степени после 14-дневного курса лечения комбинированным пробиотиком.
оценке по шкале ОС1, тем не менее, становилось выше (2,9+0,18 и 4,9+0,18 балла; p<0,05).
У 31 (73,8%) больного улучшения не наступило. Клинические симптомы и КЖ не изменились, оставалась высокой концентрация водорода в выдыхаемом воздухе, активность лактазы оставалась низкой или отсутствовала. Больным этой группы назначена гиполактозная диета в сочетании с заместительной терапией лактазой.
Заключение
Проведенное исследование позволило выявить ЛН у 141 (36,5%) из 386 больных с диагнозом, соответствующим критериям ПИСРК.
У больных ЛН выявлены обратная корреляция между концентрацией водорода в выдыхаемом воздухе и степенью дефицита лактазы в биоптатах СОТК, а также восстановление активности лактазы под влиянием пробиотиче-ской терапии.
Хороший терапевтический эффект пробиотиков свидетельствует о положительном влиянии симбионтной кишечной микрофлоры на активность лактазы в СОТК человека. Отсутствие терапевтического эффекта пробиоти-ков у больных с ЛН тяжелой степени служит основанием для поиска более активной пробиотической терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Парфенов А.И. Энтерология. Руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. М: Медицинское информационное агентство 2009; 880.
2. Парфенов А.И., Полева Н.И., Никольская Г.В. и др. Переваривание и всасывание лактозы в тощей кишке человека, изученное с помощью метода региональной перфузии. Клин мед 1993; 3: 40—43.
3. Парфенов А.И., Полева Н.И. Всасывание лактозы у больных с синдромом раздраженной толстой кишки. В сб.: Мат. XV Всесоюз конф «Физиология пищеварения и всасывания». Краснодар 1990: 78—80.
4. Парфенов А.И. Инволютивная мальдигестия. РМЖ 2010; 13: 858—861.
Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Гераськина В.П. Современные аспекты проблемы лактазной недостаточности у детей раннего возраста. Вопр дет диетол 2003; 1: 50—56. Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process. Gastroenterology 2006; 130 (5): 1377—1390. Парфенов А.И., Ручкина И.Н., Атауллаханов Р.И. и др. Постинфекционный синдром раздраженного кишечника. Тер арх 2009; 2: 39—45.
Фадеева Н.А., Ручкина И.Н., Парфенов А.И. и др. Роль микрофлоры тонкой кишки в развитии вторичной лактазной недостаточности и возможности ее лечения пробиотиками. Тер арх 2013; 2: 21—26.
Поступила 17.09.2014
