CC BY
20doi: 10.1711 6/terarkh201587224-29 © Коллектив авторов, 201 5
Активность карбогидраз как маркер восстановления слизистой оболочки тонкой кишки у больных целиакией
А.И. ПАРФЕНОВ, О.В. АХМАДУЛЛИНА, Е.А. САБЕЛЬНИКОВА, Н.И. БЕЛОСТОЦКИЙ, Р.Б. ГУДКОВА, С.Г. ХОМЕРИКИ
ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
Carbohydrase activities may serve as a marker for small intestinal mucosal recovery in patients with celiac disease
A.I. PARFENOV, O.V. AKHMADULLINA, E.A. SABELNIKOVA, N.I. BELOSTOTSKY, R.B. GUDKOVA, S.G. KHOMERIKI Moscow Clinical Research and Practical Center, Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia Резюме
Цель исследования. Клиническая оценка активности глюкоамилазы, мальтазы, сахаразы и лактазы в слизистой оболочке тонкой кишки (СОТК) у больных целиакией.
Материалы и методы. Обследовали 29 больных целиакией. У 8 больных заболевание выявлено впервые, у остальных диагноз установлен от 6 мес до 35 лет назад. Диагноз подтверждали с помощью гистологического исследования дуоденальных биоптатов и определения антител иммуноглобулинов (ИГ) классов А и G к тканевой трансглутаминазе (АтТГ) и глиадину (Ar) иммуноферментным методом (ELISA). Активность карбогидраз определяли в дуоденальных биоптатах по методу А. Далквиста.
Результаты. У лиц контрольной группы активность глюкоамилазы в среднем составляла 598,8±184,2, мальтазы — 825,3±239,3, сахаразы — 180,2±68,1, лактазы — 53,4±16,3 нг/глюкозы/мг ткани-мин. У больных целиакией средние значения активности всех исследуемых кишечных ферментов достоверно ниже нормы даже при соблюдении аглютеновой диеты (АГД) до 10 лет и более. Полное восстановление структуры СОТК (стадия 0 по Маршу) произошло только у 7 из 18 больных, строго соблюдавших АГД. У всех 7 больных с полностью восстановившейся СОТК серологические тесты (АтТГ и АГА) также стали отрицательными. У 6 из 7 больных с восстановленной до нормальной СОТК сохранялись вздутие и урчание в животе, неустойчивый стул со склонностью к диарее и слабость. У каждого из них оказалась сниженной активность одного или нескольких ферментов. Лишь у 1 больной активность всех карбогидраз достигала нормы и она чувствовала себя здоровой, не ощущая непереносимости каких-либо продуктов питания.
Заключение. Активность мембранных ферментов может служить показателем степени восстановления СОТК у больных целиакией.
Ключевые слова: целиакия, мембранные ферменты, лактаза, мальтаза, сахараза, глюкоамилаза, аглютеновая диета.
Aim. To clinically evaluate the activity of glucoamylase, maltase, saccharase, and lactase in the small intestinal mucosa (SIM) of patients with celiac disease.
Subjects and methods. Twenty-nine patents with celiac disease were examined. The disease was first detected in 8 patients; in the remaining patients, it had been diagnosed 6 months to 35 years before. The diagnosis was verified by histological examinations of duodenal biopsy specimens and by determination of immunoglobulin (Ig) A and G antibodies to tissue transglutaminase (atTG) and gliadin (AGA) by an enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Carbohydrase activities were estimated in the duodenal biopsy specimens, by applying the method of A. Dahlquist.
Results. In the control group, the activities of glucoamylase, maltase, saccharase, and lactase averaged 598.8±184.2, 825.3±239.3, 180.2±68.1, and 53.4±16.3 ng/glucose/mg tissue min, respectively. In the patients with celiac disease, the average activities of all the examined enteric enzymes were significantly below the normal value even they had been on a gluten-free diet (GFD) for 10 years or longer. Complete SIM structural recovery (Marsh stage 0) occurred in only 7 of 18 patients who had been on a strictly GFD. Serological (atTG and AGA) tests got also negative in all the 7 patients with completely recovered SIM. Six of the latter patients continued to have abdominal bloating and borborygmus, unstable stool with a propensity for diarrhea and weakness. Each was detected to have a lower activity of one or a few enzymes. The activity of all the carbohydrases reached its normal value in only 1 patient and she felt healthy, without perceiving any food intolerance.
Conclusion. The activity of membrane enzymes may serve as a marker for the degree of SIM recovery in patients with celiac disease.
Key words: celiac disease, membrane enzymes, lactase, maltase, saccharase, glucoamylase, gluten-free diet.
АГ — антитела к глиадину СНВ — синдром нарушенного всасывания
АГД — аглютеновая диета СОТК — слизистая оболочка тонкой кишки
АтТГ — антитела к тканевой трансглутаминазе СРК — синдром раздраженного кишечника ИГ — иммуноглобулины
Одним из основных клинических проявлений болезней тонкой кишки является синдром нарушенного всасывания (СНВ). Классическим примером может служить
целиакия. Развивающиеся при этой болезни атрофия ворсин слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК) и дистрофия эпителиоцитов приводят к нарушению гидролитиче-
ского расщепления нутриентов мембранными ферментами и мальабсорбции образующихся мономеров. От степени повреждения ферментативно-транспортных комплексов и протяженности вовлечения тонкой кишки в патологический процесс зависит степень тяжести СНВ [1].
Сведения об активности карбоангидраз, пептидаз и других мембранных ферментов ограничивались главным образом исследованиями активности лактазы у детей [2— 6] и скорости всасывания лактозы и продуктов ее гидролиза глюкозы и галактозы у взрослых больных целиакией [7]. Авторами установлено, что при целиакии, как правило, развивается гиполактазия, степень тяжести которой уменьшается по мере восстановления СОТК под влиянием соблюдения аглютеновой диеты (АГД). Поэтому есть основания полагать, что активность лактазы и других ферментов ТК может служить дополнительным маркером эффективности лечения и глубины морфологической ремиссии целиакии.
Целью нашей работы являлась клиническая оценка активности кишечных карбогидраз (глюкоамилазы, маль-тазы, сахаразы и лактазы) СОТК у больных целиакией.
Материалы и методы
В отделении патологии кишечника ГБУЗ МКНЦ ДЗМ обследовали 29 больных целиакией (21 женщина и 8 мужчин) в возрасте от 17 до 74 лет. Средний возраст больных составил 42,3+18,2 года (мужчины 34,6+18,2 года, женщины 45,2+17,6 года). У 8 больных заболевание выявлено впервые, у остальных диагноз установлен ранее, и эти больные соблюдают АГД на протяжении от 6 мес до 35 лет (10,6+9,0 года). Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц (7 мужчин и 13 женщин, средний возраст 37,4+13,6 года).
Больных обследовали в соответствии со стандартами диагностики целиакии, при этом особое внимание уделяли пищевым интолерантностям, в частности углеводов, переваривание которых осуществляется лактазой, сахаразой, мальтазой и глюко-амилазой. При сборе анамнеза выявляли субъективную непереносимость продуктов, содержащих лактозу (молочные продукты), глюкозу и фруктозу (сахар, сладкие продукты) и крахмал (картофель, крупы и т.п.). Активность карбогидраз, расщепляющих лактозу, мальтозу, сахарозу и крахмал, определяли в биопта-тах, полученных из залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки, по методу А. Далквиста [8]. Исследование выполняли в два этапа, на первом этапе осуществляли гидролиз субстрата с выделением глюкозы. Освободившуюся глюкозу определяли по методу Триндера с помощью спектрофотометра [9]. Биоптаты помещали в изотонический раствор натрия хлорида, гомогенизировали и выполняли три последовательные ферментативные реакции. Первая из них заключалась в гидролизе дисахаридов, вторая — в окислении образующейся глюкозы при участии глюкозо-оксидазы до образования глюконовой кислоты и перекиси водорода. В третьей реакции атомарный кислород, освобождающийся из перекиси водорода под действием пероксидазы, реагирует с фенолом и 4-аминоантипирином с образованием хинонимина (реакция Тиндера) с окрашиванием растворов в красный цвет.
Сведения об авторах:
Сабельникова Елена Анатольевна — д.м.н., зав. отд-нием патологии кишечника
Ахмадуллина Ольга Валентиновна — м.н.с. отд-ния патологии кишечника
Белостоцкий Николай Игоревич — д.м.н., с.н.с. лаб. патофизиологии
Гудкова Раиса Борисовна — д.м.н., с.н.с. лаб. иммунологии Хомерики Сергей Германович — д.м.н., проф., зав. отд. патомор-фологии
Об активности дисахаридаз судили по интенсивности окраски, которую измеряли на спектрофотометре с длиной волны 495 нм. Активность ферментов выражали в нанограммах освобожденной глюкозы на 1 мг ткани в минуту (в нг глюкозы/мг тканимин).
Для диагностики целиакии в сыворотке крови определяли антитела иммуноглобулинов (ИГ) классов А и G к тканевой трансглутаминазе (АтТГ) и глиадину (АГ). Применяли иммуно-ферментный метод (ELISA) и коммерческие наборы («Orgentec Diagnostics GmbH», Германия).
Диагноз целиакии подтверждали с помощью гистологического исследования 3—5 биоптатов СОТК, полученных из дис-тального отдела двенадцатиперстной кишки при эзофагогастро-дуоденоскопии. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином. Оценку гистологических препаратов осуществляли согласно международной классификации по Маршу [10].
Статистическую обработку данных проводили с использованием компьютерной программы Statistica 6.0 с использованием методов параметрического (определение среднего отклонения, коэффициента Стьюдента, Манна—Уитни) и непараметрического (х2) анализа. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты
В соответствии с задачами работы при анализе клинической характеристики больных особое внимание уделяли пищевому анамнезу, т.е. анализировали непереносимость больными таких продуктов, как картофель, содержащих крупы, сладости, сахар и молоко. Симптомы непереносимости появлялись в период от 30 мин до 2 ч после употребления продукта и характеризовались жидким стулом, схваткообразными болями в животе, ощущением вздутия и бурления в животе (табл. 1).
Чаще всего больные целиакией ощущали непереносимость молочных продуктов — в 13 (44,8%) из 29 случаев, из клинических симптомов чаще встречалось вздутие живота. В табл. 2 показана частота симптомов непереносимости углеводов у больных с впервые выявленной целиа-кией (1-я группа) и у больных с ранее выявленной целиакией, соблюдающих АГД (2-я группа). Видно, что как у первых, так и у вторых отмечались симптомы непереносимости продуктов, связанные, вероятно, с недостатком ферментативной активности кишечных ферментов. Кроме того, клиническая картина у больных целиакией характеризовалась наличием симптомов, характерных для данного заболевания и свидетельствующих о наличии СНВ (табл. 3). Согласно представленным данным у больных с впервые выявленной целиакией достоверно чаще наблюдались диарея с полифекалией и симптомы, характерные для СНВ: боли в костях, судороги, отеки, похудание, выпадение волос, парестезии верхних и нижних конечностей.
Наличие СНВ подтверждалось изменением таких лабораторных показателей, как снижение в сыворотке крови уровня общего белка, калия, кальция, протромбина, гемоглобина и железа (табл. 4).
Таким образом, у всех больных 1-й группы наблюдались клинические и лабораторные признаки СНВ (у 25% — II степени тяжести, у 75% — III степени тяжести). У 3 (14,3%) больных 2-й группы отмечены симптомы, свой-
Контактная информация:
Парфенов Асфольд Иванович — д.м.н., проф., зав. отд. патологии кишечника; 111123 Москва, шоссе Энтузиастов, 86; тел.: +7(495)304-3014; е-шай: asfold@mail.ru
Таблица 1. Характеристика и частота клинических симптомов непереносимости углеводов у 29 больных целиакией
Симптом
Число больных с непереносимостью продуктов, содержащих углеводы, абс. (%)
крахмал
сахар
Вздутие живота 4(13,8) 9 (31) 12 (41,4)
Урчание 4(13,8) 2 (6,9) 4 (13,8)
Жидкий стул 1 (3,4) 0 2 (6,9)
Боли в животе 0 0 1 (3,4)
Всего больных 6 (20) 9 (31) 13 (44,8)
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: в скобках процент.
Таблица 2. Частота непереносимости углеводов у больных целиакией
Число больных с непере-
Непереносимость продуктов, со- носимостью углеводов
держащих углеводы 1-я группа 2-я группа
(п=8) (п=21)
Крахмал 4 (50) 2 (9,5)*
Сахар 3 (37,5) 6 (28,5)
Молоко 6 (75) 7(33,3)*
Примечание. Здесь и в табл. 3: * — различия в группах достоверны (р<0,05).
Таблица 3. Клиническая характеристика больных целиа-кией
Симптом
Симптомы в группах больных целиакией
1-я группа (и=8) 2-я группа (п=21)
Боли в животе 4 (50) 4(19)*
Жидкий стул 5 (62,5) 5 (23,8)*
Неустойчивый стул 3 (37,5) 6 (28,6)
Полифекалия 3 (37,5) 0*
Урчание в животе 7 (87,5) 19 (90,5)
Вздутие живота 3 (37,5) 14 (66,6)
Выпадение волос 2 (25) 0*
Боли в костях 2 (25) 0*
Судороги 3 (37,5) 0*
Парестезии 2 (25) 0*
Слабость 4 (50) 0*
Похудание 6 (75) 0*
Отеки 6 (75) 0*
ственные СНВ II степени тяжести, у остальных 85,7% больных признаки СНВ отсутствовали.
При гистологическом исследовании СОТК у 62,5% больных с впервые выявленной целиакией обнаружена тотальная атрофия ворсин (стадия III С по Маршу), а у остальных — субтотальная атрофия (стадия III В по Маршу). В группе больных, соблюдающих АГД, у 23,8% сохранялась субтотальная атрофия, у 28,6% — тотальная атрофия, у 14,3% — гиперплазия крипт и повышенное количество межэпителиальных лимфоцитов (стадия II по Маршу). У остальных 33,3% больных структура СОТК полностью восстановилась.
На рис. 1 показана активность кишечных ферментов у больных целиакией по сравнению с контрольной группой.
Обнаружено, что у лиц контрольной группы активность дисахаридаз колебалась в следующих пределах: ак-
тивность глюкоамилазы — от 320 до 1000 и в среднем составляла 598,8+184,2 нг глюкозы/мг ткани-мин. У больных целиакией активность этого фермента изменялась от 18 до 802; в среднем составила 224,72+136,7 нг глюкозы/ мг ткани-мин и была достоверно снижена. Тем не менее у
6 больных активность глюкоамилазы находилась в пределах нормы.
Ферментативная активность мальтазы находилась в пределах от 540 до 1323 и в среднем составила 825,3+239,3 нг глюкозы/мг ткани-мин. У больных целиакией активность этого фермента колебалась от 50 до 1326 и в среднем составила 327,2+237,9 нг глюкозы/мг ткани-мин и была достоверно снижена. У 7 больных активность мальтазы находилась в пределах нормы.
Активность сахаразы в контрольной группе составляла 91—348, в среднем — 180,2+68,1 нг глюкозы/мг ткани-мин. У больных целиакией активность сахаразы была снижена и находилась в пределах от 0 до 205 и в среднем составила 57,2+34,7 нг глюкозы/мг ткани-мин. Однако у 7 больных активность ее находилась в пределах нормы.
Уровень активности лактазы у больных контрольной группы находился в пределах от 17 до 80 и в среднем составил 53,4+16,3 нг глюкозы/мг ткани-мин. У больных целиакией активность этого фермента колебалась от 2 до 126 и в среднем составила 22,8+15,78 нг глюкозы/мг ткани-мин и была достоверно снижена. У 4 больных активность лактазы находилась в пределах нормы.
Таким образом, у больных целиакией средние значения активности всех исследуемых кишечных ферментов были достоверно ниже нормы.
Затем мы исследовали влияние лечения на активность ферментов. В табл. 5 отражены средние значения активности карбогидраз у больных с впервые выявленной, т.е. нелеченной, целиакией (1-я группа), у больных, соблюдающих АГД (2-я группа), и у лиц контрольной группы. Как видно, снижение активности карбогидраз наблюдается у больных как 1-й, так и 2-й группы, свидетельствуя о том, что даже при соблюдении АГД средний уровень активности карбогидраз не достигает нормы.
В табл. 6 приведена частота снижения активности ферментов у больных целиакией. Согласно представленным данным, у всех больных 1-й группы отмечалось снижение активности той или иной карбогидразы, при этом у
7 (87,5%) из 8 больных — всех карбогидраз. Во 2-й группе снижение активности всех карбогидраз установлено у 10 (47,6%) из 21 больного, у остальных встречались селективные снижения активности ферментов: изолированное снижение активности глюкоамилазы у 2 (9,5%), мальтазы — у 1 (4,7%), лактазы — у 1 (4,7 %). У 6 (28,5%) пациентов отмечено комбинированное снижение активности
молоко
Таблица 4. Изменения лабораторных показателей у больных целиакией
Лабораторные показатели (<нормального уровня)
Показатели в группах (М+m); %
1-я (n=8)
2-я (n=21)
Гипопротеинемия (общий белок <65 г/л) (58,45+6,6); 50
Гипоальбуминемия (альбумин <35 г/л) (27,1+0,4); 25
Анемия (гемоглобин <12 г/дл у женщин и <13 г/дл у мужчин) (10,9+1,2); 87,5
Гипоферремия (сыв. железо <10,7 мкмоль/л) (3,25+0,35); 50
Гипокалиемия (калий <3,5 ммоль/л) (2,86+0,5); 12,5
Гипокальциемия (кальций <2,2 ммоль/л) (2,06+0,1); 37,5
(63,2); 4,7** (34,0); 4,7* (12,0+0,4); 14,2* (8,6+1,6); 9,5*
(0) (0) (0)
Примечание. * — р<0,05 при сравнении частоты сниженных показателей между двумя группами; # — только одно наблюдение.
g ?
I s
<D X S П!
^ H
[I
S
^
1400 1200 1000 800 600 400 200
a
^
Целиакия
Норма
0
Рис. 1. Активность кишечных ферментов у больных целиакией и у лиц контрольной группы.
* — р<0,01; ** — _р<0,05.
двух либо трех исследованных карбогидраз, но изолированного снижения активности сахаразы не выявлено.
Можно полагать, что степень восстановления гистологической структуры СОТК у больных целиакией зависит от длительности соблюдения АГД. Поэтому представлялось важным провести анализ зависимости уровня активности карбогидраз от длительности соблюдения АГД (рис. 2).
Оказалось, что при соблюдении больными АГД более
10 лет активность ферментов СОТК постепенно выросла, однако полностью не восстановилась.
Для выявления причины сниженной активности кар-богидраз СОТК у пациентов, соблюдавших АГД, рассмотрена возможная связь между активностью данных ферментов, особенностями клинических симптомов и степенью атрофии СОТК.
Проанализирована группа из 18 больных, соблюдавших АГД, у которых отсутствовали признаки СНВ. Клинические симптомы данной группы характеризовались наличием периодически возникающего вздутия живота (75%), урчания (70%), диареи (25%) или неустойчивого стула со склонностью к послаблению (40%), что и служило поводом для повторного обращения к врачу. Гистологическое исследование СОТК показало, что полное восстановление структуры СОТК (стадия 0 по Маршу) произошло только у 7 (38,8%) из 18 больных, частичное (стадия
11 по Маршу) — у 3 (16,6%). У 6 (33,3%) пациентов сохра-
нялась субтотальная атрофия (стадия 111А) и у 4 (22,2%) — стадия ШВ по Маршу. У всех 7 больных с полностью восстановившейся СОТК серологические тесты (АтТГ и АГА) также были отрицательными: средние уровни: АГА 1еА 2,5+1,7 МЕ/мл, АтТГ 1яА 0,38+0,38 МЕ/мл (норма <10 МЕ/мл). Таким образом, морфологическое строение СОТК и нормальные уровни антител подтвердили высокую степень соблюдения АГД больными.
Тем не менее у 6 из 7 пациентов с восстановленной до нормы СОТК сохранялись вздутие (85,7%) и урчание в животе (71,4%), неустойчивый стул со склонностью к диарее (71,4%) и слабость (42,8%). У каждого из них оказалась сниженной активность одного или нескольких ферментов. Так, у 4 (57,8%) отмечена низкая активность глюкоа-милазы, у 3 (42,8%) — мальтазы, у 2 (28,5%) — сахаразы и у 4 (57,8%) — лактазы. Лишь у 1 больной активность всех карбогидраз достигала нормы и пациентка чувствовала себя здоровой, не ощущая непереносимости каких-либо продуктов питания.
Обсуждение
Проведенное исследование подтвердило хорошо известное положение о том, что при тщательном соблюдении АГД у больных целиакией исчезают симптомы ма-льабсорбции и у большинства постепенно восстанавлива-
Таблица 5. Показатели активности карбогидраз у больных целиакией
Карбогидразы, нг глюко- 1 зы/мг ткани-мин -я группа (и=8) 2-я группа (n=21) Контрольная группа (n=26)
Глюкоамилаза Мальтаза Сахараза Лактаза 134,6+74,3** 148,5+70,6** 27,6+17,5** 12,6+6,1** 259,0+158,6** 429,0+267,9** 75,5+36,8** 29,5+18,5* 598,8+153,0 825,3+188,2 180,2+51,2 53,3+12,3
Примечание. * — р<0,05; ** — р<0,01 при сравнении с контрольной группой.
Таблица 6. Частота снижения активности карбогидраз у больных целиакией
Группа Снижение активности карбогидраз
больных глюкоамилаза мальтаза сахараза лактаза все карбогидразы
1-я (и=8) 2-я (n=21) 8(100) 15(71,4)* 8 (100) 14 (66,6)* 7(87,5) 14 (66,6) 8(100) 16 (76,1)* 7(87,5) 10 (47,6)*
Примечание. * — р<0,05 при сравнении со 2-й группой, в скобках процент.
ш 5 2 2
900 1 800 -700 -
I 5 Ф X
S и 600 4
■& S
S3 3
Si £
ш о
< *
500 -400 -300 -200 -100 -0
□ Глюкоамилаза ■ Мальтаза
□ Сахараза
□ Лактаза
До 1 года
До 5 лет
5-10 лет Более 10 лет
Норма
Рис. 2. Активность карбогидраз СОТК у больных целиакией в зависимости от длительности соблюдения АГД.
ется структура СОТК. Тем не менее у большинства из них в той или иной мере остаются дискомфорт, вздутие и урчание в животе, метеоризм и неустойчивый стул. Известно, что эти симптомы присущи больным с так называемой функциональной патологией кишечника — синдрому раздраженного кишечника (СРК), функциональному метеоризму, функциональной диарее или запору [11]. Сохранение подобных СРК симптомов у больных целиакией может быть объяснено, как показало проведенное нами исследование, недостаточностью кишечных карбогидраз. Лишь у 1 из 29 наблюдаемых нами больных целиакией наступила клинико-морфологическая ремиссия с полным восстановлением функциональной активности СОТК. Ее формированию способствовало строгое соблюдение диеты, лишенной глютена и возможно другие пока неизвестные факторы окружающей и внутренней среды.
Согласно теории А.М. Уголева, процессы ферментативного гидролиза полимеров и переход к процессам всасывания наиболее интенсивно осуществляются в проксимальном отделе тонкой кишки. Ассимиляция пищевых веществ осуществляется последовательно: сначала в полости тонкой кишки панкреатическими ферментами (полостное пищеварение). Затем короткоцепочечные пептиды, углеводы и жирные кислоты расщепляются кишечными гидролазами до мономеров на мембране щеточной каймы энтероцитов (мембранное пищеварение) и всасываются [12]. В последние годы становится все более убеди-
тельным доказательство участия в этом процессе симби-онтной кишечной микрофлоры [13].
Таким образом, причина недостаточности карбогидраз у больных целиакией может быть связана со следующими факторами: а) неполнон восстановление синтезирующей функции энтероцитов; б) повреждение ультраструктуры апикальной мембраны энтероцитов и гликока-ликса; в) нарушение примембранной (мукозной) симби-онтной микрофлоры. Каждый из этих факторов способен вызывать нарушение ассимиляции углеводов, особенно дисахаридов. В полости кишечника остается большое количество короткоцепочечных углеводов, нарушающих состав внутренней среды кишечника, в том числе рН, осмотическое давление, химический состав химуса. В результате создаются условия для избыточного роста бактерий в ТК, вторичного повреждения СОТК и еще большего нарушения мембранного пищеварения. Клинически этот тип нарушения пищеварения проявляется непереносимостью тех или иных пищевых продуктов [14], отвращением к продуктам, расщепление которых затруднено (рафинированные углеводы, фрукты, продукты, содержащие крахмал) [15], появлением урчания, метеоризма, схваткообразных болей в животе и жидкого стула.
Нарушение мембранного пищеварения с угнетением карбогидразной активности СОТК встречается у 30—80% больных гастроэнтерологического профиля [16—18] и характеризуется указанной симптоматикой. Однако зача-
стую эти особенности клинической картины не учитываются при лечении больных с патологией желудочно-кишечного тракта, что существенно снижает эффективность лечения.
При целиакии в результате атрофии СОТК нарушается не только всасывание, но и мембранное пищеварение, что может приводить к недостаточности нутриентов и энергетической недостаточности. Согласно результатам многих исследований [7, 15, 16], довольно часто при целиакии выявляется дефицит лактазы. По данным Н.И. Полевой и соавт. [7], гиполактазия в той или иной мере развивается у всех больных целиакией. По нашим данным, у 87,5% больных с впервые выявленной целиакией отмечено снижение активности всех исследованных карбоги-драз. Сходные результаты получены при обследовании детей с целиакией и атрофией СОТК I—II степени по Маршу. Результаты исследования свидетельствовали о выраженном снижении активности мальтазы, сахаразы и лактазы [19].
Строгое соблюдение АГД, по данным J.G. O'Grady и соавт. [20], приводит к повышению активности сахаразы, но активность лактазы у больных оставалась сниженной. U. Nieminen и соавт. [21] отметили, что активность диса-харидаз (мальтазы, сахаразы, лактазы) может служить тестом для оценки ответа СОТК у больных целиакией на соблюдение АГД. Однако у отдельных больных длительно
ЛИТЕРАТУРА
1. Парфенов А.И. Глютенчувствительная целиакия — от диагноза к лечению. Рус мед журн 2007; 6: 458—463.
2. Steens R.F., Csizmadia C.G., George E.K. et. al. A national prospective study on childhood celiac disease in the Netherlands 1993—2000: an increasing recognition and a changing clinical picture. J Pediatr 2005; 147 (2): 239—243.
3. Radlovic N, Mladenovic M, Lekovic Z. et al. Lactose intolerance in infants with gluten-sensitive enteropathy: frequency and clinical characteristics. Srp Arh Celok Lek 2009; 137: 33—37.
4. Samasca G., BruchentalM, Butnariu A. Difficulties in Celiac Disease Diagnosis in Children — A case report. Maedica (Buchar) 2011; 6 (1): 32—35.
5. Бельмер С.В., Мухина Ю.Г. Чубарова А.И. и др. Непереносимость лактозы у детей и взрослых. Леч врач 2005; 1: 34—38.
6. Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Гераськина В.П., Бельмер C.B. Проект рабочего протокола по диагностике и лечению лак-тазной недостаточности у детей. Вопр детской диетол 2004; 1: 101 — 103.
7. Полева Н.И., Парфенов А.И., Екисенина Н.И. и др. Переваривание и всасывание лактозы в тощей кишке человека, изученное с помощью метода регионарной перфузии. Клин мед 1993; 1: 40—43.
8. Dahlqvist A. Specificity of the human intestinal disaccharidases and implications for hereditary disaccharide intolerance. J Clin Investigat 1962; 41 (3): 463-470.
9. Trinder P. Depermination of glucosa in blood using glucosa oxidase with an alternative oxigen reception. J Ann Clin Biochem 1969; 6: 24.
10. Marsh M.N. Gluten, major histocompatability complex, and the small intestine. A molecular and immunobiological approach to the spectrum of gluten sensitivity. Gastroenterology 1992; 102: 330—354.
11. Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process. Gastroenterology 2006; 130 (5): 1377—1390.
сохраняется непереносимость некоторых пищевых продуктов и связанные с ней вздутие живота, метеоризм и неустойчивый стул, даже несмотря на тщательность соблюдения диеты [22]. Поэтому, несомненно, важной является оценка не только степени восстановления структуры СОТК при соблюдении АГД, но и активности кишечных ферментов.
Заключение
Непереносимость пищевых продуктов, содержащих крахмал, молоко и другие углеводы, установлена у 19— 62,5% больных целиакией. У 87,5% больных с впервые установленной целиакией и у 47,6% больных, соблюдающих АГД, снижена активность карбогидраз СОТК (сахаразы, мальтазы, лактазы и глюкоамилазы). При соблюдении АГД отмечается полное восстановление гистологической структуры СОТК, однако у большинства больных сохраняются клинические симптомы непереносимости углеводов (жидкий стул у 71,4%, урчание у 71,4%, вздутие живота у 85,7%), обусловленные снижением активности кишечных карбогидраз. Наличие этих симптомов свидетельствует о функциональной неполноценности энтеро-цитов. Следовательно, активность мембранных ферментов может служить показателем степени восстановления СОТК у больных целиакией.
12. Парфенов А.И. К 50-летию создания А.М. Уголевым современной теории пищеварения (передовая). Тер арх 2010; 2: 5—10.
13. Чернин В.В., Парфенов А.И., Бондаренко В.М. и др. Симбионт-ное пищеварение человека. М: Триада 2013.
14. Парфенов А.И. Синдром нарушенной ассимиляции пищевых веществ. Рус мед журн 2012; 5: 194—201.
15. Боровик Т.Э., Рославцева Е.А., Яцык Г.В. и др. Национальная стратегия вскармливания детей первого года жизни. Лечебное питание при непереносимости углеводов и целиакии. Непереносимость углеводов. Практика педиатра 2009; 2: 10—16.
16. Крумс Л.М., Сабельникова Е.А. Хронические болезни тонкой кишки. М 2014; 95.
17. Климов Л.Я. Толерантность к лактазе детей с хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны. Экспер и клин га-строэнтерол 2003; 2: 99—104.
18. Mercer J., Eagles M.E., Talbot I.C. Brush border enzymes in coeli-ac disease: histochemical evaluation. J Clin Pathol 1990; 43 (4): 307—312.
19. Arthur A.B. Intestinal disaccharidase deficiency in children with coeliac disease. Arch Dis Child 1966; 41 (219): 519—524.
20. O'Grady J.G, Stevens F.M., Keane R. et al. Intestinal lactase, sucrose, and alkaline phosphatase in 373 patients with celiac disease. J Clin Pathol 1984; 37: 298—301.
21. Nieminen U., Kahri A., Savilahti E., Farkkila M.A. Duodenal di-saccharidase activities in the follow-up of villous atrophy in coeli-ac disease. Scand J Gastroenterol 2001; 36 (5): 507—510.
22. Сабельникова Е.А., Крумс Л.М., Парфенов А.И. и др. Особенности реабилитации больных глютенчувствительной целиа-кией. Тер арх 2013; 1: 42—47.
Поступила 10.08.2014
