CC BY
17
ИЗБРАННЫЕ ПРЕЗЕНТАЦИИ ДОКЛАДОВ
Когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ) и
деменция
Dr. Alfred SAILLON Anne SAILLON Groupe Almage
Эпидемиология
о Во всех развитых странах болезнь Альцгеймера становится
значительной проблемой здравоохранения, о В связи с ростом числа людей старше 65 лет, мы наблюдаем увеличение количества лиц, страдающих болезнью Альцгеймера или другими видами деменции. о Проведенное во Франции 10-летнее исследование PAQUID ((Personnes Agees Quid)*, показало: из 1 461 человека от 75 лет и старше
• 260 страдало деменцией, причем из этого числа
• 207 человек имели болезнь Альцгеймера
'Dementia in Subjects Aged 75 Years or Over within the PAQUID Cohort: Prevalence and Burden by Severity Catherine Helmera, Kaiine Peresa, Luc Letenneura, Luis Miguel Guttierez-Robiedo, Hanta Ramarosona, Pascals Barbeiger-Gateaua, Colette Fabrigouiea, Jean-Marc Orgogozoa, Jean-Franqols Dartlguesa
*Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 2006;22:87-94 (DOI: 10.1159/10.1159/000093459)
Эпидемиология болезни Альцгеймера во Франции
PAQUID - от 75 лет и старше
Возраст Мужчины Женщины Всего
75-79 4.6 3.7 4.1
80-84 9.6 15.3 13.2
85-89 15.2 23.8 21.0
Свыше 90 21.6 46.5 40.9
Всего 9.1 17.2 14.2
Эпидемиология болезни Альцгеймера в России
о По данным Научно-методического центра по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств НЦПЗ РАМН, Москва*: о 4,5% населения в возрасте от 60 лет страдают деменцией Альцгеймеровского типа
• Москва > 70.000 человек
• Россия ~ 1.4 миллиона человек
* ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ?
С. И. Гасрилова, 2007
Уход при болезни Альцгеймера
о Во Франции (популяция 60 миллионов) более, чем 1.000.000 человек имеют болезнь Альцгеймера о 80% из них проживает дома и
нуждается в соответствующей помощи о 20% находятся в медико-социальных учреждениях, домах сестринского ухода, стационарах и пр.
Краткая характеристика болезни Альцгеймера
о Болезнь Альцгеймера является нейродегенеративным
заболеванием, разрушающим мозг о Прогрессивно утрачиваются интеллектуальные функции :
• Потеря памяти
• Афазия (расстройства восприятия и продукции устной или письменной речи)
• Апраксия (теряется способность осуществлять различные практические бытовые и профессиональные двигательные навыки)
• АГНОЗИЯ (нарушение узнавания раздражителей, сигналов, поступающих из внешней среды, например предметов, звуков)
• Нарушение исполнительных функций (нарушения способности формулировать цель, инициативности, планирования, организации, порядка выполнения и непосредственного исполнения заданий, способности обеспечивать выполнение заданий и изменять порядок его выполнения, абстрагирования)
Болезнь Альцгеймера и психопатологические проявления
о Психопатологическая симптоматика выявляется в 25% - 80% случаев
о Депрессия, ажитация, делюзия (вера в ненормальные, обычно невозможные в природе вещи) являются наиболее частыми симптомами
о Психотропные препараты могут помочь контролировать эти симптомы, но их применение должно быть ограничено
о Когнитивно-бихевиоральная терапия является наиболее часто используемым методом психотерапии для лечения этих симптомов
Когнитивно-бихевиоральная терапия при деменции
о КБТ не претендует на излечение больных, страдающих болезнью Альцгеймера
о КБТ призвана минимизировать психопатологические проявления у больного, а так же помочь тем, кто ухаживает за ним, правильно реагировать на поведение больного
о КБТ способствует:
• лучшему пониманию симптоматики
• выбору стратегии лечения
Определение когнитивно-бихевиоральной терапии
о КБТ является применением научной и экспериментальной психологии к психотерапии о Работы И.П. Павлова и данные англосаксонских исследователей впервые стали доступны около 1950 года о КВТ была введена во Франции в 1970 году
Когнитивная терапия
о Когнитивная терапия позволяет идентифицировать и
модифицировать иррациональное мышление
о Врач помогает пациенту:
• Идентифицировать иррациональные схемы мышления
• Развивать их замещение рациональными схемами
Бихевиоральная (поведенческая)терапия
о Бихевиоральная терапия стремится модифицировать поведение
о Врач помогает пациенту идентифицировать его предшествующий образ действий и связанные с этим последствия
о Программа, модифицирующая поведение, разрабатывается и для пациента и для лиц, ухаживающих за ним
Функциональный анализ
Произошедшее
' Геиетука 1 Ссматука " Себытия зшзш / Ли+естъ
Физические реакции
Познавательные способное™
Последствия для окружения богьного
Поведенческие проблемы
Последствия для самого больного
Эмоции
Произошедшее : Обстоятельства
Произошедшее: Физиологические потребности
Произошедшее: Реляционные Элементы
Функциональный когнитивный анализ
Функциональный анализ : эмоции и физические реакции
Функциональный анализ: последствия для окружения
Методология когнитивно-бихевиоральной терапии
о Методологическое понимание симптомов о Направляющие принципы для ухаживающих с целью создания протоколов лечения болезненных проявлений о Протоколы являются индивидуализированными и / или присущими учреждению, где находится пациент
Когнитивно-бихевиоральная терапия: ЛОГИКЭ И
простота
о Нет обоснованных публикаций, претендующих на лечение болезни Альцгеймера, но все авторы описывают эффективность методики для минимизации последствий психопатологических проблем
о Помогая семьям пациентов и профессиональным ухаживающим, методика дает им возможность правильно реагировать на больного, приносит больше гуманности в наши учреждения и уважение к чувству собственного достоинства пациента
Московский государственный медико-стоматологический Университет
Гериатрические аспекты хирургии
проф. Б.С. Брискин
«Пожилой больной. Качество жизни> Москва, 1-3 октября 2007 года
• По демографическим данным, опубликованным ООН, количество лиц пожилого и старческого возраста в мире в 1975 г. составило 350 МЛН. человек, в 2000г - 590 млн., к 201 Ог - увеличится до 1100 МЛН.
(фолкес-Крэт Д -1993)
• Пятую часть населения России составляют люди пожилого возраста, из них около 11% (3,3 млн.) -старше 80 лет
• Среди населения Москвы доля лиц старше 60 лет составляет 20%, а доля лиц старше 65 лет в 1998г составила 14,9%
• В течение ближайших двух десятилетий ожидаемая продолжительность жизни в Москве составит 69,9 лет
(п.Л. Сельцовский -1999)
• Справедливо мнение И.В. Давыдовского (1966), что говорить о причине старения неправомерно, а о старении можно говорить как о биологической целостности, таком же периоде, как и детство
• Старение организма - это универсальный процесс постоянного снижения уровня функционирования сложной открытой, самообновляющейся системы, затрагивающей все уровни ее организации, вследствие изначально присущих целостной системе данного организма свойств снижения процесса самообновления всех ее компонентов
• Но во всех случаях старение проявляется снижением устойчивости целостного организма ко всем внешним и внутренним факторам и снижением способности самообновления на всех структурных уровнях организма
• Старение - это не болезнь, однако развившиеся морфофункционапьные изменения оказывают существенное, чаще отягчающее, влияние на течение основного заболевания
Проявления заболеваний у пожилых не всегда можно систематизировать в рамках известных нозологических форм
Трудности диагностики у пожилых:
атипичное течение болезней с отсутствием характерных симптомов
латентное течение заболевания с минимальными клиническими проявлениями
нередки случаи асимптомного течения заболевания (безболевые формы ишемической болезни сердца, перфорации полых органов)
полиморбидность - наличие нескольких заболеваний у одного больного (Лазебник Л.Б. -1995,2095, Дворецкий Л.И. -1995)
отсутствие острого дебюта заболевания, приводящее к отказу от госпитализации, а иногда и необходимой хирургической операции
проявления социально-психологической дезадаптации у пожилых, в том числе различные психические нарушения: от депрессии (2060% пациентов с соматическими расстройствами) до «мягкой» деменции и более тяжелых проявлений энцефалопатии (РЮ.В. -1991)
• Перечисленные трудности правильного установления диагноза могут явиться причиной того, что носит название ненамеренной профессиональной ошибки (medical error - ME), которая может стать причиной юридической ответственности
• Типичным примером ME является неверный диагноз и ошибки в выборе лекарственной терапии, полипрагмазия вследствие неэффективного лекарственного взаимодействия, проведение необоснованной хирургической операции или воздержание от нее
• Осторожный и взвешенный подход к выбору лекарственной терапии у пожилых усугубляется необходимостью принятия решения о хирургической операции, которая нередко может осуществляться только по жизненным показаниям
• Прогресс хирургии в последние десятилетия открыл новые перспективы и возможности оперирования больных преклонного возраста
(Н. Харди - 1988)
• Однако, выбирая хирургическую операцию как наиболее целесообразный и обоснованный способ лечения, необходимо помнить об особенностях биологии старения и морфофункциональных изменениях стареющего организма
• Принятие решения о хирургической операции особенно у пациентов пожилого возраста со всеми возрастными морфофункциональными особенностями - акт большой моральной и юридической ответственности
• Вопрос о переносимости самой операции в каждом конкретном случае решается индивидуально на основании тщательной оценки всех систем жизнеобеспечения организма с учетом всех клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования и привлечением к обсуждению специалистов смежных специальностей: терапевта, кардиолога, невролога, эндокринолога, но прежде всего анестезиолога и реаниматолога
• Определяя показания к операции у пожилых, следует помнить, что согласно статистическим данным у 25% больных, оперированных в преклонном возрасте, после вмешательства наблюдаются различные осложнения на почве прежде всего метаболических нарушений, расстройств кровообращения и
токсических воздействий, связанных не столько с заболеванием, явившимся показанием к операции, сколько с возрастными изменениями, о которых речь шла вначале
Известно, что хирургический операционный риск в целом определяется многими факторами:
• Состояние пациента
• Наличие сопутствующих заболеваний, прежде всего ИБС, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, ревматический порок сердца, легочное сердце, гипотония, анемия, сахарный диабет, бронхиальная астма, ХОБЛ, пневмония и др.
• Нарушения иммунитета при старении, которое характеризуется прежде всего снижением иммунного ответа на чужеродные агенты и расширением спектра и частоты аутоиммунных заболеваний
• Характер и объем операции, ее возможная продолжительность
• Выбор обезболивания
Основные факторы риска лежат в основе различных классификаций
Классификация операционного риска (по Малиновскому -1973)
Объем операции: небольшой (1 балл)', умеренные (2 балла)', значительный (3 балла)', особые условия, повышающие ее риск (4 балла) Хирургическая патология: неосложненные хронические доброкачественные новообразования (0,5 балла); неосложненные острые злокачественные новообразования (1 балл)', осложненная хирургическая патология (1,5 балла)] крайне тяжелая осложненная хирургическая патология (2 балла)
Сопутствующие заболевания: преимущественно функционального характера (0,5 балла)', с органическими изменениями и функциональными нарушениями (1 балл); органические заболевания со стойкой декомпенсацией (1,5 балла); сочетание общих органических изменений со стойкими функциональными нарушениями (2 балла) Возраст: до 50 лет (0 баллов)', 51-60 лет (0,5 баллов)', 61-70 лет (1 балл); старше 70 лет (1,5 балла)
Степень риска: I степень - очень малый (1,5-2 балла); II степень -небольшой (2,5-3 балла); III степень - умеренные (3,5-4 балла); IV степень - большой (5-6,5 балла); V степень - крайне высокий (7-9,5 балла)
Классификация операционно-анестезиологического риска __(по Г.А. Рябову)_
Степень риска операции и анестезии Состояние больного, вид операционного вмешательства, наличие сопутствующей патологии и степень компенсации органов и систем
' Соматически здоровые пациенты, подвергающиеся таким плановым оперативным вмешательствам как, аппендэкгомия, грыжесечение, секторальная резекидо молочном железы, а так же выскабливание полости матки, гинекологические плаеттеские операции, зубоврачебные манипуляции, вскрытие тойнигав, диагностические грэцедуры
НА Соматически здоровые пациенты, подвергающииеся более сложному оперативному вмешательству типа холецистэктомии, операции по поводу доброкачественных опухолей гениталий и др.
МБ Пациенты с полностью компенсированном патологией внутренних органов, подвергающихся операциям, указанным в категории I
IIIA Больные с полной компенсацией патологии внутренних органов, подвергающиеся сложному обширному вмешательству (резекция желудка, гастрэкгомия, операции на кишечнике и т.д.)
ШБ Больные с часттно компенсированном патологией внутренних органов, подвергающиеся малым оперативным вмешательствам
IV Больные с комбинацией глубоких общеоомаимеских расстройств (острых и хронически«; вызванных, нагфимер инфарктом миокарда, травмой, шоком, сепсисом, перитонитом, массивным кровотечением, эццогенной интоксикацией и др.), подвергающиеся круглым хирургическим вмешательствам, которые тэи перечисленной патологии в большинстве случаев выюлняются в экстренном порядке и по жизненным показаниям
• Выбор адекватного метода обезболивания во многом определяет безопасность хирургической операции
• Многие годы методом выбора у пожилых является эндотрахеапьный наркоз, который соответствует основному правилу: чем тяжелее общее состояние больного, тем больше показаний к анестезии с применением ИВЛ в режиме нормовентиляции (Г.А. Рябов, В.В. Калабухов -2006)
• Однако изучение патофизиологии операционной травмы показало, что наиболее важным для определения реакции организма на эту травму является изучение стресс-ответа, под которым понимают совокупность патофизиологических процессов, вызванных изменениями метаболизма и воспалительными (иммунными) реакциями, индуцированнными оперативным вмешательством
• Углубленное изучение патофизиологии периоперационного периода привело к тому, что первоначальная вера в адаптационную мудрость организма сменилось концепцией минимального подавления стресс-ответа (Н.М. Федоровский с соавт -2006, В.М. Косаченко - 2005)
• С точки зрения патофизиологии операционной травмы при выборе обезболивания хирургической
операции у пожилых, если есть возможность выбора, то при прочих равных условиях преимущества следует отдавать регионарным методам обезболивания
Достаточно убедительные данные с позиции доказательной медицины о частоте серьезных осложнений спинальной и эпидуральной анестезии приводит Аигоу У (1997)
Метод анесге зии Асисто ЛИЯ Смерть Судо рога Травма спиного мозга и кореш ков Радикуло па тия Сивдром кон с кого хвоста Пара плетя
Спинальн ая 11=4064« 0,06% 0,01% 0 0,06% 0,05% 0,01% 0
Эпвду ральная п=30413 0,003% 0 0,01% 0,02% 0,02% 0 0,0039%
• Респираторная поддержка обезболивания без управляемого дыхания безусловно служит хорошим дополнением к регионарной анестезии
• Разумеется, это не исключает современного наркоза с ИВЛ, а также различных видов атаралгезии
Следует иметь в виду, что длительное использование эпидурального обезболивания в раннем послеоперационном периоде значительно безопаснее введения опиоидных анальгетиков с позиции частоты тромбоэмболических осложнений (рандомизированный мета-анализ Kehlet et Holte-2001)
Частота тромбоэмболических осложнений
Метод обезболивания Абдоминальная хирургия Торакальная хирургия Ортопедия
Эпидуральная анальгезия 15,7% 1,3% 28,7%
Опиоидные анальгетики 22,4% 5,7% 62,0%
• Общую переносимость внутриполостной операции во многих случаях определяет хирургический доступ, а не само внутриполостное вмешательство
• В связи с этим операции из малых доступов как эндоскопические, так и открытые с применением набора инструментов мини-ассистент, получили распространение во многих клиниках и больницах и вытесняют традиционные операции из широкого лапаротомного доступа, а также позволяют шире выполнять симультанные операции
Выполнение операции с применением набора инструментов «Мини-ассистент»
Выполнение операции с применением набора инструментов «Мини-ассистент»
Операционная рана после операции из минидоступа и широкого традиционного доступа
Операционные раны после симультанной операции - аортобедренного бифуркационного шунтирования и холецистэктомии
Лапароскопические операции на органах брюшной полости, включая и обширные вмешательства в колопроктологии, заметно улучшили результаты хирургического лечения не только доброкачественных, но и онкологических заболеваний
Говоря о миниинвазивных операциях, следует иметь ввиду и дренирование жидкостных образований как органных, так и внеорганных, в том числе и гнойников, под контролем ультразвукового сканирования, а также лапаросокпические безнатяжные способы лечения вентральных грыж, корригирующие операции при гастроэзофагальной рефлюксной болезни
• Представляет большой интерес хирургическое лечение ишемической болезни сердца. И хотя идеальным кандидатом для операции прямой реваскуляризации миокарда по мнению известного кардиохирурга P.C. Акчурина (2003) является пациент моложе 70 лет, преклонный возраст сам по себе не служит противопоказанием к операции
• Кроме того, возможны и менее травматичные вмешательства (ангиопластика, стентирование коронарных артерий, трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация)
• Разработка более совершенных способов диагностики и лечения заболеваний у пожилых и старых людей с применением хирургических методов должно рассматриваться как столь же важная задача геронтологии, как и программа создания средств биокоррекции, биоактивации и продления жизни
• Представляется необходимым не только постоянное совершенствование врачей, в том числе и хирургов, но и интеграция специалистов различного профиля и геронтологов для решения наиболее значимых проблем лечения больных пожилого и старческого возраста
Головокружение и нарушение равновесия у пожилых
М.В. Замерград, невролог, к.м.н.
ММА им И.М. Сеченова Медицинский центр Гута Клиник
■ Старение - физиологический процесс, а не заболевание, и потому само по себе редко приводит к головокружению и расстройствам равновесия
■ Головокружение и неустойчивость у пожилых обусловлена вестибулярными расстройствами, заболеваниями ЦНС, зрительной или проприоцептивной систем
■ Многие заболевания, вызывающие головокружения и расстройства равновесия, излечимы
Эпидемиология
Распространенность головокружения в популяции в целом - 4,9% Распространенность головокружения у лиц старше 65 лет - 30%
Головокружение - самая частая жалоба у лиц старше 75 лет
20% людей в возрасте 65-75 лет жалуются на неустойчивость
Падения встречаются у 1/3-1/2 лиц старше 65 лет
Распространенность головокружения
2,5% пациентов врачей общей практики приходят на прием в связи с головокружением
10% пациентов неврологов приходят на прием в связи с головокружением
Распространенность головокружения увеличивается с возрастом
0-14 15-21 2&М 3544 4554 5564 65-74 7584
Распространенность головокружения среди пациентов, обратившихся на амбулаторный прием.
(5!оапе с соавт., 1989)
Этиология головокружения
Заболевания периферической вестибулярной системы - 40% Заболевания центральной нервной системы - 22%
Нарушение проприоцептивной чувствительности - 7% Психогенное головокружение -17% Другие причины - 14%
Этиология головокружения
85% случаев головокружения обусловлены:
-Доброкачественным позиционным головокружением
- Цереброваскулярными заболеваниями
- Паркинсонизмом
- Ортостатической гипотензией
- Приемом лекарственных средств
Лекарственные средства, способные вызвать головокружение
■ Препараты, вызывающие гиповолемию или снижающие артериальное давление (гипотензивные средства, трициклические антидепрессанты, нейролептики, миорелаксанты)
■ Ототоксические средства (аминогликозиды, ацетилсалициловая кислота)
■ НПВС (в том числе ингибиторы ЦОГ-2)
Виды головокружения
Истинное головокружение -ощущение вращения или движения Предобморочное состояние Неустойчивость Другие, трудно описываемые ощущения - тревога, ощущение приближающейся потери сознания, «головокружение внутри головы»
Истинное головокружение
Заболевание периферической вестибулярной системы: ДППГ, вестибулярный нейронит, болезнь Меньера, прием ототоксических препаратов, шваннома преддверно-улиткового нерва Заболевания центральной вестибулярной системы: инсульт, вестибулярная мигрень, опухоль
Предобморочное состояние
Анемия Гиповолемия
Заболевания вегетативной нервной системы Прием гипотензивных препаратов Гипогликемия Гипоксия мозга при снижении сердечного выброса (пароксизмальная аритмия, аортальный стеноз)
Неустойчивость
Сенситивная атаксия (полинейропатия, фуникулярный миелоз) Заболевания мозжечка (инсульт, мозжечковая дегенерация) Нарушения зрения Паркинсонизм
Психогенное головокружение
| Тревога | Депрессия
| Постуральная фобическая неустойчивость
Обследование
Подробный расспрос с уточнением жалоб и анамнеза
Ортостатическая проба Неврологический статус (оценить функцию черепных нервов, в том числе зрение, слух, нистагм, мозжечковые пробы, проприоцептивная чувствительность) Аускультация сердца, ЧСС Проба Халлпайка (при подозрении на ДППГ)
Причины головокружения у пожилых пациентов, обратившихся на амбулаторный прием в специализированную клинику
■ В 2006-2007 гг. обследовано 89 пациентов. Средний возраст - 69 лет.
■ Причины головокружения и расстройства равновесия:
- Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение - 38 (43%)
- Болезнь и синдром Меньера - 26 (29%)
- Инсульт и его последствия - 14 (16%)
- Психогенное головокружение - 6 (7%)
- Ортостатическая гипотония - 3 (3%)
- Сенситивная атаксия на фоне полинейропатии - 2 2%)
Частые диагнозы при головокружении
Вертебробазилярная недостаточность
Дисциркуляторная энцефалопатия
Церебральный гипертонический криз
Сосудистый криз
Остеохондроз шейного отдела позвоночника
Пациентка М., 68 лет. Направлена на консультацию с диагнозом «Вертебробазилярная недостаточность».
Жалобы: головокружение при повороте головы влево, при запрокидывании головы.
Результаты УЗ дуплексного сканирования магистральных артерий головы:
•стеноз правой ВСА 4550%
•окклюзия левой ВСА •косвенные признаки стенозов обеих позвоночных артерий
Результаты неврологического обследования
Неврологический статус: рефлексы орального автоматизма, центральный парез мышц языка справа, легкая анизорефлексия 0>5, проба Халлпайка положительна
Диагноз: Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (отолитиаз левого заднего полукружного канала) Лечение: маневр Эпли
Лечение головокружения у пожилых
Установить точный диагноз и назначить этиотропное лечение Минимизировать прием лекарственных средств
По возможности скорректировать нарушения зрения
При проприоцептивных нарушениях обучить больного пользоваться тростью Вестибулярная гимнастика Вспомогательные приспособления в доме больного
Медикаментозная терапия
В остром периоде
вестибулярного
головокружения
- Дименгидринат (драмина)
- Бензодиазепины (диазепам)
- Фенотиазины (торекан)
- Антихолинергические средства (скополамин)
Ускорение вестибулярной компенсации и профилактика рецидивов
- Бетагистин (Бетасерк)
Бетагистин ускоряет вестибулярную компенсацию
■ М. 1_асоиг (1998): бетагистин ускоряет процесс
восстановления у кошек после односторонней вестибулярной нейрэктомии
■ "ПдЬИе! В (1995): бетасерк способствует вестибулярной компенсации
Вестибулярная реабилитация
■ Упражнения Брандта-Дароффа: лечение доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения
■ Вестибулярная гимнастика
■ Реабилитация с использованием постурографической платформы
* % I т
Вестибулярная гимнастика
Реабилитация на постураграфической платформе
ПНЕВМОНИИ в пожилом И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ
ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ
Проф. В.Е. Ноников
Пневмонии в Москве (1988)
Возрастные группы Заболеваемость (1:1000)
1. 20-29 лет 1. 9,9
2. 30-39 лет 2. 10,7
3. 40-49 лет 3. 8,3
4. 50-59 лет 4. 12,9
5. 60-69 лет 5. 14,7
6. 70-79 лет 6. 20,2
7. 80-89 лет 7. 25,1
8. 90 лет и более 8. 33,7
Этиология бактериальных пневмоний
Более 40% пневмоний у лиц старше 60 лет вызываются не одним этиологическим агентом, а ассоциациями возбудителей
Чаще всего (%) эти ассоциации состоят из сочетания грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов
Нередки сочетания грамположительных и/или грамотрицательных микроорганизмов с внутриклеточными агентами (микоплазма, хламидии)
Аспирационные пневмонии часто вызываются ассоциациями аэробов и анаэробов
Этиология пневмоний у лиц старше 60 лет
Клиническая ситуация Этиология (спорадические)
Внебольничные П (типичные - 85%) Внебольничные П (атипичные -15%) Внутрибольничные П П в домах престарелых и в отделениях по уходу
1. Пневмококки, гемоф. пал. моракселла
2. Легионелла, микоплазма, хламидии
3. Синегнойная пап., стаф., грамотрицат. палочки
4. Пневмококки, гемоф. пал. моракселла
B.Cuncha, CI. Microb., Inf., 2001
Этиология пневмоний у лиц старше 60 лет
2.
3.
4.
Этиология (эпидемические) Вирус гриппа (иногда + стафилококк) Микоплазма, хламидии
Ацинетобактер, Легион. Вирус гриппа, хламидии
Этиология (особые условия)
1. Клебсиелла (алкоголики), анаэробы (аспирация)
2. Стафилококк (постгриппозные)
3. Анаэробы, грамотрицат. пал. (аспирация)
4. Оральные анаэробы (аспирация)
В.СипсЬа, 01. МюгоЬ., Ы., 2001
ПНЕВМОНИИ: возбудители и летальность
• Пневмококк -12,3%
' Гемофильн.пал. - 7,4% Стафилококк зол. - 31,8%
• Легионелла -14,7%
• Клебсиелла - 45,7% Синегнойная пал. 61,1%
• Хламидии - 9,8%
• Микоплазма -1,4%
• Ассоциации бакгер. -23,6%
Летальность изучена по данным 7113 наблюдений за пациентами с этиологически доказанным диагнозом пневмонии
J. Bartlett, 1999
Пневмонии у лиц старше 60 лет
Пневмонии у лиц старше 60 лет встречаются чаще, чем в других возрастных группах, они обычно имеют вторичный характер и, как правило, развиваются на фоне предшествующих заболеваний, самыми частыми из которых являются ХОБЛ, ИБС, протекающая с застойной сердечной недостаточностью и нарушениями ритма сердца Пневмонии занимают важное место в танатогенезе геронто-логической популяции. При аутопсии у каждого третьего умершего в возрасте ► 60 лет морфологически подтверждается пневмония
Факторами риска терминальных пневмоний являются опухоли, застойная сердечная недостаточность, мозговые расстройства и гиподинамия
Пневмония: предшествующие заболевания
987 больных (из шх старше 60 лет - 470)
• ИБС, застойная сердечная недостаточность 34,0%
• ИБС, различные нарушения ритма сердца 11,0%
• Хронический бронхит (ХОБЛ) 34,2%
• Сосудистые поражения мозга 23,8%
• Сахарный диабет 11,2%
• Пиелонефриты 10,2%
• Злокачественные новообразования 8,0%
• Тромбофлебиты 6,8%
Пневмонии у лиц старше 60 лет
Полиморбизм, свойственный пожилому возрасту, затрудняет диагностику пневмоний
В диагностически неясных случаях необходимо исключить пневмонию если имеются: 1) повышение температуры тела и одышка, 2) повышение температуры тела и спутанность сознания, 3) одышка и спутанность сознания
Стандарт обследования включает исследование лейкоцитарной формулы (характерен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом ► 10% папочкоядерных). Лейкопения и гиперлейкоцитоз прогностически неблагоприятны
Рентгенография легких (инфильтративные изменения) является одним из высших критериев диагноза пневмонии
ПНЕВМОНИЯ: ошибки в диагностике
• Повышение температуры тела и одышка
• Повышение темп, тела и спутанность сознания
• Одышка и спутанность сознания
• Одышка, лейкоцитоз, нейтрофилез
• Спутанность сознания, лейкоцитоз, нейтрофилез
• Рентгенологическое исследование легких уменьшает частоту диагностических ошибок в 10 раз!
Пневмонии у лиц старше 60 лет
• Особенностью рентгенологических данных являются застойные изменения в легких, выявляемые у трети больных и длительные сроки разрешения инфильтрации, особенно если возбудителем является ассоциация микроорганизмов
• Часть пневмоний не выявляется при стандартной рентгенографии легких вследствие локализации в «рентгенонегативных» зонах или морфологических особенностей, обусловленных возбудителями - обычно микоплазмой или вирусами
• Применение КТ увеличивает диагностические возможности как за счет визуализации пневмоний, локализованных в паравертебральных и парадиафрагмапьных областях, так и вследствие большей разрешающей способности метода
Пневмонии у лиц старше 60 лет
Проведен анализ результатов лечения 50 000 больных,
госпитализированных по поводу пневмоний
Из общего числа пациентов более 90% составили лица
старше 65 лет
Летальность 16-40%
Идентифицированные агенты:
Пневмококки 40%
Гемофильные папочки 5-8% Микоплазма 3-23%
Легионелла 3-6%
Wotr S., Rogers Т., BritMedJ., Y-f-t,
Пневмония: факторы, ухудшающие прогноз
• Возраст ► 65 лет
• Предшествующие заболевания: диабет, ХПН, 3CH, ХОБЛ, алкоголизм, опухоли, иммуноподавленносгь, предшествующая госпитализация
• Клинические признаки: ЧД ► 30 в 1 мин; АД 90 мм рт ст; температура тела ► 38,3 С; нарушения ЦНС (дезориентация, ступор, кома); внеле-гочные очаги инфекции (менингит, септ, артрит etc.)
• Лабораторные данные: Л < 4000 или ► 40 000, Ра02 Л 60 мм рт ст, гематокрит -4 30%, почечная недостаточ-ность
• Рентгенологические признаки: многодолевое поражение, быстрое увеличение зоны инфильтрации, плеврит
• Микробные патогены: пневмококк, легионелла
и.Вагйей, 2001-2006
Пневмонии у лиц старше 60 лет
Пневмонии тяжелого течения
• 95 больных в возрасте более 65 лет
• Летальность 40%
• Основные возбудители: пневмококки, гемофильные палочки, Грамотрицательные бактерии
• Факторы риска смерти: быстрое распространение инфиль-тративных изменений, шок, предшествующая терапия глюкокортикостероидами или полихимиотерапия, острая почечная недостаточность
Reib J„ Rodriges R„ Clin.lnfect.Dis., 1996
Пневмонии: этапы лечения
Острый период болезни Период выздоровления
Подавление инфекции (анти- бактериальная терапия)
Лечение дыхательной
недостаточности
Стабилизация
гемодинамики
Дезинтоксикационная
терапия
Коррекция нарушений гемостаза
Заместительная иммунотерапия
Лечение сопутствующих заболевании
Противовоспалительная терапия
Улучшение вентиляции
Улучшение
микроциркуляции
Лечение сопуствующих
заболевании
Проведение
реабилитационных
программ
Пневмонии: антибиотики в поликлинике
Предпочтительны макролиды (азитромицин, кларитромицин, эритромицин) или респираторные фторхинолоны (левофло-ксацин, моксифлоксацин)
Респираторные фторхинолоны предпочтительны при подозрении на штаммы пневмококка, резистентные к пенициллину Амоксициллин/клавуланат и пероральные цефалоспорины предпочтительны при подозрении на пневмококк или гемофильные палочки, но эти препараты не активны в отношении внутриклеточных агентов
Доксициклин может применяться у лиц -4 50 лет без предшествующих заболеваний
Амоксициллин/клавуланат или клиндамицин предпочтительны при аспирационных пневмониях
•ШаШеК, 2004 - 2006
Пневмонии: антибиотики в стационаре
В отделении предпочтительны цефотаксим или цефтриаксон в сочетании с макролидами (азитромицин, кларитромицин, эритромицин) или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) В БИТ, при лечении тяжелых пневмоний, предпочтительны цефотаксим или цефтриаксон в сочетании с любым фторхинолоном или макролидом
Карбапенемы или цефепим + аминогликозид в сочетании с любым макролидом или фторхинолоном предпочтительны при деструктивных процессах или бронхоэктазах Фторхинолоны + клиндамицин или метронидазол, или усиленные бета-лактамные антибиотики при подозрении на аспирацию
■¿.ВагиеН, 2004 - 2006
Внутрибольничные пневмонии: эмпирический выбор антибиотика
Монотерапия, если пневмония развилась в первые дни госпитализации:
Цефтриаксон, Цефотаксим Цефепим, Цефпиром Моксифлоксацин, левофло-ксацин* Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбакгам Ванкомицин (при подозрении на MRSA)
Сочетания антибиотиков, если пневмония развилась позже 1-ой недели госпитализации Цефепим
Пиперациллин/тазобакгам +
Фторхинолоны или Аминогликозиды или Ванкомицин (при подозрении на MRSA)
W.Wilson, Mayo Clinic, ICAAC, 2000
Немедленная антибактериальная терапия
Показания:
Угрожающие жизни инфекции: сепсис, пневмонии тяжелого течения, инфекции на фоне нейтропении
Особенности лечения:
Как правило назначаются антибиотики широкого спектра действия, аминопе-нициллины или цефалоспорины с ингибиторами бета-лакгамаз или сочетания антибиотиков Антибиотики вводятся внутривенно
Диагноз ► первое введение антибиотика в течение 1 -2 часов
Пневмонии: длительность антибиотикотерапии (число дней)
Течение легкое или средней тяжести, на дому - 7 Течение легкое или средней тяжести, стационар - 7
Тяжелое течение, стационар -10
Легионеллезная пневмония - 14-21
Хламидийные и микоплазменные пневмонии - 14
Пневмококковая пневмония - 7
Стафилококковая пневмония - 14-21
Пневмония, вызванная Грам - палочками - 14-21
BTS Guidelines for the Management of CAP, "Tíiorax", 2001,12
Анемия и хроническая сердечная недостаточность
П.А. Воробьев, Д.В. Преображенский, Н.И. Некрасова, A.B. Федорук, A.A. Доркина
Кафедра гематологии и гериатрии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова
Многоцентровые исследования -амбулаторная практика
• 1. Москва
• 2. Программа изучения типичной практики ведения больных железодефицитной анемией проводилась в регионах России: Владивосток, Дзержинск, Екатеринбург Иваново, Краснодар, Москва, Мытищи, Пермь, Самара, Санкт-Петербург, Сочи, Ставрополь, Хабаровск, Ярославль
• 3. Воронеж, Чебоксары, Ставрополь
Опрос врачей (274) Амбулаторные пациенты (несколько сотен)
Только ЖДА
Статистика
• Распространенность анемии
• .. л лип старше 65 лет составляет 90,3 на 10ОО жителей у мужчин и 69,1 на 1000 у женщин. В возрасте старше 85 лет она выявляется в три раза чаще
■ ...среди амбулаторных пациентов пожилого возраста до 65 лет- 20% (5-14%).
• 65 - 74-летних - от 25%
• старше -до 43%.
• Среди госпитализированных больных позднего возраста частота выявления анемии достигает 50% (36-80%).
наши данные...
• По данным сплошного исследования историй болезни выписанных из стационара больных среди историй, в которых экспертом отмечено было снижение гемоглобина ниже 110 г/л лишь в 10% это нашло отражение в диагнозе, были проведены дополнительные исследования, изменено лечение; в 90% случаев врач полностью игнорировал анемию!
Анемия и ХСН
• Анемия нередко встречается у больных с ХСН, однако зачастую она также не распознается и не выносится в окончательный диагноз, если только концентрация гемоглобина в крови не снижается до уровня менее 100-110 г/л. Поэтому данные о распространенности анемии у больных с ХСН, основанные на выписанных диагнозах, не могут считаться достаточно точными
Частота обнаружения анемии у больных ХСН в крупномасштабных проспективных или
популяционных исследованиях
Исследование Пол Критерии анемии (Hb, г/л) Частота (%) (в среднем - от 10-до30%)
COPERNICUS (2003)* М + Ж <125 19
EUTE-U (2004)« Ж <120 17
м <120 7
Vai-HeFT* (2005) ж <110
м <120
IN CHF (2005) ж <110 }»
м <120
STAMINA: NFP (2004) ж <120 1зз
м <130
M. Roik etal. (2005) М + Ж <120 35
(Преображенский Д.В., 2004)
При тяжелой ХСН, особенно у
больных с сопутствующей почечной недостаточностью, частота анемии может достигать 50—80%
Патогенез анемии при ХСН у больных пожилого и старческого возраста -МНОГОФАКТОРНЫЙ
Дефицит железа, в том числе в результате хронической кровопотери Дефицит витамина В12 Хроническая почечная недостаточность Анемия хронических заболеваний
Реже - анемия как симптом МДС, аутоиммунный гемолиз при
лимфопролиферативных заболеваниях и др
ГЕМОДИЛЮЦИЯ
Цель исследования: изучить распространенность анемии и ее возможные причины (в том числе гемодилюцию) среди госпитализированных больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью (ХСН)
Дизайн
Проанализированы данные клинических анализов крови больных, госпитализированных в терапевтическое отделение стационара при поступлении
и на 5-7 сутки пребывания в стационаре
д
.иагностические критерии анемии:
Концентрация гемоглобина: <120 г/л для женщин <130 г/л для мужчин (ВОЗ 1968, Протокол ведения больных «Железодефицитная анемия» 2001),
Уровень гематокоита: <38% для женщин и <41% для мужчин
Причины анемии у госпитализированных пациентов
ХСН ПБ—Ш стадии (п=168)
• 23% больных -гемоглобин менее 100 г/л.
ЖДА -19 (11%) В12 дефицитная -3 (1,7%) Почечная недостаточность - 23 (13,7%) Отдельные случаи: острое желудочно-кишечное или легочное кровотечение- 6 (3,5) Злокачественные новообразования - 4 (2%), применение цитостатика метотрексата по поводу ревматоидного артрита (1).
Больные обеих групп в течение первой недели не получали никаких противоанемических препаратов
Больные ХСН I—ПА стадии (п=126)
• Без диуретиков или низкие дозы тиазидных диуретиков
• Ни у одного больного не было ни
периферических отеков, ни гепатомегалии
Больные с ХСН ПБ—III стадии (п=168) • Петлевые диуретики не менее 40-80 мг фуросемида в день внутривенно или внутрь первые 5-7 дней после госпитализации
Результаты исследования
Изменение частоты анемии у больных с ХСН при повторном определении концентрации НЬ в течение 5—7 дней после поступления
Частота анемии при поступлении Частота анемии через 5—7 дней Р
Все больные с ХСН (п=294) 65% (192/294) 39% (116/294) <0,05
Больные ХСН I—ПА стадии (п=126) 52% (66/126) 36% (45/126) <0,05
Больные с ХСН ПБ—III стадии (п=168) 75% (126/168) 42% (71/168) <0,01
* У 58 % больных концентрации гемоглобина увеличились более чем на 15 г/л!
* У 42 (49%) больных с анемией при поступлении концентрации гемоглобина увеличились до нормальных значений для соответствующего пола!
Выводы
В реальной практике
• У госпитализированных больных с ХСН анемия обнаруживается у 2/3 больных (65%), при застойной сердечной недостаточности - до 75%;
• Возможные причины анемии выявляются менее чем в 20% случаев;
• Примерно у 40% больных с низкой концентрацией НЬ, по-видимому, имеет место анемия разведения;
• Изменение ОЦК и соответственно уровня гемоглобина более чем на 15 г/л на петлевых диуретиках могут быть представлены как критерии присутствия гемодилюции у госпитализированных больных с ХСН
Общие рекомендации
по ведению больных пожилого возраста с анемией в условиях многопрофильного стационара
• У больных пожилого и старческого возраста часто встречаются сочетание разных патогенетических вариантов анемий!
• При поступлении клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов
• Не назначать лечение до проведения диагностического поиска (если позволяет ситуация)
• Для лечения применять препараты с доказанной эффективностью, хорошей переносимостью
• Обязательный контроль дозировки и продолжительности лечения, информирование больного и родственников о заболевании
московский государственный медико-
стоматологический университет
Кафедра факультетской ортопедической стоматологии
«История вмешательств по поводу отсутствия зубов у пожилых пациентов» (по материалам мультицентрового клинико-эпидемиологического исследования «Результаты ортопедического лечения больных с частичным отсутствием зубов»)
Кресникова Ю.В. Онуфриев А.Б. Малый А/О.
Москва 2007
Частичное отсутствие зубов
п - > . ^^И
Клинико-эпидемиологическое исследование результатов ортопедического лечения больных с частичным отсутствием зубов (КЭРОЛА-1) Цель исследования: определение срока службы различных несъемных зубных протезов, примененных для лечения частичного отсутствия зубов, получение научно - обоснованных данных для оптимизации выбора методов
и средств протезирования, повышения точности прогноза исходов при применении различных конструкций зубных протезов.
Клинико-эпидемиологическое исследование Результатов ортопедического лечения больных с частичным отсутствиемзубов (КЭРОЛА-1) Задачи исследования:
-изучить причины выхода из строя протезов, -причины повторного протезирования, -выявить спектр осложнений,
-закономерности их развития и взаимосвязь с разными
видами конструкций, -выявить закономерности развития исходов ортопедического лечения с учетом временного аспекта.
Критерии включения пациента в исследование:
-пациент добровольно согласился принять участие в исследовании,
-пациент подвергался ранее ортопедическому лечению и имеет один или несколько зубных протезов, -пациент пришел на прием к стоматологу-ортопеду для замены имеющегося протеза на новый протез, -данных осмотра, анамнеза, истории болезни достаточно для отслеживания «истории протезирования» пациента.
Частота встречаемости дефектов зубных рядов у пожилых пациентов и общего количества пациентов в соответствие классификацией адентии по Гаврилову Е.И.
40 35 30 25 20 15 10 5 0
□ пациенты старше 60 лет □ все пациенты
Жу
Р35т>
Соотношение видов протезов у обследованных пациентов (п=529)
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
несъемные съемные
протезы протезы
Сравнение причин неудовлетворенности пожилых пациентов съемными и не съемными протезами
/39.
-^—
ш
перелом опорных эстетические субъективное поломса протеза зубов нарушения желание пациента
□ несъемные протезы □ съемные протезы
Наибольшее количество несъемных конструкций у лиц пожилого возраста имело средний срок службы от 7 до 10 лет, а съемных - от 5 до 7 лет. Данные показатели выше, чем у общего количества обследованных пациентов всех возрастных групп.
Причинами столь длительных сроков пользования, по нашему мнению, могут быть отсутствие должной мотивации и четких утвержденных сроков диспансерного наблюдения у лиц пожилого возраста и экономическая недоступность ортопедического лечения. Следует отметить, что доля обращения пациентов к стоматологам-ортопедам в рамках плановой диспансеризации составила лишь 1% от всех таких обращений. Такую же долю составили пациенты, которые пришли к врачу-ортопеду на профилактический осмотр.
Срок первого протезирование пациентов пожилого возраста
80 60 40 20 0
£2%
□ менее 1 года назад □ от 1 до 3 лет назад
□ от 3 до 5 лет назад ■ от 5 до 7 лет назад ■ от 7 до 10 лет назад □ более 10 лет назад
Повод для повторного протезирования (п=376)
□ замена имеющегося протеза на равноценный
■ замена имеющегося протеза на равноценный из другого конструкционного материала
□ расширение границ протезирования в этом же квадранте (изготовление такого же типа протеза)
□ замена на съемный протез
□ замена на несъемный протез
И протезирование в другом квадранте
Таким образом, у пациентов пожилого возраста наиболее часто встречаются комбинированные дефекты и одиночно стоящий зуб на челюсти. Среди ортопедических конструкций у пациентов пожилого возраста преобладают съемные конструкции. Большинству пациентов впервые ортопедическое лечение проводилось более 10 лет. Более половины пациентов до настоящего момента повторное ортопедическое лечение проводилось 1 раз. При протезировании, которое планируется на момент исследования большинству пациентов пожилого возраста планируется заменить имеющийся протез на равноценный.
Полученные данные позволяют провести ситуационный анализ общепринятой клинической практики ортопедического лечения пациентов пожилого возраста с частичным отсутствием зубов и исходов этого лечения.
Результаты этого исследования могут быть использованы в качестве доказательной базы для определения оптимальных методов
стоматологического ортопедического лечения лиц пожилого возраста
Интенсивная терапия больных пожилого и старческого возраста в онкохирургии
Свиридова С.П., Чухнов СЛ., Мостовой C.B.
ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, Москва, 2007
Особенности современной онкологической хирургии
Исключительная травматичность и длительность: -обширность операционной раны; -удаление или резекция пораженного органа -расширенная лимфодиссекция; -множественная резекция соседних органов
Массивная кровопотеря
Развитие синдрома системной воспалительной реакции(ССВР)
Возрастная классификация (ВОЗ)
От 60 до 74 лет - пожилой возраст о 75 лет и старше - старческий возраст ■ 90 лет и старше - долгожители
Морфологические и физиологические изменения стареющего организма
воды
организма, относительная гиповолемия
Материал и методы
Распределение по локализации основного процесса в группах
Локализация ГруппаI Группа 11
N % N %
Желудок 418 26,99 104 32,60
Толстая кишка 314 20,27 85 26,65
Легкое 152 9,81 9 2,82
Пищевод 41 2,65 11 3,45
Система мочевыделения 71 4,58 28 8,78
Женская репродуктивная система 95 6,13 31 9,72
Поджелудочная железа 74 4,78 9 2,82
Печень 94 6,07 8 2,51
Опорно-двигательный аппарат 32 2,07 7 2,19
Забрюшинные 49 3,16 6 1,88
Голова и шея 49 3,16 5 1,57
Молочная железа 18 1,16 2 0,63
Средостение 32 2,07 4 1,25
Тонкая кишка 69 4,45 7 2,19
Множественные 41 2,65 3 0,94
Сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы
Таблица 4. Осложнения раннего послеоперационного периода у больных пожилого и старческого возраста
Осложнения Группа 1 ГруппаВ
N % N %
Всего 462 29,83 117 36,68
Продленная ИВЛ 398 25,69 87 27,27
Нарушения ритма сердца 302 19,50 71 22,26
Сердечная недостаточность 104 6,71 31 9,72
Ишемия миокарда 121 7,81 56 17,55
Нестабильная стенокардия 12 0,77 12 3,76
Инфаркт миокарда 2 0,13 1 0,31
Энцефалопатия 216 13,94 61 19,12
ОНМК 2 0,13 0 0,00
Панкреатит/панкреонекроз 73 4,71 59 18,50
Парез кишечника 13 0,84 9 2,82
Кишечная непроходимость 9 0,58 4 1,25
Нефропатия 56 3,63 19 5,96
Печеночная недостаточность 112 7,23 28 8,78
Дыхательная недостаточность 161 10,39 53 16,61
Кровотечение 8 0,52 3 0,94
Сопутствующая патология
(продолжение)
| □ группа / ■ Группа ¡11
Эндокринная система Сахарный диабет Гипертиреоз Ожирение Дыхательная система Хронический бронхит Эмфизема Пневмосклероз Бронхиальная астма ЦНС
Дисциркуляторная энцефалопатия Острое нарушение мозгового Сенильный психоз
О 10 20 30 40 50 60 70
Сопутствующая патология
(продолжение)
□ группа I я Группа II
ЖКТ
Хронический гастрит Хронический холецистит Хронический панкреатит Мо чевыделительная система Аденома предстательной железы Хронический пиелонефрит Истощение Коагулопатия Анемия Прочие
О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Предоперационная подготовка
Стабилизация АД, коронарного и мозгового кровотока Устранение явлений застойной сердечной недостаточности Стабилизация сердечного ритма
Лечение хронических заболеваний с целью получения
стойкой ремиссии (бронхит, бронхиальная астма,
язвенная болезнь и др.)
Санация хронических очагов инфекции
Коррекция гиповолемии, электролитных расстройств
Иммунотерапия
Коррекция гемостаза и реологических свойств крови
Распределение пациентов по классам ASA
классификация Американского общества анестезиологов (ASA)
Доступ и широта
хирургических вмешательств
□ Группа I ш Группа П
Торакальные
Торако-абдоминальные mi
Абдоминальные
Голова &S
Прочие ^-iW
I 124
) 10 20 30 40 SO 60 70 SO у 90
Средняя продолжительность операции - 240±73 мин (100—320 мин).
Кровопотеря во время операции:
Менее 500 мл- 852 (45,07%)
500—1000 —у 1016 (54,39%),
1000—2000 мл—у 318 (17,02%),
2000-400< 9-у 17(0,91%).
Особенности инфузионной терапии
Инфузионная терапия:
. Че должна быть форсированной
С
Коллоидно-
осмотическое
давление:
Необходимо поддерживать на нормальном уровн
•Растворы крахмало1
•Альбумин 10-20%
3-5 мл/кг/сут
Контроль ЦВД
Почасовой сонтроль диурезе Учет суточного баланса
Изоволемия
Особенности интенсивной терапии
Профилактика
органной
гипоперфузии:
•Изоволемия
•Адекватное обезболивание
•Нитраты, В-блокаторы и др,
(возврат к дооперационной схеме лечения)
Эпидуральное обезболивание
Мощный анальгетический эффект
Уменьшает потребность в наркотических анальгетиках
Способствует раннему восстановлению самостоятельного дыхания
Улучшает перфузию внутренних органов и тканей
Позволяет максимально активизировать больного
Методика обезболивания
ш Комбинированное эпидуральное обезболивание наропин 0,2%-8-16 мг/ч в ЭДП фентанил 0.005%-20-50мкг/ч в ЭДП
■ Парацетамол 1 г.* 2 раза в сутки в/в.
■ Ортофен 75мг. х 2 раза в сутки в/м.
ш Средняя длительность обезболивания-3-7сут.
Причины смерти больных пожилого и старческого возраста в раннем послеоперационном периоде
Группа1 ГруппаП
Осложнения N % N %
ВСЕГО 46 3,16 11 3,45
Сепсис и полиорганная недостаточность 16 1,03 4 1,25
Тромбоэмболия легочной артерии 14 0,90 4 1,25
Инфаркт миокарда и сердечная недостаточность 1 0,06 0 0,00
Кровотечение из острых стресс-язв ЖИГ 3 0,19 1 0,31
Прогрессирование заболевания 9 0,58 1 0,31
ОНМК 3 0,19 1 0,31
Выводы
Современные возможности хирургии, анестезиологии и реаниматологии в онкологии позволяют проводить необходимое хирургическое лечение больным пожилого и старческого возраста при приемлемой послеоперационной летальности
Пожилой и старческий возраст не должен быть причиной отказа от углубленного обследования с целью оценки функциональной переносимости хирургического вмешательства
Характер послеоперационных осложнений и послеоперационная летальность свидетельствуют, что больные пожилого и старческого возраста могут переносить весь спектр хирургических вмешательства, с частотой хирургических осложнений, не превышающей общепопуляционную
