ХIV Международная научно-практическая конференция «ПОЖИЛОЙ БОЛЬНОЙ. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ». ТЕЗИСЫ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

СРОЧНО В НОМЕР

УДК 616.24 - 008.811.1

БРОНХОЛИТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У ЛИЦ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

Н.В. Багишева

Омская городская клиническая больница №1 им. А.Н. Кабанова

Проведен сравнительный анализ бронхолитической терапии хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) М-холинолити-ками короткого и длительного действия у лиц пожилого возраста. В исследовании приняло участие 54 пациента, средний возраст 67,6 ± 3,6 лет, которые были разделены на 2 группы (38 человек — группа атровента и 26 — спирива). Наблюдение продолжалось 6 мес. Для оценки результатов использовали балльную оценку клинических симптомов и результаты спирографии. У всех больных получено уменьшение выраженности клинических симптомов (кашля, одышки, количества мокроты). Скорость регрессии симптомов ХОБЛ за 6 мес на фоне лечения атровентом — 24,03%, спиривой — 33,74%. Эффективность терапии у лиц пожилого возраста зависит от удобства применения лекарственных препаратов. Одномоментный прием суточной дозы препаратов длительного действия повышает комплаенс между врачом и пациентом, увеличивая эффективность терапии.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, терапия, пожилые пациенты

Key words: chronic obstructive lung disease, therapy, elderly patients

Болезни органов дыхания — одна из важнейших патологий человека, они удерживают первое место по заболеваемости, четвертое место в структуре смертности в мире. Основная роль по временной и стойкой потере трудоспособности принадлежит именно хронической обструктив-ной болезни легких (ХОБЛ) [3,4,7].

1 Багишева Наталья Викторовна, врач-пульмонолог, канд. мед. наук, ГКБ №1, г. Омск. Тел.: 8-904-321-08-90. Е-та11:рр1100@гатЬ1ег.ш.

ХОБЛ характеризуется длительным скрытым периодом на начальных стадиях, поэтому клиническая манифестация симптомов проявляется чаще после 50 лет и уже имеет стойкие необратимые функциональные и морфологические изменения. Возрастные изменения, происходящие в организме человека, неизменно накладывают отпечаток на течение заболевания и требуют особых подходов к лечению [1,2,5]. Для ХОБЛ можно отметить следующие особенности у пациентов старших возрастных групп:

возрастает ригидность грудной клетки, уменьшается скорость вдоха, изменяется рецептор -ный аппарат легких (уменьшается количество и чувствительность р-рецепторов), что ограничивает возможность применения части лекарственный: препаратов. Снижение памяти, внимания, нарушение координации движений также ведет к нарушению техники использования ингаляторов, пропуску приема препаратов, что значительно снижает эффективность терапии. Наличие сопутствующих заболеваний часто приводит к полипрогмазии, а следовательно, к взаимному отягощению и развитию нежелательных побочных эффектов лекарственных препаратов, применяемых для лечения как основного, так и сопутствующих заболеваний. Поэтому препараты, назначаемые пожилым пациентам для базисной (пожизненной) терапии ХОБЛ, должны давать минимальное количество побочных эффектов, не оказывать влияния на другие органы и системы и иметь длительную продолжительность действия, чтоб избежать необходимости многократного использования в течение суток [6,8].

Целью лечения ХОБЛ является увеличение продолжительности и улучшение качества жизни пациентов. Современные подходы к ее лечению требуют назначения базисной бронхолити-ческой терапии не только в стадии обострения, но и в ремиссии и последующего тщательного диспансерного наблюдения, так как только контроль обеспечит выполнение всех назначений и положительный эффект лечения. Единственной группой бронхолитических препаратов, позволяющих предупредить прогрессирование заболевания и в определенной степени добиться ре-моделирования бронхиального дерева, являются М-холинолитики. Действие препаратов осуществляется через М-холинорецепторы, которые в полной мере сохраняют свою активность в пожилом возрасте. Кроме того, М-холинолитики практически не имеют побочных эффектов, хорошо переносятся и могут использоваться в течение продолжительного времени без снижения эффективности.

Цель исследования — сравнительный анализ эффективности терапии ХОБЛ М-холинолити-ками короткого (ипратория бромид) и длительного действия (тиотропия бромид) у пожилых пациентов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под нашим наблюдением находились 54 человека со среднетяжелой стадией ХОБЛ в стадии ремиссии, в возрасте от 52 до 77 лет (средний возраст больных — 67,6 ± 3,6 лет). Длительность заболевания в среднем 13,4 ± 0,6 года при максимуме — 37 лет, минимуме — 7 лет и количестве обострений за год от 1 до 5, в зависимости от состояния и объема проводимой терапии. Предшествующая терапия у 22,6% пациентов заключалась в постоянном применении теофиллинов короткого или продолжительного действия, остальная часть лечение получала лишь в периоды обострений (антибиотики, отхаркивающие, бронхолитические препараты). В зависимости от принимаемых препаратов пациенты были разделены на 2 группы: 38 человек — группа атровента и 26 — спирива. Наблюдение за пациентами проводилось в течение 6 мес.

Пациентам проводилось лечение препаратом ип-ратропиума бромида 0,02 (атровентом) по 2—4 дозы 4 раза в день или тиотропиума бромидом (спи-ривой) (в 1 капсуле 0,018 мг) по 1 капсуле 1 раз в сутки утром в течение 6 мес. Атровент — аэрозоль (в 1 дозе 0,02 мг ипратропиума бромида) имеет высокое сродство к М1-холинорецепторам в гладкой мускулатуре бронхов и подавляет бронхоконстрик-цию. За счет высокой плотности холинергических рецепторов на уровне крупных и средних бронхов М-холинолитики обладают максимальной бронхоли-тический активностью именно при ХОБЛ. Продолжительность действия 6—8 ч. Из местных побочных эффектов крайне редко отмечается сухость слизистых верхних дыхательных путей, рефлекторный кашель. Спирива — препарат из группы М-холино-литиков, имеет большее сродство к М3-холиноре-цепторам, за счет чего обеспечивается большая продолжительность действия до 24—36 ч, что допускает однократный прием препарата в сутки.

Всем пациентам проводилась объективная и субъективная оценка клинических симптомов, общего состояния, переносимости препарата и нежелательных побочных эффектов. Симптомы оценивались по балльной шкале, кашель — по 5-балльной (от 0 до 4 баллов), мокрота — по 4-балльной (от 0 до 3 баллов), одышка — по 6-балльной шкале (от 0 до 5 баллов), где 0 баллов обозначало отсутствие симптомов, 3, 4, 5 баллов (для различных клинических проявлений — максимально выраженные симптомы). Отдельно оценивались данные спирографии (ОФВ1, ЖЕЛ).

Эффективность препаратов, анализировалась по динамике стихания основных симптомов ХОБЛ: кашель, одышка, мокрота. Отдельно оценивалась переносимость препаратов и нежелательные эффекты.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Основным показателем в использовании любого препарата является клиническая эффективность, оцениваемая по скорости регрессии симптомов от первоначального уровня. По листам оценки состояния пациенты отметили, что отчетливое улучшение состояния наблюдалось ко 2-му месяцу регулярного приема препаратов и достигало максимума к 4—6-му месяцу, без тенденции к привыканию, необходимости увеличения дозы или развития побочных эффектов (таблица).

При объективной оценке по данным спирографии отмечено достоверное стабильное увеличение показателей ОФВ1 (за 6 мес — на 22%) и жизненной емкости легких (на 41%) на фоне атровента и на 36 и 40% соответственно на фоне спиривы, что подтверждало продолжительный бронхолитический эффект М-холинолити-ков при постоянном приеме.

Скорость регрессии симптомов ХОБЛ за 6 мес на фоне лечения атровентом по итогам самооценки составила 24,03%, спиривой — 33,74%. Несколько лучшие показатели на фоне спиривы, вероятно, связаны с более четким выполнением режима дозирования пожилыми людьми (однократно в сутки). В силу возрастных особенностей пожилым пациентам трудно в течение длительного времени соблюдать четырехкратный прием атровента в течение суток. Показаний для увеличения объема терапии у наблюдаемых больных не было.

Примечание. * — различия достоверны до и после лечения внутри каждой из групп (р < 0,05).

Побочные эффекты в виде сухости во рту отмечались у 2 пациентов в группе атровента в течение первого месяца лечения, отмены препарата не потребовалось.

ВЫВОДЫ

1. Регулярный прием М-холинолитиков при ХОБЛ позволяет добиться стабильного клинически подтвержденного улучшения самочувствия (скорость регрессии симптомов на фоне приема атровента и спиривы 24,03 и 33,74% соответственно).

2. При хронических заболеваниях, требующих длительного пожизненного приема препаратов, предпочтительно использование препаратов длительного действия, которые обеспечивают адекватность суточной дозы при максимальном удобстве применения (однократно в сутки), особенно у лиц старших возрастных групп.

3. Клиническая эффективность М-холиноли-тиков при отсутствии побочных эффектов и удобство применения позволяют повысить ком-плаенс между врачом и пациентом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Авдеев С.Н. Возможна ли модификация заболевания при хронической обструктивной болезни легких? Роль бронходилататора длительного действия тиотропия бромида. Consilium medicum. 2008. Т. 10. № 3. С. 57-64.

2. Айсанов З.Р., Калманова Е.Н. Терапия хронической обструктивной болезни легких у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. Справочник поликлинического врача. 2008. Т. 3. С. 44-48.

3. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2003 г. М.: Атмосфера, 2003.

4. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2006 г. М.: Атмосфера, 2007.

5. Овчаренко С.И. Антихолинергические препараты в терапии обострения хронической обструктивной болезни легких. Consilium medicum. 2008. Т. 10. № 3. С. 72-75.

6. Респираторная медицина : в 2 т. Под. ред. А.Г. Чуча-лина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т. 1. С. 597-651

7. Стандарты по диагностике и лечению больных хронической обструктивной болезнью легких (ATS/ERS, пересмотр 2004.): пер. с англ. Под ред. А.Г. Чучали-на М.: Атмосфера, 2005.

8. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких. М.: БИНОМ, 2000.

Поступила 22.07.2009

Самооценка пациентов в баллах в процессе лечения

Симп- Атровент Спирива

томы начало исследования через 6 мес начало исследования через 6 мес

Кашель 1,9 ± 0,13 1,13 ± ± 0,12 1,95 ± 0,14 1,18 ± ± 0,12

Мокрота 2,21 ± 0,13 1,73 ± ± 0,14 2,11 ± 0,12 1,53 ± ± 0,14

Одышка 3,13 ± 0,12 2,64 ± ± 0,12 3,23 ± 0,12 2,12 ± ± 0,12

Итого 7,24 ± 0,38* 5,5 ± ± 0,32* 7,29 ± 0,38* 4,83 ± ± 0,32*

XIV Международная научно-практическая конференция «ПОЖИЛОЙ БОЛЬНОЙ. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ»

(') МОУАЮ*15

Москва, 1—2 октября 2009 года

ТЕЗИСЫ*

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА

В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

ВОЗРАСТНЫЕ ГЕНДЕРНЫЕ ОТЛИЧИЯ ЗНАЧЕНИЙ ФАКТОРОВ РИСКА У БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Х.Г. Алиджанова, Б.А. Кауров

Российский геронтологический научно-клинический центр Росздрава, Москва

Методом случайной выборки были проанализированы частоты факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и их корреляционные связи между собой у лиц мужского и женского полов, находящихся на стационарном лечении в РГНКЦ в следующих возрастных группах: 1 группа - возраст от 20 до 49 лет (25 чел.; 12 жен. и 13 муж); 2 группа - возраст от 50 до 59 лет (18 чел.; 8 жен. и 10 муж); 3 группа - возраст от 60 до 69 лет (31 чел.; 15 жен. и 16 муж); 4 группа - возраст от 70 до 79 лет (41 чел.; 25 жен. и 16 муж); 5 группа -возраст от 80 до 92 лет (32 чел.; 25 жен. и 7 муж.). Всего в исследование включено 147 чел. в возрасте от 20 до 92 лет, которым на момент исследования проводилась плановая медикаментозная терапия. Помимо отягощенного сердечно-сосудистыми заболеваниями анамнеза, учитывали факт наследования долгожительства. Были получены следующие результаты.

У женщин всех возрастных групп артериальная гипертония (АГ) анамнестически по длительности лет была больше (р < 0,05), чем у мужчин. С увеличением возраста у больных обоих полов систолическое (САД), пульсовое артериальное давление (ПАД) и частота сердечных сокращений (ЧСС) увеличивались (самые высокие показатели отмечены в возрастной группе мужчин 80-92 лет); снижались уровни холестерина и триглицеридов, общего белка и гемоглобина. Максимальные показатели триглицеридов, гемоглобина, общего белка и низкие показатели ПАД и сахара крови отмечены в возрастной группе 50-59 лет. У мужчин всех групп уровни мочевой кислоты были выше, чем у женщин (р < 0,05). С 60 лет у мужчин и женщин нарастали уровни мочевины и мочевой кислоты, фибриногена и сахара крови.

ИБС и АГ в возрастной группе 80-92 лет диагностирована у 100% мужчин, в отличие от женщин данной группы. В 1-2-й группах у женщин не зарегистрированы случаи инфаркта миокарда (ИМ), тогда как 12% мужчин в возрастной групп 50-59 лет уже перенесли ИМ. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе было у женщин всех возрастных групп (в 5-й группе 8% перенесли повторные ОНМК) и мужчин в возрасте от 50 до 79 лет. Вместе с тем признаки дисциркулярной энцефалопатии 2-3 ст. диагностированы во всех группах мужчин и женщин. Однако признаки деменции наблюдались только у женщин возрастной группы 80-92 лет. Сахарный диабет диагностирован у женщин 2-5-й групп и у мужчин в 1-4-й группах. Признаки некоронарного атеросклероза (сонных артерий и артерий нижних конечностей) и гипертрофии левого желудочка (электрокардиографически и по данных ЭхоКГ) диагностированы у мужчин и женщин всех возрастных групп. Случаи онкологических заболеваний зарегистрированы у мужчин и женщин в 4-й и 5-й группах. Причем у мужчин они встречались чаще, чем у женщин. Следует отметить, что в возрастной группе 50-59 лет одинаково часто встречались лица с наследованием и без наследования долгожительства. Именно с этой группы отмечено нарастание сердечно-сосудистых событий (ИМ, ОНМК).

Максимальное число корреляционных связей наблюдалось в группе лиц 50-59 лет, которые с увеличением возраста ослабевали или не определялись. В группе мужчин 50-59 лет ПАД имело корреляционную зависимость с ЧСС (р < 0,05), с уровнем фибриногена (р < 0,05), креатинином (р < 0,05). С увеличением возраста нарастала длительность АГ (р < 0,05) и повышался креатинин крови (р < 0,05). Только у женщин в возрастной группе 50-59 лет САД и ДАД имели положительную связь с уровнем холестерина крови (р < 0,05).

Таким образом, выявлены существенные гендерные отличия между мужчинами и женщинами по большинству рассмотренных признаков. Возраст 50-59 лет является «критическим» для больных независимо от пола и наследования долгожительства. С увеличением возраста у женщин выявлена тенденция к уменьшению абсолютных значений корреляционных связей между большинством рассматриваемых факторов. У мужчин такая возрастная зависимость не отмечена.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Н.С. Вахова, Г.А. Ермолова, В.И. Хаустов

Ставропольский краевой госпиталь для ветеранов войн

Задача: Выбор наиболее оптимальных схем гипотензивной терапии у лиц пожилого и старческого возраста. Цель: Оценка сравнительной эффективности и безопасности основных групп гипотензивных препаратов у больных артериальной гипертензией (АГ) 2-3 степени у лиц пожилого и старческого возраста.

* Тезисы публикуются в авторском варианте, без редактирования.

V БЕРЛИН-ХЕМИ _ МЕНАРИНИ

Критерии включения: больные АГ (САД 160-180 мм рт. ст. и ДАД 90-120 мм рт. ст.), возраст: 50-59, 60-74, 75-89 лет, госпитальные, стационарные больные

Результаты и обсуждения: В исследование включено 200 больных. Отмечена более низкая эффективность монотерапии ингибиторами АПФ (ИАПФ) в старческом возрасте по отношению к пожилому возрасту в 80% случаев. Для достижения необходимого гипотензивного эффекта дозы ИАПФ в 30% случаев были увеличены в 1,5-2 раза по отношению к лицам молодого и среднего возраста при аналогичном уровне АД. В 22% случаев ИАПФ не снижают АД несмотря на увеличение доз в старческом возрасте. В 5% случаев эффект гипотензивный ИАПФ снижался в динамике приема. Подключение тиазидовых диуретиков, в частности индапамида к ИАПФ (по-видимому, за счет активации выработки ренина), способствовало повышению эффективности ИАПФ. Сочетание индапамида с 4 мг престариума до еды, было более эффективно, чем сочетание индапамида с 10 мг эналаприла. Антагонисты кальция дигидропиридино-вого ряда одинаково были эффективны у лиц пожилого и старческого возраста, эффект был сопоставим с лицами среднего возраста.

Лицам пожилого и старческого возраста с аденомой предстательной железы, при отсутствии декомпенсации, отеков и тахикардии, назначались альфа-адреноблокаторы (кардура, сетегис) в дозах от 2 до 4 мг.

Сочетание индапамида в дозе 2,5 мг утром и сетегис 4 мг на ночь позволяло в 90% снижать систолическое артериальное давление со 180-170 до 140-130 мм рт. ст., при возникновении ускорения ритма более 80 ударов в минуту подключался атенолол в дозе 12,5 мг. Применение антагонистов кальция дигидроперидинового ряда, как короткого действия, так и продленного, (амлодипин, нормодипин) в пожилом и старческом возрасте, чаще, чем в среднем возрасте, вызывают отеки и сердцебиение. Применение тиазидовых диуретиков совместно с антагонистами кальция и ИАПФ снижало вероятность возникновения отеков. Применяемый у 5% пожилых больных тено-рик 50 (100 мг), давал стабильный гипотензивный эффект, однако эффективность препарата была ниже, чем у среднего возраста, при аналогичном исходном артериальном давлении.

Выводы:

1. ИАПФ в виде монотерапии в старческом возрасте менее эффективны, чем в пожилом.

2. В старческом возрасте подключение тиазидового диуретика - индапамида повышает эффективность ИАПФ, по-видимому, за счет активации ренина.

3. В старческом возрасте для достижения достоверного гипотензивного эффекта при том же уровне давления требуются более высокие дозы ИАПФ, чем в пожилом возрасте.

4. Достоверный гипотензивный эффект и повышение качества жизни у лиц пожилого и старческого возраста с аденомой предстательной железы достигается при приеме а-адреноблокаторов на ночь в дозе 2-4 мг.

5. У лиц пожилого и старческого возраста антагонисты Са дигидроперидинового ряда, как короткого, так и продленного действия в одинаковой степени обладают отрицательным действием при длительном приеме - вызывают отеки.

Антагонисты Са дигидроперидинового ряда наиболее эффективно снижают АД у лиц пожилого и старческого возраста, однако их применение ограничено из-за побочного эффекта.

ПРЕДИКТОРЫ ПОВТОРНЫХ ГОСПИТАЛИЗАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

А.С. Гладких, Н.М. Савина, О.И. Байдина, С.П. Кудинова, Б.А. Сидоренко

Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ, Москва

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является широко распространенным заболеванием с неблагоприятным прогнозом. Частота повторных госпитализаций среди больных с ХСН в возрастной группе старше 65 лет составляет от 40 до 57%. Информация о прогностическом значении тех или иных клинических факторов в определении риска повторных госпитализаций у больных с ХСН, полученная при анализе зарубежной литературы, весьма противоречива. В отечественной литературе проблема повторных госпитализаций и прогностических факторов у больных с ХСН к настоящему времени исследована недостаточно.

Цель: изучить предикторы повторных госпитализаций у больных с ХСН пожилого и старческого возраста по данным одногодичного наблюдения.

Методы: нами был выполнен ретроспективный анализ материалов историй болезни 1065 больных с ХСН, госпитализированных в Центральную клиническую больницу УД Президента РФ в течение трех лет. Из анализа исключены пациенты, умершие в период «первичной» госпитализации и вне стационара (8,7%), а также пациенты, дальнейшую судьбу которых после выписки проследить не удалось (1,1%). Продолжительность наблюдения составила один год после выписки из стационара. Оценка риска повторных госпитализаций у больных с ХСН выполнена с учетом всех клинических параметров и демографических характеристик как возможных предикторов исходов. Для сравнительного анализа у больных с повторными поступлениями использовались данные «первичной» (хронологически первой) госпитализации. Всего в исследование включены 962 пациента с ХСН старше 60 лет, среди них 55% мужчин. Средний возраст больных составил 76 лет, 58% больных были старческого возраста. Для анализа больные были разделены на две группы: 1-я группа: больные с ХСН, которые госпитализировались в стационар один раз (п = 394); 2-я группа: больные с ХСН, которые имели одну или более повторную госпитализацию в течение года после выписки из стационара (п = 568).

Анализ полученных данных проводился с использованием программного обеспечения в1а^1са 6.0.

Результаты: среди больных, включенных в исследование, 59% были госпитализированы два и более раз в течение одного года. Больные с повторными госпитализациями были старше (средний возраст 75 и 76,6 лет, соответственно, р = 0,009), в обеих группах преобладали мужчины. Больные с повторными госпитализациями значительно чаще поступали в стационар по поводу прогрессирования ХСН: 34% и 47,9% случаев в 1 и 2 группах, соответственно (р < 0,001). Инфаркт миокарда в анамнезе имели 38,1% и 53,7% в 1 и 2 группах, соответственно (х2 = 11,5, р < 0,001). Мерцательная аритмия также встречалась чаще у больных 2 группы: 39,6% и 50,9%, соответственно (%2 = 11,9, р < 0,001). При оценке тяжести течения ХСН установлено, что в группе с повторными госпитализациями больных с тяжелой ХСН ПНУ ФК было значительно больше - 75,8% (%2 = 10,5, р = 0,001). В обеих группах преобладали пациенты с сохраненной систолической функцией левого желудочка по данным ЭхоКГ. Число больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка (<45%) в группе с повторными госпитализациями было в 2 раза больше (%2 = 18,8, р < 0,001). По данным лабораторных исследований крови в группе с регоспитализациями чаще встречались больные с увеличением уровня мочевой кислоты >416 ммоль/л (%2 = 7,21, р = 0,007) и глюкозы >6,7 ммоль/л (х2 = 10,0, р = 0,002).

По результатам однофакторного анализа, риск повторных госпитализаций в течение одного года после выписки был выше у больных, поступивших в стационар в связи с прогрессированием ХСН (ОШ 1,78, 95% ДИ 1,36-2,34). Также установлено, что риск повторных госпитализаций увеличивался у больных с инфарктом миокарда в анамнезе (ОШ 1,88, 95% ДИ 1,46-2,41) и мерцательной аритмией (ОШ 1,58, 95% ДИ 1,23-2,03). Увеличение риска повторных госпитализаций было ассоциировано с более тяжелым течением ХСН: ПНУ ФК по NYHA (ОШ 1,64, 95% ДИ 1,22-2,18) и сниженной систолической функцией левого желудочка (ОШ 2,91, 95% ДИ 1,77-4,70). Выявлена связь риска повторных госпитализаций у больных с ХСН с увеличением в крови глюкозы >6,7 ммоль/л (ОШ 1,65, 95% ДИ 1,21-2,25) и мочевой кислоты >416 ммоль/л (ОШ 1,95, 95% ДИ 1,2-2,94).

Выводы: частота повторных госпитализаций больных с ХСН составила 59% в течение одного года. Предикторами повторных госпитализаций у больных с ХСН пожилого и старческого возраста являются: прогрессирование ХСН при поступлении в стационар, Ш-1У ФК по NYHA, инфаркт миокарда в анамнезе, мерцательная аритмия, фракция выброса левого желудочка менее 45%, гипергликемия, ги-перурикемия.

«ФАКТОРЫ РИСКА» СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВОЗРАСТ

Е.Д. Голованова

Смоленская государственная медицинская академия

Цель исследования: определить влияние «факторов риска» (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на биологический возраст в различные периоды онтогенеза у пациентов мужского пола с артериальной гипертонией (АГ) и нормальным АД.

Материалы и методы. Обследовано 308 амбулаторных и стационарных пациентов с АГ 1-3 степени и изолированной систолической АГ (ИСГ) мужского пола в возрасте от 35 до 98 лет. Контролем служили 148 лиц мужского пола в аналогичном возрастном диапазоне с АД < 140/90 мм. рт. ст. Для диагностики АГ использовались Рекомендации 2007 года ЕвН/ЕвС с выделением АГ 1, 2, 3 степени и ИСГ. Биологический возраст (БВ) определяли с помощью уравнений множественной регрессии по методике Киевского НИИ Геронтологии с использованием стандартного набора маркеров.

С помощью одностороннего регрессионного анализа исследовано влияние: календарного возраста (КВ) на следующие ФР ССЗ: САД, ДАД, пульсовое АД (ПАД), ЧСС, холестерин (ОХ), гликемию и креатинин плазмы, индекс массы тела (ИМТ), скорость клубочковой фильтрации (СКФ), и скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) по сосудам эластического, мышечного и смешанного типов у пациентов с нормальным АД и АГ. С использованием многомерного регрессионного анализа изучено влияние этих переменных на биологический возраст.

Результаты. Наиболее значимые коэффициенты корреляции (г) и детерминации у пациентов контрольной группы были получены между КВ и СРПВ по сосудам различных типов, СКФ и ПАД. Умеренной степени зависимость отмечена между КВ и ЧСС, САД, ДАД, ИМТ, уровнем гликемии. Таким образом, с увеличением хронологического возраста при сохранении нормального САД, неуклонно медленно повышается ПД, увеличивается СРПВ, особенно по периферическим сосудам, и снижается СКФ. По данным многомерного регрессионного анализа у лиц мужского пола с АД < 140/90 мм рт. ст. БВ был наиболее тесно связан со следующими «факторами риска» ССЗ: СРПВ по сосудам различных типов, ПД, ИМТ и уровнем гликемии = 98,7). ИМТ и уровень гликемии являются значимыми факторами, которые могут увеличивать биологический возраст при нормальном систолическом АД.

Наиболее значимые коэффициенты корреляции и детерминации у пациентов с АГ были получены между КВ и СРПВ по сосудам различных типов, СКФ, ДАД и ПАД. Умеренной степени зависимость отмечена между КВ и САД, ИМТ. По данным многомерного регрессионного анализа у пациентов с АГ БВ был наиболее тесно связан со следующими «факторами риска» ССЗ: САД, ПД, ЧСС, ИМТ и СКФ

= 99,1). Влияние на эти параметры при проведении антигипертензивной терапии будет уменьшать и скорость биологического старения, на которую АГ оказывает крайне негативное влияние.

Выводы. Первичная профилактика АГ заключается в максимально возможном предотвращении влияния таких индивидуальных факторов риска как курение, гиперхолестеринемия, сахарный диабет. Однако, поражение органов-мишеней у больных с АГ зависит и от других факторов - САД, ПАД, СРПВ, СКФ и др. Влияние антигипертензивной терапии на показатели, связанные с сосудистым ремоде-лированием (СРПВ), вегетативной дисфункцией (ЧСС) и клубочковой фильтрацией (СКФ) будет уменьшать и биологический возраст у мужчин в различные периоды онтогенеза.

СООТНОШЕНИЕ ЭНДОТЕЛИНА-! И ОКСИДА АЗОТА ПРИ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Н.К. Горшунова, С.С. Мауер

Курский государственный медицинский университет

В современных представлениях о поражениях органов-мишеней и нарушениях регуляции тонуса резистивных артерий при артериальной гипертонии (АГ) большое значение придается эндотелиальным биоэффекторам с разнонаправленным механизмом действия, таким как эндотелин-1 и оксид азота (N0). Считается, что функциональные отношения меду этими медиаторами осуществляются на уровне аутокринной регуляции клеток по принципу обратной связи.

Вопрос об их взаимодействиях при разной степени снижения эндотелийзависимой вазодилатации при АГ у больных пожилого возраста, остается неясным, что определило задачу настоящего исследования. У 85 женщин пожилого возраста (средний возраст 66,1 ± 1,5 лет) с АГ II стадии изучены эндотелийзависимая вазодилатация плечевой артерии в манжеточной пробе с реактивной гиперемией ультразвуковым методом ^.в. Се!егта]ег с соавт., 1992), содержание эндотелина-1 в плазме методом иммуноферментного анализа с помощью реактивов ВютеСюа, уровня N0 по концентрации нитритов в сыворотке крови реактивом Грисса. Для статистического анализа полученных результатов использованы параметрические методы описательной статистики с оценкой достоверности межгрупповых различий по критерию Стъюдента с поправкой Бонферрони, корреляционный анализ по Пирсону.

У больных АГ II стадии пожилого возраста установлена разная степень вазодилатации: у 11 человек - более 10% от исходного уровня; у 11 больных менее 10%, но более 5% - I степень эндотелиальной дисфункции (ЭД), у 45 обследованных - менее 5% - II степень ЭД, у 15 человек - менее 3% - III степень ЭД; у 3 больных АГ - установлена IV степень ЭД с вазодилатацией менее 1%. Снижение вазодилатации зависело от уровня эндотелина-! в крови, найдено его повышение по мере прогрессирования эндотелиальной дисфункции. При I степени ЭД содержание эндотелина- составило 0,39 ± 0,03 фмоль/мл в отличие от аналогичного показателя лиц без ЭД -0,3 ± 0,03 фмоль/мл. При II степени ЭД концентрация эндотелина- в крови повышалась до 0,43 ± 0,02 фмоль/мл, а при ЭД III степени достигала максимума - 0,58 ± 0,02 фмоль/мл, достоверно отличаясь от показателя при I и II степени ЭД (р < 0,05).

Уровень другого биоэффектора с вазодилатирующим действием - N0, определенного по содержанию нитритов, снижался при I степени эндотелиальной дисфункции до 3,9 ± 0,2 мкмоль/л по сравнению с показателем лиц без ЭД - 4,5 ± 0,3 мкмоль/л, а при ЭД II степени изменялся неоднозначно. Среди 45 больных с ЭД II степени у 80% повышение N0 происходило параллельно с соответствующими изменениями эндотелинаЧ, что могло расцениваться как компенсаторная реакция, направленная на поддержание гемо-васкулярного гомеостаза. У 20% пациентов с ЭД II ст. отмечено снижение N0, вероятно, вследствие его ускоренной инактивации в сосудистом русле. При ЭД III степени компенсаторная реакция эффективной вазодилатации за счет высокой активности N0 угасала, отмечалась тенденция к ее снижению.

Таким образом, развитие и прогрессирование ЭД при АГ II стадии пожилых больных зависело от эффективности вазодилатации, индуцируемой N0 и регулируемой соотношением секретируемых эндотелием биоэффекторов: эндотелина- и оксида азота. Обратная корреляционная зависимость средней силы установлена между ними при всех степенях эндотелиальной дисфункции.

АДДИТИВНАЯ АКТИВНОСТЬ ЛИЗИНОПРИЛА У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

Н.К. Горшунова, Н.И. Соболева, И.И. Гладкая

Курский государственный медицинский университет

При артериальной гипертонии (АГ) развивается активация тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, приводящая к формированию тромбофилии. В связи с этим при выборе гипотензивной терапии преимущественно назначение препаратов, которые наряду с ор-ганопротективным действием аддитивно влияют на первичный гемостаз.

Цель работы: оценить влияние аддитивных эффектов лизиноприла у больных пожилого возраста с артериальной гипертонией (АГ).

В открытое клиническое проспективное рандомизированное исследование были включены 32 больных АГ II стадии пожилого возраста (средний возраст - 67,9 ± 4,5 лет), которые из-за низкой приверженности к лечению регулярно не получали антигипертензивные средства. У всех пациентов получено согласие на участие в исследовании. Исходный уровень систолического АД (САД) обследуемых достигал - 166,4 ± 3,7 мм рт. ст., диастолического (ДАД) - 98,6 ± 4,1 мм рт. ст. Проведена монотерапия лизиноприлом в дозе 10 мг/сут. в течение 60 дней. По окончании курса лечения никто из пациентов не выбыл из исследования, у всех достигнут целевой уровень САД -127,1 ± 5,1 мм рт. ст. и ДАД - 83 ± 4,7 мм рт. ст., p < 0,01.

Агрегация тромбоцитов, индуцированная малыми дозами АДФ (10 мкМ), оценивалась по методу Born G. (1962); антиагрегационная активность сосудистой стенки - по методике Балуда В.П. и соавт. (1983), содержание эндотелиоцитов в крови - по методу Hladovec и Rossmann (1973), нитритов сыворотки крови в реакции Грисса. Для анализа результатов использовались параметрические методы описательной статистики, достоверность различий устанавливалась по критерию Стьюдента, сила и знак связей между различными показателями - с помощью корреляционного анализа по Пирсону.

Уровень эндотелиоцитемии до лечения достигал 1,8 ± 0,05 х 109 клеток/л, достоверно снижаясь на фоне лечения до 1,6 ± 0,04 х х 109 клеток /л, (p < 0,05), указывая на восстановление целостности эндотелиальной выстилки. Концентрация нитритов в сыворотке в результате применения лизиноприла повысилась до 5 ± 0,3 мкмоль/л по сравнению с исходной - 4,8 ± 0,2 мкмоль/л, свидетельствуя об увеличении секреции оксида азота восстановленным эндотелием.

На фоне терапии лизиноприлом сократилось время начала дезагрегации кровяных пластинок до и после создания венозной окклюзии - с 110,5 ± 8,6 сек до 94,5 ± 6,5 сек (p1 < 0,05, p2 < 0,05) по сравнению с исходными аналогичными показателями - 124,3 ± 8,5 сек и 118,8 ± 10,4 сек (p > 0,05), что косвенно указывает на увеличение секреции простациклина сосудистым эндотелием.

Найдены положительные корреляционные связи средней силы уровня эндотелиоцитемии с САД (r = 0,61), свидетельствующие о прогрессировании поражения сосудистой стенки при возрастании АД, а также концентрацией нитрита сыворотки крови и временем начала дезагрегации тромбоцитов (r = +0,44), что отражало регулирующее дезагрегацию влияние оксида азота.

Итак, наряду с антигипертензивным установлены аддитивные эффекты применения лизиноприла в виде повышения базальной антиагрегационной активности сосудистой стенки и, вероятно, чувствительности тромбоцитов к антиагрегационным медиаторам, связанные с активацией синтеза и секреции биоэффекторов с антиагрегантным действием вследствие восстановления эндотелио-цитов, что позволяет рекомендовать лизиноприл больным АГ пожилого возраста со сниженной антиагрегационной активностью сосудистой стенки.

ПЕРЕКИСНЫЙ ГОМЕОСТАЗ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С КОНЦЕНТРИЧЕСКИМ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕМ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА НА ФОНЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И ИНВОЛЮТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ

Н.К. Горшунова, Д.Н. Украинцева

Курский государственный медицинский университет

Ремоделирование миокарда левого желудочка (ЛЖ) - один из патогенетических компонентов регуляции гомеостаза в условиях хронической перегрузки давлением - предиктор прогрессирования и осложненного течения артериальной гипертонии (АГ), чрезвычайно распространенной в популяции лиц старшего возраста. Уточнение патогенетической значимости оксидативного стресса в органных поражениях на фоне АГ у пожилых лиц сопряжено с оценкой возрастных изменений активности процессов перекисного окисления, имеющих тенденцию к повышению при старении.

Цель работы - определение особенностей перекисного гомеостаза у пожилых пациентов с концентрическим ремоделированием ЛЖ на фоне гемодинамической перегрузки и инволютивных изменений.

Основную группу составили 39 человек, страдающих АГ II стадии в возрасте 60-74 лет (средний возраст 65,62 ± 2,74), контрольную - 9 практически здоровых пожилых лиц без сердечно-сосудистой патологии (средний возраст 64,72 ± 1,03). Группы выделены на основании предварительно проведенного эхокардиографического обследования на аппарате MyLab15 (Esoate/PieMedical, Италия) в М и В-режимах по методике Американского эхокардиографического общества (ASE) с расчетом массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по формуле R. G. Devereux и N.Reicheck, индекса ММЛЖ (ИММЛЖ), относительной толщины стенок (ОТС) ЛЖ. Оценка типа ремоделирования ЛЖ проводилась по классификации A. Ganau et al. (1992), в модификации R. B. Devereux et al. У всех пациентов основной и контрольной группы диагностировано концентрическое ремоделирование ЛЖ (КРЛЖ). Спектрофотометрически оценивали концентрацию малонового диальдегида (МДА) в мкмоль/л в сыворотке крови, МДА в мкмоль/л в липопротеинах низкой степени (ЛПНП) после предварительной активации окисления водным раствором FeSO4^7H2O. По уровню МДА в ЛПНП судили об их окислительном потенциале. Состояние антиоксидантной системы исследовали путем определения в сыворотке крови активности ферментов суперок-сиддисмутазы (СОД) в у.е./мл, каталазы в мкат/мл, общей антиокислительной активности (ОАА), выражаемой в %.

Наличие КРЛЖ у практически здоровых пожилых лиц подтверждало моделирующее влияние возраста на сердечно-сосудистую систему. Однако АГ сопровождалась более выраженными структурными изменениями сердца, на что указывало статистически значимое увеличение ММЛЖ у пациентов основной группы (245,5 ± 9,8 и 182,9 ± 40,6, p < 0,05). Сравнение параметров перекисного гомеостаза у лиц с одноименными геометрическими моделями миокарда позволило установить более выраженную активность процессов ПОЛ на фоне АГ, выражающуюся в увеличении концентрации общего МДА в сыворотке крови (3,8 ± 0,3 и 2,04 ± 0,44, p < 0,01), снижении окислительного потенциала ЛПНП по росту уровня МДА в них (4,1 ± 0,3 и 1,8 ± 0,35, p < 0,001). Состояние антиоксидантной защиты у больных пожилого возраста характеризовалось ее недостаточностью, о чем свидетельствовало снижение уровня каталазы (13,4 ± 0,4 и 16,4 ± 1,9, p < 0,05), ОАА (44,9 ± 1,59 и 55,3 ± 6,71, p < 0,05).

Таким образом, длительная перегрузка давлением приводит к более выраженной структурной перестройке миокарда ЛЖ. Однонаправленное ремоделирование сердца по типу концентрического варианта на фоне АГ по сравнению с инволютивным сопряжено с более выраженной активностью процессов липопероксидации, в регуляции которых важную роль играют механизмы антиоксидант-ной защиты.

ПОИСК ОПТИМАЛЬНЫХ ЗНАЧЕНИЙ КОРРИГИРОВАННОГО ИНТЕРВАЛА QT ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ У ЖЕНЩИН ПО АНАЛИЗУ ВЫЖИВАЕМОСТИ ЗА 10 ЛЕТ НАБЛЮДЕНИЯ

В.А. Дульский1, Е.М. Мозерова2

1 Иркутский государственный медицинский университет 2 Городская поликлиника № 6, г. Иркутск

Цель исследования - определить оптимальные значения корригированного интервала Q-T (ПИQTc) у женщин по анализу выживаемости за 10 лет наблюдения.

Материалом работы послужили ЭКГ исследования на аппарате «Spectrum ECG Systems» (USA) в городской поликлинике среди женщин 15 лет и старше. Выполнено 8940 ЭКГ. Для последующего анализа включали только одну ЭКГ. ИQ-Tс рассчитывали по формуле Q-Tc = Q - Тизм/VR-R. Измерение ИQ-T производили от самой ранней точки комплекса QRS до максимально поздней точки зубца T во II стандартном отведении «ручным» способом. Измерения интервала Q-T не проводили в случаях с продолжительностью комплекса QRS более 0,11 с, при: синдроме WPW, артифициальной ЭКГ, трепетании и фибрилляции предсердий; двух водителях ритма на одной ЭКГ, аллоритмированных экстрасистолах по типу би-, три-, квадригимении, в экстрасистолическом комплексе, слабовыраженном зубце Т. В последующем исключили ЭКГ-патологию (как по Миннесотскому коду, так и по дополнительным признакам). После чего анализу подверглось 1015 ЭКГ. Затем провели стандартизацию женщин по возрасту (от 40 до 70 лет) и по ИQ-Tс (n = 297) и сформировали две группы: 1-я группа (390-410 мс) (n = 81); 2-я группа (410-430 мс) (n = 89). Мониторинг фатальных событий осуществляли на протяжении 10 лет. Статистический анализ данных проводился с помощью STATISTICA (StatSoft, USA).

Полученные результаты. Медиана возраста женщин 1 группы - 59 лет (25-й процентил = 50 лет, 75-й процентиль = 65 лет) и для 2-ой группы - 60 лет (25-й процентиль = 50 лет, 75-й процентиль = 66 лет). За 10 лет наблюдения в 1 группе умерло 20 (24,7%), выбыло 3 из 81 и выжили и находятся под наблюдением 58 женщин (71,6%). Во 2-й группе умерло 10 из 89, выбыли 5 и выжили и находятся под наблюдением 74 женщины (83,1%). На графике выживаемости по Kaplan-Meier наблюдаем, что в 1 группе женщин (390-410 мс) выживаемость хуже, чем во 2 группе (410-430 мс). Эти различия имеют статистическую значимость (по Gehan's Wilcoxon, p < 0,027; по Cox's F-Test, p < 0,022; по Cox-Mantel Test, p < 0,025; по Peto Wilcoxon Test, p < 0,029). Данные различия наблюдаются даже не смотря на то, что женщины с ИQ-Tс от 410 мс до 430 мс старше по возрасту, чем женщины с ИQ-Tс от 390 мс до 410 мс.

Выводы.

1. Наилучшая выживаемость наблюдается в группе здоровых женщин с ИQ-Tс от 410 до 430 мс.

2. У женщин значения интервала Q^ от 410 мс до 430 мс предлагаем считать в качестве оптимальных.

ПОИСК ОПТИМАЛЬНЫХ ЗНАЧЕНИЙ КОРРИГИРОВАННОГО ИНТЕРВАЛА QT ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ У МУЖЧИН ПО ОТНОСИТЕЛЬНОМУ РИСКУ ФАТАЛЬНЫХ СОБЫТИЙ ЗА 10 ЛЕТ НАБЛЮДЕНИЯ

В.А. Дульский1, Е.М. Мозерова2

1 Иркутский государственный медицинский университет, 2 Городская поликлиника № 6, г. Иркутск

Цель исследования - выявить оптимальные значения корригированного интервала QT ^QTc) по относительному риску фатальных событий.

Материалом работы явились ЭКГ исследования на аппарате «Spectrum ECG Systems» (USA) в городской поликлинике среди мужчин >15 лет. Выполнено 5209 ЭКГ. В анализ включали только одну ЭКГ. ИQ-Tс рассчитывали по формуле Q-Tc = Q - ^зм/VR-R. Измерение ИQ-T производили от самой ранней точки комплекса QRS до максимально поздней точки зубца T во II стандартном отведении «ручным» способом. Измерения ИQ-T не проводили в случаях с продолжительностью комплекса QRS более 0,11 с, при: синдроме WPW, артифициальной ЭКГ, трепетании и фибрилляции предсердий; двух водителях ритма на одной ЭКГ, аллоритмированных экстрасистолах по типу би-, три-, квадригимении, в экстрасистолическом комплексе, слабовыраженном зубце Т. После чего анализу подверглись 2456 ЭКГ, среди которых была исключена ЭКГ-патология (как по Миннесотскому коду, так и по дополнительным признакам). В последующем провели стандартизацию по возрасту среди мужчин от 20 до 70 лет и по ИQ-Tс (n = 507) и сформировали две группы: 380-400 мс (n = 173) и 400-420 мс (n = 157). Групп с ИQ-Tc менее 380 мс и более 420 мс, стандартизированных по возрасту, сформировать не удалось в связи с малым количеством здоровых мужчин, имеющих такую продолжительность ИQ-Tс. Мониторинг фатальных событий осуществляли на протяжении 10 лет. Статистический анализ данных проводился с помощью системы статистического анализа и извлечения информации STATISTICA (StatSoft, USA). Использовались стандартные методы описательной статистики (оценка нормальности распределения Shapiro-Wilk, квартилей и ранговых статистик и т. д.), таблицы частот. Сравнение частот бинарного признака проводили по критериям %2, Yates corrected %2, V-square, одно- и двусторонний Fisher exact p.

Полученные результаты. Медиана возраста мужчин с ИQ-Tс 380-400 мс составила 49,0 лет (интерквартильный размах 37,0-59,0); 400-420 мс - 49,0 лет (41,0-60,0). Относительный риск смерти от всех причин для мужчин (в сравнении с группой мужчин ИQ-Tс от 380 до 400 мс) составил 1,51 (95% ДИ 1,07-2,12), %2 = 0,017; V-square = 0,017; Yates corrected %2 = 0,024; one-tailed Fisher exact p = 0,012; two-tailed Fisher exact p = 0,021.

Выводы.

1. Относительный риск фатального исхода от всех причин в 1,5 раза выше в группе мужчин с ПИQ-Tс от 400 мс до 420 мс по отношению к группе с ИQ-Tс от 380 мс до 400 мс (p < 0,024).

2. Считаем ИQTc от 380 до 400 мс рассматривать в качестве оптимального у мужчин.

ПОИСК ОПТИМАЛЬНЫХ ЗНАЧЕНИЙ КОРРИГИРОВАННОГО ИНТЕРВАЛА QT ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ У МУЖЧИН ПО АНАЛИЗУ ВЫЖИВАЕМОСТИ ЗА 10 ЛЕТ НАБЛЮДЕНИЯ

В.А. Дульский1, Е.М. Мозерова2

1 Иркутский государственный медицинский университет, 2 Городская поликлиника № 6, г. Иркутск

Цель исследования - определить оптимальные значения корригированного интервала Q-T ^QTc) у мужчин по анализу выживаемости за 10 лет наблюдения.

Материалом работы послужили ЭКГ исследования на аппарате «Spectrum ECG Systems» (USA) в городской поликлинике среди мужчин >15 лет. Выполнено 5209 ЭКГ, из них 64 - признаны бракованными. В анализ включали только одну ЭКГ. ИQ-Tс рассчитывали по формуле Q-Tc = Q - ^зм/VR-R. Измерения ИQ-T не проводили во всех исключающих случаях. Анализу подверглись 2456 ЭКГ среди которых была исключена ЭКГ-патология по Миннесотскому коду. Была сформирована группа «ЭКГ-здоровых» мужчин (n = 679). Среди

них через 10 лет наблюдения умерло 192 человека, 107 выбыло из исследования и выжило 380. Генератором случайных чисел выбрали одинаковое количество мужчин в группах с ПИQ-Tс - 1-я от 380 до 390 мс, 2-я - от 390 до 400 мс и 3-я - от 400 мс до 410 мс. В анализ выживаемости включали лиц 40 лет и старше. Статистическая обработка проведена STATISTICA (StatSoft, USA) - модуль «Анализ выживаемости».

Полученные результаты. Средний возраст мужчин 1-й группы составил 55,1 ± 9,3; 2-й группы - 57,1 ± 8,2 и 3-й группы - 55,7 ± 7,4 лет. Из графика с тремя кривыми выживаемости по Kaplan-Meier наблюдаем, что в группе мужчин с ИQ-Tс от 400 мс до 410 мс выживаемость хуже, чем в группе мужчин с ИQ-Tс от 380 мс до 390 мс и от 390 мс до 400 мс. Однако статистически значимых различий среди 3-х групп не выявлено, хотя имеется тенденция к ним (p = 0,0657). Из графика выживаемости так же видно, что кривые выживаемости в группе мужчин от 380 мс до 390 мс и от 390 мс до 400 мс близки между собой, что позволяет их объединить в одну группу - от 380 мс до 400 мс. После их объединения средний возраст составил 56,2 ± 8,7 лет. На графике с двумя кривыми выживаемости по Kaplan-Meier наблюдается лучшая выживаемость в группе мужчин с ИQ-Tс от 380 мс до 400 мс (по Gehan's Wilcoxon, p < 0,02; по Cox's F-Test, p < 0,029; по Peto Wilcoxon Test, p < 0,029). И это наблюдается даже не смотря на то, что мужчины с ИQ-Tс от 380 мс до 400 мс старше по возрасту, чем мужчины с ИQ-Tс от 400 мс до 410 мс.

Выводы.

1. Наилучшая выживаемость наблюдается у мужчин с ИQ-Tс 380-400 мс (p < 0,03).

2. Данные значения ИQ-Tс предлагаем рассматривать в качестве оптимальных для мужчин.

ПОИСК ОПТИМАЛЬНЫХ ЗНАЧЕНИЙ КОРРИГИРОВАННОГО ИНТЕРВАЛА QT ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ У ЖЕНЩИН ПО ОТНОСИТЕЛЬНОМУ РИСКУ ФАТАЛЬНЫХ СОБЫТИЙ ЗА 10 ЛЕТ НАБЛЮДЕНИЯ

В.А. Дульский1, Е.М. Мозерова2

1 Иркутский государственный медицинский университет, 2 Городская поликлиника №6, г. Иркутск

Цель исследования - выявить оптимальные значения корригированного интервала QT ^QTc) по относительному риску фатальных событий.

Материалом работы послужили ЭКГ исследования, проведенные в городской поликлинике у женщин 15 лет и старше на аппарате «Spectrum ECG Systems» (USA). Всего было выполнено 8940 ЭКГ, однако в анализ включали по одной ЭКГ от каждой женщины. ИQ-Tс рассчитывали по формуле Q-Tc = Q - ^зм/VR-R. Измерение ИQ-T производили от самой ранней точки комплекса QRS до максимально поздней точки зубца T в месте его перехода в изоэлектрическую линию во II стандартном отведении «ручным» способом при скорости записи 25 мм/с. Измерения ИQ-T не проводили в случаях с продолжительностью комплекса QRS более 0,11 с, при синдроме WPW, при артифициальной ЭКГ, при трепетании и фибрилляции предсердий; при двух водителях ритма на одной ЭКГ, при аллоритмированных экстрасистолах по типу би-, три-, квадригимении, в экстрасистолическом комплексе, слабовыраженном зубце Т. В последующем исключили ЭКГ-патологию (как по Миннесотскому коду, так и по дополнительным признакам). После чего анализу подверглось 1015 ЭКГ. Затем провели стандартизацию женщин по возрасту (от 40 до 70 лет) и по ИQ-Tс (n = 297). Были сформированы три группы по ИQ-Tс: 1-я группа (390-410 мс, n = 81); 2-я группа (410-430 мс, n = 89); 3-я группа (430-440 мс, n = 82). Мониторинг фатальных событий осуществляли на протяжении 10 лет. Статистический анализ данных проводился с помощью STATISTICA (StatSoft, USA).

Полученные результаты. В 1-й группе из 81 женщины 20 умерло, 3 выбыло из исследования за 10 лет наблюдения; медиана возраста составила 59,0 лет (интерквартильный размах 50,0-65,0). Во 2-й группе из 89 женщин умерло 10, выбыло 5; медиана возраста составила 60,0 лет (интерквартильный размах 50,0-66,0). В 3-й группе из 82 женщин умерло 20, выбыло 5; медиана возраста составила 60,0 лет (интерквартильный размах 50,0-66,0). Относительный риск смерти от всех причин для женщин 1-й группы (в сравнении с 2-й группой) составил 2,154 (95% ДИ 1,08-4,34) (p = 0,0249); относительный риск смерти от всех причин для женщин 3-й группы (в сравнении с 2-й группой) составил 2,18 (95% ДИ 1,09-4,37) (p = 0,048).

Выводы.

1. Относительный риск фатального исхода от всех причин в 2,2 раза выше в группе женщин с ПИQ-Tс 390-410 мс и в 2,2 раза выше с ПИQ-Tс 430 мс и более по отношению к группе женщин с ПИQ-Tс 410-430 мс.

2. Считаем ИQTc от 410 до 430 мс рассматривать в качестве оптимального у женщин.

СУТОЧНЫЙ ПРОФИЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ПОЖИЛЫХ ЖЕНЩИН С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Н.И. Жулина, А.В.Суворов, В.М. Оксютович, А.Н. Белова, С.Ю. Калинина, Н.В. Смирнова,

М.А. Караватых, О.А. Суслова

Нижегородский гериатрический центр, Нижегородская медицинская академия

В России артериальная гипертония (АГ) широко распространена и наблюдается почти у половины (41,1%) женского населения. При этом преобладают женщины постменопаузального возраста. Известно о существовании гендерных различий АГ. Вместе с тем, многие особенности этой патологии у женщин старшего возраста изучены недостаточно.

Цель настоящего исследования - изучение суточной динамики АД у женщин пожилого возраста, страдающих гипертонической болезнью (ГБ).

Было обследовано 128 женщин 55-75 лет (средний возраст 62,5 ± 6,61 года), находившихся в стационаре по поводу ГБ II-III стадии. Средняя длительность заболевания 8,4 ± 5,56 года. Большая часть обследованных (58,6%) имела ГБ III стадии (Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии, 2008 г.). Для определения профиля АД проводили его суточное мониторирование (СМАД) на 2-3 сутки после отмены плановой терапии АГ.

По результатам анализа степени ночного снижения систолического АД физиологический тип «dipper» был выявлен у 21,1% пациентов, «non-dipper» у 59,4%, «night-peaker» у 17,2 % и «over-dipper» у 2,3% пациентов. В отношении ДАД, степень ночного снижения была физиологической («dipper») у 39,8% больных. Патологические типы распределились следующим образом: «non-dipper» 43,8%, «night-peaker» 8,6% и «over-dipper» 7,8%. Причем распределение по типам повышения АД мало зависело от стадии ГБ, но патологические типы преобладали среди больных, имеющих более длительный стаж заболевания.

Величина среднедневного индекса времени АДс достигала 83,2 ± 5,1%, АДд 76,1 ± 10,3%. В ночное время эти показатели были практически на том же уровне (соответственно 81,9 ± 7,4% и 76,7 ± 10,6%. Суточный индекс АДс составил 6,2 ± 6,5%, АДд 9,2 ± 6,7%, скорость утреннего подъема АДс и АДд соответственно 27,5 ± 6,5 и 12,2 ± 2,3 мм рт. ст.

Таким образом, у женщин пожилого возраста превалируют прогностически неблагоприятные суточные изменения АД, что требует активного медикаментозного вмешательства современными гипотензивными препаратами.

ОСОБЕННОСТИ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ МИОКАРДА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛА

Г.К. Жусупова

Медицинский университет, г. Астана, Республика Казахстан

Цель исследования - изучить особенности дисфункции миокарда у лиц пожилого возраста в зависимости от пола. К пожилому и старческому возрасту согласно классификации ВОЗ были отнесены пациенты 60 лет и старше.

Материал и методы - проведен анализ 1543 пациентов с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца в возрасте от 25 до 90 лет, которые были распределены в зависимости от возраста на 2 группы - 1-я группа - пациенты в возрасте до 60 лет и 2-я группа, лица старше 60 лет, относящиеся согласно классификации ВОЗ к лицам пожилого и старческого возраста. Статистический сравнительный анализ двух групп проведен с использованием компьютерной программы Statistics 6 (StatSoft). Оценивались статистические параметры в зависимости от поставленной задачи (средний уровень количественных показателей непараметрическими методами, сравнение качественных показателей методом частотного анализа).

Полученные результаты. Всего из 1542 обследованных лиц в возрасте до 60 лет было 797 (51,69%), из них женщин - 278 (18,03%), мужчин - 519 (33,66%), т. е. мужчин было в 1,9 раз больше. Тогда как в возрасте от 60 лет и старше количество женщин с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца существенно не отличалось: из 745 пациентов (48,3%) женщин - 347 (22,5%), мужчин -398 (25,8%). При анализе структуры заболеваний обращает внимание значительное уменьшение доли изолированной артериальной ги-пертензии и ишемической болезни сердца и увеличение сочетания артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца с 29,2% у лиц моложе 60 лет до 36,6% у лиц старше 60 лет, при этом увеличение произошло преимущественно за счет женщин, где это показатель возрос с 8,9% до 16,5%, т. е. в 2 раза. При анализе состояния систолической функции левого желудочка выявлено, что средний показатель ФВ (M ± у), достоверно ниже (p < 0,05) у лиц пожилого и старческого возраста - 58,0 ± 9,5%, в сравнении с пациентами до 60 лет (59,3 ± 10,0%). При этом в обеих группах у мужчин этот показатель был достоверно ниже, чем у женщин.

Заключение. Таким образом, по результатам данного исследования частота артериальной и гипертензии и ишемической болезни сердца у лиц старше 60 лет имеет меньшую зависимость от пола, чем у лиц, более молодого возраста. С возрастом увеличивается количество пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца преимущественно за счет увеличения частоты у женщин. Несмотря на то, что с возрастом увеличивается количество женщин с сочетанием артериальной гипертензии и ишемической болезнью сердца снижение систолической функции миокарда в большей степени выражено у мужчин.

ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ МИОКАРДА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛА

Н.Л. Загоруля, Г.К. Жусупова

Медицинский университет, г. Астана, Республика Казахстан

Цель исследования - изучить частоту тяжелой диастолической дисфункции миокарда у лиц пожилого возраста в зависимости от пола.

Материал и методы - у 1494 пациентов с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца изучена диастолическая функция сердца. Согласно поставленной цели пациенты были распределены на 2 группы в зависимости от возраста - 1-я группа - пациенты в возрасте до 60 лет (n = 784), и 2-я группа (n = 710), лица старше 60 лет, относящиеся согласно классификации ВОЗ к лицам пожилого и старческого возраста. Анализ проведен с использованием программы Statistics 6 (StatSoft) при помощи пакета основные статистики и вычислением частотных таблиц.

Результаты и обсуждение. Диастолическая функция оценивалась по скорости трансмитрального потока в раннюю и позднюю дисто-лу (Е, А, м/сек) и их соотношению (Е/А). Согласно рекомендациям ЕКО, 2009 г., показатели оценивались как норма у лиц от 21 до 41 года - 0,73-2,33, в возрасте 41-59 лет - 0,78-1,78, а в возрасте 60 лет и старше - от 0,6 до 1,32. Анализ проведен по показателю отражающему значительную выраженность диастолической дисфункции, т. е. по увеличению отношения Е/А более чем 2,33 у лиц в возрасте 21 до 41 года, более 1,78 у лиц в возрасте 41-59 лет, более чем 1,32 у лиц старше 60-ти лет. При этом в возрасте от 21 до 41 года ни у одного пациента признака значительной диастолической дисфункции в виде увеличения показателя Е/А не выявлено. У лиц в возрасте 41-59 лет, показатель Е/А более чем 1,78 выявлен в 57 случаях из 784 пациентов, и более чем 1,32 у лиц старше 60 лет в 130 случаях из 710 пациентов. Диастолическая дисфункция значительной степени выраженности чаще отмечена у мужчин старше 60 лет, при этом в 1,7 раза чаще, чем у женщин. При анализе основных причин развития тяжелой диастолической дисфункции как у мужчин более молодого, так и у лиц пожилого возраста, на первом месте установлено сочетание артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, на втором - изолированная ишемическая болезнь сердца, тогда как у женщин в обеих группах на первом месте, также как у мужчин -сочетание артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, а на втором месте, в отличие от мужчин, изолированная артериальная гипертензия.

Заключение: развитие тяжелой диастолической дисфункции рестриктивного типа при артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца имеет особенности в зависимости от пола и возраста. В проведенном исследовании такой вариант дисфункции чаще отмечен у лиц мужского пола пожилого возраста при сочетании артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. Учитывая развитие начальных признаков диастолической дисфункции в более молодом возрасте, требуются дальнейшие исследования изучения эффектов основных фармакологических препаратов на диастолическую функцию миокарда с целью предотвращения развития тяжелой дисфункции.

МЕТОД ТКАНЕВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ (ТДГ) В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

С.В. Зиц1, А.А. Коврижкин, И.В. Курная, Н.Н. Галимова2

1 ГКА им. Маймонида, 2 ЦКБ № 2 ОАО «РЖД», Москва

Цель: изучить возможности диагностики начальных стадий хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пожилых больных гипертонической болезнью (ГБ) с помощью ТДГ.

Материал и методы. Обследовано 62 пациента (мужчин - 43, женщин - 19) в возрасте 62,7 ± 0,83 лет. У 41 из них была ГБ (артериальная гипертензия 1-3 степеней), а также постинфарктный кардиосклероз (n = 20) и/или стенокардия напряжения II ФК (n = 21). У всех больных наблюдалась ХСН I-II функциональных классов (ФК) по классификации NYHA. Остальные пациенты (n = 21) были практически здоровы и составили группу сравнения.

Проводилось эхокардиографическое обследование, включающее измерение конечного диастолического размера левого желудочка (КДРЛЖ), параметров центральной гемодинамики, трансмитрального кровотока и прочих. Рассчитывались фракция выброса (ФВ), масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ). У всех обследуемых методом ТДГ определялись пиковые скорости систолического (Sm), ран-

него (em) и позднего (am) диастолического движений базального сегмента межжелудочковой перегородки (МЖП), индекс em/am. Толерантность к физической нагрузке (ТФН) оценивалась путем 6-минутного теста - ходьбы. Результаты. Основные данные представлены в таблице.

Структурно-функциональные параметры сердца и ТФН у обследованных лиц (M ± m)

Показатель Группа сравнения, n = 21 Больные ГБ с ХСН I ФК, n = 13 Больные ГБ с ХСН II ФК, n = 28

КДРЛЖ, см 5,0 ± 0,05 5,3 ± 0,13 (p < 0,05) 5,7 ± 0,13 (p < 0,001)

ФВ, % 68 ± 0,9 59 ± 2,1 (p < 0,001) 47 ± 2,38 (p < 0,001)

ММЛЖ, г 127 ± 4,0 180 ± 8,6 (p < 0,001) 187 ± 4,8 (p < 0,001)

Sm, см/с 10,1 ± 0,33 8,5 ± 0,46 (p < 0,01) 6,5 ± 0,30 (p < 0,001)

em, см/с 11,3 ± 0,63 7,8 ± 0,21 (p < 0,001) 7,0 ± 0,19 (p < 0,001)

am, см/с 10,0 ± 0,34 9,3 ± 0,42 9,9 ± 0,46

em/am 1,16 ± 0,07 0,86 ± 0,05 (p < 0,01) 0,76 ± 0,04 (p < 0,001)

Дистанция 6-минутной ходьбы, м 508 ± 11,7 470 ± 8,3 (p < 0,05) 357 ± 19,0 (p < 0,001)

У больных ГБ (п = 41) нами обнаружены средней силы прямые корреляционные взаимосвязи: коэффициент корреляции (г) между величинами ФВ и вт составил 0,61 (р < 0,001), а между ФВ и ет г = 0,37 (р < 0,02).

Также у больных ГБ проводились анализ таблиц сопряженности и расчет критерия соответствия Пирсона (%2) с учетом поправки Йейт-са. При диастолической дисфункции левого желудочка (ММ стадий по данным допплер-эхокардиографии, п = 27) величина вт < 8 см/с была у 21, а при сохраненной диастолической функции (п = 14), соответственно, у 9 больных (%2 = 0,131, р1 = 0,717). С другой стороны,

при гиподиастолической ХСН ет < 8 см/с наблюдалась у 22, а при неизмененной диастолической функции у 6 больных ГБ (%2 = 4,6931; р1 = 0,030 - статистически достоверно).

Заключение:

1. Пиковая скорость систолического движения (вт) базального сегмента МЖП отражала состояние систолической функции левого желудочка, но не зависела от структуры диастолы.

2. Величина ет представляла собой интегральный показатель, коррелирующий с ФВ, но также зависящий от динамики заполнения и расслабления левого желудочка.

3. ТДГ может быть методом выбора для скрининга ранних стадий ХСН у пожилых больных ГБ.

ОСОБЕННОСТИ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА

112 2 1 1 А.М. Инарокова1, Ф.Х. Оракова1, З.З. Анзорова2, Д.Н. Сакиева2, И.Х. Альмова', М.Я. Имагожева1

1 Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, г. Нальчик, 2 Республиканский геронтологический реабилитационный центр МТ и СР КБР

Цель исследования. Изучить основные показатели среднесуточного мониторирования артериального давления (АД) в группах больных пожилого и среднего возраста с артериальной гипертензией, с последующим выявлением вариабельности артериального давления.

Материалы и методы. Проведено исследование 86 пациентов, госпитализированных по поводу артериальной гипертензии. Больные были сформированы в две группы: в 1-ю группу вошли лица пожилого возраста - 60-80 лет (23 женщины и 22 мужчины) с АГ 1-11 стадии, высокого риска; во 2-ю группу - лица среднего возраста (20 женщин и 21 мужчина) сопоставимые по степени АГ с 1-й группой. Исключались больные с симптоматическими и злокачественной формами АГ, перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения и инфаркт миокарда, с аортальным стенозом, хронической недостаточностью кровообращения ММУ ФК, нарушениями сердечного ритма, сахарным диабетом, тремором верхних конечностей, психическими заболеваниями. Использовалось 24-часовое мониторирование АД и частоты пульса с измерением АД в дневное и ночное время. Определялось среднедневные и средненочные значения систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД), пульсовое АД (ПАД), вариабельность систолического АД, вариабельность диастолического АД.

Результаты и их обсуждение: В результате исследования было выявлено более выраженное повышение САД в дневное время у пожилых. Эти изменения достоверны в группе мужчин, САД у пожилых 153,4 ± 8,7 мм рт. ст., соответственно в группе среднего возраста -

145.3 ± 6,8 мм рт. ст. В ночной период САД повышалось по мере увеличения возраста больных в группах. У больных среднего возраста количественное выражение было достоверно меньше, чем у больных старше 60 лет. В 1-й группе САД у женщин составляло 151,75 ± 12,5 мм рт. ст, 2-й группы - 139,2 ± 17,4 мм рт. ст. В 1-й группе САД у мужчин составляло 149,4 ± 12,6 мм рт. ст., во 2-й

135.4 ± 8,02 мм рт. ст. Средние дневное, ночное и суточное ПАД у больных пожилого возраста были достоверно выше, чем у лиц среднего возраста. С увеличением возраста нарастала разница между систолической и диастолической АГ как днем, так и ночью. В группе мужчин пожилого возраста выявлено достоверное увеличение вариабельности САД и ДАД в дневное время, в группе женщин достоверных различий не выявлено.

Заключение: Исследование показало, что для пожилых характерно увеличение среднедневных, средненочных САД, среднесуточного ПАД, что является неблагоприятным предиктором сердечно-сосудистых осложнений; повышение вариабельности АД у лиц пожилого возраста, по сравнению с пациентами среднего возраста, что может привести к поражению органов-мишеней.

ПРИМЕНЕНИЕ НЕБИВОЛОЛА У БОЛЬНЫХ ХОБЛ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА Д.А. Кадаева, К.А. Масуев, М.И. Ибрагимова

Дагестанская государственная медицинская академия, г. Махачкала

Целью исследования явилось оценка эффективности и безопасности применения небиволола (небилет) у больных ХОБЛ с нарушениями ритма сердца пожилого и старческого возраста.

В исследование включено 36 пациента с ХОБЛ и нарушениями ритма сердца в возрасте от 65 до 85 лет. Пациенты были рандоми-зированы на статистически сравниваемые 2 группы.

В контрольную 1 группу вошли 12 человек с ХОБЛ не получающие бета-блокаторы. Пациенты 2 группы (п-24) получали в составе комплексной терапии ХОБЛ небиволол (небилет) обнократно в дозе 2,5-5 мг/сут. Период наблюдения составил 8-12 недель. До начала исследования и через 8 недель проводилось полное комплексное обследование, включая оценку ФВД, суточное мониторирование ЭКГ

по Холтеру. На фоне проводимой терапии у больных основной группы отмечено достоверное увеличение ЖЕЛ (74,09 ± 2,5-82,1 ± 1,2), показателей ОФВ1 (57,2 ± 2,4 - 64,1 ± 1,1) и МОС 25%, (50,2 ± 3,1-59,6 ± 2,9). Проходимость по средним и мелким бронхам достоверно не увеличилась. По результатам СМЭКГ у больных 2 группы отмечалось снижение ЧСС, по сравнению с группой контроля. На фоне приема небиволола регрессировали желудочковые, наджелудочковые экстрасистолы. Число наджелудочковой тахикардии уменьшилось в 1 группе на 7,2%, во 2 группе на 25%. Частота ЖЭ в контрольной группе не изменилась, во 2 группе, принимавших небилет уменьшилась на 61,6%.

Таким образом, включение в комплексную терапию больных ХОБЛ с нарушениями ритма сердца пожилого и старческого возраста высокоселективного бета-адреноблокатора небиволола, приводит к уменьшению ЧСС, к коррекции нарушений ритма сердца. Отсутствие ухудшений показателей ФВД и клинического течения ХОБЛ расширяет возможности применения набиволола при нарушениях бронхиальной проходимости у данной категории больных.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВКЛЮЧЕНИЯ АНКСИОЛИТИКА В АНТИГИПЕРТЕНЗИВНУЮ ТЕРАПИЮ

У ПОЖИЛЫХ ЖЕНЩИН

С.Ю. Калинина, Н.И. Жулина, А.В. Суворов, А.Н. Белова, В.М. Оксютович

Нижегородская государственная медицинская академия, г.Нижний Новгород

Еще 60 лет назад Г.Ф. Лангом была определена важная роль эмоциональных расстройств в патогенезе гипертонической болезни. Проведенное нами исследование показало высокую распространенность (83,6%) тревожных и диссомнических расстройств среди женщин пожилого возраста, страдающих гипертонической болезнью, по данным психометрического тестирования (шкалы HADS, Спилбер-гера-Ханина, ВАШ).

Исследование проведено среди 128 женщин в возрасте от 55 до 75 лет (62,5 ± 6,61 лет), страдавших гипертонической болезнью III стадии, АГ 2 степени. Всем больным назначалась одинаковая комбинированная антигипертензивная терапия (блокатор кальциевых каналов амлодипин 5 мг/сутки и ингибитор АПФ эналаприл 5-10 мг/сутки).

Из этой группы случайным методом были отобраны 45 пожилых женщин, которым к антигипертензивной терапии был добавлен анк-сиолитик небензодиазепиновой структуры отечественного производства «А» 30 мг в сутки в 3 приема. Таким же образом была составлена группа контроля, в которой больные получали только антигипертензивную терапию. В начале лечения и в конце 4-ой недели проводилось суточное мониторирование АД (СМАД).

В основной группе в конце исследования средне-суточные показатели САД и ДАД были достоверно ниже по сравнению с данными параметрами в контрольной группе (p < 0,05). В основной группе среднесуточное САД снизилось со 163,0 ± 13,18 до 141,2 ± 15,03 мм рт. ст. (p < 0,01), ДАД - с 96,0 ± 10,35 до 83,2 ± 11,11 мм рт. ст. (p < 0,01). Таким образом, в данной группе удалось достичь целевого уровня среднесуточного ДАД. Средний уровень САД был приближен к целевому, но полностью его не достигал. В контрольной группе за период наблюдения среднесуточное САД понизилось со 164,7 ± 16,27 до1 48,4 ± 18,31, ДАД - с 98,2 ± 12,53 до 90,1 ± 13,06 (p < 0,01). Назначенная терапия приводила к достоверному снижению среднесуточных уровней САД и ДАД, но целевого уровня АД в контрольной группе не удалось достичь. Кроме этого, у больных основной группы отмечалось улучшение показателей прессорной нагрузки (индекс времени САД и ДАД за ночь и день), степени ночного снижения АД (по суточному индексу), уменьшалась вариабельность АД.

Следовательно, у пожилых женщин антигипертензивная терапия в сочетании с анксиолитиком более эффективна, чем лечение только антигипертензивными препаратами. Включение анксиолитика в схему лечения пожилых должно быть курсовым (2-4 недели) при ухудшении психо-эмоционального статуса.

ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА ПРИ АЛКОГОЛЬНОМ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ И.А. Комиссаренко, Е.В. Голованова, Е.А. Ханина

Московский государственный медико-стоматологический универитет, Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Введение. Сердечная патология среди поражений внутренних органов у алкоголиков стоит по частоте на 3 месте после алкогольных заболеваний печени и поджелудочной железы и часто с ними сочетается. Клинически распознаваемая патология сердца встречается у 50% больных алкоголизмом.

Цель данной работы - изучить характер поражения сердца у больных с алкогольным циррозом печени.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 700 историй болезни больных алкогольных циррозом печени, госпитализированных в Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии за 2006-2008 гг. Среди больных алкогольным циррозом печени в 2006 году 10,7% составили больные ИБС, 31,1% - больные артериальной гипертонией (АГ) и 4,1% - дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), в 2007 году: 9,3%, 25,9% и 1% соответственно, в 2008 году уменьшилось число больных ИБС до 4,3% и ДКМП - до 3%, увеличилось количество больных АГ - 37,1%. Мы обследовали 28 больных алкогольным циррозом печени, средний возраст составил 54,3 ± 4,2 года, среди них было 19 мужчин и 9 женщин.

Результаты. Степень тяжести цирроза оценивали по Child-Pugh. Класс А установлен у 3-х больных, класс В - у 14 и класс С у 11 больных. По данным ЭхоКГ у всех больных развилась диастолическая дисфункция сердца. Тип центральной гемодинамики определялся с помощью показателей ударного индекса и удельного периферического сосудистого сопротивления за 1 кардиоцикл при Д-ЭхоКГ. В результате исследования установлено, что у 8 больных выявлен нормокинетический тип гемодинамики, у 1 больного - гипокинетический тип и у 16 больных - гиперкинетический тип гемодинамики.

Выводы. У больных алкогольным циррозом печени происходит нарушение сократительной функции миокарда, изменяется портальная и общая гемодинамика, развивается диастолическая дисфункция сердца, что приводит к структурно-функциональным изменениям в миокарде. У обследованных нами больных алкогольным циррозом печени преобладает гиперкинетический тип гемодинамики, что компенсаторно усиливает кровоток в условиях повышенного артериовенозного шунтирования в печени.

ПРИСОЕДИНЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА ОТЯГОЩАЕТ ТЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОЖИЛЫХ

Т.Н. Личко, И.А. Трубникова, Ю.В. Конев

Московский государственный медико-стоматологический университет

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертония (АГ) протекающие одновременно у пожилых больных довольно часто сочетается с сахарным диабетом 2 типа и создает дополнительные трудности ведения подобных больных.

Целью работы явилось изучение особенностей клинического течения сочетанной патологии (ИБС и АГ с сахарным диабетом 2 типа) у пациентов пожилого возраста.

Материалы и методы. Обследовано 100 пациентов с сочетанной патологией (ИБС, гипертоническая болезнь), средний возраст 66,8 ± 4,1 года 50 больных пожилого возраста с ИБС и артериальной гипертензией, без сахарного диабета и 50 больных пожилого воз-

раста с ИБС и артериальной гипертензией с сахарным диабетом 2 типа. Определялись артериальное давление, индекс массы тела. Исследовались клинический и биохимический анализ крови Регистрировались электрокардиограмма, эхокардиография, проводилось дуплексное сканирование сосудов

По данным электрокардиограммы, нарушение ритма и проводимости выявлено у 40% больных с диабетом по сравнению с группой сравнения - 24%.

При анализе ЭхоКГ: гипертрофия левого желудочка в группе с диабетом составила соответственно 60%, в группе сравнения - 40%, обнаружило достоверные различия по толщине задней стенки левого желудочка в 1 и 2 группах; гипо- и акинез различных отделов левого желудочка выявлялся в 1 и 2 группах соответственно 24 и 12%; снижение фракции выброса <55% составило 26 и 12% соответственно.

При ультразвуковом исследовании экстракраниальных сосудов головного мозга признаки атеросклеротического поражения в виде утолщения стенки выявлены в основной, 1 и 2 группах в 94, 89 и 80%.

Показатели диастолического АД в 1 и 2 группах с составили соответственно 94,6 ± 6,6 и 98,0 ± 7,1 мм рт. ст.

Оценивая результаты исследования, следует отметить, что присоединение сахарного диабета 2 типа у больных пожилого возраста с ИБС и артериальной гипертензией способствует прогрессированию ишемической болезни сердца, более частому нарушению ритма и проводимости, а также создает предпосылки для развития острых сердечно-сосудистых катастроф и прогрессированию сердечной недостаточности.

СОСТОЯНИЕ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ И АНТИОКИСЛИТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ СИСТЕМЫ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С КОНКУРИРУЮЩИМИ ВАРИАНТАМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ

Н.В. Матвейчук, В.С. Мякотных, Т.А. Боровкова, В.Н. Мещанинов

Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург

Цель исследования - выявление различий в показателях перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиокислительной активности (АОА) системы крови у больных пожилого и старческого возраста, страдающих различными клиническими вариантами расстройств мозгового кровообращения, гипертонической болезнью (ГБ) и ишемической болезнью сердца (ИБС), выступающих в качестве конкурирующих нозологий.

Материал и методы. Обследовано 80 больных в среднем возрасте 68,3 ± 5,2 лет, подразделенных на 4 группы сравнения в зависимости от ведущего на момент исследования заболевания: а) хроническая ишемия мозга (ХИМ) в форме дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) II-III ст.; б) последствия перенесенного ишемического инсульта (ИИ); в) ИБС с последствиями перенесенного инфаркта миокарда; г) ГБ Мб-NI ст. При проведении сравнительного анализа полученных результатов учитывались, кроме того, период времени, пошедший с момента перенесенного инсульта или инфаркта миокарда, а также степень выраженности и тяжести последствий соответствующей сосудистой катастрофы.

Результаты исследования. При сохранении общей неспецифичности показателей ПОЛ и АОА системы крови определилась отчетливая тенденция усиления процессов ПОЛ у лиц, перенесших ИИ, причем более значимые отличия (P < 0,05) определялись у больных, обследованных в течение 1-6 месяцев после инсульта. Наиболее близкими к данной ситуации оказались показатели ПОЛ у лиц, страдающих ДЭ III ст. Показатели ПОЛ у больных с ИБС и ГБ оказались наиболее благоприятными, но зависели от степени выраженности хронической сердечной недостаточности. Наибольшая степень истощения АОА определялась у больных, перенесших ишемический инсульт в течение полугода перед обследованием, в дальнейшем ситуация выравнивалась в отношении всех вариантов ведущих в клинической картине нозологий.

Выводы. Судя по состоянию ПОЛ и АОА системы крови приоритетной в плане общей тяжести конкурирующей сердечно-сосудистой патологии следует считать церебро-васкулярную, в особенности последствия ИИ, перенесенного не более полугода тому назад. Именно на лечение указанной патологии должны быть направлены основные усилия, а динамическое исследование показателей ПОЛ и АОА может служить при этом инструментом прогноза.

ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА У ПОЖИЛЫХ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

И.И. Махонина, А.В. Апанасевич

Саратовский государственный медуниверситет, Областной госпиталь ветеранов войн, г. Саратов

Цель работы - изучение объективных факторов, затрудняющих диагностику внутрибольничного инфаркта миокарда (ВБИМ) у пожилых в многопрофильном стационаре. Под ВБИМ понимается инфаркт, развившийся спустя более чем 24 часа после госпитализации пациента в стационар.

Материал и методы исследования. Ретроспективно проанализировано 10 историй болезней поздновозрастных пациентов, поступивших в различные отделения полипрофильной больницы с разными направительными диагнозами и убывших из стационара с заключением об остром инфаркте миокарда.

Результаты и их обсуждение. В двух случаях ИМ был выявлен при динамическом ЭКГ-исследовании у пожилых пациенток без какой-либо симптоматики (безболевой вариант) соответственно на 8-е и 10-е сутки пребывания в стационаре по поводу отравления монооксидом углерода в качестве отсроченного последствия этого отравления несмотря на проводившуюся гипербарическую оксигенацию. В трех случаях речь шла о посттравматическом некрозе миокарда у пожилых мужчин в связи с тупым повреждением грудной клетки (констатированным также с помощью ЭКГ соответственно на 4-е, 6-е и 8-е сутки), когда не представлялось возможным вычленить в составе торакалгии коронарный компонент. Два наблюдения отражают гастралгический ИМ: пациент и пациентка были госпитализированы в экстренное хирургическое отделение с ухудшением состояния, заставлявшим подозревать обострение язвенной болезни (имелся «язвенный» анамнез) в одном случае и обострение хронического панкреатита - в другом (также отмечался панкреатический анамнез). ИМ выявлен соответственно на 2-е и 3-и сутки. Трое больных (2 женщины и 1 мужчина) поступили в неврологическое отделение для исключения транзиторных ишемических атак, инсультов на фоне гипертензивных кризов; у них ИМ маскировался выраженной общемозговой и преходящей очаговой неврологической симптоматикой и был установлен соответственно на 3-и, 5-е и 6-е сутки.

Вывод. К объективным факторам, затрудняющим своевременную диагностику ВБИМ у пожилых в многопрофильном стационаре, относятся остроченная манифестация заболевания после действия провоцирующего агента, высокий удельный вес атипичных форм ИМ, отсутствие возможности лабораторного контроля маркеров некроза миокарда (КФК-МВ, тропонины).

ОСЛОЖНЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ЭНАЛАПРИЛОМ В ГЕРИАТРИИ (СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ) И.И. Махонина, А.В. Апанасевич, Л.А. Безродная, Е.А. Борисова, О.Б. Терпугова

Саратовский государственный медуниверситет, Областной госпиталь ветеранов войн, г. Саратов

Цель работы - демонстрация побочных эффектов широко применяющегося в гериатрической практике антигипертензивного препарата эналаприла.

Приводим анализ двух сходных наблюдений пациенток 76 и 82 лет, каждая из которых была направлена в общетерапевтический стационар участковыми врачами поликлиники по поводу рентгенологически подтвержденной внебольничной двусторонней пневмонии тяжелого течения с локализацией воспалительных фокусов в нижних долях обоих легких, осложненной острой дыхательной недостаточностью. Пневмония сочеталась у них с артериальной гипертензией, дегенеративным стенозом устья аорты.

В обоих случаях ухудшение самочувствия в виде кашля со слизистой мокротой, одышки, познабливания, умеренно высокой лихорадки совпало во времени на догоспитальном этапе с началом приема эналаприла, чему ни участковые терапевты, ни врачи стационара в первые дни госпитализации пациенток не придали должного значения. Поводом для назначения эналаприла, который больные стали получать впервые в своей жизни, стала дестабилизация в течении артериальной гипертензии. Физикально обнаруживались коробочный оттенок перкуторного звука над областью легких без явных признаков синдрома локального уплотнения легочной ткани, кроме звучных мелкопузырчатых хрипов и крепитации в нижних отделах легких по задне-боковой поверхности на фоне равномерно ослабленного дыхания. Воспалительные сдвиги со стороны периферической крови отсутствовали. При замене по случайным причинам эналаприла моноприлом в первом наблюдении и целенаправленной отмене эналаприла (с учетом опыта предшествующего инцидента) - во втором - в течение недели произошло обратное развитие клинических проявлений ухудшения, соответствовавших им рентгенологических сдвигов.

Таким образом, эналаприл при использовании в гериатрической практике может быть причиной лекарственного пульмонита, вызванного токсическим действием препарата. При лечении поздновозрастных больных с артериальной гипертензией необходимо учитывать вероятность побочного действия эналаприла на органы дыхания и при первых симптомах пульмонита находить ему замену.

МАРКЕРЫ РИСКА ПОРАЖЕНИЙ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Н.В. Медведев, Н.К. Горшунова

Курский государственный медицинский университет

Высокие показатели смертности населения и первичного выхода на инвалидность в значительной степени обусловлены сердечнососудистыми заболеваниями, среди которых в популяции РФ на долю артериальной гипертонии (АГ) приходится около 40%. Поиск признаков ее прогрессирующего течения, сопряженного со старением, - актуальная задача клинической геронтологии. Поражение сердечной мышцы как органа - мишени на фоне перегрузки давлением при АГ, реализующееся в виде гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), признается независимым фактором риска инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности. В многочисленных исследованиях доказана сопряженность АГ с дислипидемией, обусловленной высокой концентрацией в сыворотке атерогенных липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) на фоне их сниженной резистентности к окислению.

Цель исследования - определить предиктивную значимость нарушений липидного спектра сыворотки крови, перекисного гомеоста-за в оценке риска поражений органов-мишеней при АГ у лиц старшего возраста. В исследование включено 132 человека пожилого возраста (средний возраст - 67,3 ± 3,8 лет, все женщины), страдающих АГ II стадии. Длительность АГ составила - 7,6 ± 2,1 года. Основную группу составили 87 человек (средний возраст 65,8 ± 3,2 лет) с эхокардиографически подтвержденной ГМЛЖ по показателю индекса массы миокарда (ИММЛЖ), в группу сравнения (без признаков ГМЛЖ) вошли 45 пациентов (средний возраст 64,6 ± 3,2 года). Показатели липидного метаболизма в сыворотке крови определяли энзиматическим методом на анализаторе Clima. Продукты липопероксида-ции в сыворотке крови определяли спектрофотометрически по уровню МДА. Состояние инициальных механизмов антиоксидантной защиты (АОЗ) устанавливали по активности сывороточных ферментов ее первой линии - супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы. Об интегральном состоянии АОЗ судили по уровню общей антиокислительной активности сыворотки (ОААС). Статистический анализ полученных результатов включал параметрические методы с оценкой достоверности различий между группами по критерию Стъюдента и системный многофакторный анализ (Б.А. Углов, с соавт. 1994).

У пациентов основной группы содержание в сыворотке атерогенных ЛПНП (4,75 ± 0,25 ммоль/л) и триглицеридов - (1,9 ± 0,2 ммоль/л) достоверно превышало аналогичные параметры у лиц группы сравнения - (3,6 ± 0,2 ммоль/л, p < 0,01) и (1,3 ± 0,1 ммоль/л, p < 0,05). Нарушения перекисного гомеостаза, установленные по уровню МДА в сыворотке и особенно в окисленных ЛПНП, у пациентов основной группы (5,2 ± 0,45 мкмоль/л) и сравнения (3,8 ± 0,25 мкмоль/л, p < 0,05), недостаточно сдерживались механизмами АОЗ, интегрально оцененными по ОААС (42,3 ± 1,9% и 51,2 ± 2,2%, p < 0,01). Наибольшая значимость показателей в отношении риска развития ГМЛЖ на фоне АГ, оцененная по их весовых коэффициентам, установлена для концентрации атерогенных ЛПНП (12,4), уровня ОААС (13,6) и содержанию МДА в ЛПНП (7,6).

Таким образом, негативные изменения отмеченных параметров, могут служить маркерами повышенного риска развития ГМЛЖ и могут быть рекомендованы для динамического контроля в ходе коррекционных вмешательств и диспансеризации пожилых больных АГ.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АМПРИЛАНА И ЭНАЛАПРИЛА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Х.М. Мустафин, И.А. Бакулина, С.С. Максютова, С.А. Фрид, Э.Г. Муталова, Ф.И. Фаррахова, И.В. Кудрявцева,

Ю.В. Еникеев, А.А. Карпов

Городской госпиталь ветеранов войн, г.Уфа, Республика Башкортостан

Цель: оценить влияние Амприлана и эналаприла на диастолическую функцию левого желудочка, параметры липидного, углеводного, энергетического обмена и некоторые иммунологические показатели у пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с метаболическим синдромом в сравнении с пациентами с изолированной систолической гипертензией пожилых (ИСАГ).

Материалы и методы: обследовано 46 пациентов, страдающих гипертонической болезнью II стадии III степени риск IV в сочетании с метаболическим синдромом (ГБ с МС), ранее не получавших систематической антигипертензивной терапии (20 женщин и 20 мужчин) и 32 пациента с ИСАГ (16 мужчин и 16 женщин). Средний возраст пациентов с ГБ с МС составил 68,3 ± 3,4 года. Длительность гипертонии 9,2 ± 2,8 года. Средний уровень систолического артериального давления 158,5 ± 11,4 мм рт. ст. Средний возраст пациентов с ИСАГ составил 67 ± 5,3 года. Длительность гипертонического анамнеза 10,6 ± 3,6 лет. Средний уровень систолического артериального давления 163,2 ± 9,5 мм рт. ст.

Всем пациентам после обследования были назначены индапамид ретард 1,5 мг в сутки, торвакард 20 мг в сутки. Пациенты были разделены на 4 группы: 22 пациента с ГБ с МС получали амприлан (КРКА, Словения) 10 мг в сутки (группа 1) и 24 человека получали

эналаприл (Сотекс ЗАО) 10 мг в сутки (группа 2), 16 пациентов с ИСАГ получали амприлан 10 мг в сутки (группа 3) и 16 человек энала-прил 10 мг в сутки (группа 4). До лечения и на фоне проводимой терапии (4 недели) изучали показатели углеводного, липидного обмена, антропометрические параметры, диастолическую функцию левого желудочка.

Результаты исследования: Выраженность абдоминального ожирения, жировой массы тела и степень постпрандиальной гипергликемии в группе пациентов с ГБ с МС была исходно достоверно выше, чем у пациентов с ИСАГ (p < 0,05). В то время как показатели липидного обмена: общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицериды (ТГ) в группе ИСАГ превышали таковые у больных ГБ с МС (p < 0,01).

При анализе диастолической функции установлено, что у пациентов с ГБ с МС V max Peak Е и Е/А достоверно ниже (p < 0,01), a IVRT достоверно выше чем у пациентов с ИСАГ (p < 0,05). У пациентов с ГБ с МС чаще встречается вариант нарушений типа «замедленной релаксации», а у пациентов с ИСАГ - «рестриктивный» тип.

У пациентов с ГБ с МС и ИСАГ (группы 1,2,4) на фоне лечения отмечалось достоверное снижение ХС общего (p < 0,05), ХС ЛПНП (p < 0,05) и увеличение ХС ЛПВП (p < 0,05). Причем у пациентов с ИСАГ, получавших амприлан (группа 3), улучшение показателей липидного обмена было более выраженным по сравнению с пациентами, получавшими эналаприл (снижение ОХС p < 0,01), ХС ЛПНП (p < 0,01) и увеличение ХС ЛПВП (p < 0,05). Кроме того, у пациентов с ГБ с МС, получавших амприлан достоверно уменьшилась постпрандиаль-ная гипергликемия (p < 0,05), а у пациентов получавших эналаприл и при ИСАГ отмечалась лишь тенденция к уменьшению (p < 005).

На фоне комбинированной терапии отмечалась тенденция к улучшению показателей диастолической функции (p < 0,05), более выраженная в группе пациентов с диастолической дисфункцией по типу «замедленной релаксации», получавших амприлан.

Выводы: у пациентов с ИСАГ, получавших терапию торвакардом в сочетании с амприланом, отмечалось более выраженное улучшение показателей липидного обмена, по сравнению с пациентами, получавшими торвакард и эналаприл. У пациентов с ГБ с МС, получавших терапию амприланом, отмечалось достоверное снижение уровня постпрандиальной гликемии, в то время как у пациентов получавших эналаприл и в группе ИСАГ отмечается лишь тенденция к улучшению этих показателей.

ИЗУЧЕНИЕ АНТИАНГИНАЛЬНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИВАБРАДИНА У ПОЖИЛЫХ Х.М. Мустафин, С.А. Фрид, С.С. Максютова, А.И. Бакулина, Э.Г. Муталова, А.А Садыкова

Городской госпиталь ветеранов войн, Башкирский государственный медицинский университет, г.Уфа, Республика Башкортостан

Цель: оценка антиангинальной эффективности кораксана у пожилых пациентов, страдающих ИБС и имеющих исходно частоту сердечных сокращений (ЧСС) более 75 ударов в минуту.

Материалы и методы. В исследовании участвовал 31 пациент. Средний возраст - 75,74 ± 1,12 года. Учитывали: количество приступов стенокардии и принимаемых доз нитроглицерина (НТГ) в неделю, ЧСС до и после лечения, наличие сопутствующих заболеваний. В ходе исследования проводилось ЭКГ, холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ до и после лечения. Больные, на фоне базисной терапии - гипотензивные, метаболические, антиагреганты - методом случайной выборки были разделены на 3 группы, сопоставимые по полу и возрасту. У 45% больных ИБС сочеталась с ХОБЛ. В I группу отбирались пациенты, страдающие ХОБЛ - 13 человек. В качестве пульсурежающей терапии они получали кораксан (Servier, Франция) в средне-суточной дозе 11,54 ± 0,67 мг, во II (10 человек) - ß-блока-тор - корвитол (Berlin-Chemie, Германия) в средне-суточной дозе 60,0 ± 7 мг, III группу составили пациенты, принимающие и кораксан, и ß-блокаторы в суточной дозе 5мг и 50 мг соответственно - 8 человек (26%). В III группе средняя длительность амбулаторного приема ß-блокаторов до начала исследования составила 1,5 ± 0,11 года.

Результаты исследования и обсуждение. В I группе: количество приступов стенокардии в неделю снизилось с 8,46 ± 0,22 до 3,6 ± 0,26 (p < 0,001); количество доз НТГ - с 17,69 ± 0,4 до 7,5 ± 0,51 (p < 0,001); ЧСС при осмотре снизилось с 92,02 ± 2,91 до 81,1 ± 2,5 (p < 0,001); ЧСС по данным ЭКГ - с 87,5 ± 2,06 до 79,3 ± 2,09 (p < 0,01); ЧСС по данным ХМ днем снизилось со 100,08 ± 2,36 до 90,62 ± 1,58 (p < 0,001), ночью - с 59,61 ± 2,18 до 56,3 ± 0,65 (p < 0,05); переносимость нагрузки по данным ХМ увеличилась с 88,23 ± 2,31 до 103 ± 3 (p < 0,05). Во II группе количество приступов стенокардии в неделю снизилось с 7,5 ± 1,01 до 2,81 ± 0,13 (p < 0,001); количество доз НТГ - с 15,03 ± 2,03 до 5,62 ± 0,26 (p < 0,001); ЧСС при осмотре снизилось с 77,5 ± 2,5 до 73,3 ± 2,8 (p < 0,05); ЧСС по данным ЭКГ - с 70,6 ± 1,59 до 67,7 ± 2,1 (p < 0,05); ЧСС по данным ХМ днем снизилось со 97,6 ± 4,5 до 90,2 ± 4,58 (p < 0,05), ночью - с 56,3 ± 0,65 до 55,8 ± 0,53 (p < 0,05); переносимость нагрузки при ХМ увеличилась с 87,9 ± 1,9 до 100,8 ± 1,6 (p < 0,001). В III группе: количество приступов стенокардии в неделю снизилось с 7,63 ± 0,77 до 2,63 ± 0,37 (p < 0,001); количество доз НТГ - с 15,2 ± 1,5 до 5,2 ± 0,75 (p < 0,001); ЧСС при осмотре снизилось с 81,75 ± 1,2 до 78,75 ± 1,1 (p < 0,05); ЧСС по данным ЭКГ - с 79,7 ± 1,1 до 76,8 ± 0,8 (p < 0,01); ЧСС при ХМ днем снизилось со 90,1 ± 1,6 до 83,75 ± 1,5 (p < 0,01), ночью - с 59,88 ± 0,4 до 54,3 ± 0,4 (p < 0,001); переносимость нагрузки при ХМ увеличилась с 93,25 ± 1,67 до 112,02 ± 2,5 (p < 0,001). При сравнении I и II групп: количество приступов стенокардии в неделю меньше на 22% (p < 0,05); количество доз НТГ - на 42% (p < 0,05); ЧСС по данным ЭКГ во I группе больше на 15% (p < 0,01). При сравнении II и III групп: количество приступов стенокардии и доз НТГ больше во II группе на 6% (p < 0,05); ЧСС по данным ЭКГ в III группе больше на 12% (p < 0,01); переносимость нагрузки так же больше в III группе на (p < 0,01). При сравнении I и III групп: количество приступов стенокардии больше в I группе (p < 0,05).

Выводы. Кораксан и сочетание кораксана с ß-адреноблокаторами обладают выраженным антиангиальным действием у пожилых пациентов с тахикардией.

РАЗЛИЧИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ СТЕНОКАРДИИ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

В.М. Оксютович, Л.В. Пименова, Н.Н. Мидонова

Нижегородский гериатрический центр, Нижегородская государственная медицинская академия

Поражение коронарных артерий является одним из наиболее частых и значимых проявлений атеросклеротического процесса. Распространенность ИБС повышается в старшей возрастной группе - она выявляется у 10-20% 65-75 лет жителей мира. Самое частое проявление ИБС - стенокардия. Так, в России в 2000г. по поводу стенокардии обратилось 2,12 млн. человек.

Известно, что в геронтологической практике наряду с классическими проявлениями стенокардии нередко отмечается и атипичное ее течение, затрудняющее диагностику.

Целью настоящей работы явилось изучение особенностей клинических проявлений стенокардии у больных пожилого (1 группа) и старческого (2 группа) возраста. Проанализированы жалобы 12 больных 1 группы и 11 больных 2 группы (средний возраст соответственно 68,3 ± 1,8 и 79,1 ± 3,1 лет) с диагнозом ИБС, стабильная стенокардия. В обеих группах преобладали женщины (соответственно 7 и 9 человек). У большинства больных (73,9%) давность стенокардии составляла более 10 лет (в среднем 12,5 ± 3,1 лет), преобладали больные с III КФК стенокардии (9 больных 2 группы и 10 больных 2 группы). Из сопутствующих заболеваний, значимых для проявлений коронарной недостаточности, следует отметить артериальную гипертонию (у 10 больных каждой группы), сахарный диабет (соответственно 4 и 5 больных), хронический бронхит (3 и 2 больных), ГЭРБ (2 и 1 больных), легкую железодефицитную анемию (2 и 3 больных), у всех больных - дисциркуляторную энцефалопатию и распространенный остеохондроз.

У большинства больных обеих групп (10 и 7 чел.) проявлялась неотчетливыми болевыми ощущениями в груди: ноющая боль в области сердца, дискомфорт за грудиной длительностью 10-20 мин., у 3 больных 2 гр. отмечались колющие боли в левой половине грудной клетки. Вместе с тем, у ряда больных над болевыми ощущениями преобладала одышка (6 чел. и 9 чел.), слабость с головокружением (4 и 6 больных), в некоторых случаях (2 и 4 больных) болевые ощущения сопровождались перебоями в работе сердца. Провоцирующими факторами была физическая нагрузка (9 и 8 больных), в остальных случаях стенокардия появлялась в связи с повышением АД.

На ЭКГ, снятой в покое вне приступа стенокардии, выявлялись нерезкие реполяризационные нарушения (7 и 9 больных), редкие единичные экстрасистолы (3 и 4 больных), внутрижелудочковая блокада (3 и 6 больных). Лабораторное исследование выявило небольшое повышение уровня общего холестерина (5 и 3 больных).

Таким образом, в старческом возрасте гамма ощущений, провоцируемых стенокардией, чаще имеет атипичный характер, что требует более тщательного анализа клинической картины.

ВЛИЯНИЕ ПРЕПАРАТОВ РАЗЛИЧНЫХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ГРУПП НА ЧАСТОТУ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Э.С. Пешкова1, И.Х. Танкаян1, Н.В. Иванова2, Н.Э. Солодкова1, И.Н. Максимова1

1 Краевой госпиталь ветеранов войн 2 Кубанский государственный медицинский университет, г. Краснодар

Цель исследования: оценить возможность контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС) при ФП в зависимости от назначенных препаратов.

Материал и методы. Нами проведена ретроспективная оценка 172 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в кардиологическом отделении госпиталя. Результаты. Три четверти пациентов, находившихся на лечении (74,4%) составили мужчины (128 человек), одну четверть - женщины (44). Средний возраст больных - 79,56 ± 4,1 лет. ИБС отмечалась у 92 мужчин и 33 женщин, стенокардию II ФК имели 25 больных, III ФК - 84. Перенесенный инфаркт миокарда был зарегистрирован у 37 мужчин и 9 женщин. Острый инфаркт миокарда наблюдался у 3 лиц мужского пола. Сопутствующую гипертоническую болезнь имели 89 больных (67 мужчин и 22 женщины). ХСН 1 ФК отмечена у 2 пациентов, 2 ФК - у 33 больных. 64,5% пациентов имели 3 ФК ХСН по NYHA, 4 ФК - 15,1%. Постоянная форма ФП отмечалась у 84,3% (107 мужчин и 38 женщин), пароксизмальная - у 27 больных. Как показали проведенные статистические исследования, наиболее выраженное урежение сердечного ритма наблюдалось в группе больных, получавших дигоксин (ЧСС уменьшилась с 115,7 ± 10,1 до 75,3 ± 5,2, коэффициент Спирмана - 0,33, p = 0,00004). На фоне приема амиодарона урежение ритма было недостаточным (p = 0,03). Влияние ß-блокаторов на ритм сердечных сокращений в нашем наблюдении трудно определить из-за малого числа пациентов, получавших эту группу препаратов.

Таким образом, у больных старческого возраста с постоянной формой ФП на фоне ХСН дигоксин может быть рекомендован в качестве средства, урежающего сердечный ритм, а с пароксизмальной формой ФП препаратом выбора является амиодарон.

КОМБИНИРОВАННАЯ ГИПОТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

В.Г. Пустозеров

Иркутский государственный институт усовершенствования врачей

Среди сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых артериальная гипертония (АГ) встречается наиболее часто в 50-60% случаев. АГ является главным предиктором сердечно-сосудистых осложнений (внезапной смерти, инфаркта миокарда и инсульта). Проблема рациональной коррекции артериального давления (АД) представляет собой одну из наиболее актуальных практических задач современной медицины.

Целью исследования: изучить гипотензивный эффект нефиксированной комбинации ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (и-АПФ) эналаприла и диуретика индапамида у лиц старших возрастных групп.

Материалы и методы. В группу наблюдения было включено 63 больных первичной АГ. Мужчин 18 (28,6%), женщин 45 (71,4%), средний возраст больных составил 76,5 года. Больных с АГ 11 степени было 51 (80,9%), с 111 степенью АГ было 12 больных (19,1%). Подбор пациентов осуществлялся методом случайной выборки в госпитале ветеранов войн. Всем больным назначался комбинированный гипотензивный препарат энзикс компании Хемофарм, который имеет 3 формы выпуска, что позволяет подобрать оптимальную дозу препарата с соблюдением высокой приверженности к лечению.

Результаты. Титрование дозы препарата до получения целевого уровня артериального давления (АД) ниже 140/90 мм рт. ст. проходило в течении первых 2 недель наблюдения. В 3 случаях для достижения целевого уровня АД был назначен еще один гипотензивный препарат. Контрольный отчет у врача проводился через 8 и 16 недель. Больные вели дневник самостоятельного контроля АД 2 раза в день. Достоверное (p < 0,01) снижение систолического АД составило (-24,3 мм рт. ст.), снижение пульсового АД соответственно (-11,6 мм рт. ст.). В 5 случаях исследование не было завершено. Из побочных эффектов в 2 случаях (3,2%) развился кашель и у 3 больных (4,8%) была стойкая гипотензия. При самооценке качества жизни на хорошо и очень хорошо свое здоровье оценило 73% больных.

Выводы. Преимущество нефиксированной комбинации двух препаратов в одном блистере, в виде 3 форм с различной дозировкой, имеет высокую комплаентность. Ранняя нормализация АД у пожилых нефиксированной комбинацией гипотензивных препаратов создает мотивацию к постоянной антигипертензивной терапии.

ПРИМЕНЕНИЕ ТАУРИНА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В.Г. Пустозеров, А.А. Ананьев, Ж.И. Капустенская, Л.П. Ковалева, Ю.В. Баженова

Иркутский государственный институт усовершенствования врачей

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - частая причина смерти у пожилых людей. На фоне полиморбидной патологии ХСН значительно снижает качество жизни больных и имеет тенденцию к увеличению распространенности у лиц пожилого и старческого возраста.

Целью исследования явилось изучение эффективности таурина (дибикор) являющегося уникальным корректором метаболических процессов. Нами дибикор применялся в комплексном лечении пожилых больных с ХСН. Была обследована группа больных с ХСН 40 человек (1 группа) в возрасте от 60 до 94 лет (27 женщин и 13 мужчин). Средний возраст больных с ХСН I, II, III стадии составил 74,2 ± 2,4 года. Дибикор назначался по 0,5 г. два раза в сутки, в течение 1 месяца. Результаты сравнивались с группой больных (2 группа), репрезентативной по полу и возрасту, получавших базисную терапию ХСН. Всем больным в 1 и 2 группах до и после лечения проводились ЭКГ, ЭхоКГ, исследовались липиды крови. В 1-й группе больных получавших дибикор было отмечено улучшение субъективного объективного состояния. Стадия ХСН была достоверно изменена в сторону снижения у 9 больных 22,5% (p < 0,05). В контрольной группе стадия ХСН была снижена у 6 больных 15%. Динамика ЭхоКГ показала достоверное увеличение фракции выброса у больных с 1-11 функциональным классом (ФК) с 43 ± 3,1%, до 51 ± 2,2% (p < 0,05). Было отмечено увеличение ударного объема и сердечного ин-

декса. У больных с II, IV ФК достоверного снижения фракции выброса отмечено не было. На фоне приема дибикора не было отмечено достоверного снижения липидов крови. Тест с физической нагрузкой (6 минутной ходьбой) в 1-й группе увеличился на 39 метров с 342 до 381 метра. В контрольной группе соответственно на 21 метр с 339 до 318 метров.

Вывод: применение дибикора у пожилых в комплексе с базисной терапией улучшает метаболические процессы в миокарде. Улучшает гемодинамику и параметры сократимости миокарда при ХСН. Улучшает качество жизни у больных пожилого и старческого возраста с ХСН. Дибикор может быть использован в комплексном лечении ХСН пожилых больных, как вспомогательное лекарственное средство.

ТОКСИЧНОСТЬ ПЛАЗМЫ КРОВИ И ЭЛЕКТРОФОРЕТИЧЕСКАЯ ПОДВИЖНОСТЬ ЭРИТРОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА СРЕДНЕГО, ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Л.П. Свиридкина, С.Г. Топорова, А.В. Махнева, Н.Г. Гадельшина

Российский геронтологический научно-клинический центр Росздрава, Российский новый университет, Москва

Цель исследования: выявить роль интоксикации и нарушения мембранного потенциала эритроцитов в патогенезе ИБС у больных разного возраста.

Объекты и методы исследования. У больных стенокардией напряжения II ФК - III ФК среднего (n = 20), пожилого (n = 93) и старческого (n = 22) возраста исследовали токсичность плазмы крови по ее влиянию на электрофоретическую подвижность клеток спирулины и электрофоретическую подвижность эритроцитов методом знакопеременного микроэлектрофореза на аппарате «Цитоэксперт» (Никитин Е.Н. с соавт., 2001).

Результаты. У большинства больных ИБС среднего (85%), пожилого (87%) и старческого (96%) возраста выявляется токсичность плазмы крови, при этом частота встречаемости выраженной интоксикации к старческому возрасту увеличивается. Средние показатели процента подвижных в электрическом поле клеток спирулины и амплитуда их колебаний у пациентов среднего и пожилого возраста не различаются, старческого - уменьшаются. Выявлена обратная корреляция между возрастом пациентов и уровнем токсичности плазмы крови (R = -0,22; t = -2,18; p < 0,05). Токсичность плазмы крови зависит от уровня некоторых метаболитов: она нарастает у пациентов с повышенным содержанием глюкозы (более 5,5 ммоль/л), мочевины (более 8,0 ммоль/л) и лактатдегидрогеназы (более 410 ЕД/л). Однако возрастное увеличение токсичности плазмы крови не связано с ее метаболическим составом, поскольку биохимические показатели, влияющие на электрофоретические характеристики клеток спирулины, у больных ИБС разного возраста не различаются.

Электрофоретическая подвижность эритроцитов крови нарушается у 30% больных ИБС среднего возраста и у 79% - пожилого и старческого, сопровождаясь у последних снижением амплитуды движения клеток. При анализе по Спирмену выявляется тенденция к обратной связи между возрастом пациентов и процентом подвижных в электрическом поле эритроцитов (R = -0,16; t = -1,51; p < 0,2). На их электрофоретическую подвижность оказывают влияние некоторые метаболиты. Так, у больных с повышенной в сыворотке крови активностью щелочной фосфатазы (более 70 ЕД/л) и креатинфосфокиназы (более 190 ЕД/л) процент подвижных в электрическом поле эритроцитов и амплитуда их колебания снижаются. Однако, возрастное угнетение подвижности эритроцитов не связано с повышением активности этих ферментов, так как у пациентов разного возраста она одинакова. В тоже время у больных с высоким уровнем холестерина (более 5,5 ммоль/л) и фибриногена (более 4,0 г/л) активность эритроцитов в электрическом поле увеличивается. Ранговый корреляционный анализ по Спирмену подтвердил наличие прямой связи между процентом подвижных эритроцитов и концентрацией холестерина (R = 0,34; t = 3,48; p < 0,05) и фибриногена (R = 0,32; t = 2,66; p < 0,05). Одной из причин уменьшения мембранного потенциала эритроцитов у больных пожилого возраста может являться регистрируемое у них, по сравнению с более молодыми, снижение концентрации холестерина. Уменьшение амплитуды движения эритроцитов у больных старческого возраста может быть связано со снижением концентрации фибриногена, наблюдаемым у них по сравнению с пациентами среднего и пожилого возраста.

Заключение. Результаты свидетельствуют о патогенетической роли появления и нарастания токсичности плазмы крови, что диктует необходимость включения в комплексное лечение больных ИБС среднего, пожилого и старческого возраста воздействий, направленных на снижение интоксикации и оптимизацию мембранного потенциала эритроцитов.

ПРОКАЛЬЦИТОНИН У БОЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ Н.А. Семененко, Т.А. Федорова, В.Н. Яковлев, В.Ю. Шутов

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Целью настоящего исследования явилось изучение динамики изменений прокальцитонина (РСТ) для уточнения его диагностического значения у больных инфекционным эндокардитом (ИЭ).

Обследовано 66 больных: 35 - с первичным (ПИЭ) и 31 - с вторичным (ВИЭ) эндокардитом.

Наряду с общеклиническими и инструментальными методами проводилось исследование гемокультуры с определением чувствительности к антибиотикам с использованием автоматизированных бактериальных анализаторов гемокультур BACTEC. Уровень РСТ в плазме крови измерялся иммунофлюоресцентным методом на автоматическом иммунофлюоресцентном анализаторе mini VIDAS (Biomerieux, Франция). Исследование осуществлялось в динамике: при поступлении, через 3 недели и через 6 месяцев от начала терапии.

По данным бактериологического исследования крови при ПИЭ наиболее часто (40%) выявлялась группа Staphylococcus spp; у 5,7% больных определялся Streptococcus spp и Enterococcus spp, у 2,9% - Corinebacter. Отрицательные результаты гемокультуры наблюдались в 28,6% случаях. При ВИЭ также преобладала группа Staphylococcus spp (19,4%). Реже выделялись Streptococcus spp (6,5%), Corinebacter (6,5%), Klebsiella pneumonia (6,5%), Lactobacillus (3,2%). Отрицательные результаты встречались в 2 раза чаще (54,8%), чем при ПИЭ.

Концентрация РСТ при поступлении была повышена у 70% больных ПИЭ и достигала 1,266 ± 0,411нг/мл, что в 25 раз превышало нормальные показатели. При ВИЭ уровень маркера возрастал у 47% больных и составлял 0,179 ± 0,071нг/мл, что достоверно ниже показателей при ПИЭ. Концентрация РСТ коррелировала с активностью токсико-инфекционных проявлений (лихорадкой, лейкоцитозом), спленомегалией. Максимально высокие показатели наблюдались при ИЭ, вызванном Staphylococcus spp и Corinebacter. У больных с отрицательной гемокультурой выявлялось повышение концентрации маркера, что косвенно свидетельствовало о наличии бактериемии, подтверждаемой последующими исследованиями. Осложненное течение ИЭ сопровождалось достоверно более выраженным повышением концентраций РСТ.

Через 3 недели терапии у 64,3% больных ПИЭ уровень РСТ снижался в 3,5 раза, нормальные показатели зарегистрированы в 35,7% наблюдениях. При ВИЭ наблюдалось снижение концентрации маркера в 1,5 раза у трети больных, нормализация показателя - в 50% случаев. Высоким показателям РСТ в этот период соответствовало сохранение бактериемии, тяжелое и осложненное течение заболевания. Через 6 месяцев нормализация РСТ наблюдалась у 100% выживших больных ИЭ.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о высокой информативности и чувствительности определения РСТ при ИЭ. Установлена закономерная динамика показателя у больных с различным течением и в разные периоды заболевания. Повышение РСТ у больных с отрицательной гемокультурой и подозрением на ИЭ может оказать помощь в диагностически сложных случаях лихорадки неясного генеза, обнаруживая бактериальную природу заболевания. Динамическое определение маркера позволяет своевременно выявить осложнения, оценить эффективность проводимой терапии и провести ее обоснованную коррекцию.

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬУ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

С.А. Смолянинова1, А.Н. Репин2, А.А. Гарганеева2, В.А. Столяров2

1 ОКБ ХМАО-Югры, г. Ханты-Мансийск, 2 НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск

Повышенное внимание к ХСН вызвано увеличением числа таких больных, плохим прогнозом заболевания, неудовлетворительным качеством лечения.

Цели и задачи: изучить особенности течения хронической сердечной недостаточности ишемической этиологии у лиц пожилого и старческого возраста.

Материал и методы: Проведен ретроспективный анализ 168 историй болезни, больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) на фоне ишемической болезни сердца (ИБС) в возрасте 65 лет и старше. Диагноз ХСН установлен в соответствии с критериями ОССН. Оценивались жалобы пациента, клинический статус, данные электрокардиографии, эхокардиографии, рентгенографии органов грудной клетки, биохимические показатели крови, качество жизни с помощью Минесотского опросника. Из 168 человек, лица пожилого возраста (65-74 года) составили 72% (п = 123), а старческого (от 75 лет и старше) - 26% (п = 45).

Результаты исследования: Средний возраст в группе пожилых лиц (1-я гр.) составил 67,7 ± 4,5 лет, в группе лиц старческого возраста (2-я гр.) - 79,3 ± 3,6 лет. Возраст начала ИБС в 1-й гр. - 58,9 ± 5,9 лет, во 2-й гр. - 72,6 ± 10,2 года. По половому составу группы сопоставимы: мужчины в 1-й гр. - 51%, во 2-й гр. - 56%; во второй группе имеется тенденция к увеличению доли женщин.

Причинами госпитализации в 1-й гр., были: острый инфаркт миокарда (ОИМ) в 28,5% (п = 36), из них повторный ИМ в 13 случаях, нестабильная стенокардия 39% (п = 53). Во 2-й гр. - ОИМ в 52% (п = 25), из них повторный ИМ - 11 случаев, нестабильная стенокардия в 19% (п = 10). В остальных случаях причинами госпитализации явились: стенокардия напряжения, декомпенсация ХСН. Отек легких чаще встречался во 2-й гр. (22% против 8,7% в 1-й гр., р = 0,05), в качестве осложнения ОИМ (г = 0,26, р = 0,001). Гипертоническая болезнь в качестве фоновой патологии одинаково часто наблюдалась в обеих группах (72-84%). Сахарным диабетом (СД) болели 29-25% пациентов, в 37% это был впервые выявленный СД. Фибрилляция предсердий встречалась во 2-й гр. чаще- 32,5% (в первой -24,5%, р = 0,05). Оперативное лечение ИБС (АКШ) проводилось ранее лишь единичным пациентам (7,9%) первой группы.

Жалобы больных были довольно типичны: наиболее часто - в 98,6% случаев отмечалась одышка, сердцебиение (64%); но одышка в покое во второй группе наблюдалась чаще (40% против 22% первой группы, р = 0,05). Приступы сердечной астмы были у 40% больных 2-й гр. (против 18% первой, р = 0,05).

Уровень артериального давления систолического и диастолического в обеих группах соответствовал цифрам повышенного нормального АД. Тенденция к тахикардии отмечена во 2-й гр. (ЧСС - 87 ± 20 в мин. против 79 ± 15 в мин. в 1-й гр. (р = 0,01). Гепатомегалия выявлялась в 35% в первой и у 64% во второй группе (р = 0,05). Застойные хрипы в легких выслушивались у 35,4% пациентов 1-й гр. и у 59% 2-й гр, но при этом среди больных первой группы преобладали лица с 1-11 ФК ХСН по NYHA (69%), а во второй - ПНУ ФК (63%).

По данным рентгенографии органов грудной клетки, в обеих группах, увеличение левого желудочка отмечалось в 70% случаев, ле-гочно-венозный застой у 40% больных. Систолическая дисфункция, по результатам эхокардиографического исследования, составила 30% (п = 50), диастолическая дисфункция - 59% (п = 101). Систолическая дисфункция характеризовалась снижением фракции выброса левого желудочка до37,5 ± 5,1; увеличением КДР ЛЖ 59,6 ± 9,7мм и КСР 45,6 ± 8,9 мм. Митральная регургитация различной степени диагностирована 59,5%. случаев.

По результатам биохимического исследования крови отмечена тенденция к росту азотистых шлаков среди больных старше 75 лет: креатинин 94,7 ± 19мкмоль/л, мочевина 9,2 ± 3,2ммоль.

Оценка качества жизни при помощи Минесотского опросника, выявила наибольшие баллы при ответе на вопросы 3, 4, 5, 12, 14, 15. Меньше всего беспокоило больных побочное действие препаратов (0,9 ± 1,1 балла), что можно считать благоприятным фактом.

Основой назначаемой терапии ХСН составили иАПФ - 73%, бета-адреноблокаторы - 56%, диуретики 56-58%, сердечные глико-зиды - 16%. Дополнительные средства: антиагреганты 75%, непрямые антикоагулянты 35% во второй группе (в первой только 9%, р = 0,05), существенно чаще во второй группе назначались и нитраты (75% против 50% в первой, р = 0,05), гиполипидемические средства назначались крайне редко (6% случаев).

Выводы: Острый инфаркт миокарда - наиболее частая причина декомпенсации ХСН у лиц старше 75 лет, как правило, у данных пациентов сердечная недостаточность протекает существенно тяжелее, чаще развивается отек легких и нарушения ритма. Поздняя диагностика сахарного диабета и недостаточное назначение базисных препаратов терапии ХСН создают необходимость оптимизировать эти два момента

ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ: СВЯЗЬ С ВОЗРАСТОМ И ПОЛОМ

И.В. Талызина, Д.В. Преображенский, Н.И. Некрасова, П.А. Воробьев, И.Д. Вышинская

Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ;

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одним из распространенных хронических заболеваний в различных странах. Распространенность как ХОБЛ увеличивается с возрастом. В ранних исследованиях показано, что примерно у 50% больных с ХОБЛ старше 50 лет со временем развивается легочная гипертензия (ЛГ), а затем и легочное сердце. При тяжелой ХОБЛ ЛГ с клиническими проявлениями сердечной недостаточности (СН) или без них обнаруживается у 40% больных.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 326 больных с ХОБЛ средней и тяжелой степени, диагноз которой основывался на клинико-анамнестических данных и результатах исследования функции внешнего дыхания, выполненного в разные сроки до госпитализации. Среди больных были 150 (46%) мужчин и 176 (54%) женщин. Возраст больных колебался от 36 до 93 лет, составляя в среднем 70 ± 11 лет. 76% больных были старше 60 лет.

Результаты исследования. Симптомы и признаки правожелудочковой СН при поступлении в стационар обнаружились у 107 (33%) больных с ХОБЛ средней и тяжелой степени. Правожелудочковая СН с одинаковой частотой встречалась у мужчин и женщин (табл. 1).

С возрастом частота правожелудочковой СН значительно увеличивалась у мужчин, но не у женщин (табл. 1).

Больные с ХОБЛ были разделены на две группы в зависимости от возраста - моложе 60 лет (в среднем 53 ± 6 лет) и в возрасте 60 лет и старше (в среднем 74 ± 7 лет). В группе больных моложе 60 лет отмечалось некоторое преобладание мужчин (62% против 47% в более старшей группе).

Сравнительный анализ двух групп больных с ХОБЛ показал, что они во многом различались по таким клиническим показателям, как ИБС, наличие симптомов и признаков СН, мерцательной аритмии, анемии и эритроцитоза (табл. 2).

Различия между группами в частоте ИБС, скорее всего, случайны и связаны с гипердиагностикой заболевания, поскольку различий в частоте инфаркта миокарда не отмечено (табл. 2). Обращала внимание более высокая частота эритроцитоза, характерного для ХОБЛ, в группе больных моложе 60 лет. В то же время в более старшей возрастной группе отмечена достоверно более высокая частота

Таблица 1

Частота правожелудочковой СН среди больных с ХОБЛ в зависимости от возраста и пола

Частота правожелудочковой СН (%)

Группы больных В целом В том числе в возрасте р

Моложе 60 лет (п = 78) 60 лет и старше (п = 248)

Все больные (п = 326) В том числе: Мужчины (п = 150) Женщины (п = 176) Р 33% (107/326) 34% (51/150) 32% (56/176) н. д. 23% (18/78) 19% (9/48) 30% (9/30) н. д. 36% (89/248) 41% (42/102) 32% (47/146) н. д. <0,01 <0,01 н. д.

Сравнительная характеристика больных с ХОБЛ в зависимости от возраста Таблица 2

Признак Больные моложе 60 лет, п = 78, (%) Больные 60 лет и старше, п = 248, (%), Р

Симптомы и признаки СН Артериальная гипертензия ИБС Инфаркт миокарда в анамнезе Сахарный диабет Ожирение (индекс Кетле > 30 кг/м2) Мерцательная аритмия Почечная недостаточность Анемия (гемоглобин < 110 г/л) Эритроцитоз (гемоглобин > 145 г/л) 23 71 45 19 19 15 12 6 5 33 36 79 58 27 21 10 36 14 16 18 <0,05 н. д. <0,05 н. д. н. д. н. д. <0,01 н. д. <0,05 <0,01

мерцательной аритмии и анемии. Эти наблюдения согласуются с общеизвестным фактором, что частота выявления как мерцательной аритмии, так и анемии увеличивается с возрастом.

Выводы. Правожелудочковая СН встречается примерно у 1/3 больных с ХОБЛ преимущественно пожилого возраста. Частота ее увеличивается с возрастом у мужчин, но не у женщин. Выявлены различия в факторах риска правожелудочковой СН у больных с ХОБЛ моложе и старше 60 лет. У больных моложе 60 лет факторами риска правожелудочковой СН являются мужской пол, и вторичный эрит-роцитоз, у пожилых больных - это возраст, мерцательная аритмия и анемия.

ДИНАМИКА ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА М.Е. Фролова1, Э.С. Пешкова1, Н.В. Иванова2, И.Х.Танкаян1, С.С. Анохина1, Н.А. Марченко

1 Краевой госпиталь ветеранов войн, 2 Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар

Цель исследования: изучить клинические проявления, факторы риска, объем исследований, лечения и динамику течения острого коронарного синдрома (ОКС) у больных в кардиологическом отделении госпиталя с 1.01.2007 г. по 31.12.2007 г.

Результаты исследования. За указанный период в исследование было включено 74 пациента с ОКС, из них 55 мужчин (средний возраст 80,9 ± 7,4 лет) и 19 женщин (средний возраст - 80,5 ± 4,89 лет). 33 пациента из 74 поступили в кардиологическое отделение по направлению поликлиник, при этом только у 3 из них в диагнозе была указана нестабильная стенокардия, 1 больного доставили машиной скорой помощи с диагнозом ОКС, остальные 29 поступили по поводу стенокардии П или Ш функционального класса. ОКС был установлен в среднем на третьи сутки, причем у 75,8% (25 человек) в первые сутки. 41 больной был переведен в кардиологическое отделение с ОКС из отделений хирургического профиля - 14 человек, из отделений терапевтического профиля - 27. В хирургических отделениях ОКС развился в среднем на седьмые сутки, у 2/3 из них - на вторые сутки после оперативного вмешательства. В отделениях терапевтического профиля ОКС начал развиваться на девятые сутки пребывания. Из 74 пациентов у 18 ОКС завершился стабильной стенокардией, у 18 - Q-инфарктом, в 38 случаях зафиксировали не-З-инфаркт. Анализ предикторов летального исхода ОКС показал, что увеличение риска смерти в исследованной группе было связано с перенесенным оперативным вмешательством, с низким систолическим АД, признаками нарушения ритма как в анамнезе, так и при поступлении, а также с увеличением КФК-МВ. Диагноз ОКС устанавливали на основании клиники (загрудинная боль отмечалась в 77,1% случаев, одышка в 70,7%, снижение АД - в 17,6%, потеря сознания - в 4,1%), электрокардиографических данных, результатов эхокардиографии, лабораторно-инструментального исследования (повышение КФК-МВ в 52,6% случаев, ЛДГ в 66,6%, положительный тропониновый тест в 14,7%). В схему лечения включали антикоагулянты (98,6% случаев), ингибиторы АПФ (95,9%), нитраты (97,2%), р-блокаторы (54,1%), статины (36,4%), антагонисты кальция (1,4%). Своевременное комплексное лечение ОКС позволило перевести это состояние в стабильную стенокардию в 24,3% случаев, не-З-инфаркт развился в 51,4%.Таким образом, количество выживших пациентов после развития ОКС составило 71,6%, из них стабилизировавшихся форм -24,3%, а доля летальных исходов составила 28,3%.

АНАЛИЗ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

А.А. Хохлов

Ярославская государственная медицинская академии

Актуальность: Эффективность лечения артериальной гипертонии в пожилом возрасте во многом определяет продолжительность жизни. Известно, что артериальная гипертензия (АГ) является основной причиной смертности и инвалидизации больных, что делает проблему лечения и профилактики АГ не только медицинской, но и социальной. Успешность лечения во многом зависит от комплаенса пациентов. Вне зависимости от диагноза треть взрослых больных неукоснительно соблюдают рекомендации по лечению, треть - только частично, а остальные - отрицают необходимость в лекарственных средствах (ВаШпдег а1., 1999).

Цель: Определить факторы, определяющие приверженность к лечению АГ у пожилых.

Материалы и методы: В исследование включено 80 пациентов в возрасте от 18 до 75 лет, обратившиеся по поводу АГ 1-111 степени. Мужчины составили 40%, женщины - 60%. Пожилых пациентов (мужчины старше 60, женщины старше 55 лет) было 40%. Всем больным проводилось общеклиническое обследование, оценка качества жизни пациента по опроснику SF-36 и 100 мм визуально-аналоговой шкале. Приверженность к лечению оценивалась по разработанному на кафедре клинической фармакологии ЯГМА опроснику.

Результаты и обсуждения: Основными проблемами комплаенса выступают (в порядке убывания значимости): пациент не выполняет первоначальное предписание; пациент принимает некорректную дозу; пациент принимает лекарство не в надлежащее время; пациент забывает принять одну или более доз; пациент преждевременно заканчивает лекарственное лечение.

Главными факторами, определяющими низкую приверженность к лечению, являются следующие: недостаток средств (у 42% больных), недоверие к врачу (22%), забывчивость (20%), недооценка тяжести заболевания (16%). При этом низкая приверженность (соблюдается до 30% врачебных рекомендаций) обнаружилась у 26% пациентов; средняя (от 30 до 80%) - у 50% пациентов; достаточная (более 80%) - у 24% пациентов. У женщин отмечается более высокая приверженность к лечению: высокий комплаенс имел место у 66% женщин, у мужчин - лишь в 34% случаев.

Более высокий уровень приверженности у пожилых связан с применением фиксированных комбинаций антигипертензивных средств, обучением в школе для больных, а также у пациентов с более высоким качеством жизни. Высокий комплаенс чаще наблюдается у пациентов с стажем заболевания более 10 лет (34%), несколько ниже - при небольшом стаже болезни - до 3 лет (26% наблюдений) (Р < 0,05). Число пациентов с достаточным комплаенсом в пожилом возрасте увеличивается параллельно росту информированности о заболевании: знание о факторах риска сопровождалось присутствием высокого комплаенса у 58% пациентов. С ростом уровня льгот возрастает приверженность к терапии (с 10,4% до 76,3%); пациенты без невротических жалоб более привержены антигипертен-зивной терапии (69,7% с достаточной комплаентностью), чем с пограничным уровнем тревожности и клинически значимой депрессией. У пациентов с более высоким комплаенсом, согласно шкале SF-36, отмечается более высокий уровень общего здоровья, жизненной силы, социальной активности психологического здоровья и самочувствия.

Выводы: 1. Основные модифицируемые факторы низкой приверженности к антигипертензивной терапии связаны с проблемами взаимоотношений с врачом и низкой информированностью о заболевании. 2. Высокий уровень комплаенса у пожилых больных, страдающих АГ, сопряжен с лучшим качеством жизни.

ВЛИЯНИЕ Р-БЛОКАТОРОВ (АТЕНОЛОЛА И МЕТОПРОЛОЛА) НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И УРОВЕНЬ ДЕПРЕССИИ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ИБС И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ О.А. Шангина, Л.И. Котурга

Кемеровская государственная медицинская академия, ГКБ №3 им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово

Цель: Выявить различия по влиянию р-блокаторов (атенолола и метопролола) на уровень депрессии, качество жизни пожилых пациентов с ИБС и АГ.

Материалы и методы: Обследовано 69 пациентов (45 мужчин и 24 женщин), проводился опрос по шкале Бека, качество жизни оценивалось по шкале NHP. Все пациенты были разделены на две группы. Пациенты первой группы (п = 35) принимали метопролол в суточной дозе 25 мг, вторая группа пациентов (п = 34) принимала атенолол в суточной дозе 25 мг. Через 3 месяца терапии было проведено исследование в динамике.

Результаты: Средний возраст пациентов составил 74,69 ± 0,94 года. В исследуемой группе средняя давность ишемической болезни сердца составила 9,05 ± 0,95 года, все пациенты страдали артериальной гипертензией. При этом средняя длительность гипертонии составила 12,78 ± 1,01 года. На момент осмотра уровень среднего систолического АД оказался равен 142,28 ± 2,45 мм рт. ст., уровень диастолического АД 82,98 ± 0,96 мм рт. ст. Уровень депрессии по шкале Бека составил 16,35 ± 0,95 баллов, При исследовании качества жизни средний балл составил 232,71 ± 12,44. Была выявлена корреляция между уровнем депрессии по шкале Бека и уровнем качества жизни г = 0,45 (р = 0,01).

Через 3 месяца терапии в обеих группах достоверно улучшились клинические показатели (уменьшилась частота приступов стенокардии, уменьшился уровень гипертензии). Уровень АД составил в первой группе 135,3 ± 1,5 мм рт. ст., во второй группе - 131,8 ± 1,8 мм рт. ст. (р > 0,05). При этом отмечено достоверное улучшение качества жизни, однако достоверных различий между группами выявлено не было. Качество жизни составило 251,94 ± 13,87 в первой группе и во второй 282,83 ± 16,54 (р > 0,05). Так же не было отмечено статистически значимых различий между уровнем депрессии в группах: так средний балл по шкале Бека составил в первой группе 17,8 ± 1,2, во второй группе - 17,8 ± 0,9 (р > 0,05).

Заключение: Таким образом, терапия р-блокаторами в данном исследовании не привела к усилению депрессивной симптоматики, однако способствовала улучшению качества жизни, стабилизации АГ, стенокардии.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ЖИТЕЛЕЙ БЛОКАДНОГО ЛЕНИНГРАДА И ИХ ПОТОМКОВ С ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ Р.А. Александрова, А.Л. Арьев, Г.М. Нутфуллина, А.М. Фионик, В.Ф. Попова

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Эпидемиологические и экспериментальные данные свидетельствуют о наличии стресс-зависимой патологии гастродуоденальной зоны с «острым» началом и осложненным течением.

С целью изучения влияния отдаленных последствий блокадного стресса на состояние гастродуоденальной зоны и здоровья в целом исследованы особенности патологии этой зоны у жителей блокадного Ленинграда и их потомков с помощью анализа морфологических данных, полученных при ФГДС, и результатов анкетирования больных с оценкой качества жизни (SF-36v2) и уровня тревожности (методика Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина) у 57 жителей блокадного Ленинграда, 88 потомков жителей блокадного Ленинграда и в двух сравнительных группах лиц 45-64 лет (52 чел.) и 65-74 лет (54 чел.) с патологией гастродуоденальной зоны, родители которых и они сами не были в осажденном городе. Клинико-морфологический анализ историй болезни и протоколов вскрытий по выделенным группам больных проведен у 298 пациентов.

Жители блокадного Ленинграда в 2 раза чаще были матери, чем отцы, у 32% потомков жителей блокадного Ленинграда оба родителя были жителей блокадного Ленинграда. 37% мужчин-блокадников после ВОВ злоупотребляли алкоголем, 29% жителей блокадного Ленинграда курили. Среди потомков жителей блокадного Ленинграда курили 62% больных, признались в злоупотреблении алкоголем 42% больных. Приверженность к этим вредным привычкам в сравнительных группах также была реже у пожилых.

По данным ФГДС, язвы желудка или луковицы 12-перстной кишки обнаружены у 18% жителей блокадного Ленинграда и у 25% потомков жителей блокадного Ленинграда, эрозивные поражения гастродуоденальной зоны - у 27% жителей блокадного Ленинграда и у 47% их потомков. Эрозивный гастродуоденит и язвенная болезнь среди потомков жителей блокадного Ленинграда встречались чаще, чем в сравнительной возрастной группе больных 45-64 лет (р < 0,05). Частота язвенной болезни у потомков жителей блокадного Ленинграда была выше наследственной отягощенности по этому заболеванию. У потомков жителей блокадного Ленинграда значительно чаще, чем в сравнительной группе, наблюдалось сочетание двух «болезней регуляции» - язвенная болезнь и артериальной гипертензии.

Выделены следующие клинико-морфологические особенности язвенной болезни у жителей блокадного Ленинграда и их потомков: у большинства больных определялись атрофические изменения, микроциркуляторные расстройства, дисбиоз в гастродуоденальной зоны, у потомков жителей блокадного Ленинграда чаще встречались язвенная болезнь луковицы 12-перстной кишки, чем язвенная болезнь желудка, у жителей блокадного Ленинграда язвенная болезнь часто характеризовалась стертостью клинической симптоматики, большей площадью дефекта, склонностью к развитию деструктивных осложнений, чаще встречались хронические каллезные длительно нерубцующиеся язвы, поздняя язвенная болезнь. По степени геликобактериоза выделенные группы практически не различались.

По данным психологического тестирования, у жителей блокадного Ленинграда установлена высокая частота выявления тревоги (70%). Потомки жителей блокадного Ленинграда отличались от сравнительной группы более высоким уровнем реактивной тревожности, особенно выраженной у больных с коморбидной артериальной гипертензией (46,6 ± 1,5 балла), более низким качеством жизни (по показателям - ограничение физической и социальной активности, эмоциональные нарушения).

У всех умерших жителей блокадного Ленинграда с основным диагнозом язвенная болезнь были осложненные формы заболевания: желудочно-кишечные кровотечения и перфорации язв с развитием перитонита. Перфоративные язвы гастродуоденальной зоны наблюдались у 2% умерших потомков жителей блокадного Ленинграда.

Заключение: по уровню качества жизни выжившие жителей блокадного Ленинграда не отличаются от пожилых больных сравнительной группы. У потомков жителей блокадного Ленинграда отмечено большее снижение устойчивости гастродуоденальной зоны к повреждающим воздействиям, сопровождающееся снижением качества жизни, особенно выраженным при коморбидной артериальной гипертензией. Кроме последствий блокадного стресса и наследственной отягощенности, преморбидными факторами поражения гастродуоденальной зоны у обследованных больных можно считать злоупотребление алкоголем и курение.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АДЕМЕТИОНИНА В ЛЕЧЕНИИ НЕАЛКОГОЛЬНОГО СТЕАТОЗА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

А.А. Ананьев

Иркутский государственный институт усовершенствования врачей

У лиц старшей возрастной группы частота неалкогольной жировой болезни печени (НЖБП) выше, чем в любой другой возрастной группе. НЖБП у пожилых возникает на фоне ожирения, сахарного диабета, несбалансированного питания, гиперлипидемий. Использование гепатопротекторов является патогенетически обоснованным в лечении НЖБП.

Цель исследования: изучить эффективность препарата Адеметионина (гептрал) в лечении неалкогольного стеатогепатита.

Материалы и методы. На базе Иркутского госпиталя ветеранов войн проведено обследование и лечение 42 больных неалкогольным стеатогепатитом. Верификация диагноза проводилась на основании клинического, лабораторного и инструментального обследования с учетом рекомендаций EASL (2008). Адеметионин назначался в дозе 800 мг в сутки перорально в течение 3 недель. Лечение проводилось на фоне базисной терапии, проводимой с учетом сопутствующей патологии (диета, гипотензивные, сахароснижающие препараты).

Результаты. После лечения значительно улучшилась клиническая симптоматика. Тяжесть в правом подреберье и общая слабость уменьшились у 76% и 82% больных соответственно. Улучшились показатели биохимических проб: общий билирубин снизился с 24,3 ± 1,6 мкмоль/л до 16,4 ± 1,2 мкмоль/л, уровень АлАТ снизился с 0,94 ± 0,08 ммоль/л до 0,42 ± 0,07 ммоль/л. Отмечена положительная динамика УЗ-показателей: уменьшение размеров печени отмечено в 70% случаев, средний показатель индекса затухания эхо-сигналов к задним сегментам печени уменьшился с 48,8 ± 3,2 мм до 34,2 ± 2,1 мм.

Вывод: адеметионин является эффективным препаратом медикаментозной терапии неалкогольного стеатогепатита у лиц пожилого и старческого возраста.

АЛКОГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

А.А. Ананьев

Иркутский государственный институт усовершенствования врачей

Цель исследования: изучить особенности неалкогольной жировой болезни печени (НЖБП) у лиц старшей возрастной группы.

Материал и методы. Обследованы 428 больных 1-го терапевтического отделения Иркутского госпиталя ветеранов войн. У 125 из них (29,3%) была выявлена НЖБП (86 женщин и 39 мужчин, средний возраст 76,6 ± 4,4 года). Критериями исключения из группы были регулярный прием алкоголя, вирусные гепатиты. НЖБП диагностирована по данным УЗИ органов брюшной полости: характерная УЗ -картина «белой » печени, гепатомегалия, увеличение среднего показателя индекса затухания эхосигналов к задним сегментам печени. У 41,1% больных НЖБП диагностирован стеатогепатит (отмечено повышение АлАТ в 1,9 раза, ЩФ в 1,7 раза и ГГТП в 2,1 раза). Все больные НЖБП имели абдоминальное ожирение (ИМТ 32,3 ± 3,3 кг/м, ОТ 109,2 ± 4,6 см). У 49 (39,3%) был диагностирован сахарный диабет 2 типа. Частота сахарного гепатита в группе лиц со стеатогепатитом составила 88,4%.

Выводы: НЖБП - частая патология у лиц старшей возрастной группы. Заболевание ассоциировано с абдоминальным ожирением, сахарным диабетом 2 типа. Сахарный диабет 2 типа у лиц пожилого возраста является фактором риска возникновения стеатогепатита.

ВЛИЯНИЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ НА ФОРМИРОВАНИЕ СИНДРОМА ИЗБЫТОЧНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО РОСТА

В ТОНКОЙ КИШКЕ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ

А.А. Ильченко, Т.А. Мечетина

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Цель работы: доказать влияние холецистэктомии на изменение микрофлоры тонкой кишки.

Материалы и методы: было обследовано 34 больных в возрасте от 50 до 80 лет (15 с холецистолитиазом и 19, перенесших холе-цистэктомию по поводу холецистолитиаза). Критериями включения являлись наличие жалоб, характерных для синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке (боли в околопупочной области, вздутие живота, нарушение стула); наличие холецистоли-

тиаза или перенесенная холецистэктомия; согласие больного. Всем больным проводились клинические, лабораторные и инструментальные исследования.

Лабораторное обследование включало клинические анализы крови и мочи; биохимическое исследование крови; исследование крови на наличие маркеров вирусных гепатитов В и С.

Инструментальное исследование включало: трансабдоминальную ультрасонографию органов брюшной полости с определением сократительной функции желчного пузыря, эзофагогастродуоденоскопию и водородный дыхательный тест при помощи портативного анализатора концентрации ионов водорода в выдыхаемом воздухе ЕС60 Gastrolyzer 2.

Результаты: в группе больных с холецистолитиазом синдром избыточного бактериального роста был выявлен в 46% случаев, а в группе, перенесших холецистэктомию в 52% случаев. У всех больных с холецистолитиазом с СИБР при УЗИ выявлен «отключенный» желчный пузырь.

Выводы: таким образом, проведенное исследование показывает, что у больных, перенесших холецистэктомию, СИБР в тонкой кишке выявляется чаще, чем при холецистолитиазе. Полученные результаты можно объяснить тем, что после холецистэктомии меняется состав желчи, снижаются концентрация желчных кислот и бактерицидные свойства желчи, что способствует колонизации тонкой кишки патогенной и условно-патогенной микрофлорой.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕД ПРОТЕЗИРОВАНИЕМ ПОЛОСТИ РТА КАК ЭТАП ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Т.В. Казанцева, Г.И. Николаева, Ю.В. Чижов

Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

Все пожилые больные, за редким исключением, перед протезированием нуждаются в лечении различных заболеваний полости рта. От того, насколько правильно составлен и выполнен план предварительного лечения, зависит успех протезирования.

Цель работы: Оценить нуждаемость в предварительном лечении пациентов пожилого возраста перед протезированием полости рта.

Материалы и методы: Методами объективного обследования и анкетирования в течении 3-х лет мы изучили стоматологический статус 107 человек пенсионного возраста находящихся на льготном протезировании в Манском районе Красноярского края. Удаленность района от г. Красноярска составляет 86 км, а протяженность 140. Предварительное лечение больных пожилого возраста при протезировании складывалось из общеоздоровительных и специальных мероприятий. Под первым проводили санацию полости рта: удаление зубных отложений, лечение СОПРа, кариеса и осложненных его форм, удаление зубов и корней, не подлежащих лечению,в котором нуждались 84% исследуемых.

Вслед за санацией приступали к специальной подготовке по строгим показаниям, обусловленным характером предстоящего протезирования. К специальным мероприятиям относятся те, которые должны облегчить проведение протезирования и обеспечить его эффективность (например, устранение сужения ротовой щели - облегчает снятие оттиска), ликвидируют нарушения окклюзионной поверхности, без чего невозможно разумное протезирование и др.

Специальные мероприятия перед протезированием слагались из терапевтических, хирургических и ортопедических процедур. К ним мы относили депульпирование интактных зубов у (43%) или их удаление по особым показаниям (2%) иссечение рубцов искажающих протезное ложе (0,9%), углубление преддверия полости рта, удаление экзостозов (1,8%), устранение деформаций окклюзионной поверхности (8,4%), лечение слизистой (7,5%).

Выводы: Оздоровительные мероприятия в полости рта являются обязательными для любого пациента, в том числе и пожилого, готовящегося к протезированию. Протезирование пожилого пациента с не санированной полостью рта следует считать серьезной врачебной ошибкой, потому что, во первых, это противоречит врачебной этике, во вторых, случайные ранения слизистой оболочки полости рта при ортопедических манипуляциях могут привести к серьезным осложнениям, в третьих, само протезирование может оказаться не полноценным, так как в дальнейшем может возникнуть необходимость дополнительного удаления зубов и изменения в связи с этим плана ортопедического лечения. Наконец, в четвертых, повышается риск инфицирования ортопеда-стоматолога.

Многие заболевания слизистой оболочки полости рта (лейкоплакия, красный плоский лишай и др.) являются хроническими и нуждаются в длительном лечении

Пожилые больные должны протезироваться при этих заболеваниях, но нужно выбрать конструкцию протеза, при котором, раздражение слизистой оболочки полости рта было бы сведено к минимуму.

СИСТЕМНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА

У ПОЖИЛЫХ

О.О. Кузнецов, З.Ф. Михайлова

Московский государственный медико-стоматологический университет

Хронические воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), которые включают болезнь Крона (БК) и язвенный колит, следует рассматривать как системные заболевания с множественной иммунопатией, поэтому в сферу интереса клиницистов входит изучение не только местных осложнений, связанных непосредственно с кишечником, но и внекишечных (системных) поражений, даже при отсутствии субъективных симптомов.

В некоторых случаях воспалительные заболевания кишечника дебютируют не типичной кишечной симптоматикой, а именно неспецифическими внекишечными проявлениями. Это создает определенные трудности в их диагностике, особенно у больных старших возрастных групп, и в ряде случаев отодвигает сроки установления правильного диагноза на несколько лет, что негативно сказывается на прогнозе заболевания. Кроме того, внекишечные поражения иногда снижают качество жизни пожилых больных значительно больше, чем кишечные симптомы.

Частота внекишечных проявлений ВЗК составляет 5-55%. На сегодняшний день хорошо известными внекишечными проявлениями ВЗК считаются проявления со стороны гепатобилиарной системы (желчнокаменная болезнь, склерозирующий холангит, хронический гепатит, цирроз печени), костно-суставного аппарата (артрит, спондилит, сакроилеит), поражения кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия, фурункулез), слизистой оболочки полости рта (стоматит, глоссит, гингивит) и глаз (эписклерит, иридоциклит, конъюнктивит, увеит, блефарит), нервной системы (головная боль, полинейропатии, эпилептические припадки), почек (нефротический синдром, амилоидоз, нефролитиаз, обструктивная уропатия). Реже отмечаются изменения миокарда и перикарда у больных с ВЗК, патология сосудов и легких.

Причину возникновения внекишечных проявлений ВЗК объясняют выработкой антител к собственным клеточным белкам, в том числе антилимфоцитарных антител и циркулирующих иммунных комплексов, с развитием гранулематозного воспаления и васкулитов, с метастатическим поражением органов.

Считается, что лечение системных проявлений ВЗК не требует применения специальных методов и препаратов, чаще всего они поддаются терапии основного заболевания. Тем не менее, при развитии серьезных системных осложнений у пожилых требуется привлечение специалиста по пораженному органу для проведения адекватного патогенетического лечения, чтобы избежать тяжелых последствий вплоть до утери функции органа, например, при увеите и анкилозирующем спондилите.

В последнее время, помимо традиционных методов, в лечении ВЗК стали применяться биологические препараты. Отмечается хорошая эффективность инфликсимаба при лечении серьезных системных осложнений (гангренозной пиодермии, перианальных свищей), однако потенциал токсичности этих новых биологических препаратов в настоящее время мало изучен. Имеются данные о серьезных побочных эффектах инфликсимаба у пожилых больных с тяжелым обострением ВЗК, вплоть до летальных исходов в результате развития лимфомы, сепсиса, тромбоэмболии и оппортунистической инфекции на фоне лечения препаратом, что диктует необходимость тщательного отбора больных гериатрического возраста для подобной терапии. Кроме того, лечение инфликсимабом может привести к реактивации туберкулезного процесса с парадоксальным ответом на противотуберкулезную терапию, поэтому все больные, получавшие инфликсимаб, должны находиться под тщательным медицинским наблюдением.

КОРРЕКЦИЯ НУТРИТИВНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ПОЗДНЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫМ СИНДРОМОМ

Т.Н. Кузьмина, И.Н. Ручкина, Л.Н. Костюченко

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Цель исследования: дифференцированный подход к коррекции нутритивной недостаточности при последствиях операций на желудке.

Материалы и методы: наблюдались 110 больных, перенесших гастрэктомию или различные резекции желудка, из них пожилых больных - 22 (20,0%), женщин 14, мужчин 8. Средний возраст мужчин 68,5 ± 2,7, женщин - 66,5 ± 3,9 лет. Нутритивная недостаточность различной степени тяжести выявлена у 22,7% больных, которым по Ноттингемскому скриниг-опроснику требовалась активная нутритивная коррекция. В то же время 54,5% больных нуждались в еженедельном контроле, а 22,7% не нуждались в дополнительном нутри-тивном лечении. У 18,0% отмечалась гипопротеинемия, у 9,0% - анемия. Одна больная имела 3 ст. нутритивной недостаточности, получала смешанное парентеральное питание и сипинг. Больные, имеющие 1 ст. и 2 ст. нутритивной недостаточности, получали в комплексе стандартной терапии сипинговый прием специализированной полимерной смеси МДмил клинипит. При наличии диарейного синдрома и содружественного угнетения кишечной микрофлоры в структуру терапии вводили препараты, корригирующие моторику кишечника. У пациентов с отсутствием диареи, при наличии у них тенденции к некоторому увеличению активности микрофлоры выполняли неоднократный контроль за ее содержанием. Иными словами, для этой категории больных применяли тактику динамического наблюдения за состоянием микробиоты.

Результаты: таким образом, больные пожилого возраста в основном имели 1 ст. и 2 ст. нутритивной недостаточности. Коррекция удавалась с помощью сипинга специализированной смесью. Характер изменений метаболитов кишечной микрофлоры может использоваться как параметр, уточняющий генез диарейного синдрома и определяющий показания к назначению той или иной группы регуляторов пищеварительных расстройств в схеме базовой терапии.

ЖИРОВОЙ ГЕПАТОЗ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ - САМОСТОЯТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ИЛИ РАСПРОСТРАНЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ?

Е.Б. Малышева, Е.И. Сухова

Нижегородский гериатрический центр, Нижегородская государственная медицинская академия

Неалкогольная жировая болезнь печени занимает важное место в структуре патологии печени. Целью работы явилось изучение этиологических составляющих синдрома жирового гепатоза, не связанного с приемом алкоголя, и дополнительных возможностей патогенетической терапии у больных старшей возрастной группы.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 130 больных в возрасте от 60 до 85 лет, у которых по данным УЗИ был выявлен стеатоз печени и отсутствовала информация об употреблении алкоголя в клинически значимых количествах. Особое внимание было уделено оценке лекарственного анамнеза. Лабораторное обследование включало исследование клинико-биохимических данных, липидного спектра, инсулина сыворотки крови, маркеров вирусных гепатитов В, С, D, ТТУ (антитела, ТТУ-ДНК, НСУ-РНК, НВУ-ДНК, НВвАд, вирусная нагрузка, генотипирование), спектра антимитохондриальных, антинуклеарных, печеночных и пр. аутоантител, ИФА-диа-гностику гельминтозов, лямблиоза, хеликобактериоза, идентификацию антигенов лямблий и хеликобактера в кале, копроовоскопию, микробиологическое исследование кала и, при необходимости, желчи.

Результаты. По этиологическому признаку больные распределились следующим образом: ХГС - 8%, ХГВ - 3%, синдром инсулино-резистентности - 21%, лямблиоз - 1%, аскаридоз - 1%, дивертикулярная болезнь кишечника - 8%, лекарственные поражения печени -48%. Поражение печени было расценено как стеатоз у 76% и стеатогепатит у 24% пациентов, а синдром внутрипеченочного субклинического холестаза присутствовал у 1/3 больных. Интересен факт, что из 7 больных с первичным диагнозом «синдром Жильбера» у 6 выявлена ТТУ-ДНК. 75% больных имели клинические и УЗИ признаки хронического холецистита и панкреатита, у 5 больных был выявлен холестероз желчного пузыря. Косвенные клинические и анамнестические данные свидетельствовали о синдроме избыточного роста бактерий в тонкой кишке, а дисбактериоз толстого кишечника имел место у 80% больных старшей возрастной группы.

Лечение больных проводилось с учетом клинического диагноза основного заболевания, коррекция нарушений липидного обмена на уровне печени проводилась препаратами эссенциальных фосфолипидов (эссенциале-форте Н) в течение 1-3 месяцев.

Выводы. Нозологическая структура синдрома стеатоза печени многообразна. Это подразумевает знание врачом первого контакта (врачом общей практики) диагностического алгоритма в рамках данного синдрома и последующее назначение пациентам нозологичес-ки ориентированной терапии. Вместе с тем, эссенциале-форте может быть рекомендован в качестве базисной синдромальной терапии жирового гепатоза, независимо от нозологической сопряженности диагноза.

ОРГАНИЧЕСКАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЖЕЛУДОЧНЫЕ ДИСПЕПСИИ - ВОЗРАСТНОЙ АСПЕКТ В.М. Махов, Л.В. Ромасенко, Л.Н. Угрюмова, Т.В. Турко, С.С. Кашеварова, А.А. Соколова, А.Ф. Кузьмичев

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Цель исследования: определить возрастные и психосоматические особенности у пациентов с симптомами функциональной диспепсии.

Материалы и методы: Обследовано 35 больных с диспепсическими симптомами, в возрасте от 18 до 62 лет, средний возраст составил 48,3 ± 11,3 лет. Превалировали пациенты с эпигастральным болевым синдромом (80%) по сравнению с постпрандиальным диспеп-тическим синдромом (20%). При тщательном сборе анамнеза прослеживается связь жалоб со стрессом у 31 пациента (88%). Для сравнения в возрастном аспекте пациенты были разделены на 2 группы по среднему возрасту (до 48 и старше 48 лет). Помимо общепринятого клинико-лабораторного обследования, направленного на диагностику функциональной диспепсии, проводилось экспериментально-психологическое тестирование и консультация психиатра.

Результаты: У 3 пациентов выявлены эрозивно-язвенные поражения ЖКТ и 12-перстной кишки, у 2 больных - признаки хронического бескаменного холецистита, у 5 пациентов - дискинезия желчного пузыря. У 6 пациентов среди других жалоб отмечалась изжога, у них и еще 2 пациентов выявлена неэрозивная форма ГЭРБ (по данным рН-метрии и ФЭГДС). Отсутствие сопутствующей органической патологии верхних отделов ЖКТ выявлено у 17 пациентов, преимущественно молодого возраста.

Повышенный уровень тревоги (тест Спилберга-Ханина) выявлен у 30 пациентов, одинаково часто в обеих возрастных группах. Признаки психических девиаций определялись у 28 пациентов (специализированные опросники и консультации психиатра). Депрессии, неврастенические и соматоформные расстройства чаще выявлялись в старшей возрастной группе, а астения и эмоционально-неустойчивые состояния - у более молодых пациентов. Отмечено нарастание признаков психической дезадаптации с увеличением возраста пациентов.

Заключение: Диагноз «функциональная диспепсия» остается диагнозом исключения, и верифицируется после исключения органической диспепсии. Жалобы, являющиеся частью диагностических критериев функциональной диспепсии, согласно Римскому Консенсусу III, могут быть проявлением сопутствующей органической или психической патологии, в связи с чем, необходимо детальное обследование пациентов с диспепсическими жалобами. Наличие сопутствующей патологии нарастает с увеличением возраста больного. Консультация психиатра или использование специальных опросников позволит улучшить диагностику и лечение пациентов с функциональной патологией ЖКТ.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА «БИФИДОБАКТЕРИИ БИФИДУМ»

И.И. Махонина, А.В. Апанасевич

Саратовский государственный медуниверситет, Областной госпиталь для ветеранов войн, г. Саратов

Нарушения количественного и качественного состава симбиотной кишечной микрофлоры, возникшие вторично на фоне заболеваний органов пищеварения в пожилом и старческом возрасте, отягощают течение этих заболеваний. Использование мощного арсенала медикаментов для лечения сочетающейся с поражениями дигестивной системы патологии органов кровообращения, дыхания, мочевыделения и других, усугубляет разрушение кишечного биоценоза.

Под нашим наблюдением находилось 18 пациентов пожилого и старческого возраста (12 женщин и 6 мужчин), страдающих хроническим панкреатитом с элементами внешнесекреторной недостаточности, ожирением и дискинезиями кишечника. В клинической картине имели место приступообразные абдоминалгии различной локализации, не всегда отчетливо связанные с приемами пищи, метеоризм, тошнота, нарушения стула, снижение аппетита и настроения, слабость.

Больных разделили на 2 группы по 9 человек. Пациенты 1-й группы получали базисную терапию в виде комбинации диеты, спазмолитиков, секретолитиков (антисекреторных средств), достаточных доз ферментов, прокинетиков. В целях бережной коррекции экологии кишечника у пациентов второй группы к терапии с самого начала присоединяли Bifidobacterium bifidum в виде пробифора в дозе по 2 пакетика 2 раза в сутки в течение 2-х недель. Все больные прошли трехнедельный курс лечения. У пациентов, получавших пробифор, состояние улучшалось быстрее, чем у больных 1-й группы. Уже через 2 недели у них отмечались значительная регрессия болевого абдоминального синдрома и симптомов дипепсии, улучшение функции кишечника и копрологических параметров, повышение аппетита, общего жизненного тонуса, настроения. Нежелательные эффекты при приеме пробифора отсутствовали. Таким образом, клиническая ремиссия у больных 2-й группы наступала быстрее.

Следовательно, включение Bifidobacterium bifidum в лекарственную композицию при лечении хронической патологии органов пищеварения у гериатрических пациентов позволяет повысить эффективность терапии.

ФУНКЦИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ

В СРАВНЕНИИ С БОЛЕЕ МОЛОДЫМ КОНТИНГЕНТОМ

З.Ф. Михайлова

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Хронические воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) могут проявляться поражением различных органов и систем. Среди внекишечных проявлений ВЗК бронхолегочные изменения относятся к наименее изученным, особенно у больных пожилого возраста.

С целью изучения функции внешнего дыхания (ФВД) при ВЗК обследованы 87 больных в возрасте 20-76 лет: 18 с болезнью Крона (БК) и 69 - с язвенным колитом (ЯК). Курящих было 35, пожилых в возрасте 60-76 лет (средний возраст 64) - 17.

Исследование ФВД осуществлялось методом пневмотахометрии на аппарате «Этон-6» с регистрацией спирографической кривой и кривой поток-объем форсированного выдоха по стандартной методике. Анализировались: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, пиковая объемная скорость выдоха, максимальная объемная скорость выдоха на уровне 25%, 50% и 75% форсированной ЖЕЛ. Снижение ЖЕЛ свидетельствовало о рестриктивных нарушениях, скоростных показателей - об об-структивных, и тех и других - о смешанных (обструктивно-рестриктивных) нарушениях вентиляции. По снижению тех или иных скоростных показателей судили об уровне бронхиальной обструкции по общепринятым критериям, по степени их снижения - об ее выраженности (умеренной, значительной и резкой).

В результате проведенных исследований нарушения ФВД были выявлены у 45 (51,7%) обследованных. У больных ЯК они отмечались несколько чаще, чем при БК (у 53,6% против 44,4% соответственно), однако эта разница оказалась статистически незначимой (р = 0,67). Статистически значимого влияния табакокурения на частоту выявленных функциональных расстройств не было установлено: число курящих оказалось примерно одинаковым как в группе с нормальными показателями ФВД (40,5%), так и в группе с нарушенной ФВД (42,2%). Функциональные нарушения были представлены либо обструктивной патологией с преимущественным поражением мелких бронхов, либо смешанными (рестриктивно-обструктивными) изменениями. В целом обструктивная патология выявлялась в 4 раза чаще, чем смешанная (у 41,4% против 10,3% соответственно).

Сравнительный анализ частоты и выраженности легочных функциональных расстройств у пожилых больных ВЗК (17 чел) и у больных молодого и среднего возраста (70 чел) позволил выявить некоторые различия. Так, при общей тенденции к возрастанию частоты нарушения ФВД в группе пожилых больных по сравнению с более молодыми (70,6% против 47,1% соответственно, р = 0,142), рестрик-тивно-обструктивные нарушения отмечались в 5 раз чаще у пожилых больных, чем у более молодых (у 29,4% против 5,7%, р = 0,015). При равной частоте (около 41%) обструктивных нарушений в обеих возрастных группах, у пожилых в 4 раза чаще по сравнению с более молодыми отмечалась значительно выраженная обструкция мелких бронхов (соответственно у 35,3% против 8,6%, р = 0,013), в то время как умеренно выраженная обструкция выявлялась примерно с одинаковой частотой (соответственно у 35,3% и 31,4% больных).

Таким образом, нарушения ФВД выявляются практически у половины больных ЯК и БК. Отмечена тенденция к возрастанию частоты вентиляционных расстройств у пожилых. При этом у больных старшей возрастной группы значимо чаще выявляются смешанный тип вентиляционных нарушений и значительная обструкция мелких бронхов, что свидетельствует о более выраженном характере функциональных легочных расстройств у больных пожилого возраста по сравнению с более молодым контингентом больных ВЗК.

ФАКТОРЫ РИСКА ПРОГРЕССИРУЮЩЕГО ТЕЧЕНИЯ ГЭРБ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Е.В. Онучина1, В.В. Цуканов2

1 Иркутский государственный медицинский университет, 2 НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, г. Красноярск

Цель исследования: Установить факторы, способствующие прогрессирующему течению ГЭРБ у лиц старших возрастных групп за пятилетний период наблюдений.

Материалы и методы. Проведено проспективное в течение 5 лет исследование 891 больных ГЭРБ старше 60 лет, последовательно поступавших на стационарное лечение в Госпиталь ветеранов войн (ГВВ) г. Иркутска. Диагноз ГЭРБ устанавливали в ходе комплексного клинического обследования. В соответствии с полученными данными больных включали в группы НЭРБ, ЭРБ и ПБ. По истечении пятилетнего периода те же больные последовательно поступали на стационарное лечение в ГВВ. Статистическую обработку выполняли с применением прикладных программ Microsoft Excel 2003 и Statistics 6.0. В модели логистической регрессии рассчитали вклад ряда независимых факторов в развитие более тяжелых форм патологии. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05.

Результаты. Высокий уровень ОР обнаружен при наличии атрофического гастрита 2,0 (95% ДИ: 0,9-2,9, p = 0,0005), патологии пан-креато-билиарной зоны 2,1, (95% ДИ: 1,7-3,1, p = 0,00001), грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - 1,5 (95% ДИ: 0,8-1,9, p = 0,008). Из сопутствующей патологии и лечения по поводу нее наибольшее отрицательное влияние имели перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения - 1,7 (95% ДИ: 1,0-2,5, p = 0,005), наличие сахарного диабета - 1,3 (95% ДИ: 0,3-2,0, p = 0,04), прием нестероидных противовоспалительных препаратов - 1,8, (95% ДИ: 0,6-2,6, p = 0,005) и аспирина - 1,2 (95% ДИ: 0,1-1,4, p = 0,002). Тогда как воздействие других лекарственных препаратов (бета-блокаторов, антагонистов кальция, нитратов и бронхолитических препаратов) было минимальным и статистически незначимым. В группе с отрицательной динамикой ГЭРБ значительно чаще встречались больные, имеющие ИМТ более 29 кг/м2. ОР при этом составил 1,6 (95% ДИ: 0,9-2,1, p = 0,0006).

Заключение. Наибольшее значение для развития более тяжелых форм патологии имеют наличие сочетанных заболеваний органов пищеварения и сопутствующих болезней других систем органов, а также прием препаратов в большей степени повреждающих слизистую пищевода, в меньшей - влияющих на тонус нижнего пищеводного сфинктера.

ПРОГРЕССИРУЮЩЕЕ ТЕЧЕНИЕ ГЭРБ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА Е.В. Онучина1, В.В. Цуканов2

1 Иркутский государственный медицинский университет, 2 НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, г. Красноярск

Цель исследования: оценить частоту трансформации НЭРБ, ЭРБ и ПБ у лиц старших возрастных групп за пятилетний период наблюдений.

Материалы и методы. Проведено проспективное в течение 5 лет исследование 891 больных ГЭРБ старше 60 лет, последовательно поступавших на стационарное лечение в Госпиталь ветеранов войн (ГВВ) г. Иркутска. Диагноз ГЭРБ устанавливали в ходе комплексного клинического обследования. В соответствии с полученными данными больных включали в группы НЭРБ, ЭРБ и ПБ. По истечении пятилетнего периода те же больные последовательно поступали на стационарное лечение в ГВВ. Статистическую обработку выполняли с применением прикладных программ Microsoft Excel 2003 и Statistics 6.0. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05.

Результаты. Наблюдали 891 больного средним возрастом 78,1 ± 5,6, из них женщин 67,8%, мужчин - 32,2%. Средняя длительность заболевания составила 3,1 ± 2,4 года. Исходно НЭРБ диагностировали у 471 (52,9%) больных, ЭРБ - у 358 (40,1%). ПБ обнаружили у 62 обследованных (7,0%). Все больные прошли курсовое лечение с достижением клинико-эндоскопической ремиссии. В дальнейшем им была рекомендована поддерживающая терапия. При повторном исследовании число больных НЭРБ составило 335 (37,6%), уменьшившись по отношению к исходному на 136 человек (p = 0,00001). ЭРБ диагностировали в 52,9% случаев (471 больных) (p = 0,00001). При этом количество больных ЭРБ возросло на 113 человек. Прирост больных с ПБ составил 23 больных, увеличив численность группы до 85 больных (9,5%), p = 0,05.0бщее число больных с положительной динамикой составило 174 (19,5%), отрицательной динамикой -303 (34,0%), остались в своей исходной группе - 414 (46,5%).

Заключение. В когорте больных ГЭРБ пожилого и старческого возраста за пятилетний период наблюдения в 53,5% случаев произошел переход из одной формы заболевания в другую. Причем доля больных с появлением более тяжелой формы патологии в полтора раза превысила долю больных с появлением более легкой формы.

ИНЕРТНАЯ ТОЛСТАЯ КИШКА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Н.И. Полева, А.И. Парфенов, И.Н. Ручкина, А.Э. Лычкова

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Инертная толстая кишка (синоним: хронический толстокишечный стаз) - вяло перистальтирующая толстая кишка и/или нечувствительная к растяжению фекальными массами прямая кишка.

Толстая кишка называется инертной, если она утратила способность реагировать на обычные раздражители, стимулирующие мо-торно-эвакуаторную функцию. Эта форма патологии наблюдается преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста. Нарушения могут касаться всей толстой кишки или только прямой кишки, если она не реагирует на поступающие в нее каловые массы позывом к дефекации.

В отделении патологии кишечника института за последние 10 лет мы наблюдали 248 больных с инертной толстой кишкой. Возраст больных находился в пределах от 60 до 85 лет.

Характерными симптомами инертной толстой кишки являются полное отсутствие позывов к дефекации и, как следствие, многодневные запоры и проблемы, связанные с освобождением от каловых масс. Периодически от сильного растяжения ампулы у больного может возникать импульс к дефекации в виде судорожной боли в прямой кишке и тенезмов, во время которых он делает повторные бесполезные попытки к дефекации. Вместо кала иногда выделяется вода и слизь, хотя в прямой кишке при исследовании обнаруживается иногда каменистая, но чаще замазкоподобная масса.

Диагноз устанавливали с помощью рентгенологического метода и методик, позволяющих исследовать моторно-эвакуаторную функцию кишечника. При хроническом толстокишечном стазе наблюдается снижение как фоновой моторики, так и стимулированной - после пищевой нагрузки и других раздражителей. Характерным является дистонический гипо- или акинез, который проявляется снижением амплитуды всех видов волн с выраженным уменьшением времени активности толстой кишки. Отсутствие реакции на пищевую, механическую и электрическую стимуляцию указывает на тяжелые органические изменения в нервно-мышечном аппарате толстой кишки, что является показанием к хирургическому лечению инертной толстой кишки.

Принципиальным отличием инертной толстой кишки от других форм запора является замазкообразный стул, отсутствие боли и дискомфорта в животе и начало болезни в пожилом возрасте. Прямая кишка при исследовании часто полностью заполнена калом, однако у пациента отсутствуют позывы к дефекации. При ректо- и колоноскопии обращает на себя внимание низкий тонус прямой и ободочной кишки (широкий просвет, поверхностные складки), а при рентгенологическом исследовании - замедленная эвакуация контрастной массы и более или менее значительное расширение толстой кишки.

В лечении основное место занимают слабительные с осмотическим действием. Регулярному опорожнению кишечника следует помогать с помощью инстилляции в прямую кишку 60-90 мл оливкового масла или изотонического солевого раствора, подогретых до 43,3°. Для стимуляции позывов рекомендуются свечи с глицерином сразу после пробуждения от ночного сна. Для достижения более мягкого стула можно назначать форлакс (1-2 пакетика) или лактулозу в дозе 10-15 мл, на ночь.

При неэффективности лечения следует прибегать к ручной фрагментации и эвакуации каловых масс из прямой кишки. Предварительно рекомендуется провести местную анестезию прямой кишки с помощью растворов новокаина или лидокаина (например, 5% ли-докаиновой мазью). В отдельных случаях может применяться и общая анастезия.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. У больных с выраженными нарушениями моторно-эвакуаторной функции и запорами, резистентными к терапии, могут обсуждаться показания к хирургическому лечению.

ПРИЧИНЫ БОЛЕЙ В ЛЕВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА, ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ ИРРИГОСКОПИИ

В.М. Саврасов

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

При анализе 97 историй болезни, где больным проводилась ирригоскопия, вывыделен 21 случай, когда беспокоили боли в левой подвздошной области.

В эту группу входили 5 мужчин и 16 женщин в возрасте от 60 до 72 лет. Средний возраст 65,9 ± 0,8 лет.13 больных (1 мужчина и 12 женщин) с болями в левой подвздошной области, возникающими в определенном положении тела и носящими нарастающий характер. Эти боли исчезали при изменении положения тела. Выявлено, что подобные ощущения возникли у них после похудания.

При ирригоскопии обращало внимание то, что после снижения веса имеющиеся у них две, а иногда и три, больших петли длинного сигмовидного отдела ободочной кишки (ОК) приобретали значительную подвижность. Во время полипозиционного исследования больные отмечали появление характерных болей.

Сопоставив все данные, пришли к выводу о том, что уменьшение массы жировой клетчатки на брыжейке создало дополнительное пространство в брюшной полости, увеличив смещаемость петель сигмовидного отдела ОК. В некоторые моменты это и приводило к изменению кровотока с развитием ишемии органов и тканей этой области, с появлением болевых ощущений.

У 5 больных (2 мужчин и 3 женщины) при ирригоскопии обнаружен дивертикулез сигмовидного отдела с дивертикулитом. В 3 случаях дивертикулы представляли выпячивания стенки кишки 0 0,7-1,2 см, а в 2-х - внутристеночные впячивания, в которых контрастная масса задерживалась долгое время. Пораженный участок сигмовидной кишки выглядел «раздраженным»; повышенный тонус, беспорядочные сокращения и расслабления, меняющаяся картина рельефа отечной слизистой.

У 3 больных (2 мужчины, 1 женщина) с болями в левой подвздошной области при ирригоскопии выявлен эрозивный сигмоидит. На протяжении 14-17 см отечная слизистая сигмовидной кишки покрывалась характерными мелкими «налипаниями» контрастного вещества, которые стойко удерживались. Сократительная активность и способность кишки в этой области замедлялись.

Таким образом, у больных пожилого возраста с болями в левой подвздошной области ирригоскопия позволила увидеть значительную смещаемость петель сигмовидной кишки, появившуюся после похудания и приводящую к ишемии ее отдельных участков с возникновением болей; следующие причины - дивертикулез, осложненный дивертикулитом, и эрозивный сигмоидит.

ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕ- И ПРОБИОТИКОВ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ДИСБИОЗА С ЦЕЛЬЮ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОЖИЛЫХ

И.А. Трубникова, Ю.В. Конев, Е.Д. Ли, О.О. Кузнецов, Л.Б. Лазебник

Московский государственный медико-стоматологический университет

Многочисленные исследования последних лет, доказали, что нарушение микробиоценоза кишечника приводящее к резкому повышению уровня эндотоксина способствует прогрессированию возрастоассоцировнных болезней и в первую очередь атеросклероза у пожилых, являющегося основной причиной развития и прогрессирования ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертен-зии (АГ) у пожилых.

Цель: Изучение роли дисбиотических процессов и гиперэндотоксинемии в патогенезе ИБС и АГ и попытка их коррекции на фоне терапии р-адреноблокаторами, с добавлением пре- и пробиотиков.

Методы: Клинический и биохимический анализы крови, определение в крови плазменного эндотоксина, идентификация в мазках переферической крови клеточно-связанного эндотоксина, определение титров антител к гликолипиду А и антиэшерихиозных, бактериологическое исследование копрокультуры.

Результаты: Проведено обследование 157 больных пожилом в возрасте с ИБС и АГ на фоне стандартной терапии р-блокаторами, с клиническими признаками дисбактериоза кишечника. В результате рандомизации пациенты были разделены на 4 группы. Пациенты в трех группах, каждая по 40 человек, получали терапию одним из пре- и пробиотиков (линеск, стимбифид, хилак-форте), четвертая группа в 37 человек составила группу сравнения и получала кишечную диету и ферментотерапию. Контроль за результатами осуществлялся через 14 и 28 дней от начала терапии пробиотиками.

Обсуждение: Обострение ИБС и АГ, практически у всех пожилых больных способствовало формированию и прогрессированию дис-биотических явлений 1-2 степени. При анализе копрокультуры выявлялось увеличение общего количества кишечной палочки до 109, увеличение других условно-патогенных бактерий до 108, уменьшение бифидобактерий до 106, при это наблюдалось повышение уровня показателей эндотоксинемии и количества антигликолипидных и антиэшерихиозных антител. Применение пре- и пробиотиков привело к клиническому улучшению, восстановило баланс микроорганизмов и снизило уровень системной эндотоксинемии.

Выводы: У пожилых с ИБС и АГ, особенно в период обострения, учащается частота развития развернутой клинической фаза кишечного дисбактериоза с микробиологическими изменениями 1-2 степени и гиперэндотоксинемией выражающейся повышением уровней системной эндотоксинемии, антигликолипидных и антиэшерихиозных антител. Применение пре и пробиотиков для коррекции возникших дисбиотических нарушений повышает эффективность традиционной терапии р-блокаторами.

ЭКЗОКРИННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И НАРУШЕНИЯ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ И.В. Чернышова, В.И. Дроздов, Г.Г. Варварина, Ю.В. Вяжевич, А.В. Петраков

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Биоусвояемость витамина Д зависит от возраста и по мере старения она неуклонно падает.

Различают первичный и вторичный остеопороз (ОП). Вторичный остеопороз может быть связан с различными заболеваниями, в том числе и с хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ. Вследствие мальабсорбции нарушается всасывание витамина Д в кишке, что приводит к относительной гипокальциемии и развитию вторичного гиперпаратиреоза.

Цель исследования: Оценить состояние минеральной плотности костной ткани (МПКТ), определить уровень метаболитов витамина Д3, кальция, паратиреоидного гормона, степень нарушения экзокринной функции ПЖ.

Материалы и методы: Обследовано 58 больных (36 женщин и 22 мужчин) хроническим панкреатитом в возрасте от 55 до 77 лет, средний возраст 57,6 ± 6,4 лет. Все обследованные женщины находились в менопаузе. Состояние МПКТ оценивалось методом двух-энергетической рентгеновской абсорбциометрии. Исследовалась область поясничных позвонков и шейки бедра. Состояние внешнесек-реторной недостаточности поджелудочной железы оценивалось по уровню панкреатической эластазы Е1 в кале. Снижение МПКТ отмечалось у 49 (84,5 ± 4,8%) больных, в т.ч. у 62,1 ± 6,4% остеопения, а у 15,5 ± 4,7% остеопороз хотя бы в одном из исследуемых отделов. Снижение МПКТ чаще выявлялось в позвоночнике. Средний уровень панкреатической эластазы Е1 в кале в данной подгруппе больных составил 95 мкг/г, а у больных хр. панкреатитом и нормальной МПКТ он был достоверно выше и составлял 177 мкг/г. Снижение МПКТ у больных хроническим панкреатитом сопровождалось дефицитом витамина Д у 65 ± 6,3% больных, а снижение синтеза его метаболита кальцитриола у 25 ± 5,7%. Вторичный гиперпаратиреоидизм определялся в 63 ± 9,3% случаев. Уровень кальция у больных хроническим панкреатитом и сниженной МПКТ оставался в пределах нормальных значений 2,3 ± 0,03 мкмоль/л, но был достоверно ниже чем у больных с сохраненной МПКТ (р = 0,018).

Заключение: нарушение экзокринной функции поджелудочной железы сопровождается нарушением всасывания витамина Д и кальция, что приводит к развитию вторичного гиперпаратиреоидизма и значительному повышению риска развития остеопороза у больных хроническим панкреатитом. У пожилых больных изменения МПКТ могут быть обусловлены возрастными потерями костной массы, но и носить вторичный характер.

НЕВРОЛОГИЯ И ПСИХИАТРИЯ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

ПОЗДНИЙ ДЕБЮТ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА: ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ А.Н. Белова, Е.А. Одинцов, И.А. Соколова

Нижегородский гериатрический центр Нижегородский центр рассеянного склероза

Рассеянный склероз (РС) - хроническое прогрессирующее демиелинизующее заболевание нервной системы, которое возникает в молодом и среднем возрасте. Случаи дебюта заболевания у лиц старше 50 лет наблюдаются редко и вызывают, как правило, затруднения при установлении диагноза.

Нами представлено описание клинического случая позднего дебюта РС у пациента К, 1950 года рождения (58 лет). До 56-летнего возраста пациент ничем не болел. В 56-летнем возрасте стали беспокоить сильные боли в спине и левой ноге, консервативное лечение эффекта не давало. На магнитно-резонансной томограмме (МРТ) позвоночника, помимо диффузных протрузий и грыж дисков на шейном и грудном уровнях, были обнаружены участки патологического, гиперинтенсивного в Т2 режиме, сигнала на уровнях С6-С7 и ТИ6-ТИ7 сегментов спинного мозга. Для исключения демиелинизирующего процесса рекомендовано проведение исследования с контрастированием, которое, однако, не было выполнено. Пациент был прооперирован нейрохирургами по поводу грыжи межпозвонкового диска; после операции боли в спине и ноге регрессировали.

Через год, в возрасте 57 лет, пациента стали беспокоить головокружения, головная боль, нарушения координации, появилась слабость в ногах. Амбулаторное лечение эффекта не давало. В связи с нарастанием симптоматики больной был госпитализирован в неврологическое отделение с диагнозом «мозговой инсульт в вертебрально-базилярной системе». При МРТ обследовании головного мозга обнаружены мелкие очаги демиелинизации в белом веществе лобных и теменных долей, характер которых был расценен как «дистрофический». Выписан из стационара с улучшением и направлен на санаторное долечивание. В период пребывания в санатории появились «стягивающие» боли в грудном отделе, резко усилилась слабость в ногах, появились затруднения при мочеиспускании. С диагнозом «миелит» был вновь госпитализирован в неврологическое отделение. В неврологическом статусе отмечались умеренная дианамическая атаксия в верхних конечностях выраженный нижний спастический парапарез, нарушения чувствительности по проводниковому типу с верхнегрудного уровня, нарушение функции мочевого пузыря по типу сфинктер-детрузорной диссинергии, легкие когнитивные нарушения (снижение критики к собственному состоянию). Общеклинические и биохимические анализы крови и мочи патологии не выявили, серологические реакции на сифилис и ВИЧ-инфекцию отрицательные. В цереброспинальной жидкости обнаружен легкий лимфоцитарный плеоцитоз. ДНК-анализ ликвора на возбудители инфекций отрицательный. На МР-томограмме спинного мозга обнаружены очаги демиелинизации на уровнях С4-С5, ТИ3-ТИ4, ТИ6-ТИ7, ТИ8-ТИ9, накапливавшие контраст.

Проведен дифференциальный диагноз с цереброваскулярной патологией, васкулитами, наследственными и метаболическими заболеваниями, компрессионной миелопатией. На основании клиники, анамнеза, данных нейровизуализационных и лабораторных методов исследования установлен диагноз: рассеянный склероз, вторично-прогредиентное течение с обострениями. Пациенту проведен курс пульс-терапии метилпреднизолоном, после которого неврологическая симптоматика частично регрессировала.

Выводы. Диагностика РС в случаях позднего дебюта заболевания представляет особую сложность. Для подтверждения диагноза, помимо тщательного собранного анамнеза и анализа течения заболевания, необходимо выполнение МРТ спинного мозга и исследование цереброспинальной жидкости.

ЭПИЛЕПСИЯ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ Ю.А. Белова, И.Г. Рудакова, А.С. Котов, С.В. Котов

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

У больных пожилого возраста эпилепсия после цереброваскулярных заболеваний и деменции является третьей по частоте неврологической проблемой. Известно, что пенсионеры, особенно инвалиды, тратят на лекарственные препараты значительно больше средств. Оценка экономической целесообразности может быть получена только на основе определения стоимости лечения эпилепсии в зависимости от количественных показателей эффективности терапии.

Цель работы: сравнительная оценка клинической и экономической эффективности ведения больных криптогенной (вероятно симптоматической) и симптоматической фокальной эпилепсией пожилого возраста, находящихся на исходной терапии, рекомендованной неврологом общего профиля с терапией, оптимизированной эпилептологом. Задачи:

Оценить эффективность исходной терапии и терапии, оптимизированной эпилептологом

Анализ общей стоимости диагностики и ведения больных фокальной эпилепсией в течение 12 месяцев.

Определение объема дополнительных вложений для достижения одной дополнительной единицы эффективности при использовании более эффективной схемы лечения (анализ приращения эффективности затрат).

Материалы и методы: методом случайной выборки обследовано 126 больных симптоматической и криптогенной фокальной эпилепсией. Из них 9 (7,2%) пациентов в возрасте 56-76 лет (средний возраст 63 ± 6,84 лет); мужчин - 4, женщин - 5. 11,1% наблюдались по поводу активной эпилепсии более 10 лет. Период наблюдения эпилептологом составил 15 месяцев. Проводилось изучение анамнеза неврологический осмотр; лабораторные обследования (клинический анализ крови, определение трансаминаз); ЭЭГ, РКТ, МРТ головного мозга; методы клинико-экономического анализа: анализ приращения эффективности затрат, анализ общей стоимости болезни. В исследуемой группе пациентам были назначены лекарственные препараты: Финлепсин; Финлепсин ретард; Депакин хроно; Клоназе-пам; Топамакс. Цены на лекарственные препараты представлены на на 07.2008 г.

Результаты. В результате комплексного обследования больных пожилого возраста, установлено, что в структуре эпилепсии симптоматические формы составили 77,7%, криптогенные (вероятно симптоматические) - 22,2%. Исходная терапия проводилась неадекватными дозами антиэпилептическими препаратами (АЭП) первой очереди выбора у 21% пациентов; два АЭП получали 23%; три и более АЭП 11%. Адекватную исходную терапию получало лишь треть больных, у 66,7% она была неэффективна. Стоимость исходной терапии составила в среднем на одного пациента 14412,7 ± 7737,4 руб. в год. Оптимизированная терапия оказалась эффективной в 100% случаев (частота приступов уменьшилась на 50 и более %). Стоимость годичного ведения одного больного эпилепсией после оптимизации терапии составила в среднем 19,848 ± 26,604 тыс. руб. в зависимости от выбора АЭП. Стоимость одной дополнительной единицы эффективности терапии при переводе больных на адекватную дозу АЭП составила в среднем 471руб. в год на одного пациента.

Заключение: Адекватную исходную терапию получало лишь треть больных. Учитывая неэффективность исходной терапии, можно заключить о бесполезности затрат на лечение у 66,7% больных. Оптимизированная терапия оказалась эффективной в 100% случаев. В результате оптимизации лечения произошло существенное снижение расходов на оказываемую медицинскую помощь с одновременным увеличением расходов на АЭП. Стоимость годичного ведения одного больного после оптимизации терапии достоверно дороже, однако, и достоверно эффективнее.

ЭЛЕКТРООКУЛОГРАФИЯ КАК ОБЪЕКТИВНЫЙ МЕТОД ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЭКСТРАПИРАМИДНЫХ РАССТРОЙСТВ

Р.Р. Богданов1, А.Н. Куницына1, П.О. Ратманова2, Д.А. Напалков2, Л.Г. Турбина1

1 Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского 2 Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова

Введение. Экстрапирамидные расстройства, особенно на начальном этапе имеют схожую клиническую симптоматику. В частности, наиболее ярким, так называемым «позитивным» симптомом, позволяющим заподозрить экстрапирамидное расстройство, является тремор. Этот симптом на начальном этапе может встречаться при ряде экстрапирамидных расстройств, придавая им визуальную клиническую схожесть, что является фактором ошибочной диагностики, а, следовательно, неправильной тактики терапии. Выявление «негативного» симптома - гипокинезии, являющейся облигатным признаком паркинсонизма и позволяющей отличить этот синдром от эссенцильного тремора, не всегда возможен «рядовым» неврологом, особенно на начальном этапе заболевания. В связи с этим, разработка методов выявления объективных маркеров отдельных нозологических форм, связанных с патогенезом заболевания, представляется актуальной.

Цель исследования. Выявление объективных дифференциально-диагностических маркеров болезни Паркинсона и Эссенциально-го тремора на основе анализа клинико-нейрофизиологических характеристик.

Методы. Обследовано 25 пациентов с болезнью Паркинсона, ранее не получавших специфического лечения, средний возраст 56,3 ± 2,2 лет; 25 пациентов с эссенциальным тремором, средний возраст 55,3 ± 5,2 лет; Группу контроля составили 25 испытуемых сходного возраста. В работе наряду с клиническими методами применялись нейрофизиологические методы на основе монокулярной электроокулографии. При этом регистрировались следующие параметры саккадических движений глаз: латентный период - период времени от появления стимула до начала саккады; время перемещения взора - длительность саккады; доля мультисаккад - для достижения зрительной цели выполняется несколько следующих друг за другом саккад.

Результаты. У пациентов с болезнью Паркинсона латентные периоды и время перемещения взора достоверно больше, чем в контрольной группе и у пациентов с эссенциальным тремором. В целом, анализ временных параметров саккадических движений глаз пациентов с эссенциальным тремором не выявил статистически значимых различий по сравнению с группой контроля. Время перемещения взора у пациентов с болезнь Паркинсона было больше, и как показал дополнительный анализ, увеличивалось за счет появления мультисаккад (г = 0,98, р < 0,001). Можно предположить, что феномен мультисаккадности является объективным негативным маркером адекватности преднастройки параметров саккадических движений глаз. При болезни Паркинсона доля мультисаккад статистически значимо возрастает, тогда, как у пациентов с эссенциальным тремором доля мультисаккад не превышает значений, характерных для возрастной нормы (группа контроля). У пациентов с I стадией болезни Паркинсона по шкале Хен-Яра отмечена латерализация глазодвигательных нарушений, обусловленная клиническим дебютом заболевания. В группе пациентов с Эссенциальным тремором такой латера-лизации выявлено не было.

Заключение. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о перспективности применения электроокулографической методики для регистрации саккадических движений глаз как дополнительного объективного аппаратного метода, помогающего в дифференциальной диагностике этих расстройств. Исследование выполнено при поддержке РГНФ, проект № 08-06-00362а.

ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ БОЕВОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Т.А. Боровкова, В.С. Мякотных

Уральская государственная медицинская академия, Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн, г. Екатеринбург

В течение 50-60 лет в условиях одного лечебно-профилактического учреждения наблюдались 363 больных с последствиями боевых черепно-мозговых травм (ЧМТ). Цель данного наблюдения - формирование клинико-патогенетической модели развития сердечнососудистой патологии, запущенной боевой травмой, в течение всей последующей за данной травмой жизни больных вплоть до наступления летального исхода с патолого-анатомической верификацией клинических данных. Получены следующие основные результаты.

Развивающаяся после получения травмы цереброваскулярная патология выполняет ведущую роль в прогрессировании атероскле-ротического процесса в целом, и через 10-20 лет после получения травмы клиника цереброваскулярных расстройств отмечается соответственно у 53,77% и 79,41% больных, коронарных - у 14,71% и 36,68%. Вариант клинической манифестации сердечно-сосудистой патологии оказывает влияние на дальнейшее ее развитие, но морфологическая выраженность атеросклероза любой локализации в финальных стадиях заболеваний достигает максимума у больных с хроническим церебральным вариантом их дебюта. Ишемический инсульт, нарушая деятельность неспецифических вегетативных регулирующих образований головного мозга, является триггером последующего ускоренного негативного развития сердечно-сосудистой патологии в целом при конечном полном истощении компенсаторных возможностей организма, а ифаркт миокарда увеличивает вероятность повторных коронарных и церебральных катастроф и способствует нарастанию неврологического дефицита при хронической ишемии мозга. Последовательное и/или одновременное возникновение инфаркта миокарда и ишемического инсульта вызывает ускоренное прогрессирование мультифокального атеросклероза и стремительное развитие фатальных сосудистых катастроф. Нарастающее в динамике ишемическое повреждение вещества головного мозга, определяемое у больных с кардиоваскулярной, коронарной патологией, ИБС свидетельствует о развитии кардиоцеребрального «порочного круга», играющего существенную роль в негативном исходе заболевания.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА В УСЛОВИЯХ РЕГИОНАЛЬНОГО СОСУДИСТОГО ЦЕНТРА

С.Г. Бугрова, А.Е. Новиков, Ю.В. Батуева

Региональный сосудистый центр Ивановской области

Основными принципами реабилитации больных с инсультом являются: раннее начало, мультидисциплинарный характер мероприятий, длительность и преемственность. К факторам, тормозящим восстановление относится пожилой возраст больных, перенесенные ранее инсульты, сопутствующая патология.

Обследовано 248 пациентов с инсультом (средний возраст 69,4 ± 10,5 лет). Ишемический инсульт диагностирован в 84,3% случаев (атеротромботический вариант - 53,6%, кардиоэмболический - 22,5%, лакунарный - 10,4%, гемодинамический - 13,5%). В 6,35% случаев имел место геморрагический инсульт с формированием внутриполушарной гематомы, в 5,35% - субарахноидальное кровоизлияние. У 4% больных диагностирован смешанный инсульт. У 62,4% больных в анамнезе перенесенный инсульт или ТИА.

Сопутствующая кардиальная патология выявлена у 27,38% больных, заболевания легких - у 16,4%, эндокринные нарушения -у 13,4%, заболевания суставов и позвоночника - у 78%, атеросклероз сосудов нижних конечностей и варикозная болезнь - у 38,1%, он-копатология - у 10,2%.В клинической картине двигательный дефицит отмечался у 64,11% больных (легкие нарушения в 1/3 случев, умеренные в 20,16% случаев, выраженные - в 6,05%, гемиплегия - у 4,03%). Нарушения речи различной степени тяжести отмечались в 42% случаев (дизартрия - у половины больных, у 34,5% - моторная, у 10,5% - енсорная, у 5% - смешанная афазия). Психотерапевтическое обследование выявило наличие тревожных расстройств у 27,26% больных, постинсультной депрессии - у 9,68%. При нейропси-хологическом исследовании умеренные когнитивные нарушения отмечены у 13,71% пациентов, в 7,66% случаев диагностирована постинсультная деменция.

При нейровизуализации очаги ишемии выявлены в лобных долях у 6,45%, височных - у 12,9%, теменных - у 8,35%, затылочных -у 4,3%, в мозжечке - у 6,3%, в подкорковых узлах - у 19,5%, внутренней капсуле - у 14,3%, стволе мозга - у 3,63%, множественные очаги - у 24,27%.

Лечение инсульта проводилось в зависимости от патогенетического механизма, с учетом тяжести состояния и сопутствующей пато-логии.Учитывая ограниченные возможности проведения реперфузионных мероприятий у пожилых больных, основным направлением в лечении явилась нейропротекция. Из лекарственных средств использовались сульфат магния, глицин, винпоцетин, мексидол, эмокси-пин, семакс.Из антиагрегантов широко применялся кардиомагнил. Из антикоагулянтов использовались варфарин, фраксипарин. В коррекции тревожно-депрессивных расстройств использовались рексетин, вальдоксан, транквилизаторы.

Для восстановления двигательных нарушений в ранние сроки назначалась ЛФК. Палаты оснащены столами для вертикализации больных. Коррекция когнитивных нарушений проводилась психологом с помощью комплекса когнитивных тренингов. Организована логопедическая служба. Создана программа психотерапевтической помощи: в рамках школы пациентов проводились групповые занятия «Психобразование и психопрофилактика цереброваскулярных нарушений», индивидуальные сеансы рационально-когнитивной психотерапии, групповые сеансы гипно-суггестивной психотерапии с применением технологий НЛП, эриксонианского гипноза, позитивной психотерапии по Пезешкиану, аутотренинги, занятия «Движение через осознание» по М. Фельденкрайзу.Средняя продожительность лечения составила 24 дня.

В результате лечения с улучшением выписаны 62,5% больных. Неврологический дефицит по шкале Гусева Е.И., В.И. Скворцовой с соавт. уменьшился на 2,5 ± 0,5 балла, отмечался частичный регресс когнитивных расстройств (эффективность по шкале ММвЕ составила 2,8 ± 0,9 балла), тенденция к уменьшению эмоциональных нарушений.

Таким образом, система ранней реабилитации больных пожилого возраста с инсультом в условиях регионального сосудистого центра доказала достаточную эффективность.

ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛИ МЫСЛЬ О СМЕРТИ МАЛО ДЕЙСТВУЕТ НА СИЛЬНЫХ ДУХОМ?

Л.П. Воронцова, И.В. Сакоренко, Т.И. Грекова, Н.В. Клевцова, Н.А. Мещерякова

Московский государственный медико-стоматологический университет, Воронежский областной геронтологический центр

Страх смерти достаточно всемогущ и оказывает влияние на эмоциональную жизнь и поведение. Мысли о смерти - фоновая музыка жизни. Цель работы - выяснить отношение к смерти у людей с учетом их оптимистичности и верований.

В исследование включены 77 человек, преимущественно женщин. Из них - 39 психически сохранных пожилых людей в возрасте от 58 до 87 лет, проживающих в Воронежском геронтологическом центре (ГЦ) и 38 студентов (от 17 до 24 лет) психологического факультета Воронежского университета. Анкетирование осуществляли по 9 утверждениям, связанным с восприятием смерти, смыслом жизни и верой в загробную жизнь. Оригинальные анкеты разработаны на основе афоризмов классиков и психологов. Предлагали 3 варианта ответа: «согласен», «не согласен» и «затрудняюсь ответить».

Выяснено, что старым и молодым людям жизнь иногда кажется бессмысленной (в 38,4% и 49,5%). Как известно, наличие смысла жизни придает силу жить и держать конфронт со смертью. В загробную жизнь верят равное количество пожилых и молодых - 48,7% и 40,5%. Считается, что именно страх смерти лежит в основе веры в религии, в которых смерть «обессмерчивается» (И. Ялом, 2008). При равной вере в загробную жизнь пожилые имели более смиренное отношение к смерти. Они согласны с утверждением «Бог дал, Бог взял» в 84,6%, тогда как студенты лишь в 39,4%. Соответственно не согласных с данным утверждением - 5,1% и 31,5%.

В возможность моральной победы над страхом смерти верит каждый второй старик и студент. Пожилые чаще молодых полагаются на значение силы духа в данном вопросе (72,2% против 47,3%). Пожилые люди, как и студенты, более чем в 60% однотипно согласны с тем, что человек, сильно боящийся смерти, почти не живет. Более чем 40% представителей обоих групп полагают, что грех жаловаться на судьбу, если прожито более 70 лет.

Таким образом, среди пожилых и молодых каждый второй верит в загробную жизнь, однако каждый второй не верит в возможность победы над страхом смерти. В ГЦ целесообразна психологическая работа по преодолению страха смерти. Людям больно вглядываться в смерть, однако эта боль заставляет любить и ценить жизнь. Смелый взгляд на смерть прогоняет мрак жизни.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕВРАЛГИИ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С.А. Гордеев2, А.А. Зусьман1, А.В. Турбин1

1 Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского 2 Научный центр неврологии РАМН, Москва

Невралгия тройничного нерва (НТН) - «болезнь пожилых» с дебютом на 6-7 десятилетии жизни. Наиболее вероятной причиной развития НТН является компрессия тройничного нерва на интра - или экстракраниальном уровне извитым сосудом вертебрально-бази-лярного бассейна у больных с атеросклерозом и артериальной гипертензией.

Нами были пролечены 41 пациент с НТН в фазе обострения и сопутствующей цереброваскулрной патологией. Обследование пациентов включало в себя: неврологический осмотр, контроль АД, анкетирование при помощи шкалы депрессии Бека, визуально аналоговой шкалы боли, болевого опросника Мак-Гилла, нейрофизиологическое исследование - экстероцептивная супрессия (ЭС) и ноцицеп-тивный флексорный рефлекс (НФР). Пациенты были поделены на две группы: 1 пациенты, принимающие противоболевую и гипотензивную терапию, 2-пациенты, не принимающие гипотензивную терапию. Противоболевая терапия включала финлепсин в дозе 1000 мг в сутки, азафен в дозе 75 мг в сутки. Подбор гипотензивной терапии у пациентов контролирующих давление был индивидуальным. В обеих группах до лечения были достоверно высокий уровень депрессии. Согласно опроснику Бека, он составил 24,3 ± 3,1 баллов. Интенсивность боли по ВАШ составляла 7,3 ( ±1,1) балла. Ранговый уровень боли по опроснику Мак-Гилла по эвалюативной шкале был достоверно высокий, так же как и уровень сенсорно аффективных расстройств. В обеих группах отмечено достоверное снижение порога НФР, а так же снижение порога субъективной болевой чувствительности, укорочение позднего периода ЭС, а так же удлинение латен-тности позднего периода ЭС. Повторное обследование показало, что у группы пациентов принимающих гипотензивную терапию, наряду с противоболевой, отмечалась положительная динамика в виде снижения уровня интенсивности болевого синдрома до 4,12 ± 1,14 баллов ВАШ на 7-10 день от начала лечения. В группе 2 аналогичные изменения отмечены только 22-28 день. Согласно Мак-Гиловскому опроснику, после лечения группы различались по обоим показателям. В первой группе получено достоверное снижение (р < 0,05) обоих показателей (рангового уровня боли и количества дискриптов) через 12 дней, в группе 2 - на 22-28 день от начала лечения. Данные нейрофизиологического обследования показали, что в обеих группах отмечается положительная динамика. функционального состояния антиноцицептивных систем в конце курса лечения, о чем свидетельствует достоверное увеличение позднего периода ЭС (26,12 ± 4,34 мс в 1-ой группе, до 25,34 ± 5,09 мс) а также достоверное увеличение порога НФР до 9,06 ± 1,12 мА в 1-й группе и до 8,84 ± 1,23 мА во 2-й.

Проводимая комплексная фармакотерапия была эффективной в обеих группах. Однако, при контролируемой артериальной гипер-тензии регресс болевого синдрома отмечен в более короткие сроки (10-14 дней) и по данным нейрофизиологических исследований был более полным, тогда как при неконтролируемой артериальной гипертензии сроки купирования болевого синдрома увеличивались в 2 раза и восстановление функции антиноцицептивных систем было менее значительным.

ПОЛОВЫЕ РАЗЛИЧИЯ И ВОЗРАСТНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ ПОТРЕБЛЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ПСИХОТРОПНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

В.И. Гудошников, Р. Петерсен

Санта Мария, штат Рио-Гоанди-до-Сул, Бразилия

Ранее нами были показаны отчетливые половые различия в потреблении антидепрессивных (АД) и бензодиазепиновых (БЗ) лекарственных средств в популяции Северо-Западного региона, расположенного вблизи от города Ижуи, в штате Рио-Гранди-до-Сул, Бразилия. Действительно, отношение женский пол/мужской пол было примерно 2:1 для потребления большинства психотропных лекарств этих двух групп. Однако, в наших предыдущих работах не была оценена возрастная зависимость потребления лекарств. Поэтому, мы предприняли предварительное исследование, чтобы установить как половые различия, так и возрастную зависимость потребления психотропных лекарств. Как и ранее, мы организовали сбор данных в коммерческой аптеке города Ижуи, используя национальную бразильскую систему специальных рецептов на контролируемые психотропные лекарства. Период сбора данных пришелся на вторую половину 2006 года, и пол пациента был установлен по его имени. В целом, были проанализированы 76 и 125 рецептов для АД и БЗ соответственно. В более чем половине случаев, возраст пациента был идентифицирован фармацевтом в момент получения рецепта. Как и в наших предыдущих работах, были установлены отчетливые половые различия, демонстрируя преобладание женского пола в потреблении большинства изученных психотропных лекарств. Например, доли женского пола в количествах потребленных АД были 87,5%, 87,4%, 68,4% и 68,0% для флуоксетина, венлафаксина, пароксетина/имипрамина и нортриптилина соответственно, но только 42,2% для амитриптилина. С другой стороны, доли женского пола в количествах потребленных БЗ были 87,3%, 77,8%, 69,4% и 66,7% для аль-празолама, бромазепама, клоназепама и лоразепама соответственно, но только 33,3% для диазепама. Что касается числа рецептов с идентифицированным возрастом пациента, то большинство потребителей женского и мужского пола были старше 40 лет, хотя для БЗ эта возрастная разница была менее выраженной, по крайней мере, для женщин. Полученные результаты свидетельствуют о том, что изучение половых различий, вместе с возрастной зависимостью, для потребления лекарственных средств должно быть продолжено и даже расширено, включая другие группы разных лекарств.

ПРЕДИКТОРЫ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ СУДОРОГ РАННЕГО ПЕРИОДА ИНСУЛЬТА Е.Ю. Дьячкова1, И.Г. Рудакова, А.С. Котов

1 Городская клиническая больница, г. Мытищи, Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М.Ф. Владимирского

Эпилепсия у больных пожилого возраста является третьей по частоте неврологической проблемой после цереброваскулярных заболеваний и деменции. Частота случаев эпилепсии у пожилых увеличивается с возрастом, составляя 15 на 100 000 населения в возрастной популяции 50 лет и достигая 45-50 на 100 000 населения в возрасте 60-75 лет. Риск развития эпилепсии у лиц старше 70 лет даже выше, чем в первые 10 лет жизни.

Наиболее актуальным этиологическим фактором эпилепсии пожилого возраста являются сосудистые заболевания головного мозга, в том числе инсульт (48,3%). Постинсультная эпилепсия (ПИЭ) составляет 30-35% симптоматической эпилепсии взрослых, причем риск ее развития в возрасте 17-39 лет составляет 3%, после 60 лет - 45%. Судороги раннего периода инсульта (РС), - развивающиеся в первую неделю заболевания существенно ухудшают тяжесть состояния, возможности реабилитации и расцениваются как фактор неблагоприятного прогноза инсульта.

Целью настоящего исследования было изучение предикторов развития РПС у больных с ишемическим и геморрагическим инсультом.

Материал и методы. В исследование включено 98 пациентов в возрасте от 62 до 82 лет с ишемическим (ИИ) (n = 77, 78,5%) и геморрагическим (ГИ) (n = 21, 24,4%) инсультами, поступившим в неврологическое отделение № 2 Мытищинской ГКБ в первом полугодии 2008 г. Всем проведена нейровизуализация (КТ/МРТ) в течение периода пребывания в стационаре с оценкой характера инсульта и размера очага поражения головного мозга.

РПС существенно чаще (p < 0,0001) отмечались у больных с ГИ по сравнению с ИИ: 8 (38%) и 4 (3,08%) соответственно. У всех пациентов с РПС вторично генерализованные судороги с расстройством сознания отмечались в первые часы и сутки заболева-ния,однако у больных с ИИ они в дальнейшем не повторялись, в отличие от больных с ГИ, у которых отмечались повторные эпизоды РПС на 2-4 сутки заболевания. РПС всегда соответствовало нарастание тяжести состояния.

Из 8 пациентов ГИ с РПС у 5 был идентифицирован обширный очаг кровоизлияния размерами 5,0-12,0 см3, у 3 из них с прорывом крови в желудочки мозга. У всех имел место летальный исход: у 5 - в первую неделю заболевания, у 3 - в первый месяц. Из 13 пациентов с ГИ без РПС у 3 очаги в среднем имел меньшие размеры: 3-5 см3 (n = 5) и 0,5-1,5 см3 (n = 10), локализовались в глубинных отделах полушарий и подкорковых структурах. Летальных исходов не отмечено.

В группе пациентов с ишемическим инсультом у 7 (9%) отмечено угнетение сознания в дебюте инсульта, у 4 из них в сочетании с то-нико-клоническими судорогами. У всех обнаружены обширные (6,0-12,0 см3) ишемические очаги в височной области, констатирована сочетанная патология сердца в форме пароксизмальной мерцательной аритмии, кардиоэмболический подтип инсульта, гипертоническая болезнь и благоприятные исходы.

Выводы. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что предикторами возникновения РПС являются: ГИ, обширность очага поражения при всех типах инсульта, мерцательная аритмия в сочетании с артериальной гипертонией у больных с ИИ. РПС значительно ухудшают прогноз выживания, особенно для больных ГИ.

ВЛИЯНИЕ НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА НА ТЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПЕРИОДА ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИНСУЛЬТА

Е.В. Исакова, Т.В. Волченкова

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Введение: Церебральный инсульт (ЦИ) при сахарном диабете 2 типа (СД2), как и инфаркт миокарда, облитерирующее поражение периферических артерий нижних конечностей относят к его «поздним» макроваскулярным осложнениям (макроангиопатиям). Результаты эпидемиолгических исследований показали, что риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается уже на стадии нарушения толерантности к глюкозе. Тенденции увеличения распространенности СД2 и ЦИ обуславливает актуальность изучения комор-бидности этих заболеваний.

Цель исследования: оценить влияние нарушений углеводного обмена различной степени на течение и исход церебрального инсульта.

Материалы и методы: проведена оценка результатов лечения 78 больных (38 женщин и 40 мужчин в возрасте от 31 до 80 лет) с диагнозом церебральный инсульт, поступивших в стационар в остром периоде. В зависимости от данных анамнеза и результатов ОГТТ, были сформированы три группы: 1-я группа - с нормогликемией (22 больных), 2-я группа - с нарушением гликемии натощак и нарушение толерантности к глюкозе (НГН/НТГ) (25 больных) 3-я группа - больные сахарным диабетом 2 типа (СД2) (31 больной). Уровень гликемии в ОГТТ определяли в цельной капиллярной крови анализатором «HemoCue Glucose 201+». Всем больным в динамике проведена оценка неврологического статуса по шкалам Рэнкина и NIHSS, КТ головного мозга.

Результаты исследования: в исходе заболевания тяжесть инсульта у больных СД2 была достоверно выше (p < 0,005), чем у больных с нормогликемией и НГН/НГТ (оценка по шкале Рэнкина: 4,4 ± 0,3; 3,7 ± 0,3; 3,9 ± 0,3 соответственно; по шкале NIHSS: 11,4 ± 1,9,

8.8 ± 1,8; 9,3 ± 1,6 соответственно). Восстановление функций у больных СД2 происходило достоверно (p < 0,005) медленнее, чем в 1-й и во 2-й группах (по шкале Рэнкина 3,9 ± 0,4, 2,5 ± 0,4, 3,0 ± 0,4 соответственно; оценка по шкале NIHSS соответственно:8,0 ± 1,4 5,1 ± 1,7;

5.9 ± 1,3). Соотношение числа случаев ишемического и геморрагического инсульта в группе больных без нарушения углеводного обмена составило 6,3:1; в группе с НГН/НГТ - 9:1 и в группе больных СД2 - 12:1. В первой группе инсульт развился повторно у 9 пациентов (38%), во второй - у 10 (39,0%), в третьей у 14 (46,7%).

Выводы: выраженность неврологического дефицита у больных СД2 при развитии инсульта более значительна и восстановление утраченных функций происходит медленнее. У больных СД2 типа чаще развиваются ишемические инсульты, чем у пациентов с НГН/НГТ или нормогликемией. Риск развития повторного инсульта у пациентов СД2 более высокий.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИНСУЛЬТА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА ПО ДАННЫМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО РЕГИСТРА

Е.В. Исакова., Т.В. Волченкова

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Введение: С 2003г. в Московской области ведется активная работа по созданию Территориального Регистра Сахарного Диабета, в задачи которого входит ежегодная регистрация всех случаев СД, анализ распространенности и заболеваемости СД типа 1 и 2, анализ эпидемиологии осложнений СД, анализ летальности от диабета и др.

Источником информации служит документация официальной статистики (статистический талон, амбулаторная карта поликлиники, история болезни стационара, карта снятия с учета). Регистр позволяет контролировать распространение данной болезни и ее осложнений. В настоящее время в Регистре Сахарного Диабета Московской области содержатся сведения о 145 215 больных СД, проживающих на территории и наблюдающихся в различных лечебно-профилактических учреждениях МО.

Цель исследования: провести анализ заболеваемости и распространенности осложнений сахарного диабета 2 типа (СД2) по данным Территориального Регистра за 2006-2008 гг. Материалы и методы: Проанализированы данные Территориального Регистра за 2006-2008гг.

Результаты исследования: Заболеваемость СД2 типа в 2006 г. составила 12143 (мужчин 3434, женщин 8709), в 2007 г. - 13116 (13843 и 9273), в 2008 г.-14209 (4430 и 9779) на 100 тыс. населения. Таким образом заболеваемость СД2 неуклонно возрастает. Распространенность ЦИ у больных СД2 с учетом пола в существенно не изменяется и составляет в 2006 г. у мужчин 2090 (6,65%), у женщин 5964 (5,76%), в 2007 г. у мужчин 2274 (6,57%), у женщин 6230 (5,65%), в 2008 г. 2555 (6,66%) и 6717 (5,70%) на 100 тыс. населения соответственно. Вероятность развития ЦИ коррелирует с длительностью заболевания СД2. По данным за 2006 г. вероятность развития ЦИ при длительности СД2 менее 5 лет составила 2548 (4,57%), 5-9 лет - 2216 (5,85%), 10-14 лет 1437 (7,33%), более 15 лет 1851 (8,51%), то есть возрастает. Результаты за 2007 и 2008 гг. аналогичны и существенно не отличаются.

Заключение: По данным Территориального Регистра Сахарного Диабета заболеваемость СД2 в Московской области неуклонно увеличивается. Вероятность развития ЦИ прямо пропорционально длительности заболевания СД2. У мужчин СД2 осложняется инсультом чаще, чем у женщин.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПЕРИОДА ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИНСУЛЬТА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

Е.В. Исакова, Т.В. Волченкова

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Введение: Частота церебрального инсульта (ЦИ) при сахарном диабете 2 типа (СД2) далеко выходит за рамки случайного совпадения двух заболеваний. Сочетание ЦИ и СД2 взаимно утяжеляет течение и исход обоих. Большинство исследователей, изучавших распространенность сосудисто-мозговых расстройств в популяции, приходят к выводу, что СД2 является весомым фактором риска развития инсульта наряду с возрастом, гипертонической болезнью, гиперхолестеринемией, сердечно-сосудистой патологией.

Цель исследования: выявить особенности течения острого периода ЦИ у больных СД2.

Материалы и методы: обследован 31 пациент (12 мужчин и 19 женщин), страдающий СД2 и поступивший в неврологический стационар в первые трое суток от начала развития инсульта. Средний возраст больных составил 68,7 ± 1,6 лет. У всех пациентов собран анамнез, в динамике оценен неврологический статус, проведены лабораторные и инструментальные методы исследования.

Результаты исследования: У 29 больных СД2 (93,55%) развился ишемический инсульт, у 2 (6,45%) - геморрагический. У 14 пациентов (45,1%) ЦИ развился впервые, у 17 (54,9%) в анамнезе было 2 или более инсультов. У 80,6% больных помимо эндокринной патологии выявлена гипертоническая болезнь, 61,3% исследуемых страдали ишемической болезнью сердца. Общая смертность составила 19,4%. Непосредственными причинами летальных исходов явились острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек головного мозга с вторичным дислокационным синдромом, декомпенсация диабетических обменных нарушений.

Заключение: У больных СД2 в структуре ЦИ превалирует ишемический тип, инсульт имеет тенденцию к повторению. Большинство пациентов имело сопутствующие факторы риска для развития мозгового инсульта.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ,

СТРАДАЮЩИХ АФФЕКТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Ж.И. Капустенская

Иркутский государственный институт усовершенствования врачей

Аффективные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста на фоне имеющейся соматической патологии являются достаточно широко распространенной проблемой современной гериатрии. Тревога и/или депрессия значительно ухудшают качество жизни, снижают эффективность лечебных мероприятий и затрудняют реабилитацию больных.

Цель исследования: оценить качество жизни у больных пожилого и старческого возраста с хронической церебральной ишемией (ХЦИ), страдающих тревожными и депрессивными расстройствами; оценить переносимость идебенона, изучить его влияние на эмоциональную сферу и качество жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией с аффективными расстройствами.

Материалы и методы. Было обследовано 407 больных в возрасте от 65 до 74 лет с хронической церебральной ишемией, из них мужчин - 46,7%, женщин - 53,3%. Преобладали пациенты с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии (ДЭ II) - 382 (93,9%).

Оценка состояния тревоги и депрессии проводилась с использованием скрининговой госпитальной шкалы HADS (Hospital Anxiety and Depression scаle), разработанной Zigmund A.S. и Snaith R.P. специально для соматических больных, оценка качества жизни (КЖ) -при помощи неспецифического опросника SF-36.

Результаты. Аффективные расстройства выявлялись у 61,9% пациентов. Причем в большинстве случаев диагностирована субклиническая тревога (71,7%) и субклиническая депрессия (85,5%). Коморбидность тревоги и депрессии встречалась у значительного числа обследованных (81,7%). При проведении сравнительного анализа по шкалам качества жизни отмечены более низкие показатели у пациентов с аффективными расстройствами, причем статистически достоверные различия выявлялись по векторам «жизнеспособность», «социальная активность», «ролевое эмоциональное функционирование» и «психическое здоровье», определяющим эмоциональное благополучие.

В группу наблюдения были включены 10 пациентов с ХЦИ, страдающих тревожными и депрессивными расстройствами. В контрольную группу вошли 10 человек с аналогичной патологией. Все пациенты получали медикаментозную терапию согласно формализованным протоколам ведения неврологических больных. Пациенты 1-й группы в дополнение к этому получали идебенон (нобен ОАО «Мосхимфармпрепараты») в дозе 60 мг/сут в течение 20 дней. За время проводимого лечения идебеноном не было выявлено побочных реакций. Применение идебенона сопровождалось нормализацией эмоционального фона у 90% пациентов, повышением интереса к жизни (80%), повышением комплаентности к лечению, объективным уменьшением степени выраженности аффективных расстройств (преимущественно тревожных проявлений на 3 ± 0,24 балла), а также после курса проведенного лечения идебеноном отмечено улучшение показателей блоков качества жизни, определяющих не только эмоциональное, но и физическое благополучие (средняя величина эффекта 0,21).

Выводы. Выявлена значительная распространенность тревожных и депрессивных расстройств у геронтов с хронической церебральной ишемией, а также высокая коморбидность тревоги и депрессии в данной группе пациентов. Проведенное исследование показало, что применение идебенона у больных дисциркуляторной энцефалопатией улучшает качество жизни лиц пожилого и старческого возраста, оказывает положительное влияние на эмоциональную сферу и не вызывает побочных эффектов, что является одним из особо важных критериев выбора медикаментозного препарата в гериатрической практике.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЗОЛПИДЕМА В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ Т.В. Капустенская, Е.Б. Таевская, И.В. Ламм, А.Н. Бедина

Клинический госпиталь ветеранов войн, г. Иркутск

Жалобы на нарушения сна предъявляют 24% населения, а у людей в возрасте старше 60 лет подобные жалобы встречаются в 3-4 раза чаще. До сих пор фармакотерапия нарушений сна остается сложной проблемой, особенно у геронтологических пациентов в связи с ограничениями из-за многочисленных нозологий.

Целью нашего открытого несравнительного исследования явилось изучение переносимости золпидема (Санвала) геронтами в случае «монотерапии» (без учета 3-5 базовых препаратов) и в сочетании с нейротропными и психотропными препаратами.

В исследование были включены 65 пациентов от 70 до 95 лет (средний возраст 78 лет), из них женщин - 52 (80%), мужчин -13 (20%), без выраженных нарушений функций печени и почек. Все они страдали хроническими формами недостаточности мозгового и коронарного кровообращения на фоне атеросклероза и АГ. Из них 16% в прошлом перенесли ОИМ, у 10,5% имелись последствия ише-мического инсульта, 23% страдали сахарным диабетом 2 типа, у 84% был хронический болевой (вертеброгенный или артрогенный) синдром, хронические заболевания легких - у 5,1%. Распределение церебральных неврологических синдромов: экстрапирамидные нарушения - 36%, вестибуло-координаторные расстройства - 52,8%, неврозы и реактивные расстройства - 42%, умеренные когнитивные расстройства - 32%, выраженные (легкая деменция) - 8,2%.

В инструкции по применению золпидема (Санвала) для пациентов старше 65 лет рекомендована доза 5 мг (максимальная 10 мг/сутки). Терапию в дозе 5 мг на ночь в течение 10-20 дней без сочетания с антидепрессантами, противопаркинсоническими, атипичными транквилизаторами получали 12 человек (18,4%).В 1 случае в связи с неэффективностью даже после повышения дозы до 10 мг золпидем (Санвал) был отменен с переходом на комбинацию нитразепама с пиразидолом. В дозе 10 мг на ночь препарат получали 13 человек (20%). В этой группе в 1 случае из-за усиления вестибуло-координаторных нарушений доза Санвала была уменьшена до 5 мг, и в 1 случае препарат был отменен в связи с необходимостью назначения психотропных средств (после консультации психиатра). У 40 пациентов (61,6%) применение золпидема (Санвала) в дозе 5 мг на ночь сочеталось: - с антидепрессантами ИМАО (пиразидол 25-50 мг 2 раза в сутки) - 15,38% (10 человек); - с СИОЗС флуоксетин 10 мг утром или феварин 50 мг вечером) - 20% (13 человек); - с «дневными» транквилизаторами (грандаксин 10 мг 2 раза в день или мезапам 5-10 мг утром) - 18,4% (12 человек); - с анксиолитиком (атаракс 12,5 мг 2 раза в день) - 3% (2 человека); - с финлепсином (100 г 2 раза в течение многих лет) - 3% (2 человека); - с противопаркинсоническими (проноран, наком или юмекс) - 10,7% (7 человек).

Во всех случаях как при монотерапии так и при сочетанном с вышеуказанными препаратами применении золпидем (Санвал) хорошо переносился, отмечалась «субъективная» эффективность в 96% случаев. Побочных эффектов, вызвавших ухудшение состояния (в том числе астенизации или снижения двигательной и умственной активности) или отмену препарата не отмечено. В 25% случаев отмечена нормализация формулы сна с редукцией дневной сонливости.

Таким образом, с учетом высокой безопасности и эффективности препарата, золпидем (Санвал) можно рекомендовать к применению геронтологическим пациентам с индивидуальным подбором дозы от 5 до 10 мг на ночь. При необходимости под наблюдением врача препарат может сочетаться с небольшими дозами антидепрессантов (ИМАО, СИОЗС), «дневных» транквилизаторов, анксиолитиков, принимавшихся ранее по поводу болевого синдрома противоэпилептических, противопаркинсонических препаратов.

ДИНАМИКА НЕЙРОПЛАСТИЧНОСТИ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ В УСЛОВИЯХ КОРРИГИРОВАННОГО КЭАЭ

ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВОТОКА

И.А. Козлова, С.В. Котов, П.О. Казанчян, Р.Н. Ларьков, А.В. Есаян

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Введение: Эффективность каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) в профилактике ишемических нарушений мозгового кровообращения у пациентов с симптомным стенозом сонных артерий более 70% доказана многочисленными исследованиями ^АвСЕТ, ЕСвТ). Вопрос о ее влиянии на состояние неврологических функций до настоящего времени остается дискутабельным.

Цель исследования: анализ восстановления нарушенных вследствие ишемического инсульта (ИИ) функций у пожилых пациентов с атеросклеротическими стенозами внутренних сонных артерий (АС ВСА).

Методы: обследовано 110 пациентов с ИИ в каротидном бассейне, имевших АС ВСА на стороне очага, из них 46 пациентов в возрасте 65-74 лет. I группе пациентов была выполнена КЭАЭ от 1 мес до 5 лет после ИИ. II группа пациентов, перенесших ИИ за 1-12 мес до начала исследования, получала консервативную терапию. В предоперационном периоде и в течение последующего года (3, 6, и 12 мес) оценивали общее самочувствие пациентов, нейростатус по шкале NIH-NINDS, нейропсихологический статус, используя краткую шкалу оценки психического статуса ММвЕ, тест рисования часов, тест повторения цифр, «батарею лобной дисфункции», функциональное состояние, используя индекс Бартел, качество жизни с помощью опросника EQ5D, дуплексное сканирование (ДС) ПЦА.

Результаты: в I группе пациентов отмечено достоверное снижение субъективных проявлений, неврологический дефицит по шкале NIH-NINDS в течение года снизился с 8,4 ± 0,3 до 5,9 ± 0,2, показатель шкалы Бартел с 73,2 ± 1,6 до 90,1 ± 2,1 (р < 0,05), качество жизни повысилось вдвое (р < 0,05). Отмечены достоверные изменения когнитивных нарушений (шкала ММвЕ-25,7 ± 2,2, в предоперационном периоде - 23,4 ± 0,2, тест рисования часов - 8,9 ± 0,01, 7,2 ± 0,4 соответственно, тест повторения цифр - 68,5 ± 2,3 и 62,6 ± 2,5, «батарея лобной дисфункции» - 16,3 ± 0,1 и 14,7 ± 1,2, р<0,05). Повторное нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) составило 2,7%. У пациентов II группы было зарегистрировано почти полное отсутствие динамики неврологического статуса, когнитивных функций, функционального состояния в течение всего периода наблюдения, ПНМК составило 9%. ДС подтверждало наличие адекватно корригированного нарушенного кровотока по ПЦА.

Заключение: Полученные данные свидетельствуют о том, что наличие гемодинамически значимого стеноза ВСА является прогностически неблагоприятным фактором в отношении восстановления функций, нарушенных вследствие инсульта. Устранение же стеноза путем КЭАЭ приводит к возобновлению восстановительного потенциала вследствие активизации процессов нейропластичности на фоне повышения мозгового кровотока.

ИДЕБЕНОН В ЛЕЧЕНИИ ХОРЕИ ГЕНТИНГТОНА С.В. Котов, О.П. Сидорова, А.С. Котов

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Цель исследования: оценить эффективность препарата нобен (идебенон) в лечении хореи Гентингтона.

Материал и методы исследования: обследовано 19 больных хореей Гентингтона, 11 лиц мужского пола и 8 - женского в возрасте от 38 до 68 лет. Нобен (идебенон) назначали по 2 капсулы утром и 1 капсуле днем (в 1 капсуле - 30 мг препарата). Обследование проводили до, через 1, 3 и 6 мес. после начала приема препарата. Проводили балльную оценку когнитивных нарушений с помощью краткой оценки психического статуса пациента (ММвЕ) (максимальное число баллов - 30).

Результаты: в большинстве случаев отмечались нетяжелые двигательные нарушения - до 15 баллов по Унифицированной шкале для болезни Гентингтона (УШБГ). Максимальное число балло для самых тяжелых нарушений - 28. Для Коррекции хореического гиперкинеза назначали нейролептики. Некоторым больным при отсутствии выраженных двигательных нарушений кроме нобена ничего не применяли. До приема нобена в среднем у больных имелись значительные когнитивные нарушения. Средний балл по шкале ММвЕ составил 21,05. В большинстве случаев средний балл варьировал от 20 до 24. У 3 больных было 19 баллов, у одного - 9 баллов, у 3 больных - 27-28 баллов. Уже через 1 месяц приема нобена в 90% случаев отмечено улучшение когнитивных функций. Средний показатель ММвЕ увеличился до 23,9 баллов. Прирост составил в среднем 3 балла. Со слов одного больного у него настолько улучшилась память, что он стал отгадывать кроссворды. Суммарный балл у него увеличился с 24 до 28. У больного несколько уменьшился гиперкинез. Через 3 месяца лечения нобеном средний балл по шкале ММвЕ увеличился до 25,1 балла. Улучшение отмечено уже в 93% случаев. Прирост в большинстве случаев составил 3 балла. Через 6 месяцев лечения нобеном средний балл по шкале ММвЕ увеличился до 25,3 баллов. В ряде случаев отмечено улучшение двигательных нарушений, даже при отсутствии приема нейролептиков.

Выводы: нобен (идебенон) оказал положительное влияние на когнитивные функции у больных хореей Гентингтона. Улучшение наступало уже через месяц приема препарата. У части больных увеличение числа баллов по шкале ММвЕ продолжалось и через 6 ме-сяцкв приема препарата. Препарат является необходимым для постоянного приема больными миопатией. Нобен следует ввести в стандарты лечения больных хореей Гентингтона. Для улучшения когнитивных нарушений нобен может заменить другие препараты, влияющие на когнитивные функции.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ФАКТОРЫ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИЗВИТОСТИ ПРЕЦЕРЕБРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ У ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ С ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

С.В. Котов, О.П. Сидорова, Н.М. Поплавская, А.С. Котов

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Цель исследования - определить роль генетических факторов в развитии аномалии прецеребральных артерий у взрослых больных с цереброваскулярной патологией путем оценки частоты наследственных синдромов.

Материал и методы. Обследовано 24 больных в возрасте от 40 до 71 г с последствиями ишемического инсульта. У всех больных выявлена аномалия прецеребральных сосудов. Для диагностики наследственной патологии соединительной ткани были использованы диагностические критерии синдрома Элерса-Данло, разработанные Мак Кьюсиком и Де Паепе. При изучении фенотипических особенностей у больных применяли метод дерматоглифики.

Результаты. Среди 24 исследованных 87,5% больных составили женщины, 12,5% - мужчины в возрасте от 40 лет до 71 г. У всех больных имелась неврологическая симптоматика, обусловленная последствиями перенесенного ишемического инсульта. Также у всех больных выявлена аномалия прецеребральных артерий. Был проведен скрининг на выявление наследственной синдромальной патологии соединительной ткани. У 2 больных был диагностирован синдром Элерса-Данло, у 2 - недифференцированная дисплазия соединительной ткани. Среди всех исследуемых больных, таким образом, в 16,7% были случаи наследственной синдромальной патологии соединительной ткани. У 4 больных (17,4%) были легкие признаки заинтересованности соединительной ткани, гипермобильность суставов - 1-2 балла. В целом различная выраженность поражения соединительной ткани определялась в 33,3% случаев. При исследовании фенотипических особенностей методом дерматоглифики дистальное смещение осевого ладонного трирадиуса было в 90% случаев (в контроле - в 44,9%), (p < 0,05). Трирадиус t'' определяли у 10% больных (в контроле 2,4%), (p < 0,05).

Выводы: Проведенное исследование показало вклад генетических факторов в развитии аномалии прецеребральных артерий у взрослых больных. Около 1/3 пациентов имели признаки слабости соединительной ткани различной степени выраженности. Таким образом, соединительно-тканная недостаточность определяет повышенный риск развития аномалии прецеребральных артерий у взрослых больных.

НОВОЕ В ЛЕЧЕНИИ МИАСТЕНИИ С.В. Котов, О.П. Сидорова, А.С. Котов, Д.И. Зверев

Московский областной научно-исследовательский клинический нститут им. М.Ф. Владимирского

Цель исследования: оценить эффективность препарата пантокальцин и холина альфосцерата (церепро) в лечении миастении.

Материал и методы исследования: было обследовано 8 больных в возрасте от 19 до 71 года (6 больных с применением панто-кальцина и 2 - холина альфосцерата (церепро). Осмотр проводили до и после приема 1 таблетки (0,25) пантокальцина и холина аль-фосцерата (церепро)(400 мг).

Результаты: улучшение после приема пантокальцина было отмечено у 4 из 6 больных. У больной 71 г через 1 час после приема пантокальцина сила мышц увеличилась на 0,5 балла, через 2 часа - на 1,5 балла и через 3 часа сила подвздошно-поясничной мышцы и мышц шеи стала 5 баллов. Эффект сохранялся 5 часов. Через 6 часов сила уменьшилась на 0,5 балла. У больной 48 лет сила двуглавой мышцы плеча составила 3 балла справа и 3,5 балла слева, сила дельтовидной мышцы - 4 балла, подвздошно-поясничной мышцы справа 3,5 балла, слева - 3 балла. Самостоятельно могла присесть и встать 2 раза. Через час после приема 1 таблетки панто-кальцина сила мышц нормализовалась. Больная могла самостоятельно присесть и встать 20 раз. Такой эффект длился 4 часа. Через 5 часов и 8 часов - также 17 раз. Улучшение отмечено и у больной 52 лет, она смогла присесть 11 раз (до приема пантокальцина - 7 раз). У больной 48 лет слабость смыкания век уменьшилась с 4 до 4,5 баллов, прекратилось легкое поперхивание. Сила мышц шеи наросла с 3,5 до 4 баллов, дельтовидной мышцы - с 3,5 до 4 баллов, трехглавой мышцы плеча - с 4 до 5 баллов, четырехглавой мышцы бедра - с 4 до 5 баллов. У 2 больных улучшения не было. У больной 68 лет до приема препарата холина альфосцерат (церепро) сила в правой кисти была 4,5 кг, в левой - 1 кг, в подвздошно-поясничной мышце - 2,5 балла, в четырехглавой мышце бедра - 2,5 балла. Через 1 час сила в правой кисти наросла с 4,5 кг до 8 кг, в левой - с 1 кг до 3,5 кг, в подвздошно-поясничной мышце - с 2,5 баллов до 3 баллов, нормализовалась сила четырехглавой мышцы бедра. У больной 25 лет через 1 час после приема препарата нормализовалась сила двуглавой мышцы плеча. Наросла сила в кистях (в правой с 7 до 10 кг, в левой с 2 до 13 кг).

Выводы: препараты церепро и пантокальцин положительно влияли на мышечную силу при миастенией. Церепро может применяться как антихолинэстеразный препарат. Пантокальцин увеличивает синтез ацетилхолина.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ИММУНОМОДУЛЯТОРОВ В ЛЕЧЕНИИ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

В.Ю. Лиждвой, Т.И. Якушина

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Введение: продолжительность жизни пациентов с рассеянным склерозом достоверно не отличается от средней продолжительности жизни всего населения. Улучшение качества жизни данной категории пациентов становиться актуальной задачей в настоящее время. Ведущую роль в решении этой задачи играет применение иммуномодулирующей терапии, изменяющей течение патологического процесса.

Цель: изучить особенности применения иммуномодулирующей терапии у пациентов в возрасте старше 60 лет.

Материалы и методы: использованы амбулаторные карты больных рассеянным склерозом консультативно-диагностического отделения МОНИКИ, результаты осмотра специалистами отделения неврологии МОНИКИ. Для диагностики рассеянного склероза использовались критерии W.J. McDonald, неврологический статус оценивался по шкале инвалидизации Куртцке (EDSS), оценка качества жизни проводилась по опроснику FAMS.

Результаты: В регистре больных рассеянным склерозом в Московской области состоит 26 больных в возрасте от 60 до 75 лет, из них 20 женщин и 6 мужчин, в структуре стойкой нетрудоспособности преобладает 2 группа инвалидности у 70,4%, остальные пациенты являются инвалидами 1 группы. В данную группу пациентов входят больные с первично-прогредиентным (30%), ремитирующим (10%) и вторично-прогредиентным (60%) течением. Иммуномодулирующую терапию в этой возрастной категории получает 6 пациентов: копак-сон (N = 1, EDSS = 2,5 балла), ребиф 44 мкг (N = 1, EDSS = 2,5 балла) и бетаферон (N = 4, EDSS = 3,5; 4,5; 6,0; 6,5 балла). Продолжительность лечения, в среднем, 1,5 года. Среди побочных эффектов за время всего периода наблюдения преобладали местные реакции (у 4 пациентов, получавших копаксон и бетаферон). У пациентов, получавших интерфероны, в начальном периоде наблюдения от 3 до 5 месяцев отмечался гриппоподобный синдром, сопровождающийся усугублением неврологического дефицита. У всех пациентов не отмечалось достоверного изменения неврологического статуса по шкале EDSS. Исследование качества жизни, проведенное при помощи опросника FAMS, показало статистически значимое улучшение показателей как по отдельным параметрам, так и интегрального показателя.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ, ИМЕЮЩИХ ФАКТОРЫ РИСКА ИНСУЛЬТА, МЕТОДАМ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

Н.В. Прохорова, С.В. Котов, Е.В. Исакова

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Цель: обучить пациентов самостоятельному воздействию на факторы риска инсульта

Методы: в исследование были включены 142 пациента с дисциркуляторной энцефалопатией Шстадии, имеющие факторы риска инсульта. С целью оценки соматического состояния всем наблюдавшимся пациентам проводили комплексное клиническое обследование. Обучение проводилось групповым и индивидуальным методами. Занятия проводились 1-2 раза в неделю по 30-60 мин в течении 1,5 месяца в группах от 10 до 15 человек. Метод изложения материала: лекция - беседа. На вводном занятии выясняли индивидуальные проблемы каждого пациента. В каждом занятии использовались наглядные пособия при объяснении нового материала, раздавались брошюры: «10 шагов от инсульта» подготовленные нами для пациентов и их родственников. В конце занятий отводилось время ответам на вопросы, задаваемые пациентами, а также контроль усвоенного материала на предыдущем занятии.

Пациенты вели дневники, где фиксировали цифры АД, уровень гликемии, жалобы, физическую активность, изменения в эмоциональной сфере. На занятиях пациентов знакомили с факторами риска инсульта, рассказывали об инсульте, о последствиях инсульта и его осложнениях. Пациентам объясняли правила измерения показателей АД, для чего необходим индивидуальный контроль АД. Обучали методам воздействия на факторы риска, оказанию первой помощи при кризах, экстренной помощи при повышенных цифрах АД. Объясняли принципы лекарственной терапии, цель лечения, показания и противопоказания к современным препаратам; что такое гипогликемия и гипергликемия, чем опасны эти состояния для организма (развитие ком, ранних и поздних осложнений).

Результаты: за время наблюдения в течение одного года в группе обучения не отмечено серьезных нежелательных явлений, конечных точек (инфаркт, ТИА, инсульт). В процессе обучения отмечено повышение комплаентности пациентов. Повысилась бальная оценка показателей качества жизни, таких как физическая активность и психическое здоровье. Целевые значения АД к концу года достигли 89,3% человека, уровень триглицеридов достоверно снизился у 50% пациентов. Отмечено возрастание физической активности пациентов: до обучения физическими упражнениями занималось 21%, к концу года почти в 3 раза больше - 60% человек. 9% пациентов бросили курить. В группе наблюдения целевые значения АД к концу года достигли достоверно меньшее число пациентов - 32,3%. Не отмечено положительной динамики показателей липидограммы. Ни один пациент не бросил курить, а количество выкуриваемых сигарет не уменьшилось. Рекомендаций врача придерживалось 14% человек, в конце наблюдаемого периода - 17% человек. В течение года 5 человек госпитализированы в связи с развитием ишемического инсульта, 3 госпитализации были связаны с гипертоническим кризом, у 6 пациентов отмечены ТИА.

Заключение: обучение пациентов, имеющих факторы риска инсульта, является эффективным методом, позволяющим снизить частоту развития инсульта, улучшить качество жизни пациентов, уменьшить материальные затраты на ведение больных с цереброваску-лярными заболеваниями.

КРИЗИС ИДЕНТИЧНОСТИ У ПОЖИЛЫХ КАК ВАРИАНТ СОЦИАЛЬНОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ В ИЗМЕНЯЮЩИХСЯ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

П.П. Пырков

Ггосударственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Московская Психотерапевтическая академия, Городская клиническая больница № 7, Москва

Введение. Кризис идентичности (греч. кг1в1в - поворотный пункт, лат. ¡Сепйсыв - тождественный, одинаковый) означает потерю чувства самого себя как личность, неспособность принять ту роль, которая предписывается обществом, или адаптироваться к такой роли (Б.С. Положий, 1994 г.) Таким образом, кризис идентичности является формой психической дезадаптации, возникающей в ответ на стремительные и радикальные изменения в жизни общества. Клинические проявления характерны как акцентуацией личностных черт, поведенческими расстройствами, так и экзацербацией психических заболеваний.

Цели исследования включали изучение влияния психосоциальных негативных факторов на формирование или экзацербацию аффективных и других психических расстройств у пожилых людей.

Материал и методы. Исследование проводилось в многопрофильной клинической больнице скорой помощи с коечным фондом 1600 мест. Были использованы клинико-лабораторный, клинико-психопатологический, клинико-терапевтический и статистический методы.

Результаты. Было изучено 1306 пожилых пациентов, из которых мужчин было 398 (30%). Пациенты были госпитализированы в больницу скорой помощи с различными заболеваниями. Более 92% пациентов поступили по путевкам скорой медицинской помощи, причем, 15% из них были доставлены из общественных мест (поликлиника, улица, транспорт, торговые учреждения). Остальные 85% на момент ухудшения здоровья находились дома.

Установлены следующие соматические заболевания: ишемическая болезнь сердца без инфаркта - 31%, синдром раздраженного кишечника - 6%, обострение гипертонической болезни (гипертензия) - 21%, ушибы мягких тканей головы, рук, ног при случайных падениях в квартире, на улице - 11%, переломы костей рук/ног - 15%, обострение хронического панкреатита, холесцистита - 16%.

В процессе клинико-параклинического обследования у пациентов экзацербации заболеваний не было выявлено.

Социальный статус у пациентов был следующим:

Образование:

- высшее образование и работа по специальности до выхода на пенсию или инвалидность - 21%.

- средне-специальное - 29%

- профессионально-техническое училище - 31%,

- средняя школа - 11%,

- неполная средняя школа - 8%

Часть пенсионеров (23%) продолжала работать, но на должностях, не учитывающих знание и опыт предыдущей работы. Чаще всего (более 95%) пенсионеры с высшим образованием были вынуждены работать гардеробщиками, вахтерами, сторожами, уборщиками, продавцами. Такое снижение по «служебной лестнице» было не добровольным, а вынужденным.

Основными причинами профессиональной депривации были ликвидация учреждения или предприятия, акционирование и утрата государственного контроля над ставшими частными заводами, ликвидация профсоюзов и утрата защиты прав работающих. Вынужденное изменение профессии вызывало унижение достоинства опытного специалиста. С другой стороны, приватизация жилья и вытекающие из этого статуса желание детей/родственников лишить пожилых родителей их доли в жилье. Этот фактор для всех пожилых людей оказался самым мощным стрессом, «ударом в спину в возрасте, когда наоборот была надежда на помощь детей/внуков».

Показаниями для оказания психиатрической помощи были не вполне соответствующие результатам соматологического обследования множественные жалобы пациентов на «плохое самочувствие, отсутствие эффекта от медикаментов, подавленное настроение, снижение чувства сна». Ранее у психиатра ни один из обследованных пациентов не лечился.

Клинико-психопатологическое обследование, проведенное согласно Закону о психиатрической помощи, выявило следующие синдромы психических расстройств:

- аффективные (умеренная депрессия соматическими симптомами - F 32.11) - 24%;

- смешанные тревожно-депрессивные расстройства (F 41.2) - 37%;

- обсессивно-компульсивное расстройство с доминированием навязчивых мыслей (F 42.0) - 17%;

- реакция на стресс с пролонгированной депрессивной реакцией и расстройством адаптации (F 43.21) - 15%;

- расстройство сна (гипосомния) неорганической природы (F 51.0) - 7%;

Психических расстройств психотического регистра, амнестических и синдромов дефицита интеллекта выявлено не было.

С учетом выявленной непсихотической психической патологии в лечении были использованы два метода:

- Индивидуальная рациональная психотерапия была направлена на пересмотр самооценки пациентом сложившейся профессиональной деятельности при невозможности вернуться на прежнее место работы, давно ликвидированное, пожилому пациенту разъяснялась важность сохранения главной ценности - здоровья. На фоне реальной безработицы, немыслимой в государстве двадцать лет тому назад, приоритетным для каждого пациента-ветерана является возможность иметь физиологические возможности для выполнения работы, не всегда удовлетворяющей духовно-интеллектуальному потенциалу. Анализ, психологическое переосмысление, переключение психических переживаний, обусловленных социально-стрессовыми факторами, способствовали дезактуализации аффективных и невротических расстройств.

- Фармакотерапия включала ноотропил, эглек, мексидол, фитоседативные средства.

Все пациенты были выписаны домой со значительной дезактуализацией невротических расстройств. Было предложено продолжить амбулаторное лечение.

Выводы. Поводом для экстренной госпитализации в соматическую больницу пожилых людей не всегда служат острые соматические заболевания. У значительной части пациентов под маской соматических расстройств имеются психические расстройства, спровоцированные острым или хроническим стрессом.

Для оптимизации лечения пациентов с такими расстройствами в соматических больницах нужны штатные врачи-психиатры.

О НЕКОТОРЫХ ПРИЧИНАХ АМПЛИФИКАЦИИ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ

П.П. Пырков

Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Московская Психотерапевтическая академия, Городская клиническая больница № 7, Москва

Введение. Амплификация (лат. amplificatio - распространение, увеличение) - тенденция к восприятию, ощущению соматических сенсаций как интенсивных, вредных, беспокоящих. Состоит из трех элементов: настороженность или повышенное внимание к телесным сенсациям; фиксация сенсаций; аффектная, чаще тревожно-депрессивная реакция, оценка, и интеграция указанных сенсаций. Чаще отмечается при соматоформных, расстройствах, соматизированной депрессии и органых неврозах. Пациенты с такими расстройствами относятся к группе «кочующих больных (peregrinating patent - F68.1), мигрирующих из одной больницы в другую, подвергая себя бесконечным и ненужными клинико-параклиническим обследованиям. Больница для таких больных необоснованно становится «вторым домом».

Цели и задачи исследования включали клинико-психопатологическое изучение пациентов многопрофильной больницы, регоспита-лизирующихся по 3-10 раз за год.

Материал и методы исследования. Исследование проводилось в клинической многопрофильной больнице скорой помощи с коечным фондом 1600 мест. Использованы клинико-лабораторный, клинико-психопатологический, клинико-терапевтический и статистический методы.

За 27 лет изучены 1108 пациентов с регоспитализациями в отделения терапевтического (75%) и хирургического профилей (хирургия печени, абдоминальной общей хирургии, гинекологическое - 25%). Мужчин в исследованной группе было 115 (10%)

Результаты. Клинико-параклиническое обследование, повторяемое при каждой госпитализации и проводимые согласно стандартам, не выявляло экзацербации соматической патологии. Между тем, пациенты упорно фиксировали внимание на «жгучих болях во всем животе, чувство жжения под кожей, отсутствие аппетита и чувство сна», настаивали на «еще другие обследования на сложных аппаратах».

На фоне таких жалоб одновременно сохраняли отменный аппетит, заказывая родным ежедневно все более калорийную и в достаточном количестве домашней свежей еды. По наблюдению дежурного персонала, ночной сон практически ни у одного из обследованных не был нарушен.

Показаниями для психиатрического обследования были обильные жалобы, не подтверждаемые объективными результатами многочисленных обследований.

Психиатрическая помощь оказывалась добровольно и согласно «Закону о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании (1992)».

Клинико-анамнестические обследование установило несколько социально-стрессовых факторов, невольно имевших место в жизни пациентов за последние 1-2 года.

1. Супружеский дискомфорт с последующей супружеской фрустрацией чаще всего (69%) этот фактор был значителен в жизни женщин. Адюльтер или же, наоборот, снижение качества сексуальной жизни обуславливали формирование недовольства, неудовлетворенности, тревожности, излишней требовательности с чертами эгоизма. Чаще всего пациентки с такими характеристиками не работали, «жили в свое удовольствие», требуя от возвратившегося с работы мужа повышенного внимания. Не всегда получая желаемого, «выплескивали» недовольство на мужа/детей. Обращения за медицинской помощью становилось «защитным щитом», индульгенцией на дополнительные «льготы» и освобождения от забот по ведению хозяйства.

Пациентки в семье становились потребителями, защитив себя ставшими рентами многочисленными выписками из стационарных и амбулаторных протоколов обследований. Не являясь врачами, члены семьи верили медицинским справкам исподволь способствовали формированию рентного поведения.

2. Вторую группу (31%) пациентов составляли безработные, не по своей воле потерявшие много лет выполняемую квалифицированную работу.

Находясь в пенсионном возрасте и утратив надежду на трудоустройство, хотя реальная трудоспособность сохранялась, пациенты были настроены на оформление группы инвалидности, дающей хотя бы минимальные льготы по социальному обеспечению (бесплатные медикаменты, льготы по оплате коммунальных и проездных платежей и др.)

У пациентов этой группы соматические жалобы «прикрывали» аффективные расстройства депрессивного типа. С момента утраты работы пациенты отмечали «чувство тяжести на душе, обиды, ненужности, прерывистый и поверхностный сон, подавление мотиваций, аппетита, потерю массы тела 5-15 килограммов за 1-2 года». Резкое снижение материально-финансового статуса добавляло чувство неполноценности, оценку себя как «лишний в обществе, или умения и опыт профессиональный уже не нужны государству».

Лечение включало рациональную психотерапию. В процессе индивидуальной психотерапия проводилась после получения результатов соматического обследования.

Эти результаты разъяснялись пациенту, сравнивая их с нормами, опубликованными в специальной литературе. Пациенту предлагалось самому читать тот или иной раздел справочника, сверяя его лабораторные данные. Разъяснительная (рациональная) психотерапия снижала сомнения и тревогу у пациента, вселяла оптимизм и веру в отсутствие тяжелой соматической патологии.

Фармакотерапия проводилась с согласия пациента ноотропами, эглеком, гелариумом.

Резюме. Среди важных причин формирования амплификации играют роль социально-стрессовые факторы.

Диагностика амплификации должна быть очень осторожной и корректной. Несмотря на развитие научно-технических условий для обследования, с учетом сохраняющегося инструментального дефицита в малых городах и в сельской местности, далеко не всегда выявляется своевременно соматическая патология. Поэтому и психиатрическому консультированию должно предшествовать подробное соматическое обследование.

Психиатрическая помощь, начатая в соматической больнице, должна быть продолжена у психотерапевта в поликлинике/диспансере.

КОМПЛАЕНТНОСТЬ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С РАССТРОЙСТВАМИ ПАМЯТИ, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ

В МНОГОПРОФИЛЬНУЮ БОЛЬНИЦУ

П.П. Пырков

Ггосударственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Московская психотерапевтическая академия, Городская клиническая больница № 7, Москва

Введение. Термин «комплаентность» (от английского patient compliance) означает соблюдение больным режима и схемы лечения. I.E. Leppik (1988) в это понятие включает следующее: тип поведения, степень комплаентности и степень целеустремленности пациента.

В зависимости от алгоритма поведения пациента отсутствие комплаентности, препятствующее саногенезу, означает нарушение пациентом схемы фармакотерапии (дозировки, кратность, продолжительность), а, нередко и прием ненужных медикаментов или иных не рекомендованных врачом методов самолечения.

Цели исследования включали изучение уровней комплаентности у пациентов с амнестическими расстройствами, находящихся на лечении в многопрофильной больнице скорой помощи.

Материал и методы. Исследование проводилось в больнице с коечным фондом 1600 мест. Были использованы клинико-психопато-логический, клинико-терапевтический и статистический методы.

Результаты. Всего изучено 1980 пациентов пожилого возраст, находившихся на лечении в отделениях терапевтического (78%) и хирургического (22%) профилей. Мужчины составляли 27%.

Этиология амнестических расстройств, включая и анозогнозию (синдром Антони-Бабинского) была различной:

• травмы головы (сотрясение, ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние, переломы костей свода и основания черепа, внутричерепные гематомы) - 25%;

• инсульты (ишемический, геморрагический) - 37%;

• гипоксия церебральная (эндотрахеальный наркоз при кардиохирургических, нейрохирургических, лапаратомиях, ортопедо-трав-матологичеких, гинекологических операциях) - 27%;

• экзо- и эндогенная интоксикация (психоактивные вещества, цирроз печени, панкреанекроз, уремия и др.) - 9%.

Лечение пациентов с амнестическими расстройствами, являющимися следствием острой соматической патологии, представляет большие трудности.

Пациент, не осознающий даже наличия соматической патологии, угрожающей его жизни, не способен соучаствовать в лечебном процессе. Следовательно, комплаентность отсутствует. Весь лечебный процесс персонал больницы вынужден проводить без активного и осознанного участия пациента в ускорении саногенеза.

Соблюдение постельного регламента, прием медикаментов, выполнение инфузионной терапии и другие процедуры выполняются при постоянной помощи медицинских сестер и лечащих врачей вплоть до редукции амнестических расстройств.

Выводы. Как показывает анализ уровня комплаентности, у всех пациентов с амнестическими расстройствами любой этиологии получено отсутствие понимания необходимости лечения. В таких случаях инициатива всего лечебного процесса исходила от персонала. Более того, в части случаев речь идет и о недобровольном лечении до редукции амнестических расстройств.

ПОЗА ЭМБРИОНА У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ П.П. Пырков

Ггосударственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Московская психотерапевтическая академия, Городская клиническая больница № 7, Москва

Введение. Давно заметили, что в период обострения болезни психически больные люди принимают позу эмбриона, тем самым как бы защищаются от опасности микро - и макросреды.

Древние наблюдатели такие мотивации больного человека объясняли желанием ослабленного человека найти спасение возвратом в материнскую утробу. Например, в библейской поэме - Книге Иова (Рижский М.И., 1992г.) рассказано о том, что Бог в целях проверки искренности Иова, убил семерых сыновей и трех дочерей.

Потрясенный горем Иов разорвал свою одежду, остриг голову, пал на землю и изрек: «Наг я вышел из чрева своей матери. И наг возвращусь туда». Таким образом, в минуты полного отчаяния, нередко человек проявляет защитное поведение, символизирующее стремление вернуться в спасительное чрево матери своей, чтобы укрыться от агрессивного окружения (Э. Фромм, 1992г.).

Цели исследования включали изучение частоты, основных причин, сочетаний коморбидной соматической патологии, а также психических расстройств у пожилых пациентов, предпочитающих позу эмбриона.

Материал и методы. Исследование проводилось в многопрофильной клинической больнице скорой помощи с коечным фондом 1600 мест. Были использованы клинико-психопатологический, клинико-лабораторный, клинико-терапевтический и статистический методы.

Результаты. За 25 лет было исследовано 2018 пожилых пациентов, предпочитающих на момент обследования находиться в эмбриональной позе. Мужчины составляли 31 %.

Большинство (91%) пациентов находились в нейрохирургическом, общетерапевтических, отделении трансплантации почек.

Были установлены следующие соматические заболевания:

• Хроническая почечная недостаточность с необходимостью систематического проведения экстракорпорального гемодиализа (10%).

• Хроническая ишемическая болезнь сердца (ИБС) и острый период инфаркта миокарда (25%)

• Последствия ишемического/геморрагического инсульта с гемипарезами/ гемиплегиями; моторными, сенсорными и семантическими расстройствами речи; различными формами расстройств памяти и когнитивными нарушениями (41%)

• Острая абдоминальная хирургическая патология (перитонит, онкологические заболевания - 12%).

• Хронический алкоголизм с дистрофическим поражением паренхиматозных органов (цирроз печени, асцит, анасарка) и токсическим полиневритом (12%).

Сочетание пяти и более хронических заболеваний было у 100% обследованных пациентов.

Изучение семейного положения показало, что:

• Одиноких и проживавших в своих квартирах было 12%. В связи с невозможностью автономного ведения хозяйства помощь им оказывали работники территориальной социальной службы.

• Проживали вдвоем пожилые супруги (15%), один из которых обеспечивал и уход и вел домашнее хозяйство. Детей в этих семьях на момент обследования не было. У половины семей вообще не было детей, у остальных дети умерли по разным причинам.

• Семьи из двух пожилых людей проживали с семьями детей, внуками в 13%. В таких семьях пожилые супруги имели свою комнату.

• Один пожилой пациент с одним взрослым ребенком составлял 60%.

У 34% пациентов были получены данные о том, что и, находясь дома, предпочитали лежать в позе эмбриона, хотя на тот период резкого ухудшения не наблюдалось. Иногда такую позу пациенты объясняли «усталостью, слабостью».

Находясь в данной позе, пациенты четко ориентировались в хронологии событий как в семейной, так и политической жизни. Интересовались занятиями и проблемами детей/внуков, давали им уместные советы, сопереживали успехам и неудачам детей.

По данным членов семьи, также поведение исследованных пациентов в домашних условиях не напоминало рентного поведения. В трудоспособном возрасте ранее отличались активностью и исполнительностью. У 66% получить достоверные данные об алгоритме в домашних условиях не удалось. Одинокие пациенты не желали обсуждать эту тему, а дети навещали их в больнице редко или же в вечернее время.

Клинико-психопатологическое обследование провалилось штатным врачом-психиатром с соблюдением Закона о психиатрической помощи (1992 год). Показания для психиатрической помощи оформлялись лечащим врачом письменно после получения первых результатов клинико-параклинического соматического обследования.

По наблюдению врачей соматологов, эмбриональная поза «была непривычной, непонятной и не всегда могла быть обусловленной тяжестью соматического заболевания».

Были выявлены следующие клинико-психопатологические синдромы:

Органическая (соматическая) астения ^06.8) - 39%

Дефицит когнитивных функций с преобладанием амнестических расстройств ^04) - 23%

Маскированная депрессия с соматическими симптомами ^32.01) - 25%

Соматоформные (ипохондрические) расстройства ^45.2) - 13%.

Лечение проводилось в профильных соматической патологии отделениях. Коморбидные психические расстройства лечились в комплексе с соматотропной терапией. Предпочтительнее были ноотропы, антидепрессанты (эглек, гелариум, витамин Е), препараты для оптимизации церебральной гемодинамики.

Особое значение имела рациональная индивидуальная психотерапия. Для ее эффективности был использован банк биографических данных, полностью отсутствовавших в истории болезни и полученных лично врачом-психиатром. Знание уровня образования, про-фмаршрута, семейного положения, длительности заболевания, сочетанных соматических заболеваний было использовано в процессе психотерапии.

Резюме. Ни один пациент в психиатрический стационар не был переведен.

В процессе комплексной терапии более 80% пациентов, «осознав не особую полезность лежания», стали чаще покидать кровать, совершали прогулки вне палаты. Появилась обязательность и желание следить за внешним видом. Все пациенты были выписаны домой. Пациенты с благодарностью воспринимали корректные предложения врачей на активизацию личного бытия.

Индивидуальная психотерапия пациентов многопрофильной больницы требует много времени и отражает личную инициативу врача-психиатра, занятого весь рабочий день по оказанию ургентной помощи пациентам с психотическими расстройствами.

БИОЭКВИВАЛЕНТНОСТЬ ПРЕПАРАТОВ ВАЛЬПРОЕВОЙ КИСЛОТЫ В ЛЕЧЕНИИ ЭПИЛЕПСИИ

А.М. Руденко, А.С. Котов

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Цель исследования: сравнить эффективность применения препаратов вальпроевой кислоты (Депакин хроно, Конвулекс ретард) в лечении различных форм эпилепсии.

Материалы и методы: обследовалось 40 больных эпилепсией - из них 20 получали Депакин хроно и 20 - Конвулекс ретард, возраст пациентов от 65 до 74 лет (в среднем 69,5 ± 4,5 года), срок наблюдения 6 мес. Из 40 пациентов 32,5% (п = 13) страдали генерализованными формами эпилепсии, у 67,5% (п = 27) была диагностирована симптоматическая/криптогенная парциальная эпилепсия. Мономор-фные припадки наблюдались у 70% (п = 28) больных: генерализованные судорожные у 12,5% (п = 5), абсансы - у 30% (п = 12), простые парциальные у 15% (п = 6) пациентов, сложные парциальные - у 12,5% (п = 5). Полиморфные припадки имели место у 30% (п = 12) пациентов. Из них 12,5% (п = 5) проявлялись сочетанием генерализованных судорожных припадков и абсансов и у 15% (п = 6) - сочетание простых или сложных парциальных припадков с вторично-генерализованными судорожными приступами. Частота припадков: у 45% (п = 18) больных они возникали 1-4 раз в месяц, у 35% (п = 14) - еженедельно, у 15% (п = 6) - ежесуточно и 5% (п = 2) - находились в состоянии терапевтической ремиссии, длительностью от 5 мес до 1,1 года. 27,5% (п = 11) получали препараты вальпроевой кислоты в режиме монотерапии, 72,5% (п = 29) - в режиме политерапии. Доза назначаемых препаратов составила 1000-2000 мг/сутки (в среднем 1500 мг/сутки).

Результаты: из группы пациентов, принимавших Депакин хроно, у большинства (75% (п = 15)) удалось достичь полного купирования всех видов припадков, при этом не было выявлено значительного изменения биоэлектрической активности головного мозга, по данным ЭЭГ исследований. Тогда как в группе пациентов, получавших Конвулекс хроно, где купирование приступов наблюдалось так же у подавляющего числа обследуемых (70% (п = 14)), у 95% (п = 19) наблюдалось усиление медленно волнового спектра дельта- и тета- диапазонов.

Выводы: таким образом, Депакин хроно и Конвулекс ретард в большинстве случаев оказываются эффективными в лечение различных форм эпилепсии, но имеющиеся отличия в биоэквивалентности между препаратами, проявляющиеся выраженными изменениями на ЭЭГ у большинства пациентов, позволяют говорить о том, что возможную взаимозамену антиэпилептических препаратов, следует проводить только в исключительных случаях и под обязательным нейрофизиологическим и фармакокинетическим контролем.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПСИХОТРОПНЫХ СРЕДСТВ В УСЛОВИЯХ ГЕРОНТОПСИХИАТРИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

Т.П. Сафарова, В.В. Федоров

Научный центр психического здоровья РАМН, Москва

Цель исследования: изучение основных принципов проведения медикаментозной терапии разных форм психической патологии в популяции стационарных психически больных позднего возраста для более эффективного обслуживания данного контингента больных.

Метод исследования: клинический, клинико-эпидемиологический, фармакоэпидемиологический. Проводилось невыборочное обследование контингента больных позднего возраста (50 лет и старше), проходивших лечение на базе геронтологических отделений кли-

ники НЦПЗ РАМН и получавших один или несколько курсов психофармакотерапии. Обследовано 306 больных в возрастном диапазоне от 50 до 88 лет (средний возраст составил 64,8 ± 9,0 года). Из них 28% мужчин (86 человек) и 72% женщин (220 человек). Среди пациентов стационара преобладали больные с функциональными психическими расстройствами (ФПР) - 85% (261 человек), органические психические расстройства (ОПР) наблюдались у 15% больных (45 человек).

Результаты исследования: при анализе общих принципов проведения терапии геронтопсихиатрическим больным было установлено преимущественное использование препаратов из класса транквилизаторов и снотворных (их получали 88% обследованных). Антидепрессанты назначались 85% больных, нейролептики - 82%, нейрометаболических средств - 73%, противопаркинсонические препараты - 25%, стабилизаторы настроения и антиконвульсанты - 24%, препараты заместительной терапии - 18% больных. Установлены назначаемые средние суточные дозы и диапазон используемых дозировок наиболее часто назначаемых препаратов основных классов. Средние суточные дозы транквилизаторов практически совпадали с дозами, рекомендуемыми для лечения состояний легкой тревоги у больных молодого и среднего возраста. Средние суточные дозы традиционных антидепрессантов и нейролептиков оказались значительно ниже рекомендуемых для лечения больных молодого и среднего возраста. Средние суточные дозы антидепрессантов нового поколения отличались незначительно.

В работе был проведен дифференцированный анализ назначений основных классов психотропных средств при психических расстройствах разной природы. Установлены различия в проведении терапии, в частности, больным с аффективными расстройствами достоверно чаще назначались антидепрессанты и нормотимические препараты, больным шизофренией и бредовыми психозами - нейролептики и противопаркинсонические препараты, больным деменцией - нейрометаболические средства и препараты заместительной терапии.

Заключение: В результате проведения исследования на базе специализированного геронтопсихиатрического стационара были получены данные о практическом использовании психотропных средств, особенностях применения психотропных препаратов, предпочтительном выборе препаратов, назначаемых дозировках с учетом их эффективности и безопасности при различных психических расстройствах в позднем возрасте.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ДОРСОПАТИИ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ГРЫЖАМИ ДИСКОВ, У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Л.П. Свиридкина, З.В. Кузьмина, С.Г. Топорова

Российский геронтологический научно-клинический центр Росздрава, Москва

Цель исследования: выявить особенности клинического течения дорсопатии пояс-ничного отдела позвоночника, обусловленной грыжами дисков, у пациентов пожилого возраста.

Объекты и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ 318 историй болезни пациентов (168 - среднего и 150 - пожилого возраста), находившихся на лечении в неврологическом отделении ФГУ РГНКЦ Росздрава. Основанием для включения в анализ служило наличие у пациента грыж и протрузий поясничного отдела позвоночника.

Результаты. Установлено, что среди больных среднего возраста чаще встречаются мужчины, пожилого - женщины. У пациентов пожилого возраста чаще регистрируются грыжи малого (менее 3 мм) и среднего (3-6 мм) размера, что связано с инволютивной дегидратацией диска. У больных в возрасте до 60 лет частота поражений позвоночника с локализацией L4-L5 или L5-S1 в 10,4 раза больше, чем с локализацией L2-L3 (p < 0,05). У пожилых пациентов распределение грыжевых выпячиваний по позвоночнику более равномерно: грыжи L4-L5 или L5-S1 встречаются чаще, чем L2-L3, в 4,7 раза (p < 0,05). Установлен факт увеличения с возрастом частоты многоуровневых поражений поясничного отдела позвоночника: до 60 лет она составляет для грыж 28%, а для протрузий 41%, после 60 лет - 42% и 62% случаев соответственно. Положительный симптом Ласега наблюдается у 19% больных среднего возраста и у 35% - пожилого, что может быть объяснено развитием у последних сосудистых нарушений. Напротив, расстройство чувствительности нижних конечностей отмечается у 40,5% пациентов среднего и только у 28% - пожилого возраста. Уменьшение жалоб на онемение конечностей возможно связано с угнетением рефлекторных вазомоторных реакций. У пациентов пожилого возраста преобладают снижение и угнетение сухожильных рефлексов: оживление ахиллова рефлекса не встречается, а полное его отсутствие регистрируется в 1,6 раза чаще, чем в возрасте до 60 лет.

При исследовании биомеханики движения установлено, что после 60 лет происходит увеличение времени двойной опоры и уменьшение продолжительности одиночной опоры. Исследование баланса тела спокойно стоящего человека показало, что для всех пациентов характерно значительное отклонение общего центра давления во фронтальной плоскости вправо, некоторое отклонение в сагиттальной плоскости вперед и выраженное увеличение длины статокинезиограммы, что, скорее всего, связано не с патологией опорно-двига-тельного аппарата, а с сопутствующей дисциркуляторной энцефалопатией. У больных пожилого возраста чаще регистрируются признаки активного воспаления (повышение СОЭ, лейкоцитарного индекса интоксикации и С-реактивного белка). Так, в возрасте до 60 лет у 21,5% пациентов С-реактивный белок не выявляется, но определяется у всех больных старше 60 лет. Учитывая наличие у пациентов пожилого возраста сопутствующих заболеваний, мы не можем с уверенностью сказать, что высокая активность воспалительного процесса у них связана с развитием корешкового синдрома.

Заключение. Выявленные особенности клинического течения дорсопатии поясничного отдела позвоночника, обусловленной грыжами дисков, у больных пожилого возраста следует учитывать при определении тактики лечения.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

В.Э. Сушинский, Р.А. Михалюк

Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск, Республика Беларусь

Демографическая ситуация в развитых странах характеризуется увеличением в структуре населения лиц старших возрастных групп - постарением населения. Это делает актуальным изучение психосоматического статуса пожилых пациентов, прежде всего с наиболее распространенной соматической патологией.

Среди основных факторов, приводящих к снижению качества жизни пожилых пациентов, можно отметить нарушения сна, а также тревожно-депрессивные расстройства. В гериатрической практике эти расстройства наблюдаются значительно чаще. У пациентов старших возрастных групп с заболеваниями сердечно-сосудистой системы имеется сочетание многих факторов, способствующих развитию инсомнии, а также тревожно-депрессивных расстройств.

Цель исследования: оценить распространенность тревожно-депрессивных расстройств, а также инсомний у пациентов старших возрастных групп с заболеваниями сердечно сосудистой системы с определением наиболее характерных типов расстройств сна.

Материалы и методы: Проведено анкетирование пациентов с использованием опросников по состоянию сна с оценкой характера инсомнии. Для первичного скрининга депрессии и тревоги применялась госпитальная шкала депрессии и тревоги (Hospital Anxiety end Depression Seale - HADS). Обследовано 70 пациентов пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца (средний возраст 76,76 ± 6,7 лет), мужчин - 25, женщин - 45. У 27 (38,5%) пациентов наблюдалась стенокардия, преимущественно 2 функцио-

нального класса (22 человека), у 8 (11,4%) - мерцательная аритмия. У всех больных выявлена хроническая сердечная недостаточность ФК 1-2. У 64 пациентов (91,4%) наблюдалась артериальная гипертензия с высоким или очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

Результаты: Наличие тревожно-депрессивных расстройств мы наблюдали у 55 пациентов (78,5%), а нарушения сна - у 51 пациента (72,8%). У 43 (61,4%)пациентов эти нарушения сочетались. У 30 (58,8%) в структуре сна наблюдались сочетание всех видов нарушений: пресомнических (трудности засыпания и начала сна); интрасомнических (чуткий, «поверхностный» сон, частые ночные пробуждения); постсомнических (раннее пробуждение, разбитость, неудовлетворенность своим сном после пробуждения). У 21 (41,1%) пациента отмечались в различных комбинациях пресомнические, интрасомнические и постсомнические нарушения. Так, у 6 (11,7,1%) пациентов преобладали трудности засыпания и начала сна, а также раннее пробуждение, неудовлетворенность сном и разбитость, у 3 (5,8%) отмечались трудности засыпания и начала сна, а также чуткий, «поверхностный» сон, частые ночные пробуждения; у 12 (23,5%) преобладали раннее пробуждение, разбитость, неудовлетворенность своим сном.

У всех пациентов инсомния носила хронический характер: так, у 19 (37,2%) отмечалась инсомния длительностью 5 и более лет, у 16 (31,3%) - 3 года и более, у 10 (19,6%) - до года и более и у 6 (11,8%) инсомния длилась свыше 6 месяцев.

Выводы: У пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в гериатрической практике наблюдается высокая частота ин-сомний, тревожно-депрессивных нарушений, а также их сочетаний. Для пациентов пожилого и старческого возраста наиболее характерна хроническая инсомния с сочетанием пресомнических, интрасомнических и постсомнических нарушений.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАЛЬПРОАТОВ В ЛЕЧЕНИИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ЭПИЛЕПСИЙ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ

Н.В. Толстова, А.С. Котов

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Цель: определить эффективность и переносимость вальпроатов (ВПА) в лечении идиопатических генерализованных эпилепсий (ИГЭ) у пожилых пациентов.

Материалы и методы: обследовано 84 пациентов, 47 женщин и 37 мужчин в возрасте от 53 до 74 лет. Обследование включало неврологический осмотр, ЭЭГ и/или ЭЭГ-видеомониторинг, МРТ головного мозга. Всем пациентам была назначена впервые или скорриги-рована текущая противоэпилептическая терапия. ВПА назначались в дозировке 15-30 мг/кг с последующим наращиванием дозы до наступления ремиссии или побочных эффектов. Срок катамнестического наблюдения составил от 2 до 7 лет (в среднем 4 года).

Результаты: детская абсансная эпилепсия (ДАЭ) диагностирована у 17 (20,2%), юношеская абсансная эпилепсия (ЮАЭ) - у 13 (15,5%), ИГЭ с изолированными ГСП пробуждения - у 20 (23,8%), юношеская миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ) - у 23 (27,4%), невери-фицированная ИГЭ -у 11 (13,1%) больных. Абсансы наблюдались у 41%, миоклонии - у 51,3%, ГСП - у 82,1% наблюдаемых. Дебют заболевания в возрасте до 5 лет отмечался у 5 (6,0%), 5-20 лет - у 73 (86,9%), старше 20 лет - у 6 (7,1%) пациентов. На терапии ВПА ремиссия достигнута у 52 (61,9%) обследуемых, снижение частоты приступов на 50% и более у 18 (21,4%). При недостаточной эффективности ВПА назначались топирамат, леветирацетам и ламотриджин как дополнительные препараты в политерапии. Отсутствие эффекта констатировалось у 14 (16,7%) пациентов. Побочные эффекты наблюдались у 12 (14,3%) пациентов: тремор у 6 (7,1%), гастроинтести-нальные расстройства у 4 (4,8%), прибавка массы тела у 2 (2,4%) больных. Однако лишь у 4 (4,8%) наблюдаемых по причине выраженных аллергических реакций потребовалась замена ВПА. С неблагоприятным прогнозом ассоциировались высокая частота генерализованных судорожных приступов, полиспайк - волновая активность с высоким индексом пароксизмальности, дебют приступов до 5 или после 20 лет (р < 0,05).

Выводы: эффективность ВПА в лечении ИГЭ у пожилых пациентов составляет 83,3%. К основным причинам неудачной терапии относятся непереносимые побочные эффекты и атипичная клиническая картина ИГЭ. ВПА остаются препаратами первой очереди выбора, проявляя высокую эффективность в отношении различных типов приступов в рамках ИГЭ и редко требуя отмены, замены или добавления антиконвульсанта другой фармакологической группы.

ГУМАНИТАРНО-КУЛЬТУРОЛОГИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ТЕРАПИИ ТВОРЧЕСКИМ САМОВЫРАЖЕНИЕМ В ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РАБОТЕ С ЛИЦАМИ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА

А.А. Филозоп

Воронежский экономико-правовой институт

Гуманитарно-культурологическое направление школы Терапия творческим самовыражением (ТТС) разрабатывается уже более двух десятилетий в Одессе украинскими врачами, педагогами, философами и психологами во главе с руководителем регионального отделения научно-методического центра ТТС Е.А. Поклитаром. Одним из ключевых концептуальных положений гуманитарно-культурологической ТТС выступает следующее: ТТС способствует личностному росту, обогащению и самоактуализации личности, обретению человеком смысла жизни, сообразно своему природному складу характера. Основной целью гуманитарно-культурологической ТТС является приобретение человеком знаний о смысле и потенциале собственной жизни, особенностях своего характера и характеров других людей, своих (в соответствии с характерологической индивидуальностью) потребностях, склонностях, мотивах поведения, устремлениях), необходимых для формирования гармоничной зрелой личности. (Е.А. Поклитар). Внедрение гуманитарно-культурологической ТТС в геронтопсихологическую практику позволило нам разработать психологическаую модель активизации личностных ресурсов пожилого человека средствами творческого самовыражения, способствующую повышения качества жизни личности в поздние годы. Кроме того, изучение характерологических и психологических закономерностей и механизмов личностного роста человека до наивысшего уровня посредством творческого самовыражения и творческого самоутверждения в период старости инициировало в рамках научно-практической школы ТТС выделение новой междисциплинарной области исследований и практической психолого-акмеологической помощи -характерологическая акмеология (А.А. Филозоп). В характерологической акмеологии достижение пожилым человеком своего личностного «акме» рассматривается в диалектической взаимосвязи конституционально-биологической, социокультурной и психологической детерминации процесса личностного роста. Обозначенная методологическая позиция характерологической акмеологии открывает новые перспективы для научных исследований и разработки программ практической помощи лицам позднего возраста в развитии личности, имеющих различные хронические соматические, психические или патохарактерологические расстройства. Таким образом, характерологическая акмеология может способствовать получению ответов на актуальные вопросы, которые ставит перед современной геронтопсихологией сама жизнь, например, какое влияние оказывает творческое самовыражение (самоутверждение), сообразно особенностям акцентуации характера, на способы, стратегии структурирования личностью своего жизненного пути на заключительном этапе онтогенеза? Каким образом каждый из типов характерологического радикала, описанных в ТТС, определяет профессиональное, нравственное, духовное самосовершенствование личности и достижение в этом процессе наивысшей точки - «акме» в период старости?

ОСОБЕННОСТИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА, ПОЛУЧЕННЫХ БОЛЬНЫМИ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В РЕЗИДУАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

С.А. Чурсин, В.С. Мякотных

Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург

Мы располагаем 174 наблюдениями больных пожилого и старческого возраста (61-86 лет), получивших черепно-мозговые травмы (ЧМТ) различной степени тяжести в самые различные сроки после перенесенного ишемического инсульта - от нескольких минут или даже секунд до многих лет. Все пациенты в остром периоде ЧМТ были госпитализированы в специализированный нейротравматологический стационар, где проводилась диагностика, консервативное, либо нейрохирургическое лечение. Цель исследования - определение дифференциально-диагностических критериев симптомов инсульта и острой ЧМТ, что может в каждом конкретном случае определить тактику ведения пострадавших..

Особенности клинической картины и связанной с ней диагностики состояли в том, что при минимальной травме мозга наблюдалась нехарактерная для данного варианта ЧМТ значительно выраженная объективная, а нередко и субъективная неврологическая симптоматика, в том числе глубокие парезы и речевые расстройства, являвшиеся следствием перенесенного инсульта. Практически во всех случаях серьезно «звучали» соматические проблемы пожилых (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и т. д.). Только с помощью нейровизуализационной диагностики, причем с проведением как КТ, так и МРТ исследований, можно было с определенной степенью точности сделать заключение о том, что же на данный момент времени преобладает у больного - последствия перенесенного инсульта, «свежая» ЧМТ или же повторный инсульт, вследствие которого больной мог также получить и данную ЧМТ. В случаях тяжелой ЧМТ и ЧМТ средней степени тяжести, но без развития обширных внутричерепных гематом (18 наблюдений; 10,3%) наблюдалась нехарактерная для указанных вариантов травмы клиника, связанная с наличием очагов ушиба мозга и геморрагического пропитывания как на стороне перенесенного инсульта, так и на противоположной ишемическому очагу стороне. Такая ситуация вызывала самые непредсказуемые последствия даже отдаленном от ЧМТ периоде, когда казалось, что кризис миновал. Особого внимания требовали пациенты (74 наблюдений; 42,5%), у которых тяжелая ЧМТ осложнилась достаточно обширными экстра- или интрацеребральными гематомами, что требовало экстренного нейрохирургического вмешательства. Но и при этом в послеоперационном периоде приоритеты церебровас-кулярной патологии становились очевидными по отношению к посттравматической симптоматике, что требовало пристального наблюдения невролога и кардиолога.

КЛИНИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ, ОБРАЩАЮЩИХСЯ ЗА ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩЬЮ В РАЙОННУЮ ПОЛИКЛИНИКУ

В.С. Шешенин

Научный центр психического здоровья РАМН, Москва

Цель исследования: получение объективных сведений о частоте и характере психических расстройств у лиц пожилого населения, проживающих на ограниченной территории Москвы и обратившихся за амбулаторной психиатрической (психотерапевтической) помощью в поликлинику.

Материал и методы: включены пациенты, проживающие в районе Москворечье-Сабурово г. Москвы и обратившиеся в психотерапевтический кабинет поликлиники № 213 по месту жительства. Использованы клинический и клинико-эпидемиологический методы.

Результаты: с 2004 по 2008 было зарегистрировано 777 первичных обращений к врачу-психотерапевту. Средний возраст пациентов составил 54 года (от 14 до 89 лет). Среди пациентов большинство составили женщины (80%). Пациенты старше 60 лет составили около 35% из числа впервые обратившихся за психотерапевтической помощью. В этой возрастной группе больных преобладали органические заболевания головного мозга (68%), среди которых большинство составили пациенты с органическими непсихотическими расстройствами (90%) и, значительно реже, пациенты с деменцией различной степени выраженности (10%). У 7% обратившихся за помощью нарушения носили «донозологический» характер, на уровне личностных и возрастных особенностей. Эти пациенты, как правило, нуждались в психотерапевтической коррекции. Были разработаны основные принципы ведения пациентов в условиях поликлиники. Выделены группы больных нуждающихся в: 1) однократных консультациях психиатра (психотерапевта) 2) динамическом наблюдении и лечении у психотерапевта 3) медико-психологической коррекции 4) направлении в ПНД или в стационар психиатрического профиля. Показана необходимость комплексного, дифференцированного подхода к лечению пациентов (фармакотерапия, сочетание фармако- и психотерапии, психологическое консультирование и психотерапия), основанного на индивидуальном подходе с учетом тяжести и характера заболевания пациента. Проанализированы данные по назначению лекарственной терапии. Было отмечено преимущественно назначение препаратов с анксиолитическими свойствами. Среди психотерапевтических подходов целесообразны когнитивная психотерапия и методики, направленные на снижение тревоги, характерной для лиц старшего возраста (релаксация, аутогенная тренировка, телесно-ориентированная терапия).

Заключение: полученные данные свидетельствуют о высокой частоте психических нарушений у пациентов в общемедицинской практике. Значительную долю среди них составляют пациенты пожилого возраста. Своевременное выявление пациентов с различными формами и тяжестью психических нарушений вне учреждений специализированной психиатрической помощи обеспечивает необходимое для них лечение и подтверждает необходимость развития и взаимосвязи различных видов амбулаторной психиатрической (психотерапевтической) помощи.

САНОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ВИБРОАКУСТИКИ И ИНФРАКРАСНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ДОРСАЛГИЙ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ

Т.И. Якушина, В.Ю. Лиждвой, Д.И. Исмаилова

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Болевые синдромы, обусловленные дегенеративной патологией позвоночника, составляют от 50 до 80% в структуре заболеваний нервной системы. К 40 годам заболевание встречается у каждого второго, к 50 годам у 70%, к 70 годам у 90% населения. Трудности определения тактики ведения пожилых больных связаны с наличием множественной сопутствующей патологии и целым рядом противопоказаний к назначению традиционных методов лечения.

В качестве альтернативного метода лечения остеохондроза мы использовали виброакустическое и инфракрасное излучение от аппарата «Витафон-2». Терапевтическое действие микровибрации реализуется за счет нормализации микроциркуляторных процессов, противоболевого действия, вызванного ремодуляцией ноцицептивной афферентации по нервным волокнам а так же усиления транспорта веществ из капилляров в интерстиций и обратно в венозные и лимфатические капилляры. Инфракрасное излучение оказывает противовоспалительное и сосудорасширяющее действие. При совместном использовании указанных факторов удается добиться по-тенциирования лечебного эффекта.

Пролечено 102 больных с различными проявлениями остеохондроза, в том числе, с рефлекторными синдромами - 48, с корешковыми - 54. Лечение проводилось в 1 и 2 режимах. Первая процедура длилась 4 минуты, далее время экспозиции увеличивалось ежедневно на 2 минуты, на курс 10 процедур.

Для объективизации лечебного эффекта применялась термометрия, вызванные соматосенсорные потенциалы, электромиография, лазерная допплеровская флуометрия. Интенсивность боли оценивалась по визуальной аналоговой шкале.

Полученные результаты позволили конкретизировать использование виброакустического и сочетанного воздействия, в зависимости от формы и стадии дегенеративно-дистрофической патологии позвоночника. В острой стадии компрессионных и рефлекторных синдромов целесообразно применять 1 режим работы, а с 9 - 10 дня переходить на 2 режим. Сочетанное воздействие целесообразно назначать при рефлекторных синдромах с выраженными болевыми, миотоническими и вазомоторными расстройствами, а также в подостром и восстановительном периодах компрессионных синдромов. В остром периоде компрессионных поражений от использования сочетанного воздействия необходимо воздерживаться, из-за возможного усугубления воспалительного процесса.

Положительного эффекта, который выражался в регрессе болевого синдрома и чувствительных расстройств, нарастании объема движений, нормализации мышечного тонуса и рефлекторной активности, удалось достигнуть у 82 пациентов. Особенно действенно оказалось лечение у больных с миотоническими рефлекторными проявлениями. В 16 случаях состояние больных не претерпело видимых изменений. Отрицательная динамика в виде усиления боли наблюдалось у 4 больных, что, вероятно, объясняется неадекватно выбранным терапевтическим режимом.

Полученные результаты обосновывают целесообразность применения комбинированного виброакустического и инфракрасного воздействия при рефлекторных и компрессионных проявлениях остеохондроза. Отсутствие побочных эффектов, компактные размеры и простота в эксплуатации аппарата «Витафон-2» дает возможность проведения лечения у пожилых пациентов в домашних условиях, на этапе реабилитации и с профилактической целью.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТЕРАПИИ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ

НОВОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В ЛЕЧЕНИИ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЫ Е.С. Абрамян, Г.В. Анисимова, Н.К. Дороничева, Ф.Н. Иншаков, В.К. Дороничев

Онкологический диспансер, Городская больница, г. Армавир

Множественная миелома (ММ) вторая по распространенности гематологическая опухоль, которая возникает на уровне самых ранних предшественников - В-лимфоцитов. Заболеваемость в мире составляет среди мужчин - 5,0 и у женщин - 4,2 на 100 тыс. населения. Основным морфологическим субстратом являются плазматические клетки различной степени зрелости. 66% случаев приходится на возраст 65 лет и старше у людей всех континентов и всех рас. ММ составляет 10% всех гемобластозов и 1% всех злокачественных опухолей. Современная терапия ММ включает цитостатические препараты, лучевое лечение, ортопедические приемы для предупреждения патологических переломов в опорных частях скелета; хирургические восстановительные операции, а также комплекс мер устраняющих или предупреждающих метаболические нарушения и проявления вторичного иммунодефицита. При адекватном лечении - медиана выживаемости достигает 48-50 недель.

Основным методом лечения ММ является химиотерапевтический. Выбор схемы осуществляется индивидуально, учитываются возраст, физическое состояние, стадия и прогноз заболевания.

Последние годы в лечение ММ появились новые лекарственные препараты: талидомид и его аналог ленолидомид (ревлимид), ингибитор протеосом, бортезомиб (велкейд). Их использование в сочетании с цитостатиками и кортикостероидами в схемах лечения мие-ломы (МР, VAD и др.) способствуют позитивным перспективам. Частота ремиссий увеличивается до 75-88%.

В России для лечения ММ разрешен Велкейд. По нашим данным динамического наблюдения в 2006-2008 гг. во возрастам и полу больные распределились следующим образом:

Возраст 2006 2007 2008

40-50 лет 2 1 2

51-60 лет 1 3 5

61 и старше 1 5 5

Пол: М 1 3 1

Ж 4 5 8

Велкейд в гематологическом отделении применяется с 2007 г., уже получены положительные ответы на терапию: купирование ос-салгического, анемического синдромов, в миелограмме снижение количества плазматических клеток, снижение М-градиента в сыворотке крови на 50 % в одном случае и его отсутствие в другом, на R-граммах регрессия костных деструкций.

Таким образом введение в клиническую практику новых препаратов, в том числе Велкейда, позволяет улучшить результаты лечения при рецидивах, рефрактерной и впервые выявленной миеломе, что способствует улучшению качества и продлению жизни больных.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЖЕЛЕЗО(111)ПОЛИМАЛЬТОЗНОГО КОМПЛЕКСА В ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

А.А. Ананьев

Иркутский государственный институт усовершенствования врачей

У лиц старшей возрастной группы частота железодефицитной анемии (ЖДА) выше, чем в любой другой возрастной группе. Большинство железосодержащих пероральных препаратов характеризуются примерно одинаковой эффективностью в лечении ЖДА, но могут различаться частотой побочных эффектов, которые преимущественно возникают со стороны желудочно - кишечного тракта.

Цель исследования: оценить эффективность лечения ЖДА железо(Ш)полимальтозным комплексом (Феррум Лек в виде жевательных таблеток) и частоту побочных эффектов со стороны желудочно - кишечного тракта при лечении этим препаратом.

Материалы и методы. На базе госпиталь ветеранов войн проведено обследование и лечение 36 больных ЖДА (26 женщин и 10 мужчин), средний возраст 74 ± 5,2 лет. У всех обследованных анемия имела хронический характер. В 57,4% случаев была выявлена ЖДА легкой степени, в 28,2% - средней степени и в 14,4% - тяжелой степени. Перед началом лечения у пациентов собирали анамнез, проводили объективное исследование. Исходя из этих данных и зная самые частые причины ЖДА у пожилых, проводили

инструментальные исследования. Помимо клинического анализа крови на автоматическом анализаторе исследовались лабораторные показатели, характеризующие обмен железа в организме: сывороточное железо, ферритин в сыворотке крови. Причинами ЖДА были желудочно-кишечные кровотечения в прошлом (48%), нарушения пищеварения различного генеза (37%), недостаточное питание (15%).

Железополимальтозный комплекс назначали по 1 таблетке 2 раза в день до нормализации уровня гемоглобина. Для оценки темпов прироста уровня гемоглобина его содержание в крови определяли каждые 7-10 дней после начала лечения.

Результаты. У всех пациентов на фоне терапии отмечен быстрый положительный эффект в виде улучшения общего состояния и повышение или нормализация уровня гемоглобина. В среднем, суточные темпы прироста гемоглобина в группе составили 1,5 ± 0,5 г/л. Переносимость железо(Ш)полимальтозного комплекса была хорошей. Лишь у 2 пациентов отмечалась минимально выраженная тошнота в начале лечения, не потребовавшая отмены препарата.

Вывод: железо(Ш)полимальтозный комплекс является эффективным препаратом в лечении ЖДА у лиц старшей возрастной группы и характеризуется хорошей переносимостью.

ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ ПРИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У МУЖЧИН СРЕДНЕГО И ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

В.А. Артемин, В.В. Клочай, В.Н. Крупин, А.Н. Белова

Нижегородский гериатрический центр

Нейрогенная эректильная дисфункция (ЭД) составляет до 10-15% в структуре всех случаев нарушений эрекции у мужчин среднего и пожилого возраста. Среди этиологических факторов нейрогенной ЭД у данных пациентов на первом месте находятся сосудистые заболевания головного мозга.

Цель исследования: изучить особенности нарушения сексуальной функции у мужчин среднего и пожилого возраста с цереброваску-лярными заболеваниями в зависимости от характера сосудистой патологии головного мозга и преморбидных особенностей личности.

Обследовано 290 пациентов в возрасте 51-71 лет с верифицированным неврологическим диагнозом, из них у 129 мужчин был установлен диагноз «атеросклеротическая дисциркуляторная энцефалопатия I-II стадии», 36 пациентов имели в анамнезе транзиторные ишемические атаки, 125 перенесли мозговой инсульт (104 - ишемический, 21 - геморрагический). Для выявления частоты сексуальных нарушений и характера их проявлений произведено анкетирование всех обследуемых пациентов с помощью международного опросника изменения эректильной функции (МИЭФ). Психологическое тестирование проводилось с использованием Миннесотского многофакторного опросника личности MMPI.

Подавляющая часть (83,1%) обследованных имели нарушения сексуальной функции, которые характеризовались полиморфностью жалоб и сочетанным поражением нескольких составляющих копулятивного цикла (ослабление либидо, нарушение эякуляции, недостаточность адекватных эрекций). Ведущее место занимала эректильная дисфункция, которая в 70% развивалась одновременно с дебютом цереброваскулярной патологии и прогрессировала по мере нарастания тяжести сосудистой патологии головного мозга. Психологическое тестирование в 76% случаев обнаружило наличие «невротической триады» (ипохондрия, тревога-депрессия и истерия), причем степень акцентуации личности коррелировала с выраженностью ЭД вплоть до развития нарушений, граничащих с психопатиями.

Выводы. Выявленная связь сексуальных нарушений с началом и особенностями течения сосудистых заболеваний головного мозга подтверждает наличие общих этиологических факторов, участвующих в патогенезе цереброваскулярных нарушений и расстройств эрекции у мужчин среднего и пожилого возраста. Наличие в характере больных преморбидных тревожно-депрессивных черт может явиться основой для возникновения психогенной эректильной дисфункции и значительно усугубляет эректильные нарушения при наличии органической причины.

НОВОЕ ПОНЯТИЕ - ЦЕРЕБРОКАРДИОРЕНАЛЬНЫЙ КОНТИНУУМ А.Л. Арьев, Н.А. Овсянникова

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Континуум - (от лат. continuum - непрерывное) в математике, непрерывная совокупность, напр. совокупность всех точек отрезка на прямой или всех точек прямой, эквивалентная совокупности всех действительных чисел... или мощность множества - понятие теории множеств, обобщающее на произвольные множества понятие «число элементов». Мощность множества характеризует то общее, что присуще всем множествам, количественно эквивалентным данному; при этом два множества называются эквивалентными, если между ними можно установить взаимно однозначное соответствие.

Что же подразумевает континуум в медицине? Так, понятие кардиоренальный континуум подразумевает наличие множеств, непрерывную совокупность патофизиологических процессов происходящих параллельно в двух системах организма - сердечно-сосудистая система и почки.

Хорошо известный факт, что в терапевтических клиниках люди чаще всего умирают либо от сосудистых катастроф, либо от почечной недостаточности (инфаркт миокарда, инсульт, острая смерть, терминальная почечная недостаточность). Известно также, что наличие сердечно-сосудистой патологии приводит к развитию почечной недостаточности и наоборот.

Современная медицина подтвердила наличие «краеугольного камня» или триаду почечного и сердечно-сосудистого повреждения: Ангиотензин-II, Гипертензия, Протеинурия. Так называемый порочный круг. Нарастание активности ренин-ангиотензин-альдостероно-вой системы приводит к развитию сначала микро-, а потом и макроальбуминурии, что повышает риск кардиоренальных летальных исходов. Появление альбуминурии само по себе вызывает локальный токсический эффект на гломеруллярный фильтр, способствует увеличению синтеза цитокинов, приводит к асептическому воспалению, спазму сосудов, нефросклерозу.

Неблагоприятные кардиоренальные влияния альдостерона: Почки - гломерулосклероз, интерстициальный фиброз, протеинурия, почечная недостаточность; Сердце - желудочковая гипертрофия, фиброз, контрактильная дисфункция, сердечная недостаточность; Сосуды - эндотелиальная дисфункция, воспаление, оксидативный стресс.

Однако, широко обсуждая кардиоренальные взаимодействия, мы забываем о роли нервной системы в данном континууме. А точнее о цепочке продолговатый мозг-мост-гипоталямус-гипофиз. Эти структуры участвуют в нейроэндокринной составляющей кардио-ренального континуума с одной стороны, а с другой стороны мозг сам по себе является мишенью при наличии распространенного атеросклероза, артериальной гипертензии, эндотелиальной дисфункции и др.

Кроме того, наличие анемии, как при патологии почек, так и при патологии сердечно-сосудистой системы является фактором риска прогрессирования цереброкардиоренальной патологии. Это еще один порочный круг: мозг - сердце - почки - анемия.

Все вышесказанное позволило предположить существование цереброкардиоренального континуума. Введение нового понятия це-реброкардиоренальный континуум предопределяет, во-первых, кооперацию и координацию специалистов кардиологов, нефрологов, невропатологов, терапевтов, и, во-вторых, направленность их усилий на выявление наднозологических форм болезни с целью возможного предотвращения их развития, либо минимизацию возможных осложнений.

К ВОПРОСУ О ЛЕЧЕНИИ БОЛИ НА АМБУЛАТОРНОМ ГЕРОНТОСТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ

Г.Т. Арьева

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Наиболее частой причиной обращения пожилого пациента к врачу-стоматологу является зубная боль. При отсутствии боли у пациентов, имеющих ту или иную стоматологическую проблему, в пожилом и особенно старческом возрасте мотивация обращения к специалисту снижается, и визит нередко откладывается.

Подобное «пренебрежение» посещением стоматолога объясняется поведенческими изменениями, которые обычно наблюдаются у людей в преклонном возрасте и продиктованы целым рядом причин: биологический регресс организма, болезни, ятрогении, социальная изоляция, потеря интересов, невозможность выполнения ежедневных действий самостоятельно и прочие.

Не редка ситуация когда врач на стоматологическом приеме по так называемой «острой боли», вынужден констатировать, что у пожилого пациента, обратившегося с жалобой на боль, отмечается патологический характер боли. Данная ситуация наблюдается в тех случаях, когда пациент первично испытывает зубную боль, но в силу каких-либо обстоятельств, часто из-за банального страха перед стоматологическим вмешательством, упорно занимается «самолечением», выражающемся в длительном «терпении боли» под прикрытием болеутоляющих средств. Повод для обращения к стоматологу у такого пациента появляется только тогда, когда подобное лечение перестает приносить успех, а боль приобретает особую интенсивность, стойкость и выраженный характер.

Подобная «практика» сохраняет и пролонгирует травмирующее значение «причинного» первичного фактора («больной» зуб), что значительно повышает его изначальный повреждающий эффект. С другой стороны, изменяется система ответа на сохраняющийся но-цицептивный раздражитель и продолжающаяся боль уже выполняет не сигнальную функцию, а вызывает целый комплекс дезадаптив-ных реакций в организме, приобретая патологический характер. Патологическая боль у пожилого пациента приводит к нарушениям микроциркуляции (как регионарным, так и системным), является причиной вторичных иммунодепрессивных состояний и нарушает деятельность висцеральных систем.

Первичная (острая) боль в одонтологии является следствием явной причины (например, зуб, разрушенный кариозным процессом) и на этой стадии наиболее легко устранима. Стоит убрать (излечить) причинный фактор и боль, как следствие причины, исчезает, не требуя дополнительного лечебного пособия. Стоматологу следует помнить, что у лиц пожилого и старческого возраста острая боль может сопровождаться тревогой и повышением активности симпатической системы (тахикардия, тахипное).

Хроническая боль в стоматологии определяется как боль, сопровождающая хронический патологический процесс; как боль в течение не менее 1 месяца после острого начала; как боль, исчезающая и вновь появляющаяся (ее обострения) в течение нескольких месяцев/лет. К группе хронической боли в стоматологии также относится нейропатическая боль (например, невралгия тройничного нерва).

У стоматологических пациентов пожилого и старческого возраста хроническая боль часто сопровождается депрессией.

Терапия хронической боли у пациентов пожилого и старческого возраста требует многостороннего подхода и выражается в следующих принципах:

- излечение причинного фактора (чаще всего - мануальное стоматологическое пособие),

- направленное патогенетическое лечение боли (фармакотерапия, физиотерапия, анестезия и пр.),

- лечение психогенных и функциональных нарушений (лечение у профильного специалиста).

Таким образом, врач-стоматолог должен понимать, что у пациентов в пожилом и старческом возрасте монолечение (выполнение только одного вида лечения - например, стоматологической манипуляции) хронической боли не является успешным и требуется дополнительное лечение (фармакологическое и нефармакологическое).

Зубная боль чаще всего относится к ноцицептивному типу боли, которая характеризуется быстрым регрессом после лечения и приема короткого курса болеутоляющих средств, в том числе и наркотических анальгетиков. Однако, в амбулаторной стоматологической практике следует назначать ненаркотические анальгетики и в первую очередь - нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и местные анестетики перорально.

НПВС в амбулаторной стоматологической практике используются в случаях воспаления для лечения боли слабой (умеренной) и средней интенсивности.

При назначении пожилому пациенту НПВС ключевую роль играет анамнез; однако, его сбору стоматологи не всегда уделяют должное внимание. НПВС назначают с осторожностью при заболеваниях почек (риск интерстициальных нефритов), сердечной недостаточности (риск задержки натрия), гастродуоденопатиях (риск образования язв), геморрагическических диатезах (риск кровотечения).

Выбор препарата в большей степени эмпирический; чаще всего назначают препарат, который в прощлом имел достаточную эффективность.

Следует начинать с небольших доз препарата и повышать их до достижения эффективности в 1,5-2,0 раза (не превышая максимально допустимой дозы). При отсутствии анальгетического эффекта, а также при появлении побочных эффектов препарат показано сменить.

Не назначают одновременно два и более НПВС (при необходимости комбинации соблюдается очередность).

Необходимо суммировать эффект при комбинировании препаратов.

В амбулаторной стоматологической практике к использованию рекомендуются короткодействующие НПВС.

Назначая фармакотерапию, врачу-стоматологу всегда следует помнить о том, что возраст влияет на фармакодинамику и фармако-кинетику. Введение определенной дозы препарата в пожилом возрасте приводит к более высокой концентрации в крови, чем у молодых. В пожилом возрасте предрасположенность к побочным эффектам гораздо выше, чем у молодых.

Используя фармакотерапию в условиях амбулаторного лечения стоматологической боли, врачу стоит исходить из сроков адекватной продолжительности лечения определенной нозологии (до достижения стойкой ремиссии боли может потребоваться прием НПВС в течение 3-4 недель и более).

ГЕРОНТОФАРМАКОЛОГИЯ - КОМБИНИРОВАННАЯ ИММУНОАНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ КАК СТАБИЛИЗИРУЮЩИЙ ФАКТОР ЛЕЧЕНИИ ИКТЕРОГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ЛЕПТОСПИРОЗА У ПОЖИЛЫХ

П.М. Барышев

Формулярный комитет РАМН, Москва

Иктерогеморрагический лептоспироз, несмотря на 100-летнюю историю описания случаев заболевания людей и животных, до сих пор представляет реальную угрозу жизни людей и животных. Тяжесть клинического течения болезни обусловлена выраженным геморрагическим синдромом и интенсивной желтухой с поражением паренхимы печени и почек. На этом фоне у пожилых больных развивается острая почечная недостаточность (ОПН), приводящая более чем в 50% случаев к летальному исходу.

Применение только одного антибиотика, даже в массированных дозировках, не достигает желаемого клинического эффекта, также как применение только одного специфического лептоспирозного у-глобулина без антибиотика.

В то же время, применяя комбинированную сочетанную иммуноантибиотикотерапию в лечении иктерогеморрагического лептоспи-роза у пожилых больных, позволило получить стойкий клинический эффект.

Оказалось, что комбинирование антибиотика с одновременным внутримышечным введением специфического лептоспирозног у-глобулина (30-50 мл на курс) купирует тяжесть заболевания, предохраняет клетки паренхиматозных органов, в первую очередь печени, почек, селезенки от дистрофических повреждений, и на второй неделе болезни это тяжелое заболевание заканчивается стойким выздоровлением без рецидива заболевания.

Таким образом, применение комбинированной сочетанной иммуноантибиотикотерапии при лечении тяжелого течения иктерогемор-рагического лептоспироза у пожилых представляет собой один из методов геронтофармакологии и является залогом успешного лечения тяжелых случаев этой болезни у пожилых.

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ АНДРОГЕННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

П.М. Барышев, Н.Л. Шимановский

Межрегиональная общественная организация «Общество фармакоэкономических исследований», Российский государственный медицинский университет, Москва

Одной из проблем, с которыми сталкивается любой мужчина после достижения определенного возраста, является дефицит мужских половых гормонов, который называют «мужским климаксом», «андропаузой», «андрогенной недостаточностью» или «поздним гипо-гонадизмом». Распространенность этого состояния ежегодно увеличивается, что связано не только со старением населения, но и с пристальным вниманием специалистов к данной проблеме и появившейся возможностью решать ее с помощью андрогенов и других селективных лекарственных веществ. Среди андрогенов важнейшим гормоном мужского организма является тестостерон, который поддерживает нормальное функционирование организма на всех этапах развития. Его недостаточность оказывает существенное влияние на состояние здоровья, продолжительность и качество жизни мужчины. Данные многочисленных исследований свидетельствуют о том, что дефицит тестостерона связан с повышенным риском развития сердечно-сосудистой патологии, метаболического синдрома, сахарного диабета, патологии предстательной железы, костно-мышечной системы, нарушений сексуального здоровья и других патологических состояний.

Тестостерон оказывает протекторное влияние в плане развития кардиоваскулярной патологии у мужчин. Применение заместительной гормонотерапии позволяет изменить на один функциональный класс степень выраженности сердечной недостаточности. Также установлена негативная корреляция между показателем толщины комплекса интима-медиа и уровнем тестостерона, то есть тестостерон замедляет прогрессирование атеросклероза. У мужчин тестостерон стимулирует развитие и деятельность гонад, предстательной железы, семенных пузырьков, формирование вторичных мужских признаков (рост, низкий голос, рост бороды и усов), повышает либидо и потенцию; опосредованно, через ЦНС, влияет на половое поведение. Он уменьшает отложение жира и выведение микроэлементов. Подавляет выработку и высвобождение гипофизом гонадотропинов: ЛГ и ФСГ. Обладает анаболическими эффектами: участвует в росте скелета, увеличивает массу скелетной мускулатуры; вызывает задержку азота, фосфора, K+, серы, необходимых для синтеза белка. В клетках-мишенях (кожа, предстательная железа, семенные пузырьки, эпидидимус) тестостерон восстанавливается 5-альфа-редукта-зой до 5-альфа-дигидротестостерона, который специфически взаимодействует с рецепторами на поверхности клеток и проникает в ядро. В некоторых тканях (в т. ч. в гипоталамусе) тестостерон превращается в эстрадиол. Согласно современным данным с возрастом у мужчин наблюдается прогрессивное снижение количества основного андрогена - тестостерона с 30-35-летнего возраста на 0,8%, а свободного (биологически активного) тестостерона и связанного с альбумином - на 2% в год, при этом уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), повышается на 1,6% в год. Лечение тестостероном андрогенной недостаточности улучшает либидо и эрек-тильную функцию у многих мужчин, настроение, увеличивает размер и силу мышц, минеральную плотность кости и снижает риск костных переломов.

ФИЗИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ОБСТРУКТИВНЫМ БРОНХИТОМ

У ВЕТЕРАНОВ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ

О.В. Битная, Н.Н. Тараненко

Ставропольский краевой госпиталь для ветеранов войн

Целью нашего исследования явилось изучение эффективности синусоидальных модулированных потоков (СМТ) и электромагнитного поля сверхвысокой частоты (ЭМП СВЧ) 915 МГц.

Проведено обследование и лечение у 64 больных хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ) в фазе неполной ремиссии. Из них: мужчин - 42, женщин - 22, в возрасте от 32 до 88 лет. Больные, в зависимости от возраста, были распределены на 3 группы: 1-я группа (32-45 лет) - 20 больных; 2 - я группа (46-65 лет) - 40 больных; 3 - я группа (66-88 лет) - 24 больных.

У I первой группы ХОБ применялся только физиотерапевтический метод лечения (СМТ+ЭМП СВЧ); у 2-й и 3-й групп СМТ+ЭМП СВЧ 915 МГц, бронхолитин, муколитики, при необходимости антибиотики.

Процедуры ЭМП СВЧ 915 МГц проводили с помощью аппарата ДМВ «Солнышко». Воздействие локализовали на область проекции корней легких (Т2-Т6) посредством волноводных излучателей прямоугольной формы размером 50*150 мм выходной мощности генератора 10-16 Вт, по 10-15 минут на каждое поле, ежедневно, на курс 10-12 процедур.

Воздействие СМТ осуществляли с помощью аппарата «Амплипульс-5». Два электрода с размерами прокладок по 75 см2 располагали паривертебрально на уровне Т1-Т9. Режим переменный, глубина модуляции - 50%, частота 70-100 Гц, III и IV род работы по 3-5 минут каждый, при длительности полупериодов 2-3 секунды. Силу тока дозировали индивидуально по ощущению вибрации в области воздействия, в пределах 10-20 мА. Процедуры ежедневные, на курс 10-12 процедур.

Показания: ХОБ в фазе неполной ремиссии.

Противопоказания: общие для физиотерапии: ХОБ с выраженными симптомами легочно-сердечной недостаточности II стадии, ХОБ в фазе обострения, сочетание ХОБ с пронхиальной астмой тяжелого течения.

Положительный эффект у больных I группы был явным уже после первых процедур; у больных 2-й группы после 5-6 процедур, а у больных 3-й группы (пожилого и старческого возраста) после 7-8 процедур, это, по-видимому связано с тем, что импульсы СМТ с периферии более медленно приводят у пожилых к устранению застойного очага возбуждения ЦНС, обусловленного патологическим процессом.

Сочетанное применение физического метода СМТ + ЭМП СВЧ 915 МГц сопровождалось улучшением гемодинамики в системе малого круга кровообращения (уменьшилась легочная гипертензия, улучшилась функция внешнего дыхания (ФВД), ускорился регресс воспалительного процесса в бронхо-легочной системе, а у больных 3-ей группы сочетание 2-х факторов оказало положительное действие на сосудистый компонент, особенно у больных легочно-сердечной недостаточностью и гипокинетическим типом центральной гемодинамики (проводилось исследование ЦГД при поступлении и к концу лечения).

Клиническая эффективность метода составила у I группы 93%; у II группы - 90%; у III группы - 87,3%.

Ремиссия сохранялась у I группы больных до 1 года, у II и III групп до 8-9 месяцев.

Таким образом, комплексное воздействие метода аппаратной физиотерапии (СМТ + ЭМП СВЧ 915 МГц) значительно улучшает функциональное состояние больных, увеличивает возможность этого метода для лечения больных ХОБ.

Данный метод доступен и может широко использоваться не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях.

ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПСЕВДОЭКСФОЛИАТИВНОГО СИНДРОМА

В КУРСКОЙ ОБЛАСТИ А.Ю. Брежнев, В.И. Баранов, О.М. Денисенко, С.М. Горбунов

Курский государственный медицинский университет

По данным ВОЗ, глаукома занимает ведущее место среди причин необратимой слепоты в мире. Одним из основных факторов риска заболевания является псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС), возникающий, как правило, в возрастной группе старше 50 лет. Данные об эпидемиологии заболевания на территории России крайне немногочисленны.

Цель исследования - изучить распространенность ПЭС на территории Курской области.

Материалы и методы. В рамках диспансеризации и амбулаторных обращений на клинические базы кафедры офтальмологии КГМУ обследовано 732 человека в возрасте старше 50 лет. Диагноз ПЭС устанавливался при обнаружении характерных отложений псевдо-эксфолиативного материала на передней капсуле хрусталика и по зрачковому краю радужки при биомикроскопии на щелевой лампе в условиях максимально достижимого медикаментозного мидриаза. Из исследования исключались пациенты с афакией, псевдофакией и сопутствующей глазной патологией (воспалительные заболевания сосудистого тракта, изменения роговицы), затруднявшей диагностику синдрома.

Полученные результаты. Клинические проявления ПЭС обнаружены у 134 пациентов (18,3%), что позволяет отнести Курскую область к регионам с высокой частотой заболевания. Распространенность синдрома характеризовалась неуклонным ростом с увеличением возраста больных - от 6,3% в возрастной группе 50-59 лет до 56,5% среди пациентов старше 80 лет. Не выявлено достоверных различий в частоте ПЭС в зависимости от пола: доля ПЭС среди мужчин - 18,4%, среди женщин - 17,9%. У изучаемого контингента больных соотношение одностороннего и двустороннего ПЭС составило 1:2. В случаях одностороннего ПЭС поражение правого и левого глаз встречались в равной пропорции. Количество больных с двусторонними проявлениями синдрома с возрастом неуклонно возрастает, достигая среди пациентов старше 80 лет 74%.

Среди обследованных пациентов 12 (3,3%) страдали глаукомой, причем у 10 из них (83,3% от общего количества глаукомных больных) она возникла на фоне ПЭС.

Заключение. Проведенное исследование выявило высокую распространенность ПЭС на территории Курской области, сопоставимую с регионами с максимальной частотой синдрома (страны Скандинавии). Дальнейшее изучение эпидемиологии ПЭС и особенностей его возникновения и течения необходимо для раннего формирования групп «риска» в старших возрастных группах с целью профилактики столь грозного заболевания, как глаукома.

ВЛИЯНИЕ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРЕДШЕСТВУЮЩЕЙ СПЛЕНЭКТОМИИ (СЭ) НА ВЫЖИВАЕМОСТЬ В ОТДАЛЕННОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП ЗРЕЛОКЛЕТОЧНЫМИ ЛИМФОМАМИ СЕЛЕЗЕНКИ (ЗЛС) И ХРОНИЧЕСКИМ ЛИМФОЛЕЙКОЗОМ (ХЛЛ)

В.С. Галузяк, С.Р. Карагюлян, В.В. Рыжко, Л.Д. Гриншпун, Э.Г. Гемджян

Гэматологический научный центр РАМН, Российская медицинкая академия последипломного образования

Цель исследования: установить неблагоприятные факторы, уменьшающие безрецидивную и общую выживаемости больных в отдаленном послеоперационном периоде после СЭ.

В исследование включены 38 больных ЗЛС (лимфоцитома селезенки - 31, центрофолликулярная лимфома - 3, Т-клеточная лим-фома селезенки - 2, лимфома из клеток мантийной зоны селезенки - 2) и 30 больных ХЛЛ в возрасте старше 60 лет (средний возраст 69 лет), которым была выполнена СЭ в период с 1990 по 2005 гг. Специальный отбор больных не проводился. Все больные имели неблагоприятный прогноз дальнейшего течения заболевания: при ЗЛС с IV стадией по Ann-Arbor было 37 больных, с III - 1; при ХЛЛ с IV стадией по K. Rai было 21 больных, с III -9. У всех больных селезенка была увеличена от 12 х 6 см до 37 х 19 см (УЗИ) и массой от 270 г до 5500 г. Спленэктомия выполнялась с целью купирования аутоиммунного гемолиза, геморрагического синдрома и коррекции ци-топении. Показанием к операции была цитопения с уровнем гемоглобина 35-99 г/л, количеством тромбоцитов 34-98 х 109/л или их сочетанием. В предшествующем СЭ периоде с целью коррекции цитопении 17 больным (45%) ЗЛС и 22 (73%) ХЛЛ проводилась консервативная терапия (кортикостероиды, цитостатики), которая была не эффективна.

Непосредственный эффект СЭ, выражавшийся в повышении уровня гемоглобина выше 100 г/л и количества тромбоцитов более 100 х 109/л, при ЗЛС наблюдалась в 94% случаях, при ХЛЛ - в 83%. Безрецидивная и общая выживаемость в отдаленном послеоперационном периоде после СЭ у больных ХЛЛ (табл. 1), не получавших консервативного лечения (группа А) (p < 0,005) в 3 раза выше чем у больных, получавших терапию в течение длительного времени (группа В) в связи с многократными рецидивами цитопении. Хорошее качество жизни после СЭ в группе (А) составило 63%, в группе (В) - 20 %. У больных ЗЛС, оперированных с цитопеническим синдромом, зависимость выживаемости от предшествующей СЭ консервативной терапии (табл. 1) была не столь выраженной как при ХЛЛ, но близка к статистически значимой (p = 0,05).

Таблица 1

Безрецидивная и общая выживаемости в отдаленном послеоперационном периоде после СЭ у больных ХЛЛ и ЗЛС в зависимости от продолжительности консервативной терапии, предшествующей СЭ

Проводилась иммуносупрессивная терапия, до СЭ Общая выживаемость, n = 35 «Безрецидивная» выживаемость, n = 30

3-х летняя 5-ти летняя Медиана выживаемости 3-х летняя 5-ти летняя Медиана выживаемости

Не проводилась (А) 63% 52% 82 мес. 62% 50% 75 мес.

Короткое время (не более 2-х мес.) (Б) 35% 19% 34 мес. 49% 33% 25 мес.

Длительное время (более 2-х мес.) (В) 20% 20% 12 мес. 18% 15% 9 мес.

Спленэктомию у больных ЗЛС и ХЛЛ старших возрастных групп при наличии спленомегалии целесообразно выполнять в более ранние сроки: до начала упорной консервативной терапии цитопенических осложнений или после 1-2 коротких курсов с перспективой большей продолжительности жизни после операции, хорошим ее качеством.

ПРЕОДОЛЕНИЕ РЕЗИСТЕНТНОСТИ К ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕ СПЛЕНЭКТОМИИ (СЭ) У БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП ЗРЕЛОКЛЕТОЧНЫМИ ЛИМФОМАМИ СЕЛЕЗЕНКИ (ЗЛС) И ХРОНИЧЕСКИМ ЛИМФОЛЕЙКОЗОМ (ХЛЛ), ПРОТЕКАЮЩИМИ СО СПЛЕНОМЕГАЛИЕЙ И ЦИТОПЕНИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ

В.С. Галузяк, С.Р. Карагюлян, В.В. Рыжко, Л.Д. Гриншпун

Гематологический научный центр РАМН, Российская медицинкая академия последипломного образования

Цель исследования: изучить возможность влияния редукции основной массы опухоли при СЭ на изменение чувствительности опухоли к иммуносупрессивной терапии после.

В исследование были включены 17 больных ЗЛС (лимфоцитома селезенки - 14, центрофолликулярная лмфома - 1, лимфома из клеток мантийной зоны селезенки - 2) и 27 больных ХЛЛ в возрасте старше 60 лет (средний возраст 69 лет), которым была выполнена СЭ в период с 1990 г по 2005 г. Специальный отбор больных не проводился. Всем больным в предшествующем СЭ периоде проводилась консервативная терапия, включавшая кортикостероиды и цитостатики. Спленэктомию выполняли с целью коррекции цито-пении и купирования ее осложнений, так как консервативная терапия была не эффективна. Все больные имели неблагоприятный прогноз дальнейшего течения заболевания: при ЗЛС с IV стадией по Ann-Arbor было 16 больных, с III - 1; при ХЛЛ с IV стадией по K. Rai было 18 больных, с III -9. У всех больных селезенка была увеличена от 12х6 см до 37х19 см (УЗИ) и массой от 270 г до 5500 г. Показанием к операции была цитопения с уровнем гемоглобина меньше 80 г/л, количеством тромбоцитов меньше 80х109/л или их сочетанием.

Непосредственный эффект СЭ выражался, прежде всего, в купировании геморрагического синдрома, В-симптомов, улучшении общего состояния и качества жизни больных. К концу раннего послеоперационного периода повышение уровня гемоглобина выше 100г/л (Me = 114 г/л) и количества тромбоцитов более 100 х 109/л (Me = 123 х 109/л) наблюдалось при ЗЛС у 93% больных, при ХЛЛ - у 84%. В отдаленном послеоперационном периоде рецидив цитопении наступил у 8 больных (47%) ЗЛС и у 11 больных (41%) ХЛЛ. Назначенная в этом случае консервативная терапия, включающая кортикостероиды и цитостатики была эффективна у 6 больных (75%) ЗЛС и у 10 больных (91%) ХЛЛ (табл. 1). Остальные больные с отсутствием эффекта консервативной терапии до СЭ, при коррекции цитопении в дополнительной терапии не нуждались.

Таблица 1

Изменение эффективности консервативной терапии в послеоперационном периоде после СЭ у больных ЗЛС

и ХЛЛ со спленомегалией и цитопенией

Консервативная Число больных Консервативная терапия в после- Число больных

терапия до СЭ ХЛЛ ЗЛС операционном периоде после СЭ ХЛЛ ЗЛС

1. не потребовалась 16 (59%) 9 (53%)

Не эффективна 27 17 2. проводилась - эффективна 10 6

3. проводилась - не эффективна 1 2

СЭ у больных ЗЛС и ХЛЛ не только эффективно корригирует цитопению при отсутствии эффекта от консервативной терапии, но и восстанавиливает чувствительность к кортикостероидам и цитостатикам при рецидивировании цитопении в отдаленном послеоперационном периоде после СЭ.

ВЛИЯНИЕ СТАТОДИНАМИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК НА УРОВЕНЬ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ У ПАЦИЕНТОВ ОСТЕОАРТРОЗОМ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ

А.В. Грачева, А.А. Заводчиков

Ярославская государственная медицинская академия

Актуальность: Наиболее распространенными причинами, влияющими на уровень мочевой кислоты, являются ожирение, инсулино-резистентность, метаболический синдром, артериальная гипертензия, пожилой возраст, почечная недостаточность. В группе риска развития гиперурикемии находятся больные остеоартрозом (ОА), характеризующиеся наличием метаболического синдрома или его компонентов. В настоящее время все более актуальным становится вопрос: насколько «безвредна» бессимптомная гиперурикемия? В ходе исследований наряду с данными о положительном влиянии мочевой кислоты, доказана связь гиперурикемии с развитием кардиоваску-лярных заболеваний. В лечении ОА с успехом используются статодинамические тренировки.

Цель: Сравнить влияние статодинамических тренировок и комплекса утренней гимнастики на уровень мочевой кислоты у пациентов ОА коленных суставов (ОАКС).

Материалы и методы: Исследование выполнено на 46 женщинах с ОАКС в возрасте от 46 до 65 лет (55,91 ± 6,71 лет), со стажем заболевания от 3 до 12 лет (7,2 ± 4,8 лет). В группу статодинамических тренировок вошли 22 женщины, в группу лечебной гимнастики -24 женщины. Комплекс статодинамических тренировок представлял собой чередование статической и динамической нагрузки для различных групп мышц с использованием отягощения в виде гантелей и утяжелителей весом 0,5 кг. Тренировки проводились 3-5 раз в неделю в течение 40 минут. Комплекс лечебной гимнастики включал упражнения на гибкость и растяжение мышц, проводился ежедневно в течение 15 минут. Гиперурикемией считалось повышение мочевой кислоты сыворотки крови выше 360 мкмоль/л. Контрольный осмотр производился через 3 месяца.

Результаты: Исходно у больных ОАКС уровень мочевой кислоты составил 230 ± 77 мкмоль/л в группе статодинамических тренировок и 210 ± 67 мкмоль/л в группе лечебной гимнастики. Повышенный уровень мочевой кислоты обнаружен в 31,8% (7 человек) в группе статодинамических тренировок и 33,3% (8 человек) в группе лечебной гимнастики. В ходе трех месяцев тренировок уровень мочевой кислоты в группе статодинамических тренировок снизился на 21,7% (р < 0,05), в группе лечебной гимнастики повысился на 15,4% (р > 0,05). При этом снижение уровня мочевой кислоты наблюдалось только у лиц с исходно выявленной гиперурикемией.

Вывод: статодинамические тренировки способны снижать уровень мочевой кислоты в сыворотке крови, возможно за счет улучшения метаболических процессов, по сравнению с традиционным комплексом лечебной гимнастики.

ВЛИЯНИЕ СТАТОДИНАМИЧЕСКИХ И АЭРОБНЫХ ТРЕНИРОВОК НА КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СУСТАВНОГО СИНДРОМА

У ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОАРТРОЗОМ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ

А.В. Грачева, А.А. Заводчиков

Ярославская государственная медицинская академия

Актуальность: В комплексном лечении остеоартроза (ОА) с успехом используется физическая реабилитация. Весьма важным является выбор вида физической нагрузки в плане улучшения клинических проявлений суставного синдрома. Самым популярным методом физической реабилитации при остеоартрозе коленных суставов (ОАКС) является ходьба. Однако лица с выраженной функциональной недостаточностью коленных суставов не могут выполнять полноценные физические тренировки аэробной направленности. В подобной ситуации альтернативным вариантом могут служить статодинамические тренировки.

Цель: сравнить эффективность статодинамических и аэробных тренировок на клинические проявления суставного синдрома у больных ОАКС в зависимости от возраста пациентов.

Материалы и методы исследования: Исследование выполнено на 80 женщинах с ОАКС в возрасте 55,91 ± 6,71 лет. Пациенты были распределены в группы физической реабилитации. Группа статодинамических тренировок включала 38 женщин (20 человек - до 59 лет и 18 - старше 60 лет), группа аэробных упражнений состояла из 42 женщин (22 человек - до 59 лет и 20 - старше 60 лет). В качестве основного аэробного упражнения использовались занятия на тредмиле в течение 20-30 минут до достижения аэробного порога (60-75% максимальной ЧСС). Комплекс статодинамических упражнений представлял собой чередование статической и динамической нагрузки для различных групп мышц с использованием отягощения в виде гантелей и утяжелителей весом 0,5 кг. Частота занятий в группах составила 4,42 ± 1,3 раз в неделю. Клинические проявления суставного синдрома оценивали по индексам Лекена и WOMAC, динамической гравиметрической пробе (ДГП). Контрольные осмотры проводились через 3 месяца после начала тренировок.

Результаты: Спустя 3 месяца у пациентов ОАКС моложе 59 лет индекс Лекена в группе аэробных нагрузок снизился на 10%, в группе статодинамических тренировок - на 19% (р < 0,05); у пациентов старше 60 лет - на 26% и 1,5% (р < 0,05), соответственно. У пациентов моложе 59 лет через 3 месяца наблюдения индекс WOMAC снизился на 18% в группе аэробных упражнений и на 30% (р < 0,05) в группе статодинамических тренировок; у пациентов старше 60 лет - на 23% (р < 0,05) в обеих группах физической реабилитации. Толерантность мышц к физической нагрузке по данным ДГП среди пациентов моложе 59 лет возросла в группе аэробных тренировок на 27% (р < 0,05), в группе статодинамических на 64% (р < 0,05), у пациентов старше 60 лет - на 36% и 82% (р < 0,05), соответственно.

Вывод: Среди пациентов моложе 59 лет наибольшее влияние на боль и функциональную недостаточности суставов оказали аэробные тренировки, у пациентов старшей возрастной группы эффективнее были статодинамические нагрузки. При этом статодинамичес-кие тренировки в большей степени улучшали силу четырехглавой мышцы бедра по сравнению с аэробными нагрузками вне зависимости от возраста пациентов.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ В МУНИЦИПАЛЬНУЮ БОЛЬНИЦУ

И.С. Дедова, Е.В. Тарыкина, О.К. Агишева, Н.И. Некрасова, Д.В. Преображенский, И.В. Талызина, И.Д. Вышинская

Городская клиническая больница №7, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Цель работы. Дать характеристику больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), госпитализированных в 2006-2008 гг.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 344 последовательных больных с ХСН. Среди больных были 181 (53%) мужчин и 163 (47%) женщин. Возраст больных колебался от 30 до 95 лет, составляя в среднем 68 ± 11 лет. У всех больных было выполнено эхокардиографическое исследование с расчетом фракции выброса левого желудочка.

Результаты исследования. Среди обследованных больных сердечная недостаточность 1-11А стадии (по классификации Стражес-ко-Василенко) была у 170 (49%) больных и МВ-Ш у 174 (51%) больных. У 2/3 больных ХСН была обусловлена систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса меньше 50%). У 129 (37,5%) больных была ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ. В большинстве случаев этиология ХСН была ишемической (58%) и связана с перенесенным инфарктом миокарда. У 33 (10%) была диагностирована дилатационная кардиомиопатия, в том числе алкогольного генеза. В отдельных случаях в основе ХСН лежали алкогольная кардиомиопатия (8%) и гипертоническое сердце (5%). В остальных случаях этиология ХСН была смешанной (ишемическая + неишеми-ческая) или же оставалась неуточненной. У 282 (82%) больных имелась артериальная гипертензия, У 256 (74%) больных с ХСН была ишемическая болезнь сердца со стенокардией напряжения, причем у 81% из этих больных в анамнезе имелись указания на перенесенный инфаркт миокарда. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались мерцательная аритмия (48%), сахарный диабет (20%), анемия (17%), хроническая почечная недостаточность (14%) и ожирение (12%).

Выводы. Средний возраст госпитализированных больных с ХСН составляет около 70 лет. Соотношение между мужчинами и женщинами было примерно одинаковым. У 2/3 больных в основе ХСН лежит систолическая дисфункция левого желудочка. В большинстве случаев ХСН была ишемической этиологии.

ПРИМЕНЕНИЕ СРЕДСТВ ПРОФИЛАКТИКИ ПРИ СУХОСТИ ПОЛОСТИ РТА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

А.Б. Довыденко, К.К. Борчалинская

Московкий государственный медико-стоматологический университет

В последние десятилетия наблюдается тенденция роста частоты встречаемости патологических состояний полости рта, связанных с нарушением функции слюнных желез (А.Б. Денисов, В.К. Леонтьев, Ю.А.Петрович, 1996 г.).

А.Л. Барановский (2002), отмечает увеличение количества больных, которые обращаются за медицинской помощью с жалобами на сухость полости рта. Расстройства, выражающиеся в сухости полости рта, обозначаются термином «ксеростомия» (синонимы: снижение слюноотделения, гипосаливация).

Ксеростомия возникает при нарушении функции слюнных желез и сопутствует различным патологическим состояниям, в частности, является одним из наиболее ранних и частых проявлений сахарного диабета в полости рта (Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 1991; ТМа^ввтсв КС., 1995 и др.). Одним из современных средств профилактики и лечения ксеростомии является ферментосодержащая система «ВюХ^а» (компания «ВюХМеаКИсаге», Бельгия), включающая зубную пасту, ополаскиватель полости рта, увлажняющие гель и спрей, а также жевательную резинку.

Целью данной работы явилось оценка эффективности применения компонентов системы «ВюХ^а», у пациентов с сухостью полости рта при сахарном диабете.

Материал и методы исследования. В исследовании приняло участие 33 пациента с сахарным диабетом 2 типа в возрасте от 50 до 65 лет, у каждого из которых при исходном стоматологическом осмотре были выявлены признаки ксеростомии. После исходного стоматологического осмотра и обучения правилам гигиенического ухода за полостью рта все пациенты были обеспечены зубной пастой, ополаскивателем полости рта, увлажняющими гелем и спреем системы «ВюХ^а». Оценку эффективности применения системы «ВюХ^а»

проводили через 2 месяца регулярного применения по динамике показателей индексов гигиены полости рта РНР (Podshadley, Haley, 1968), гингивита GI (Loe H., Silness J., 1963) и результатам анкетирования.

Результаты исследования. Через 2 месяца регулярного применения ферментосодержащей системы «BioXtra», наблюдалось снижение значений гигиенического индекса РНР с 2,18 ± 0,26 до 1,85 ± 0,24 и улучшение гигиенического состояния на 16 %. Оценка динамики состояния тканей пародонта показала снижение показателей индекса гингивита GI с 1,34 ± 0,12 до 1,06 ± 0,19 и уменьшение воспалительных явлений в десне на 21%.

По результатам анкетирования за период исследования не было выявлено местнораздражающего и аллергизирующего действия системы «BioXtra», так же все пациенты отметили хорошие увлажняющие свойства данной системы.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что регулярное применение системы «BioXtra» у пациентов с сухостью полости рта на фоне сахарного диабета улучшает гигиеническое состояние полости рта, снижает воспалительные явления в тканях пародонта и ощущение сухости во рту.

ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ДЛИТЕЛЬНОЙ ИРРИГАЦИИ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ У БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ РАЗНОГО ВОЗРАСТА

Л.Н. Долгова, И.Г. Красивина1

1 Ярославская государственная медицинская академия Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД»,

Цель: проанализировать клиническую эффективность манипуляции длительной ирригации суставов у больных остеоартрозом (ОА) различных возрастных групп.

Материалы и методы: 1 группа - 34 пациента, которым проводилась манипуляция длительной ирригации коленных суставов, 20 из которых в возрасте до 55 лет (средний возраст 51,6 ± 2,6 лет). 2 группа - 35 женщин, получавших однократно в полость коленного сустава глюкокортикостероиды (ГКС) (кеналог-40), из которых 18 еще не достигли 55-летнего возраста (средний возраст 50,7 ± 3,3 лет). Средний возраст больных группы 1 отличался на 8 лет (p < 0,05), группы 2 - на 16,3 года (p < 0,05). Группы достоверно не отличались по индексу массы тела и рентгенологической стадии. Всем пациентам проводился клинический осмотр по общепринятой методике, рентгенологическое и ультразвуковое исследование суставов.

Результаты исследования: Субъективная переносимость боли в дневное время по визуально-аналоговой шкале снижалась у всех больных с хроническими синовитами коленных суставов, которым проводилась локальная терапия. У лиц среднего возраста данный показатель снижался на 47% (p = 0,000) после ирригации и на 42% (p = 0,000) после однократного введения кортикостероидов. У пациентов в возрасте 56 лет и более динамика данного показателя составила - 49% (p = 0,000) и -37% (p = 0,000) соответственно. При этом у лиц старшей возрастной группы разница в достигаемом результате по показателю ВАШ составила 33% и была статистически достоверной между группами ДПС и ГКС (p = 0,01). В ночное время максимально уменьшалось ощущение боли по визуально-аналоговой шкале у пациентов группы 1 как в относительно молодом возрасте (-65%; p = 0,000), так и в старшем возрасте (-68%; p = 0,000). Локальное введение ГКС снижало данный показатель у больных старше 55 лет на 46% (p = 0,000), у лиц моложе 55 лет - на 30%. Объем синовиальной жидкости в полости сустава после ДПС сократился на 81% (p = 0,000) в старшей возрасте и на 78% (p = 0,000), после ГКС -на 64% (p = 0,001) у лиц среднего возраста и на 62% (p = 0,004) у пожилых пациентов. Толщина синовиальной оболочки статистически значимо изменялась в группе ДПС - на 9% (p = 0,008) сокращалась в среднем возрасте и на 14% (p = 0,014) в старшем возрасте.

Таким образом, операция длительной ирригации у больных остеоартрозом с хроническими синовитами коленных суставов сопоставима по противовоспалительному и обезболивающему эффекту внутрисуставному введению глюкокортикостероидов и эффективна у лиц как среднего так и пожилого возраста.

ГИРУДОТЕРАПИЯ В КОРРЕКЦИИ ГИПЕРЛИПИДЕМИЙ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ В.А. Жернов, М.М. Зубаркина

Российский университет дружбы народов, Москва

Актуальность проблемы: у пожилых больных нарушение липидного обмена является неотъемлемой частью нарушений гомеостаза в силу полиморбидности, инволютивных процессов в организме и социальных условий. В последние годы в лечении гиперлипидемий отмечается значительный прогресс в связи с использованием статинов. Однако, учитывая наличие у статинов ряда противопоказаний, чаще встречающихся у пожилых больных, возникает необходимость применения немедикаментозных средств коррекции данных нарушений.

Цель: определить эффективность гирудотерапии в коррекции гиперлипидемий у пожилых больных в стационаре.

Материалы и методы: работа проводилась на базе ГКБ № 60 г. Москвы. В обследовании приняли участие 55 больной, в том числе 21 мужчин и 34 женщины, средний возраст составил 68,3 ± 1,7 лет. Из них сахарным диабетом II типа страдали - 23, артериальной гипертонией II стадии, 3 степени, высокой степенью риска в сочетании с ИБС, стенокардией напряжения ФК II, постинфарктным кардиосклерозом - 32 больных. Больные были распределены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 34 больных, получавших в комплексном лечении гирудотерапию с использованием стандартных медицинских пиявок Hirudo medicinalis. Применение статинов им было противопоказано по соматическому статусу. Контрольную группу составили 21 больных, получавших в составе медикаментозного лечения статины. Степень нарушений и динамика показателей липидного обмена определялась лабораторными методами.

Обсуждение полученных результатов: к 20 дню лечения больным исследуемой группы было проведено 6,7 ± 0,23 сеансов гирудотерапии. При этом динамика уровня холестерина составила от 8,4 ± 0,87 ммоль/л до 4,7 ± 1,1 ммоль/л; динамика уровня триглицеридов -от 6,1 ± 0,83 ммоль/л до 1,6 ± 0,1 ммоль/л; соответственно у больных контрольной группы, получавших в составе медикаментозного лечения статины, динамика уровня холестерина составила от 8,5 ± 0,79 ммоль/л до 4,57 ± 0,85 ммоль/л; динамика уровня триглицеридов -от 6,2 ± 0,75 ммоль/л до 1,4 ± 0,3 ммоль/л

Это связано с тем, что секрет слюнных желез медицинских пиявок Hirudo medicinalis способствует снижению уровня липидов в крови за счет собственной липазной и холестерин-эстеразной активности.

Выводы: 1. Гирудотерапия эффективна в коррекции гиперлипидемий у пожилых больных в стационаре. 2. Гирудотерапия является альтернативным методом лечения гиперлипидемий при противопоказаниях к препаратам статинового ряда.

КОЛЛАГЕНОВАЯ ТЕОРИЯ СТАРЕНИЯ И ГЕНЕТИЧЕСКИЙ КОД В ПАТОГЕНЕЗЕ ГЛАУКОМЫ А.Н. Журавлева, Л.Д. Андреева, В.В. Нероев

Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гэльмгольца

Системная программа старения, согласно одной из концепций («коллагеновая теория»), может быть реализована через наиболее распространенную в организме ткань - соединительную. Основным ее компонентом является белок коллаген. С возрастом активность фибробластов, синтезирующих коллаген, снижается, замедляются процессы обмена и обновления компонентов межклеточного вещества: старый, дефектный коллаген накапливается, изменяются его физико-химические свойства. В результате фибриллярные структуры

и основное вещество межклеточного матрикса уплотняются, снижается проницаемость для тканевой жидкости. Это приводит к нарушению метаболизма в целом и как следствие - инволюционно-дистрофическим изменениям.

Общие инволюционные процессы распространяются и на соединительную ткань глазного яблока. Выполненные ранее морфологические исследования показали наличие возрастных дистрофических изменений в трабекуле, склере и других соединительнотканных структурах глаза (Аветисов Э.С., Андреева Л.Д., Хорошилова-Маслова И.П., 1979; Сеннова Л.Г., 1979; Bailey A.J., 1998).

К общепризнанным возрастным заболеваниям относят первичную открытоугольную глаукому (ПОУГ), поэтому участие инволюционных процессов в ее патогенезе представляется весьма существенным. Известно, что дистрофические изменения, аналогичные инволюционным, обнаруживаются в склере при ПОУГ уже в начальной стадии, при этом они более выражены и усиливаются по мере про-грессирования глаукомного процесса (Андреева Л.Д., Бару Е.Ф., 1988). Более того, именно дезорганизация соединительной ткани глаза рассматривается некоторыми авторами как начальное звено в патогенезе ПОУГ (Затулина Н.И., Панормова Н.В., Сеннова Л.Г., 2000). Однако сами по себе инволюционные изменения далеко не всегда приводят к развитию глаукомы. Согласно одной из концепций, физико-химический процесс старения организма, как единой биологической системы, генетически запрограммирован на молекулярном уровне и реализуется через особенности синтеза и строения белков соединительной ткани. С возрастом содержание генетических типов синтезированного коллагена меняется (Peter K. et al., 1988), что отражается на состоянии фибриллярных структур. Изменения типового состава коллагена склеры при глаукоме не изучены.

Цель. Сравнительное изучение типового состава коллагена склеры больных ПОУГ и лиц пожилого возраста.

Материалы и методы. Материалом для иммуногистохимического исследования служили биоптаты склеры больных ПОУГ (23 человека; средний возраст 63,6 ± 1,3 лет), забранные в ходе антиглаукомных операций (23 образца), и биоптаты склеры (10 образцов) из группы сравнения (10 человек; средний возраст 62,7 ± 2,7 лет). Использовались моноклональные антитела к коллагенам I и III типов.

Результаты. В проведенных нами исследованиях установлено, что основные отличия соединительной ткани склеры у больных ПОУГ и пожилых людей связаны с содержанием коллагена III типа.

В собственном веществе склеры лиц пожилого возраста (группа сравнения) выявлялся только коллаген I типа. При ПОУГ обнаружены коллагены I и III типов: I тип был равномерно представлен во всех слоях, III тип активно экспрессировался в глубоких и внутренних слоях склеры. Накопление коллагена III типа не зависело от стадии глаукомы.

Заключение. Полученные данные позволяют предположить, что синтез коллагена в соединительной ткани склеры при глаукоме идет по иному пути, отличающемуся от физиологического старения. Накопление коллагена III типа в склере больных глаукомой может быть связано с нарушением его синтеза в эмбриогенезе из-за возможных мутаций в генах или же переключением синтеза коллагена с одного типа на другой при наличии фоновых инволюционных изменений.

ПРИМЕНЕНИЕ ТАМБУКАНСКОЙ ГРЯЗИ В ВИДЕ ОДНОРАЗОВЫХ ДЕСНЕВЫХ АППЛИКАТОРОВ ПРИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПО НОВЫМ ТЕХНОЛОГИЯМ ГРЯЗЕЛЕЧЕНИЯ

О.А. Каган, О.В. Битная, Е.М. Битная, Л.Н. Прокудина

Ставропольский краевой госпиталь для ветеранов войн

Актуальность проблемы: Распространенность болезни пародонта среди населения очень высока. Во всем мире у 90% людей в возрасте 40 лет наблюдается пародонтит. Заболевание пародонта неблагоприятно отражается на функции жевательного аппарата, вследствие чего нарушается и функции организма. Учитывая широкую распространенность патологических процессов в тканях пародонта, нетрудно представить значение профилактики заболеваний пародонта. Огромное значение в профилактике и лечении пародонтита играет санаторно-курортное лечение, где можно организовать сбалансированное питание, полноценный отдых и лечение. Материально техническая база санаториев превосходит возможности поликлиники, так как обладает уникальными ресурсами лечения стоматологических заболеваний (грязелечение, гальваногрязелечение, грязевые аппликации, гидротерапия, ингаляции, светолечение, массаж. а также большой комплекс физиопроцедур).

Целью нашего исследования стало изучение возможности применения Тамбуканской грязи в виде одноразовых десневых аппликаторов в оболочке из нетканого полотна при профилактике и лечении стоматологических заболеваний в амбулаторных условиях.

Методика применения: Аппликаторы разовые десневые, нагретые в термостате до температуры 42-45 С помещают один в преддверии полости верхней челюсти, другой - в преддверии полости рта нижней челюсти на 10-20 минут. После процедур десневые аппликаторы извлекаются и по необходимости полость рта прополаскиваются теплой (38 °C) кипяченой водой. Процедуры проводят ежедневно всего 10-15 процедур на курс лечения.

Эффективность предлагаемой технологии была оценена у 80 больных с заболеванием пародонта, которые были разделены на 2 составляемые по возрасту и полу группы:

I группа - 40 больных с хроническим катаральным гингивитом и хроническим пародонтитом, которым проводился курс пелоидете-рапии;

II группа - 40 больных с хроническим катаральным гингивитом и хроническим пародонтом, которым проводилась традиционная медикаментозная терапия.

Оценку клинического эффекта проводили на основании динамики гингивальных индексов, цитологического исследования слюны с подсчетом количества лейкоцитов и эпителиальных клеток, являющихся основными маркерами воспаления, по результатам которого вычислялся индекс дифференцирования клеток.

Перед назначением грязелечения больным с патологией пародонта проводилась консультация стоматолога. У больных хроническим катаральным гингивитом в исходном состоянии отмечались жалобы на кровоточивость десен при чистке зубов и приеме твердой пищи, чувство жжения и боли в десне неприятный запах изо рта. В связи с указанными выше жалобами 62% больных вынуждены были отказаться от обычного рациона питания, ограничивая прием свежих овощей и фруктов, а так же острых и соленых блюд.

Объективно отмечалась гиперемия слизистой десны, отек десневого края, кровоточивость и боль при пальпации, мягкий зубной налет и наддесневой зубной камень.

Всем больным проводилась санация полости рта, удаление зубного камня и налета, лечение кариеса, нормализация питания паро-донта, в частности, кровообращения, восстановление дефицита содержание кислорода и витаминов, гигиенические процедуры.

Наиболее выраженная динамика всех жалоб у наблюдаемых больных отмечалась при грязелечении, причем уже после 5-ти процедур первыми исчезали у подавляющего большинства больных такие жалобы как боль, дискомфорт, неприятный привкус и запах изо рта.

После курса грязелечения был отмечен выраженный регресс субъективных и объективных клинических признаков. В контрольной группе качество гигиены хотя и достоверно повышалось, как после курса лечения, так и в отдаленные сроки, но полученные результаты были достоверно значимо ниже по сравнению с основной группой.

Таким образом, применение пелоидотерапии является высокоэффективным для лечения больных с неосложненным течением хронического катарального гингивита и для профилактики обострения заболевания хронического пародонтита в условиях стоматологических поликлиник.

СОСТОЯНИЕ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С ПОЛИОСТЕОАРТРОЗОМ Л.А. Калинникова, Н.И. Жулина, М.В. Кежутина, А.А. Рунова

Нижегородский гериатрический центр, Нижегородская государственная медицинская академия

Цель исследования: изучение состояния минеральной плотности кости МПК у пожилых больных с полиостеоатрозом.

Материал и методы: На базе терапевтического отделения больницы № 3 обследовано 89 больных старше 65 лет с диагнозом поли-остеоартроз, согласно критериям ВОЗ 1997 г.

Критериями исключения служили ревматоидный артрит и подагра, овариоэктомия, тяжелые заболевания печени и почек, злокачественные образования, длительный прием диуретиков и глюкокортикостероидов.

Средний возраст больных составил 71 ± 0,6 года, длительность заболевания составила 21,3 ± 0,5 года. Мужчин в исследовании было 21 (23,5%), женщин 68 (76,5%). У большинства пациентов (83,1%) выявлена II рентгенологическая стадия и функциональная недостаточность 2 ст. В 62,9% диагностирована узелковая форма полиостеоартроза.

Проводилось клиническое и инструментальное обследование. Рентгенологическое исследование суставов проводилось на рентгеновском аппарате ЭДР-750. Рентгенологические стадии ОА оценивали в соответствии с классификацией J.H. Ке11едгеп.

МПК определяли в дистальном отделе предплечья методом двухэнергетической абсорбционной рентгеновской абсобциометрии денситометр «С11е!епСдег» по Т критерию. Согласно рекомендациям ВОЗ снижение МПК по Т критерию ниже - 2,5 стандартных отклонений расценивали как остеопороз.

Статистическую обработку проводили с помощью программы «^айвйса 6», с использванием:, 1 критерия Стьюдента, при вычислении достоверности отличий средних значений,и критерия Манна- Уитни, корреляционный анализ.

Результаты исследования: Остеопороз был выявлен у 57,3% пациентов. Увеличение рентгенологической стадии заболевания способствовало повышению МПК, причем отмечалась положительная корреляция между МПК и стадией остеоартроза г = 0,33.

У более пожилых пациентов отмечалась достоверное снижением МПК по сравнению с более молодыми при прочих равных условиях. Так у пациентов моложе 75 лет частота ОП составила 36,3%, а старше 75 лет 49,3%. Выявлена достоверная обратная корреляция между МПК и возрастом. Не отмечено достоверной связи между МПК и давностью полиостеоартроз, не играет роль наличие узелковой формы и степени функциональной недостаточности.

Выводы: Результаты проведенного исследования подтверждают мнение о взаимосвязи остеопороза и остеоартроза. Снижение МПК дистального отдела предплечья у пожилых больных с полиостеоатрозом ассоциируется с увеличением возраста больных. При прогрессировании остеоартроза отмечается увеличение МПК.

МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С ГЛАУКОМОЙ И ФАКТОРАМИ РИСКА

Е.П. Кантаржи

Российский государственный медицинский университет, Москва

Одним из современных средств метаболической коррекции, используемым в офтальмологии является низко-энергетическое лазерное излучение (НЭЛ) сетчатки и диска зрительного нерва. Исследовалось влияние НЭЛ отдельно и в сочетании с антиоксидантной терапией на состояние зрительных функций больных с глаукомой, гипертензией глаза и подозрением на глаукому. Состояние центрального поля зрения (ЦПЗ) оценивалось по результатам цветовой компьютерной кампиметрии, реализованной программным комплексом «Окуляр». Обследовано 57 пациентов (93 глаза): с глаукомой разной степенью тяжести, гипертензией глаза и подозрением на глаукому. Из них 22 больных имели наследственную предрасположенность к глаукоме и 33 - не имели, 2 - не знали. Средний возраст больных составил 62,9 ± 10 лет. Больные распределялись на две подгруппы по виду воздействия: 1-я подгруппа - пациенты, получавшие НЭЛ (71 глаза), средний возраст 62,0 ± 10,0 года; 2-я - пациенты, получавшие НЭЛ в сочетании с антиоксидантной терапией (22 глаза), средний возраст 65,9 ± 9,7 лет.

Сравнительный анализ эффективности каждого вида воздействия проведен по традиционной оценке состояния ЦПЗ (время сенсо-моторной реакции в зоне 0-21°, количество относительных и абсолютных скотом).

Анализ данных показал, что преимущество сочетанного лечения более выражено на начальном этапе развития глаукомы и при да-лекозашедшей. Для больных с развитой и нормотензивной глаукомой сочетанное лечение не дало выраженного эффекта. Использование только НЭЛ оказалось менее эффективно для всех исследуемых патологий сетчатки и зрительного нерва. У больных с гипертензией глаза метаболическая коррекция не дала положительных результатов.

Проведенный корреляционный анализ по Спирмену выявил влияние интра- и экстраокулярных факторов на состояние зрительных функций. Выявлены слабые корреляционные связи между сопутствующими заболеваниями и дефицитом поля зрения (г = -0,24, р = 0,02), осложнениями и дефицитом (г = -0,27, р = 0,008), асимметрией коэффициента легкости оттока и сохранностью нормального состояния поля зрения (г = 0,24, р = 0,025). Выявлена взаимосвязь между эффективностью лечения и: асимметрией состояния диска зрительного нерва (Э/Д) (г = -0,28, р = 0,012), длительностью заболевания (г = -0,22, р = 0,035) и диагнозом заболевания (г = -0,31, р = 0,003). Также выявлена связь между Э/Д и офтальмотонусом (г = -0,24, р = 0,034).

Выявлены умеренные взаимосвязи коэффициента легкости оттока и дефицита поля зрения (г = -0,30, р = 0,017), асимметрии Э/Д и эффективности лечения (г = 0,35, р = 0,005) в подгруппе, принимавших НЭЛ. У больных, получавших комбинированное лечение, также выявлена умеренная корреляция между дефицитом поля зрения и сопутствующими заболеваниями: г = -0,52 (р = 0,014); осложнениями: г = -0,58 (р = 0,005); асимметрией коэффициента легкости оттока: г = 0,52 (р = 0,019), а также между эффективностью лечения и длительностью заболевания: г = -0,5 (р = 0,017).

Таким образом, использование оценки динамики центрального поля зрения позволило количественно описать эффект проведенного лечения, выявить наиболее эффективные методики лечения пожилых больных при различной тяжести поражения сетчатки и зрительного нерва. Проведенный корреляционный анализ выявил ряд интра- и экстраокулярных факторов, учет которых, может помочь в принятии решения при подборе индивидуального лечения.

ОТРАЖЕНИЕ ДИНАМИКИ МАССЫ ТЕЛА НА ПРОЯВЛЕНИЯХ ОСТЕОАРТРОЗА У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ И.Г. Красивина, А.В. Грачева, А.А. Заводчиков, А.А. Лаврухина, Л.Н. Долгова1

1 Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД» Ярославская государственная медицинская академия

Остеоартроз (ОА) является наиболее частой причиной боли и нарушения функции суставов у пациентов пожилого возраста. Модифицируемым фактором риска и прогрессирования заболевания признано ожирение. Возрастные различия выполнения программ физической реабилитации и снижения массы тела (МТ) для улучшения функции опорно-двигательного аппарата практически не отслеживаются.

Цель: сравнение эффективности комплексной немедикаментозной реабилитации больных ОА коленных суставов (ОАКС) у женщин среднего и пожилого возраста в зависимости от достижения уменьшения массы тела. Материал и методы: Проспективное наблюдение осуществлялось в течение трех месяцев за 108 женщинами, страдающими ОАКС в условиях метаболического синдрома. Группы пациенток с ОАКС среднего (40-59 лет; n = 67, группа СВ) и пожилого (160 лет; n = 41, группа ПВ) возраста были сопоставимы по основным антропометрическим характеристикам. Клиническое обследование проводилось по общепринятым в ревматологии стандартам, включая индексы Lequesne (ИЛ) и WOMAC (W). Работоспособность мышц колена оценивалась в динамической гравиметрической пробе. Программа комплексной реабилитации, направленной на снижение МТ и улучшение артрологического статуса, включала в себя рекомендации по коррекции диеты и различные режимы интенсификации физической активности.

Результаты: Женщины СВ смогли достоверно снизить МТ в 42% наблюдений (МТ без динамики у 43%, прибавили МТ 15%), а в группе ПВ этого в большинстве случаев достичь не удалось (снизили 24% остались стабильными 42%, прибавили 34%). В артрологическом статусе у пациенток СВ улучшался как ИЛ (-15%), так и суммарный W (-16%), в то время как у женщин ПВ достоверным было лишь уменьшение W (-6%) за счет улучшения профиля повседневной активности. Динамика работоспособности мышц бедра была сопоставимой в обеих группах (+160% у СВ, +107% у ПВ). Сравнение ИЛ и W в подгруппах с разной динамикой МТ выявило отсутствие позитивных сдвигов в артрологическом статусе у женщин ПВ, увеличивших ее за период наблюдения (от 1 до 11%). Различия динамик были сходными для W (F = 3,16, h = 0,009) и ИЛ (F = 4,95, p = 0,000) - достоверно отличались изменения в подгруппах СВ от больных ПВ, прибавивших МТ. Динамика параметров пациенток ПВ, снизивших, либо удержавших стабильную МТ, была сопоставима с показателями более молодых участниц исследования.

Заключение: вследствие возрастной инволюции и снижения интенсивности репаративных процессов в мышечной ткани пожилые больные, при прочих равных условиях, не в состоянии столь же эффективно, как более молодые лица, снижать избыточную массу тела. Прибавка массы тела в пожилом возрасте нивелирует успешность комплексной медицинской реабилитации больных гонартрозом, в связи с чем пациенты данной категории нуждаются в более настойчивой мотивации к выполнению немедикаментозных мероприятий, направленных на стабилизацию и уменьшение веса.

ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ДИСКОВ ЗРИТЕЛЬНЫХ НЕРВОВ У БОЛЬНЫХ С МИОПИЕЙ СЛАБОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Е.В. Кремкова, М.Г. Рабаданова, А.А. Даушева, Н.В. Романова

Российский государственный медицинский университет, Научно-исследовательский институт нейрохирургии РАМН, Москва

Цель работы. Оценить особенности состояния дисков зрительных нервов у больных пожилых возрастов с миопией слабой и средней степени с оценкой соматического и неврологического статуса.

Материал и методы. Нами была произведена оценка состояния дисков зрительных нервов у 96 пациентов в возрасте 51-60 лет с миопией слабой степени (54 глаза) и средней степени (125 глаз) в период с 1995 по 2008 год

Обследование дисков зрительных нервов (ДЗН) проводилось методом биомикроофтальмоскопии с трехзеркальной линзой Голь-дмана, при этом изучались: визуальная оценка состояния ДЗН, измерялось отношение диаметра неврального кольца (нейроглии) ДЗН к выраженности экскавации диска (Neural Rim thickness/Cap Disk Area ratio). У всех пациентов анализировалось состояние соматического и неврологического статуса, а у 30 пациентов транскраниальная УЗДГ и РЭГ.

Результаты исследования. Было выявлено, что 70 % случаев отмечались изменения ДЗН, «характерные» для миопического глаза в виде углубления экскавации до 0,2-0,3 и наличие миопического конуса при отсутствии изменений состояния неврального кольца (вариант «А»).

У 20 % больных экскавация ДЗН была незначительной или отсутствовала (0,1-0), в некоторых случаях отмечена проминенция ДЗН с псевдогиперемией и размытостью границ диска, полнокровием вен и наличием патологического парапапиллярного рефлекса (вариант «В», условно названный нами «венозный»).

У 10 % больных особенность строения ДЗН заключалась в уплощении неврального кольца с увеличением выраженности экскавации и побледнением ДЗН (вариант «С» - «ишемический»).

У контингента лиц с вариантом «А» в ДЗН не отмечалось изменений в соматическом и неврологическом статусе. При варианте «В» имелись клинические и УЗДГ/РЭГ признаки церебральной венозной дисциркуляции. У пациентов с вариантом «С» выявлялись признаки хронической цереброваскулярной недостаточности.

Выявленные особенности картины ДЗН учитывались при подборе дифференцированной вазоактивной и метаболической терапии, что в итоге позволило уменьшить частоту осложненного течения миопии у наблюдавшихся больных.

Заключение. Таким образом, полученные сведения говорят об актуальности изучаемой проблемы дифференцированного подхода к лечению больных с миопией слабой и средней степени у лиц пожилых возрастов, что интересно, как в научном плане, так и для практического здравоохранения, в связи с многогранностью изучаемой тематики требующей комплексного подхода.

СОВРЕМЕННЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И МОНИТОРИНГА В-ХЛЛ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА Н.А. Купрышина1, Л.Ю. Гривцова1, А.В. Шибинская2, Н.Н. Тупицын1

Российкий онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва ЦМСЧ № 58, г. Северодвинск, Архангельская область

Хронический В-лимфолейкоз (В-ХЛЛ) является гетерогенным заболеванием по клиническим, морфологическим, генетическим и молекулярно-биологическим признакам. В связи с этим совершенствуются подходы к диагностике В-ХЛЛ, уточняется прогностическое значение различных морфо-биологических показателей. Целью исследования явилось изучение морфоиммунологических особенностей В-лимфоидной популяции костного мозга при разных вариантах В-ХЛЛ. Были обследованы 150 пациентов, из которых 29 (18,7%) составили больные старше 70 лет. Типичный и атипичный морфологические варианты В-ХЛЛ встречались с одинаковой частотой в разных возрастных группах. Угнетение гемопоэза (анемия, тромбоцитопения и Т-лимфоцитопения) при типичном варианте коррелировало с величиной лимфоидного пула в крови и костном мозге, при атипичном подобная зависимость отсутствовала. У больных старшей возрастной группы масса В-лимфоидных неопластических CD5+ CD23+ клеток в костном мозге оказалась достоверно больше по сравнению с пациентами моложе 50 лет. Показатели экспрессии антигенов CD5+, CD23+, CD21+, CD20+ и CD38+ на CD19+ лимфоидных элементах не различались достоверно в зависимости от возраста. Эффективность современных терапевтических подходов, в том числе у пожилых пациентов, требует проведения мониторинга в начале заболевания и в период терапии. Использование 4-х цветной окраски при проточной цитометрии позволяет установить признаки остаточной болезни у пожилых больных.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭПИДУРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ И АНЕСТЕТИКОВ

ПРИ ХРОНИЧЕСОКЙ БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ

В.В. Лаврухин, С.М. Носков, О.М. Паруля

Ярославская государственная медицинская академия

Цель исследования. Хроническая боль в нижней части спины (БНС) является серьезной проблемой для пожилого человека. Эпиду-ральные инъекции кортикостероидов (ГКС) и анестетиков широко применяются при лечении данной группы пациентов. Целью настоящего исследования было сопоставление клинических эффектов эпидурального введения ГКС и анестетиков.

Материалы и методы. В исследование было включено 40 больных (средний возраст 62 ± 4,3 года) хронической БНС без корешкового синдрома и клиники крестцово-подвздошной артропатии. У всех больных на КТ выявлялось пролабирование пульпозного ядра. 20 пациентов получали перидуральные (трансфораминальные) инъекции 2 мл 2% р-ра лидокаина, а 20 - инъекции 1 мл 2% р-ра лидо-каина и 1 мл (40 мг) триамцинолона. Инъекции проводились трижды с интервалом в три дня. Наблюдение проводилось в течение 3 месяцев после локальной терапии. В качестве оценочных инструментов применяли интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Градация боли по ВАШ была следующей: нет боли (ВАШ = 0 мм), незначительная боль (ВАШ от 10 до 29 мм), умеренная боль (ВАШ от 30 до 59 мм), сильная боль (ВАШ > 60 мм).

Результаты. До начала терапии все больные оценивали свою боль как сильную. Через одни месяц терапии в группе ГКС-инъекций спектр боли по ВАШ в градации нет-слабая-умеренная-сильная составил 15-40-25-20 (%). Через три месяца наблюдения болевой спектр выглядел как 35-25-10-30 (%). Через один месяц после инъекций только лидокаина интенсивность боли по ВАШ в градациях нет-слабая-умеренная-сильная составила 10-35-30-25 (%), через три месяца - 20-35-15-30 (%). В обеих группах отмечено нарастание клинического эффекта от первого к третьему месяцу наблюдения. При этом, если к первому месяцу наблюдения выявлены минимальные преимущества по снижению интенсивности поясничной боли, то к концу третьего месяца различия между группами больных, получавших инъекции ГКС или анестетика были полностью нивелированы.

Заключение. Трехкратные с интервалом в три дня эпидуральные трансфораминальные инъекции ГКС или анестетиков у больных с хронической БНС без корешкового синдрома приводят к снижению интенсивности боли от сильной до слабой у 45-55% больных. Зависимость величины снижения интенсивности боли по ВАШ от характера локальной терапии (триамцинолон с лидокаином или один лидо-каин) отсутствует.

ПРИЧИНЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТРУДНОСТЕЙ ПРИ ПОЛИМОРБИДНОСТИ Л.Б. Лазебник, Ю.В. Конев, Л.И. Ефремов

Московский государственный медико-стоматологический университет

Диагностика при полиморбидности представляет значительные трудности так как, классический путь предназначен для мононозологической формы болезни и его основной принцип симптом - синдром - болезнь, частенько не срабатывает при наличии нескольких болезней, когда в клиническую характеристику симптомов вплетается влияние несколько болезней.

Атипичное течение болезней характерное для пожилых людей изменяет симптоматику болезни, обычную для людей более молодого возраста. Врач, который видит только традиционный симптомокомплекс заболевания, в гериатрической практике неизбежно обречен на ошибку, поскольку у пожилых могут полностью отсутствовать характерные симптомы и на первое место выходят не характерные для данного заболевания или связанные с другим заболеванием. Например, респираторная инфекция может проявляться декомпенсацией сердечной недостаточности, а желудочно-кишечное кровотечение, приводящее к слабости, падению, может симулировать острую сердечную или дыхательную недостаточность.

Применение пожилым больным препаратов по поводу одного хронического заболевания из-за возрастных особенностей фармако-кинетики и фармакодинамики лекарств может изменить клинические проявления другого состояния. Так, например, гликозидная интоксикация, развивающаяся вследствие нарушения сердечного ритма порой приводит к симуляции нарушений мозгового кровообращения. С другой стороны, ограниченная артритом или последствиями мозговых инсультов физическая активность нередко маскирует клинические симптомы дыхательной и сердечной недостаточности.

У пожилых больных отмечается тенденция к латентному течению болезни с минимальными клиническими проявлениями и медленной клинической динамикой. Неяркая выраженность клинических проявлений, отсутствие острого дебюта болезни часто дезориентируют врача, приводят к отказу от госпитализации, интенсивных терапевтических мероприятий, а иногда - необходимого хирургического лечения. Небольшой субфебрилитет, невысокий лейкоцитоз и невыраженный болевой синдром часто становятся причиной отрицания таких серьезных диагнозов, как плевропневмония или острый живот.

Не редко, для пожилых больных характерно асимптомное течение болезни. Именно у пожилых людей нередки случаи асимптомно-го течения острого инфаркта миокарда, перитонита, перфорации язвы желудка, инфекций, острого тиреотоксикоза. С возрастом увеличивается процент случаев безболевой ишемии: если в общей популяции безболевая ишемия при ишемической болезни сердца (ИБС) встречается в 2-4% случаев, то у пожилых людей - в 20-30% наблюдений. У пожилых гораздо чаще, чем в молодом возрасте, отмечаются нормальные температура тела и уровень лейкоцитов.

Таким образом, полиморбидность, пожалуй, самая сложная проблема, с которой сталкиваются врачи при работе с больными, потому что поликаузальная моносимтоматика, стертость симптомов или даже их полное отсутствие, лекарственный патоморфоз приводят к изменению «классического» течения имеющихся патологий: они представляют собой не просто сумму двух или нескольких изменений в организме, а чрезвычайно сложную его реакцию.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ СТРУКТУРНО-МОДИФИЦИРУЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ У БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНОГО ВОЗРАСТА

С.М. Майорова, О.М. Паруля, Л.Ю. Широкова, А.В. Снегирева

Ярославская государственная медицинская академия

Введение: Внутрисуставная терапия остеоартроза (ОА) коленных суставов является ведущим направлением нехирургического лечения. Вероятным структурно-модифицирующим эффектом обладает гиалуроновая кислота (в частности, гиалуронат натрия - супла-зин и биологический препарат - алфлутоп).

Цель: Сравнение клинической эффективности алфлутопа и суплазина у больных с ОА коленных суставов различного возраста.

Материалы и методы: В исследование включено 52 больных первичным ОА с рентгенологической стадией II-III по Kellgren-Lawrence и болевым синдромом. В зависимости от возраста пациенты были разделены на 2 группы - лица до 55 лет (n = 31) и старше 55 лет (n = 21). Сравниваемые группы достоверно не отличались по индексу массы тела и стадии ОА. Суплазин применялся по схеме: еженедельное в течение 3-х недель введение 2 мл (20 г) в полость коленного сустава (курс - 2 недели, суммарная доза - 60 мг) (n = 22). Алфлутоп применялся по схеме: 14 ежедневных в/м инъекций по 1 мл и 3 еженедельных введения в полость коленного сустава по 2 мл (курс 2 недели, суммарная доза - 20 мл). (n = 30). Обследование пациентов включало: клинические показатели: оценка боли в покое и

после нагрузки по ВАШ, пальпаторная болезненность, продолжительность утренней скованности, периартикулярный индекс; шкалы боль и симптомы опросника KOOS; объективные функциональные показатели: гониометрия, время прохождения лестничного пролета, работоспособность четырехглавой мышцы бедра; шкалы активность повседневной жизни, спорт и отдых и качество жизни опросника KOOS; инструментальные показатели: объем синовиальной жидкости, толщина синовиальной оболочки; проводилось до лечения, через 3 мес.

Результаты: В результате локальной терапии алфлутопом достоверных изменений учитываемых показателей в группе старше 55 лет не зарегистрировано (p > 0,05); у пациенток моложе 55 лет улучшились результаты тестирования по опроснику KOOS (шкалы оценки «боли», «других симптомов», «активности повседневной жизни» и «спорт и отдых»); улучшение в группе до 55 лет по исследуемым параметрам было абсолютно большим (p < 0,05), чем в группе старше 55 лет; отмечено возрастание объема синовиальной жидкости на 19,5% у больных после 55 лет, у пациентов группы до 55 лет он снижался на 5%. Критерий х2 между эффективностью терапии алфлутопом и возрастом пациентов составил 7,0 (p = 0,008), что свидетельствовало о более высоких результатах терапии у лиц младшей возрастной группы.

После терапии суплазином достоверных изменений учитываемых показателей в группе старше 55 лет не отмечено (p > 0,05); у лиц моложе 55 лет уменьшилась интенсивность ночных болей по ВАШ (-45,9%) и боли по тесту KOOS; на 96,7% после лечения возрастала сила четырехглавой мышцы бедра. Критерий %2 зависимости успешности лечения суплазином от возраста больных составил 0,14 (p = 0,71), то есть при терапии суплазином данная зависимость отсутствовала.

Выводы: Эффективность локальной терапии зависит от возраста больных при использовании алфлутопа, клинические симптомы более активно регрессировали у больных в возрасте до 55 лет, по сравнению с пациентами старшего возраста. Кроме того, применение алфлутопа в старшей возрастной группе сопровождалось нарастанием объема синовиальной жидкости. При лечении суплазином возрастной зависимости эффективности терапии не отмечается.

Таким образом, алфлутоп ввиду недостаточной эффективности не следует применять у пациентов старшей возрастной группы, тогда как суплазин может использоваться в лечении у пожилых больных ОА коленных суставов.

К ВОПРОСУ О ТРУДНОСТЯХ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА В ГЕРИАТРИИ

И.И. Махонина, А.В. Апанасевич, И.А. Морозов

Саратовский государственный медицинский университет, Областной госпиталь ветеранов войн, г. Саратов

Природа выпота в полость плевры определяет тактику дальнейшего ведения пациента и может быть парапневмонической, туберкулезной, опухолевой, посттравматической; при декомпенсации кровообращения или при отечно-асцитическом синдроме при циррозе печени, при уремической гипергидратации, при лучевом/лекарственным пульмоните, при ревматических заболеваниях или болезнях системы крови; реактивной в случае поражениях органов брюшной полости.

Цель работы: изучение дифференциальной диагностики парапневмонического и туберкулезного плевритов у поздновозрастных пациентов.

Материал и методы: наблюдалось 7 пациентов (мужчин) пожилого и старческого возраста, поступивших в терапевтический стационар с диагнозом «плеврит неясной этиологии». Проведено комплексное общеклиническое, лабораторное, бронхоскопическое и лучевое (рутинное рентгенологическое в динамике и компьютерно-томографическое, ультрасонографическое), а в ряде случаев торакоско-пическое (с биопсией плевры) обследование.

Результаты и их обсуждение. Подозрение на туберкулез вытекало из сочетания мало выраженной клинической картины (удовлетворительного самочувствия, нормотермии), лимфоцитоза в периферической крови (относительного - до 49%), скудных физикальных и убедительных рентгенологических данных поражения одной из верхних долей легких, отсутствия эффекта от неспецифической антибактериальной терапии. Контакт с больными туберкулезом не отмечался. Не было обнаружено микобактерий в мокроте и промывных водах бронхов (люминесцентная микроскопия, посев мокроты). У 6 из 7 больных в дальнейшем в отделении дифференциальной диагностики городского противотуберкулезного стационара туберкулезный генез выпота подтвердился. Проба Манту у этих 6 пациентов оказалась положительной, у 1 - сомнительной. У последнего диагноз квалифицировался как верхнедолевая пневмония затянувшегося течения с парапневмоническим плевритом. Во всех случаях адекватное диагнозу лечение было успешным.

Вывод. Для эффективной дифференциальной диагностики плеврального выпота в гериатрии должен быть своевременно использован весь комплекс лабораторно-инструментального обследования.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ А.Е. Мирошников, А.Л. Хохлов, Н.П. Антипова

Ярославская государственная медицинская академия, Центр СПИД, г. Ярославль

ВИЧ-инфекция - антропонозная вирусная инфекция, характеризующееся поражением иммунной системы и возникновением в связи с этим вторичных (оппортунистических) заболеваний. На данный момент эта болезнь остается неизлечимой и всегда приводит к смерти больного. Учитывая пути заражения ВИЧ-инфекцией (половой, парентеральный и вертикальный), это заболевание поражает прежде всего людей молодого возраста (по данным ГУЗ ЯО Центр СПИД, более 58% носителей ВИЧ находятся в возрасте от 20 до 29 лет). Однако встречаются среди данной группы пациентов и лица других возрастных групп. Ниже мы приводим клинический случай течения заболевания у человека пенсионного возраста.

Пациент М., 60 лет, был обследован по клиническим показаниям в хирургическом отделении в связи с оперативным лечением по поводу пахового лимфаденита. Результат иммунного блоттинга положительный от декабря 2003 года.

Анамнез. Образование высшее. Проживает в гражданском браке с женой. Внутривенное употребление наркотиков категорически отрицает. Половые связи в течение последних 12 лет только с женой. Из парентеральных вмешательств отмечал операцию по поводу бурсита коленного сустава в 2001 году и операцию по поводу пахового лимфаденита в 2003 году. Курит, алкоголь употребляет редко. Путь заражения - половой.

При первичном осмотре жалоб на состояние здоровья не было, при оценке соматического статуса отмечалась умеренная лимфа-денопатия нескольких групп лимфоузлов. Был поставлен клинический диагноз «ВИЧ-инфекция, стадия 2 Б» и пациент направлен для проведения лабораторных методов обследования. В клиническом анализе крови отмечался относительный лимфоцитоз (46%). На момент осмотра число CD4 равнялось 430 кл/мл при норме более 500, CD8 - 600 кл/мл (норма 300-800), индекс CD4/CD8 - 0,7 (норма более 1). Также методом ИФА в крови были обнаружены иммуноглобулины класса G к цитомегаловирусам. При дальнейшем обследовании больного в крови периодически отмечалось повышение уровня аминотрансфераз в 2-3 раза. Число CD4 клеток стало стремительно падать (76-133-83 кл/мл), вирусная нагрузка составляла 14791,1 копий в мкл; имели место грибковые поражения кожи и периодически полилимфаденопатия. Также отмечался эпизод возникновения опоясывающего герпеса. Был выставлен диагноз «ВИЧ-инфекция, стадия 4Б, тяжелый иммунодефицит, грибковые поражения кожи, цитомегаловирусная инфекция, латентная форма».

Была назначена антиретровирусная терапия: зидовудин + диданозин + ифавиренц; для профилактики пневмоцистоза и токсоплазмоза был назначен бисептол, а для профилактики микозов - микосист. Затем лечение продолжалось по схеме зидовудин/ламивудин+ифави-ренц. На фоне лечения состояние улучшилось, число CD4 увеличилось (94-125-56-252), вирусная нагрузка уменьшилась до неопределяемого уровня, исчезли клинические симптомы. На момент последнего осмотра пациент жалоб не предъявляет, соматический статус без особенностей, число CD4 клеток 197 кл/мл, вирусная нагрузка не определяется.

Выводы. Особенностью течения ВИЧ-инфекции у пожилых людей является возникновение эпизодов заболевания опоясывающим герпесом, что также отмечается в литературных источниках. При своевременно начатой терапии удается достичь стойкого вирусного и иммунного ответа, особенно при наличии у пациента хорошей приверженности к лечению, отсутствию вредных привычек (алкоголь, наркотики) и сопутствующих заболеваний (в частности, парентеральных вирусных гепатитов). Повышение уровня аминотрансфераз можно объяснить возрастом больного и наличию у него патологии со стороны ЖКТ; после назначения терапии уровень ферментов не повышался. Таким образом, лечение ВИЧ-инфекции у пожилых людей имеет хорошие результаты, что позволяет максимально продлить жизнь больного и улучшить качество жизни в данной группе пациентов.

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ОСНОВНЫМИ ФАКТОРАМИ РИСКА НА АМБУЛАТОРНО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ

Г.И. Николаева, Т.В. Казанцева, Ю.В. Чижов

Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

Источником информации о больном для врача служат: история болезни, консультативное заключение, анамнез, сбором которого некоторые стоматологи пренебрегают. Поэтому врачам стоматологам для профилактике осложнений на своем приеме нужно знать какими препаратами и в какой дозе нужно провести лечебное мероприятие в полости рта больного, что бы предупредить осложнение. Пожилые больные, которые страдают сердечно-дыхатетельной недостаточностью, перенесшие инфаркт миокарда требуют особых условий стоматологического лечения.

Пожилым больным в состоянии декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний все манипуляции в полости рта необходимо проводить в условиях стационара. Норадреналин для сердечных больных предпочтительнее адреналина. Пожилым больным со стенокардией следует рекомендовать прием за 5 минут до анестезии нитроглицерина под язык. Пожилым больным с выраженными формами ги-пертензии нужно ограниченное использование вазоконстрикторов - катихоломинов для местной анестезии, при этом норадреналин несколько опаснее чем адреналин. Для пожилых больных ревматизмом стоматологические вмешательства опасны тем, что могут способствовать возникновению бактериального эндокардита. Поэтому плановая санация полости рта должна сочетаться с курсом про-тиворецедивной терапии.

Пожилым больным с серьезными нарушениями функции печени или почек не следует применять местные анестетики амидной группы, разрушение которых происходит в этих органах, у них более целесообразно использование новокаина распадающегося в тканях и крови под воздействием псевдохолинэстераз У больных пожилого возраста которые страдают сахарным диабетом вазоконстрик-торы должны применяться в минимальных дозах. Пожилым больным, которым проводилась длительная кортикостероидная терапия стоматологические вмешательства вызывают коллапс.

Для воздействия на сенсорный компонент болевой реакции применяют:

препараты центрального анальгетического действия - пентазацин (фортрал, лексир), трамал, нубаин, баралгин; активные местно-анестезирующие препараты (артикаин, лидокаин, мепивакаин и др.); при наличии аллергии на местные анестетики для местного обезболивания назначают антигистаминные средства (димедрол, супрастин); для защиты от вагусных реакций - метацин;

для блокады вегетативных реакций в виде артериальной гипертензии (гипертонический криз, инсульт) - препараты спазмолитического и ганглиоблокирующего действия: баралгин, дибазол, но-шпа, магния сульфат и антигипертензивные - капотен, нифидипин, кор-дафлекс, коринфар и др.

Подавление повышенного слюноот деления - препараты красавки (бекарбон), холинолитики (метацин).

Для снятия выраженного рвотного рефлекса - пипольфен, дедалон, этаииразин, церукал, атаракс.

Профилактика развития осложнений в амбулаторной стоматологической практике состоит из компонентов: оценки функционального состояния пациента, выбора обезболивания, выбора типа анестетика (наличие вазоконстриктора в его растворе и концентрация) в зависимости от сопутствующей патологии пациента.

ПРЕМЕДИКАЦИЯ В АМБУЛАТОРНО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ПЕРЕД ОРТОПЕДИЧЕСКИМ ЛЕЧЕНИЕМ

Г.И. Николаева, Т.В. Казанцева, Ю.В. Чижов

Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

Проблема боли и обезболивания с давних времен привлекала внимание людей. Перед посещением врача стоматолога-ортопеда у большинства пожилых пациентов возникает волнение, страх, возбуждение, что приводит к повышенной реакции на болевые раздражители. Прием таких пациентов затруднен, особенно лиц пожилого возраста с факторами риска.

Возникает необходимость широкого применения премедикации перед обезболиванием и лечением. Для решения этой задачи нужно знать, какие препараты или их комбинации можно использовать на амбулаторном стоматологическом ортопедическом приеме людей пожилого возраста.

Местные и системные механизмы действия препаратов, применяемых для премедикации, местной и общей анестезии тесно связаны с факторами риска у пациентов среднего и пожилого возраста. По данным СТ. Сохова (1997), несмотря на проведенную анестезию, испытывали боль во время лечебных манипуляций: на хирургическом приеме - 31,9%, на терапевтическом - 56,2%, на ортопедическом - 79,2%. К сожалению, в стоматологии ортопедической болезненные стоматологические вмешательства проводятся вообще без обезболивания, даже у лиц пожилого возраста.

Перед лечением у врача стоматолога-ортопеда огромное влияние на общее состояние пожилых пациентов оказывает психоэмоциональный фактор. Изменение нейродинамики коры головного мозга, секреция гормонов надпочечников у лиц, которым предстоит лечебное вмешательство в кабинете стоматолога, проводится в момент сдвига функционального состояния ЦНС в сторону возбуждения, что приводит к снижению порога чувствительности и степени переносимости боли, повышению ответной реакции на тактильное и болевое раздражение и проявляется во взволнованном поведении, обморочном состоянии и др.

Не смотря на выше перечисленное, стоматологи-ортопеды не предупреждают ни болевые ощущения, ни отрицательные эмоции, связанные с лечением людей пожилого возраста у них. Под влиянием отрицательных эмоций (страх, беспокойство, психологическое напряжение) в организме происходят сдвиги: в крови повышается количество катехоламинов, гистамина, возникает спазм сосудов, повышается артериальное давление, учащается пульс и т. д., поэтому требуется мобилизация компенсаторных сил организма.

Лекарственное воздействие на психическую сферу пожилых пациентов с целью понижения у них на период лечения чувства восприятия, боязни и страха перед лечением, усиления состояния безразличия к окружающему, способствует повышению порога болевой чувствительности. Медикаментозная подготовка - это премедикация, это тоже является профилактикой тошноты и рвоты, уменьшением солевации, снижение вероятности рефлекторной остановки сердца.

Следующим этапом является использование лекарственных средств премедикации. У пожилых людей дозировка седативных, анк-сиолитиков небольшая. Феназепам, реланиум, атропин нередко вызывают у них беспокойство, возбуждение, не показано применение для премедикации морфиноподобных препаратов.

С целью фармакологической коррекции эмоционального компонента болевой реакции наиболее часто используют транквилизаторы, психотропные средства избирательно подавляющие чувство страха, напряженности и беспокойства.

Для подготовки можно использовать антигистаминные препараты, седативные средства, но они не вызывают сонливости, миоре-лаксации, атаксии и их применение перед лечебными вмешательствами оправданно.

ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ РАСТЕНИЙ В ГЕРОНТОСТОМАТОЛОГИИ Г.И. Николаева, Т.В. Казанцева, Ю.В. Чижов

Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

Широкое внедрение коммерческих форм деятельности ЛПУ, снижающийся уровень жизни пожилых россиян с одной стороны, и безудержный рост цен на лекарственные препараты - с другой - делают проблематичным медикаментозное лечение.

Поэтому самый популярный выход для болеющих людей пожилого возраста - это поиск наиболее дешевого эквивалента нужного препарата. Лечение дешевыми лекарствам не безразлично для здоровья так как у этих лекарств меньше эффект лечения и большой спектр нежелательных побочных явлений, поэтому лучшими для лечения является применение лекарственных растений. Например аскорбиновая кислота не заменит шиповник который содержит кроме аскорбиновой кислоты, каротин, витамины В2, К, Р, Е, дубильные вещества, лимонную кислоту и около 20% сахара.

Первые записи о лекарственных растениях, мы находим в наиболее древних письменных источниках, принадлежащих шумерам (3 тыс. лет до н.э.). Не вызывает сомнения, что растения использовались для лечебных целей и до возникновения письменности. Многие растения с незапамятных времен использовались и для лечения болезней зубов и полости рта.

В Египте более 4 тыс. лет, в Китае 2,5 тыс. лет тому назад применяли лекарственные растения для лечения заболеваний десен. Канон врачебной науки Ибн-Сины (X-XI вв. н. э.) содержит описание более 400 лечебных трав. Имеются сведения об использовании лекарственных растений и в древне - русском врачевании. Так, в XII в. в Киеве лекарь Агапит для успокоения зубной боли применял полоскание рта отваром белены, введение в полость зуба чеснока, настойки корня касатика и т. д. В периодически выходящих в России «Травниках» описывались целебные свойства растений и способы их применения для лечения заболеваний зубов и десен.

В России распространению лечения лекарственными растениями способствовал Петр I. По его указу в 1714 г. в Петербурге был заложен аптекарский огород - ныне Ботанический сад.

Жизнедеятельность человека связана с условиями его возникновения и существования в растительном мире, что обусловило их соответствие.

Целебное действие растительных лекарственных средств, объясняется общностью происхождения и строения растительных клеток и клеток высших животных и человека. Применение растений с лечебной целью закономерно связано с условиями становления и развития человеческого рода. Используя растения в пищу, люди отмечали различное их действие: рвотное, слабительное, кровоостанавливающее, снотворное, ядовитое.

Изучить целебные свойства растений человека заставила необходимость. В лекарственных растениях содержится биологически активные вещества (БАВ): гликозиды, эфирные масла, органические кислоты, микроэлементы и др. Отвар коры дуба, настои: травы зверобоя продырявленного, цветков календулы, листьев шалфея лекарственного стабилизируют мембраны лизосом, предупреждают образование медиаторов воспаления, ингибируют действие гидролитических ферментов, оказывают противогистаминное действие, поэтому отвары и настои используют для полоскания, ванночек, аппликаций, аэрозолей при заболеваниях тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта, что особенно важно для пожилых людей.

Благоприятно в пожилом возрасте влияют на репаративные процессы СОПР обволакивающие, вяжущие, дубильные вещества. Для этих целей используют отвары из коры дуба, корней алтея, настои семени льна, зверобоя продырявленного, шалфея лекарственного.

При гнойном воспалений СОПР используют препараты лекарственных растений, которые воздействуют на микрофлору: препараты зверобоя продырявленного, календулы; оказывают обезболивающее действие и стимулируют заживление ран: сок каланхоэ, сок листьев алоэ. Для репаративных процессов при заболеваниях СОПР используют облепиховое, шиповниковое масло.

Наш опыт применения фитопрепаратов позволил нам дать рекомендации по использованию лекарственных растений при стоматологических заболеваниях.

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА ГАЛЬВАНОПЕЛОИДОТЕРАПИИ (С ТАМБУКАНСКОЙ ГРЯЗЬЮ) ПРИ СИНДРОМЕ ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНОГО ПЕРИАРТРОЗА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

В.И. Пономарев, О В. Битная

Ставропольский краевой госпиталь для ветеранов войн

Проблема боли остается одним из фундаментальных вопросов медицины, которые привлекают внимание исследователей. Боли в области шейного отдела позвоночника, осложненные развитием синдрома плечелопаточного периартроза (ПЛПА) отличаются особой выраженностью и длительностью, ухудшают «качество жизни» больных, снижают двигательную активность. Лечение данной категории отличается сложностью в связи с частыми рецидивами. Применение многих традиционных методов лечения (медикаментозных средств, инъекций, блокад, физиолечения) часто малоэффективно из-за выраженных нейродистрофических изменений тканей. Одним из наиболее эффективных методов лечения синдрома ПЛПА является лечебная грязетерапия (пелоидотерапия). В Федеральном медицинском биофизическом центре имени А.И. Бурназяна разработаны и утверждены «Современные методы применения Тамбуканской грязи в клинической практике». Технология заключается в применении одноразовых аппликаторов лечебной грязи для наружной корпо-ральной аппликации с использованием термокомпрессов в сочетании с физическими факторами.

Цель работы - оценить эффективность применения метода локальной гальванопелоидотерапии (тамбуканской грязью) при синдроме ПЛПА у больных пожилого и старческого возраста

Методика лечения. Для лечения синдрома ПЛПА проводилась гальванопелоидотерапия (ГПТ) путем аппликации одноразовых пакетов с Тамбуканской грязью площадью 300 см2 комнатной температуры на области передней и задней поверхности плечевого сустава. На них накладывались гидрофильные прокладки и токонесущие электроды размерами немного меньше пакетов. Поверх электродов накладывается клеенка и термопакет (температура 38 °C), после чего проводится послойное укутывание зоны надплечья и плеча простыней и одеялом.

Параметры тока - сила 10-15 мА при плотности 0,05 мА/см2 от аппарата «ПОТОК-1». Время воздействия 15-30 минут, на курс 10 процедур.

Оценка результатов проводилась по клиническим показателям. По тесту ВАШ (Визуальная Аналоговая Шкала) боли. По объему движений в плечевом суставе.

Результаты. Для исследования сформировано 2 группы больных по 30 человек (из них 44 мужчины и 16 женщин) с симптомами ПЛ-ПА. Возраст больных - мужчины 62-83 г (в среднем 74 года), женщин 58-76 лет (в среднем 71 год). У всех больных отмечались симптомы шейного остеохондроза с вторичным формированием синдрома ПЛПА и вторичные миогенные контрактуры мышц надплечья. Больные в обеих группах получали медикаментозное лечение - хондропротекторы, нестероидные противовоспалительные средства, общеукрепляющие препараты, витаминотерапия. В основной (№ 1) группе (30 человек) проводилась ГПТ по вышеописанной методике, в контрольной (№ 2) группе - нет. Перед проведением лечения в обеих группах отмечалось ограничение движений в плечевом суставе и выраженный болевой синдром. Результаты обследования приведены в таблице.

Таблица 1

Изменение показателей при синдроме ПЛПА на фоне ГПТ

Курс лечения Баллы шкалы ВАШ % Объем (град) движений сагиттально Объем (град) движений фронтально

Группа № 1 Исходно 68 ± 7 135 ± 5 125 ± 5

После лечения 21 ± 7 170 ± 5 175 ± 5

Группа № 2 Исходно 66 ± 8 135 ± 5 130 ± 5

После лечения 30 ± 7 155 ± 5 160 ± 5

Обсуждение. Таким образом, по результатам обследования больных отмечено достоверное увеличение объема движений в плечевом суставе с одновременным снижением интенсивности боли у пролеченных больных пожилого и старческого возраста после курса применения метода гальванопелоидотерапии с применением одноразовых аппликаторов лечебной грязи для наружной корпоральной аппликации с использованием термокомпрессов в сочетании с физическими факторами в сравнении с контрольной группой.

Выводы. Приведенные данные свидетельствуют в пользу применения методики гальванопелоидотерапии современными методами применения Тамбуканской грязи на плечевой сустав, которая приводит к положительной динамике процесса и может применяться в комплексном лечении шейного остеохондроза с синдромом ПЛПА у больных пожилого и старческого возраста.

ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Д.В. Преображенский, И.В. Талызина, Н.И. Некрасова, П.А. Воробьев, И.Д. Вышинская

Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Цель работы. Изучить особенности хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у госпитализированных больных пожилого и старческого возраста.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 326 больных с ХОБЛ (средний возраст 70 ± 11 лет). Среди больных были 176 (54%) мужчин и 150 (46%) женщин. Эхокардиографическое исследование выполнено у 272 (83%) больных, причем качественная визуализация правых и левых камер сердца была достигнута в 78% наблюдений. Больные были разделены на две основные группы -248 больных в возрасте 50 лет и старше (средний возраст 74 ± 7 лет) и 78 больных моложе 60 лет (средний возраст 54 ± 6 лет).

Результаты исследования. Больные с ХОБЛ пожилого и старческого возраста отличались от больных более молодого возраста достоверно (p < 0,05) более высокой частотой мерцательной аритмии (36% против 12%) и анемии (16% против 5%), но меньшей частотой вторичного эритроцитоза (18% против 36%). Частота ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения и хронической почечной недостаточности в сравниваемых группах больных достоверно не различалась. Застойные явления в большом круге кровообращения (отеки нижних конечностей, увеличение печени, набухание шейных вен и т. п.) определялись у 36% больных пожилого и старческого возраста, но лишь у 23% больных более молодого возраста (p < 0,01). По данным эхокардиографии у больных пожилого и старческого возраста были достоверно больше средние размеры левого предсердия и правого желудочка. Легочная гипертензия обнаруживалась у 21% больных пожилого и старческого возраста, но лишь у 12% больных более молодого возраста (p = 0,06).

Выводы. ХОБЛ у больных пожилого и старческого возраста характеризуется высокой частотой мерцательной аритмии, анемии и правожелудочковой сердечной недостаточности. Можно предположить, что наряду с возрастом факторами риска развития правожелу-дочковой сердечной недостаточности у больных с ХОБЛ являются дисфункция правого желудочка и тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии на фоне мерцательной аритмии.

ПРИМЕНЕНИЕ ИСКУССТВЕННЫХ ХЛОРИДНЫХ НАТРИЕВЫХ ВАНН У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ НА ФОНЕ ШЕЙНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

Л.Н. Прокудина, О.В. Битная, В.И. Пономарев, О.В. Вербовская

Ставропольский краевой госпиталь для ветеранов войн

Актуальность проблемы. В настоящее время в России происходят существенные демографические изменения. За последние годы доля людей пенсионного возраста достигла 20%, и по прогнозам на ближайшее десятилетие будет оставаться стабильно высокой.

У пожилых людей большое распространение имеет гипертоническая болезнь, которая является частой причиной осложнений и влияет на качество и продолжительность жизни.

При лечении гипертонической болезни широкое применение получили хлоридные натриевые воды, которые имеют самое большое распространение в природе. Возможность приготовления хлоридных натриевых вод искусственным способом позволяет применять их для лечения в местных условиях, у лиц пожилого и старческого возраста, когда санаторное лечение не показано.

Цель. Изучить возможность применения искусственной хлоридно-натриевой воды в реабилитации пожилых пациентов с гипертонической болезнью I и II стадии в сочетании с остеохондрозом шейного отдела позвоночника с неврологическими проявлениями в условиях госпиталя для ветеранов войн.

Исследование проводилось на базе физиотерапевтического отделения госпиталя. Изучаемый нами контингент состоял из 82-х пациентов от 60 до 80 лет, которые были разделены на 2 группы, сопоставимые по полу и основным клиническим проявлениям заболевания. Все больные имели гипертоническую болезнь I и II стадии в сочетании с остеохондрозом шейного отдела позвоночника с различными неврологическими проявлениями корешковыми и рефлекторными синдромами различного уровня и хронической недостаточностью мозгового кровообращения.

У пациентов наблюдалась артериальная гипертензия с усилением гипертензивных реакций на физическую нагрузку. Отмечались нарушения в липидном обмене, гемокоагуляционном статусе, системе микроциркуляции, различные неврологические проявления остеохондроза шейного отдела позвоночника.

В первую группу вошли 50 пациентов, получавших искусственные хлоридно-натриевые ванны общей минерализации 20 г/л и температуры 36-37 °C. Длительность процедур, назначенных через день, составляла 10-15 минут, на курс лечения 10 ванн. Вторая группа (контрольная) состояла из 30 человек, которым ванны не назначались. Базисной для пациентов обеих групп являлась диетотерапия (стол № 10), медикаментозная терапия направленная на коррекцию и контроль артериальной гипертензии, ЛФК, массаж шейно-ворот-никовой зоны.

Обследование проводилось до после лечения с использованием общеклинических, биохимических, инструментальных методов исследования.

При анализе клинической эффективности проводимого курса восстановительного лечения в обеих группах была выявлена положительная динамика. У пациентов 1-й группы, принимавших хлоридно-натриевые ванны отмечалось достоверное снижение АД, улучшения мозговой, центральной и периферической гемодинамики, степени переносимости физических нагрузок и уменьшениями неврологических проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, на основании проведенного исследования можно рекомендовать прием искусственных хлоридно-натриевых ванн в амбулаторных условиях пожилым больным с артериальной гипертензией в сочетании с остеохондрозом шейного отдела позвоночника.

ВЛИЯНИЕ ВОЗРАСТА НА СОСТОЯНИЕ БЕТА-КЛЕТОК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ ПРИ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ТИПА 2

А.А. Рунова, Н.И. Жулина А.Г. Рунов, В.А. Артемин, Л.А. Калинникова, С.А. Шамова, Л.В. Гринькова

Нижегородский гериатрический центр Нижегородская государственная медицинская академия

Целью нашей работы было изучение состояния инсулинорезистентности и функциональной активности бета-клеток поджелудочной железы у больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа (СД2) в зависимости от возраста.

Объект исследования и методы. Было обследовано 54 больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа, которые разделены на 3 группы с учетом возраста: 1-я группа в возрасте до 50 лет (n = 18), 2-я группа в возрасте от 50 до 69 лет (n = 19) и 3-я группа в возрасте 70 лет и старше (n = 17). Для определения инсулинорезистентности (ИР) и функции бета-клеток поджелудочной железы (ФБК) использовались показатели глюкозы крови, иммунореактивного инсулина (ИРИ) и связующего пептида (С-пептида), а также гомеос-татическая модель оценки HOMO (Homeostasis Model Assessment) с расчетом HOMO-индексов: HOMO-ФБК-индекс и HOMO-ИР-индекс. Для сравнения использовались показатели контрольной группы аналогичного возраста.

Результаты. У больных с впервые выявленным СД2 всех возрастных групп отмечено увеличение инсулинорезистентности, о чем свидетельствовало статистически достоверное увеличение HOMO-ИР-индекса во всех трех группах по сравнению с группой контроля. Но наиболее высоким HOMO-ИР-индекс был в 1-й группе: увеличен по сравнению с контрольной группой в 12 раз. У больных 3-й группы (70 лет и старше) HOMO-ИР-индекс был наименьшим из трех групп, но оставался высоким (5,1 ± 0,09) по сравнению с контрольной группой (HOMO-ИР-индекс=1,08 ± 0,05). Но HOMO-ФБК-индекс был сниженным у больных всех возрастных групп по сравнению с группой контроля (в 1,5-2 раза), что свидетельствует о снижении функциональной активности бета-клеток при впервые выявленном СД2 независимо от возраста.

Выводы. Учитывая полученные данные, при впервые выявленным сахарном диабете 2 типа в любом возрасте необходима комбинированная антидиабетическая терапия с обязательным сочетанием препаратов снижающих инсулинорезистентность и препаратов, стимулирущих бета-клетки поджелудочной железы, или инсулина.

ОСОБЕННОСТИ ОФТАЛЬМОДИАБЕТА У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ А.А. Рябцева, С.Г. Сергушев, Ю.Н. Бардеева

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Одной из важнейших медицинских и социально-экономических проблем современного общества является проблема сахарного диабета (СД) и его осложнений. Успехи в диагностике и лечении привели к увеличению продолжительности жизни больных и, в свою очередь, к появлению большого количества поздних осложнений заболевания (микро- и макроангиопатий).

С 2004 года создан Государственный регистр больных СД, что позволило в Московской области обобщить данные о распространенности, заболеваемости, наличии осложнений СД как причин инвалидности, смертности и др.

Отмечен рост количества пациентов с СД по сравнению с 2003 годом (105 000 больных). В 2004 году в регистр внесены данные на 124 554 больных, в 2005 г. - 133761, в 2006 г. - 145 394, в 2007 г. - 156 172, в 2008 г. - 156 172 больных СД.

В регистре представлены две основные формы офтальмологических осложнений СД: катаракта и диабетическая ретинопатия (ДРП). За последние 6 лет отмечен неуклонный рост количества пациентов и с катарактой, и с ретинопатией, что коррелирует с возрастанием общего числа пациентов с СД.

С возрастом распространенность СД повышалась. На 100 тыс. населения (данные 2008 г.) СД 1 типа выявлен среди взрослых в 158,7 случаев (мужчины - 192,6 и женщины - 131,3), у детей - 98,6, подростков - 165,9. При СД 2 типа показатели еще более резко повышались: дети - 0,59 случаев, подростки - 2,72, взрослые - 2786,0 (мужчины - 1532,3 и женщины - 3799,9). При этом у взрослых выявлен значительный рост показателя с возрастом: в 40-44 года СД 2 типа выявлен в 515,3 на 100 тыс населения, в 45-49 лет - 1151,7, в 50-54 лет - 2487,6, в 55-59 лет - 4571,7, в 60-64 лет - 7738,8, в 65-69 лет - 6244,4, в 70-74 лет - 10756,0, 75-79 лет - 9855,5, в 80 лет и старше - 9889,9. Такая же тенденция отмечена и при анализе показателей заболеваемости.

Диабетическая катаракта развивается у взрослых с СД 1 типа к 41,5 годам, дети - в среднем к 11 годам. У пациентов с СД 2 типа катаракта выявляется к 65-67 годам. Возникновение катаракты у детей с СД 1 типа отмечено спустя 4,5 года от начала заболевания; у взрослых - через 14 лет (с развитием полной слепоты на один или оба глаза через 14 лет). У больных СД 2 типа развитие катаракты -через 7 лет (с полной утратой зрительных функций через 7,9 лет).

Диабетическая ретинопатия развивалась у детей с СД 1 типа к 10 годам, у взрослых - к 37 годам; у больных СД 2 типа - к 60 годам у мужчин и к 64 годам у женщин. Развитие ретинопатии у детей с СД 1 типа отмечено через 4,5 года; у взрослых - через 10 лет от начала болезни. У пациентов с СД 2 типа ДРП развивалась в среднем через 6-6,5 лет.

Сравнение возраста больных сахарным диабетом с осложнениями со стороны органа зрения показало, что диабетическая ретинопатия при СД 1 типа развивалась в довольно раннем возрасте (средний возраст больных 41,35 лет), и это значительно меньше и статистически достоверно (P < 0,001 при t = 5,1) в сравнении с возрастом при СД 2 типа (67,2 лет).

Возраст больных с ДРП при СД 1 типа в непролиферативной стадии (40,7 лет) статистически достоверно меньше (P < 0,001 при t = 4,0), чем в препролиферативной (42,5 лет) и пролиферативной стадиях заболевания (43,3 лет). При СД 2 типа сравнение возраста

больных с различными стадиями ДРП имеет сходные результаты: 66,8, 66,7 и 68,1 лет (Р < 0,001 при 1 = 5,7). Это взаимосвязано с длительностью заболевания СД.

Таким образом среди пациентов пожилого возраста отмечен рост заболеваемости и частоты офтальмологических осложнений СД, что определяет значимость разработки комплекса лечебных мероприятий.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО СТАТУСА И СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

В.Э. Сушинский, Е.Е. Башлакова

Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск, Республика Беларусь

Заболеваемость сахарным диабетом 2 типа (СД 2 тип) увеличивается с возрастом, достигая максимума к 60-70 годам. В мире насчитывается около 111 млн. больных, а по оценкам, к 2010 г. число их возрастет до 210 млн. Характерной особенностью СД 2 типа у лиц пожилого и старческого возраста является наличие сопутствующей патологии, в частности заболеваний сердечно-сосудистой системы. Особое значение приобретают заболевания сердечно-сосудистой системы, которые у пациентов с СД протекают более злокачественно, характеризуются более ранним поражением органов-мишеней и последующим развитием сердечно-сосудистых катастроф.

Цель: изучить особенности клинического статуса и сопутствующей патологии у пациентов старших возрастных групп с СД 2 типа.

Методы исследования: проведен ретроспективный анализ медицинской документации 61 больного пожилого и старческого возраста (средний возраст 76 ± 2,3 лет), находившихся на плановом лечении в госпитале ветеранов войны.

Полученные результаты: обследован 61 пациент (мужчин - 32; женщин - 29), средний возраст обследуемых составил 76 ± 2,3 лет. Наиболее часто встречающимися сопутствующими заболеваниями у лиц пожилого и старческого возраста с СД 2 типа являлись сердечно-сосудистые заболевания. У 100% больных СД 2 типа сочетался с ишемической болезнью сердца (ИБС). У всех - 100% больных выявлены признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН), при этом ХСН ФК1 наблюдалась у 4,9% обследуемых пациентов, ХСН ФК2 - 91,8%, ХСН ФК3 - 3,3%. Стабильная стенокардия напряжения наблюдалась у 45,9% больных, из которых ФК 2 наблюдался 92,3%, ФК 3 у 7,7%. Второй, по распространенности, патологией является артериальная гипертензия (АГ), встречающаяся у 91,8% пациентов старших возрастных групп с СД. АГ 2ст. наблюдалась у 57,2%; АГ 3ст.у 41,1%; АГ 1ст. у 3,7%. Масса тела один из наиболее значимых факторов развития СД и сердечно-сосудистых заболеваний. Избыточную массу тела имели 36% больных, ожирение 1 ст. -24,6%, 2 ст. - 13,1%, 3 ст. - 4,9%, т. е. в совокупности, нарушение массы тела наблюдалось в 78,6% случаев и только 21,4% больных имели нормальный вес. В большинстве случаев отмечен большой стаж СД 2 типа. Отмечена высокая частота осложнений заболевания: ретинопатию имели 40,9% больных; нефропатию - 40,9%; нейропатию - 27,8%; ангиопатию - 8,2%. У больных с нефропатией белок в моче определялся у 50,8% обследуемых, глюкоза у 36%. В тоже время, большинство пациентов имели сохранную функцию почек: повышение уровня креатинина наблюдалось лишь у 1% больных. Среди других заболеваний следует отметить высокую распространенность катаракаты - 81,9%, деформирующего остеоартроза - 45,9%, желчекаменной болезни - 34,4%, дисциркуляторной энцефалопатии - 34,4%, облитерирующего атеросклероза нижних конечностей - 21,3%, пиелонефрита - 27,9%, доброкачественной гиперплазии предстательной железы - 53,1%, хронической язвы желудка - 9,8%, анемии - 4,9%.

Выводы: таким образом, у пациентов пожилого и старческого возраста с СД 2 типа отмечается высокая частота сопутствующей патологии, прежде всего ИБС, АГ, избыточной массы тела. Отмечена высокая частота осложнений СД 2 типа, что негативно влияет на его клиническое течение и прогноз.

ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У ЖЕНЩИН И.В. Талызина, Д.В. Преображенский, Н.И. Некрасова, И.Д. Вышинская

Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ;

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Цель работы. Изучить особенности хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у госпитализированных женщин преимущественно пожилого возраста.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 326 больных с ХОБЛ (средний возраст 70 ± 11 лет). Среди больных были 176 (54%) мужчин и 150 (46%) женщин. Эхокардиографическое исследование выполнено у 272 (83%) больных, причем качественная визуализация правых и левых камер сердца была достигнута в 78% наблюдений.

Результаты исследования. Обследованные женщины с ХОБЛ были достоверно старше, чем мужчины (средний возраст 72 ± 11 лет против 66 ± 10 лет; р < 0,01). У них достоверно чаще имело место сочетание ХОБЛ и бронхиальной астмы (19% против 11%). По сравнению с мужчинами у женщин с ХСН достоверно чаще встречались сахарный диабет и хроническая почечная недостаточность, но реже вторичный эритроцитоз. Не было существенных различий между женщинами и мужчинами в частоте инфаркта миокарда в анамнезе, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, мерцательной аритмии, ожирения и анемии. По данным эхокардиографии не было различий между женщинами и мужчинами в частоте дилатации левого и правого предсердий, а также легочной гипертензии. Фракция выброса левого желудочка у женщин составила 64 ± 7% и была достоверно больше, чем у мужчин. С другой стороны, у женщин были достоверно меньше размеры левого и правого желудочков сердца. Застойные явления в большом круге кровообращения (отеки нижних конечностей, увеличение печени, набухание шейных вен и т. п.) имелись у 32% женщин с ХОБЛ и 34% мужчин. Как у женщин, так и у мужчин правожелудочковая сердечная недостаточность сочеталась с мерцательной аритмией, анемией, дилатацией правого желудочка, левого и правого предсердий и ЛГ.

Выводы. По сравнению с мужчинами у женщин с ХОБЛ чаще встречаются указания на бронхиальную астму в анамнезе, сахарный диабет и хроническая почечная недостаточность, но реже вторичный эритроцитоз. Правожелудочковая сердечная недостаточность с одинаковой частотой обнаруживается у женщин и мужчин с ХОБЛ и ассоциируется с дилатацией правых камер сердца и легочной ги-пертензией.

ВОЗМОЖНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ЛОКАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРОЗА

Н.А. Хитров

Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ, Москва

Борьба с воспалительным компонентом при остеоартрозе (ОА) является одной из ключевых звеньев локальной терапии (ЛТ). Положительными особенностями ЛТ являются следующие.

1. Непосредственное воздействие на основной очаг воспаления при ОА - сустав.

2. Достижение оптимальной лечебной концентрации лекарственного препарата в пораженном органе, что уменьшает потребность в системных средствах, что снижает токсическое действие медикаментов на организм.

3. ЛТ - важное звено реабилитации ОА, так как лечит именно те суставы, нарушение функции которых является причиной нетрудоспособности.

4. Вовлеченные в патологический процесс различные суставы обладают только им определенной функциональной нагрузкой и в зависимости от этого по-разному определяют прогноз болезни. ЛТ, воздействуя на конкретные суставы, способна значительно влиять на качество жизни.

Виды ЛТ делятся: на аппликационную, локальную инъекционную, местное лечение физическими факторами, сочетание различных методов ЛТ. Аппликационное применение лекарственных препаратов является наиболее распространенной ЛТ и обусловлено простотой и безболезненностью. Недостаток метода состоит в невысоком количестве лекарства, проникающего в пораженные ткани, что затрудняется барьерными функциями кожных покровов, в том числе перепадом градиентов рН. Степень проникновения препарата зависит от его липофильности, правильного увлажнения рогового слоя эпидермиса.

Внедрение локальной стероидной терапии (ЛСТ) в лечение как суставов, так и мягких околосуставных тканей стало одним из крупнейших достижений медицины середины XX века. ЛСТ проводится при четких показаниях. Существует «золотое правило» ЛСТ при ОА: если в течение 1 года потребность в ЛСТ превышает 2-4 раза, необходимо пересмотреть общее лечение пациента. Внутрисуставные осложнения ЛСТ включают: неэффективность ЛСТ, усиление болей и припухлости сустава, остеопороз и костно-хрящевую деструкцию, гемартроз, инфицирование полости сустава. К внесуставным осложнениям относятся: атрофия кожи и гипопигментация в точке инъекции, околосуставная кальцинация, разрывы связок и сухожилий, патологические переломы.

Способы инъекционного введения лекарственного препарата могут быть: традиционные игольно-шприцевые инъекции, безыгольные инъекции, игольно-струйные инъекции, ирригация полости сустава. Внедрение в артрологическую практику ультразвукового исследования (УЗИ) позволило улучшить пункционную технику. УЗИ сустава уточняет наличие, объем, локализацию экссудата, наличие в нем фибрина, форму и толщину синовиальной оболочки.

Физические методы лечения при ОА уменьшают болевой синдром, мышечный спазм, воспалительные процессы, улучшают микроциркуляцию и трофику. Лекарственный электрофорез (ЛЭ) сочетает терапевтическое воздействие, как самого постоянного электрического тока, так и медикаментозного средства, вводимого с его помощью. При ЛЭ количество вводимого в ткани лекарственного вещества невелико, при этом лекарства проникают не глубоко. Для лечения гонартроза, учитывая достоинства и недостатки различных методов ЛТ, возможно их сочетание ЛЭ с инъекционным перифокальным депонированием лекарственных препаратов в параартикулярные мягкие ткани сустава.

ЛСТ возможно использовать с системным противовоспалительным препаратом для пролонгации лечебного эффекта ЛСТ, что позволяет уменьшить кратность повторных локальных стероидных инъекций. Для увеличения продолжительности и усиления противовоспалительного эффекта ЛСТ, совместно с ЛСТ был использован отечественный противовоспалительный препарат артрофоон (АФ), содержащий в сверхмалых дозах антитела к фактору некроза опухоли-а.

20 пациентам ОА в фазе синовита (основная группа) после однократной внутрисуставной инъекции 1 мл дипроспана с новокаином с первого дня после инъекции назначался АФ в дозе 6 таблеток в сутки в течение 6 месяцев. Другим 20 больным ОА в фазе синовита (контрольная группа) после инъекции 1 мл дипроспана с новокаином АФ не назначался.

Через 6 месяцев повторная инъекция дипроспана не потребовалась 15 (75%) пациентам основной и 9 (45%) пациентам контрольной группы. В период 6-месячного наблюдения у пациентов контрольной группы уменьшение болей и окружности сустава, увеличение объема движений были более значительны, чем в контрольной группе. Индекс WOMAC у больных основной группы, уменьшился значительнее, чем в контрольной. Пациентам основной группы, прием НПВП для купирования повторных обострений требовался реже и в более низких дозах, чем в контрольной. Побочные действия и осложнения в основной группе были минимальные.

Анализ представленных различных методов ЛТ позволяет дать им высокую оценку и отвести заслуженное место в терапии ОА.

ОСОБЕННОСТИ ОФТАЛЬМОТОНУСА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА И ЗРИТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ Е.Н. Хомякова, С.Г. Сергушев, А.А. Рябцева

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Изучение этиопатогенеза глаукомы - одна из самых сложных и актуальных проблем офтальмологии. Это объясняется высокой степенью распространенности заболевания и прогрессивным распадом зрительных функций с развитием необратимой слепоты до 14-15% от общего числа всех слепых (Е.С. Либман, 2004 г).

По данным литературы в традиционной теории оттока до настоящего времени дискутируются общепринятые диапазоны нормы ВГД, в том числе здоровых глаз.

В нашем исследовании была поставлена задача оценить изменение ВГД в зависимости от возраста и рефракции пациентов. При медицинском осмотре в 2003-2004 гг. обследовано 1223 пациента (2305 глаз), работающих на режимных предприятиях Московской области. Тонометрия выполнялась 10-граммовым тонометром Маклакова в одинаковых условиях, в утренние часы с 8 до 11 ч. Возраст обследованных пациентов составлял от 21 до 80 лет среди них мужчин 533 (43,6%), женщины 690 (56,4%). Пациентов разделили на группы по степени рефракции: от +0,75с1 до +3,0с1 (296 глаз - 12,8%), от +3,5с1 до +6,0с1 (123 глаза - 5,3%) и от +6,5с1 до +12,0с1 (97 глаз -4,2%); -0,75с до -3,0с (409 глаз - 17,7%) от -3,5с до -6,0с (254 глаза - 11%), от -6,5с до -16,0с (119 глаз - 5,1%), эмметропия (1007 глаз - 43,7%).

Рис. 1. Динамика ВГД в зависимости от возраста и рефракции.

Частота распределения тонометрического ВГД в зависимости от рефракции показала, что наибольшее влияние на нее в общей популяции оказывала эмметропическая рефракция, при которой гистограмма имела характерный «двугорбый» вид с подъемами на 19 и 22 мм рт. ст. Наиболее часто встречаемое ВГД у пациентов с гиперметропией 22-24 мм рт. ст., при миопии 20-23 мм рт. ст., а при эммет-ропии 19 и 22 мм рт. ст.

Отличия тонометрического ВГД при разной рефракции определены уже с возраста 21-30 лет (18,9 ± 1,7 мм рт. ст. у пациентов гиперметропией высокой степени, 15,8 ± 1,5 мм рт. ст. с миопией высоких степеней и при эмметропии 16,8 ± 2,3 мм рт. ст.)

С возрастом ВГД постепенно повышалось при всех типах рефракции. Прирост ВГД в исследуемых возрастных группах 21-30 лет и 71-80 лет составил: при гиперметропии высокой степени 15,3%, средней степени 20,6%, слабой степени 27,1%, при миопии слабой степени 21,2%, средней степени 27,2%, высокой степени 31,8% и эмметропии 27,6% соответственно. Максимальное увеличение наблюдалось при миопии высокой степени.

На рисунке 1 представлены диаграммы изменения офтальмотонуса при различном возрасте и рефракции.

Таким образом, анализируя представленные результаты, можно сделать вывод, что внутриглазное давление изменяется с возрастом в здоровых глазах, что является нормальной реакцией на инволюционное изменение склеры, хрусталика и роговицы. Рефракция, ее коррекция динамически изменяет ВГД. Возможно, индивидуальное рефракционное воздействие может быть эффективно использовано для лечения и профилактики ряда глазных заболеваний, связанных с нарушением офтальмотонуса.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ И ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

ПОЖИЛЫМ БОЛЬНЫМ

МАЛОСИМПТОМНЫЕ ОСТЕОПОРЕТИЧЕСКИЕ ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНКОВ У ЖЕНЩИН ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

В.С. Бабанин, Н.А. Касоева, О.В. Багдасарова

Поликлиника № 1 УД Президента РФ, Москва

Рентгенологический метод используется главным образом для выявления переломов позвонков при клинически значимых симптомах заболевания (болевой синдром, травма). Его роль в выявлении малосимптомных переломов позвонков мало известна широкому кругу клиницистов.

Цель исследования: уточнить показания к рентгенологическому обследованию позвоночника у женщин пожилого и старческого возраста для выявления малосимптомных переломов позвонков. Задачи: изучить распространенность малосимптомных переломов позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника у женщин пожилого и старческого возраста, уточнить связь этого осложнения с выраженностью снижения минеральной плотности кости (МПК), длительностью менопаузы, индексом массы тела (ИМТ) пациенток.

Материал и методы исследования. Обследование с использованием денситометрии и рентгенографии позвоночника выполнены 69 женщинам в возрасте от 60 до 90 лет, в том числе 60 женщинам пожилого возраста и 9 женщинам старческого возраста. Средний возраст обследованных составил 68,2 года. Оценка минеральной плотности костей проводилась на рентгеновском денситометре Hologic QDR-4500A. Рентгенограммы грудного и поясничного отделов позвоночника выполнены на аппарате Siemens (фокусное расстояние 120 см, центрация на Th6 в грудной отделе и на L2-3 в поясничном отделе позвоночника). Для выпрямления сколиотического искривления позвоночника применялись поролоновые валики и специальный режим дыхания. Изучение рентгенограмм осуществлялось независимыми врачами-рентгенологами. Морфометрический анализ деформаций тел позвонков проводился с оценкой индексов тел позвонков по методу Истелла и Макклоски.

Результаты и их обсуждение. В исследование не включались пациентки, предъявлявшие активные жалобы на боли в спине и применявшие аналгетики, а также перенесшие травму позвоночника. При специальном расспросе все пациентки, включенные в исследование, сообщали о повышенной усталости, чувстве дискомфорта и слабых болях в спине при подъеме небольших тяжестей. По данным денситометрии МПК, соответствующая остеопении, выявлена у 33 пациенток, в том числе у 25 пожилого и у 8 старческого возраста. Малосимптомные переломы позвонков различной степени тяжести в этой группе диагностированы у 11 больных (33,3%). Остеопороз по данным денситометрии выявлен у 36 женщин (у 35 - в пожилом и у 1 - в старческом возрасте). В группе с остеопорозом переломы диагностированы у 12 больных (33,3%). Из 23 переломов в 15 случаях наблюдался перелом одного позвонка, в 8 - двух. Жалобы пациенток с переломами позвонков не отличались от жалоб остальных обследованных. Распространенность малосимптомных переломов грудного и поясничного отделов позвоночника у пациенток пожилого и старческого возраста с остеопенией и остеопорозом не отличалась и составила 33,3%. Не установлено достоверных различий в распространенности переломов позвонков в группах пожилого и старческого возраста (p > 0,02). 6 пациенток (26,1%) среди имевших переломы позвонков, перенесли ранее операции надвлага-лищной ампутации матки с придатками, а в группе пациенток без переломов тел позвонков аналогичную операцию в анамнезе имела 1 больная (2,2%). При этом оказались статистически значимыми различия в продолжительности менопаузы на период обследования: 13,3 года у пациенток без переломов и 18,0 лет - с переломами (p < 0,05). Связь переломов позвонков с возрастом наступления менопаузы, ИМТ пациенток не обнаружена.

Заключение. Распространенность малосимптомных переломов позвонков у женщин старше 60 лет с различными нарушениями МПК достигает 33,3%. Установлено влияние хирургической менопаузы и длительности менопаузы на частоту малосимптомных переломов позвонков. Рентгенологическое исследование позвоночника для выявления малосимптомных переломов позвонков показано при нарушении МПК у женщин старше 60 лет.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ В СТАЦИОНАРЗАМЕЩАЮЩИХ УСЛОВИЯХ А.Я. Мальчиков, В.В. Проничев, В.В. Мейтис, Г.И. Фатыхова, С.О. Старовойтов

Ижевская государственная медицинская академия

Нами изучены отдаленные результаты в сроки от 1 года до 9 лет у 265 больных после ЛХЭ, из них 158 оперированы в Центре амбулаторной хирургии (ЦАХ) и 107 - в стационаре.

Согласно классификация Visick (1984), отличные результаты у оперированных в ЦАХ отмечены у 58, а в стационаре - 44 пациентов, соответственно хорошие - у 72 и 45, удовлетворительные - у 26) и 19 плохими у 2 и 2 больных Различия отдаленных результатов лечения в сравниваемых группах статистически недостоверны (p > 0,05).

Анамнестически выявлено: боли различной степени выраженности и локализации беспокоили у 81,5% пациентов оперированных в ЦАХ и 90,7% - стационаре. соответсвенно различные диспепсические расстройства наблюдались у 96,7% и 93,0% пациентов. Соно-граммы у пациентов после ЛХЭ свидетельствовали, что одинаково часто встречались диффузные изменения структуры поджелудочной

железы как оперированных в ЦАХ, так и стационаре: 34,8 и 32,6%, соответственно. Однако до и после холецистэктомии достоверных различий (p > 0,05) в изменениях структуры печени и поджелудочной железы не выявлено.

По данным ФГДС у 67,1% больных имеется дуодено-гастральный рефлюкс (ДГР), при этом установлено, что до операции ДГР выявлялся достоверно реже (36,6%).

По данным динамической гепатобилисцинтиграфии, те или иные нарушения выявлены у всех обследованных больных. Гистологическое исследование биоптатов показало, что только у 13,2% человек отмечалась типичная слизистая желудка без признаков воспаления и у 18,4% - двенадцатиперстной кишки. Хронический поверхностный гастродуоденит выявлен у 52,6% пациентов, хронический диффузный дуоденит - 34,2%, сочетание хронического дуоденита и поверхностного гастрита тела желудка - 10,5%.

По данным динамической гепатобилисцинтиграфии, те или иные нарушения выявлены у всех обследованных больных.

Изучение гормонального статуса пациентов в отдаленном периоде после холецистэктомии вызывает особый интерес, так как любое хроническое заболевание, в том числе ЖКБ, чаще всего протекает с определенными изменениями гормонального гомеостаза.

Уровень кортизола и уровнь Т4 был достоверно выше по сравнению с показателями здоровых лиц а уровень инсулина не отличался от показателей здоровых лиц (p > 0,5).

Таким образом, тщательное, целенаправленное обследование больных после холецистэктомии показало, что они большей частью страдают хроническим гастродуоденитом, хроническим панкреатитом, жировым гепатозом, хроническим колитом. При этом необходимо отметить, что многие из выявленных патологических состояний были у них и в дооперационном периоде. Различий в частоте сопутствующей ЖКБ патологии у пациентов после ЛХЭ, выполненной в поликлинике и стационаре, не выявлено. В то же время после традиционной холецистэктомии были различия, однако незначительные.

Таким образом, проведенное углубленное обследование пациентов с ЖКБ после холецистэктомии выявило различные изменения со стороны пищеварительного тракта. Холецистэктомия, в том числе выполненная эндоскопическим методом, не решает проблемы лечения желчнокаменной болезни. Пациенты после оперативного лечения должны наблюдаться у врачей - терапевтов и гастроэнтерологов по месту медицинского обслуживания. К хирургам, как правило, направляются больные с тяжелыми формами постхолецистэктоми-ческого синдрома.

Это обстоятельство позволяет рекомендовать преемственность данной категории больных от хирурга к терапевту или гастроэнтерологу

Особо отметим, что тщательный отбор больных, строгое соблюдение показаний к ЛХЭ и ЛГП, работа высококвалифицированной бригады позволяют избежать тяжелых послеоперационных осложнений и, соответственно, добиться хороших результатов оперативного лечения в амбулаторно-поликлинических условиях.

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ РАНЫ ПРОМЕЖНОСТИ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ П.Н. Олейников, Р.И. Атауллаханов, И.С. Титов, А.В. Пичугин, О.А. Евсюков, Б.А. Шалтаков

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Цель исследования: Улучшение результатов лечения ВИЧ-инфицированных больных с гнойной раной промежности.

Материалы и методы: В исследование включено 35 пациентов, находившихся на лечении в хирургическом отделении инфекционной клинической больницы № 2 города Москвы с острым парапроктитом, развившимся на фоне ВИЧ-инфекции. С III стадией ВИЧ-инфекции было 6 человека (17%), с !УА - 20 (57%), с !УБ - 6 (17%), с !УВ стадией - 3 (9%). Кроме того, на фоне ВИЧ-инфекции 84% больных имели различные отягощающие заболевания (хронические вирусные гепатиты В и С, туберкулез легких, герпес Zoster, пиодермия кожи ягодиц). Всем больным проводилась оценка состояния иммунной системы на момент поступления и в динамике. Наряду с традиционными методами хирургического лечения во второй и третьей стадии раневого процесса 15 пациентам (основная группа) местно применяли иммуномодулятор «Гепон», который наносился на раневую поверхность 2 раза в день с помощью ее орошения свежеприготовленным раствором. Применение препарата считали обоснованным, поскольку данные иммунологических исследований показали существенные нарушения в работе иммунной системы. Критериями оценки эффективности лечения служили общие и местные признаки проявления раневого процесса. Также исследовали гистологию биоптатов из ран, проводили планиметрию ран.

Результаты: В группе ВИЧ-инфицированных больных уменьшалось в динамике количество фагоцитирующих нейтрофилов (фагоцитарный индекс), но их переваривающая активность была угнетена. Также оказалось существенно снижено содержание цитолитических NK-клеток. При исследовании гуморального звена иммунитета в группе ВИЧ-инфицированных больных в послеоперационном периоде отмечена тенденция к снижению В-лимфоцитов и уровня IgG, который был достоверно ниже по сравнению с нормой и по сравнению с аналогичными показателями в группе больных, не отягощенных ВИЧ-инфекцией. При анализе Т-клеточного звена иммунитета у больных с острым парапроктитом и с ВИЧ-инфекцией отмечено снижение Т-лимфоцитов, преимущественно за счет Т-хелперов, в то время как число Т-супрессоров оставалось практически неизменным или возрастало. Функциональная активность Т-лимфоцитов была значительно угнетена. Таким образом, осложненное течение послеоперационного периода у больных с острым парапроктитом обусловлено тяжелыми иммунологическими нарушениями, связанными с вторичным иммунодефицитом, обусловленным острым воспалительным процессом, а также сопутствующей ВИЧ-инфекцией. Все указанное позволило нам включить в лечение этой тяжелой группы больных препараты иммунокоррекции, однако, это допустимо лишь как средство местной иммуностимуляции, так как применение этих препаратов с целью воздействия на весь организм чревато опасностью большего угнетения собственной иммуннорегулирующей системы на фоне ее глубокого повреждения ВИЧ.

Использование в репаративных стадиях раневого процесса иммуномодулятора «Гепон» по нашим данным способствовало более быстрому улучшению общего состояния больных. Данные планиметрических исследований свидетельствовали о том, что на фоне проводимой терапии раневые дефекты сокращались в сутки на 5% быстрее, а полное заживление происходило заметно раньше. При гистологическом исследовании выявлено, что в контрольной группе ВИЧ-инфицированных, не получавших местно иммуномодуляторы, патологические изменения были значительно пролонгированы. Гистологические исследования у больных основной группы уже на 5-е сутки после операции позволяли констатировать безусловно позитивную тенденцию в течение процессов организации ткани. Использование «Гепона» позволило в динамике зарегистрировать более раннее включение регенераторных механизмов, высокую активность процессов организации соединительной ткани и адекватное формирование рубца.

Заключение: Улучшение результатов лечения данной категории больных позволяет рекомендовать использованную нами программу лечения в широкую клиническую практику.

КЛАССИФИКАЦИЯ КИШЕЧНЫХ СТОМ

П.Н. Олейников, Э.П. Рудин, Ф.Т. Шокиров, Ю.К. Умаров, Б.А. Шолтаков

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Под термином стома следует подразумевать искусственный задний проход, наложенный хирургическим путем на один из участков тонкой или толстой кишки с целью постоянного или временного отведения кишечного содержимого.

Этот термин используется для того, чтобы отличать искусственный задний проход, сформированный с лечебной целью, от кишечного свища, возникшего в результате какого-либо заболевания или травмы.

От первого предложения Littre (1710), первой попытки формирования цекостомии, предпринятой H. Pillore (1776), и первой успешной операции наложения сигмостомы, выполненной C. Duret (1793), начинается история колостомии.

Наиболее частыми показаниями к наложению стомы являются непроходимость толстой кишки опухолевого, воспалительного или механического происхождения, травматические повреждения и травмы прямой кишки, заднего прохода, промежности, тяжелые волспа-лительные заболевания (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и др.).

Первые попытки применения илеостомы относится к концу 18 столетия. Однако только после работ J.Y. Brown (1913), Brooke (1952) и др. илеостома завоевала свое законное место в арсенале хирургических вмешательств.

Вопросу классификации кишечных стом посвящено достаточно большое число работ. Наиболее приемлемой в клинической практике является классификация колостом, предложенная в 1983 г. В.Д. Федоровым и Э.П. Рудиным В основу данной классификации положены, цель, тип и способы формирования колостомы, локализация ее на различных сегментах ободочной кишки и вида осложнений. Эти главные параметры характеристики колостомы определяют ее клиническую форму, выбор метода реабилитации больных.

Небольшое изменение классификации за счет включения в нее илеостомы позволяет орассматривать ее как общую классификацию кишечных стом.

Клиническая классификация кишечных стом:

1. По цели: постоянная, временная

2. По типу: пристеночная, петлевая, двуствольная на раздельной петле, одноствольная - концевая.

3. По способу формирования: внутрибрюшная, внебрюшинная, выведенная с избытком, «плоская».

4. По локализации: типичная зона, нетипичная зона

5. По наличию осложнений: неосложненная, осложненная (ранние осложнения, поздние осложнения).

НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ АНАСТОМОЗА ПОСЛЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С КОЛОСТОМОЙ

Э.П. Рудин

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

При осложненном течении различных заболеваний и травм толстой кишки оперативные вмешательства нередко сопровождаются формированием на на передней стенке живота колостомы. Сформированная, неуправляемая стома резко меняет качество жизни больных, причиняя им физические и моральные страдания. Восстановительные операции, позволяющие реабилитировать больных, часто сопряжены гнойно-воспалительными осложнениями (нагноение раны у 20-60%, несостоятельность швов анастомоз 6-20% и летальность от 1 до 9%).

Материалы и методы. В работе анализированы результаты восстановительных операций выполненные у 404 больных пожилого возраста с различными типами колостом, оперированных в клинике за период с 1983 по 2003 гг. Показаниями к колостомии были различные заболевания и травмы толстой кишки, из них наибольшую группу 161 (39,5%) составили пациенты, оперированные по поводу осложненного рака толстой кишки.

Пристеночная колостома была у 51 человек, петлевая - у 255 и двуствольная - у 98 человек. Сроки восстановительных операций колебались от 1 мес. до 4 лет после формирования стомы. Восстановительные операции у 122 больных выполняли внебрюшинным способом, т. е. без вскрытия брюшной полости, а у 282 больных внутрибрюшинным - со вскрытием брюшной полости.

У больных с пристеночной, и у большинства пациентов с петлевой колостомой, выполняли краевую резекцию кожно-слизистого края стенки кишки с ушиванием просвета в поперечном направлении, либо по Мельникову двумя рядами узловых швов. У всех больных с двуствольной колостомой выполняли циркулярную резекцию кишечных концов с формированием анастомоза конец в конец двумя рядами узловых швов.

Реэультаты исследования. В послеоперационном периоде осложнения в виде нагноения раны и несостоятельность швов анастомоза с локальным воспалением отмечены у 21 (5,2%) пациентов. Летальных исходов после операции не было.

По результатам исследования установили, что наименьшее число осложнений наблюдали при выполнении восстановительной операции в сроки от 2 до 4 мес.после наложения колостомы, несостоятельность швов анастомоза наблюдали у 4 (2,2%) человек, 188 оперированных. При ликвидации колостомы в более поздние сроки, частота осложнений увеличивалась до 6-8%. Мы также отметили увеличение числа осложнений до (4,3%) у больных, которым колостому ликвидировали в ранние сроки от 1 до 2 мес. Увеличение числа осложнений при ликвидации колостомы в более поздние сроки мы связываем с тем, что со временем у больных с колостомой возникают различные параколостомические осложнения (выпадение кишки, параколостомические грыжи, стриктуры, рубцовые деформации и пр.), затрудняющие выполнение восстановительной операции. Отмеченный рост осложнений после выполнения воссановительных операций в ранние сроки, можно объяснить тем, что в данный период стома еще не «созрела» (стенка выведенной кишки отечная, и в окружающих тканях не стихли воспалительные явления), и больной еще не восстановил силы после основной операции.

При анализе частоты и характера послеоперационных осложнений в зависимости от способа ликвидации колостомы установлено многократное увеличение осложнений после ликвидации колостомы внебрюшинным способом. Так, после внебрюшинного способа закрытия колостомы из 128 оперированных несостоятельность швов анастомоз возникла у 16 (12,5%) пациентов, а после ликвидации колостомы внутрибрюшинным способом только у 5 (1,8%) из 276 оперированных. Увеличение частоты несостоятельности швов анастомоза при ликвидации стомы внебрюшинным способом восстановительной операции обусловлено определенными сложностями во время выделения кишечных концов из рубцовых тканей, расправления шпоры кишки и восстановления просвета кишки без натяжения после иссечения кожно-слизистого края стомы.

Резюме. Восстановительные операции позволяют реабилитировать пожилых пациентов с колостомой. Однако оперативные вмешательства сопряжены различными осложнениями в виде нагноения ран и несостоятельности швов сформированного анастомоза. Частота данного осложнения зависит от способа восстановительной операции и сроков ее выполнения.

ОПЕРАЦИИ ГАРТМАНА ПРИ РАКЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА Э.П. Рудин, А.В. Воленко, А.В. Упырев, Н.Г. Наврузов

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Актуальность. В 1921 году Гартманом была предложена операция для лечения рака ректосигмоидного отдела толстой кишки. В последующие годы показания для применения данного оперативного вмешательства расширились и многие зарубежные и отечественные хирурги стали применять ее при осложненном течении рака левой половины ободочной кишки. В последние годы в литературе появляются сообщения о частоте осложнений после данной операции, число которых достигает 65%, однако, в работах неполно отражены причины их возникновения, в связи с чем возникают трудности оценки результатов ближайшего послеоперационного периода.

Материал и методы. Нами проанализированы исходы хирургического лечения 86 больных старше 60, подвергшихся операции Гарт-мана по поводу осложненного рака толстой кишки за период с 1996 по 2007 гг. Мужчин было 45 (52,3%), женщин - 41 (47,7%).

Локализация опухоли в проксимальном отрезке прямой кишки в 13, ректосигмоидном отделе - 20, сигмовидной кишке - 35, нисходящей ободочной кишке - 6, селезеночном углу - 5, и поперечной ободочной кишке - 6 наблюдениях обусловили выбор операции Гарт-мана или типа Гартмана.

У 69 операция носила радикальный характер, у 17 - паллиативный. В экстренном порядке оперированы - 42 пациента. Показаниями к экстренной операции были у 32 пациентов острая опухолевая непроходимость, у 4 - пенетрация опухоли в брыжейку и у 6 - перфорация опухоли и перитонит. В отсроченном порядке операция выполнена 44 больным.

Результаты исследования. Послеоперационные осложнения имели место в 47 (52,3%) наблюдениях. При этом у 26 было одно осложнение, у 9 - по 2 осложнения, и у 12 - 3 и более осложнений. По поводу послеоперационных осложнений повторно оперировано 11 человек.

При изучении природы осложнений после операции Гартмана можно выделить пять основных групп: 1) осложнения лапаротомной раны; 2) интраабдоминальные; 3) параколостомические; 4) экстраабдоминальные воспалительные; и 5) экстраабдоминальные невос-палительные.К первой группе мы отнесли гнойно-воспалительные процессы лапаротомной раны, эвентрацию кишечника, расхождение швов раны, подкожные гематомы. Осложнения со стороны раны отмечены в 21 (24,4%) случаев, из них гнойно-воспалительные процессы у 16 (18,6%) больных.

Во вторую группу - абдоминальных осложнений включены: несостоятельность швов культи отключенной кишки, инфильтраты, абсцессы брюшной полости, ранняя кишечная непроходимость. Осложнением, специфичным для операции Гартмана, считали несостоятельность швов культи отключенной кишки, которая в нашем наблюдении зарегистрирована у 3 больных из 86 (3,5%) оперированных.

Всего интраабдоминальные осложнений наблюдали у 15 (17,4%). Послеоперационный перитонит встретили у 3 (4,6%) больных, абсцессы брюшной полости - 6 (6,9%), раннюю спаечную непроходимость - у 2 (2,3%), инфильтрат брюшной полости - у одного больного.

К третьей группе отнесены многочисленные осложнения со стороны стомы. Параколостомические осложнения встретилсь у 13 (15,1%) больных из 86 оперированных. При этом нагноение подкожной клетчатки отмечено у 5 больных, у 2 из них наблюдалось глубокое абсцедирование вокруг стомы. Ретракция колостомы наблюдалась у 4 больных, из них в 3 случаях стома мигрировала в брюшную полость и развился каловый перитонит. Эвентрация в зоне сомы имела место у 1 больного.

Все остальные осложнения со стороны отдаленных органов были включены в группу экстраабдоминальных осложнений, которые в свою очередь мы разделили на воспалительные и невоспалительные. Воспалительные осложнения были отмечены у 13 больных, среди которых пневмония у 8 человек. У 4 пациентов наблюдали урологическую инфекцию (пиелоцистит, цистит).

Такие осложнения как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) в 1 наблюдении, острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей -в 2, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - в 2, синдром диссиминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС -синдром) - в 1, острый инфаркт миокарда - в 1, составили пятую группу - невоспалительных экстраабдоминальных осложнений. Эти осложнения вызваны глубокими нарушениями функций жизненно важных систем больного (дыхательной, сердечно-сосудистой, печени и почек), были обусловлены сопутствующими заболеваниями. Осложнения привели к смертельному исходу в 5,8% случаев; всего умерло 5 больных. Причинами летальных исходов были перитонит в 2 наблюдениях, ТЭЛА - в 1, ОНМК - в 1 и ДВС - синдром - в 1 наблюдении.

Выводы. На основании изучения данных о 86 операциях Гартмана или типа Гартмана и анализа литературы можно сделать следующие выводы:

При оценке непосредственных результатов операции Гартмана необходимо исходить из: 1) характера поражения опухолью кишки; 2) запущенности заболевания и ургентности операции; 3) объема выполненного вмешательства.

Ранние осложнения операции Гартмана неоднородные, что также необходимо учитывать для их целенаправленной профилактики и прогноза.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ОСЛОЖНЕНИЙ КОНЦЕВОЙ КОЛОСТОМЫ ПОСЛЕ УРГЕНТНЫХ ОПЕРАЦИЙ ГАРТМАНА

У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Э.П. Рудин, А.В. Воленко, А.В. Упырев, Н.Г. Наврузов

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

В экстренной хирургии при осложненном течении различных заболеваний и травм толстой кишки в большинстве случаев выполняется операция Гартмана, так как при данном оперативном вмешательстве удаляется пораженный сегмент кишки без формирования анастомоза. Наложение одноствольной (концевой) колостомы на передней брюшной стенке остается одним из ответственных этапов операции Гартмана и сопровождается большим числом ранних и поздних осложнений, частота которых колеблется от 9 до 70%.

Цель исследования: Определить частоту и характер осложнений при различных способах формирования концевой колостомы после экстренной операции Гартмана.

Материалы и методы: Изучены результаты лечения 95 больных, оперированных в экстренном порядке, с формированием различных типов концевых колостом. Мужчин было 52 (54,7%), женщин 43 (45,3%). Возраст больных варьировал от 60 до 87 лет. Средний возраст составил 69 лет.

В 77 наблюдениях операция была выполнена по поводу осложненного рака толстой кишки. У 49 человек клиническое течение рака толстой кишки осложнилось кишечной непроходимостью. По поводу параканкрозного инфильтрата оперировали 15, перфорации раковой опухоли с развитием перитонита - 10, кишечного кровотечения - 2 и один пациент оперирован по поводу распадающейся опухоли сигмовидной кишки.

С неопухолевыми заболеваниями оперировано 18 человек. Из них по поводу осложненного течения дивертикулеза левой половины ободочной кишки - 12 человек и травматического повреждения толстой кишки - 5 больных. 57 пациентам выполнена классическая операция Гартмана, 38 больным - левосторонняя гемиколэктомия по типу операции Гартмана.

В соответствии с применявшимися методами формирования колостомы выделены 4 основные группы больных.

В 1-ю группу включены 44 (46,3%) больных, которым на заключительном этапе операции Гартмана формировалась концевая колос-тома классическим способом по общепринятой методике - «внутрибрюшная с избытком».

Во 2-ю группу вошло 15 больных, которым формировалась внутрибрюшная колостома с избытком по Н.Н. Каншину (бесшовная ко-лостома). При методе бесшовной колостомии, выведенная кишка подшивалась только к высокому плотному марлевому валику, фиксированному к коже несколькими швами вокруг кишки.

К 3-й группе отнесено 30 больных, которым на завершающем этапе операции для выведения кишки на переднюю брюшную стенку применен проводник Э.П. Рудина - А.С. Миронова. Данное устройство предохраняет от инфицирования ткани передней брюшной стенки и брыжеечный край выводимой кишки от травмы при выведении ее. При этом 16 больным накладывали «внутрибрюшную плоскую» колостому, а 14 пациентам - «внутрибрюшную с избытком». 4-ю группу составили 6 больных, которым была сформирована «забрюшин-ная плоская» колостома.

Результаты: Осложнения в области колостомы в ближайшем послеоперационном периоде развились у 16 (16,8%) из 95 оперированных больных, Обращала на себя частота гнойно-воспалительных осложнений, которые наблюдали более 60% от всех осложнений.

Частота ранних послеоперационных осложнений в области концевой колостомы в 1-й группе составила 29,5% (13 из 44 оперированных). В 4 наблюдениях имелось поверхностное нагноение в зоне швов, фиксирующих кишку к краям кожи, в 3 параколостомический абсцесс, в 3 - некроз выведенной кишки и в 3 - ретракция кишки. Последовательность таких осложнений, как некроз и ретракция (с миг-

рацией стомы в брюшную полость) в 3 наблюдениях привела к разлитому перитониту, который потребовал выполнения повторных хирургических вмешательств и у одного больного явился непосредственной причиной смерти.

Во 2-й группе больных в ранние сроки после операции из 16 оперированных, у одного пациента (6,2%) наблюдали подкожную гематому, которая была дренирована. В 3-й группе у одного больного из 29 оперированных (3,4%), имело место нагноение подкожной клетчатки около стомы. У больных 4-й группы с «забрюшинной плоской» колостомой после операции в одном случае выявлен краевой некроз выведенной кишки.

Таким образом сравнение частоты осложнений различных видов концевых колостом показало, что при общем показателе этого осложнения в 16,8% наибольший процент (29,5) пришелся на колостомы сформированные по общепринятой методике с избытком («внут-рибрюшная столбиком»). Применение проводника (Рудина-Миронова) и формирования стомы по бесшовной методике Н.Н. Каншина позволило заметно снизить частоту параколостомических осложнений.

Выводы: 1. Ранние параколостомические осложнения после ургентной операции Гартмана при использовании различных методов формирования концевой колостомы встречаются у каждого пятого больного. 2. Наибольшее число осложнений (29,5%) наблюдаются после стандартной методики колостомии с избытком («внутрибрюшная столбиком»). 3. Дифференцированный подход к выбору способа формирования стомы значительно снижает долю параколостомических осложнений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ФУНДОПЛИКАЦИИ А.В. Сажин, А.Е. Тягунов, С.В. Мосин, Д.Ю. Кряжев

Российский государственный медицинский университет

Развитие лапароскопических технологий позволило расширить показания к хирургической коррекции желудочно-пищеводного перехода. Мы располагаем опытом 54 лапароскопических антирефлюксных операций. Женщин было 46 (85,2%), мужчин 7. Средний возраст больных составил 48,6 ± 4,3. У 72,7% (40 больных) имелось сочетание ГЭРБ с ЖКБ, в связи с чем у них выполнены симультантные операции. В предоперационном периоде помимо общеклинического обследования, выполняли ЭГДС с биопсией слизистой терминального отдела пищевода, полипозиционное рентгеносконтрастное исследование желудка, 24-часовая пищеводно-желудочная РН-метрия выполнена у 24 больных (44,4%). Показанием к антирефлюксной операции являлся рефлюкс-эзофагит 2-4 степени по Sava^-Miller; стойкое отсутствие клинического эффекта от медикаментозной терапии при наличии патологического рефлюкса по данным РН-метрии; сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с ЖКБ.

У всех больных антирефлюксное вмешательство включало, мобилизацию абдоминального отдела пищевода с обязательной визуализацией и сохранением стволов блуждающих нервов и их висцеральных ветвей, эзофагокрурорафию и формирование манжеты, протяженностью 2,5 см с подхватыванием стенки пищевода. Проходимость манжетки после процедуры контролировалась проведением толстого желудочного зонда (60 Fr), который удаляли сразу после экстубации. У 10 больных выполнена фундопликация по Nissen-Rosetti (18,5%), у 45 (81,8%) - фундопликация по Nissen с мобилизацией дна желудка по большой кривизне. Холецистэктомия выполнялась вторым этапом, без изменения позиции троакаров. Жидкое питание назначалось на 1-е сутки послеоперационного периода.

Среднее время изолированной фундопликации составило 94,5 ± 5,8 мин, фундопликации с холецистэктомией - 137,3 ± 6,9 минут.

В раннем послеоперационном периоде у 1 больной (1,8%) возникло кровотечение из коротких артерий желудка, что потребовало повторного вмешательства (лапаротомии). У 47 больных (85,4%) отмечались явления дисфагии, причем у всех больных после операций Nissen-Rosetti дисфагия носила стойкий характер (от 2 до 5 недель) и у 3 больных (30%) сопровождалась болевым синдромом. После фундопликации по Nissen во всех случаях дисфагия была кратковременной (до 1 недели) и не столь выраженной. Однако у 2 больных отмечен стойкий болевой синдром в верхних отделах живота в течении 2 месяцев после операции, сопровождающийся вздутием живота и поносами. При обследовании данных пациентов органической причины болевого синдрома не установлено. Природу таких болей мы связываем с травмой блуждающих нервов, обусловившей нарушение моторики ЖКТ. Данные явления самопроизвольно исчезали спустя 2 месяца. Отдаленные результаты изучены у 37 пациентов (68,5%). Сроки наблюдения составляют от 1 мес до 5 лет. Все пациенты отмечают исчезновение симптомов рефлюкс-эзофагита. Явлений соскальзывания манжеты не выявлено ни у одного пациента.

ВНУТРИПРОСВЕТНАЯ ФУНДОПЛИКАЦИЯ ESOPHYX™. РЕЗУЛЬТАТЫ ПЕРВЫХ ОПЕРАЦИЙ

12 1 13 3 3

А.В. Федоров , А.В. Сажин , Ю.Г. Старков , Е.Н. Солодонина , В.П. Сажин , Д.Е. Климов , В.М. Савельев ,

А.А. Извеков4, Д.Ю. Кряжев4

1 НИИ хирургии им А.В. Вишневского 2 Российский государственный медицинский университет 3 Новомосковская городская клиническая больница 4 Городская клиническая больница № 4, Москва

Известно, что решающую роль в возникновении гастро-эзофагеального рефлюкса играет дисфункция пищеводно-желудочного клапана. Большинство разработанных хирургических методик направлено на воссоздание замыкательной функции пищеводно-желудочно-го перехода. Важным аспектом эндоскопической хирургии через естественные отверстия (N.O.T.E.S.) являются трансгастральные вмешательства, в частности коррекция пищеводно-желудочного перехода. В мировой литературе (по состоянию на июнь 2008 г) сообщено о 450 данных вмешательств.

В 2008 т было выполнено 4 внутрипросветные фундопликации с использованием системы EsophyX™. Все пациенты были женского пола, в возрасте от 38 до 53 лет. Больные отмечали симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни длительное время (свыше

3 лет), у всех пациенток рентгенологически подтверждалось наличие диафрагмальной грыжи не более 4 см в диаметре. Показанием к операции служило отсутствие эффекта от медикаментозной терапии блокаторами протоновой помпы в течение года.

Процедура выполнялась под тотальной внутривенной анестезией с ИВЛ в положении больного на левом боку. Система EsophyX™ вводилась в желудок на видеогастроскопе. По большой кривизне, сразу ниже Z-линии формировалась складка слизистой пищеводно-желудочного перехода, которая прошивалась Н-образными скобками. Данная процедура выполнялась поэтапно по всей большой кривизне с переходом на переднюю и заднюю стенки желудка, таким образом, создавалась складка от 180 до 270 градусов, длинною до

4 см. Клипсы накладывались в два ряда, производилось от 14 до 18 прошиваний.

Интраоперационных осложнений не отмечено. Кровопотеря не превышала 20 30 мл. Среднее время операций составило 112 мин. Больные активизировались в день операции, на 1-е сутки приступали к кормлению жидкой пищей. У одной пациентки в послеоперационном периоде развилась левосторонняя нижнедолевая пневмония. Послеоперационный койко-день составил 9,3, однако, у 3 больных необходимость стационарного пребывания диктовалась исключительно научными интересами.

Сроки наблюдения составляют 7 месяцев. Симптомов рефлюкса не отмечает ни одна пациентка, от медикаметнозной терапии отказались. На ЭГДС сохраняется созданная складка желудочно-пищеводного перехода, симптомы рефлюкс-эзофагита отсутствуют.

Таким образом, методика является адекватным способом устранения гастроэзофагеального рефлюкса, занимая промежуточное положение между медикаментозной терапией и лапароскопической операцией.

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ. СЕСТРИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ

К ПРОБЛЕМАМ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОЖИЛЫМ В.А. Артемин, И.В. Гречухина, С.Ю. Поляков

Нижегородский гериатрический центр

Качество медицинской помощи жителям сельской местности заметно уступает городскому населению, особенно по развитию ее специализированных видов.

Цель исследования: определить связь объема и структуры медицинской помощи пожилым с фактическим потреблением ими специализированной амбулаторной и стационарной помощи в ЛПУ сельской и городской местности.

В Нижегородской области 8 районов с сельским населением, где общая численность населения старше трудоспособного возраста 37,7 тыс. человек. Районы расположены в 150-200 км. от Н. Новгорода. Обеспеченность врачебными должностями на амбулаторном приеме в Н.Новгороде в 1,6 раза выше, больничными койками, напротив, в 1,4 раза ниже. Сельские ЛПУ в 2,6 раза хуже обеспечены специализированными койками, удельный вес посещений к врачам узких специальностей в 2,7 раза меньше, чем у пенсионеров Н. Новгорода.

Материалы: сплошная выборка обращений лиц старше трудоспособного возраста в ЛПУ Н. Новгорода и 8 сельских районов в 2005-2007 гг., статистические отчеты по госпитализации, информационные данные областного Комитета статистики по смертности населения. Расчет показателей произведен по методам вариационной статистики.

Результаты: показатель болезненности по Н. Новгороду в 1,4 раза выше, а по болезням органов дыхания, сахарному диабету, инсульту в 2-3 раза. Различие показателей по артериальной гипертензии, ИБС, острому инфаркту миокарда, пневмонии статистически недостоверно (t < 1). Частота госпитализации в сельских районах выше, чем в Н. Новгороде за счет болезней органов кровообращения, дыхания, нервной и костно-мышечной систем, сахарного диабета, инфекционных заболеваний. Не обнаружено различия в частоте госпитализации по поводу мозгового инсульта, ИБС, пневмонии, травматических повреждений (t < 2). Больничная летальность в Н. Новгороде в 2,5 раза выше сельских ЛПУ. При новообразованиях, сахарном диабете, ИБС, инсульте, пневмонии и травмах летальность выше в 3-4 раза. Различие в показателях летальности при остром инфаркте миокарда статистически недостоверно (t < 1).

Смертность граждан старше трудоспособного возраста по Н. Новгороду 51,07 ± 2,46, по сельским районам 59,43 ± 2,46%. В сельских районах выше смертность от болезней системы кровообращения и органов дыхания (в сумме 86,2% от числа умерших). Смертность от новообразований и травм в Н. Новгороде в 1,4 раза выше, от болезней органов пищеварения - в 1,7 раза. Высокая корреляционная связь установлена между смертностью сельского населения СТВ от болезней системы кровообращения и частотой госпитализации (r = -0,76). При расчете удельного веса госпитализированных на специализированные койки установлено, что в ЛПУ Н.Новгорода процент больных СТВ - 49,7%, а в сельских ЛПУ - лишь 18,9%. Примерно такое же соотношение по амбулаторной помощи: к «узким» специалистам обращения больных СТВ на селе составляют 15,8%, а в Н.Новгороде - 42,2%.

Выводы: население СТВ в сельской местности располагает значительно меньшей возможностью получения специализированной медицинской помощи, что неблагоприятно отражается на качестве здоровья ветеранов.

Для повышения доступности специализированной медицинской помощи жителям села необходимо развитие межрайонных центров, закрепление кадров узких специалистов в ЦРБ и расширение объема выездной консультативной помощи областных учреждений.

СТРУКТУРА И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ САХАРНОГО ДИАБЕТА У ПОЖИЛЫХ В НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

В.А. Артемин, И.В. Гречухина, С.Ю. Поляков

Нижегородский гериатрический центр

Сахарный диабет относят к заболеваниям формирующим понятие «старческой патологии». Заболевание отягощает течение других болезней, ухудшает их прогноз и качество жизни больных старше трудоспособного возраста (СТВ). Известно, что сахарный диабет II типа чаще встречается у женщин в пожилом возрасте. Отмечена роль наследственных факторов, в частности - развития атеросклероза, артериальной гипертензии и ожирения. Для больных пожилого возраста характерно медленное, латентное течение сахарного диабета, что нередко приводит к запоздалой диагностике.

Своевременно поставленный диагноз и адекватное лечение сахарного диабета возможны при наличии организованной специализированной службы, обеспеченной кадрами врачей, коечным фондом, комплексом мероприятий медико-социального характера.

Нами изучена структура и распространенность сахарного диабета у городского и сельского населения СТВ (2005-2007 гг.). В структуре обращений в поликлиники городского населения СТВ по поводу заболеваний сахарный диабет составляет 5%, на селе - 1,6%. В расчете на 1000 населения СТВ распространенность диабета в Н.Новгороде в 1,9 раза выше, первичная заболеваемость выше в 1,5 раза. Удельный вес сахарного диабета инсулиннезависимого в городе - 92,5%, в селе - 91,4%.

Обеспеченность врачами-эндокринологами в сельских районах области в 4,3 раза ниже, чем в Н.Новгороде, штаты заняты совместителями, госпитализируют больных диабетом на терапевтическую койку. Частота госпитализации по Н.Новгороду 7,07%, по сельским районам 10,0%. В областном центре госпитализируют больных с более тяжелым течением диабета, чем в сельских стационарах: средние сроки лечения выше на 4,5 дня, а летальность почти в 2 раза.

Первичный выход на инвалидность больных СТВ по Н.Новгороду выше, чем в сельской местности на 17,5%. Величина показателя смертности от сахарного диабета населения СТВ в городской и сельской местности достоверного различия не имеет (p < 0,001).

С целью раннего выявления сахарного диабета и обеспечения достойного качества жизни больных в области постоянно реализуется комплексная программа «Диабет в Нижегородской области», работают 23 «школы больных диабетом», областной диабетологический центр. Ведется регистр больных диабетом и система автоматизированного учета потребности в лекарственных препаратах. При выездах в сельские районы используется мобильный лечебно-профилактический модуль для оказания помощи больным сахарным диабетом.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С ПОСТОЯННЫМ ИМПЛАНТИРОВАННЫМ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОМ

В.М. Архарова, А.В. Архаров, Г.Л. Зуйков, В.А. Костенко

Геронтологический центр «Переделкино», Москва

Цель нашего исследования - оценить качество жизни пожилых больных с постоянным имплантированным электрокардиостимулятором (ПЭКС).

В Геронтологическом центре «Переделкино» за период с 1988 г. по 2008 г. (20 лет) под нашим наблюдением находились больные пожилого, старческого возраста, долгожители с имплантированным ПЭКС - 10 человек: 3 мужчин и 7 женщин.

Средний возраст при поступлении в Геронтологический центр - 83,3 года (от 72 до 95 лет); женщин 84 г. (от 72 до 95 лет); мужчин -82,7 г. (от 72 до 91 года).

Из анамнеза, выписок историй болезней выяснено, что ЭКС имплантирован у больных с АВ блокадой III ст., брадикардией с синко-пальными состояниями, с синдромом МЭС. У 6 больных в анамнезе был перенесен острый инфаркт миокарда в сочетании с артериальной гипертонией II-III ст. с сердечной недостаточностью I-II ст. 2-3 ф. дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) II-III ст. У 2-х больных -атеросклеротический кардиосклероз. ДЭ II-III ст., из них 1 человек перенес инсульт.

Имплантация ПЭКС была произведена в возрасте 79,5 лет (от 66 до 95 лет): мужчины - 79,3 г. (от 68 до 90,9 лет); женщины - 79,7 г. (от 66 до 94 лет). Замена ЭКС у 5 человек: у 1 больной 3 раза смена ЭКС (прожила с ЭКС - 17 лет; умерла в возрасте 92 лет).

В ГЦ созданы все виды комплексной реабилитации (медицинской, социально-бытовой, психосоматической). После операции, создании комплексной реабилитации у большинства больных исчезли синкопальные синдромы, уменьшилась сердечная недостаточность, увеличилась толерантность к физической нагрузке, повысилась социальная адаптация. Это в конечном счете привело к значительному улучшению качества жизни.

Часть больных, практически утративших способность к самостоятельному передвижению, в виду прогрессирования дисциркуляторной энцефалопатии, выраженной брадикардии, приобрели эту активность. Ряд больных активно участвовали в общественной жизни Ге-ронтологического центра (работа в Совете ветеранов, участие в художественной самодеятельности; посещали собрания, лекции, концерты, ездили в театр и т. д.). Адекватная терапия, включая медикаментозную, способствовала замедлению течения заболевания, улучшало клиническую картину.

После операции имплантации ПЭКС больные прожили в среднем 7 лет (от 5,9 до 17 лет). Из 10 человек, сейчас наблюдается в ГЦ: 1 больная, 1931 г. р. поступила в ГЦ в 2008 году. Операция ПЭКС проведена в возрасте 71 года. У больной постинфарктный кардиосклероз, артериальная гипертония. Сейчас ведет активный образ жизни, участвует в художественной самодеятельности. 1 больная, 95 лет, проживала в ГЦ временно с ДЭ III ст. деменцией, нуждалась в постоянном уходе. Выбыла по месту жительства. 1 больная, 1914 г. р., с ПЭКС в возрасте 78 лет, постоянно наблюдалась в ГЦ 4 г.4 мес. Выбыла на другое место жительства. У 7 человек течение заболеваний было замедленно, качество их жизни за период наблюдения было удовлетворительным.

На финале жизни - прогрессировали заболевания: У 2-х больных развился повторный инфаркт миокарда, что подтверждено пато-логоанатомическими исследованиями - после инплантации ПЭКС прожили по 9 лет. У 5 человек нарастала сердечная недостаточность, несмотря на проводимую терапию, в том числе, лечение в госпиталях. (В основном, эта группа долгожителей 92-96 лет).

Итак, наш опыт наблюдения за пожилыми больными с постоянным электростимулятором в учреждении, где созданы виды комплексной реабилитации (медицинской, социально-бытовой, психологической), позволяют существенно улучшить качество жизни, вернуть способность к самостоятельному передвижению и продлевает жизнь.

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛЕЧЕНИЯ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ (ХОБЛ) С УЧЕТОМ ВЛИЯНИЯ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

М. Баво, А.Л. Хохлов, Е.Г. Лилеева

Ярославская государственная медицинская академия

Цель исследования: оценка эффективности терапии у пожилых больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и сопутствующей патологией с учетом влияния на качество жизни и фармакоэкономических аспектов.

Материалы и методы: проводилось изучение оценку эффективности терапии у пожилых больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и сопутствующей патологией с учетом влияния на качество жизни и фармакоэкономических аспектов. В исследование наблюдались 39 пациентов с обострения ХОБЛ в возрасте от 60 до 83 лет (средний возраст 79,9 ± 6,7 года). В группе наблюдения было: мужчин - 35 (89,7%), женщин - 4 (10,3%). ХОБЛ I степени тяжести диагностирована у 9 (23,1%) человек, II - у 13 (33,3%), III -у 10 (25,6%) и IV - 7 (17,9%) больных в группе наблюдения.

Сопутствующими заболеваниями у пожилых больных были: ИБС- стенокардией I функционального класса (ФК), диагностирована у 9 (28%) больных, II ФК - у 19 (63%), атеросклеротическим кардиосклерозом - у 22 (72%), нарушениями ритма - у 4 (13%), проводимости -у 13(44%), сердечной недостаточностью I ФК - у 12 (41%) больных. Оценивали физикальные данные, показатели ФВД (ОФВ1 < 70%) и данные компьютерной томографии легких, выполненной в режиме высокого разрешения. проводили кардиопульмональное тестирование на велоэргометре, анализ газов крови, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, суточное мониторирование АД и ЧСС. В качестве критерия субъективной самооценки больного, использовался метод определения качества жизни (КЖ) пациентов, на основе анкетирования, с помощью общего опросника SF-36 и по визуальной аналоговой 100 - мм шкале.

Для оценки фармако-экономической эффективности лечения у данных больных, использовались следующие методы фармако-эко-номического анализа: затраты-эффективность, затраты-утилитарность. Данные об использованных при ведении больных ресурсах определяли на основе анкетирования врачей. Рассчитывались прямые медицинские затраты на ведение больных (услуги и лекарственные средства) с учетом соответствия стандартам лечения ХОБЛ.

Был рассчитан коэффициент «затраты-эффективность»: Расчет проводился для нескольких видов лечения: комплексное лечение, соответствующей стандартам лечения и средние затраты на одного больного соответственно стандартам = 27371,85руб.; а также в группе Б средние затраты на одного больного соответствующие стандартам = 96828,15руб.

Полученные данные свидетельствуют о большей экономической эффективности лечения пожилых больных с ХОБЛ, соответствующей стандартам лечения CER = 60,40 против CER = 123,21; т. е. является в 2 раза более экономически выгодным. Это можно объяснить большей эффективностью проводимой терапии (более быстрый регресс симптоматики).

На следующем этапе мы оценивали «полезность» проводимого лечения с точки зрения самих пациентов путем расчета коэффициента «затраты-полезность (утилитарность)». Полезность (хорошее самочувствие, отсутствие частых обострений, болевого синдрома) оценивалась пациентами по шкале SF-36 и по 100-мм шкале. Сравнивалась динамика до и после проведенной терапии.

Полученные данные свидетельствуют о большей экономической эффективности лечения пожилых больных с ХОБЛ, соответствующей стандартам лечения (>80%), как по показателям физического здоровья: CUR = 135,24; против CUR = 794,98 соответствия стандартам; так и по показателям психического здоровья: CUR = 336,27 против CUR = 1043,41 в группе Б соответствия стандартам. С точки зрения самих пациентов по 100-мм шкале, более «полезным» лечение оказалось в группе А соответствия стандартам лечения: CUR = 161,79 против CUR = 783,78 в группе Б соответствия стандартам; т. е. более экономически выгодным в 5 раз.

Основные проблемы, связанные с неправильным соблюдением стандартов терапии, объясняется нерациональным применением антибиотиков и полипрагмазией на фоне коморбидной патологии.

Выводы: У пожилых больных с ХОБЛ широко распространены сопутствующие заболевания, что существенно снижает качество жизни таких больных. Соответствие стандартам лечения ХОБЛ увеличивает фармакоэкономическую эффективность таких больных. Лечение больных ХОБЛ в соответствие со стандартами является экономически целесообразным: по показателям коэффициента «затраты/эффективность» с учетом достижения ремиссии ХОБЛ - в 2 раза; по показателям коэффициента «затраты/полезность» по шкале SF-36: показатели физического здоровья - в 6 раз; показатели психологического здоровья - в 3 раза; по 100-миллиметровой шкале - в 5 раз. Полученные результаты позволяют правильно организовать ведение пациентов с данной патологией, в определенной мере спрогнозировать амбулаторное течение заболевания и найти пути оптимизации оказания медицинской помощи с целью экономии ресурсов здравоохранения.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ И СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА В г. УФЕ И.А. Бакулина, Е.М. Шайгарданова, Т.А. Скороходова, М.А. Гайсина

Городской госпиталь ветеранов войн, г.Уфа, Республика Башкортостан

Одной проблем XXI века является увеличение доли пожилых людей. В связи с этим возникают вопросы социального, экономического и медицинского характера, таких как улучшения качества жизни, продления их способности к самообслуживанию, повышения качества оказываемых медико-социальных услуг, профилактики преждевременного старения, подготовки специалистов по гериатрии и геронтологии.

В России специализированную медико-социальную помощь пожилым оказывают медицинские учреждения геронтологического профиля, имеющие в составе отделения сестринского ухода, гериатрические, хосписы.

Проблемы рационального использования ресурсов здравоохранения и повышения качества медицинской помощи людям пожилого и старческого возраста особенно актуальны в условиях постарения населения и прогнозируемого увеличения численности граждан этой возрастной категории. Пребывание престарелых больных с хроническими заболеваниями и инвалидов в обычных стационарах необоснованно с медицинской точки зрения и экономически нерационально. Такие пациенты чаще нуждаются в длительном уходе, а не в активном лечении. Одним из способов решения этих проблем является организация отделений сестринского ухода.

Сегодня в городе Уфе функционирует 225 коек сестринского ухода, кроме того, имеются 117 коек в ЛПУ для ветеранов воин (ГКБ №5 - 10 коек, № 8 - 32 койки, № 10 - 18 коек, № 12 - 8 коек, № 21 - 25 коек, № 13 - 24 койки).

Целью отделений сестринского ухода является проведение курса поддерживающего лечения преимущественно лицам пожилого и старческого возраста, одиноким, страдающим хроническими заболеваниями и нуждающихся в медицинском уходе.

На основании приказа Министерства здравоохранения РСФСР от 01.02.1991 г. № 19 «Об организации домов сестринского ухода, хосписов, отделений сестринского ухода многопрофильных и специализированных больниц» в 2006 году на базе Муниципального учреждения «Городской госпиталь ветеранов войн» городского округа город Уфа РБ открыто отделение сестринского ухода на 60 коек.

Основной задачей работы отделения является оказание квалифицированной медицинской помощи, предусматривающей уход за пожилыми больными, страдающими хроническими заболеваниями и тяжелой инкурабельной патологией.

В отделении работают 35 сотрудников, из них - 2 врача.

Нами были проанализированы результаты лечения и ухода за пожилыми больных за 2008 год. За данный период в отделение поступило 844 пациента, выписано 825, умерло 7 больных, летальность составила 0,9%. Занятость койки 340 дней. Среднее пребывание на койке 24,4, оборот койки 14,4. Выписано с улучшением 805 человек (97,5%), без перемен 19. По половому составу мужчин 381 чел., женщин 463, что составило 54,8% пролеченных больных. В отделении 95% всех пациентов - лица старше 60 лет.

По структуре заболеваемости первое место занимали цереброваскулярные заболевания 56,9%, на втором месте ИБС - 17,7%, на третьем месте заболевания органов дыхания - 10,7%, на четвертом месте заболевания ЖКТ - 7,2%, заболевания костно-мышечной системы - 4,1%, эндокринной системы 3,4%.

Отделение сестринского ухода работает в тесном сотрудничестве с Республиканским гериатрическим центром, кафедрами Башкирского государственного медицинского университета.

ПРОБЛЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИНСУЛЬТОМ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАБОТЫ РЕГИОНАЛЬНОГО СОСУДИСТОГО ЦЕНТРА ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

С.Г. Бугрова, А.Е. Новиков, Ю.В. Батуева, Е.С. Солнцев

Региональный сосудистый центр, Ивановская областная клиническая больница

Мировой опыт доказал высокую эффективность применения системы ранней мультидисциплинарной реабилитации больных с церебральным инсультом. Обследован 321 пациент с инсультом в возрасте от 42 до 88 лет (77% - ишемический,14,52% - геморрагический, 8,48% - ТИА). Госпитализированы в региональный сосудистый центр (РСЦ) в пределах 3-6-часов с момента заболевания 12% больных. Наряду с гипертонической болезнью у 7,66% в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда, у 14,2% - нарушения сердечного ритма, у 12,1% - сахарный диабет. У 1 пациента имелась тромбоцитопеническая пурпура, у 1 - системная красная волчанка, у 1 - болезнь Мойя-Мойя. Каждый пятый инсульт оказался повторным. В РСЦ работала бригада в составе врача-невролога, реаниматолога, терапевта, кардиолога, логопеда, психиатра, психолога, психотерапевта, физиотерапевта, инструктора ЛФК. Средняя продолжительность лечения больных в блоке интенсивной терапии (11коек) составила 4,8 дней, в отделении (55 коек) - 18,5. Всем больным проведена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). При поступлении ранние признаки инсульта выявлены в 13,4% случаев, нейровизуализационная картина острого инсульта - в 64,83%, патологии не выявлено - в 21,77% случаев. Ультразвуковая доплерография сосудов головы и шеи проведена 82% больным. Гемодинамически значимые стенозы выявлены у 9,68% больных, гипоплазия и патологическая извитость сосудов - у 12,9%, варианты развития Вилизиева круга - у 4,6%. МСКТ исследование сосудов головного мозга и каротидная цереброангиография позволили выявить в 4 случаях аневризмы. 5 больным проведен системный тромболизис препаратом «Актилизе» в дозе 60 мг. Оперативное лечение у больных с геморрагическим инсультом проведено в 2,78% случаев (удаление гематомы, наружное дренирование с применением локального фиблинолиза, иссечение аневризмы). Оперированы 2 больных с ишемическим инсультом (вентрикуло-перитонеальное шунтирование, стентирование). Тяжелый и выраженный двигательный дефицит отмечался у 10,1% больных, нарушения речи у 34,27%.С улучшением выписаны 70,5% больных, без динамики неврологического дефицита 25,45%. Летальный исход наблюдался в 4,05% случаев. На санаторно-курортное лечение из РСЦ направлено 13,42% пациентов.

Основные проблемы оказания помощи больным с инсультом:

1. Позднее обращение больных за медицинской помощью, недостаточная осведомленность населения о первых признаках инсульта.

2. Поздняя госпитализация больных из удаленных районов в связи с транспортными проблемами.

3. Недостаточный объем ультразвуковой диагностики.

4. Высокий процент повторных инсультов, необходимость повышения эффективности мер вторичной профилактики инсульта в области.

5. Необходимость дальнейшего развития программы реабилитации больных с инсультом после выписки из РСЦ, по возможности создание реабилитационного отделения в условиях стационара.

6. Осуществление преемственности с лечащими врачами на местах.

7. Создание школы по обучению родственников основным принципам ухода за инсультными больными.

8. Необходимость создания памяток по ЛФК, рекомендаций по развитию речи и т. д., которыми можно было бы снабжать больных при выписке.

ПРОФПРИГОДНОСТЬ МОРЯКОВ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ В.А. Вагин, Т.И. Тропак

Холмская больница Дальневосточного окружного медицинского центра ФМБА России

При анализе здоровья моряков кроме показателей заболеваемости, в т.ч. ЗВУТ, инвалидности и смертности, также исследуются заболеваемость выявленная при проведении медицинских осмотров и профессиональная пригодность работников.

Цель: оценить здоровье моряков на основе заболеваемости, выявленной при проведении медицинских осмотров и определения профпригодности в 2001-2008 гг.

Медицинские осмотры на профпригодность плавсостава проводилось, в соответствии с приказами МЗМП от 14.03.1996 г. № 90 и МЗиСР от 16.08.2004 г. № 83. Количество прикрепленных моряков за восемь лет уменьшилось в 2,7 раза, с 8811 до 3319 чел. Однако число проходящих медицинское освидетельствование сократилось не так резко: с 3736 чел. в 2001-2002 гг. до 2366 чел. в 2007-2008 гг. (-36,7%) (Табл. 1). Это связано с фактическим уменьшением флота, неспособностью судовладельцев обеспечить всех специалистов рабочими местами и сокращением штатного расписания экипажей судов. При этом фактический охват работников медицинскими осмотрами как всегда остается на высоком уровне. За 2001-2008 годы было освидетельствовано 13007 моряков.

Общая заболеваемость при медицинских осмотрах плавсостава (на 1000 осмотров) достоверно выросла: с 121,8 ± 5,3 в 2001-2002 гг. до 265,8 ± 7,2 в 2003-2004 гг. (темп прироста - 118,2%), 312,6 ± 8,3 в 2005-2006 гг. (темп прироста - 17,6%) и 630,2 ± 9,9 в 2007-2008 гг. (темп прироста - 101,6%) (во всех случаях р < 0,0001) (табл. 1).

Таблица 1

Заболеваемость выявленная при медицинских осмотрах и медицинское освидетельствование работников

плавсостава в 2001-2008 гг. (на 1000 осмотров)

Показатель по годам 2001-2002 2003-2004 2005-2006 2007-2008

(на 1000 осмотров) п = 3736 п = 3773 п = 3132 п = 2366

Численность плавсостава 8811 5347 4639 3319

Общая заболеваемость 121,8 ± 5,3 265,8 ± 7,2 312,6 ± 8,3 630,2 ± 9,9*

Первичная заболеваемость 26,8 ± 2,6 64,1 ± 4,0** 73,1 ± 4,7 66,4 ± 5,1

Не допущено к работе 2,9 ± 0,9 8,5 ± 1,5*** 8,3 ± 1,6 7,6 ± 1,8

Допущено с ограничениями 23,3 ± 2,5 9,3 ± 1,6*** 8,9 ± 1,7 12,7 ± 2,3

Примечание:* - различия, достоверны по сравнению с 2001-2002 гг., 2003-2004 гг., 2005-2006 гг. (р < 0,0001); ** - различия, достоверны с 2001-2002 гг. (р < 0,0001), *** - различия, достоверны с 2001-2002 гг. (р < 0,003).

Первичная заболеваемость (на 1000 осмотров) существенно увеличилась в 2,4 раза с 26,8 ± 2,6 в 2001-2002 гг. до 64,1 ± 4,0 в 2003-2004 гг. (р < 0,0001) и больше не менялась - 73,1 ± 4,7 в 2005-2006 гг. (р > 0,05) и 66,4 ± 5,1 в 2007-2008 гг. (р > 0,05) Частота профнепригодности моряков в 2003-2004 гг. (на 1000 осмотров) достоверно увеличилась в 2,93 раза с 2,9 ± 0,9 до 8,5 ± 1,5 (р < 0,003) и стабилизировалась - 8,3 ± 1,6 в 2005-2006 гг. (р > 0,05) и 7,6 ± 1,8 в 2007-2008 гг. (р > 0,05).

Допуск в море с ограничениями (района плавания, время контрольного осмотра и др.) существенно сократился в 2003-2004 годах в 2,5 раза с 23,3 ± 2,5 до 9,3 ± 1,6 на 1000 осмотров (р < 0,003) и более не менялся. В 2005-2006 гг. показатель составил 8,9 ± 1,7 на 1000 осмотров (р > 0,05), а в 2007-2008 гг. - 12,7 ± 2,3 на 1000 осмотров (р > 0,05).

В структуре профнепригодности моряков болезни кровообращения составляют 58,6%, эндокринные заболевания - 10,3%, болезни костно-мышечной системы - 5,8%, болезни уха - 4,4% и прочие заболевания составляют 20,9%.

Таким образом, в 2001-2008 гг. отмечается значительный рост заболеваемости при медицинских осмотрах плавсостава на фоне неизменного показателя первичной заболеваемости в 2003-2008 годах. Что как представляется, связано с ухудшением качества человеческих ресурсов (увеличение работников старших возрастных групп). В 2003-2008 гг. стабилизировался показатель профессиональной непригодности моряков, где основную роль постоянно занимают болезни системы органов кровообращения.

Для снижения профнепригодности моряков необходимы действия по повышению качества жизни, укреплению здоровья и первичной профилактике заболеваний, особенно сердечно-сосудистых, часто направленные на поведение и образ жизни человека.

ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ В РЕЖИМЕ ДНЯ ДОМА-ИНТЕРНАТА КАК МЕТОД ПОВЫШЕНИЯ АДАПТАЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА

Е.Ю. Голубева, Р.И. Данилова

Поморский государственный университет им. М.В. Ломоносова, г. Архангельск

Актуальной задачей, как для науки, так и для практики является необходимость совершенствования функционирования и развития системы социального обслуживания лиц пожилого и старческого возраста, разработки основных направлений модернизации этой деятельности в условиях динамичных изменений в России.

В теоретической части исследования выявлены единичные научные работы о влиянии хронического социального стресса и гипокинезии лиц пожилого возраста в социальных учреждениях различного типа. Проживание в условиях стационарных социальных учреждений является хроническим стрессом для человека (Р.И. Данилова и соавт., 2006), что приводит к развитию депрессии, напряженности и снижению адаптационного потенциала организма. Пожилые люди, живущие в домах-интернатах и других подобных заведениях, в течение первого года жизни в них или умирают, или быстро приобретают синдром пассивной подчиняемости обстоятельствам и ухаживающим за ними социальным работникам. Они теряют активный интерес к внешней жизни, резко уменьшается их жизненный тонус, ухудшается качество жизни. В состоянии апатии у проживающих наблюдаются признаки агрессии, злости, чувства бесцельности существования, нерешительность, отрицание своих чувств, отсутствие воли, отказ от помощи, безразличие (О.Н. Краснова, 2006). В целом, формируется чувство усталости от жизни, иногда, и желание уйти из жизни, что является характеристиками дезадаптации и хронического социального стресса и требует социального вмешательства.

Снятию психической напряженности, повышению устойчивости к дезадаптивным факторам стационарных социальных учреждений способствуют те методы психосоциальной терапии, которые приносят эмоциональное удовлетворение человеку через разнообразие и насыщение занятий, коллективных действий и получения удовольствия от них. При реализации проекта Тасис СВС «Обеспечение независимого проживания пожилых людей на малозаселенных территориях» № 061-036/24 в Архангельской области» нами были отработаны и апробированы новые подходы для выхода из социально-психологического стресса и повышения устойчивости к дезадаптирующим факторам среды интернатных учреждений. Это программа «Социальные танцы» и видео-программы по адаптивной физической культуре для пожилых людей (Р.И. Данилова и соавт., 2005).

Установлено, что проведение адаптированных комплексов упражнений в «исходном положении - сидя» или «стоя с опорой» при музыкальном и теле-сопровождении позволяет охватывать больший контингент пожилых людей, включая лиц с ограничениями в передвижении. Комплексы несложны и доступны, могут быстро быть модифицированы, позволяют снимать гипокинезию и хроническую депрессию, помогают пожилому человеку простыми и доступными методами поддерживать бодрое состояние тела и духа, способствует развитию функции равновесия и координации движений, помогают персоналу учреждения наладить общение в малых группах при проведении занятий. «Социальные танцы» в сопровождении ритмичной музыки, легких и доступных движений даже для колясочников быстро улучшают настроение человека, формируют чувство сопричастности к позитивному коллективному действию и смягчают последствия социальной изоляции, т. к. создаются дополнительные предпосылки для общения.

Предложенные нами программы внедрены в работу домов-интернатов Архангельской области, волонтерского центра для пожилых людей, дневных отделений центров социального обслуживания. Выявлено, что применение инновационных технологий «Социальных танцы» и видео-программ по адаптивной физической культуре способствуют снятию психической напряженности, повышению физической активности и активизации важнейших жизнеобеспечивающих функций организма пожилого человека.

ОТНОШЕНИЕ К СТАРЕНИЮ, СМЕРТИ, УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ ЖИЗНЬЮ И ОПТИМИЗМ У ПРОЖИВАЮЩИХ

В ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОМ ЦЕНТРЕ

Т.И. Грекова, В.А. Костенко, И.В. Сакоренко, В.И. Донцов, В.Н. Крутько

Геронтологический центр «Переделкино», Московский государственный медико-стоматологический университет

В геронтоцентрах (ГЦ) и домах-интернатах смерть представляет собой неизбежное и систематическое явление. Цель работы - изучение отношения к смерти, старению у проживающих в ГЦ в сопоставлении с удовлетворенностью жизнью и оптимизмом.

Обследовано 65 психически здоровых людей, которые постоянно жили в ГЦ «Переделкино», в среднем 6 лет и более. Возраст пожилых людей в среднем составил 81,4 ± 0,9 года. Женщин было 48, долгожителей - 12. Смертность по ГЦ в последние 10 лет составляла в среднем около 20%. Использовали оригинальный метод интервьюирования пациентов по специально разработанной нами анкете.

Нейтрально, без отрицательных эмоций относились к старению около половины пожилых людей. Положительное восприятие старости встречалось достоверно реже, чем отрицательное и нейтральное, которое имелось 92,3% обследованных. В молодости - в прошлом 52,3% пожилых почти никогда не думали о смерти, остальные задумывались редко. Однако в пожилом возрасте уже около трети пациентов часто думали о смерти. Количество же почти никогда не размышляющих на данную тему составило 9,2%. Их число уменьшилось по сравнению с таковым в молодости почти в 5 раз.

32,3% пациентов считали себя оптимистами, а остальные - пессимистами. Депрессивные спады настроения переживали и оптимисты и пессимисты, но пессимисты почти в 20 раз чаще. Удовлетворены жизнью в целом около трети - 32,3%. Такой процент очевидно обусловлен тем, что в общей группе оказалось лишь 29,2% оптимистов, а большинство были пессимистами. В группе оптимистов удовлетворенность жизнью отметили более двух третьих респондентов. По частоте мыслей о смерти у пессимистов и оптимистов также имелись достоверные отличия. 90,4% оптимистов позитивно принимали старость, видели в ней много плюсов и для себя считали ее счастливой.

Таким образом, пожилых людей, считающих себя оптимистами меньше, чем пессимистов. Но именно оптимисты легче принимают старение, больше удовлетворенны жизнью и меньше придаются нелегким мыслям о смерти. При поступлении в ГЦ целесообразно проводить опрос на пессимизм - оптимизм и проводить психологическую работу особенно у пессимистов.

БЫСТРОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТОИМОСТИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫМИ ПРОТЕЗАМИ У ЛИЦ СТАРШЕГО ПОКОЛЕНИЯ ПРИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМ ОБСЛЕДОВАНИИ

ЧЕРЕЗ АЛГОРИТМЫ ОРГАНИЗАЦИИ ФИНАНСОВЫХ ЗАТРАТ

Д.О. Дзидзоев, Ю.В. Чижов, О.М. Новиков, Т.М. Шендрик, А.В. Селифонова

Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

Показания к комбинированным протезам (замещение малых дефектов зубных рядов несъемными, а обширных дефектов - съемными протезами), как правило, при эпидемиологических исследованиях лиц старшего поколения не отражаются в документации (анкетах и т. п.). В известной отечественной и зарубежной литературе, мы не встречали и каких либо предварительных вариантов финансовых расчетов для данного вида протезирования при эпидемиологических обследованиях

Материал и метод. Руководствуясь классификацией вариантов ортопедической стоматологической нуждаемости по Ю.В. Чижову, А.В. Цимболистову, О.М. Новикову, а именно характеристикой 3 класса «нуждаемость в комбинированном протезировании (съем-ный+несъемный протезы)», распоряжением Красноярского фонда обязательного медицинского страхования (КФОМС) от 17.02.06 о льготных тарифах на простые и сложные медицинские услуги для осуществления зубопротезирования, классическими показаниями к ортопедическому лечению сочетанием съемных и несъемных протезов, возможно выделение обязательных списков услуг, необходимых для изготовления данных протезов у конкретного пациента. При формировании данного списка (прейскуранта, наряда) можно пойти двумя путями - определить минимальную стоимость и оптимальную (как правило, максимальную) стоимость работы, в то же время, не выходя за рамки общего льготного списка тарифов (услуг) КФОМСА.

Обсуждение полученных результатов. В соответствии с вышеуказанной классификацией для третьего класса «нуждаемость в комбинированном протезировании», характерно сочетание малого (или малых) дефектов зубных рядов и обширного дефекта зубных рядов, когда отсутствует возможность замещения всех дефектов зубных рядов только мостовидными протезами и обязательно присутствуют показания для съемного протеза.

Наиболее показательным, максимально возможным по объему затрат, количеству и протяженности мостовидных протезов для данного класса нуждаемости, по нашему мнению, является следующий вариант дефектов зубного ряда на одной челюсти (в качестве примера - на верхней челюсти) 0 0 0 0 14 13 0 0 0 0 23 24 0 0 0 0.

При данном дефекте зубного ряда наиболее оптимально замещение мостовидным протезом малого дефекта зубного ряда во фронтальном отделе и съемным протезом боковых дефектов зубного ряда. Замещение всех дефектов единым съемным протезом возможно, но, по мнению член-корр. РАМН В.Н. Копейкина, лучший вариант в таких случаях - замещение малых дефектов зубных рядов несъемными протезами, чем мы и руководствуемся.

Алгоритм минимальных затрат - 7736,73 руб. минимум затрат на протезы при максимуме дефекта зубных рядов на одной челюсти, возможных для замещения несъемными протезами (имеется определенный перечень услуг).

Алгоритм оптимальных затрат - 22336,29 руб. оптимум затрат на протезы при максимуме дефектов зубных рядов на одной челюсти, возможных для замещения комбинированными протезами (малый дефект несъемными протезами, обширный дефект - съемными) (имеется определенный перечень услуг).

Взяв за основу данные алгоритмы организации финансовых затрат и выявленное при эпидемиологических обследованиях количество лиц пожилого и старческого возраста, нуждающихся в комбинированном протезировании, можно рассчитать и спланировать ортопедическое лечение данных пациентов по выбранному алгоритму, в зависимости от выделенной суммы денег на их протезирование.

НУЖДАЕМОСТЬ В РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ В ЗАВИСИМОСТИ

ОТ ИМЕЮЩИХСЯ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА, ПРОЖИВАЮЩИХ В УЧРЕЖДЕНИЯХ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ г. КРАСНОЯРСКА

О.Д. Дзидзоев, Ю.В. Чижов, О.М. Новиков

Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

Сведения о распространенности различных видов дефектов зубных рядов, их систематизации по показаниям к протезированию различными видами протезов у лиц пожилого и старческого возраста в отечественной и зарубежной литературе малочисленны и неполны. Нам представляется, что обследование лиц пожилого и старческого возраста, постоянно проживающих в социальных городских учреждениях с использованием классификации ортопедической стоматологической нуждаемости у лиц пожилого и старческого возраста по Ю.В. Чижову, А.В. Цимбалистову, О.М. Новикову (2005), может дать быструю и точную характеристику нуждаемости в определенных протезах при различных дефектах зубных рядов.

Материалы и методы. Методами анкетирования и объективного обследования мы изучили стоматологический статус 253 человек пожилого и старческого возраста, проживающих в учреждениях социальной защиты г. Красноярска.

Анализ дефектов зубных рядов и возможностей ортопедического лечения проводился в соответствии с классификацией вариантов ортопедической стоматологической нуждаемости у лиц пожилого и старческого возраста по Ю.В. Чижову, А.В. Цимбалистову, О.М. Новикову (2005).

Рассматривая нуждаемость в протезах в соответствии с примененной классификацией Ю.В. Чижова, А.В. Цимбалистова, О.М. Новикова, были определены варианты нуждаемости зубных рядов верхней и нижней челюсти у 253 обследованных лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в стационарных учреждениях социальной защиты населения г. Красноярска.

Нами выявлено, что количество лиц, не нуждающихся в протезах на обеих челюстях составляет 1/5 (20,5%) от всех обследованных, а нуждающихся в протезировании на одной из челюстей 1/20 (5,1%) (табл. 1). Количество лиц, нуждающихся в ортопедическом лечении несъемными протезами (т. е. сохранивших те или иные жевательные зубы) на обеих челюстях составляет 1/16 (5,9%), а лиц, нуждающихся в несъемных протезах на одной из челюстей 1/25 (4,0%). Количество лиц, нуждающихся в комбинированном протезировании на обеих челюстях составляет 1/13 (8%), а количество лиц, нуждающихся в комбинированном протезировании на одну челюсть составляет 1/21 (4,7%).

Количество лиц, нуждающихся в замещении дефектов зубных рядов частичными съемными протезами на обеих челюстях идентично аналогичному показателю нуждающихся в комбинированном протезировании - 1/13 (8,0%), но несколько расходится в количестве лиц, нуждающихся в частичном съемном протезе на одной из челюстей 1/13 (7,5%). Количество лиц, нуждающихся в полном съемном протезе на обеих челюстях составляет 1/4 (26,9%), а на одной челюсти 1/10 (9,4%).

Выводы. 1. Нуждаемость в различных видах протезов на верхней челюсти в каждом классе в большинстве случаев совпадает. 2. Наибольшая доля лиц из числа обследованных - 1/4 (26,9%) нуждаются в полных съемных протезах на обе челюсти. 3. Доля лиц, нуждающихся в съемных протезах на обеих челюстях составляет практически половину (43%) от всех обследованных, а доля лиц нуждающихся в съемных протезах, в том числе и на одной челюсти, составляет 65%, то есть почти 2/3 обследуемых. 4. Нуждаемость только в несъемных протезах наименьшая и составляет 10% от всего количества обследуемых. 5. Не нуждаются в протезах 25,6% обследуемых, т. е. на период обследования у данных лиц имеющиеся дефекты зубных рядов замещены съемными и несъемными протезами, находящимися в удовлетворительном состоянии.

БЫСТРОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТОИМОСТИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОЛНЫМИ СЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ У ЛИЦ СТАРШЕГО ПОКОЛЕНИЯ ПРИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМ ОБСЛЕДОВАНИИ

ЧЕРЕЗ АЛГОРИТМЫ ОРГАНИЗАЦИИ ФИНАНСОВЫХ ЗАТРАТ

Д.О. Дзидзоев, Ю.В. Чижов, О.М. Новиков, Т.М. Шендрик

Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

По данным известной отечественной и зарубежной литературы, нуждаемость в полных съемных протезах среди лиц старшего поколения колеблется от 30 до 40% от всех обследованных, причем наибольшая нуждаемость у лиц, проживающих в домах-интернатах и других социальных учреждениях аналогичного профиля. Как и при обследованиях лиц старшего поколения, имеющие неполные дефекты зубных рядов, у полностью беззубых людей также отсутствуют критерии, по которым возможно просчитать финансовые затраты на ортопедическое лечение лиц пожилого и старческого возраста, нуждающихся в полных съемных протезах. Возможность создания таких критериев для данной категории лиц, по нашему мнению, особенно актуально.

Материал и метод. Руководствуясь классификацией вариантов ортопедической стоматологической нуждаемости по Ю.В. Чижову, А.В. Цимболистову, О.М. Новикову, а именно, характеристикой пятого класса «нуждаемость в полном съемном протезе», распоряжением Красноярского фонда обязательного медицинского страхования (КФОМС) от 17.02.06 о льготных тарифах на простые и сложные медицинские услуги для осуществления зубопротезирования, классическими показаниями к ортопедическому лечению полными съемными протезами, возможно выделение обязательных списков услуг, необходимых для изготовления данных протезов у конкретного пациента. При формировании данного списка (прейскуранта, наряда) можно пойти двумя путями - определить минимальную стоимость и оптимальную (как правило, максимальную) стоимость работы, в то же время, не выходя за рамки общего льготного списка тарифов (услуг) КФОМСа.

Обсуждение полученных результатов. Пятый класс стоматологической нуждаемости «нуждаемость в частичном съемном протезе» по классификации Ю.В. Чижова, А.В. Цимболистова, О.М. Новикова характерен полным отсутствием зубов на челюсти, когда, в соответствии с рамками льготного списка тарифов КФОМС, возможно замещение полного отсутствия зубов на челюсти только полным съемным протезом из тех или иных материалов.

При полном отсутствии зубов на челюсти 0 0 0 0 0 0 0 0/0 0 0 0 0 0 0 0 возможно изготовление полного съемного протеза по минимальным и оптимальным (максимальным) затратам.

Алгоритм минимальных затрат - 3589,58 руб. минимум затрат на протезы при максимуме дефекта зубных рядов на одной челюсти, возможных для замещения полными съемными протезами (имеется определенный перечень услуг).

Алгоритм оптимальных затрат - 6874,67 руб. оптимум затрат на протезы при максимуме дефектов зубных рядов на одной челюсти, возможных для замещения полными съемными протезами (имеется определенный перечень услуг).

Применение алгоритмов минимальных и оптимальных финансовых затрат при эпидемиологических обследованиях различных групп старшего поколения не имеющих зубов на челюсти (или челюстях), дают возможность быстро просчитать финансовые затраты для данной, самой нуждающейся в протезировании группе лиц старшего поколения и максимально быстро их реализовать.

БЫСТРОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТОИМОСТИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЧАСТИЧНЫМИ СЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ У ЛИЦ СТАРШЕГО ПОКОЛЕНИЯ ПРИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМ ОБСЛЕДОВАНИИ

ЧЕРЕЗ АЛГОРИТМЫ ОРГАНИЗАЦИИ ФИНАНСОВЫХ ЗАТРАТ Д.О. Дзидзоев, Ю.В. Чижов, О.М. Новиков, Т.М. Шендрик, А.В. Селифонова

Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

Нуждаемость в частичных съемных протезах, выявляемая при эпидемиологических обследованиях лиц пожилого и старческого возраста значительна, и по данным различных авторов, колеблется от 20 до 30% всех обследуемых.

Материал и метод. Руководствуясь классификацией вариантов ортопедической стоматологической нуждаемости по Ю.В. Чижову, А.В. Цимболистову, О.М. Новикову, а именно характеристикой 3 класса «нуждаемость в частичных съемных протезах», распоряжением Красноярского фонда обязательного медицинского страхования (КФОМС) от 17.02.06 о льготных тарифах на простые и сложные медицинские услуги для осуществления зубопротезирования, классическими показаниями к ортопедическому лечению частичными съемными протезами, возможно выделение обязательных списков услуг, необходимых для изготовления данных протезов у конкретного пациента. При формировании данного списка (прейскуранта, наряда) можно пойти двумя путями - определить минимальную стоимость и оптимальную (как правило, максимальную) стоимость работы, в то же время, не выходя за рамки общего льготного списка тарифов (услуг) КФОМСа.

Обсуждение полученных результатов. Четвертый класс стоматологической нуждаемости «нуждаемость в частичном съемном протезе» по классификации Ю.В. Чижова, А.В. Цимболистова, О.М. Новикова характерен сочетанием обширных дефектов зубных рядов и одиночно стоящих зубов, когда отсутствует возможность объединения данных зубов одним или несколькими малыми несъемными протезами, т. е. когда отсутствует возможность комбинированного и, тем более несъемного протезирования.

Наиболее показательным, максимально возможным по объему затрат для данного класса нуждаемости, по нашему мнению, является следующий вариант дефектов зубного ряда на одной челюсти: 0 17 0 0 0 0 0 0 0 23 0 0 0 0 0.

При данном дефекте зубного ряда наиболее оптимально замещение обширного дефекта зубного ряда частичным съемным с гнутыми кламмерами и штампованными коронками на имеющиеся зубы (по минимуму затрат). Или съемным протезом с цельнолитым металлическим базисом с опорноудерживающими кламмерами и цельнолитыми металлоакриловыми коронками на имеющиеся зубы.

Возможные варианты протезирования, исходя из показаний для данного класса нуждаемости, зависят от количества одиночных зубов, которых нельзя объединить в блок мостовидным протезом из-за дальности их расположения между собой: 1. максимально возможное количество одиночно стоящих зубов - 3 (один во фронтальной области и по одному в боковых, например 17, 11,27); 2. минимально возможное количество одиночных зубов - 1 (в любом месте зубного ряда).

Исходя из вышеперечисленных критериев и логических построений мы разработали минимальный и оптимальный (максимальный) алгоритмы финансовых затрат для лиц пожилого и старческого возраста, нуждающихся в ортопедическом лечении частичными съемными протезами на примере наиболее показательных дефектов зубных рядов на челюсти, возможных для замещения частичными съемными протезами.

Алгоритм минимальных затрат - 4139,11 руб. минимум затрат на протезы при максимуме дефекта зубных рядов, возможных для замещения частичными съемными протезами с опорой на несколько одиночно стоящих зубов, которые невозможно объединить одним или несколькими малыми несъемными протезами (имеется определенный перечень услуг).

Алгоритм оптимальных затрат - 14 862,91 руб. оптимум затрат на протезы при максимуме дефектов зубных рядов, возможных для замещения частичными съемными протезами с опорой на один или несколько одиночно стоящих зубов, которые невозможно объединить одним или несколькими малыми несъемными протезами (имеется определенный перечень услуг).

Возможность быстрых расчетов финансовых затрат на ортопедическое лечение обследованных пациентов пожилого и старческого возраста, нуждающихся в частичных съемных протезах дает возможность медицинским, социальным и финансовым органам определить возможности финансирования данных групп населения в зависимости от того или иного алгоритма финансовых затрат.

БЫСТРОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТОИМОСТИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕСЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ У ЛИЦ СТАРШЕГО ПОКОЛЕНИЯ ПРИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМ ОБСЛЕДОВАНИИ ЧЕРЕЗ АЛГОРИТМЫ ОРГАНИЗАЦИИ ФИНАНСОВЫХ ЗАТРАТ

Д.О. Дзидзоев, Ю.В. Чижов, О.М. Новиков, Т.М. Шендрик, А.В.Селифонова

Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

При эпидемиологических стоматологических обследованиях больших групп населения, в том числе старшего поколения, как правило, трудно определить финансовые затраты на их лечение, особенно ортопедическое, что обычно и не делается.

Материал и метод. Руководствуясь классификацией вариантов ортопедической стоматологической нуждаемости по Ю.В. Чижову, А.В. Цимболистову, О.М. Новикову, а именно характеристикой 2 класса «нуждаемость в несъемных протезах», распоряжением Красноярского фонда обязательного медицинского страхования (КФОМС) от 17.02.06 о льготных тарифах на простые и сложные медицинские услуги для осуществления зубопротезирования, классическими показаниями к ортопедическому лечению несъемными протезами, возможно выделение обязательных списков услуг, необходимых для изготовления несъемных протезов у конкретного пациента. При формировании данного списка (прейскуранта, наряда) можно пойти двумя путями - определить минимальную стоимость и оптимальную (как правило, максимальную) стоимость работы, в то же время, не выходя за рамки общего льготного списка тарифов (услуг) КФОМСа.

Обсуждение полученных результатов. Наиболее показательным, максимально возможным по объему затрат, количеству и протяженности мостовидных протезов для данного класса нуждаемости, по нашему мнению, является следующий вариант дефектов зубного ряда на одной челюсти (в качестве примера - на верхней челюсти) 0 17 0 0 14 13 0 0 0 0 23 24 0 0 27 0.

В данном случае оптимально изготовление трех мостовидных протезов: 1. опорные коронки на 13 и 23 зубы с замещением дефекта зубного ряда во фронтальном отделе (в области отсутствующих 42 41 и 31 32 зубов); 2. опорные коронки на 17 и 14 зубы, с замещением искусственными зубами отсутствующих 16 и 15 зубов; 3. опорные коронки на 24 и 27 зубы с замещением искусственными зубами отсутствующих 25 и 26 зубов.

Возможные варианты, исходя, из показаний для данного класса нуждаемости, не существенны и возможны только в сторону уменьшения дефектов зубных рядов и, следовательно, уменьшения протяженности мостовидных протезов, а также их количества и стоимости.

Если же из приведенной выше зубной формулы убрать лишь один зуб, то сразу же возникнут показания для комбинированного протезирования, т. е. в данном случае для 3 класса стоматологической нуждаемости по вышеприведенной классификации. Наличие же единичных дефектов зубных рядов на челюсти у лиц пожилого возраста во фронтальном и боковых областях незначительно и составляет 1-2%.

Руководствуясь данными логическими построениями мы разработали минимальный и оптимальный (максимальный) алгоритмы финансовых затрат для лиц пожилого и старческого возраста, нуждающихся в несъемных протезах на вышеприведенном примере наиболее показательных дефектов зубных рядов на челюсти.

Алгоритм минимальных затрат - 8371,63 руб. минимум затрат на протезы при максимуме дефекта зубных рядов на одной челюсти, возможных для замещения несъемными протезами (имеется перечень услуг).

Алгоритм оптимальных затрат - 21 791, 42 руб. оптимум затрат на протезы при максимуме дефектов зубных рядов на одной челюсти, возможных для замещения несъемными протезами (имеется перечень услуг).

Руководствуясь данными алгоритмами организации финансовых затрат при эпидемиологических обследованиях обширных групп населения старшего возраста, нуждающихся в несъемных протезах, можно рассчитать финансовые затраты на их протезирование по тому или иному алгоритму, в зависимости от количества лиц, количества финансов и конкретных целей.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПРОЖИВАЮЩИХ В МОСКОВСКОМ И ВОРОНЕЖСКОМ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ ЦЕНТРАХ Г.Л. Зуйков, И.В. Сакоренко, В.И. Донцов, Н.В. Клевцова, Т.И. Грекова

Геронтологический центр «Переделкино», Московский государственный медико-стоматологичекий университет, Воронежский областной геронтологический центр

Мало детальных исследований анализирует качество жизни и удовлетворенность жизнью у пожилых, проживающих в геронтологи-ческих центрах (ГЦ). Цель работы - сравнить качество жизни пожилых людей Московского и Воронежского ГЦ и удовлетворенность жизнью в целом.

Обследовано 109 пожилых психически здоровых людей. Из них - 60 человек из ГЦ «Переделкино» (средний возраст 81,4 ± 0,9 года) и 49 из Воронежского ГЦ (средний возраст 75,1 ± 0,8). Использовали методику изучения качества жизни, разработанную в ВКНЦ АМН СССР, адаптированную для пожилых в ГЦ «Переделкино» (2001).

Выявлено, что по удовлетворенности жизнью, которую оценивали в баллах, москвичи оказались более удовлетворенными, чем во-ронежцы. До и после поступления в обоих ГЦ показатели удовлетворенности жизнью не изменились. В Московском и Воронежском ГЦ суммарный показатель качества жизни выражался отрицательными значениями. Однако воронежцы достоверно позитивнее, чем москвичи, восприняли 10 из 18 ограничений, связанных со старением. Воронежцы спокойнее принимали необходимость ограничивать умственную работу и физические усилия, проведение досуга, занятие ЛФК, питание. Так, по критерию необходимости ограничивать умственную работу 87,7% москвичей ответили «мне это неприятно» и «очень неприятно», и никто не выразил радость по поводу данного ограничения. Необходимость ограничивать умственную работу отмечалась как отрицательный фактор у 51,0% воронежцев, а как положительный у 12,2%. Выявлены значимые различия по фактору изменение отношений с близкими, бывшими коллегами, друзьями. Воронежцы в общей совокупности безразличнее воспринимали уменьшение контактов с друзьями и близкими.

Таким образом, более удовлетворенным жизнью москвичам свойственны большая критичность и высокий уровень притязаний к своим возможностям в старости. Как известно, уровень притязаний существенно влияет на уровень качества жизни (С.К. Бондарева, Д.В. Колесов, 2004). Воронежцев отличает большее принятие возрастных изменений, смирение с ними, что может быть связано с большей простотой подхода к возрастным ограничениям.

ОПЫТ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОЕКТА ПО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПЕНСИОНЕРОВ И ИНВАЛИДОВ

В КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

1 2 2 2 12 А.М. Инарокова', М.М. Ошнокова2, А.А. Инарокова2, М.Р. Захохова2, Л.Р. Жирикова', З.З. Анзорова2

1 Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова 2 Республиканский геронтологический реабилитационный центр МТ и СР КБР, г. Нальчик

Цель: Реализация проекта по медико-социальной реабилитации пенсионеров и инвалидов Кабардино-Балкарской республики (КБР). Период социальных потрясений, постигших нашу страну за последние двенадцать лет, оставил без средств к существованию самую уязвимую часть наших сограждан-инвалидов, жертв политрепрессий, пенсионеров. Важным обстоятельством для реализации этого проекта является понимание и поддержка инициатив в этом направлении со стороны руководителей органов власти, самоуправления, учреждений социальной защиты, здравоохранения, пенсионного фонда, социального и медицинского страхования, образования и науки.

Материалы и методы: В рамках проекта был проведен скрининг на местах проживания. На базе Республиканского геронтологичес-кого реабилитационного центра (РГРЦ) проведена медико-психологическая помощь инвалидам и пенсионерам на дому, при необходимости помощь в госпитализации, составление книги памяти. Создана база данных о состоянии физического, психологического и социального здоровья инвалидов, жертв незаконных политических репрессий. В процессе реализации проекта вся работа велась на добровольной основе интернами, ординаторами и аспирантами. С участием студентов-волонтеров был проведен скрининг пожилых в г. Нальчике, Баксанском, Зольском, Чегемском, Урванском, Прохладненском, Майском, Черекском и Эльбрусском районах. Обследование, анкетирование и тестирование проводилось по стандартизованным методикам (Всемирной Организации Здравоохранения, Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины МЗРФ - г. Москва, отдела биорегуляции и иммуногене-тики НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова - г.Санкт-Петербург) дающим информацию о состоянии здоровья, психологическом и социальном статусе человека, в отделениях РГРЦ.

Результаты и их обсуждение: В РГРЦ постоянно ведется работа по улучшению качества оказания помощи. Однако весьма печальны первоначальные итоги психологического тестирования: из 216 обследованных пенсионеров данные 184 свидетельствуют об измененном профиле личности. Предварительные результаты медицинского скрининга: 76% на фоне сердечно-сосудистой патологии имеют: 45% бронхолегочные заболевания, 18% заболевания желудочно-кишечного тракта, 22% заболевания мочевыделительной системы, 42% заболевания нервной системы, 64% заболевания опорно-двигательного аппарата.

Заключение: Результаты скрининга помогают оказывать целенаправленную адресную помощь пенсионерам. Трудности, с которыми встретились участники реализации проекта, связаны с удаленностью отдельных сел в районах, отсутствием транспорта, неточно обозначенными адресами, полученными из различных ведомств, отсутствием достаточного количества портативного медицинского оборудования. Печальным был тот факт, что многие протестированные из числа обследованных, не верят в возможность улучшения их положения, которое в ряде случаев можно назвать драматическим. Накопленный опыт по оказанию адресной помощи вызвал интерес в Российском комитете по материнству и детству. Проводится обмен опытом с другими НПО по КБР и всей России.

ЗНАЧЕНИЕ ЦЕЛЕВЫХ МЕДОСМОТРОВ В ВЫЯВЛЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ Ф.Н. Иншаков, Г.Г. Аладжев, А.Н. Цынко, Д.А. Суслин, Н.К. Дороничева, К.И. Айвазов

Армавирский онкологический диспансер

Одной из актуальных проблем лиц старшей возрастной группы является дегенеративные изменения кожи, в том числе опухолевые и опухолевидные заболевания. Несмотря на невысокие показатели средней продолжительности жизни в Российской Федерации количество лиц, достигших пенсионного возраста и продолжающих трудиться не уменьшается. Поэтому диагностика онкологических заболеваний кожи при проведении комплексных и целевых медосмотров должна быть заботой врачей и среднего мед.персонала амбула-торно-поликлинической службы.

По данным нашего «Д» наблюдения 2007-2008 гг. злокачественные заболевания кожи составляют 17% от числа всех злокачественных заболеваний. Обращает внимание рост заболеваемости меланомой, которая чаще развивается в скоплениях меланинсодержащих клеток, находящихся в невусах. Ранняя диагностика визуально обозримых форм должна являться предметом настороженности всех мед.работников.

Преемственность в работе амбулаторно-поликлинической службы и онкологического диспансера, выполнение лечебно-диагностических стандартов способствуют раннему выявлению онкологических заболеваний кожи, в том числе меланомой. Все эти мероприятия оптимизируют прогноз, уменьшают инвалидизацию пациентов, улучшают качество жизни больных.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЗАМЕЩЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Т.В. Казанцева, А.В. Поляков, Ю.В. Чижов, Г.И. Николаева

Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

Послеоперационные дефекты верхней челюсти по поводу злокачественных новообразований сопровождаются не только глубокими нарушениями жевательной и речевой функции, а также эстетическими нарушениями и психологической травмой.

В последние годы активно разрабатываются и внедряются в медицинскую практику материалы с памятью формы. Это сверхэластичные сплавы на основе никелида титана.

Материал и методы: проведен динамический анализ результатов ортопедического лечения 13 пациентов в возрасте от 32 до 73 лет с различными пострезекционными дефектами верхней челюсти. У 9 пациентов конструкция протеза изготовлена только из акриловой пластмассы и искусственных зубов. У 4-х пациентов базис конструкции комбинированный. Часть базиса у комбинированной конструкции состояла из никелида титана который замещает дефект верхней челюсти, а часть альвеолярного отростка из слоя акриловой пластмассы и искусственных зубов.

Результаты: Все виды конструкций хорошо накладывались и фиксировались в полости рта. При субъективном анализе речевая функция востанавливалась лучше у пациентов с комбинированным базисом. Вес замещающих протезов из никелида титана легче, чем из акриловой пластмассы. Эстетическим и функциональным результатом удовлетворены все пациенты. Гигиенические характеристики протезов и протезного ложа у данных конструкций удовлетворительные. Жевательная эффективность восстанавливалась быстрее и в большем обьеме у пациентов с комбинированным базисом. При продолженном росте опухолевого процесса у пациентов, протез имеющий только акриловый базис, легко подлежал коррекции. Комбинированный протез очень сложно или вообще не поддавался коррекци-онным действиям.

Выводы: на основании полученных результатов динамического наблюдения ортопедическое замещение пострезекционных дефектов верхней челюсти должно выстраиваиться с учетом прогностических признаков заболевания индивидуально для каждого больного.

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ КЛИНИКО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ГРУПП ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ -

ЖИТЕЛЕЙ ДОМА ВЕТЕРАНОВ ВОВ И ТРУДА

М.Н. Киндрас, А.Е. Ермакова, Е.А. Снегирева, Е.А. Маховская

Курский государственный медицинский университет

У пожилых пациентов реабилитационные мероприятия ориентированы на процессы мобилизации механизмов адаптации и формирование относительной устойчивости скомпенсированных функций. Реинтеграция одиноких лиц «третьего возраста» в общество, даже такое ограниченное, как коллектив Дома-интерната ветеранов ВОВ и труда, способствует уменьшению социального дискомфорта, но требует их адаптации к новым условиям существования.

Цель исследования: определить особенности этапа формирования клинико-реабилитационных групп лиц пожилого возраста, проживающих в Доме-интернате ветеранов ВОВ и труда.

Методы исследования. Оценивали уровень повседневной жизнедеятельности 130 жителей Дома ветеранов, степень сохранения их бытовых навыков по индексу Бартелла. Толерантность к физической нагрузке устанавливали с учетом уровня физического здоровья, определяемого по индексу Робинсона.

Большинство жителей Дома-интерната - лица пожилого возраста (69,9%), из них лишь 8,1% могут быть условно отнесены к группе практически здоровых. Структура заболеваемости представлена артропатиями с функциональными нарушениями - 32,5%, ИБС -29,7%, артериальной гипертензией - 21,1%, болезнями органов дыхания - 10,4%. У 44,5% опрошенных выявлены сочетания взаимо-отягощающих заболеваний. Значительная доля жителей Дома-интерната (45,5%) имеют группу инвалидности, обуславливающую необходимость проведения реабилитационных мероприятий.

О наличии ограничений самообслуживания судили по величине индекса независимой активности. Его низкий уровень установлен у 11% мужчин и 24,5% женщин, средний - у 21% мужчин, и 28,6%женщин, высокий - у 8% мужчин и 14,2% женщин. Большинство женщин (59,7%) и мужчин (52%) нуждались в эпизодическом или постоянном уходе, необходимости организации безопасного быта.

Особенности контингента жителей Дома-интерната диктуют необходимость исключения формального отбора пациентов на реабилитацию. Низкий уровень индекса Бартелла определен у 24,8%, средний - у 69,9%, высокий - у 5,3% жителей, указывая на умеренную зависимость большинства из них от окружающих.

В группе с низкой степенью адаптированности пожилых пациентов к бытовым условиям, неподготовленных к активному реабилитационному воздействию, возможно проведение эрготерапии - повышения самостоятельности в быту, организация помощи по вовлечению в бытовой процесс. Первый этап реабилитационных технологий включал исследование уровня физического здоровья. Низкий индекс Робинсона с отмечался у 10,7%, его средние значения - у 12,9%, высокие - у 76,4% обследуемых.

При изучении степени приверженности пациентов к предполагаемым реабилитационным технологиям с помощью анкет - опросников выявлено, что большинство пожилых людей (81,5%) не высказали согласия на проведение восстановительного лечения.

Таким образом, правильное формирование клинико-реабилитационных групп исключает формальный отбор пожилых пациентов для реабилитации и позволяет дифференцированно использовать различные реабилитационные технологии.

ПРОБЛЕМА ФОРМИРОВАНИЯ ЦЕННОСТНЫХ ОРИЕНТАЦИЙ СПЕЦИАЛИСТОВ ПО СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЕ В РОССИИ

О.Б. Козленко, Н.И. Разикова

Благотворительный Фонд «Распределительный комитет» «Джойнт» Уральский филиал, Уральский государственный технический университет -УПИ имени первого президента России Б.Н. Ельцина, г. Екатеринбург

Формирование ценностных ориентаций в значительной мере обусловлено индивидуальным опытом жизни человека и определяется теми жизненными отношениями, в которых он находится, однако существенную роль, по нашему мнению, в этом процессе играет профессиональное образование.

Целью нашего исследования было выявление факторов влияния на формирование ценностных ориентаций персонала благотворительных организаций на примере Уральского и Волжского регионов. В задачи исследования входило выявление наиболее значимых ценностных ориентаций из проранжированных по степени важности, установление способов влияния на формирование системы ценностных ориентаций и оценка их эффективности.

Исследование было проведено в сети благотворительных организаций в Уральском регионе в 2007 году и Волжском регионе в 2009 году. Были выбраны по три организации в каждом регионе, использована гнездовая выборка по количеству сотрудников в организациях (крупная, средняя и малая организации).

В Уральском регионе структура ценностных ориентаций персонала характеризуется выбором ценностей в порядке убывания важности для респондентов: 1. иметь хорошие отношения с коллективом; 2. делать стоящую и интересную работу; 3. удовлетворять потребности клиентов; 4. иметь стабильную и надежную работу; 5. ощущать себя частью организации, реализующей социальные проекты;

В Волжском регионе такой ряд выглядит следующим образом: 1. делать стоящую, интересную работу; 2. иметь стабильную и надежную работу, 3. иметь возможность получения материального вознаграждения, 4 и 5 удовлетворять потребности клиентов и иметь хорошие отношения с коллективом.

Из анализа видно, что в Уральском регионе сотрудники благотворительной организации выделяют такие важные для социальной работы факторы как удовлетворение потребностей клиентов, социальную направленность своей профессиональной деятельности. В тоже время в Волжском регионе мы обнаруживаем, что на первый план вышли ценностные ориентации, связанные с удовлетворением в первую очередь потребностей самого персонала. Очевидно, что влияние оказал начавший кризис, который поставил на первый план ценность «иметь стабильную и надежную работу» и «возможность получения материального вознаграждения».

В ходе исследования мы выяснили, что сотрудники исследуемых благотворительных организаций организации не имеют профессионального образования по социальной работе, знания и навыки приобретались ими в ходе приобретения опыта работы и участия в обучающих семинарах. Подобная ситуация достаточно традиционна и вызвана нехваткой специалистов - профессионалов на рынке труда.

В ходе нашего исследования мы выявили, что эффективным способ влияния на формирование ценностных ориентаций является обучающий семинар-тренинг. В основу его содержания были положены социально-психологические и образовательные принципы. В последствии была измерена степень влияния семинара на степень важности ценностных ориентаций социальной работы в общей структуре ценностей. При всей полезности такой практики необходимо подчеркнуть, что семинар позволяет повысить профессиональный уровень сотрудников лишь фрагментарно. Очевидна необходимость совершенствования системы профессионального образования в области социальной работы.

В настоящее время Европейским союзом подготовлена программа перехода на трехуровневую систему профессионального образования (бакалавриат общего или профессионального образования, магистратура общего или профессионального образования и докторантура). Внедрение такой системы в Российскую образовательную практику позволит в дальнейшем обеспечить рынок труда профессионально мобильными, адаптивными бакалаврами и магистрами в области социальной работы. В основе данной модели лежит компетентностный подход, который подразумевает подготовку образовательной программы на базе изучения мнения работодателей и практикующих социальных работников о знаниях и умениях, необходимых профессионалам в данной области.

ОТРАЖЕНИЕ ДИНАМИКИ МАССЫ ТЕЛА НА ПРОЯВЛЕНИЯХ ОСТЕОАРТРОЗА У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ И.Г. Красивина, А.В. Грачева, А.А. Заводчиков, А.А. Лаврухина, Л.Н. Долгова1

1 Дорожная клиническая больница ст. Ярославль ОАО «РЖД» Ярославская государственная медицинская академия

Остеоартроз (ОА) является наиболее частой причиной боли и нарушения функции суставов у пациентов пожилого возраста. Модифицируемым фактором риска и прогрессирования заболевания признано ожирение. Возрастные различия выполнения программ физической реабилитации и снижения массы тела (МТ) для улучшения функции опорно-двигательного аппарата практически не отслеживаются.

Цель: сравнение эффективности комплексной немедикаментозной реабилитации больных ОА коленных суставов (ОАКС) у женщин среднего и пожилого возраста в зависимости от достижения уменьшения массы тела.

Материал и методы: Проспективное наблюдение осуществлялось в течение трех месяцев за 108 женщинами, страдающими ОАКС в условиях метаболического синдрома. Группы пациенток с ОАКС среднего (40-59 лет; п = 67, группа СВ) и пожилого (>60 лет; п = 41, группа ПВ) возраста были сопоставимы по основным антропометрическим характеристикам. Клиническое обследование проводилось по общепринятым в ревматологии стандартам, включая индексы Lequesne (ИЛ) и WOMAC Работоспособность мышц колена оценивалась в динамической гравиметрической пробе. Программа комплексной реабилитации, направленной на снижение МТ и улучшение артрологического статуса, включала в себя рекомендации по коррекции диеты и различные режимы интенсификации физической активности.

Результаты: Женщины СВ смогли достоверно снизить МТ в 42% наблюдений (МТ без динамики у 43%, прибавили МТ 15%), а в группе ПВ этого в большинстве случаев достичь не удалось (снизили 24% остались стабильными 42%, прибавили 34%). В артрологическом статусе у пациенток СВ улучшался как ИЛ (-15%), так и суммарный W (-16%), в то время как у женщин ПВ достоверным было лишь уменьшение W (-6%) за счет улучшения профиля повседневной активности. Динамика работоспособности мышц бедра была сопоставимой в обеих группах (+160% у СВ, +107% у ПВ). Сравнение ИЛ и W в подгруппах с разной динамикой МТ выявило отсутствие позитивных сдвигов в артрологическом статусе у женщин ПВ, увеличивших ее за период наблюдения (от 1 до 11%). Различия динамик были сходными для W ^ = 3,16, И = 0,009) и ИЛ ^ = 4,95, р = 0,000) - достоверно отличались изменения в подгруппах СВ от больных ПВ, прибавивших МТ. Динамика параметров пациенток ПВ, снизивших, либо удержавших стабильную МТ, была сопоставима с показателями более молодых участниц исследования.

Заключение: вследствие возрастной инволюции и снижения интенсивности репаративных процессов в мышечной ткани пожилые больные, при прочих равных условиях, не в состоянии столь же эффективно, как более молодые лица, снижать избыточную массу тела. Прибавка массы тела в пожилом возрасте нивелирует успешность комплексной медицинской реабилитации больных гонартрозом, в связи с чем пациенты данной категории нуждаются в более настойчивой мотивации к выполнению немедикаментозных мероприятий, направленных на стабилизацию и уменьшение веса.

ОСНОВЫ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Н.Б. Кузнецова1, А.И. Солдатенкова2

1 Белорусская медицинская академия последипломного образования 2 Белорусский государственный университет физической культуры, г. Минск, Республика Беларусь

В последние годы в мире увеличивается количество людей старше 60 лет и превышающих 80 лет. Актуальной становится проблема рационального питания, физическая реабилитация и медикаментозная терапия.

Признаком преждевременного старения является энергетический дисбаланс, сопровождающийся ожирением, снижением подвижности, снижением скорости нейрогуморальной регуляции обмена веществ.

Можно замедлить темпы старения. Движение, мышечная активность, физические упражнения, правильно подобранные с учетом возраста, в комплексе с такими благоприятными факторами как рациональное питание, витаминотерапия и другие могут быть эффективным средством предупреждения преждевременной старости.

Основными задачами занятий физическими упражнениями у пожилых людей являются:

1. Повышение эмоционального состояния и общего тонуса организма.

2. Нормализация основных функций ЦНС.

3. Улучшение компенсаторно-приспособительных реакций.

4. Стимуляция обменных процессов.

5. Улучшение деятельности основных органов и систем организма, в первую очередь сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной.

6. Улучшение подвижности в суставах и позвоночнике, уменьшение мышечных атрофий.

Программа двигательной активности должна реализовываться по типу лечебной физической культуры. Необходимо использовать не только занятия лечебной гимнастикой, но и утреннюю гигиеническую гимнастику, подвижные игры, элементы спортивных игр, ходьбу, плавание.

В занятия лечебной гимнастикой необходимо включать упражнения, направленные на укрепление мускулатуры (сгибание и разгибание конечностей, повороты и наклоны туловища для усиления мышц фиксирующих позвоночник и респираторной дыхательной мускулатуры), на увеличение объема движений в суставах, на координацию и расслабление, упражнения с предметами, у гимнастической стенки, на тренажерах и другие. Это зависит от индивидуальных потребностей и возможностей каждого занимающегося. Обязательным является включение в занятие ходьбы.

Основными принципами диететики пожилого и старого человека являются сбалансированное полноценное питание с оптимальным содержанием жиров, белков, углеводов, витаминно-минеральных комплексов, поваренной соли. Обильный прием пищи у пожилых и старых людей способствует обострению сердечно-сосудистых заболеваний, нарушению мозгового кровообращения, создает нагрузки на органы пищеварения. Поэтому необходимо не допускать переедания, способствующего ожирению, с помощью сбалансированного питания и увеличения физической нагрузки.

Таким образом, необходимо рекомендовать лицам пожилого и старческого возраста активный двигательный режим, соответствующий их физическим возможностям и состоянию. Мышечная активность тренирует и активизирует регуляторные и адаптогенные механизмы организма, устраняет бессонницу, функциональную диспепсию желудочно-кишечного тракта, мышечную и костную атрофию, регулирует работу сердечно-сосудистой системы, органов дыхания.

Можно сделать вывод, что на развитие процессов старения существенное влияние оказывает гипокинезия, ведущая к избыточной массе тела, несбалансированное питание в виде белково-энергетической недостаточности и гиповитаминоз, которые ускоряют процессы старения.

УРОВЕНЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ПОЖИЛЫХ ЛИЦ, ПРОЖИВАЮЩИХ В РАЗЛИЧНЫХ РЕГИОНАХ РОССИИ

И.Н. Кузьмина

Научно-исследовательский медико-стоматологический институт Московского государственного медико-стоматологического университета

Средняя продолжительность жизни людей увеличивается во многих странах, но наряду с этим, в пожилом возрасте растет частота различных заболеваний, в числе которых - поражения полости рта. К сожалению, проблемы, характерные для пожилых, зачастую остаются нерешенными.

В связи с этим, в структуре стоматологической помощи необходимо пересмотреть стратегию в отношении пожилых людей. Их потребность в профилактике и лечении рассчитывают на основании данных эпидемиологических стоматологических обследований ключевых возрастных групп населения (6, 12 и 15 лет, 35-44 года, 65 лет и старше), выполняемых в разных странах по критериям ВОЗ.

В России в 2007-2008 гг. в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ в 47 регионах России было проведено стоматологическое обследование населения, в том числе, свыше 8 тысяч - в возрасте 65 лет и старше, из которых 75,9% проживали в городской, а 24,1% - в сельской местности. Обследование населения осуществляли специалисты, которые были обучены этим методам сотрудниками кафедры профилактики стоматологических заболеваний МГМСУ и лаборатории профилактики стоматологических заболеваний НИМСИ при МГМСУ. Статистическую обработку и анализ данных из регионов проводили в МГМСУ.

Полученные результаты показали, что ни в одном из регионов, где проходило обследование, среди населения в возрасте 65 лет и старше не отмечено лиц с интактными зубными рядами и распространенность кариеса зубов составила 100%.

В среднем, у пожилых были поражены 22,75 зуба, но в разных регионах колебания значений индекса КПУ варьировали.

При сравнении интенсивности кариеса зубов у городского и сельского населения было показано, что у городских жителей количество кариозных зубов было меньше, а пломбированных - больше, чем у жителей села. Кроме того, у лиц, проживающих в сельской местности, регистрировали большее число удаленных зубов.

При анализе отдельных компонентов индекса КПУ у лиц 65 лет и старше средняя величина компонентов «К» (нелеченный кариес) и «П» (пломбированные зубы) оказалась минимальной (1,72 и 2,77 соответственно), тогда как значение «У» (удаленные зубы) было равно 18,26, что составляет 80% от общей величины индекса. Именно это затрудняет диагностику заболеваний пародонта у пожилых.

В соответствии с критериями индекса СР1, регистрацию патологических признаков можно осуществлять только в секстантах пародонта, где присутствуют два или более зуба, не подлежащие удалению, поэтому у лиц 65 лет и старше высока доля исключенных секстантов (в среднем 3,24), тогда как интактными остаются лишь 0,57 секстанта. Из остальных признаков регистрировали кровоточивость десен (0,58 секстанта), зубной камень (0,88), пародонтальные карманы глубиной 4-5 мм, а также 6 мм и более (0,60 и 0,13 секстанта соответственно).

Заболевания слизистой оболочки встречались у 11,6% обследованных лиц в возрасте 65 лет и старше. В их числе - стоматиты (4,38%), лейкоплакия (2,1%), кандидамикоз (1,42%) и другие поражения.

Отсутствие адекватной профилактической и лечебной помощи в течение всей жизни человека в пожилом возрасте приводит к значительной потере зубов, требующей восстановления протезами. Различными видами зубных протезов в нашей стране пользуются 60% лиц 65 лет и старше, в том числе несъемными - 27%, частично-съемными - 9%, частично-съемными и несъемными - 8%, полными съемными - 16%.

Таким образом, результаты обследования лиц в возрасте 65 лет и старше демонстрируют высокую нуждаемость этой группы населения в различных видах стоматологической помощи, что требует реальной модернизации стоматологической службы. В то же время, неотъемлемой частью работы стоматологов должна быть мотивация населения к поддержанию здоровья полости рта, в противном случае сложно достичь больших успехов в улучшении качества жизни пожилых людей.

ПРИМЕНЕНИЕ ТАМБУКАНСКОЙ ГРЯЗИ НИЗКИХ ТЕМПЕРАТУР В ВИДЕ ОДНОРАЗОВЫХ АППЛИКАТОРОВ ПРИ ДИСКЕНЕЗИЯХ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ В УСЛОВИЯХ ГОСПИТАЛЯ ДЛЯ ВЕТЕРАНОВ ВОЙН ПО НОВЫМ ТЕХНОЛОГИЯМ ГРЯЗЕЛЕЧЕНИЯ Н.П. Макаров, О.В. Битная, Н.П. Файзуллина, Л.Н. Прокудина

Ставропольский краевой госпиталь для ветеранов войн

Дискинезия желчевыводящих путей продолжает оставаться весьма распространенным заболеванием среди лиц трудоспособного возраста. Ранняя диагностика и лечение дискинезий желчевыводящих путей имеет большое медико-социальное значение из-за возможности трансформации функциональных нарушений в желчевыводящей системе в органическую патологию - в хронический холе-цестит и желчно-каменную болезнь. Среди факторов восстановительного лечения комплексная курортная терапия давно признана в качестве одного из наиболее эффективных методов лечения заболеваний желчевыделительной системы. Она включает в себя и использование пелоидов, исходя из их противовоспалительного, спазмолитического, десенсибилизирующего, анальгезирующего эффектов, способности улучшать функциональное состояние желчного пузыря.

Цель исследования. Изучить использование пелоидотерапии низкой температуры (26-28 °С) в лечении больных с дискинезиями желчевыводящих путей по новым технологиям грязелечения в условиях госпиталя для ветеранов войн.

Обследованы 52 больных, страдающих дискинезией желчевыводящих путей в возрасте от 26 до 45 лет (мужчин 86,6%, женщин 13,4%) на базе госпиталя. Ведущим этиологическим фактором заболевания у пациентов был алиментарный (50,2%), нервно-психический (32,8%), а наследственность (13%). В клинической картине у больных дискинезией желчевыводящих путей ведущее место занимал болевой синдром (90,1%) чаще возникали боли после приема пищи (80%), тупого, ноющего характера. Больные предъявляли жалобы на чувство тяжести и расширения в эпигастрии.

При объективном обследовании больных язык был обложен желто-белым налетом. При пальпации живота у больных отмечались боли в правом подреберье разной степени выраженности.

Всем больным проводили общеклинические исследования крови и мочи, динамическую ультразвуковую холецистографию, эзофа-гогастродуоденоскопию, суточное РН мониторирование. Пациенты были разделены на 2 группы. Группу наблюдения составили 30 пациентов и контрольную группу 22 пациента, сопоставимые по полу, возрасту и заболеванию.

Все пациенты получили комплекс ЛФК, диетотерапию (диета N25), стандартную фармакотерапию (антисекреторные, антихелино-бактерные препараты). Пелоидотерапию больным 1-й группы проводили по стандартной методике на эпигастральную область и правое подреберье по новым технологиям грязелечения одноразовыми аппликаторами для наружной корпоральной аппликации Тамбуканской грязи в комбинации с термокомпрессами.

Температура грязевого аппликатора и термокомпресс составляло 26-28°С с продолжительностью процедуры - 15 минут, их проводили через день. Курс лечения включал 10 процедур.

Под влиянием проведенного лечения у пациентов 1-й группы, получивших пелоидотерапию низких температур по новым технологиям грязелечения, отмечалась более выраженная коррекция нарушений при дискинезиях желчевыводящих путей по сравнению со 2-й, получавшей только стандартную медикаментозную терапию.

Таким образом, наши данные показали, пелоидотерапия низкой температуры является эффективным методом лечения дискинезий желчевыводящих путей и позволяет достаточно купировать клинические симптомы, а также влиять на моторно-эвакуационную функцию желчного пузыря и способствует купированию воспалительных изменений в гастродуоденальной зоне. Использование грязелечения по новым технологиям грязелечения одноразовыми аппликаторами с лечебной грязью в комбинации с термокомпрессами позволяет использовать грязелечение по месту жительства в реабилитационных центрах.

ВЛИЯНИЕ ОБУЧЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ РАБОТНИКОВ НА КАЧЕСТВО ОБСЛУЖИВАНИЯ ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА НА ДОМУ О.А. Москвитина, Ю.А. Самоненко, С.В. Чистый

Москва

Для сотрудников отделения обслуживания на дому ГУ «Центр социального обслуживания проспект Вернадского» было осуществлено повышение квалификации по краткосрочной образовательной программе «Современные практикоориентированные технологии в работе с категорией лиц пожилого и старческого возраста в системе социальной работы».

Целью программы являлась научно-методическая и практическая подготовка слушателей. Для контроля результативности повышения квалификации социальных работников и для определения влияния результатов обучения на качество обслуживания была разработана анкета, предназначенная для клиентов отделения обслуживания на дому. Вопросы были направлены на:

• выявление недостатков социального обслуживания;

• трудности, испытываемые клиентом;

• профессионально-важные качества социального работника;

• нужды старшего поколения.

Было опрошено 55 пожилых клиентов. Анкетирование проводилось анонимно, в два этапа: в самом начале обучения социальных работников и месяц спустя.

В 22,4% ответов клиентов, по их субъективному восприятию, не произошло никаких изменений в качестве их обслуживания социальными работниками: из них в 48,1% ответов клиентов осталось без изменения то, в чем они нуждались ранее в рамках социального обслуживания, а в 51,9% ответов клиентов указаны те же трудности, что и раньше.

Ранжирование профессионально-важных характеристик социального работника показало, что в 31% ответов высокий ранг был присвоен характеристике «добросовестное выполнение своих обязанностей»; в 35% ответов низкий ранг был присвоен характеристике «быть легким в общении, уметь слушать и разговаривать».

Ранжирование современных нужд старшего поколения показало, что в 31% ответов высокий ранг был присвоен утверждению «в хорошем, уважительном отношении к пожилым людям»; в 33% ответов низкий ранг был присвоен утверждению «в общении, во взаимодействии с другими людьми».

Опрос, проведенный после завершения обучения, показал, что значимые изменения произошли в повышении важности характеристики социального работника - «умеет быть легким в общении, умеет слушать, разговаривать». Так же стало еще значимей улучшение системы социальной защиты и обеспечения, расширение социальных услуг для пожилых людей, а значимость хорошего, уважительного отношения к пожилым людям снизилась.

Сравнительный анализ результатов, полученных в начале обучения социальных работников и после него, позволяют сделать вывод о том, что:

• индивидуальные потребности клиентов, касающиеся уровня общения и взаимодействия с социальными работниками, были во многом удовлетворены;

• клиенты, удовлетворившие свои потребности, не связанные с психологической составляющей процесса взаимодействия с социальным работником, стали испытывать потребность в изменении особенностей общения с ним;

• напротив, клиенты, ощутившие позитивные изменения в качестве общения и взаимодействия, начали осознавать свои потребности в изменении качества социальных услуг и пр.;

• количество клиентов, для которых ничего не изменилось, составляет меньше четверти, что свидетельствует: для большинства клиентов все же позитивные изменения состоялись;

• психологическое взаимодействие и общение с социальным работником остается для клиентов значимой.

В целом, можно заключить, что проведенная программа повышения квалификации является эффективной и дала позитивные результаты.

РАЗРАБОТКА КОМПЛЕКСА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ РЕСТАВРАЦИИ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ

И.Ф. Невдачина, А.А. Равинская

Московский государственный медико-стоматологический университет

В последние годы в нашей стране прослеживается тенденция повышения качества стоматологической помощи населению. Это связано с ростом профессионального уровня медицинских кадров, использованием прогрессивных технологий и оборудования, появлением на рынке медицинских услуг современных зарубежных и отечественных материалов и средств индивидуальной профилактики.

В то же время, распространенность кариеса зубов у взрослого населения приближается к 100%, а интенсивность по индексу КПУ соответствует высокому уровню по градации ВОЗ (П.А.Леус 2007 г; С.Ю. Косюга 2000 г). По данным национального эпидемиологического стоматологического обследования, в возрастной группе 35-44-летних в структуре индекса КПУ превалирует компонент «П» (пломбированные зубы), среднее значение которого составляет 6,02 (Э.М. Кузьмина 2009 г.). В связи с этим, особую актуальность приобретает разработка комплекса профилактических мероприятий, направленных на обеспечение сохранности пломб и предупреждение возникновения кариеса.

Одним из основных факторов, способствующих нарушению краевого прилегания пломб и развитию кариозного процесса, является наличие зубных отложений в области реставрации. В связи с этим, необходимым условием обеспечения ее долговечности является контроль образования зубного налета и зубного камня, включающий:

- проведение профессиональной гигиены полости рта перед процедурой пломбирования;

- тщательное полирование для обеспечения максимально гладкой поверхности реставрации, хорошего краевого прилегания к тканям зуба, снижения ретенции зубного налета;

- обучение пациента технике чистки зубов, индивидуальный подбор средств гигиены полости рта;

- мотивация пациента к поддержанию удовлетворительного уровня гигиены полости рта после осуществления реставрации;

- контроль гигиенического состояния полости рта пациента при каждом посещении, повторное проведение профессиональной гигиены и полирование пломб.

Следует отметить, что при разработке комплекса профилактических мероприятий необходимо учитывать мотивацию пациента к гигиеническому уходу за полостью рта, индивидуальные особенности зубочелюстной системы (наличие зубочелюстных аномалий, брук-сизма, повышенной стираемости эмали и др.), вредные привычки. Совокупность данных факторов определяет выбор пломбировочного материала и периодичность посещения стоматолога с целью контроля состояния реставрации.

СТРАХОВАНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ОШИБКИ ВРАЧА Г.И. Николаева, Т.В. Казанцева, Ю.В. Чижов

Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

Значимость и необходимость работы по страхованию профессиональной ответственности медицинских работников (СПОМР) определяются, многими факторами. Это связано с тем, что при оказании медицинской помощи пожилым людям врач или другой медицинский работник берет на себя определенную ответственность за последствия своих действий. На медицинских работников, как и на всех граждан, распространяются нормы гражданского и уголовного законодательства, предусматривающие ответственность за вред при повреждении здоровья пациента.

Практическая деятельность врача всегда сопряжена с риском причинить вред здоровью пациента, особенно пожилого даже при надлежащем выполнении профессиональных функций и обязанностей. Это связано не только с недостатками в профессиональной подготовке врача, но и с усложнением медицинских технологий, использованием методов обследования, которые представляют потенциальную опасность для здоровья пациента, особенно пожилого.

Люди пожилого возраста имея полиорганную патологию, чаще занимаются самолечением и или равнодушно относятся к своему лечению. Комплексная патология требует особого внимания со стороны врачей определенных специальностей: терапевта, хирурга, психоневролога, офтальмолога, эндокринолога, геронтолога, стоматолога и других. Это может привести к ошибкам врачей, хотя осмотры дают полную информацию о распространенности болезней у лиц пожилого возраста.

Все эти факторы ведут к увеличению жалоб. Данный комплекс проблем требует поиска адекватных мер по защите медицинских работников. В числе различных подходов одной из действенных мер является страхование врачебной ответственности. За рубежом эта система действует уже много десятилетий.

Объективная потребность в страховой защите медицинских работников в нашей стране усиливается тем, что гражданские иски пациентов к врачам и медицинским организациям перестали быть редкостью, и суммы заявленных и удовлетворенных исков с каждым годом возрастает. Выплаты по удовлетворенным искам могут стать тяжким бременем как для отдельного врача, так и для медицинской организации. В этой ситуации необходима страховая защита на случай предъявления иска.

Важно и то обстоятельство, что обеспечение права пациента на компенсацию за вред, нанесенный здоровью по вине медицинских работников, возможно только при наличии специального фонда, из которого может производиться выплата пациенту или, при определенных ситуациях, его родственникам.

Следовательно, основная цель при внедрении системы страхования профессиональной ответственности медицинских работников -повышение уровня социальной и правовой защиты врачей и одновременно пациентов, в том числе и пожилых. Эта система позволит сделать действенной финансовую ответственность в здравоохранении, что, в свою очередь, будет стимулировать повышение квалификации врачей и других медицинских работников, контроль за их работой, и в конечном итоге - влиять на качество оказываемой медицинской помощи в геронтологии.

Для реализации этой цели необходимо решить ряд важных задач. В их числе - создание правовых, организационных, финансовых, моральных и других механизмов страхования, классификатора врачебных ошибок, дальнейшая работа по критериям и методам оценки ущерба, причиненного здоровью, экономической оценки страховых событий и др. Все эти задачи должны постоянно корректироваться и оцениваться с позиций перспектив их широкого использования в практике здравоохранения.

Уже одно перечисление этих задач показывает, что они далеки от своей разработанности. Некоторые из этих задач в той или иной степени разрешены, некоторые требуют дальнейшего развития, например в геронтологии.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КОМПЛЕКСНЫХ МЕДОСМОТРОВ

В.В. Ординцева, Н.К. Дороничева, К.И. Айвазов

Городская поликлиника № 1, г.Армавир, Краснодарский Край

Комплексное обследование работающего населения в возрасте от 35 до 60 лет с использованием ультразвуковой диагностики щитовидной железы позволяет своевременно выявить заболевания (зоб, тиреоидит, узловые образования), характерные для эндемичного региона. По данным нашего обследования 320 работающих в указанном возрасте выявлено 117 человек с различной патологией ЩЖ, что составляет 31% от общего числа осмотренных, из них 39 (30%) с узловыми образованиями, требующими уточнения диагноза, 57 (48,7%) с тиреоидитами и остальные с зобом, различной степени выраженности.

Выводы:комплексные медосмотры работающих с применением аппаратов УЗИ и других инструментальных методов обследования позволяет своевременно и достаточной долей достоверности выявлять заболевания и проводить специфическое лечение, улучшаю-шее качество жизни.

Рекомендации: проводить комплексные медосмотры лицам старше 60 лет с применением аппаратов УЗИ-диагностики.

ЗАМЕЩЕНИЕ ДЕФЕКТОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА НИЖНЕЙ ГУБЫ

А.В. Поляков, Т.В. Казанцева

Красноярский краевой онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского

Под нашим наблюдением находилось 60 человек больных раком нижней губы в возрасте от сорока до восьмидесяти лет. С I стадией заболевания, II и III стадией после лучевой терапии и неполной регрессии опухоли, а также при рецидивах заболевания.

Обьем оперативного лечения определялся индивидуально. Учитывались данные морфологического строения опухоли и цитологического исследования материала из регионарных лимфатических узлов.

При I стадии заболевания производилась квадратная или трапециевидная резекция нижней губы с закрытием изъяна по Н.Н. Бло-хину с хорошими эстетическими результатами. При лечении пациентов с II и III стадией заболевания (при послеоперационных дефектах более одной второй нижней губы, угла рта с прилежащими тканями щеки) пластику производили в один этап кожным жировым лоскутом из щеки с углом поворота лоскута до 90 градусов с последующей фиксацией швами. В послеоперационном периоде осложнений не было. Снятие швов производили через 10-12 дней.

Пластика обширных изъянов после резекции нижней губы с тканями подбородка и фрагментами щеки осуществлялась лоскутом на двух питающих ножках. Лоскут формировали при выполнении операции: верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки с удалением глубоких шейных лимфатических узлов в области развилки общей сонной артерии. После ушивания раны лоскут смещали кверху на послеоперационный дефект и фиксировали ткани швами. Через 10-12 дней производили коррекцию материала.

Этапная пластика применялась в трех случаях, при ошибочных дефектах нижней трети лица, что значительно увеличило время реабилитации пациентов.

Использованные методы лечения увеличили возможность социально-трудовой реабилитации больных. Однако в отдельных случаях существующие методы пластики обширных дефектов лица не в полной мере решают поставленные задачи.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ НЕДЕРЖАНИИ МОЧИ О.В. Сергеева, Л.И. Старунова

Ульяновский фармацевтический колледж

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует использовать для этого модель сестринского дела Вирджинии Хен-дерсон. Данная модель акцентирует внимание сестринского персонала на физиологических потребностях, которые могут быть удовлетворены благодаря сестринскому уходу. Одно из непременных условий этой модели - участие самого пациента в планировании и осуществлении ухода.

Здоровый человек, как правило, не испытывает трудностей при удовлетворении физических потребностей. В период старости, болезни, беременности, детства человек иногда не в состоянии удовлетворять эти потребности самостоятельно. Именно в этот сложный период жизни медицинская сестра должна помочь человеку в выполнении тех функций, которые поддерживают его здоровье и качество жизни.

Одна из главных проблем лиц особенно пожилого и старческого возраста - недержание мочи. Недержание мочи - непроизвольная потеря мочи, которая вызывает медицинские, социальные, гигиенические проблемы, а также крайне отрицательно влияет на качество жизни и здоровье: приводит к депрессиям, нарушениям сна, ограничению физической активности, часто отражается на семейных взаимоотношениях, рабочей ситуации и социальным положением.

Согласно статистике каждый пятый человек в мире старше 40 лет страдает от проблемы нарушения мочеиспускания.

Цель нашего исследования: изучение эффективности новейших технологий сестринского ухода и их влияние на качество жизни при недержании мочи.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности гиперактивности мочевого пузыря и установить основные факторы, определяющие уровень недержания мочи.

2. Оценить мероприятия по совершенствованию лечебно-профилактической помощи, обеспечению гигиенической продукции с целью улучшения качества жизни.

3. Разработать практические рекомендации по повышению качества лечебно-профилактической помощи.

Проведено анонимное анкетирование 132 человек, в возрасте от 40 до 89 лет. Из опрошенных респондентов 107 (81%) человек способны к самообслуживанию и 25 (19%) человек нуждаются в постоянной посторонней помощи. В результате исследования было выявлено:

- потеря мочи до 100 мл за 4 часа, легкая степень недержания мочи, отмечается у 13% пациентов. Она характерна для стрессового недержания мочи, которое нередко появляется после эмоционального переживания, при смехе, кашле, беге или физических нагрузках, в том числе вызванное приемом лекарственных средств имеют 29%

- потеря мочи до 200 мл за 4 часа, т. е. среднюю степень имеют 49% пациентов. Она характерна при ургентном недержании, которое появляется после инсультов, опухолях мозга, инфекциях мочевого пузыря.

- потеря мочи до 300 мл за 4 часа, тяжелая степень недержания мочи, наблюдается у 38% пациентов. Она характерна при тяжелых функциональных заболеваниях, артриты, плохое зрение.

Анализ показал, что большая часть 87% пациентов имеют среднюю или тяжелую степень недержания мочи, а значит испытывают проблемы в плане личной гигиены. Выявлено, что 53% респондентов не имеют представления о существовании современных средств личной гигиены, а самостоятельно применяют средства защиты. 47% имеют представления и используют средства личной гигиены в виде подгузников, анатомических прокладок и «кармашки» для мужчин.

После проведенных бесед с респондентами, в которых представлена информация о современных абсорбирующих средств личной гигиены и демонстрация приемов использования, было проведено повторное анкетирование.

Респонденты отметили максимальное облегчение бытовых трудностей. 71% медицинских работников и родственников отметили повышение качества ухода за тяжелобольными, а также сокращение времени ухода за больными, 65% отметили нормализацию сна, 35% улучшение семейных взаимоотношений. Таким образом, для успешного решения проблемы недержания мочи необходим комплекс мероприятий, в том числе и сестринский уход, который включает:

- сбор данных о проблеме пациента;

- информированность пациентов и их родственников о современных технологиях ухода;

- поведенческая терапия, которая поможет изменить пациенту отношение к проблеме.

Проведенное исследование показывает целесообразность применения современных технологий сестринского ухода с проблемой недержания мочи и приводит к изменениям в повседневном поведении, улучшению качества жизни и выражением удовлетворения результатами ухода.

РЕАЛЬНАЯ СТАРОСТЬ ХУЖЕ ВООБРАЖАЕМОЙ?

О.Е. Синицина, И.В. Сакоренко, В.Н. Крутько, Т.И. Грекова, А.М. Ромащенко

Московский государственный медико-стоматологический университет, Воронежский областной геронтологический центр

Позитивное отношение к старости продляет жизнь до 7 лет и более. Цель работы - выяснить характер отношения к старости у пожилых и молодых воронежцев.

В исследование включены 77 человек. Из них - 39 психически сохранных пожилых людей в возрасте от 58 до 87 лет, проживающих в Воронежском геронтологическом центре (ГЦ). Протестировано также 38 студентов (от 17 до 24 лет) психологического факультета Воронежского университета. В обеих группах преобладали женщины (пожилые - 81,6%, студенты - 66,6%). Анкетирование осуществляли по 10 утверждениям, касающимся отношения к старости, оптимизму и одиночеству. Оригинальные анкеты разработаны на основе афоризмов классиков и утверждений психологов. Предлагались 3 варианта ответа: «согласен», «не согласен» и «затрудняюсь ответить».

Обнаружено, что 72,4% стариков и 61,2% молодых признают ценность оптимизма. Причем, старики в 2,5 раза реже отрицают его значимость. Однако признавать ценность оптимизма - еще не значит быть оптимистом (С. Сегерстром, 2007).

У пожилых людей, ценящих оптимизм, выявлено парадоксально более пессимистическое восприятие старости (по 5 из 6 утверждений) по сравнению с молодыми. Лишь по афоризму «Старость хороша тем, что все понимает» имелось единомыслие. Готовы мириться с возможным одиночеством в старости 15,7% пожилых людей, но только 2,5% студентов. Очевидно студенты уже знают, что противоядием от многих страданий являются простые человеческие отношения и надеются на лучшее в будущем. Общение может развеивать многие страхи (Ялом, 2008). «Старость полна удовольствий, если уметь ими воспользоваться»? Каждый третий старик отрицает это, но лишь каждый двадцатый студент. Большинство пожилых, но не студентов верят, что «Человек не стар, если способен смеяться и делать добро». Со строкой А. Пушкина «Я жить хочу, чтоб мыслить и страдать» не согласен каждый второй опрошенный, что можно рассматривать как своеобразную проекцию пессимистического восприятия.

Таким образом, пожилые люди негативнее относятся к старости, чем студенты. Очевидно, реальная старость хуже воображаемой. Целесообразна психотерапевтическая работа с пожилыми в плане оптимизации отношения к старости и выработке навыков оптимального поведения и мышления, особенно при пессимизме.

РЕЗУЛЬТАТЫ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОГО ОПРОСА ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ В РАМКАХ КОАЛИЦИИ «ПРАВО ПОЖИЛЫХ»

А.В. Соловьев, Э.В. Карюхин

Региональный общественный фонд помощи престарелым «Доброе Дело», Московская высшая школа социальных и экономических наук

Цель исследования: улучшать качество жизни пожилых людей посредством знания их мнений о жизненных потребностях и степени их удовлетворения.

Задачи исследования: разработать анкету, включающую вопросы о жизненных потребностях пожилых людей и степени их удовлетворения; организовать социологический опрос среди пожилых людей различных регионов России через некоммерческие организации -члены Коалиции «Право пожилых»; полученные данные распространить среди государственных и общественных структур, имеющих отношение к политике старения в стране. В исследовании приняли участие 504 человека из 8 регионов страны, проживающие в больших и средних городах, а также в поселках. Среди них: Москва, Санкт-Петербург, Тосно, Рязань, Новочеркасск, Сыктывкар, п. Де-Кастри Хабаровского края, Южно-Сахалинск. Для изучения потребностей пожилых людей разработана анкета (автор Н. Ермак, г. Новочеркасск), касавшаяся широких аспектов функционирования. Использовалась 4-бальная шкала ответов. В первой части анкеты (степень выраженности потребностей) возможные значения были: 0 - отсутствует, 1-2 - низкая, 3-4 - средняя, 5 - высокая. Во второй части (степень удовлетворения потребностей): 0 - не удовлетворен, 1-2 - удовлетворен частично, 3-4 - удовлетворен не вполне, 5 - удовлетворен полностью.

Результаты. Данные выборки показывают, что у людей старшего возраста выражены все изучавшиеся потребности (минимальное значение - 2,0, максимальное - 3,1). Что касается второй части анкеты, то результаты опроса свидетельствуют о том, что потребности пожилых людей удовлетворены далеко не полностью (минимальное значение - 1,7, максимальное - 2,9).

Среди наиболее выраженных потребностей выявлены следующие:

• в более высоком качестве получаемых медицинских услуг - 3,1

• в более высоком материальном уровне (увеличении размера пенсии, пособий, субсидий и т. п.) - 3,0

• в лучшем качестве продуктов питания - 3,0

• в лучшем обеспечении лекарственными препаратами - 3,0.

Наименее удовлетворены пожилые люди следующими видами их потребностей:

• обеспечением лекарственными препаратами - 1,7

• состоянием экологии (чистотой воздуха, воды, продуктов) - 1,7

• своим материальным уровнем жизни (размером пенсий, пособий, субсидий и т. п.) - 1,8

• качеством, получаемых медицинских услуг - 1,8.

Поскольку анализируемая выборка была солидной по объему и репрезентативной в плане географии и социального состава опрошенных, можно считать, что полученные данные достаточно хорошо отражают социальное самочувствие пожилых людей в нашей стране.

Сравнение региональных выборок показало, что различия между ними не особенно велики и уровень запросов жителей больших городов оказывается выше, чем у жителей малых населенных пунктов. Что касается общей удовлетворенности, то здесь на первом месте г. Тосно (2,56), затем идут Южно-Сахалинск (2,34) и Новочеркасск (2,31). Москва и Санкт-Петербург показывают значения соответственно 2,04 и 2,24. Замыкают этот ряд Хабаровск (1,86) и Сыктывкар (1,65). Сравнение мужчин и женщин между собой показывает, что данные этих двух групп в целом довольно близки между собой, однако у мужчин более выражены потребности в продолжении трудовой деятельности.

Сравнение возрастных групп (лица до 70 лет и лица старше 70 лет) показывает, что между ними существует довольно выраженное различие в сторону более старших возрастных групп по таким параметрам, как потребность в большем количестве продуктов питания, чем имеется, в регулярном медицинском обслуживании на дому, в специальном враче по работе с пожилыми людьми, в лучшем обеспечении лекарственными препаратами и др. В целом, при соотношении желаемого и действительного отмечается снижение удовлетворенности материальным уровнем жизни (размером пенсий, пособий, субсидий и т. п.), знаниями, необходимыми для поддержания и укрепления состояния здоровья, мерами профилактики заболеваний, возможностями приобретать новые знания.

ПРИВЛЕЧЕНИЕ ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ В ЗАЩИТЕ СВОИХ ПРАВ И ИНТЕРЕСОВ В СИСТЕМЕ РОССИЙСКОГО КРАСНОГО КРЕСТА

Л.Н. Хохлова

Российский Красный Крест, Москва

Формы медико-социальной помощи и заботы о пожилых и старых гражданах до 2006 года в основном были ориентированы на предоставление услуг и ухода. Введение инновационных форм работы по привлечению активных пожилых людей к участию самим принимать решения и проводить адвокативные мероприятия на базе региональных отделений Российского Красного Креста (РКК) послужили международные материалы и законодательные документы, касающиеся лиц старших возрастных групп, основной из них Мадридский международный план действий по проблемам старения.

Перед началом реализации программы «Адвокативные мероприятия с участием пожилых людей» проводились исследования по выявлению нужд и потребностей свыше 5 тыс. лиц старших возрастных групп в 10 регионах России (республиках Карелии и Ингушетии, Краснодарском крае, Чукотском АО, Томской, Самарской, Астраханской, Новгородской, Псковской и Ульяновской областях). Результаты исследования показали о проявлении эйджизма в обществе по отношению к пожилым людям, грубом, неуважительном отношении медицинского персонала, отсутствие узких специалистов и геронтологов, проблемы лекарственного обеспечения, нестабильность социальных гарантий, низкий уровень пенсий, страх за собственную жизнь и жилище. Пожилые люди находятся в социальной изоляции, практически отсутствует доступ к информации о действующем законодательстве, регулирующих их права и обязанности.

Данные проведенных исследований обсуждались на Круглых столах с руководителями вышестоящих административных органов и служб, при участии пожилых людей для последующего решения проблемных вопросов и организации проведения комплексных мероприятий. Положительным показателем совещаний явилось укрепление социального партнерства отделений Красного Креста с органами самоуправления, государственными и общественными организациями по созданию условий для поддержки пожилых людей.

Основная цель реализации программы заключалась в улучшении качества жизни уязвимых пожилых людей, посредством их мобилизации и правовой информированности.

В рамках программы поставленные задачи перед инициативными группами пожилых людей и специалистами РКК осуществляются по следующим направлениям. При комнатах (центрах) медико-социальной помощи (КМСП) пожилые люди получают необходимую помощь, для них организуются консультативные услуги специалистами здравоохранения, социальной сферы, пенсионного фонда, юристами и психологами. Пожилые люди сами создают клубы (ассоциации, кружки) по интересам, группы творческого долголетия, организуют культурно-массовые и спортивные мероприятия. Кроме того, для них открываются Общественные приемные (Новгородская и Томская области), на базе региональных отделений РКК создаются «Телефоны горячей линии» (Псковская, Ростовская и Самарская области).

Созданы группы пожилых людей, которые на добровольной основе оказывают само и взаимопомощь, совместно с сестрами милосердия обслуживают на дому немобильных престарелых граждан.

По итогам анализа программной деятельности по вовлечению пожилых людей за период с 2006 по 2008 год в регионах улучшился доступ лиц старших возрастных групп и инвалидов к информации и механизму принятия решений по социальной политике и вопросам, касающимся пожилых людей. Владея информацией, они вносят свои предложения и самостоятельно принимают участие в отстаивании своих прав и интересов перед законодательными органами власти и лицами, принимающими решения. Частично снизилась их социальная изоляция и степень уязвимости, и главное привлечено внимание общественности и власти к проблемам пожилых людей.

Реализация программ за эти годы позволила: региональным отделениям РКК повысить имидж Красного Креста, установить связи с заинтересованными службами по вопросам адвокативной работы. Из этого следует, что Российский Красный Крест способствует созданию благоприятных условий для достижения перемен в социальной политике по отношению к пожилым людям для преодоления постоянно происходящих реформ, стремиться противодействовать социальной маргинализации, обусловленной снижением функционального потенциала пожилых людей в силу факторов, связанных со старением общества. Участие региональных отделений РКК в социальной, экономической, политической и культурной деятельности не только является ценным вкладом в жизнь общества, но и способствует формированию позитивного представления о пожилых людях, а также играет важную роль в борьбе с социальной изоляцией, поэтому все заинтересованные стороны в обществе должны объединяться.

ОЦЕНКА ФАРМАКОТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С КОМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

А.Л. Хохлов, А.Н. Аносов, И.Н. Каграманян, М. Баво

Ярославская государственная медицинская академия

Бронхиальная астма (БА) является заболеванием, которым страдают около 300 млн людей в различных странах мира. Ее распространенность у пожилых пациентов составляет от 2,5 до 8,4%. В большинстве случаев БА начинается в детском, молодом или среднем возрасте, у 3% больных ее симптомы появляются в пожилом возрасте. Почти 75% больных БА пожилого возраста имеют хотя бы одно сопутствующее хроническое заболевание. Риск смерти у пожилых пациентов коррелирует с наличием коморбидной патологии сердечнососудистой системы (ССС) создающей единый патогенетический механизм. Среди 180 000 больных, умирающих ежегодно в мире от БА, преобладают люди старше 60 лет. Как правило, большая часть смертей обусловлена нерациональным применением лекарственных средств у данной категории пациентов.

Цель исследования: Оценить фармакотерапию у пациентов с БА и сопутствующей патологией ССС.

Материалы и методы: В одномоментном проспективном исследовании проводилось клиническое обследование 85 пациентов (63 женщины и 22 мужчины), анкетирование, анализ медицинской документации, статистическая обработка данных. Средний возраст пациентов составил 67 ± 4,1 лет. Все пациенты страдали персистирующей БА, легкой степени тяжести - 16%, средней - 53%, тяжелой - 31% (продолжительностью 26 ± 3,1 лет), а также патологией ССС, среди которой артериальная гипертензия (АГ) различной степени у 87% (продолжительностью 23 ± 2,2 лет), ишемическая болезнь сердца (ИБС) у 68% (продолжительностью 16 ± 2,4 лет).

Результаты: При анализе фармакотерапии у данных пациентов обоснованная политерапия (одновременное лечение нескольких заболеваний) наблюдалась в 73 пациента (87%). 11 пациентов 13% (13%) не получали постоянной терапии, в связи с низким комплаен-сом. Полипрогмазия отмечалась в 27 пациентов (32%) и касалась, в основном, лечения ССС патологии. Нерациональные комбинации лекарственных препаратов наблюдались при лечении 41% (35 пациентов). Нежелательные реакции (НР) отмечались у 40 пациентов (48%), из них наиболее часто у 25 человек (25,6%), при назначении иАПФ (эналаприл) в виде сухого кашля. При проведении противоас-

тматической терапии чаще других НР у 17 человек (21,2%) встречались сердцебиение, тремор, перебои в работе сердца при приеме селективных Ь2-агонистов (сальбутамол).

Выводы: У пожилых пациентов страдающих БА с коморбидной патологией ССС нерациональная фармакотерапия обусловлена трудностью комбинации лекарственных средств, низкой приверженностью к лечению, а так же развитием нежелательных реакций на проводимую терапию.

ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА ПРЕСТАРЕЛЫМИ ГРАЖДАНАМИ СЕСТРАМИ МИЛОСЕРДИЯ РОССИЙСКОГО КРАСНОГО КРЕСТА

Л.Н. Хохлова

Российский Красный Крест, Москва

«Если сестра милосердия хорошо научилась своему делу, то она приобрела неиссякаемое сокровище, все возрастающее опытом; она может много дать страдающим, больным и раненым. И в этом счастье, потому что «давать более спасительно, чем получать». Теодор Бильрот.

Стремительное развитие медицинской науки и совершенствование фармацевтических и хирургических технологий, правильно организованный уход за больным остается одним из важнейших условий скорейшего выздоровления. В период реформирования сестринского дела одно из условий являлось осуществление качественного ухода за пациентами, но для этого необходимо было развивать новые организационные формы и технологии сестринского процесса.

В России существует довольно большое количество организаций, осуществляют уход за больными людьми. Но, к сожалению, уход за больными пожилыми остается актуальной проблемой для общества. Ведь по большому счету престарелые люди чувствуют себя брошенными, они считают, что их дети внуки оказывают им недостаточное количество внимания, в то время как те просто физические не имеют возможности посещать своих бабушек и дедушек каждый день.

В контексте рассматриваемой проблемы в этом направлении накоплен многолетний исторический опыт Российского Красного Креста (РКК) в области организации и проведения практического ухода за людьми пожилого возраста в домашних условиях и палатах сестринского ухода.

По статистическим данным РКК функционируют отделения патронажной на дому помощи в 56 регионах России, в 17 регионах - палаты, отделения и дом сестринского ухода Красного Креста. Ежегодно сестры милосердия обслуживают на дому около 30 тысяч одиноких пожилых, инвалидов пожилого возраста, оказывая медицинскую, социальную, психологическую и бытовую помощь; осуществляют уход за более 8 тыс. тяжело больными стариками. Для оказания помощи пожилым людям привлекаются волонтеры, подготовленные по образовательному курсу основ ухода за больными РКК.

На попечении сестер милосердия находятся одинокие, одиноко проживающие граждане и семейные пары, страдающие хроническими и онкологическими заболеваниями, больные туберкулезом после завершения интенсивной фазы лечения, больные СПИДом, а также страдающие психическими расстройствами.

Главная цель сестринского процесса в домашних условиях, палатах (доме) сестринского ухода Красного Креста - это максимально сократить возможную зависимость пожилого пациента, облегчить его физические и психологические страдания. Основная задача - организовать качественный, квалифицированный уход, удовлетворить основные потребности пожилого человека.

Для реализации поставленной цели и задач сестрами милосердия составляется план ухода по выявленным проблемам, далее они приступают к его выполнению. Функции потребностей больного пожилого человека варьируются, включая обеспечение личной гигиены больного (мытье, помощь в переодевании, отправлении естественных потребностей) и порой требуются значительные физические усилия (поднимание больного), которые также падают на плечи сестер милосердия. Кроме того, положительным показателем является проведение профилактических мероприятий по ведению здорового образа жизни, образования пролежней.

Достоверно доказана эффективность работы сестер милосердия при выполнении простых, на первый взгляд мер, таких как облегчение боли, внимательное отношение и общение, обеспечение непрерывного ухода оказывает благоприятное влияние и приводит к продлению жизни пожилого больного человека; и сами пожилые люди позитивно оценивают их посещения.

Несмотря на активное развитие специализированных отделений социально-медицинского обслуживания учреждений социальной сферы, продолжает сохраняться очередность лиц старших возрастных групп в получении медицинских услуг и ухода. Учитывая потребность в уходе за больными пожилыми людьми, свидетельствует о том, что пришло время более активных действий, направленных на оказание не только им помощи, но и их родственникам.

Благотворительность - свойство стабильного общества, но к сожалению, ее развитию препятствуют экономическая ситуация в стране и налоговое законодательство. Доля участия негосударственных организаций и населения ничтожно мала и часто носит эпизодический характер.

Накопление специальных знаний и опыта в области оказания помощи пожилым людям в системе Российского Красного Креста необходимо сопровождение государственно-общественной поддержкой в данном направлении, что позволило бы предоставлять богатейшие исторические возможности для развития разнообразных инновационных форм и методов медико-социальной деятельности в области предоставления услуг пожилым людям.

ОЦЕНКА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ И СОСТОЯНИЕ ИМЕЮЩИХСЯ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ У ЛИЦ ПЕНСИОННОГО ВОЗРАСТА КИРОВСКОГО РАЙОНА г. КРАСНОЯРСКА

С.Ю. Шульмак, Ю.В. Чижов, Т.В. Казанцева, Г.И. Николаева

Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

Цель: Оценка распространенности различных видов дефектов зубных рядов и состояние имеющихся зубных протезов у лиц пенсионного возраста, обслуживающихся в Муниципальной городской поликлинике № 3 г. Красноярска.

Материалы и методы: Обследовано 97 пациентов пенсионного возраста, обратившихся в Муниципальную городскую стоматологическую поликлинику № 3 Кировского района г. Красноярска за стоматологической ортопедической помощью.

Дефекты зубных рядов оценивали по классификации Е.И. Гаврилова, состояние беззубых альвеолярных отростков по классификации И.М. Оксмана, состояние слизистой оболочки альвеолярных отростков при полном отсутствии зубов оценивали по классификации Суппле.

Несъемные и съемные зубные протезы оценивали по травматическим, эстетическим, функциональным качествам, учитывалась самооценка зубных протезов пациентов, временные параметры эксплуатации зубных протезов.

Результаты исследования: Средний возраст пациентов составил: 67,9 лет из них мужчин - 27 (28%); женщин - 70 (72%). Наличие дефектов зубных рядов на верхней и нижней челюсти составило 100%, из них частичное отсутствие зубов встречалось у 86 человек (88%) обследуемых, из них полное отсутствие зубов на одной из челюстей составило 20 человек (20%), наличие полного отсутствия зубов на обеих челюстях встречалось у 11 человек (12%).

Из 31 пациента, имеющего полное отсутствие зубов на одной или обеих челюстях, отсутствие всех зубов на верхней челюсти наблюдалось у 16 человек (51%), на нижней челюсти 4 человека (13%), на обеих челюстях у 11 человек (36%).

Распространенность частичных дефектов зубных рядов среди 86 пациентов имеющих частичные дефекты зубных рядов по классификации Е.И. Гаврилова выглядит следующим образом: 1 класс (односторонний концевой дефект) - 8 (9%) человек; 2 класс (двусторонний концевой дефект) - 30 (35%) человек; 3 класс (односторонний включенный дефект в боковом отделе) - 2 (2%) человека; 4 класс (двусторонний включенный дефект в боковом отделе) - 9 (10%) человек; 5 класс (включенный дефект в переднем отделе) - 0 (0%) человек; 6 класс (комбинированные дефекты) - 31 (36%) человек; 7 класс (дефект зубного ряда с одиночно сохранившимся зубом) -6 (8%) человек.

Распространенность различных типов альвеолярных отростков по классификации И.М. Оксмана среди 31 пациента, имеющих полное отсутствие зубов на одной или обеих челюстях выглядит следующим образом: 1 тип (высокий альвеолярный отросток) - 0 (0%) человек; 2 тип (средняя атрофия альвеолярного отростка) - 17 (55%) человек; 3 тип (резкая равномерная атрофия) - 8 (26%) человек; 4 тип (неравномерная атрофия) - 6 (19%) человек.

Распространенность различных типов слизистой оболочки альвеолярных отростков по классификации Суппле среди 31 пациента, имеющих полное отсутствие зубов на одной или обеих челюстях выглядит следующим образом: 1 тип («податливая» слизистая оболочка) - 5 (16%) человек; 2 тип (плотная слизистая оболочка) - 16 (52%) человек; 3 тип («рыхлая» слизистая оболочка) - 6 (19%) человек; 4 тип («истонченная» слизистая оболочка) - 4 (13%) человек.

Из 97 пациентов пользовались какими - либо протезами - 94 (97%) человек. Из них 65 (69%) человек имели несъемные зубные протезы непригодные для пользования: (1 - оголение шеек опорных зубов у 31 (48%) человек; 2 - нарушение целостности окклюзион-ной поверхности коронок у 10 (15%) человек; 3 - поломка протеза в области спайки у 24 (37%) человек).

Из 94 пациентов съемными протезами пользовались 29 (31%) человек. Все 94 пациента имели протезы неудовлетворительного качества более 10-15 лет. Считают протезирование неудовлетворительным 46 (49%) человек из 94 обследуемых по следующим причинам; болевые ощущения - 29 (63%); отсутствие эстетики - 3 (7%) человек; плохая фиксация протеза - 8 (17%) человек; частичные поломки - 6 (13%) человек.

Причины несвоевременного протезирования по мнению всех обследуемых: высокая стоимость ортопедического лечения - 91%; неудовлетворительное протезирование в прошлом - 52%; страх стоматологических вмешательств - 58%.

Выводы: 1. Наибольшее распространение имеют комбинированные (36%) и двусторонние (35%) концевые дефекты зубного ряда по Е.И. Гаврилову. 2. У пациентов с полным отсутствием зубов преобладает 2 тип альвеолярного отростка (55%) по И.М. Оксману. 3. «Плотная» слизистая оболочка наиболее характерна для беззубых альвеолярных отростков (52%) по Суппле. 4. 100% съемных и 69% несъемных протезов у пациентов были неудовлетворительного качества и более 10-15 лет использования. 5. Проводившееся ранее протезирование считают неудовлетворительным 49% обследуемых. 6. Основной причиной несвоевременного протезирования пациенты считают его высокую стоимость 91%.

КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА У ПАЦИЕНТОВ ПЕНСИОННОГО ВОЗРАСТА КИРОВСКОГО РАЙОНА г. КРАСНОЯРСКА С.Ю. Шульмак, Ю.В. Чижов, Т.В. Казанцева, Г.И. Николаева

Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

Для изучения ортопедического стоматологического статуса пациентов пожилого возраста, проживающих в Кировском районе г. Красноярска, методом последовательного пополнения были отобраны 60 человек, имеющих возможность самостоятельно посещать стоматологическую поликлинику.

Методом анкетирования и объективного обследования изучены: возрастные категории; пол; национальность; дефекты зубных рядов; виды зубных протезов; сроки использования зубных протезов; нуждаемость в замене имеющихся зубных протезов, удовлетворенность пациентов своими протезами.

Проведено изучение ортопедического статуса у 60 пациентов Кировского района г. Красноярска. С 1930-1932 года рождения - 6 человек (79-77 лет) - 10%, 1933-1937 - 23 человека (76-72 года) - 38%, 1938-1943 - 31 человек (71-66 лет) - 52%.

Возрастные категории по полу: Всего мужчин - 21, из них 79-77 лет - 2 (10%), 76-72 года - 7 (33%), 71-66 лет - 12 (57%). Всего женщин - 39, из них 79-77 лет - 4 (10%), 76-72 года - 16 (41%), 71-66 лет - 19 (49%). Все пациенты русской национальности.

Дефекты зубных рядов были замещены: частичными пластинчатыми протезами с одиночными коронками - 25 (42%) человек, бю-гельными опирающимися протезами - 18 (30%) человек, полными съемными пластинчатыми протезами - 17 (28%) человек. Сроки использования имеющихся протезов: до 1 года - 0 человек; до 3 лет - 5 человек; до 5 лет - 29 человек; до 10 лет - 16 человек; свыше 10 лет - 10 человек. Нуждаемость в протезировании 60 человек. Из них нуждаются в полных съемных протезах 17 человек, бюгельны-ми опирающимися протезами - 18 человек, полными съемными пластинчатыми протезами - 17 человек.

Таким образом, проведенное нами исследование выявило:

1. Большое количество пациентов с частичными пластинчатыми протезами с одиночными коронками - 25 (42%) и все 100% нуждаются в повторном протезировании.

2. Большое количество с полными съемными пластинчатыми протезами 17 (28%) человек, которые при удовлетворительной функции жевания являются резервуаром условно патогенных микроорганизмов, особенно при удовлетворительной гигиене полости рта.

3. Длительное пользование съемными протезами (свыше 5-10 лет) и несвоевременное протезирование объясняется пациентами пенсионного возраста затрудненным материальным положением и недоступностью льготного протезирования.

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ И ОБЩИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ СТАТУС ПАЦИЕНТОВ ПЕНСИОННОГО ВОЗРАСТА

КИРОВСКОГО РАЙОНА г. КРАСНОЯРСКА, ИМЕЮЩИХ СЪЕМНЫЕ ПЛАСТМАССОВЫЕ ПРОТЕЗЫ

С.Ю. Шульмак, Ю.В. Чижов, Т.В. Казанцева, Г.И. Николаева

Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

Цель работы: Изучить влияние социально-гигиенических и общих клинических факторов на ортопедический стоматологический статус у пациентов пожилого возраста Кировского района г. Красноярска.

В соответствии с поставленной целью проанализирован раздел социально-гигиенических и общих клинических факторов специальной карты - анкеты, составленной для анализа стоматологического здоровья людей пожилого и старческого возраста.

Съемные пластмассовые зубные протезы из 60 обследуемых имели 43 (72%). Из них 25 (58%) имели полные съемные протезы, а 18 (42%) частичные съемные протезы. У 42 пациентов, пользующихся съемными пластмассовыми протезами, имелись хронические заболевания: органов дыхания - 22 (52%) человек; органов кровообращения - 12 (29%) человек; эндокринной системой - 5 (12%) человек, органов пищеварительной системы - 3 (7%) человек. У многих пациентов имелись 2 и более хронических заболеваний.

Имеют вредные привычки: курение - 16 человек (27%); употребляют спиртное - 15 (26%) человек. Самооценка психического здоровья: «хорошее» - 18 (30%); удовлетворительное - 42 (70%). Самооценка качества съемных пластмассовых протезов: удовлетворительное - 20 (33%) человек, неудовлетворительное - 40 (67%) человек, в связи с длительными сроками пользования зубными протезами.

Преобладающий суточный комплект пищи - хлебобулочный, мягкой консистенции у 90%, грубая пища (овощи, мясо) - 10%. Из 60 обследуемых - 15 (25%) пользовались съемными протезами свыше 10 лет. Исходя из вышеизложенного можно констатировать:

1. Наличие нескольких общих хронических заболеваний усугубляет и без того недостаточную функцию съемных пластмассовых зубных протезов у данной группы обследуемых.

2. Большой процент обследуемых 15 (25%) человек имеют съемные пластмассовые зубные протезы с завышенными сроками эксплуатации.

3. Необходимо расширять оказание стоматологической ортопедической помощи на льготной основе лицам пенсионного возраста.

ВОЗРОЖДЕНИЕ ПРЕЕМСТВЕННОСТИ ПОКОЛЕНИЙ КАК ВОЗМОЖНОСТЬ УСПЕШНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ

ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ

Р.С. Яцемирская

Филиал Российского государственного социального университета, г. Павловский Посад, Московская область

В период торжества глобализации и культа индивидуализма все явственнее проявляется агрессивно-пренебрежительное отношение к пожилым людям, отторжение их жизненного опыта и знаний как совершенно ненужных и даже мешающих в достижении материальных благ в постиндустриальном обществе. Повсеместно утверждается мнение о том, что при изменении привычных социальных условий, трансформации способов производства вклад старшего поколения в функционирование «общества потребления» обесценивается, а «старческая мудрость» подвергается остракизму со стороны молодого поколения.

На этом негативном социально-нравственном фоне первыми, кто озаботился поисками новых технологий возрождения традиционных взаимоотношений между разными поколениями в российском обществе (забота о младших, уважение к старым, благодарность к людям трудоспособного возраста за их труд) явились социальные работники. Именно они, постоянно сталкиваясь с бедностью и нищетой своих клиентов, попавших в трудную жизненную ситуацию, убедились, что самыми обездоленными и беззащитными перед воинствующим рыночным диктатом оказались дети и пенсионеры, составляя категорию населения социального риска. Довольно скоро пришло и понимание, что помочь ответственность, согласие и сотрудничество между ними.

В этом контексте заслуживает глубокого научного исследования инициатива Управления социальной защиты населения администрации Липецкой области, организовавшего и проводящего на протяжении 10 лет милосердную общественную акцию «Мы твой дом и тепло сохраним». Одним из направлений этой акции - возрождение преемственности поколений, установление межпоколенных добросердечных и уважительных отношений, передача знаний, жизненного опыта, трудовых навыков и народных традиций детям из многодетных и малообеспеченных семей.

Как показало время, дети и подростки с большим упорством и практицизмом овладевают разнообразными ремеслами, получая ощутимую материальную пользу, так как их изделия пользуются большим спросом и имеют высокую денежную стоимость. Но самое ценное - у подростков появляется искреннее уважение и благодарность к своим наставникам, отзывчивость, душевная чуткость, сопереживание и сострадание при общении со старыми людьми.

Осознание молодежью практической целесообразности овладения бабушкиными и дедушкиными секретами позволяет с уверенностью говорить о том, что постепенно меняются взаимоотношения между поколениями, возвращаясь к глубоким национальным корням. Основа этого возрождения - в прагматичном и рациональном отношении молодежи к перспективам удачливости и успешности профессионального становления. В свою очередь именно это является шансом для пенсионеров по возрасту в определенных условиях и в конкретных социальных группах выступать в качестве субъекта социальной активности, то есть действовать на благо окружающих и активно участвовать в их жизни. Умение использовать традиционные межпоколенные практики позволяет представителям разных поколений целеустремленно сотрудничать, чтобы поддерживать и помогать друг другу.

НОВЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ

Р.С. Яцемирская

Филиал Российского государственного социального университета, г. Павловский Посад, Московская область

Наше время характеризуется двумя удивительными явлениями: увеличение средней продолжительности жизни и глобальное постарение населения. Однако эти два феномена не свидетельствуют о долгожданной реализации многовековой мечты о долгой, здоровой и активной жизни. Во всех странах, даже самых экономически благополучных, все настойчивее утверждается мнение, что медицинская и социальная помощь старикам является большим бременем, которое ложится на постоянно уменьшающееся трудоспособное население.

В этой связи необходимо четко представлять всю проблему медицинского обслуживания пожилых людей в ее социальном аспекте. В последние два десятилетия объективные исследователи привлекают внимание к тому факту, что прямые расходы на медицинскую помощь старым людям малы во всех странах, соответственно и в Российской Федерации.

В настоящее время в стране, по официальным данным, около 5 млн. одиноко проживающих пожилых людей нуждаются в различных видах медицинской и социальной помощи, причем 1,5 млн. человек нуждаются в постоянном постороннем уходе. Среди 11 млн. инвалидов более половины - в возрасте 60 лет и старше, в основном это инвалиды 1 и 2 групп. Эти данные слишком наглядно свидетельствуют о преимущественно болезненном характере старения населения.

При нуждаемости пожилых в госпитализации на уровне 260 человек на 1000 фактически получают стационарное лечение всего 154-156 человек, к тому же 94 человек в возрасте 65-74 лет и 167 человек в возрасте 75 лет и старше (на каждую 1000) нуждаются в восстановительном лечении и геронтологической реабилитации.

Раскрытие медико-социальных отделений в комплексных центрах социального обслуживания (КЦСО) в очень малой степени, но все-таки позволяет восполнить эту брешь в медицинском обслуживании пожилых и старых людей в отделениях дневного пребывания. Уже не вызывает удивления, что во многих КЦСО успешно функционируют врачебные и сестринские кабинеты, медико-реабилитационные отделения, в которых пожилые и старые люди получают целый комплекс медицинской и реабилитационной помощи, проводятся консультации узких специалистов, психологов и даже психиатров (если в этом имеется необходимость). Интересно, что в отдельных регионах страны медико-социальные отделения в структуре КЦСО по своей оснащенности и оказываемой медицинской помощи не уступают московским, а нередко даже превосходят их.

Особый интерес представляет совершенно новая форма оздоровления пожилых людей и сохранения их независимости при самообслуживании - «санаторий на дому», преимущественно в сельской местности. Пожилые клиенты получают весь объем лечебных и оздоровительных процедур в соответствии с соматическим состоянием. Вне всякого сомнения данная форма медицинского обслуживания пожилых наиболее рентабельна с экономической точки зрения и оптимальна для пожилых людей в привычных домашних условиях.

К сожалению, эта категория пожилых и старых людей еще очень незначительна в общей структуре населения данного возраста и строго ограничена в соответствии с российским законодательством. В свою очередь как неработающие, так и работающие пенсионеры, в преобладающем своем большинстве не могут воспользоваться услугами платной медицины из-за оскорбительно низких пенсий. Как показывают результаты социологических исследований, 51% неработающих мужчин - пенсионеров по возрасту отрицательно относятся к самой идеологии платного медицинского обслуживания. Женщины этой категории наиболее положительно относятся к платным медицинским услугам - 66,7%, но высказывают глубокое сожаление, что лишь очень немногие из них могут воспользоваться ими.

ИННОВАЦИИ В ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ РОДСТВЕННИКАМ, САМОСТОЯТЕЛЬНО УХАЖИВАЮЩИМ ЗА ПОЖИЛЫМИ ЛЮДЬМИ С ДЕМЕНЦИЕЙ АЛЬЦГЕЙМЕРОВСКОГО ТИПА

Р.С. Яцемирская, Т.В. Борзова, Л.Н. Хохлова, З.Ф. Котова

Филиал Российского государственного социального университета, г. Павловский Посад, Московская область,

Российский Красный Крест, Москва

Кризисно-переходный период постоянных реформ, который происходит в обществе, предусматривает новые жизненные приоритеты и социальные статусы. В этот период государство изменило свою роль и социальную политику, переориентируясь с модели социальной защиты уязвимых слоев населения на модель социальной поддержки.

Эта переориентация в социально-экономической политике формирует новый социальный механизм поддержки и обеспечения условий жизни уязвимым группам населения, отражает стратегическую задачу государства в определении не только социального ресурса общества по оказанию практической помощи нуждающимся слоям населения, но и проявляет естественную заинтересованность в интеграции взаимодействий структур социальных служб, общественных объединений и лиц, самостоятельно осуществляющих уход за пожилыми родственниками.

В первую очередь это касается старческой (сенильной) деменции тип Альцгеймера, распространенность которой, по мнению герон-топсихиатров, уже приняла характер «молчаливой эпидемии», а уход за такими больными расценивается как один из самых дорогих в экономическом плане (в США прогнозируется, что к 2020 г. содержание их достигнет до 100 млрд. долларов в год). Высокая цена этого заболевания определяется не тем, что «оно угрожает жизни, а тем, что оно ей не угрожает».

К сожалению, в РФ до сих пор социальные проблемы пожилых дементных больных, а тем более ухаживающих за ними родственников, не привлекают внимания, как со стороны органов здравоохранения, так и системы нестационарного социального обслуживания пожилых. Государство предлагает лишь содержание дементных стариков до их естественного конца в психоневрологических интернатах.

Несмотря на то, что нет эпидемиологических исследований домашнего ухода за дементными больными старческого возраста, все же можно с уверенностью утверждать, что преобладающее большинство их остается на попечении своих родственников. Помимо всех тягот (физических, моральных, психологических, экономических и др.), последние, как правило, не имеют никаких навыков ухода, который длится годами, а также не знают, где, в каких организациях могут обучить основам профессионального ухода за беспомощным старым человеком, нуждающемуся в постоянном (круглосуточном) уходе. Конечно, можно пригласить сиделку для ухода в домашней обстановке, но такая услуга в настоящее время не доступна даже семьям с материальным достатком выше среднего.

В данной статье обсуждается вопрос о создании условий для эффективного и качественного обучения, с одной стороны, а с другой, -оказания в первую очередь психологической поддержки родственникам, ухаживающим за дементными стариками. Наиболее перспективной, в этом отношении, может рассматриваться накопленный опыт центров социального обслуживания, региональных отделений Российского Красного Креста и ВУЗов, готовящих специалистов по социальной работе.

Основным видом деятельности Российского Красного Креста являются структурные подразделения Службы милосердия, которые не только предоставляют медико-социальные услуги, организуют комплексные мероприятия по оказанию адресной гуманитарной помощи социально-незащищенным категориям населения, но и занимаются разработкой и осуществлением образовательных программ для населения по курсам основ ухода за больными и оказанию первой помощи. Тематика образовательных программ РКК располагает большой теоретической и практической базой для обучения профессиональными навыками ухода за тяжело больными, в частности дается широкий объем основных аспектов ухода за людьми, страдающими болезнью Альцгеймера, психическими и нервными заболеваниями.

Центры социального обслуживания за почти 20-летний период своего становления и развития разработали успешные технологии по обслуживанию здоровых пожилых людей в домашней обстановке. Большинство их этих технологий могут быть использованы (без каких-либо нарушений имеющегося законодательства) для оказания социальной помощи родственникам, имеющим дементных больных старческого возраста.

Роль ВУЗов состоит в разрабатке учебных программ и курсов, специальной литературы в виде учебных пособий, видеоматериалов для подготовки студентов не только с целью оказания помощи по уходу за старыми людьми, страдающими таким страшным заболеванием, как альцгеймеровская деменция, но и развития волонтерского движения среди молодежи выполняющим свой дочерний или сыновний долг.

ПРОФИЛАКТИКА СТАРЕНИЯ

ВЛИЯНИЕ КОМБИНИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ ЭНДОТОКСИНОВ Escherichia coli О55:В5 и Pseudomonas aeruginosa 10

НА ОБРАЗОВАНИЕ РАДИКАЛОВ КИСЛОРОДА ФАГОЦИТАМИ КРОВИ ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Е.И. Асташкин, М.Г. Глезер, Н.Д. Егорова, Н.С. Орехова, А.Н. Новикова, Н.С. Власенкова, С.В. Грачев

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Городская клиническая больница № 59, Москва

Цель работы: изучить комбинированное воздействие эндотоксинов условно-патогенных и патогенных грам-отрицательных бактерий на фагоциты крови пациентов с сердечной недостаточностью

Материалы и методы: об увеличении функциональной активности фагоцитов крови судили по образованию и секреции радикалов кислорода, регистрируемых с помощью люцигенинзависимой хемилюминисценции проб цельной крови (50-100 мкл). Хемилюминес-ценцию регистрировали на люминометре «Биотокс»-7. Образцы крови получали от 18 пациентов (средний возраст 75 ± 6 лет) с сердечной недостаточностью II—IV функциональных классов по NYHA или выделяли из периферической крови нейтрофилы на двухступенчатом градиенте плотности фиколл-гипак. В работе использовали эндотоксин условно патогенных E.coli О55:В5 (ЛПС E.coli) и Pseudomonas aeruginosa 10 (ЛПС Ps.aer) (Sigma).

Результаты: Низкие дозы ЛПС E.coli (10—10—10—8 г/мл) оказывали достоверный активирующий эффект на образование и секрецию супероксид анион радикалов.

При изучении комбинированного действия ЛПСЕ.аэП и ЛПС Ps.aer было впервые установлено, что низкие дозы ЛПС E.coli (10-9—10-8 г/мл) вызывали смещение концентрационной зависимости действия ЛПСS.typh в сторону существенно больших доз. На фоне действия ЛПС E.coli эндотоксин Pseudomonas aeruginosa начинал стимулировать продукцию супероксид анион радикалов только в дозах 5 х 10-6 г/мл и выше. Аналогичные данные были получены на суспензиях изолированных нейтрофилов.

Вывод: полученные результаты показывают, что при обработке фагоцитов крови пациентов с сердечной недостаточностью низкие дозы ЛПСЕ.аэП предупреждают активацию фагоцитов эндотоксином Pseudomonas aeruginosa. На основании совокупности данных сде-

лано заключение о том, что в организме пациентов с СН происходит предактивация (праймированние) фагоцитов крови эндотоксинами эндогенных Е.соИ, которые попадают в низких дозах в кровь в результате ишемии и снижения кишечного барьера и оказывают защитный саногенетический эффект в отношении ЛПС Рв.аег.

Работа выполнена по Гранту РФФИ 07-04-01452

ВОПРОСЫ УСКОРЕННОГО ОБЩЕГО И ЦЕРЕБРАЛЬНОГО СТАРЕНИЯ ВЕТЕРАНОВ СОВРЕМЕННЫХ ВООРУЖЕННЫХ КОНФЛИКТОВ А.А. Бальберт, В.Н. Самойлова, В.С. Мякотных

Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург

С целью изучения вопросов ускоренного старения структур головного мозга у участников современных вооруженных конфликтов (Афганистан, Чеченская республика) обследовано 202 пациента в возрасте 26-55 лет (т = 38,2 ± 3,7), перенесших боевую закрытую черепно-мозговую травму (ЗЧМТ). Давность получения боевой ЗЧМТ - от 6 до 25 лет. При проведении исследований учитывалось также присутствие или же, наоборот, отсутствие хронической алкогольной зависимости, сформировавшейся после получения боевой травмы.

Обследование включало определение показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ), антиокислительной активности (АОА), биологического возраста (БВ) и сравнительный анализ состояния церебральных структур при использовании нейровизулизационных методов исследования - магниторезонансной и компьютерной томографии головного мозга.

Выявлено достоверное ускорение процессов старения организма в целом при усилении ПОЛ, угнетении АОА и повышении показателей БВ. При должном среднем БВ у пациентов с сочетанной патологией (ЗЧМТ и алкоголизм) 37,96 ± 2,95 лет истинный БВ составил 51,41 ± 4,25 лет (р < 0,01); у пациентов только с последствиями ЗЧМТ данные показатели со-ставили соответственно 36,44 ± 2,65 и 44,03 ± 3,2 лет (Р < 0,05). Соответственно имелись различия (р < 0,01) в показателях диеновой конъюгации - 4,085 ± 0,29 и 2,517 ± 0,18 отн. ед. и средних показателях активности пероксидазы - 14,43 ± 1,05 и 32,82 ± 2,39 мкК/г. При этом полностью сопоставимыми с указанными результатами оказались данные нейровизуализации, выявившие усиление атрофии коры головного мозга, гидроце-фальных изменений, явлений лейкоареоза, наличие лакунарных инфарктов мозга у лиц, перенесших боевые ЗЧМТ. При этом присутствие хронической алкогольной зависимости почти в 2,5 раза увеличивало вероятность определения подобного рода изменений, характерных более для пожилого и старческого возраста.

Таким образом, как общие процессы старения, так и процессы старения церебральных структур оказываются активизированными бывшей боевой ЗЧМТ, но при этом значительную роль играет присоединившаяся впоследствии посттравматическая хроническая алкогольная зависимость. Это подтверждается как лабораторными, так и нейровизуализационными методами, которые можно в своей совокупности использовать в качестве критериев патологического ускоренного старения на организменном и церебральном уровнях.

ЗНАЧЕНИЕ СУБСТРАТНО-ФЕРМЕНТАТИВНОГО ГИПОЭРГОЗА В ФОРМИРОВАНИИ ПОЛИМОРБИДНОСТИ

У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА А.Ф. Барсуков, В. В. Грызунов, А. Н. Пащинин, А. Т. Пакунов, В. А. Воронов

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

В начале двадцать первого столетия экономически активное население переосмысливает значение усилий, направленных на улучшение качества жизни пожилых людей, способствующих уменьшению периода жизни, в течение которого человек проживает в состоянии инвалидности и зависимости. Поэтому социально-ролевой статус людей пенсионного возраста во многом зависит от состояния здоровья, а скорость утраты физический и психической полноценности определяется подиморбидностью. В связи с этим нами проанализировали медицинские документы 515 человек в возрасте от 41 до 73 лет, страдающих хроническими терапевтическими, неврологическими и отоларингологическими заболеваниями. На основе однофакторного регрессионного анализа построена линейная модель зависимости двух переменных - возраст (X) и число сопутствующих хронических заболеваний (У): У = 0,11*Х - 2,08. Уровень информационной значимости модели составляет 0,005, а коэффициент детерминации превышает 99%. Линейная зависимость между двумя переменными указывает на увеличение с возрастом числа хронических заболеваний. Поэтому полиморбидность следует рассматривать с позиции сопряженных патологических процессов, проявляющихся полиморфными расстройствами астено-вегетативного характера, сопровождающихся прежде всего симптомами утомления и слабости у пожилых, отражающих выраженность энергетической недостаточности.

Полагая, что в основе развития мультиморбидности лежит гиперметаболический гипоэргоз на фоне нормоксии, нами исследовано 67 пожилых людей. По данным реоэнце-фалографии, интегральной реографии по М.И. Тищенко, пульсоксиметрии, пробы Штанге оценивали мозговой, системный кровоток, определяли длительность произвольного апноэ (ДНА), величину сатурации. Полученные данные позволили сформировать три группы обследуемых, различаюпшхся по величине порогов чувствительности к гипоксии и гипер-капнии. Первую группу составили 16 человек без признаков нарушения внутримозгового кровотока с преимущественно гиперкинетическим типом кровообращения, а ДНА колебалась в пределах 37,4 ± 3,4 с. Во вторую группу вошли 23 обследуемых с ДНА 26,2 ± 2,9 с и умеренно выраженными признаками вертебробазилярной недостаточности на фоне превалирования нормокинетического типа системного кровотока. Третью группу составили 28 человек с преимущественно гипокинетическим типом кровообращения, выраженными признаками вертебробазилярной недостаточности, отражающих дефицитарность регуляторных функций нервной системы и ДПА, равным 14,2 ± 2,3 с. Как следует из полученных данных ДПА, при относительно постоянной величине сатурации во всех группах обследуемых находилась в линейной зависимости от числа указанных хронических заболеваний. Таким образом, тенденция к снижению экстракции кислорода в тканях пожилых людей указывает на наличие у них субстратно-ферментативного гипоэргоза. Результаты проведенных исследований позволяют предположить, что нарушения регуляторных функций центральной нервной системы у пожилых инициируют развитие у них эндогенно обусловленного субстратно-ферментативного гипоэргоза, лежащего в основе полиморбидности.

ВОЗДЕЙСТВИЕ ФАКТОРОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ НА СТАРЕНИЕ НАСЕЛЕНИЯ И.И. Ворошилова, В. Н. Ефанов

Сахалинский государственный университет, г. Южно-Сахалинск

Цель исследования изучение особенностей заболеваемости, ожидаемой продолжительности жизни для выявления закономерностей воздействия факторов окружающей среды на старение населения.

Задачи: выявить особенности воздействия факторов окружающей среды на пожилое население; оценить значимость факторов окружающей среды на закономерности развития патологии лиц пожилого возраста.

К возрастным особенностям людей пожилого и старческого возраста следует отнести: наличие функциональных инволюционных и морфологических изменений со стороны различных органов и систем; полиморбитность; преимущественно хроническое течение заболеваний, атипичность симптоматики и клиники; наличие старческих болезней; изменение социально-психологического статуса.

Продолжительность жизни человека контролируется многими генами и зависит от абиотических, биотических и социальных факторов окружающей среды, т. е. характеризуется мультифакторным типом наследования, как и многие возрастные заболевания человека.

Наследуемость продолжительности жизни не велика, она примерно на 25 % определяется генетическими факторами. Но на продолжительность жизни человека влияет наследственная предрасположенность к тем или иным заболеваниям пожилого возраста.

Повреждение генетических структур клеток химическими веществами, накопление отрицательной генетической информации в клетках пожилых людей, постоянно проживающих в регионах с неблагоприятной экологической обстановкой приводят к росту предрасположенности к хроническим заболеваниям, способствует ускоренному старению и сокращению продолжительности жизни. В связи с учетом сохраняющейся неблагоприятной экологической ситуации генетическую и экологическую составляющие, которые вносят вклад в нарушение здоровья и сокращение предстоящей жизни, следует рассматривать не отдельно, а в комплексе. Если генетические особенности определяют потенциальную продолжительность жизни организма, то неблагоприятные экологические и социальные факторы влияют на фактическую продолжительность жизни.

Нарушения вследствие загрязнения окружающей среды могут нивелировать положительный эффект достижений современной медицины и способствовать дальнейшему сокращению продолжительности жизни людей.

Патологическое старение и возрастная патология в настоящее время в большей мере зависят от способности адаптироваться к новым социальным условиям и факторам окружающей среды. Сахалинская область приравнена к Северным территориям,

Для жителей проживающих длительно в условиях Севера характерна специфическая форма хронического напряжения, вызванная снижением устойчивости организма в суровых условиях. Истощение приспособительных резервов организма, приводит в молодом возрасте к многочисленным заболеваниям, происходит преждевременное старение. Для таких территорий характерна, высокая смертность, сокращение численности населения, рост доли лиц пожилого возраста. Учитывая, что именно пожилые люди являются одной из основных групп риска при климатических изменениях, такая особенность населения Северных российских территорий имеет особое значение.

Таким образом, последовательность основных событий и переходных состояний организма от адаптивного напряжения в условиях длительного воздействия абиотических, биотических и социальных факторов окружающей среды до ускоренного развития хронических процессов и старения имеет под собой многочисленные и серьезные теоретические и клинические подтверждения. На организм пожилого человека воздействует целый комплекс факторов, обладающих генотоксическим, онкологическим и геронтологическим патологическим воздействием. Многочисленные факторы действуют в комплексе, синергизме потенцируя неблагоприятное экологическое воздействие, приводят к развитию полиморбитной заболеваемости, преждевременного старения и ранней смертности через последовательную цепь нарушения долговременной адаптации.

РОЛЬ ЭЛАСТИЧЕСКИХ ВОЛОКОН В СТАРЕНИИ ЧЕЛОВЕКА А.И. Деев, Ю.В. Демидова, Т.М. Иванова, А.В. Киреев

Российский государственный медицинский университет

Высокая активность позвоночных животных в отношении подвижности и метаболизма во многом обусловлена появлением у них в процессе эволюции эластических волокон, обеспечивающих эффективную доставку кислорода и питательных веществ, благодаря эластичности сосудов и легких, к тканям. Потеря эластичности сосудов, наблюдаемая при возрастной инволюции, приводит к снижению эффективности доставки кислорода и метаболитов к тканям. Падение общего энергетического потенциала организма при старении, возможно, объясняется не столько снижением функциональной активности митохондрий, сколько снижением эффективности функционирования кровеносной и легочной систем, коэффициент полезной работы которых определяется во многом эластичностью составляющих их тканей. Типичными проявлениями старения человеческого организма является снижение эластичности кожи, стенок сосудов и ткани легких. Все эти параметры используются в качестве биомаркеров старения в батареях тестов определения биологического возраста человека и кожи могут быть использованы в качестве удобных неинвазивных показателей, характеризующих состояние эластических волокон.

Измерение показателей внешнего дыхания у мужчин и женщин в возрасте от 20 до 80 лет, охарактеризованных соответствующими коэффициентами корреляции и возрастными декрементами, показало, что, как в группе курящих, так и у некурящих, параметры внешнего дыхания, характеризующие выдох наиболее зависимы от возраста, что отражает снижение эластической тяги легких. Были отобраны два наиболее чувствительные к возрастным изменениям и слабо зависимых друг от друга показателя: жизненной емкости выдоха (ФЖЕЛ выд) и средней объемной скоростью между 75% и 85% жизненной емкости выдоха (форсированный выдох) - (СОС 75-85 выд). Методом множественной линейной регрессии была подобрана функция, позволяющая оценить функциональный возраст (ФВ) легких и соответствующие сдвиги старения: ФВ = 93,36 - 7,33*ФЖЕЛвыд - 8,65*СОС75 - 85выд ^ = 0,73).

У курящих мужчин наблюдается ускоренное снижение показателей, характеризующих воздушный поток в мелких бронхах. В 37 лет курящие мужчины имеют значение показателей в среднем такое же, как некурящих в 50 лет.

Сравнение изменения эластичности бронхиол у мужчин и женщин показало, что значения ФЖЕЛ с 20 до 40 лет значительно выше у мужчин (в возрасте 35 лет в 1,7 раз). Однако после 40 лет у мужчин происходит более быстрое (в 1,3 раза) снижение показателей ФЖЕЛ, чем у женщин.

Предложен количественный метод оценки эластичности кожи по скорости расправления складки, основанный на видеорегистрации и компьютерном анализе изображения. Измерения показателей эластичности бронхов и кожи в группе женщин старше 40 лет показало достаточно высокую корреляцию ^ = 0,46) между этими параметрами, причем большую, чем этих параметров с хронологическим возрастом, что свидетельствует в пользу системного характера изменения эластичности в различных тканях при старении.

Высказывается предположение, что отсутствие синтеза аскорбата у приматов и рукокрылых привело к усилению синтеза у этих животных эластических волокон при одновременном снижении синтеза коллагена, обеспечивающего прочность кожи. Увеличение синтеза эластических волокон до периода полового созревания у этих животных обеспечило им сравнительно длинную продолжительность жизни по сравнению с животными других отрядов млекопитающих сходного размера.

НЕКОТОРЫЕ ПЕРСПЕКТИВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕЙРОИММУНОЭНДОКРИННЫХ МЕХАНИЗМОВ СТАРЕНИЯ:

ФИЛОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И ОНТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ

С.В. Иванов

Коми филиал Кировской государственной медицинской академии, г. Сыктывкар

Очевидной представляется эвристичность комплексных и комбинированных исследовательских проектов, в том числе, в области фундаментальной геронтологии. Анализ современных тенденций филонтогенетических подходов в геронтологии позволил выявить, на наш взгляд, перспективные проекты. Ниже эти проекты изложены в тезисном формате.

Сравнительный анализ нейробиологических (потенциалы действия, вариабельные потенциалы), иммунных (лектины, фитоалекси-ны) и гуморальных (фитогормоны) механизмов «нестареющих» растений (Ртыв !опдаеуа и др.), потенциально бессмертных клонов (ряска, элодея, папоротник орляк) - в контексте аналогичных механизмов животных и человека.

Тестирование и дешифровка «гликокода» - по аналогии с генетическим кодом - «текста» полисахаридных цепей с использованием в качестве лигандов ди- и полисахаридов.

Особенности нейроиммуноэндокринного статуса у «нестареющих» животных (гренландских китов, «голых землекопов»), а также у птиц (особенно воробьиных) в контексте жизненных стратегий K- или r-отбора на этапах роста, пубертата и стабилизации. Нейроимму-но-эндокринный профиль стратегий старения в зависимости от среды обитания: водной (особенно китовых), полуводной, наземной, подземной, воздушно-наземной - в связи с фактором гравитации, в контексте фазово-амплитудного паттерна роста (размеров тела и мозга), полового созревания и репродуктивных стратегий.

Нейроиммуноэндокринные механизмы различных форм естественного гипобиоза: торпидные состояния (кошачьи); спячка (гибер-нация); псевдоспячка (бурый медведь); парадоксальный сон (как филогенетически древняя форма бодрствования); медленный сон. Механизм смены фаз сна на протяжении естественного сна, в т. ч. в возрастном аспекте. Нейроиммуноэндокринные механизмы гипобиоза в контексте управляемой гипотермии (гиперкапния, гормон печени HP20, церебральные пептиды - HP20c и лептин, пинеальные гормоны).

Разработка проекта: психонейроиммуноэндокринный алгоритм гестации как пренатальная матрица индивидуальной программы ге-ронтогенеза. Перспективной представляется программа исследований в области пренатальной и перинатальной гериатрии в контексте превентивной геропрофилактики с акцентом на критические периоды гестации.

Закономерности пре- и постнатальной реаранжировки экспрессии нервными, эндокринными, иммунными, эпидермальными, эндо-телиальными и другими клетками полного спектра сигнальных и рецепторных молекул. Актуальна проверка гипотезы: возрастное уменьшение ресурса резервных рецепторов для моноаминов и пептидов - субстрат повышения порога чувствительности гипоталами-ческих и других центров к периферическим сигналам.

Закономерности инволюции органов и систем организма человека и животных в связи с асимметричной (преимущественно афферентной) возрастной их денервацией (внутриствольное строение нервов, миелоархитектоника); пре- и постнатальная динамика баланса гипоталамо-гипофизарной и эпиталамо-эпифизарной систем, единой циркумвентрикулярной системы; возрастные закономерности аксоплазматического (антеро- и ретроградного) транспорта стероидных гормонов (В.В. Фролькис) и других биоактивных веществ; комплексное тестирование закономерностей возрастной изменчивости баланса эндокринного, паракринного и аутокринного контуров единой гуморальной среды регуляции; оценка нейроиммуноэндокринного статуса разновозрастных парабионтов с учетом стратификации по возрасту донора и акцептора; становление и постнатальная динамика парных (правых и левых) структур и субстратов диссимметрии (В.И. Вернадский) психонейроиммуноэндокринной регуляции в контексте гендерных различий стратегий старения и закона перемежающейся активности парных структур организма (Г.Н. Крыжановский); эволюция пола, мозга и тела (В.А. Геодакян).

РАЗРЫВ КОРРЕЛЯЦИОННЫХ СВЯЗЕЙ МЕЖДУ УРОВНЯМИ ПРИ СТАРЕНИИ СИСТЕМЫ

ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ МЕЖПОЛУШАРНОЙ АСИММЕТРИИ

Л.Л. Клименко1, А.И. Деев2, Л.К. Обухова3, В.Ф. Фокин4

1 Институт химической физики им. Н.Н. Семенова РАН

2 Российский государственный медицинский университет

3 Институт биохимической физики им. Н.М. Эмануэля РАН

4 Научный центр неврологии РАМН, Москва

Исследовали возрастную динамику показателей поведенческого, биохимического, нейрофизиологического, энергетического уровней при физиологическом и ускоренном радиационном старении многоуровневой системы функциональной межполушарной асимметрии (ФМА).

Объект исследования. Крысы-самцы линии Вистар в возрасте от 1 до 34 мес. (n = 250) и мыши-самки линии СВА в возрасте от 2-х до 26 мес. (n = 150).

Методы. Моторную асимметрию определяли по побежкам в Т-образном лабиринте. Показателем нейрофизиологического уровня был межполушарный градиент уровня постоянного потенциала головного мозга (УПП), измеряемый с помощью электрометрического усилителя и неполяризуемых хлорсеребряных электродов. Известно, что УПП является также показателем церебрального энергообмена. Прямым показателем энергетического метаболизма мозга является температура мозга. Для измерения температуры моторной зоны коры больших полушарий использовали константан-манганиновые термопары, соединенные с компьютерно-измерительной системой «Аксамит». Показателем биохимического уровня служила концентрация гидроперекисей (ГП), шиффовых оснований фосфолипидов (ШО), определяемая в экстрактах липидов из каждого полушария в отдельности и концентрация липофусцина (ЛФ) в гомогенатах коры больших полушарий, определяемая методом синхронного сканирования люминесценции. Для создания модели ускоренного радиационного старения мышей подвергали рентгеновскому облучению головы дозой 7 Гр, использовали рентгеновскую установку РУТ-200-20-3 мощностью 2,5 Гр/мин. Показано, что в процессе физиологического старения динамика УПП, температура коры мозга, ГП, ШО и ЛФ представлена сходными М-образными кривыми, экстремумы которых синхронизированы между собой. В течение всего периода онтогенеза сохраняются межполушарные градиенты исследованных показателей, включая ЛФ, что ассоциируется с представлением о различии в скорости старения полушарий. При ускоренном радиационном старении ФМА сохраняется, однако межполушарные градиенты показателей исследованных уровней и моторная асимметрия претерпевают инверсию, происходит смена доминантности полушарий из-за большей чувствительности к радиационному воздействию левого, доминантного, полушария. При корреляционном анализе выявлены достоверные связи между показателями различных уровней. Однако количество корреляционных связей с возрастом уменьшается: при физиологическом старении крыс линии Вистар в возрасте 34 месяца в системе ФМА связей на 50% меньше, чем в возрасте 15 месяцев. При радиационном старении, также как и при физиологическом, наблюдается распад корреляционных связей между показателями всех уровней. Однако если при физиологическом старении мы наблюдали этот распад связей в процессе онтогенеза, то при радиационном старении мышей линии СВА после облучения головы животных в возрасте 15 месяцев происходит уменьшение количества корреляционных связей на 50% между показателями биологических уровней в системе ФМА. Разрыв связей свидетельствует об ухудшении надежности системы и, соответственно, является одним из маркеров снижения ее функциональных и адаптационных возможностей. Таким образом, неустойчивость физиологических структур, возникающая из-за ослабления сопряженности связей, является интегральным признаком старения - биомаркером старения.

ГЕНЫ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ МОЗГА

И.В. Костомарова, Н.А Малыгина, Н.Н. Водолагина

Российский геронтологический научно-клинический центр Росздрава, Москва

Ключевым вопросом современной медицины является выяснение роли генетических факторов в продолжительности жизни человека. Основная причина заболеваемости и смертности в России - сердечно-сосудистая патология. Мы предположили, что гены, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, должны влиять на продолжительность жизни.

Цель: проанализировать влияние HindIII полиморфизма гена липопротеинлипазы (ЛПЛ) и TaqlB полиморфизма гена белка-переносчика эфиров холестерина (СЕТР) на продолжительность жизни больных с хронической ишемией мозга (ХИМ) старших возрастных групп.

Объекты и методы исследования: обследовано 195 пациентов с ХИМ II-III ст. I группа - 110 больных с ХИМ (средний возраст 69,6), II группа - 85 человек с ХИМ - долгожители (средний возраст 90,8). ДНК исследовали с помощью ПЦР и рестриктного анализа. По гену СЕТР типированы образцы крови 188 пациентов. При статистической обработке использован критерий c2 и точный критерий Фишера для таблицы 2 х 2, вычисляли относительный риск (OR).

Результаты: При сравнении двух групп больных с ХИМ выявлено увеличение частоты встречаемости генотипа H+H+ (0,43 против 0,19, p < 0,005) и аллеля H+ гена ЛПЛ (0,69 и против 0,48, p < 0,05) в I группе. Наблюдаемое снижение частоты генотипа H+H+ и ал-леля H+ с возрастом, возможно, связано с отрицательной селекцией носителей этого генотипа, негативно связанного с сердечно-сосудистой патологией. Вероятность продолжительной жизни (>90 лет) у больных I группы, носителей генотипа H+H+, была снижена в 2 раза [OR = 2,3 ДИ 95% (1,39-3,7)]. Частота генотипа H-H- гена ЛПЛ была в 3,6 раз выше во II группе пациентов по сравнению с первой группой больных. Возможно, генотип H-H- может давать некоторые адаптивные преимущества его носителю. По гену СЕТР в I группе пациентов было выявлено снижение частоты генотипа В2В2 по сравнению с группой долгожителей (0,24 против 0,43, p < 0,0001). У больных с ХИМ, носителей генотипа В2В2 гена СЕТР, вероятность продолжительной жизни (>90 лет) выше в 4 раза [OR = 4,05 ДИ 95% (2,17-7,54)].

Выводы: генотип H+H+ гена ЛПЛ вероятно, может являться фактором риска неблагоприятного прогноза жизни у больных с ХИМ и вероятность прожить более 90 лет у носителей данного генотипа снижена в 2 раза. Генотипы H-H- (аллель H-) гена ЛПЛ и В2В2 гена СЕТР можно считать маркерами позитивного прогноза жизни для больных с ХИМ. Возможно, у людей с генотипами H-H- гена ЛПЛ и В2В2 гена СЕТР меньше интенсивность развития атеросклеротических повреждений сосудов, что позволяет им дожить до глубокой старости. Выделение групп пациентов с неблагоприятными для прогноза жизни генотипами, по генам ЛПЛ и СЕТР, предполагает проведение агрессивной вторичной профилактики у данного контингента больных.

МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ДЛЯ ПРОГНОЗА ТЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

У БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

Н.А. Малыгина1, И.В. Костомарова1, И.А. Мелентьев2, А.С. Мелентьев2, Л.Д. Серова1

1 Российский геронтологический научно-клинический центр Росздрава 2 Российский государственный медицинский университет, Москва

На основании анализа полиморфизмов генов липидного обмена: липопротеинлипазы (ЛПЛ); аполипопротеина Е (апоЕ); и I/D - полиморфизма ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) у больных ИБС разных возрастных групп, включая долгожителей, и с разными вариантами течения ишемической болезни сердца (стабильной стенокардией П-Ш функционального класса, нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда, постинфарктным кардиосклерозом) и в контрольной группе здоровых доноров выявлены молекулярно-генетические маркеры для первичной и вторичной профилактики ИБС.

На основании проведенных исследований мы пришли к следующим выводам.

Генотипы DD гена АПФ, H+/+ гена ЛПЛ и Е3Е4 увеличивают вероятность развития инфаркта миокарда (ИМ) у больных ИБС и могут рассматриваться в качестве маркеров высокого риска.

Наличие у пациента генотипа DD увеличивает вероятность развития повторных инфарктов миокарда (ИМ), жизнеугрожающих осложнений после ИМ, более тяжелой сердечной недостаточности. Это позволяет считать генотип DD одним из факторов неблагоприятного течения ИБС.

При остром коронарном синдроме (ОКС) генотипы DD гена АПФ и H+/+ гена ЛПЛ выступают, как факторы риска преимущественно в возрасте до 65 лет. При этом вероятность летального события при ОКС у носителей DD генотипа с возрастом меняется незначительно, тогда, как у носителей Н+/+ генотипа экспоненциально увеличивается.

Генотип DD гена АПФ ассоциирован с развитием крупноочагового КФК/КФК-МВ позитивного инфаркта миокарда. Вероятность развития мелкоочагового ИМ, равно как и нестабильной стенокардии, сопоставима с таковой у больных с ID и II генотипами гена АПФ.

Лечение артериальной гипертонии снижает риск возникновения ИМ у носителей DD в большей степени, чем у носителей ID генотипа гена АПФ. Напротив, у носителей II генотипа, имеющих исходно низкий риск развития ИМ, использование традиционных антигипер-тензивных средств менее эффективно.

Носительство генотипа DD ассоциировано с личностно-поведенческими особенностями: повышенной враждебностью и поведением типа А, которые являются психологическими факторами риска ИБС, поскольку больные с такими характеристиками, как правило, поздно обращаются за медицинской помощью.

Аллель e2 гена АпоЕ и аллель H-гена ЛПЛ встречаются достоверно чаще у больных ИБС в возрасте старше 90 лет (долгожителей) по сравнению с более молодыми, что позволяет рассматривать их в качестве маркеров стабильного течения ИБС.

Эффект протективного действия в отношении благоприятного течения ИБС и продолжительности жизни более выражен при сочетании генотипов с Е2Е3 + H+H-, Е2Е2 + H+H-, Е3Е3 + H-H- генов апоЕ и ЛПЛ.

ГАММА/ДЕЛЬТА Т-ЛИМФОЦИТЫ КАК МАРКЕРЫ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕ 60-ти ЛЕТ И.В. Мирошниченко, В.Н. Столпникова, Т.В. Левашова, Е.А. Сорокина, Т.Н. Сухова, К.Г. Каверина

Российский геронтологический научно-клинический центр Росздрава, Москва

Известно, что у лиц старше 60 лет на фоне полиморбидности и формирования вторичного иммунодефицитного состояния воспалительные процессы приобретают хроническое течение. Известно также, что Т-лимфоциты с гамма/дельта Т-клеточным рецептором (гам-ма/дельтаТ-Лф) участвуют в иммунном ответе на инфекцию, проникающую в организм через кожный или слизистый барьеры. Показано, что количество этих клеток в периферической крови увеличивается у лиц старше 60 лет (Hayday A., 2001; Мирошниченко И.В., с соавт., 2006; Мейл Д. с соавт., 2007; Левашова Т.В. с соавт., 2008).

Цель - выявить связь между увеличением численности гамма/дельта Т-Лф у пациентов старшего поколения и заболеваниями, при которых входными воротами для инфекции служит эпителий слизистых.

Методы: проточная цитометрия с использованием моноклональных антител фирм «Сорбент» и Beckman Coulter, иммуноферментный анализ с использованием тест-систем фирм «ЭКОлаб» и «Вектор-Бест», бактериологический анализ кала и микрофлоры влагалища.

Исследовали кровь пациентов клиники РГНКЦ пожилого (165), старческого возраста (154) и долгожителей (230). В каждой возрастной группе были выделены пациенты, у которых количество гамма/дельтаТ-Лф в периферической крови превышало норму. Среди них оказались пациенты с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, ассоциированными с геликобактерной инфекцией (группа 1); и пациентки, оперированные по поводу несостоятельности мышц тазового дна (группа 2). В качестве группы сравнения были отобраны пациенты соответствующего возраста без упомянутых выше заболеваний.

Результаты. В группах 1 и 2 увеличение численности гамма/дельтаТ-Лф коррелировало с повышениями концентрации С-реактивно-го белка, количества Т- клеток с фенотипами CD3+CD4+ и CD3+HLA-DR+ и с нарушениями в составе нормальной микрофлоры кишечника или влагалища. В группе 1 также отмечена связь между увеличением количества гамма/дельтаТ-Лф и антител к Helicobacter pylori. В группе 2 после трансвагинальной операции признаки иммунного воспаления встречались чаще (в половине случаев), чем после трансабдоминальной (у трети пациенток). Перечисленные изменения отсутствовали в группе сравнения.

Интенсивность иммунной реакции на инфекцию в группах 1 и 2 снижалась с увеличением возраста пациентов.

Заключение. Таким образом, увеличение в периферической крови количества гамма/дельта-, CD3+CD4+- и CD3+HLA-DR+-Т-лим-фоцитов можно расценивать как маркер локальных воспалительных процессов, происходящих на слизистых, и использовать комплекс этих иммунологических параметров в диагностике воспалительных процессов у лиц старшего поколения и, возможно, при выборе метода проведения гинекологических операций.

ВАКУУМ-ТЕРАПИЯ (МАССАЖ) У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И.В. Рау

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Генетически обусловленный процесс старения присущ каждому живому организму, характеризуется функциональными и структурными изменениями тканей организма, снижением скорости метаболизма, дисфункцией микроциркуляторного русла, нарушением процессов тканевого дыхания и др. (В.Н. Шабалин, 2008) и начинает развиваться задолго до наступления старости. Одним из характерных и ранних признаков старения являются дегенеративно-дистрофические изменения в структуре мягких тканей. Восстановление микро-циркуляторных процессов (даже частичное) способствует устранению застойных явлений и активизации систем организма. Использование для этого массажа является универсальным методом как лечения,так и профилактики Однако методические приемы, используемые в классическом массаже на всегда доступны лицам пожилого и старческого возрастов. Альтернативой может служить применение вакуум-терапевтического массажа. Яявляясь достаточно универсальным и давно используемым методом вакуум-терапия способствует активизации обменно-регуляторных процессов, лимфодренажа, иммунной системы и др.. Использование вакуум терапии у пожилых больных должно быть направлено на профилактику атеросклеротических процессов, повышение антистрессорной устойчивости, адаптацию к умеренным физическим нагрузкам и т. д. Показаниями к назначению вакуум-терапии являются: патология опорно-двигательного аппарата (остеохондрозпозвоночника, миозиты, остеоартрозы, контрактуры суставов и др.), плече-лопаточные периартриты, невриты, невралгии, эндартерииты, ХОБЛ вне стадии обострения и др. В обязательном порядке необходимо составление плана вакуум-терапевтических мероприятий с учетом индивидуальных психофизиологических параметров. При составлении плана занятий акценты следует делать на состоянии (тренировке) основных систем организма (сердечно-сосудистой, дыхательной, опорно-двигательной) и формировании положительного эмоционального фона. Процедуры проводят в индивидуальной форме, с постепенным нарастанием нагрузки и усложнением параметров.. Последовательность, регулярность, длительность и кратность занятий определяют строго индивидуально и корректируют при изменении психофизиологического статуса пациента.

ПРИНЦИПЫ МОДЕЛИРОВАНИЯ 3D СТРУКТУРЫ БЕЛКОВ-ВИНОВНИКОВ ВОЗРАСТ-ЗАВИСИМОЙ КОНФОРМАЦИОННОЙ ПАТОЛОГИИ В.В. Соколик

Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, г. Харьков, Украина

В настоящее время на рынке компьютерных технологий представлены пакеты программ для моделирования макромолекул, которые опираются на поиск корреляций между первичной и пространственной структурами. Такой прием предполагает наличие структурных аналогов с экспериментально установленной конформацией. Если же их нет, то остается только с помощью вьюеров визуализировать PDB файлы, построенные по результатам рентгенно-структурного анализа кристаллов этих биополимеров. Однако, не все биомолекулы способны кристаллизоваться в нативном состоянии. Если же в присутствии органических растворителей или ионов металлов удается все же получить кристалл липофильного вещества, то ни о какой его биологически функциональной конформации судить не приходится. Но оказывается, что 3d структуру белков можно прочитать (декодировать) по детерминирующим их нуклеотидным последовательностям и с точностью до одного аминокислотного остатка установить расположение элементов вторичной структуры: а-спиралей и ß-складчатых слоев. Более того, можно предсказать потенциальную способность полипептидов к агрегации на основе их уникальной структурной организации.

В данном исследовании были смоделированы 3d структуры полипептидов, которые служат визитными карточками возраст-зависимых конформационных заболеваний. Речь идет о ß-амилоидном пептиде 1-40 и его патогенной форме 1-42 (болезнь Альцгеймера), семействе синуклеинов а, ß и у (болезнь Паркинсона) и гентингтоне (болезнь Гентингтона). Выявлено, что регистрируемые мутантные формы этих белков не отличаются конформацией от нативных аналогов. Продемонстрировано наличие структурных предпосылок к го-моагрегации для ß-амилоидного пептида 1-42, а-синуклеина и гентингтона путем формирования межмолекулярного антипараллельного ß-складчатого слоя. Обсуждается роль катионов металлов и гликозаминогликанов в формировании крупных фибрилл и телец Леви из токсичных олигомеров этих белков. Данный механизм интерпретируется в качестве адаптивного, а не патогенного, в условиях избыточной локальной концентрации агрегационно активных полипептидов.