Итоги внедрения системы общей врачебной практики в городские семейные поликлиники: сравнительный анализ Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

г

семейная медицина

© Нармухамедова Н.А., Аблакулова М.Х., 2012 УДК 614.253.1(575.1)

= итоги внедрения системы общей врачебной практики

__W W

в городские семейные поликлиники: сравнительный анализ

Назира Азизовна Нармухамедова, канд. мед. наук, доцент, директор Учебного курса по повышению квалификации и переподготовке врачей общей практики Ташкентской медицинской академии [naziragp@ rambler.ru] Муниса Хамрокуловна Аблакулова, ассистент кафедры повышения квалификации и переподготовки врачей общей практики Самаркандского медицинского института

Реферат. Приведены результаты оценки эффективности внедрения системы общей врачебной практики в экспериментальные городские семейные поликлиники (ЭСП) г. Самарканда в сравнении с контрольной группой — городскими семейными поликлиниками, работающими по старому, участковому принципу (КСП). Так, число пациентов ЭСП, удовлетворенных услугами медицинского персонала, в 2 раза больше в сравнении с контрольной группой. Увеличилась посещаемость поликлиники благодаря оказанию медицинской помощи непосредственно одним врачом — врачом общей практики. Улучшение качества работы ЭСП было достигнуто за счет снижения времени ожидания приема, благодаря приему по предварительной записи и вызову врача по телефону, соблюдению конфиденциальности во время приема пациентов. Стало меньше случаев направления пациентов на необоснованное обследование, консультацию узких специалистов и стационарное лечение, в амбулаторных картах появились данные о наблюдении пациентов в динамике после выписки из стационара. Улучшилась патронажная служба. Повышение качества медицинской помощи повысило удовлетворенность населения работой поликлиники. Таким образом, внедрение института общей врачебной практики в экспериментальные городские поликлиники показало повышение эффективности оказания медицинских услуг.

Ключевые слова: врач общей практики, городские семейные поликлиники, городское здравоохранение, участковые терапевты и педиатры, оказание медицинской помощи.

results of THE iNTRoDucTioN oF THE sYsTEM oF GENERAL pRACTicE iN cITY FAMiLY OuTpATIENT cLINIcs: The COMPARATiVE ANALYSiS

N.A. NARMUKHAMEDOVA, M.KH. ABLAKULOVA

Abstract. The results of assessment of the effectiveness of introduction of the system general medical practice into the experimental city family outpatient clinics (EFC) of Samarkand compared to the control group - the city family outpatient clinics working on the old district principle (CFC) are presented. Thus, a number of EFC patients satisfied with the medical personnel service is 2 times higher compared to the control group. Visits to the clinic increased due to medical care being rendered by one doctor - a general practitioner. Improvement of EFC work quality was achieved at the expense of decrease of reception waiting time owing to reception of patients by preliminary making an appointment with a doctor and calling a doctor on phone, maintaining confidentially during the reception of patients. Ungrounded referrals of patients to examination, for advice of medical experts and hospital care decreased, in outpatients' cards there appeared data on patients observation in dynamics after discharge from the hospital. Duty nursing service improved. Improvement of medical care quality increased satisfaction of the population with clinics' work. Thus, the introduction of the institute of general medical practice in the experimental city clinics showed improvement in the efficiency of medical services.

Key words: general practitioners, city family outpatient clinics, city health service, district therapists and pediatricians, health care rendering.

Государственная программа реформирования системы здравоохранения Узбекистана была направлена на развитие первичного звена сельского здравоохранения и совершенствование структуры учреждений первичной медико-санитарной помощи [5]. Организованы сельские врачебные пункты (СВП) и введена новая специальность — врач общей практики (ВОП), который осуществляет общеврачебную медицинскую помощь — охрану здоровья населения, пропаганду здорового образа жизни, диагностику, лечение и профилактику заболеваний [4]. С учетом эффективности проведенных мероприятий правительством было принято решение о поэтапном внедрении системы общей врачебной практики в городское здравоохранение [2]. В качестве эксперимента были выбраны городские поликлиники четырех регионов, в которых врачи общей практики после обучения (10-месячная переподготовка) перешли на смешанный прием закрепленного населения [1]. Для оценки эффективности перехода к модели об-

щей врачебной практики в течение последних 5 лет было проведено настоящее исследование.

Целью исследования была оценка эффективности внедрения системы общей врачебной практики в экспериментальные городские семейные поликлиники г Самарканда в сравнении с контрольной группой — городскими семейными поликлиниками, работающими по старому, участковому принципу.

Материал и методы. Оценку эффективности внедрения системы общей врачебной практики проводили в четырех городских поликлиниках г Самарканда — в двух экспериментальных семейных поликлиниках (ЭСП), где принцип общей врачебной практики был внедрен в течение последних 5 лет [1], и в двух контрольных семейных поликлиниках (КСП), работающих по старому принципу, т.е. оставались участковые терапевты и педиатры. Всего было опрошено 48 врачей общей практики в ЭСП и 32 участковых терапевта и педиатра в КСП. Опросили также главных врачей и главных медсестер всех поли-

клиник. Ответить на вопросы было предложено и пациентам, получавшим медицинские услуги в момент сбора данных исследования. Среди них 37 мужчин в возрасте 18—80 лет (36,6%), 40 женщин в возрасте 18—80 лет (39,6%) и 24 матери детей до 5 лет (23,8%).

Результаты и их обсуждение. Результаты опроса пациентов показали, что улучшилась доступность населения к бесплатным услугам поликлиники, особенно пациентов из уязвимых групп населения (инвалиды, больные с хроническими заболеваниями, многодетные матери). Удовлетворенность пациентов услугами в экспериментальных семейных поликлиниках оказалась в 2 раза большей, чем в контрольных СП, они также отметили, что улучшение качества услуг произошло в последнее время (рис. 1).

Со слов пациентов, здание и кабинеты ЭСП в хорошем состоянии, оснащены новым оборудованием и ин-

струментами. В КСП кабинеты требуют ремонта, оборудование устарело.

В основном выбор семейной поликлиники пациентами проводится по их месту проживания, согласно территориальной прикрепленности населения. В экспериментальных поликлиниках был установлен свободный выбор поликлиники и врача, однако, как показали результаты исследования, отсутствие прописки все еще служило препятствием для получения медицинских услуг в этих поликлиниках. Вероятно, не все медицинские работники ЭСП (сотрудники регистратуры) знали об этом новшестве. На вопросы о причине выбора той или иной поликлиники пациенты ЭСП отметили, что «меньше времени ожидания приема, хороший медицинский персонал, близко к дому» (рис. 2).

В соответствии с порядком приема согласно приказу № 594 [1] пациентов в ЭСП должны принимать ВОП,

% / 60

50

40

30

20

10

0

57%

Значительно улучшились

Немного улучшились

18%

13% 13%

□ ЭСП

КСП

Нет изменений

Рис. 1. Оценка качества медицинских услуг в поликлиниках пациентами

□ КСП ■ ЭСП

О других поликлиниках не знают

Направила патронажная медсестра после посещения...

Меньше времени ожидания приема

Другие поликлиники без прописки не принимают

Хорошие врачи /медсестры Близко к дому

0 20 40 60 80 100 % Рис.2. Причины, определяющие выбор той или иной семейной поликлиники пациентами

ы

а в контрольных семейных поликлиниках (по старому принципу) — участковые терапевты, педиатры или узкие специалисты в зависимости от цели посещения. Результаты исследования показали, что в ЭСП около 90% пациентов обращаются к своему врачу — врачу общей практики, тогда как в КСП происходит фрагментация в оказании медицинских услуг: 36% пациентов принимает терапевт, 27% — педиатр, 33% — узкий специалист Следовательно, в этих поликлиниках отсутствует целостный подход к решению проблемы пациента и членов его семьи (рис. 3).

Степень удовлетворенности пациентов медицинскими услугами в СП оценивали также по их желанию обратиться в другую поликлинику. Оказалось, что две трети опрошенных лиц (72%) в ЭСП довольны работой поликлиники, а в КСП — только 56%.

Следующим критерием удовлетворенности населения медицинскими услугами в поликлиниках были доступность и качество услуг по обследованию пациентов (рис. 4).

В ЭСП врачи больше направляют на клинические и биохимические анализы, а в КСП — на инструментальные исследования, которые оказались не всегда обоснованными (не соответствовали требованиям стандарта диагностики). Эффективность лечебных мероприятий оценивалась на основании применения данных доказательной медицины согласно клиническим руководствам. Так, в ЭСП эффективность лечебных мероприятий была выше (90%), чем в КСП (70%).

Одним из условий перехода к модели общей врачебной практики было сокращение узких специалистов в экспериментальных городских поликлиниках и концентрация их в центральной районной многопрофильной поликлинике (ЦРМП). Мнения медицинского персонала поликлиник о переводе узких специалистов в ЦРМП оказались противоречивыми. Так, в ЭСП только 40% врачей общей практики предлагают перевести узких специалистов в районную поликлинику, а в КСП 75% участковых врачей нуждаются в их услугах в своей поликлинике (рис. 5).

О других поликлиниках не знают

Направила патронажная медсестра после посещения ...

Меньше времени ожидания приема

Другие поликлиники без прописки не принимают

Хорошие врачи /медсестры

Близко к дому

□ КСП ■ ЭСП

100 %

Рис. 3. Первое обращение пациентов в поликлинику

%

120 100 80 60 40 20 0

□ ЭСП

I КСП

Рис. 4. Доступность и эффективность услуг по обследованию в поликлиниках

Нет мнения | 8% В 8%

Переместить ВУС в ЦГМП 17%

40%

Оставить ВУС в СП 7

52 %

□ КСП ■ ЭСП

5%

0 20

40

60 80 %

Рис. 5. Мнения о перемещении узких специалистов в ЦРМП

В ЭСП значительно повысились показатели самостоятельного оказания медицинской помощи ВОП. Так, согласно полученным данным, 75% пациентов в этих поликлиниках получили необходимую медицинскую помощь от своего врача общей практики, только 17% были направлены к узким специалистам в ЦРМП, 8% — на стационарное лечение. В КСП эти показатели оказались другими — только 33% больных была оказана помощь в поликлинике участковым врачом, 45% пациентов были направлены к узким специалистам, 22% — отправлены в стационар. По записям консультации в амбулаторных картах, ВОП ЭСП посетили 60% пациентов после выписки из стационара, а в КСП — 40%.

Следовательно, с внедрением института общей врачебной практики улучшилось соблюдение принципа непрерывности оказания медицинской помощи и наблюдения пациентов в динамике. Врачи чаще посещают своих пациентов на дому или приглашают их на прием в поликлинику. Это подтверждают данные об увеличении количества посещений пациентов за исследуемый период. Так, повторно посетили врача, около 8 раз, в ЭСП и только 3 раза — в КСП, причем в ЭСП повторно к врачу обратились 92% пациентов, а в КСП к участковому терапевту — 53%, к участковому педиатру — 34%. Необходимо отметить еще одно новшество в работе врачей ЭСП — налаживается прием пациентов по записи. Так, около 35% посещений были предварительно назначены врачами на определенное время. Это сокращает время ожидания приема и позволяет уменьшить очередь перед кабинетом врача. Время ожидания приема врача также является важным показателем качества услуг СП.

Пациенты ЭСП в 38% случаев отметили, что врачи стали соблюдать конфиденциальность, в КСП — в 8%. Отсутствие конфиденциальности они объясняли недостатком помещений в некоторых поликлиниках — прием пациента вели врач и медсестра в одной комнате и даже два врача в одном кабинете, а также наличием посторонних во время приема.

Пациенты и члены их семей должны знать имена своих участковых медсестер и врачей, обязанность которых — регулярно посещать пациентов на дому (бе-

ременных, родильниц, новорожденных), в том числе больных по вызову. Примерно 92% пациентов в ЭСП знали своего врача общей практики, а 85% пациентов в КСП — своих участковых терапевтов и педиатров. Около 85% пациентов ЭСП знали свою медсестру, а в КСП — только 65%.

80% пациентов могли вызвать врача или медсестру домой по телефону. Почти все пациенты отметили, что их патронажная медсестра регулярно посещает их семьи, но для оценки качества патронажа было важным определить длительность пребывания их во время визита на дому. Оказалось, что 29% медсестер в ЭСП и 43% в КСП проводят патронаж около 10 мин. Можно ли качественно провести патронаж семьи за это время? На 10% больше медсестер ЭСП проводили на дому 15— 25 мин и почти в 3 раза дольше они находились в семье (более 30 мин) для выполнения необходимых медсестринских процедур (рис. 6.)

Выводы. Внедрение института общей врачебной практики в экспериментальные городские поликлиники показало улучшение эффективности оказания медицинских услуг по сравнению с контрольными поликлиниками:

1. В два раза большее количество пациентов в ЭСП были удовлетворены услугами медицинского персонала, причем это улучшение оказалось существенным в последнее время. Они также отметили хорошее состояние здания и кабинетов и оснащенность новым оборудованием и инструментами в ЭСП, тогда как в КСП кабинеты требовали ремонта, а оборудование устарело.

2. Улучшение качества работы ЭСП было достигнуто за счет снижения времени ожидания приема, организации приема по предварительной записи и вызову врача по телефону, соблюдения конфиденциальности во время приема пациентов.

3. Снизилось число случаев направления пациентов на необоснованное обследование, консультацию узких специалистов и стационарное лечение, есть данные в амбулаторных картах о наблюдении пациентов в динамике после выписки из стационара.

4. Повышение качества медицинской помощи повысило удовлетворенность населения работой поликлини-

%

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

26%

1/10/

5%

0% 1%

/

□ ЭСП ■ КСП

До 5 мин 5—10 мин 15—25 мин Более 30 мин Нет ответа

Рис. 6. Длительность пребывания медсестры во время патронажного визита

ки, две трети опрошенных лиц в ЭСП не хотели обращаться в другую поликлинику.

5. Увеличилось число посещений пациентов за счет оказания медицинской помощи непосредственно одним врачом — врачом общей практики, соответствие качества лечебных мероприятий стандарту оказалось выше в ЭСП.

6. Улучшилась патронажная служба, почти все пациенты знали имена своего врача и медсестры, могли вызвать их на дом по телефону, увеличилось время пребывания патронажных медсестер во время визита на дому и выполнения необходимых медсестринских процедур.

Литература

1. Саидова, Г.К. Основные направления современного этапа реформ в здравоохранении Узбекистана / Г.К. Саидова, Д.А. Асадов, К.С. Сафаева // Медицинский журнал Узбекистана. — 2007. — № 3. — С.2—8.

2. Узбекистан. Министерство здравоохранения. Об утверждении Концепции поэтапного перевода городской поликлинической сети первичного звена здравоохранения на принципы работы врача общей практики (городская модель ПМСП): приказ Министерства здравоохранения Республики Узбекистан от 13 января 2006 г. № 12. Прил. № 1.

3. Узбекистан. Министерство здравоохранения. Об утверждении нормативных документов по деятельности городских экспериментальных учреждений ПМСП: приказ Министерства здравоохранения Республики Узбекистан от 29 декабря 2007 г. № 594.

4. Узбекистан. Правительство. О мерах по дальнейшему реформированию системы финансирования и укрепления учреждений здравоохранения Республики Узбекистан: постановление Кабинета министров Республики Узбекистан от 28 декабря 2005 г. № 217.

5. Узбекистан. Президент (Каримов И.А.). О Государственной программе реформирования системы здравоохранения Республики Узбекистан: указ Президента Республики Узбекистан от 10 ноября 1998 г. № VII-2107.