CC BY
68
ИСТОРИЯ БИОМЕДИЦИНЫ
ИСТОРИЯ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ОНКОЛОГИИ
А. К. Шамилов, О. В. Андрианов, О. В. Крохина, М. А. Фролова
НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН; Российский Государственный Медицинский Университет, г. Москва
Рак молочной железы занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований среди женщин как в России, так и в странах Западной Европы и Америки, частота его неуклонно растет. В России доля этой формы рака составила в 2000 году 19,3%. Во всех странах СНГ за период с 1990 по 2000 гг. имело место увеличение доли рака молочной железы в структуре онкологической заболеваемости. В 2000 году в России заболело 44,8 тыс. женщин. За период с 1990 по 2000 гг. прирост стандартизированных показателей заболеваемости составил 32,5% (1). В нашу задачу не входила детальная клиническая характеристика рака молочной железы. Мы лишь кратко остановимся на некоторых этапах эволюции методов реконструкции молочной железы в онкологии.
Рак молочной железы, как неизлечимое заболевание, был известен с древнейших времен. Самые ранние свидетельства (3-е тысячелетие до н. э.) этого обнаружены в древних папирусах египтян Эбереа (6). Позднее Гиппократ в своих сочинениях упоминает об опухолях молочной железы, но не советует прибегать к их хирургическому лечению. Одним из крупнейших греческих врачей после Гиппократа был Клавдий Гален (131-201 гг.), который с невероятной точностью описал различные опухоли молочной железы и технику их хирургического удаления (5), а также впервые выделил форму опухолей молочной железы в виде краба, определив понятие "карцино-ма".Великий арабский целитель Авиценна (9801037 гг.), рекомендовал в качестве лечения экс-цизию "поверхностных" опухолей каленым железом и советовал придерживаться молочной диеты. В сочинении Авиценны "Канон медицины", которое в течение 600 лет являлось настольной книгой для всех медиков, большое внимание было уделено злокачественным опухолям молочной железы. Ученый указывал, что необходимо не пропустить начальную стадию этой болезни, а если удалять опухоль, то в пределах здоровых тканей (2).
Один из крупнейших естествоиспытателей средних веков Андреас Везалий (Vesalius) (1514-1564 гг.) - хирург и основоположник анатомии впервые подверг критике гуморальную теорию Галена,рекомендовал для уменьшения кро-вопотери после широкого хирургического иссечения опухолей наложение сосудистых лигатур. Аналогичного мнения придерживался последователь Галена - Жан Луи Пети (1674-1750 гг.), который также полагал наиболее целесообразным широкое иссечение опухоли, но с минимальным удалением кожи и с сохранением соска. Он же считал необходимым "осторожное" удаление подмышечных лимфатических узлов (4). Большая заслуга в диагностике рака молочной железы принадлежит английскому врачу Джеймсу Педжету (1814-1899 гг.), который описал своеобразную опухолевую патологию соска, получившую позднее название по автору "заболевание Педжета соска". Французский врач Франсуа Ледран в 1757 году впервые представил на суд ученых гипотезу о раке молочной железы, первоначально как локальном заболевании с последующим его распространением по лимфатическим путям в регионарные лимфатические узлы и в завершающей стадии "общей циркуляции опухоли" по организму. Всемирно известный хирург Halsted W.S. (1852-1923 гг.), работавший в госпитале им. Джона Гопкинса, обобщив опыт многих предшественников, в 1894 году разработал технику радикальной мастэкто-мии, продемонстрировав, что определенные группы пациентов могут быть успешно прооперированы и излечены. Почти одновременно с ним, десятью днями позже нью-йоркский хирург Meyer опубликовал результаты своей операции у 6 больных, а затем представил на заседании Нью-йоркской академии медицины почти аналогичную методологию операции. Тип операции был практически одинаков, хирурги заимствовали друг у Друга отдельные элементы вмешательства. Так сложилась классическая операция по Холстеду-Майеру. Методика операции состояла в следующем: выполнялась диссекция подмы-
шечной впадины во всех случаях рака молочной железы; после обязательного удаления большой грудной мышцы и препарат, состоящий из молочной железы, мышц, подмышечно-подключичной клетчатки, удалялся единым блоком с собственной фасцией железы. Операция по Майеру отличалась лишь дополнительным удалением малой грудной мышцы. В течение 70 лет операция Холстеда-Майера считалась стандартом хирургического лечения рака молочной железы. Методы щадящих оперативных вмешательств с сохранением большой грудной мышцы впервые в 1932 г. были применены Ра1еу.
Осознание необходимости сохранения или реконструкции молочных желез пришло к хирургам очень давно. Первое дошедшее до нас клиническое описание и выполнение маммопласти-ки принадлежит Паулюсу из Эгины - византийскому врачу VI столетия. Но маммопластика стала по-настоящему возможной с 1669 г., когда Diston выполнил операцию уменьшения молочной железы при ее гипертрофии.
Анатомические исследования выдающегося ученого Эпохи Возрождения Леонарда-да-Винчи и его работа "Анатомия молочной железы", которая была опубликована в 1740 г., легли в основу современных методов маммопластики. Затем в 1887 г. Vemeuil описал закрытие дефекта после мастэктомии оставшейся частью железы на питающей ножке. Итальянский хирург ТагаП (1846 г.) считал, что единственный путь, который позволит произвести максимально широкое иссечение железы с прилегающей кожей -это использование широкого кожного лоскута для реконструкции большого дефекта на передней грудной стенке. Восстановление формы молочной железы после ее удаления при помощи расщепленного кожного лоскута впервые применил и описал На^еС в 1890 г. и популяризировал впоследствие Нааде^оп, но метод не дал хороших результатов. Одним из первых хирургов, выполнивших пластическую операцию на молочной железе, был Czerny V. Этот хирург в 1894 г. удалил фиброаденому и заместил дефект ткани после ее удаления липомой из поясничной области, от той же самой пациентки.
В начале XX века достаточно "популярными" были оперативные вмешательства по свободной пересадке жировой ткани. В 1917 г. ВагИеИ выполняет операцию по поводу "предракового" заболевания молочной железы с замещением объема железы свободной жировой тканью с передней брюшной стенки или ягодичной области.
Одним из важнейших этапов в истории реконструкции молочной железы явилось использование кожно-мышечных лоскутов. В 1911 г. Не^епЬоп выполнил оперативное вмешательство с использованием поперечного торакоабдоминального лоскута. К!е^с1штнС1 в 1924 г. применил косой
торакоабдоминальный лоскут для закрытия дефекта после мастэктомии по поводу рака. В 1932 году Burian предложил для восстановления молочной железы использовать кожно-жировой лоскут, выкроенный под субмаммарной складкой (7). Gillies выполнил восстановительную операцию после радикальной мастэктомии с использованием кожно-жирового лоскута передней стенки живота с основанием на боковой поверхности туловища, включающего в себя элементы пупка для реконструкции сосково-арео-лярного комплекса. В дальнейшем многие хирурги занимались модификацией этого метода (Millard D.R., 1957 г., Fossati G., 1969 г., Peeh L., 1964 г., Burian F., 1967 г., Lewis J. R., 1982 г.). Кровоснабжение этих лоскутов обеспечивалось верхними надчревными сосудами. В 1963 г. Kiricuta для полного возмещения обширных дефектов кожи молочной железы и окружающей области впервые использовал большой сальник.
В современной хирургии широкое распространение получила операция по перенесению кожно-мышечного лоскута на прямой мышце живота (ректо-абдоминальный лоскут). Используя прямую мышцу живота в качестве основного источника кровоснабжения, было предложено несколько вариантов выкраивания лоскута: 1) вертикально расположенный лоскут на прямой мышце живота, описанный Fernandez в 1968 г., а также Mather и Bostwick в 1977 г.; 2) горизонтально расположенный кожный лоскут из передней брюшной стенки (Hartrampf, 1982 г.). Hartrampf впервые использовал нижний поперечный кожно-жировой лоскут на прямых мышцах живота (TRAM-лоскут). Альтернативным выбором при реконструкции собственными тканями является кожно-мышечный лоскут широчайшей мышцы спины (LDM-лоскут), описанный Me Graw J. В. в 1977 г. Основным недостатком этой методики, даже после реконструкции был небольшой объем ткани, который мог быть перемещен в область сформированной молочной железы. Это вызывало необходимость использования эндопротеза для коррекции объема.
Развитие микрососудистой хирургии позволило усовершенствовать имеющиеся методы пластики молочных желез. В 1978 году Serafin D. сделал сообщение об использовании пахового лоскута, затем он использовал контрлатеральный лоскут широчайшей мышцы спины. В 1989 году Paletta сделал пересадку лоскута из большой ягодичной мышцы. Недостатком метода была высокая трудоемкость и длительность операции. Впервые в 1979 году Holmstrom H. описал кожно-мышечный лоскут на нижних эпигастраль-ных сосудах. Преимущества этого свободного лоскута заключаются в уменьшении объема забираемой мышцы, лучшем кровоснабжении через широкие нижние эпигастральные сосуды.
В 1953 г. Brown после серии удачных опытов на животных впервые произвел реконструкцию молочной железы с восполнением утраченного объема силиконовым каучуком. Далее последовал ряд сообщений о подобных операциях (Pangman W.P. 1955 г., Wallace 1963 г., Demargian 1963 г.). Со временем от подобного материала хирурги вынуждены были отказаться, так как в порах материала гибла соединительная ткань, врастающая в полимер, и интенсивно шел процесс отложения солей кальция. Начиная с 1960 г., в пражской клинике пластической хирургии был апробирован, а затем внедрен в качестве тканевого имплантата молочной железы новый синтетический материал гидрон ("Hydron"), содержащий до 50% воды. В дальнейшем пользовались гидрогелевыми протезами однородной губчатой структуры из гидроокиси этилитакрила-та, содержащих 70% воды и 30% сухого вещества (А.А.Адамян, А.А.Акимов, О.С.Воронкова и др.,1990 г.). В 1986 г. Fara M. опубликовал результаты отдаленных клинических исследований больных, которым были имплантированы эндоп-ротезы, изготовленные из этого материала. Косметический результат был хорошим. К недостаткам этого метода можно отнести их большую плотность, по сравнению с силиконовыми эндоп-ротезами. При недостатке влаги вокруг протеза наступало его отвердение.
В 1967 г. Cronin T.D. и Carlin M. предложили для реконструкции молочной железы синтетический материал дакрон для предупреждения соскальзывания эндопротеза. Но этот материал при имплантации часто вызывал болезненность, температурные реакции, молочная железа со временем отвердевала, становилась тяжелой. Поэтому от применения дакрона впоследствии тоже отказались.
Одним из перспективных направлений в реконструкции молочной железы после мастэкто-мии явилось использование различного рода эн-допротезов. Аллопластические материалы должны соответствовать определенным требованиям: легко стерилизоваться, не оказывать онкогенно-го действия, быть химически нейтральными, не меняться под воздействием температуры тела и деформироваться из-за внешних воздействий (прорастание соединительной ткани, давление соединительнотканной капсулы). Материал должен быть физически близок к свойствам жировой ткани, особенно в отношении консистенции и эластичности, иметь очень легкий вес и легко поддаваться любым хирургическим манипуляциям.
Использованию эндопротезов и экспандеров на практике, во-многом, способствовали работы Patey и Dyson в 1948 г. (Patey D.H., Dyson W.H., 1948 г.), а затем Madden (Madden J.L. et al., 1956г.) в 60-е гг., которые доказали онкологическую безопасность сохранения боль-
шой и малой грудных мышц во время радикальной мастэктомии. Это обстоятельство значительно расширило диапазон вариантов реконструктивных операций с использованием экспандеров и эндопротезов и позволило добиться улучшения эстетических результатов.
Значительным шагом в развитии пластической хирургии и онкологии явилось создание американской фирмой "Dow Corning" первых имплантатов из силикона. В 1962 г. Conwey M. инъецировал силиконовый гель в ретромаммар-ное пространство, а в 1963 г. Cronin T.D. и Gerow F.(Cronin T.D., Gerow F., 1963 г.) первыми сделали сообщение о протезе из силиконового геля, который имел тот же удельный вес, что и ткань железы. Материал отвечал всем требованиям, предъявляемым к эндопротезам, так как не оказывал отрицательного действия на окружающие ткани, может повторно стерилизоваться и выдерживает лучевую нагрузку 100 Грей, не изменяет своих физико-химических свойств, и не канцерогенен, что важно для онкологов. В протезах фирмы "Dow Corning" чаще всего использовались силоксановые эластомеры, силоксано-вые олигомеры, а также ткани из нитей лавсана (полиэфиртерефталата). Наполнителем для заполнения этих протезов применялись двухкомпо-нентные смеси полиорганосилоксанов. Силиконовый эндопротез представляет собой замкнутую, бесшовную капсулу из силиконовой резины, заполненную двухкомпонентной смесью по-лиорганосилоксанов гелевой консистенции. Важнейшим компонентом эндопротеза является его оболочка, так как она длительное время находится в контакте с внутренними тканями организма. Требования, предъявляемые к идеальной оболочке эндопротеза следующие: она не должна оказывать онкогенный и тератогенный эффект на окружающие ткани и изменять внутренний гомеостаз организма. Оболочка должна быть абсолютно непроницаемой для внутреннего содержимого эндопротеза, биоинертна, нетоксична, гипоаллергенна и апирогенна, с течением времени оболочка не должна менять физические свойства.
Впервые силиконовый эндопротез был использован в реконструкции молочной железы, по докладам Gthruie и Snyderman, в 1969 г. И хотя начальные результаты были недостаточно убедительными, большое количество сообщений подтвердили значительную роль силиконовых протезов в реконструкции молочной железы. Затем, в 1977 году Birnbaum L. и Olsen J.A. расширили методику этой операции, модифицировав обычный силиконовый протез для воссоздания формы не только самой железы, но и большой грудной мышцы. Авторам удалось растянуть относительно плотную кожу грудной клетки путем поэтапной пересадки имплантатов, увеличивающихся в
размерах, до достижения симметрии. В 1965 г Arion N.G. первый предложил силиконовые баллонные эндопротезы, заполняемые воздухом или изотоническим раствором хлорида натрия после их помещения в сформированное ложе. Riess T. D. с соавторами в 1973 г. модифицировал ба-лонные (наливные) эндопротезы, в дальнейшем получившие название экспандеров, которые стали использоваться на первом этапе рекон-структивно-пластических операций при дефиците мягких тканей и кожи для их достаточного растяжения.
В 1977 г. Cronin (Cronin T.D. et al., 1977 г.) использовал торако-эпигастральный лоскут совместно с эндопротезированием. Лоскут частично мобилизовался в течение четырех недель, а затем производилась его транспозиция с одномоментной или отсроченной имплантацией силиконового эндопротеза. В 1982 г. Radovan предложил использование силиконового экспандера для расширения кожи грудной стенки с последующей заменой экспандера на постоянный эндопротез (8). Эта относительно простая техника использовала местные ткани, не отличающиеся по цвету и текстуре от молочной железы, которые растягивались в процессе наполнения экспандера. Этот метод стал альтернативой использованию лоскутов в том случае, когда не хватало тканей для простой имплантации эндоп-ротеза. Различные методики были в дальнейшем разработаны для придания реконструированной железе более натуральной проекции и птоза (3).
Силиконовым имплантом последнего поколения несомненно стал эндопротез с текстури-рованной поверхностью. Текстурированное покрытие представляет собой мембранную основу, на поверхности которой расположены мельчайшие септы, образующие шершавую поверхность эндопротеза. Основное преимущество текстурированного покрытия, по сравнению с гладкой поверхностью эндопротеза, заключается в значительном снижении уровня капсуляр-ной контрактуры.
Использование одномоментной реконструкции молочной железы после радикальных операций по поводу рака с использованием силиконовых экспандеров и эндопротезов, по-прежнему, является перспективным направлением в онкологии и реконструктивно-пластической хирургии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ В 2000 году. М., 2002, 134 с.; 2. Сидоренко Л.Н. Молочная железа как уберечь себя от рака. С-Пб.: Олио-пресс, 1998, с.22-36; 3. Сидоров СВ. Эндопротезирование молочной железы у онкологических больных с использованием большой грудной мышцы. Автореф. дисс... канд. мед. наук, 1992, с.15; 4. Семиглазов В.Ф. Хирургическое лечение рака молочной железы (история и современность). - Практическая онкология: избранные лекции, СПб.: Центр Томм, 2004, с.63-72; 5. Ariel L, Cleary G. Breast cancer. Diagnosis and Treatment. - New York: MeGraw-Hill book Co, 1987, p.577; 6. Breasted J. The Edwin Smith surgical papyrus-Chicago. - University of Chicago Press, 1930, v.l, p.363-463; 7. Burian F. The plastic surgery atlas. - Butterworths, London and Czechoslovak medical press, Prague, 1967; 8. Radovan C. Breast reconstruction after mastectomy using the temporary expander. - Plast. Reconstr. Surg., 1982, v.69, p.195-208.
