CC BY
859
© В. Н. САПЁРОВ, 2012
УДК 614.253:93
В. Н. САПЁРОВ
История развития врачебной этики
ФГОУ ВПО Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова, Чебоксары
Ключевые слова: врачебная этика, история развития Key words: medical ethics; history of development
Врачебная этика формировалась параллельно со становлением врачевания как профессии. Весьма примечательно, что основоположником и научного врачевания, и врачебной этики в Европе является выдающийся древнегреческий врач и философ Гиппократ (460—377 гг. до н. э.). Им впервые разработаны нравственные требования к врачу и его отношению к больному и другим врачам.
Высокие моральные требования Гиппократа к врачам становятся понятными из его представлений о медицине и врачебной профессии. "Медицина поистине есть самое благородное из всех искусств", — пишет он в сочинении "Закон" [7]. "...Врач-философ равен Богу. Да и немного, в самом деле, различия между мудростью и медициной, и все, что ищется для мудрости, все это есть и в медицине, а именно: презрение к деньгам, совестливость, скромность, простота в одежде, уважение, суждение, решительность, опрятность, изобилие мыслей, знание всего того, что полезно и необходимо для жизни, отвращение к пороку, отрицание суеверного страха перед богами", — отмечает он в другом трактате "О благоприличном поведении" [8]. В основе врачевания, по мнению Гиппократа, лежит любовь к людям: "Где любовь к людям, там и любовь к своему искусству" [9].
Нравственные требования к врачу нашли отражение во многих произведениях Гиппократа. В частности, эти положения отражены в книге "О враче", предназначенной для начинающих врачей [10]. "Он должен быть справедливым при всех обстоятельствах, ибо во многих делах нужна бывает помощь справедливости, а у врача с больными — немало отношений: ведь они поручают себя в распоряжение врача, и врачи во всякое время имеют дело с женщинами, с девицами и с имуществом весьма большой цены, следовательно, в отношении всего этого врач должен быть воздержанным". В этом же трактате он приводит высокие требования к внешнему виду врача.
Есть у Гиппократа и рекомендация в сложных случаях обращаться за консультацией к более опытному врачу [11]. В полном соответствии с гуманными принципами врачевания в этом же трактате Гиппократ призывает не отказываться от лечения тяжелых (неизлечимых) больных и быть врачу готовым к бесплатному оказанию медицинской помощи. Чтобы оценить значение этих призывов, надо представить себе положение врача в рабовладельческом обществе. Ведь малейший неуспех в лечении вменялся в вину врачу и служил основанием для сурового наказания, при этом характер заболевания совершенно не учитывался. В связи с этим в древнем мире и в средние века врачи, как правило, не брались за лечение тяжелых, неизлечимых больных.
Большое мужество и истинную любовь к людям надо иметь и для того, чтобы призывать частнопрактикующих врачей, живущих только на гонорары от больных, в ряде случаев, а именно при лечении бедных и чужестранцев, отказываться от гонорара. Гиппократ призывал также не поднимать вопрос о гонораре при острых заболеваниях и полагал, что не будет для врача никакой беды, если и после выздоровления больной не сможет расплатиться с ним. "Быстрота болезни, не дающая случая к промедлению, заставляет хорошего врача искать не выгоды, а скорее приобретения славы. Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности" [12].
Вершиной творчества Гиппократа в области врачебной этики является его знаменитая "Клятва", в которой заложены основные морально-этические принципы врачебной деятельности [13]. Несмотря на то что "Клятва Гиппократа" написана в эпоху рабовладельческого общественного строя, многие (можно
даже сказать почти все) положения ее не потеряли значение и в настоящее время. Это объясняется тем, что в основу "Клятвы" заложены непреходящие общечеловеческие ценности. "Клятву Гиппократа" чтили и принимали с незначительными изменениями врачи многих поколений, она стала этическим гимном врачевания, а с именем Гиппократа связано представление о высоком нравственном облике врача.
Историки медицины справедливо полагают, что необходимость принятия специальной клятвы врачами школы Гиппократа (корпорации асклепиадов) была вызвана необходимостью отмежеваться от различных шарлатанов и знахарей1, которых и в те времена было великое множество, и даже от врачей-одиночек, работавших без определенных нравственных принципов, и тем самым обеспечить себе доверие общества. В "Клятве" четко сформулирован профессиональный долг врача. "Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости... В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного...". В "Клятве" впервые представлены требования соблюдения врачебной тайны. Вполне современно звучит запрет на эвтаназию: " Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла...".
Почти одновременно с творениями Гиппократа, также в V— IV веке до н. э., нравственные требования к врачу получили отражение в древнейших памятниках индийской литературы "Аюр-ведах" ("Книгах жизни") (цит. по [2]). В одной из них отмечается, что врач должен обладать чистым, сострадательным сердцем, правдивым характером, отличаться величайшей умеренностью и целомудрием, постоянным стремлением делать добро; врач должен быть мягким, но в то же время решительным, должен поддерживать радостную надежду на спасение больного.
В эпоху средневековья продолжалось развитие медицины и врачебной этики. Наибольшее значение имеют работы таджикского ученого X—XI века врача и философа Абу Али Ибн Сины, известного в Европе под именем Авиценны. Основным произведением Авиценны является "Канон врачебной науки" [1], в котором изложены передовые по тому времени сведения о врачевании. Здесь же приводится требование учитывать индивидуальные особенности больного, ибо "каждый отдельный человек обладает особой натурой, присущей ему лично". Известно также крылатое выражение Авиценны, отражающее его мнение о необходимых для врача личных качествах: "Врач должен обладать глазом сокола, руками девушки, мудростью змеи и сердцем льва".
Другой известный врач средневековья Маймонид (1135— 1204) использовал в своей работе достижения еврейской и арабской медицины. Ему принадлежит знаменитая молитва врача: "Воодушеви меня любовью к искусству и к Твоим созданиям. Недопусти, чтобы жажда к наживе, погоня за славой и почестями примешивались к моему призванию... Укрепи силу сердца моего, чтобы оно всегда было одинаково готово служить бедному и богатому, другу и врагу, доброму и злому... Внуши моим больным доверие ко мне и моему искусству, отгони от одра их всех шарлатанов и полчища подающих советы родственников и изобличи небрежных сиделок... Даруй мне, о Боже, кротость и терпение с капризными и своенравными больными, даруй мне умеренность во всем — но только не в знании; в нем же дай мне быть ненасытным, и да пребудет далеко от меня мысль, что я все знаю, все могу!" (цит. по [3]).
1 Здесь и далее выделено автором статьи.
Контактная информация: Сапёров Владимир Николаевич, д-р мед. наук, проф., зав. каф., e-mail: sv_oreshnikov@mail.ru, тел.: [8352]62-60-50.
Нельзя не упомянуть и о Салернской медицинской школе, которая, начиная с X века, на протяжении 4—5 столетий стремилась воспитывать врачей на гуманных традициях античной медицины, прививать им чувства врачебного долга, бережного отношения к больному.
В России многие профессора (И. Е. Дядьковский, С. Г. Забелин, С. П. Боткин, В. А. Манассеин, В. М. Бехтерев и др.) отдавали должное нравственному воспитанию врача. Особенно велики заслуги М. Я. Мудрова (1776—1831) и Н. И. Пирогова (1810—1881).
В 1813 г. в Московском университете М. Я. Мудров произнес свою знаменитую Актовую речь "Слово о благочестии и нравственных качествах Гиппократова врача", в которой призывал воспитывать врачей в духе гуманизма, бескорыстия и самопожертвования. Более широко моральные аспекты воспитания врачей раскрыты в книге М. Я. Мудрова "Слово о способе учить и учиться медицине практической", где, в частности, он писал: "Начав с любви к ближнему, я должен бы вам внушить все прочее, проистекающее из одной врачебной добродетели, а именно: услужливость, готовность к помощи во всякое время и днем и ночью; приветливость, привлекающую к себе робких и смелых; бескорыстие, снисхождение к погрешностям больных,... хранение тайны и скрытость при болезнях предосудительных; молчание о виденных или слышанных семейных беспорядках;... радушное принятие доброго совета, от кого бы он ни шел, убедительное отклонение вредных предложений и советов: удаление от суеверия, целомудрие" [14]. Считаем необходимым подчеркнуть, что М. Я. Мудров отмечал связь медицинской этики с психологией больного и психотерапией. Особого внимания заслуживают высокие требования, выдвинутые М. Я. Мудровым к профессиональным знаниям и умениям врача: "...врач посредственный более вреден, нежели полезен. Больные, оставленные натуре, выздоровеют, а тобою пользованные умрут".
Образцом высокой врачебной нравственности для современников и последующих поколений медиков был и остается выдающийся отечественный хирург, основатель военно-полевой хирургии Н. И. Пирогов. Моральные требования к врачу отражены в его книгах "Письма из Гейдельберга" и "Дневник старого врача" [17]. Обращаясь к студентам-медикам, Н. И. Пирогов призывал воспитывать в себе такие качества гражданина, как честность, преданность долгу, достоинство. Важнейшим нравственным качеством врача он считал добросовестность, под которой понимал не только заботливое отношение к больному, но и высокий профессионализм и постоянное стремление повышать свою квалификацию.
Заслуженное признание врачей получило самокритичное отношение Н. И. Пирогова к своим ошибкам, беспристрастный анализ их перед учениками и коллегами с целью предупреждения их в будущем. В своей книге "Анналы хирургического отделения клиники императорского Дерптского университета" он писал: "С самого начала моего врачебного поприща я принял за правило не скрывать ни моих заблуждений, ни моих неудач; чистый перед судом моей совести, я смело вызываю мне показать, когда и где я утаил хоть одну мою ошибку, хоть одну мою неудачу" [16].
По мнению акад. И. П. Павлова, "такая беспощадная критика к себе и к своей деятельности едва ли встречается где-нибудь еще в медицинской литературе".
Благодаря высоким нравственным принципам отечественной медицины в России в отличие от западных стран никогда не применялись такие негуманные методы лечения, как прижигание ран каленым железом или кипящей смолой, не использовались цепи для содержания душевнобольных, не разрешалось проводить эксперименты на людях.
Определенной вехой в развитии отечественной врачебной этики и деонтологии является книга одного из основоположников отечественной онкологии Н. Н. Петрова "Вопросы хирургической деонтологии" (1945), в которой автор обосновал использование термина "медицинская деонтология", уделив особое внимание деонтологии в хирургической клинике [15]. Под медицинской деонтологией автор понимал учение о принципах поведения медицинского персонала для максимального повышения эффективности работы врача и устранения вредных последствий неполноценной медицинской деятельности.
Большим событием в истории медицинской этики стал выход в свет в 1971 г. книги В. Поттера "Биоэтика: мост в будущее" [18] и создание "новой дисциплины" (выражение автора!), новой науки — биоэтики.
Необходимо отметить также знаковую роль в истории медицинской этики книги американских специалистов Т. Бичампа и Дж. Чилдреса "Принципы биомедицинской этики", вышедшей
в 1994 г. [19]. В этом фундаментальном руководстве впервые названы четыре основополагающих принципа биомедицинской (медицинской) этики: непричинение вреда пациенту ("не навреди"), благодеяние ("делай благо"), уважение автономии пациента и принцип справедливости. В 90-х годах XX столетия американский философ Р. Витч выделил 4 базовые модели взаимоотношений между врачом и пациентом — инженерную, пасторскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную (цит. по [18]). По мнению Витча, эти модели представляют собой иерархию от наименее морально обоснованной инженерной модели к наиболее совершенной — коллегиальной модели.
В это же время сформулированы основные правила отношения врача к пациенту: правило правдивости и информированного добровольного согласия. К ним отнесено и древнее моральное требование к врачу — правило конфиденциальности (соблюдение врачебной тайны).
Из наиболее существенных публикаций за последние 10—15 лет отметим книги, вышедшие под редакцией В.И. Покровского [2], Б. Г. Юдина [3], Б. Г. Юдина и П. Д. Ищенко [6]. В них наиболее полно освещены этические проблемы, связанные с современными технологиями в медицине, в частности с проведением медицинских исследований на человеке, пересадкой органов, клонированием и генной инженерией, репродуктивными технологиями (искусственной инсеминацией, экстракорпоральным оплодотворением, суррогатным материнством).
Интерес мирового сообщества к проблемам врачебной этики резко обострился по окончании Второй мировой войны. Как известно, в 1947 г. в Нюрнберге (Германия) состоялся судебный процесс над главными фашистскими преступниками. На Нюрнбергском процессе на скамье подсудимых оказались и 23 нацистских врача, проводившие исключительные по своей жестокости и цинизму эксперименты на людях.
По решению суда медики-фашисты получили заслуженное наказание. В тексте приговора нацистам-медикам были сформулированы юридические и этические условия допустимости медицинских экспериментов на людях. Это и есть так называемый "Нюрнбергский кодекс". Его положения до настоящего времени учитываются при составлении всех последующих этических кодексов, регулирующих медицинские исследования на людях. В "Нюрнбергском кодексе" впервые в истории человечества был сформулирован принцип примата блага и интересов отдельного человека над интересами как науки, так и общества.
В том же 1947 г. была организована Всемирная медицинская ассоциация — ВМА, являющаяся неправительственной международной ассоциацией медиков, которая с самого начала стала уделять большое внимание проблемам врачебной этики. В 1948 г. ВМА приняла "Женевскую декларацию" — текст присяги, которую на Западе рассматривают как современный вариант "Клятвы Гиппократа" и принимают по окончании медицинского факультета врачи стран — членов ВМА (США, большинство стран Западной Европы).
Положения "Нюрнбергского кодекса" были углублены и дополнены в "Хельсинкской декларации" ВМА, принятой в 1964 г., а затем дополненной на всемирных медицинских ассамблеях в 1975, 1983, 1989 и 2000 гг. В них сформулированы требования к проведению клинических испытаний. Один из последних документов по клиническим испытаниям — "Дополнительный протокол" и Конвенции Совета Европы о биомедицине и правах человека (2005), в котором, в частности, рассматривается вопрос о гарантиях безопасности испытуемых и возмещении ущерба, вызванного участием в исследовании.
Этические и правовые нормы медицинских исследований на человеке отражены также в "Конвенции о правах человека в биомедицине", принятой Советом Европы в 1996 г. В ней, в частности, впервые отмечается, что протокол клинического испытания должен быть утвержден компетентным органом, созданным на междисциплинарной основе.
Для решения этических и правовых вопросов в процессе врачевания решающее значение для российского врача имеет знание "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", принятых в 1993 г. Более подробно моральные аспекты в работе врача отражены в "Этическом кодексе российского врача" (1994).
ЛИТЕРАТУРА
1. Абу Али Ибн Сина. Канон врачебной науки. Кн. 1. — Ташкент, 1954.
2. Биомедицинская этика / Под ред. В. И. Покровского. — М., 1997.
11. Гиппократ. Избранные книги: Пер. с греческ. — М., 1936. — С. 122.
12. Гиппократ. Избранные книги: Пер. с греческ. — М., 1936. — С. 121.
13. Гиппократ. Избранные книги: Пер. с греческ. — М., 1936. — С. 87—88.
14. Мудров М. Я. Избранные произведения. — М., 1949. — С. 204—205.
15. Петров Н. Н. Вопросы хирургической деонтологии. — М., 1945.
16. ПироговН. И. Собрание сочинений. — М., 1959. — С. 86.
17. Пирогов Н. И. Собрание сочинений. — М., 1962. — Т. 8. — С. 227—320.
18. Поттер В. Р. Биоэтика: мост в будущее. — Киев, 2002.
19. Beauchamp T. L., Childress I. F. Principles of biomedical ethics. — 4th Ed. Oxford, 1994.
Поступила 14.06.11
НАМ ПИШУТ ^
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 614.2(470.531)
К. А. ШАПОВАЛОВ, Н. П. ЛУЧЕНКОВА, К. А. УШАКОВ
Из опыта работы Коми республиканской больницы
Государственное учреждение Республики Коми Республиканский медицинский информационно-аналитический центр, Государственное учреждение Республики Коми "Коми республиканская больница", Сыктывкар
3. Биоэтика: принципы, правила, проблемы / Под ред. Б. Г. Юдина. — М., 1998.
4. Бородулин Ф. Р. История медицины. Избранные лекции. — М., 1961. — С. 36—62.
5. Вагнер Е. А., Росновский А. А. О самовоспитании врача. — Пермь, 1976. — С. 35.
6. Введение в биоэтику / Под ред. Б. Г. Юдина, П. Д. Тищен-ко. — М., 1998.
7. Гиппократ. Избранные книги: Пер. с греческ. — М., 1936. — С. 93.
8. Гиппократ. Избранные книги: Пер. с греческ. — М., 1936. — С. 111.
9. Гиппократ. Избранные книги: Пер. с греческ. — М., 1936. — С. 120.
10. Гиппократ. Избранные книги: Пер. с греческ. — М., 1936. — С. 96—97.
Ключевые слова: региональный многопрофильный медицинский центр, приполярный регион РФ, модернизация здравоохранения, высокотехнологичная медицинская помощь
Key words: regional multidisciplinary medical center; near-polar region of the Russian Federation; public health modernization; high-tech medical care
В рамках национального проекта "Здоровье" и Концепции развития системы здравоохранения Российской Федерации до 2020 г. должны быть решены задачи по созданию условий, возможности и мотивации населения для ведения здорового образа жизни и совершенствованию системы организации медицинской помощи. Проведен анализ работы государственного учреждения Республики Коми (РК) "Коми республиканская больница" (ГУ РК КРБ) на основе статистических показателей формы № 30 "Сведения об учреждениях здравоохранения в 2006—2010 гг. Информационный срез охватывает данные о лечении 89 324 госпитализированных пациентов. Полученные показатели работы ГУ РК КРБ представляют научно-практический интерес как достоверные показатели, стандарты и нормативы циркумполярного региона РФ. Они являются составной частью комплексной интегральной оценки здоровья населения РК, которая необходима для эффективного функционирования и управления системой здравоохранения, правильного планирования, прогнозирования развития и определения потребности в различных видах ресурсов, совершенствования организационной структуры больницы, и могут использоваться при выполнении квалификационных и научных работ.
ГУ РК КРБ представляет собой крупный многопрофильный медицинский центр мощностью более 700 коек (2-я категория). В его структуру входят 40 отделений, вспомогательных кабинетов и служб. В коллективе работает более 200 врачей, 500 медицинских сестер и 300 представителей младшего медперсонала. В ГУ РК КРБ 5 сотрудников имеют почетное звание заслуженного врача РФ, 20 — заслуженного работника РК, 21 — Отличника здравоохранения. На стационарную помощь населению РК расходуется до 80% всех ресурсов здравоохранения. В больнице
создана современная клинико-диагностическая база, которая позволяет оказывать специализированную и некоторые виды высокотехнологичной медицинской помощи. Укомплектованность стационара врачами ниже стандартного норматива (93,5%) была в 2007 г. 87,6% и 2009 г. 87,5%, в остальные годы — 98,06— 98,6%. Количество пациентов, ежегодно поступающих в ГУ РК КРБ, выросло на 9% (табл. 1).
Среди них доля сельского населения увеличилась с 25,8% в 2007 г. до 27,5% в 2010 г., что в целом отражает соотношение городского и сельского населения в РК — 3:1. В динамике существенно изменилась возрастная структура госпитализированных больных. Уменьшилось в 1,9 раза количество пациентов в возрасте до 17 лет: с 3,9% в 2006 г. до 1,7% в 2010 г. Это связано с переводом части коек ожогового отделения в детскую республиканскую больницу. В то же время в 1,9 раза увеличилось число лиц старше трудоспособного возраста: с 19,6 до 34%. Последние тенденции в развитии системы отечественного здравоохранения привели к уменьшению коечного фонда в ГУ РК КРБ на 3,8%. Среднегодовая занятость койки в больнице в 2006—2008 гг. снизилась на 8 дней. Однако после создания Регионального сосудистого центра (РСЦ) произошло увеличение среднегодовой занятости койки в 2010 г. до 361 дня. Степень ее использования превышала средние плановые показатели по РФ на 8—9%, а в 2010 г. — на 11,6%.
Этапом в развитии ГУ РК КРБ явилось создание в конце 2009 г. новой системы оказания медицинской помощи больным с острой сосудистой патологией, включающей открытие за счет внутренних резервов РСЦ для экстренной госпитализации больных с острым нарушением мозгового кровообращения на базе неврологического отделения. Поэтому число невроло-
Контактная информация: Шаповалов Константин Альбертович, д-р мед. наук, проф.; e-mail: stampdu@rambler.ru
