CC BY
93
© АРТЁМЕНКО Н.А., ПЕТРИЩЕ ТЛ., 2012
ИСТОРИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕЙ В СИСТЕМЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
АРТЁМЕНКО Н.А., ПЕТРИЩЕ Т. Л.
У О «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», кафедра общественного здоровья и здравоохранения
Резюме. В статье изложены основные этапы деятельности врачей в системе первичной медицинской помощи на основе историко-генетического анализа во второй половине ХХ - начале XXI века. Рассмотрены основные достижения в области медицинского обслуживания сельского населения, рабочих в Российской империи на примере земской и страховой медицины. Проанализированы условия внедрения общей врачебной практики в систему здравоохранения Республики Беларусь.
Ключевые слова: первичная медицинская помощь, врач общей практики, земская медицина, страховая медицина, территориально-участковый принцип.
Abstract. The article describes the main stages of doctors’ activity in the system of primary medical care on the basis of historical and genetic analysis in the second half of the XX century - the beginning of the XXI century. The main achievements in the field of medical attendance of the rural population and the workers in the Russian Empire are discussed herein by the example of Zemstvo and insurance medicine. The conditions for introduction of general medical practice into the system of Belarusian health service are also analysed.
В современных социально-экономических условиях укрепление и сохранение здоровья нации является приоритетом государственной политики нашей страны [1]. Инновационное развитие здравоохранения в Республике Беларусь существенно затрагивает первичную медицинскую помощь (ПМП)
Адрес для корреспонденции: 210023, г.Витебск, пр-т Фрунзе, 27, Витебский государственный медицинский университет, кафедра общественного здоровья и здравоохранения. Моб.тел.: +375 (29) 567-07-16, e-mail: [email protected] - Артеменко Н.А.
как совокупность взаимосвязанных мероприятий медико-санитарного и лечебно-профилактического характера, реализуемых с учетом сложившихся и формируемых условий среды обитания, образа жизни граждан, направленных на сохранение, восстановление и укрепление здоровья населения [2, 3, 4].
В международной практике широкое признание получила семейная медицина, важной действующей фигурой которой является врач общей практики (семейный врач) [4]. В системе здравоохранения Республики
Беларусь по-прежнему ключевой фигурой ПМП является врач-терапевт участковый.
Поэтому целью нашего исследования стало историко-генетический анализ деятельности врачей в системе первичной медицинской помощи.
Методы
В работе использованы методы: исторический, логический, историко-генетический, социально-гигиенический.
Результаты и обсуждение
Развитие земской и страховой медицины в Российской империи
Проведенный историко-генетический анализ показал, что приоритет в развитии территориально-участкового принципа обслуживания населения принадлежит российской медицине. Истоки его становления соотносятся с земской медициной - уникальным медико-социальным явлением в истории медицины России.
Император Александр II подписал 19 февраля 1861 г. один из важнейших в отечественной истории документ «Манифест об отмене крепостного права». Он затрагивал интересы большей части Российской империи, в том числе белорусского крестьянства. Отмена крепостного права стала началом важных социальных реформ в Российской империи. Эти реформы способствовали развитию медицины и фармации. В 1864 г. было утверждено «Положение о губернских и уездных земских учреждениях», которое ознаменовало начало земской реформы (было введено земско-хозяйственное самоуправление в 34 из 89 губерний страны) и соответственно земской медицины.
Нужно отметить, что уровень оказания медицинской помощи в сельской местности оставался чрезвычайно низким. Фактически крестьяне были лишены доступа к квалифицированной медицинской помощи. Сельское население в течение многих столетий преимущественно лечилось у местных знахарей и народных лекарей. Больницы строились в губернских и уездных городах. Опасность
возникновения эпидемий и высокая смертность трудоспособного населения побуждали помещиков проявлять заботу о медико-санитарном обслуживании крестьян. Некоторые из них на свои собственные средства строили лечебницы и амбулатории.
Начало земской медицины - это, фактически, начало систематической организованной медицинской и лекарственной помощи сельскому населению. Вначале система земской медицины была разъездной: врач жил в уездном городе и в определенные дни выезжал в селения. Затем разъездная система сменилась стационарной: на центральном участке строилась лечебница на 15-20 коек с отделением для рожениц и амбулаторией. Врач ежедневно принимал пациентов на приеме и по вызову. Территориально-участковый принцип зародился именно в недрах земской медицины. Земскими врачами были введены новые принципы оказания медицинской помощи населению: бесплатность; общедоступность; связь профилактической и лечебной медицины; использование достижений науки; опора на самодеятельность населения через участковые санитарные советы и попечительства; оказание специализированной, неотложной и скорой медицинской помощи, ночные дежурства.
Проблемы земской медицины исторически описаны в произведениях М.А. Булгакова, А.П. Чехова. Писатели имели медицинское образование и работали земскими врачами. Отмечены такие недостатки, как: недостаточность материально-технической оснащенности сельских больниц, удаленность их от уездов, «фельдшеризм» (в уездах нередко практиковали «мужицкие» фельдшера низкой квалификации), стремление земских врачей поступить на работу в городские клиники, низкая оплата труда медицинского персонала и др.
Земская медицина являлась мощной формой организации медицинской и лекарственной помощи, не имевшая до этого аналогов в мировой практике. Большинство земских врачей по-праву можно считать врача-ми-подвижниками.
Помимо земской медицины, тогда же в XIX веке в Российской империи появились
первые зачатки «фабрично-заводской» медицины. Именно ее считают прообразом современной страховой медицины. Быстрое развитие производства на начальном этапе развития капитализма сопровождалось тяжелой эксплуатацией рабочих, что влекло за собой высокий уровень травматизма и гибели людей. Продолжительность рабочего дня составляла 12-15 часов. При этом заработная плата рабочих не покрывала их минимальных жизненных потребностей. Большинство рабочих жило в перенаселенных бараках без соблюдения элементарных санитарно-гигиенических норм. Все эти факторы негативно сказывались на здоровье и продолжительности жизни рабочих. Высокий уровень заболеваемости, производственного травматизма и смертности стали приобретать характер острой медико-социальной проблемы. Это не могло не привлечь внимания передовой русской общественности.
В 1887 г. страховое общество «Россия» инициировало создание акционерных обществ взаимного страхования рабочих от несчастных случаев. Возникли 2 формы страхования рабочих и служащих от болезней и несчастных случаев: 1) больничные кассы (формировались на добровольной основе за счет отчисления 3% от заработной платы, 50% расходов касс предполагалось покрывать за счет нанимателя); 2) страховые товарищества (создавались только за счет предпринимателей). Больничные кассы открывали и содержали амбулатории. В Минске первая амбулатория была организована в 1899 г. Членам больничных касс оказывалась ПМП (при экстренных ситуациях), амбулаторное и стационарное лечение, а также предусматривалось бесплатное обеспечение лекарственными средствами. Лечебные учреждения заключали договоры с земскими общественными управлениями и медицинскими учреждениями, частными больницами [5].
Формирование основ территориальноучасткового обслуживания населения в 1920-е годы
В XX в. дальнейшее развитие страховой медицины в Российской империи было пре-
рвано из-за объективных причин: первая мировая война (1914-1918 гг.), Февральская и Октябрьская революция (1917) и др. С провозглашением РСФСР и началом коренной трансформации социально-экономических и политических отношений в стране было связано формирование новой единой государственной системы здравоохранения («модели Н.А. Семашко»). Медицинское страхование не вписывалось в данную систему, поскольку гарантом оказания квалифицированной медицинской помощи трудящимся выступало само государство. Земская медицина также была упразднена, хотя многие врачи выступали за ее сохранение и дальнейшее развитие [6, 7].
Небольшое отступление в отношении медицинского страхования было сделано в годы новой экономической политики (НЭП, 1921-1929 гг.). В условиях острейшего кризиса и дефицита необходимых ресурсов (финансовых, материальных) государство было вынуждено подключить дополнительные механизмы стабилизации ситуации в области охраны здоровья населения. Здравоохранение в регионах переводилось на местный бюджет. Медицинская помощь рабочим и служащим в городах начала оказываться фактически на принципах страховой медицины. В документах тех лет появилась новая категория пациентов - «застрахованные». Причем, в БССР в отличие от РСФСР существовали самостоятельные отделы рабочей медицины, которые руководили оказанием медицинской помощи «застрахованным» рабочим и служащим. По мере свертывания НЭП отделы рабочей медицины были ликвидированы.
Перед НКЗ РСФСР, НКЗ БСССР, губернскими и уездными отделами здравоохранения в 1920-е гг. стояла непростая в условиях кризиса задача - обеспечить рабочих и служащих всеми видами медицинской помощи, которая должна быть «бесплатной, общедоступной, квалифицированной и приспособленной к условиям труда и быта». В 1922-1923 гг. амбулатории для обслуживания рабочего населения работали в Минске, Витебске, Гомеле, Бобруйске, Мозыре, Борисове, Слуцке.
В решении организационных вопросов участвовали представители предприятий и страховых касс. Большое внимание уделялось повышению качества медицинской помощи, ее приближения к застрахованным в сельской местности.
Фактически именно НЭП привела к возвращению элементов страховой медицины. Было введено обязательное медицинское страхование лиц, занятых наемным трудом -рабочих и служащих. Из средств социального страхования 4% отчислялось на рабочую медицину. Эти средства составляли фонд «Г». Он должен был расходоваться лишь на нужды «застрахованных». Участие фонда «Г» в общем бюджете НКЗ БССР в 1926 г. составляло примерно 44%. На 01.05.1927 г. в БССР было 116457 застрахованных, а концу 1926-1927 бюджетного года - около 160 000 застрахованных. Вопросы страховой медицины рассматривались в докладах народного комиссара здравоохранения БССР М.И. Барсукова и других руководителей здравоохранения. На VI Всебелорусском Съезде Профсоюзов (02.11. 1927 г.) М.И. Барсуков сделал доклад «О лечебно-санитарном обслуживании застрахованных в БССР». В резолюции по докладу была отмечена необходимость обратить внимание на улучшение лекарственной помощи и еще большее ее приближение к «застрахованным». Указывалось на то, что застрахованные должны получать лекарственные средства не только из аптек специализированных лечебных учреждений, обслуживающих застрахованных, но и из хозрасчетных аптек [8].
Именно в 1920-е гг. сформировался территориально-участковый принцип в системе здравоохранения, который был узаконен в 1925 г. Фактически он стал продолжением опыта земских врачей, несмотря на неприятие земской медицины новой властью.
По мнению народного комиссара здравоохранения РСФСР Н.А. Семашко, участковый принцип дает возможность лечащему врачу лучше узнать свой участок, условия труда и быта своего населения, выявлять часто и длительно болеющих, знать своих пациентов, проводить не только лечебные, но и профилактические мероприятия [6, 7].
Отдельного внимания заслуживают также подходы Н.А. Семашко к диспансеризации. В 1920-е гг. она рассматривалась как важнейшая задача амбулаторно-поликлинических организаций здравоохранения. Согласно определению наркома здравоохранения, диспансер - это лечебно-социальное учреждение, которое не только оказывает лечебную помощь больным, но и держит на учете санитарное состояние своего района ..., держит систематическую связь с организациями трудящихся (организационная работа диспансера), оказывает социальную помощь как приходящим, так и больным на дому, «вылавливает» больных (социальная задача диспансера) и ведет санитарное просвещение в районе своей деятельности [6].
Первичная медицинская помощь
в современном международном здравоохранении
Основные принципы организации здравоохранения и управленческие подходы, заложенные в 1920-е гг., получили дальнейшее развитие в последующие годы в советской системе здравоохранения [8]. Сейчас можно по-разному оценивать достоинства и недостатки данной системы. Но существуют объективные исторические свидетельства того, что советская система здравоохранения имела ряд положительных характеристик. Одной из них является достаточно высокий уровень оказания ПМП и степень ее доступности для населения. В 1978 г. на Международной конференции по первичной медикосанитарной помощи в Алма-Ате (СССР) принципы оказания ПМП в СССР были признаны лучшими в мире [9]. Прошло три десятилетия, но положения, сформулированные в 1978 г., по-прежнему актуальны и востребованы в международной практике. Именно тогда была сформулирована цель обеспечения приемлемого уровня здоровья для всех к
2000 году. Первичная медицинская помощь должна была стать основным инструментом решения этой задачи. При этом достижение лучшего здоровья должно сопровождаться обеспечением большей экономической и социальной продуктивности. Было указано на
«необходимость незамедлительных мер со стороны всех правительств, работников в сфере здравоохранения, развития всей мировой общественности в целях охраны и укрепления здоровья народов мира» [10]. В последующие годы каждые 5 лет ВОЗ проводила Международные конференции, посвященные принятию Алма-Атинской Декларации по ПМП и Декларации «Здоровье для всех в XXI веке» [11].
К сожалению, еще в 1994 г. на основе обзора изменений в развитии здравоохранения членами ВОЗ был сделан вывод о том, что цель, поставленная международным сообществом в 1978 г., не будет достигнута. Генеральный директор ВОЗ М. Чен в статье «Возвращение к Алма-Ата» (журнал «Lancet», 2008 г.) отметила, что в 1978 г. не могли предвидеть многие негативные явления и события, которые произошли в мире: нефтяной кризис, глобальный экономический кризис, изменение климата, распространение ВИЧ/ СПИД, рост заболеваемости туберкулезом, малярией и др. По мнению М.Чен, названные события способствовали смещению акцента международной деятельности в области здравоохранения, сокращению финансовых расходов, необходимых для реализации названной выше цели [4].
Накануне 30-летнего юбилея Алма-Атинской конференции была проведена Международная конференция по вопросам здоровья в целях развития тысячелетия (Рио-де-Жанейро, Бразилия, 16 августа 2007 г.). На конференции состоялся доклад генерального директора ВОЗ М. Чен «Вклад первичной медико-санитарной помощи в достижение Целей тысячелетия в области развития». В нем она подчеркнула, что Цели развития тысячелетия (ЦРТ) - это «самое грандиозное обязательство, взятое когда-либо международным сообществом». Их достижение должно кардинально изменить «жизнь и перспективы обнищавших групп населения за всю историю человечества» [4].
Заметим, что ЦРТ в 2001 г. были приняты Организацией Объединенных Наций (ООН). Это восемь международных целей развития, которые 193 государства-члена
ООН и 23 международные организации договорились достичь к 2015 году. Цели включают в себя решение актуальных проблем общественного здоровья и здравоохранения: снижение детской смертности, борьбу с эпидемическими заболеваниями (ВИЧ/СПИД и др.), расширение всемирного сотрудничества с целью развития тысячелетия [4].
В 2008 г. (юбилейный год Алма-Атинской конференции) ежегодный доклад генерального директора ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире вышел под названием «Первичная медико-санитарная помощь: сегодня актуальнее, чем когда-либо». В докладе отмечено, что концепция ПМП - это комплекс ценностей, принципов и подходов с целью улучшение состояния здоровья наиболее нуждающихся групп населения. Именно ПМП дает возможность обеспечения большей справедливости в отношении доступа к медико-санитарной помощи и повышения эффективности использования ресурсов, а также предполагает целостный взгляд на вопросы охраны здоровья, выходящий далеко за рамки узкой медицинской модели. Многие коренные причины ухудшения здоровья и заболеваний не поддаются контролю со стороны сектора здравоохранения. Для борьбы с ними необходим широкий подход с участием всего общества. Комплексный подход может обеспечить решение нескольких задач: улучшение здоровья, снижение заболеваемости, обеспечение большей справедливости; значительное повышение эффективности работы систем здравоохранения.
В докладе определены основные современные проблемы оказания ПМП: недоступность квалифицированной медицинской помощи миллионам человек, прежде всего, из-за высокой стоимости; чрезмерный уровень специализации медицинской помощи в богатых странах, а также зависящие от донорского финансирования программы, ориентированные за борьбу лишь с отдельными болезнями, в бедных странах; системы здравоохранения не обеспечивают соблюдения принципа справедливости, раздроблены, неэффективны и менее результативны, чем это возможно; ПМП была неправильно ин-
терпретирована как низкокачественная помощь для бедных людей, ориентированная исключительно на оказание помощи на первом уровне; неприятие ПММ (некоторые считали ее утопией, другие усматривали в ней угрозу для медицинских учреждений) [4].
В соответствии с позицией ВОЗ, в XXI столетии проблема ПМП более актуальна, чем когда-либо [4]. Исследования деятельности врачей первичного звена здравоохранения и поиск путей повышения эффективности их работы важны для государства в целом [2, 12]. В настоящее время этому вопросу уделяется немалое внимание в медицинской науке и практике [13, 14].
В современных условиях ВОЗ предлагает странам принимать решения, касающиеся систем здравоохранения и их развития, на основе 4-х широких и взаимосвязанных стратегических направлений деятельности, которые представляют собой основные принципы ПМП: 1) всеобщий охват; 2) политика охраны здоровья населения; 3) вопросы руководства; 4) прогресс возможен во всех странах. ВОЗ определено также 5 основных элементов политики в области здравоохранения, которые должны способствовать улучшению здоровья населения каждой страны: 1) уменьшение изоляции и социальных неравенств в здравоохранении; 2) организация служб здравоохранения, ориентированных на потребности и ожидания людей; 3) интеграция аспектов здоровья во все сектора; 4) проведение политического диалога в соответствии с моделями сотрудничества; 5) расширение участия заинтересованных сторон [4]. Несомненно, ПМП является тем связующим звеном здравоохранения, который в первую очередь должен способствовать обозначенным направлениям.
Опыт внедрения врача общей практики в Республике Беларусь
В Республики Беларусь, согласно статье 16 Закона «О здравоохранении», ПМП является основным видом оказания МП при наличии у пациента наиболее распространенных заболеваний, в том числе травм, отравлений и других неотложных состояний,
включающий также проведения иных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни пациента [3]. В нашей стране, как и в ряде других стран, используют поликлиническую модель ПМП. Ключевой фигурой этой модели является врач-терапевт участковый. Около 80% граждан Беларуси начинает и заканчивает лечение в условиях амбулаторнополиклинических учреждений [15].
Развитие отечественного здравоохранения базируется как на собственном историческом опыте, так и на рациональных и эффективных подходах, апробированных международным здравоохранением. В нашей стране происходит постепенное внедрение общей врачебной практики. В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 98 от 25.05.1992 г. «О подготовке к использованию в республике врачей общей практики» утверждена новая специальность «общая врачебная практика» и должность «врач общей практики». Взят также курс на внедрение института врача общей практики в сельском здравоохранении [2].
Отечественный опыт организации работы по принципу ВОП в 1995-1996 гг. апробирован (первоначально в виде эксперимента) на базе амбулатории общей практики в г. Гродно и Крупицкой сельской врачебной амбулатории Минского района. В 1998 г. апробация продолжилась на территории Витебской области, где были организованы три первые амбулатории общей практики - Во-роничская (Полоцкий район), Белицкая (Сен-ненский район) и Мнюцкая (Глубокский район) [16, 17]. Анализ полученного опыта позволил заключить, что внедрение общей врачебной практики может стать основой для структурных преобразований в системе ПМП и здравоохранения в целом.
В соответствии с Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 30 мая 2003 г. № 724 «О мерах по внедрению системы государственных социальных стандартов по обслуживанию населения республики» (с изменениями и дополнениями на № 811 от 20 июня 2007 г.), устанавливается одна должность ВОП на 1200 чел. всего насел е-
ния (взрослые и дети), одна должность ВТУ устанавливается на 1700 чел. взрослого населения [2].
В нашей стране развитие общей врачебной практики в системе ПМП осуществляется с учетом рекомендаций ВОЗ [1, 4]. Определенную роль в развитии общей врачебной практики Минской и Витебской областей сыграла реализация белорусско-нидерландского проекта «Усовершенствование первичной медико-санитарной помощи Беларуси» МАТРА-1 (1998-2001 гг.), который осуществлялся в Минской области, и МАТРА-2 (2003-2005 гг.) - в Витебской области [16, 17, 18]. Подобные проекты по программе МАТРА проводились в странах Центральной и Восточной Европы, а также в рамках проекта «Оценка модели организации ПМП в Республике Беларусь») [19]. В 2009 г. более 47% (390) сельских амбулаторий в Республике Беларусь работали по принципу общей врачебной практики. Всего в Республике Беларусь работает 525 ВОП (390 - в сельской местности) [20].
Общая врачебная практика и семейная медицина:
международный опыт развития
Условия внедрения общей врачебной (семейной) практики в систему здравоохранения Республики Беларусь существенно отличаются от имеющегося мирового опыта [2, 4]. В таких странах, как Великобритания, Франция, Германия, США и др. в 1960-е гг. была отмечена опасность бурной специализации [21, 22, 23, 24, 25] Так как 80% населения пользуются услугами ПМП, то за рубежом был начат процесс реформирования здравоохранения, направленный на развитие первичного звена. В 1984 г. ЕРБ ВОЗ подтвердило приоритетность ПМП, необходимость ее укрепления, утвердив 38 задач по достижению здоровья для всех в качестве основы государственной политики по охране здоровья [4].
Сегодня опыт Российской Федерации и зарубежных стран демонстрирует экономическую целесообразность и высокую эффективность института врача общей практики.
За рубежом общая врачебная практика признана не только клинической медицинской специальностью, но и самостоятельной академической, научной дисциплиной. В 1947 г. была образована Американская академия общей практики (American Academy of General Practice (AAGP); официальный сайт http://www.aagp.org). В настоящее время в США функционирует также Американская академия семейных врачей (American Academy of Family Physicians (AAFP); официальный сайт http:// www.aafp.org). В начале 1960-х годов начался процесс формирования Американского комитета общей практики, который был завершен в 1969 г. По специальности «общая врачебная практика» с 1970 г. введены ежегодные экзамены, а с 1976 г. - переэкзаменовка для получения сертификатов [24].
В Великобритании к службе общей врачебной практики относится амбулаторное обслуживание, включая стоматологическую, офтальмологическую и физиотерапевтическую помощь. Структурно общая врачебная практика представлена тремя организациями: Ассоциацией врачей общей практики, Колледжем врачей общей практики и Общим медицинским советом. Врач общей практики -ведущая фигура в системе национального здравоохранения Великобритании. Численность населения, обслуживаемого одним ВОП, 1200-1250 человек. Около 80% ВОП объединены в небольшие производственные группы, что позволяет на льготных условиях арендовать помещения, приобретать оборудование и специализироваться на обслуживании отдельных контингентов пациентов, например пожилых людей, детей [23].
Постепенно происходит признание и закрепление принципов деятельности ВОП в международной практике. В 1972 г. была основана Всемирная организация семейных врачей (World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians (Wonca), или World Organization of Family Doctors; официальный сайт: http://www.globalfamilydoctor.com). Она является присоединенной организацией Всемирной Организации здравоохранения [4, 26]. В 1995 г. Европейским Региональ-
ным Бюро (ЕРБ) ВОЗ в Копенгагене (Дания) была принята «Хартия по общей практике/ семейной медицине в странах Европы”»[27].
В 1998 г. ЕРБ ВОЗ издано “Руководство по профессиональным и административным аспектам развития общей практики/ семейной медицины в странах Европы” [4]. В 2002 г. Европейское отделение WONCA разработало и опубликовало в согласованном Заявлении «The Europen Defenition of General Practice / Family Medicine» («Определение общей врачебной практики / семейной медицины»). В этом документе изложен новый взгляд на эту специальность. «Общая врачебная практика/семейная медицина» была уравнена с другими специальностями. В мае 2010 года Всемирный Совет WONCA единогласно одобрил учреждение «Всемирного Дня семейного врача», который отмечается 19 мая [28].
В России идею «общей врачебной практики» начали внедрять в систему здравоохранения с 1980-х гг., ссылаясь при этом на организованную и эффективно работающую в стране ещё до 1917 г. систему земской медицины [22]. Была основана Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации (официальный сайт http ://familymedicine.ru).
Белорусская Ассоциация Врачей Общей Практики (БАВОП, официальный сайт http:// bavop.iatp.by) ведет свое летоисчисление с
2001 г. В ее цели входит содействие развитию общей врачебной практики и семейной медицины в Республике Беларусь; защита интересов и выражение мнения ВОП в вопросах, непосредственно затрагивающих их профессиональную деятельность; участие в реформировании ПМП по принципам семейной медицины совместно с Министерством здравоохранения; участие в разработке и рецензировании профессиональных стандартов для ВОП; организационно-методическая помощь в проведении научных исследований и публикаций ВОП; улучшение навыков консультирования ВОП, содействие более эффективному обмену информацией между врачом и пациентом. В 2004 г. БАВОП была принята в состав WONCA [29].
В настоящее время в мире существует несколько моделей организации работы ВОП: семейный врач работает в индивидуальном порядке; групповая врачебная практика (врачебная амбулатория), которая обслуживает 10 тыс. жителей; центры здоровья, представляющие объединения нескольких групповых врачебных практик, рассчитанные на 30-40 тыс. человек; ВОП работает в поликлинике [15, 30, 31].
В.Ф. Быстровский (2007) предложил выделить три модели общей врачебной практики (первая, вторая и третья) и считать развитой (основной) третью модель, а первую и вторую переходными моделями: 1) модель 1: Начальная ступень общей врачебной практики. Врач, работающий в соответствии с данной моделью, имеет право оказывать ПМП взрослым и детям на базе кабинета, отделения, центра или клиники общей врачебной практики; 2) модель 2: Продвинутая общая врачебная практика. Врач имеет право оказать ПМП взрослым и детям не в полном объеме на базе кабинета, отделения, центра или клиники общей врачебной практики; 3) модель 3: Развитая общая врачебная практика. Врач имеет право оказывать ПМП взрослым и детям в полном объеме в соответствии с государственным образовательным стандартом общей врачебной практики на базе кабинета, отделения, центра или клиники общей врачебной практики. При этом автор предлагает считать основной третью модель, а первую и вторую относит к переходным моделям [31].
Организационно-управленческие принципы реализации общей врачебной
практики в Республике Беларусь в современных условиях
В Республике Беларусь квалификационная характеристика ВОП регламентирована Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 8 июня 2009 г. № 61 «Об утверждении номенклатуры должностей служащих с высшим и средним медицинским и фармацевтическим образованием», которое устанавливает профессиональное назначение, основные положения и ус-
ловия деятельности специалиста - врача общей практики, квалификационные требования к врачу общей практики, требования к аттестации врача общей практики, ответственность медицинских университетов, медицинской академии последипломного образования и органов здравоохранения за качество подготовки и использование врачей общей практики [2]. Квалификационная характеристика обеспечивает повсеместно единообразие, упорядочение (унификацию) требований к подготовке и работе врача общей практики. Установлены квалификационные требования: к врачу общей практики - 181 02 78, наименование специализации «общая врачебная практика» и квалификации «врач общей практики»; к врачу-терапевту участковому - 1-81 02 55, наименование специализации «терапия» и квалификации «врач-терапевт участковый», согласно Общегосударственному классификатору Республики Беларусь ОКРБ-011-2009 [32].
Вопросы организации оказания ПМП населению учитываются при разработке практически всех государственных программ в области охраны здоровья. Наиболее значимый вклад в развитие общей врачебной практики и территориально-участкового принципа внесли основные положения, изложенные в следующих программах: Государственная программа возрождения и развития села на 2005-2010 годы; Государственная программа реализации в 2006-2007 годах основных направлений совершенствования деятельности организаций здравоохранения, определенных Концепцией развития здравоохранения Республики Беларусь на 2003-2007 годы; Программа развития здравоохранения Республики Беларусь на 2006-2010 годы; Национальная программа демографической безопасности Республики Беларусь на 2007-2010 годы; Государственная программа «Туберкулез» на 2005-2009 годы; Президентская программа «Дети Беларуси» на 2006-2010 годы; Республиканская комплексная программа социальной поддержки пожилых людей, ветеранов и лиц, пострадавших от последствий войн на 2006-2010 годы; Комплексная програм-
ма по совершенствованию системы социальной работы с одинокими гражданами пожилого возраста до 2010 года [2].
В направлениях стратегического развития здравоохранения Республики Беларусь на 2011-2015 гг. показана приоритетность ПМП: увеличение доли финансовых вложений до 45% от общего объема финансирования здравоохранения; повышение качества и эффективности МП, предоставляемой первичным звеном здравоохранения, путем улучшения инфраструктуры; разработка эффективных медицинских технологий и внедрение системы экономического стимулирования за достижение наилучших показателей в обеспечении населения медицинской помощью [33, 34].
Заключение
1. Исторический приоритет территориально-участкового принципа обслуживания населения принадлежит российской медицине. Он был впервые реализован в земской медицине и фабрично-заводской медицине, а затем преломлен в «модели Н.А. Семашко».
2. Международное признание достижений развития ПМП является важным достижением отечественного здравоохранения.
3. В XX в. произошло становление новой модели оказания ПМП посредством деятельности врачей общей практики и развития семейной медицины.
4. В условиях инновационного развития здравоохранения на основе собственного и международного опыта происходит постепенное становление института врача общей практики в участковом звене системы здравоохранения Республики Беларусь, что, несомненно, будет способствовать качественному, своевременному оказанию первичной медицинской помощи.
Литература
1. Послание Президента Республики Беларусь Александра Лукашенко белорусскому народу и Национальному собранию, 21.04.2010 // Официальный Интернет-портал Президента Республики Беларусь [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://
www.president.gov.by/press86247.html#doc.
2. Официальный Интернет-портал Министерства здравоохранения Республики Беларусь [Электронный ресурс]. - Режим доступа: www.minzdrav.by.
3. О здравоохранении: Закон Республики Беларусь 18 июня 1993 года № 2435-XII (с изменениями и дополнениями на 04.01 2010 г. // Нац. реестр правовых актов Республики Беларусь. - 2010. - № 17.
- С. 37-52.
4. The Official Web Site of the World Health Organization [Electronic resource]. - Mode of access: http:// www.who.int/en.
5. Петрище, Т.Л. История медицины и фармации: Курс лекций / Т.Л. Петрище. Под ред. д.м.н., проф. В.С. Глушанко. - Витебск: ВГМУ 2010. - 567 с.
6. Семашко, Н.А. Избранные произведения / Н.А. Семашко . - М.: Медицина, 1967. - 380 с.
7. Охрана здоровья населения в эпоху диктатуры пролетариата. Пять лет советской медицины, 19181923 гг. - М., 1923.
8. Петрище, Т.Л. Исторические предпосылки формирования системы лекарственного обеспечения населения в период новой экономической политики (1921-1929 гг.) / Т.Л. Петрище // Вестник фармации. - 2011, № 2 (52). - C. 74-88.
9. Первичная медико-санитарная помощь : отчет о междунар. конф. по первичной медико-санитар. помощи, Алма-Ата, СССР, 6-12 сент., 1978 г. - Женева : ВОЗ, 1978.- 106 с.
10. Алма-Атинская декларация (Принята Международ-
ной конференцией по первичной медико-санитарной помощи, Алма-Ата, 12 сентября 1978 года) // Европейское Региональное Бюро Всемирной Организации Здравоохранения [Электронный ресурс].
- Режим доступа: http://www.euro.who.int/__data/ assets/pdf_file/0007/113875/E93944R.pdf. - Дата доступа: 22.02.2012.
11. Венедиктов, Д.Д. К 30-летию Алма-Атинской Конференции по первичной медико-санитарной помощи и принятия Декларации «Здоровье для всех» / Д.Д. Венедиктов // Здравоохр.: журн. для руководителя и глав. бухгалтера. - 2009. - № 2. - С. 75-84.
12. Жарко, В.И. Первичная медико-санитарная помощь в Беларуси: проблемы и меры по ее совершенствованию. / В.И. Жарко и [др.] // Актуальные вопросы общеврачебной практики. Укрепление здоровья - стратегическая задача врача общей практики: Материалы Респ. научно-практ. конф. -Минск: БелМАПО, 2007. - С. 6-17.
13. Артемёнко, Н.А. Приоритеты и параметры, определяющие эффективность медицинских технологий у врачей общей практики и врачей-терапевтов участковых / Н.А. Артёменко // Вестник ВГМУ -2009. - № 3. - С. 173-178.
14. Глушанко, В.С. Экономическая оценка эффективности деятельности врачей общей практики и врачей-терапевтов участковых / В.С. Глушанко, Н.А. Артёменко // Экономика здравоохранения. - 2010. - №12.
- С. 21-24.
15. Шешко, В.Ф. Организация работы врача сельского врачебного участка на основе общеврачебной практики : учеб.-метод. пособие / В.Ф. Шешко, П.Н. Михалевич ; Белорус. мед. акад. последипл. образования. - Минск : БелМАПО, 2010. - 51 с.
16. Совершенствование подготовки врачей общей прак-
тики с использованием международного опыта /
B.П. Подпалов [и др.] // Актуальные вопросы общеврачебной практики: Укрепление здоровья -стратегическая задача врача общей практики: материалы респ .науч.-практ.конф. - Минск: БелМАПО, 2007. - С. 182-186.
17. Спиридонов, В.Е. Опыт работы амбулаторий врачебной общей практики Витебской области / В.Е. Спиридонов, Л.К. Балтрук, В.И. Заяц // Актуальные вопросы общеврачебной практики: материалы Междунар. науч.-практ. конф. - Минск, 2005. -
C. 117-118.
18. Совершенствование подготовки врачей общей практики в рамках международного проекта матра-2 /
B.П. Подпалов [и др.] // Вопр. организации и информатизации здравоохранения. - 2006. - № 1. -
C. 385-387.
19. Оценка модели организации первичной медикосанитарной помощи в Белоруссии на основе результатов анкетирования в рамках исследованного проекта в Минской и Витебской области «ПМСП в Европейском регионе ВОЗ». - Копенгаген, 2010 [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http // www.euro.who/int/pubreguest.
20. Здравоохранение в сельской местности Республики Беларусь за 2008 год: офиц. стат. сб. - Минск : ГУРНМБ, 2009. - 51 с.
21. Вартанян, Ф.Е. Особенности развития общей практики (семейной медицины) в Европе / Ф.Е. Вартанян, С.В. Рожецкая // Здравоохранение : журн. для руководителя и глав. бухгалтера. - 2003. - № 12. -С. 61-67.
22. Щепин, О.П. Опыт развития первичной медицинской помощи в Российской Федерации и за рубежом / О.П. Щепин, В.К. Овчаров // Здравоохранение Рос. Федерации. - 2001. -№ 5. - С. 3-5.
23. Национальная система здравоохранения Великобритании / В.А. Алексеев [и др.] // Здравоохр.: журнал для руководителя и глав. бухгалтера - 2010. -№4. - С. 73-81.
24. Социально-экономические проблемы здравоохранения США (70-80 годы : обзор // Социальные проблемы здравоохранения в странах Запада. - М., 1994. - С. 13-74.
25. Особенности подготовки врачей общей практики в европейских странах // Профессональное сообщество медицинских руководителей [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.zdrav.ru/ library/publications/detail.php?ID=14395.
26. World Organization of Family Doctors // Wikipedia [Electronic resource]. - Mode of acess : http://
en.wikipedia.org/wiki/World_Organization_of_
Family_Doctors.
27. Хартия по общей практике / семейной медицине в странах Европы: рабочий проект ВОЗ ЕРБ. Копенгаген, 1995.- 17 с.
28. The European Defenition of General Practice. Family Medicine. - WONCA Europe, 2002. - 48 p.
29. Белорусская Ассоциация Врачей Общей Практики [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http:// bavop.iatp.by.
30. Развитие службы врачей общей практики на основе фондодержания и критерии эффективности деятельности ОВП / Е.И. Черниенко [и др.] // Экономика здравоохр. - 2009. - № 3. - С. 14-25.
31. Быстровский, В.Ф. Модели общей врачебной практики в период реформирования первичной медицинской помощи // Главврач. - 2007. - № 9. - С. 52-57.
32. О введении Общегосударственного классификатора Республики Беларусь ОКРБ 011-2009 "Специальности и квалификации”: приказ Министерства образования Республики Беларусь от 28.08. 2009 г. № 917. - Минск, 2009. - 1 с.
33. Направления стратегического развития здравоохранения Республики Беларусь на 2011-2015 гг.: приказ Министерства здравоохранения Респ. Беларусь: № 1730, утвержденный 14.10.2010 г. -Минск, 2010. - 36 с.
34. Национальная стратегия устойчивого социальноэкономического развития Республики Беларусь на период до 2020 г.: утв. постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 27 июня .2003 г., № 863. / Нац. комис. по устойчивому развитию Республики Беларусь; редколл.: Я.М. Александрович [и др.]. - Минск : Юнипак, 2004. - 202 с.
Поступила 11.05.2012 г. Принята в печать 04.06.2012 г.
