CC BY
23
ТРЕТИЙ ВСЕРОССИЙСКИЙ СЪЕЗД ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
Л. Н. Дегтярева
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Россия
THE THIRD ALL-RUSSIAN CONGRESS OF GENERAL PRACTITIONERS
L. N. Degtayreva
St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© Л. Н. Дегтярева, 2008 г.
С 29 по 31 октября 2008 г. в Белгороде проходил III Всероссийский съезд врачей общей практики.
«Белгородчина сердечно приветствует участников III Всероссийского съезда врачей общей практики» — именно так выглядел лозунг, размещенный на рекламных растяжках по всему городу. Хочется сразу же поблагодарить всех организаторов и кураторов делегаций за дружественный прием. На гостеприимную белгородскую землю съехалось около 500 участников из 81 региона и города России.
Открывало съезд выступление Президента Общероссийской ассоциации врачей общей практики (семейных врачей), академика РАМН И.Н. Денисова. Он подчеркнул, что для первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), в том числе и для общей врачебной практики, нынешний год является особенным. В 2008 г., как известно, исполняется 30 лет Декларации Всемирной Организации здравоохранения, которая была принята на конференции, посвященной ПМСП в Алма-Ате. ВОЗ определила 2008 год как год первичной медико-санитарной помощи, что является важной символической поддержкой нашей задачи.
За четыре года, прошедших со времени проведения II съезда в Республике Чувашия, была проведена большая работа. Важную роль в развитии общей врачебной практики сыграл приоритетный национальный проект «Здоровье». Увеличилось количество кафедр семейной медицины, в том числе и на додипломном уровне. Количество работающих врачей общей практики достигло 9 тысяч. Активно внедряют в ПМСП общую врачебную практику, кроме наших традиционных лидеров (Санкт-Петербург, Самарская область, Республика Чувашия), такие субъекты Российской Федерации, как Воронежская, Пензенская, Псковская и другие области.
На сегодня организовано более 30 региональных отделений Всероссийской ассоциации ВОП. В 2007 г. Всероссийская ассоциация ВОП стала коллективным членом Всемирной Ассоциации врачей общей практики (WONCA).
С приветственным словом к участникам съезда обратился губернатор Белгородской области Е.С. Савченко. Поскольку в его приветствии говорилось и о развитии системы общей врачебной практики в Белгородской области, то привожу небольшие выдержки из этого выступления. «Уважаемые друзья, приветствую вас на нашей гостеприимной белгородской земле и от всей души поздравляю с открытием III съезда врачей общей практики... Символично, что «Ассоциация врачей общей практики Российской Федерации» выбрала для форума Белгородскую землю. . Искренне рад, что сегодня мы можем продемонстрировать участникам форума многое, Здравоохранение Белгородчины сегодня динамично развивается. Реализация целевых программ и пилотных проектов, подготовка квалифицированных кадров и системы мотивации специалистов позволили улучшить качество медицинской помощи. Сегодня в белгородских селах 43% населения прикреплено к врачам общей практики. В числе первых в Российской Федерации наша область внедрила отраслевую систему оплаты труда, действует система финансирования оказания первичной помощи по подушевому принципу. У белгородцев есть сейчас свободный выбор врача, и они все чаще стали посещать его с профилактической целью. Повысился престиж службы первичной медико-санитарной помощи. Заработная плата врачей общей практики, с учетом качества выполняемой ими работы, теперь на 30% выше ...».
Программа съезда включала пленарные заседания и работу в секциях по разнообразным направлениям деятельности и обучения врача общей практики.
Первый день работы был посвящен вопросам становления и развития общей врачебной практики в различных регионах России.
В докладе И.Н. Денисова были отражены основные тенденции и задачи развития первичной медико-социальной помощи Российской Федерации. Отмечалось, что в докладе ВОЗ «Первичная медико-санитарная помощь: сегодня актуальнее, чем когда-либо» на международной конференции
Хроника
ВОЗ (Казахстан, 2008 г.), охарактеризовано современное состояние здравоохранения в мире, и определена концепция совершенствования ПМСП. Учреждение по оказанию ПМСП служит тем местом, куда приходят люди с широким кругом проблем со здоровьем. Неприемлемо, чтобы в странах с низкими доходами службы ПМСП занимались только несколькими «приоритетными болезнями». Учреждение ПМСП является центром, откуда пациентов направляют в различные службы системы здравоохранения. Неприемлемо, чтобы в странах с низкими доходами ПМСП сводилась к работе одного здравпункта или отдельного медико-социального работника. Для оказания ПМСП требуются бригады врачей и сестер, имеющих современную и специальную подготовку. Неприемлемо, чтобы ПМСП была синонимом непрофессиональной, низкотехнологичной помощи. ПМСП должна быть обеспечена надлежащими ресурсами и инвестициями, гарантировать лучшее соотношение цены и качества. Неприемлемо, чтобы в странах с низкими доходами ПМСП финансировалась за счет наличных платежей. Была представлена новая концепция стран-членов ЕС по контролю качества медицинской помощи: переход от эпизодических проверок к системной концепции контроля на основе индикаторов качества и медицинских ошибок в соответствии с клиническими рекомендациями. Должны быть проявлены политическая воля и участие государства и усиление роли врачебных обществ.
Также было отмечено, что внедрение в здравоохранение Российской Федерации высоких технологий не привело к кардинальному улучшению состояния здоровья нации. Система ПМСП сфокусирована, в первую очередь, на лечебно-диагностических службах, оказывающих помощь при уже развившемся заболевании. Необходимо сконцентрировать внимание на профилактике и ранней диагностике заболеваний. Таким образом, констатировано, что ПМСП — проблемная зона в здравоохранении. Нет притока врачебных и сестринских кадров; нет мотивации к улучшению ситуации. Утеряно целостное восприятие пациента: им занимаются разные специалисты, и никто в целом не отвечает за его здоровье. Потребность во врачебных кадрах высока — в конце 2007 г. в России в 45 участковых больницах и 94 амбулаториях не было ни одного врача; 56 сельских больниц и 94 СВА так и не укомплектованы врачами. Сегодня в муниципальных учреждениях здравоохранения России имеется 20 тыс. врачебных вакансий. При этом из 1000 граждан в популяции 750 человек в месяц имеют проблемы со здоровьем, 250 из них обращаются за медицинской помощью. В России численность прикрепленного населения к врачебному участку не соответствует установленным нормативам: 26 % участков имеют контингент
свыше 3000 человек (при норме 1500-1800). В Москве на каждом третьем участке численность прикрепленного населения превышает 3500 человек.
С появлением ВОП/СВ изменился теоретический базис оказания ПМСП: если в работе участкового терапевта главным объектом его внимания был больной, то главным объектом внимания ВОП/СВ должно стать здоровье здорового человека. Внедрение института ОВП привело к формированию нового поколения специалистов, готовых взять на себя ответственность за здоровье пациента. Это позволяет реально осуществлять индивидуальный подход к человеку: «лечить больного, а не болезнь».
Далее в докладе И.Н. Денисова приведены некоторые интересные данные о развитии ОВП в России. В 2007 г. в стране зарегистрировано 7775 ВОП/СВ. Согласно Федеральному регистру, врачи-пенсионеры среди ВОП/СВ составляют 551 (11%), среди терапевтов — 9012 (23%). В рамках Национального проекта «Здоровье» в 2007-2008 гг. подготовлено еще 4575 ВОП/СВ. 94,3% ВОП/СВ имеют сертификат специалиста. Общее количество обследований на одного больного у ВОП/СВ в 7 раз меньше, чем в целом по поликлинике. Лечение у ВОП/СВ в 3-3,5 раза дешевле, чем у других врачей, без снижения его качества. Экономию дает также внедрение в отделениях общей практики дневных стационаров.
Повышение качества медицинской помощи — важнейшее направление деятельности ВОП/СВ. И.Н. Денисов предложил включить в табели оснащения ЛПУ библиотеки, включающие материалы на основе научно-доказательных медицинских исследований и клинические протоколы ведения больных для работников ПМСП; материалы по медико-санитарному просвещению и обучению населения здоровому образу жизни. Также он акцентировал внимание на том, что послевузовское профессиональное образование должно изменяться — в основу послевузовской профессиональной подготовки ВОП/СВ должно входить знание клинических рекомендаций и протоколов ведения больных. Что необходимо менять в системе последипломной подготовки? Необходимо сократить продолжительность очного обучения, ввести накопительную систему образовательных кредитов, методическое и законодательное обеспечение дистанционного обучения. Банк накопительных кредитов включает освоение новых методов лечения, диагностики и практических навыков; учебный тренинг для редко выполняемых практических процедур; участие в клинической апробации новых методов диагностики и лечения, лекарственных средств, технических устройств и аппаратуры. Что делают наши коллеги за рубежом? Как набираются кредиты: посещение конференций, лекций; чтение современной медицинской
литературы клинические рекомендации профессиональных обществ и др.; дистанционные методы обучения (интерактивные программы); стажировки в международных центрах и тренинговых центрах; сдача тестовых экзаменов через Интернет, а также путем создания условий для занятий в ЛПУ: доступ в Интернет, к Национальной электронной медицинской библиотеке, наличие клинических рекомендаций на рабочих столах.
Отмечены основные направления совершенствования системы ПМСП. Это рациональное использование услуг специалистов, создание и апробация новых моделей оказания помощи ВОП/СВ, организация отделений Ассоциации ВОП/СВ в субъектах России, повышение уровня базовой подготовки ВОП/СВ через внедрение в практику клинических протоколов ведения больных, распространение информации о достижениях в ПМСП. Министерство здравоохранения и социального развития России совместно с Ассоциацией ВОП/СВ России готовят проект приказа «Порядок деятельности врача общей практики (семейного врача)».
Интересны данные, были представлены в сообщении Московского Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения. Отмечены следующие проблемы в области кадровой политики в здравоохранении: несоответствие системы подготовки специалистов потребностям практического здравоохранения и задачам структурной перестройки отрасли; усиление тенденции оттока из отрасли молодых специалистов; несовершенство нормативно-правовой базы отрасли; низкая обеспеченность сельских учреждений и отдаленных территорий при высокой концентрации медицинских работников в крупных городах, в учреждениях специализированной помощи по сравнению с первичным звеном; низкий уровень оплаты труда, недостаточная социальная защищенность работников здравоохранения.
Несмотря на то, что с 1995 по 2007 гг. число врачей в России увеличилось (на 7,2% — то есть с 38,4 до 42,57 на 10 тыс. населения), отмечается выраженная неравномерность распределения врачебных кадров. Различия между обеспеченностью врачами городских и сельских жителей весьма существенны: 54,05 и 11,66 на 10 тыс. населения соответственно. На врачей первичного звена (ам-булаторно-поликлинические учреждения) — терапевты, хирурги, педиатры, врачи общей практики/семейные врачи — приходится 9,52 занятых должностей на 10 тыс. населения. Несмотря на общий рост числа врачей, отмечено снижение численности терапевтов, педиатров и врачей скорой медицинской помощи. В то же время увеличилось число врачей-специалистов и численность управленческого звена здравоохранения. Радует рост численности ВОП в 10 раз, с 0,03 до 0,34 на 10 тыс. населения, однако это число несравнимо
мало даже по сравнению с участковыми терапевтами (4,95 на 10 тыс. населения.)
Далее на пленарном заседании выступали представители регионов, они остановились на итогах и перспективах развития общей врачебной практики (семейной медицины) в России. В сообщении М.В. Иванова (г. Воронеж) были представлены результаты и планы развития общей врачебной практики в Воронежской области. Воронеж — город, который будет принимать следующий, IV съезд врачей общей практики в 2012 г. С приветственным словом и сообщением о проблемах развития общей практики в республике Дагестан выступили гости из г. Махачкалы.
Второй день работы съезда был объявлен Днем качества оказания первичной медико-санитарной помощи, во второй половине дня участники съезда ознакомились с опытом работы врачей общей практики Белгородской области.
Начало пленарного заседания второго дня съезда было посвящено проблемам анализа и улучшения качества оказания медицинской помощи. В докладе профессора О.Ю. Кузнецовой отмечалась, что дать однозначное определение понятия качества достаточно сложно — «... качество медицинской помощи, как и мораль, не может иметь однозначного определения (мнение 24 экспертов области организации здравоохранения)» и далее «... не будет найдено единого всеобъемлющего критерия для измерения качества медицинской помощи, необходим комплексный подход для ее оценки» (Цитата по A. Donabedian Evaluating the Quality of Medical Care/The Milbank Quarterly, Vol. 83, No. 4, 2005 (pp. 691-729). Также говорилось о позиции рабочей группы по качеству семейной медицины WONCA, определяющей качество оказания помощи как наилучшие исходы для здоровья, возможные в настоящее время с учетом имеющихся ресурсов, и совместимые с ценностями и предпочтениями пациентов. Приводилась ссылка на одного из основоположников анализа качества медицинской помощи А. Donabedian, который еще в 80-е годы, говоря о качестве, задавал вопрос: «Что мы оцениваем?» И отвечал следующим образом: «Структуру — навыки персонала, здание, наличие доступного оборудования. Процесс — методы оказания помощи, адаптированные для условий, в которых функционирует организация. Исходы — результаты, которые получены в процессе оказания помощи (госпитализация, обострение хронических заболеваний)». (Science 26 May 1978). Далее были представлены некоторые результаты Российско-Финского проекта, посвященного качеству оказания первичной медицинской помощи. Проект был посвящен разработке модели системы контроля качества на региональном уровне. Проводилось исследование доступности помощи для отдельных категорий пациентов, была проведена апробация оценки индикаторов качества исходов оказания помощи. А также производилась оценка процесса
Хроника
оказания помощи с учетом исходов лечения при сердечно-сосудистых заболеваниях. Подробнее о результатах проекта сообщили сотрудники кафедры и центра семейной медицины СПбМАПО ассистент И. Е. Моисеева и семейный врач А. П. Помаз.
Отдельно необходимо представить сообщение Е.В. Фроловой «От последипломного образования к непрерывному профессиональному развитию». Оно освещало новые подходы к планированию индивидуального профессионального роста. Что такое непрерывное медицинское образование? Совершенствование в области медицинских знаний на протяжении всей жизни с целью улучшения качества оказания помощи. Непрерывное профессиональное развитие является обязательным с этической точки зрения и включает повышение не только медицинской компетенции, но и, например, лидерских, социальных навыков. Все это диктует необходимость изменить подходы к обучению врачей. Требования к уровню знаний меняются стремительно. Повышаются требования качественной работы от пациентов, общества, возрастает давление лицензионных комиссий. В настоящее время издается около 40 тыс. биомедицинских журналов в мире, примерно 2 миллиона статей по медицинской тематике публикуется ежегодно. Как врачу сориентироваться в этом потоке и выполнить требования общества, сохранив профессионализм? Непрерывное профессиональное развитие планируется на основе методов самооценки работы. Цели обучения устанавливаются врачом общей практики и/или отделением, где он работает. Результат — знание предмета, процесса, разрешение проблемы. Это должно быть индивидуальное обучение и «обучающийся общей практике должен быть там, где пациенты — в отделении общей практики» (профессор J. Allen, советник по первичной помощи, Великобритания). Таким образом, непрерывное профессиональное развитие — это обучение, в центре которого — учащийся.
По окончании пленарного заседания работа продолжалась в тематических секциях.
Был проведен интерактивный семинар «Применение новых подходов к клиническому разбору пациентов семейного врача». Участники познакомились с новыми интерактивными методиками проведения клинических разборов, сами активно работали над предложенными задачами. Проводили семинар сотрудники кафедры семейной медицины СПбМАПО профессор Е.В. Фролова и ассистент И.Е. Моисеева. Мастер-класс «Использование видеозаписей консультаций для улучшения качества работы врача общей практики» провела доцент кафедры семейной медицины СПбМАПО Л.Н. Дегтярева. Были показаны пре-
имущества и трудности использования видеозаписей для улучшения качества работы. Круглый стол «Как обеспечить высокое качество работы врача общей практики» проходил под председательством профессора Г.П. Сквирской, профессора О.Ю.Кузнецовой и доцента Е.И. Черниенко. В рамках круглого стола были краткие выступления заведующей ЦСМ СПбМАПО Ж. В. Плеша-новой, заведующей отделением общей практики И. В. Юбриной (Санкт-Петербург) и главного врача поликлиники Л. И. Мамонтовой (г. Калуга).
Во второй половине второго рабочего дня участникам съезда были продемонстрированы центры общей врачебной практики Белгородской области. Были организованы маршруты для желающих ознакомиться с работой центров ВОП в сельской местности и в городских условиях, для ознакомления с работой ВОП по взаимодействию со службой социальной защиты и органами местного самоуправления. Специальные маршруты были предусмотрены для организаторов здравоохранения и преподавателей. Еще раз хочется поблагодарить организаторов за четкость, заботу и гостеприимство.
Заключительный день съезда был посвящен решению организационных вопросов Общероссийской ассоциации ВОП/СВ и подведению итогов конкурса «Лучший ВОП/СВ и лучший преподаватель 2008 г.». Приятно отметить, что 1 место в конкурсе «Лучший преподаватель кафедры семейной медицины 2008 г.» заняла профессор кафедры семейной медицины СПбМАПО Елена Владимировна Фролова. Врач общей практики из г. Кронштадта — Юрий Алексеевич Зернюк — награжден грамотой Всероссийской Ассоциации ВОП «За верность профессии». Заведующая кафедрой семейной медицины СПбМАПО профессор Ольга Юрьевна Кузнецова награждена медалью Всероссийской Ассоциации ВОП «За заслуги». Санкт-Петербург, представленный на съезде одной из самых многочисленных делегаций (16 человек), увез и самое значительное количество наград, подтвердив передовые позиции по развитию общей врачебной практики.
За время работы съезда в президиум и редакционную комиссию было подано очень много поправок к проекту резолюции съезда. На итоговом совещании они были приняты и утверждены, и итоговый текст резолюции III Всероссийского съезда врачей общей практики будет публикован в следующем номере журнала.
III Всероссийский съезд врачей общей практики подвел итоги еще одного этапа работы. Впереди новые задачи, новые и хорошо знакомые вопросы, новые встречи и обмен опытом. До новых встреч!
Автор: Л. Н. Дегтярева, доцент кафедры семейной медицины СПбМАПО. Адрес для контакта: dokfi@mail.ru
