CC BY
69
ТЕХНОЛОГИИ ОБУЧЕНИЯ
Для корреспонденции
Васильев Юрий Леонидович — кандидат медицинских наук, научный консультант конструкторского бюро «ГЭОТАР» Адрес: 115035, г. Москва, ул. Садовническая, д. 13, стр.11
E-mail: dr.vasiliev@gmail.com
Балкизов З.З.1, Васильев Ю.Л.2
Исторический очерк стоматологического симуляционного образования
Balkizov Z.Z.1, Vksil'ev Yu.L.2 Historical Overview of the Simulation Training on Dentistry
1 Association of professional medical societies for quality of medical care and medical education
2 Construction department "GEOTAR"
The article provides a historical overview of the development of a simulation training with a focus on dentistry. Simulation is a useful tool for learning. It is suitable for evaluating the effectiveness of, but there is insufficient evidence of the impact of the use of learning technologies to improve the quality of care. It is known that the educational process should include a variety of options for teaching aids for students. It may be books and manuals, models, phantoms and simulators of different levels of realism, robotic simulators and virtual simulators. In conclusion, we note that the growing interest in the implementation of a simulation training should be linked not only to the implementation of already available modules and technology, but also a deeper study of the problems in the historical vein, and from the point of view of new developments.
Keywords
• dentistry
• history
• simulators
• phantoms
• teeth
• education
1 Ассоциация профессиональных медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования (АСМОК), Москва
2 Конструкторское бюро «ГЭОТАР»
В статье приводится исторический обзор развития симуляционного обучения с акцентом на стоматологию. Моделирование является полезным инструментом для обучения. Оно подходит для оценки эффективности, но нет достаточных доказательств влияния использования этой технологии обучения на повышение качества оказания медицинской помощи. Как известно, образовательный процесс должен содержать в себе разнообразные варианты учебных пособий для обучающихся. Это могут быть учебники и методические пособия, модели, фантомы и тренажеры разного уровня реалистичности, роботы-симуляторы и виртуальные тренажеры. Хочется отметить, что возрастающий интерес к внедрению симуляционного обучения должен быть связан не только с реализацией уже доступных модулей и технологий, но и с более глубоким изучением проблематики как в историческом ключе, так и с точки зрения новых разработок.
Ключевые слова
• стоматология
• история
• симуляторы
• фантомы
• зубы
• образование
Актуальность
Активное развитие и внедрение цифровых технологий в образовательный процесс позволяют не только качественно оценить уровень полученных знаний, но и на примере обучения врача-стоматолога смоделировать основные этапы лечебного процесса.
Моделирование является полезным инструментом обучения. Оно подходит для оценки эффективности, но нет достаточных доказательств влияния использования этой технологии обучения на повышение качества оказания медицинской помощи. Необходимы системность и стандартизация для оценки эффективности такого обучения, а также для его тиражирования разными преподавателями. Необходимо отметить, что, помимо самого тренажера, для качественной имитации профессиональной деятельности необходимы медицинская мебель и оборудование, а также медицинские расходные материалы и постоянный регулярный (по графику) поток сменных частей к тренажерам [1].
Краеугольным камнем любого образовательного процесса в медицине являются вопросы этики и безопасности, связанные с работой c реальным пациентом. Известно, что чем ниже уровень подготовки специалиста, тем выше вероятность врачебной ошибки, которая может быть довольно-таки высокой на начальном уровне овладения мануальными навыками. Работа на симуляторе позволяет максимально точно оценить уровень освоения мануальным навыком, а также программировать изменение виртуальной среды в ходе зачетно-экзаменационного блока. В связи с этим возрастает необходимость более активного использования симуляторов на додиплом-ном и рубежном уровнях [2].
Состояние вопроса
Как известно, образовательный процесс должен содержать разнообразные варианты учебных пособий для обучающихся. Это могут быть учебники и методические пособия, модели, фантомы и тренажеры разного уровня реалистичности, роботы-симуляторы и виртуальные тренажеры [3].
Питер Сафар разработал принципы сердечно-легочной реанимации (СЛР) и убедил норвежского производителя резиновых игрушек Асмунда Лаэрдала изготовить манекен Ресаски Энн, ставшей впоследствии «самой часто целуемой девушкой всех времен» (США, Норвегия, 1960-е гг.). Майкл Гордон создает манекен Харви для обучения исследованию сердечно-сосудистой и дыхательной системы (США, 1968). В Стэнфордском университете под руководством Дэвида Габа создан анестезиологический симу-лятор пациента CASE (1986), с помощью которого в 1992 г. совместно с Гарвардской школой медицины (Бостон, США) был проведен так называемый Великий
Рис. 1. Экзамен по мануальным навыкам в университете Lowa, 1920
Рис. 2. Тренажер стоматологический, примерно 1925 г.
симуляционный эксперимент (The Great Simulation Experiment), в ходе которого были получены убедительные доказательства эффективности обучающих симуля-ционных технологий [4].
В 1900 г. на медицинском факультете Будапештского университета приват-доцент Lajos Hattyassy создает одонтотех-нологическую лабораторию, в которой были реализованы самые современные по тем временам технологии образовательного фантомного процесса. К 1909 г. было создано 18 рабочих мест, оснащенных фантомными головами со съемными, искус -ственными челюстями и натуральными зубами, портативными стоматологическими бормашинами и светильниками [5].
После окончания Второй Мировой войны внедрение симуляционного обучения было продолжено и к 1952 г. реализовано доктором Imre Foldvari в виде разработанной учебной программы по фантомному курсу в оперативной стоматологии и ортопедии. Обширные международные связи Университета г. Будапешта позволили провести апробацию программы в ряде европейских вузов и получить полное одобрение.
В последующие годы развитие симуляци-онного оборудования стало неотъ-емлемой частью технического прогресса (рис. 1).
Рис. 3. Фантомная полуантропоморфная голова со съемными челюстями (1954 г.)
Интерактивные, виртуальные и комбинированные аппараты стали приобретать антропоморфный вид, что позволило внедрять технологии на разные уровни образовательного процесса (рис. 2-3).
Определенный интерес представляют электрические фантомные установки, разработанные в конце 1980-х гг. для нужд хирургической стоматологии (рис. 4). Если в лечебном деле эти симуляторы стали разрабатываться в 1960-е гг. и получили известное распространение, то особенности иннервации и кровоснабжения челюстно-лицевой области позволили реализовать первые фантомы только к концу XX в. Это во многом связано с потребностью в освоении инъекционными техниками и повышением безопасности образовательного процесса [6].
Такой тип симуляции называется реактивным. Эти симуляторы также не обладают высоким уровнем антропоморфности и могут представлять собой отдельные фрагменты головы или тела пациента.
Рис. 4. Электрический симулятор с обратной связью для обработки навыков местного обезболивания в стоматологии (примерно 1990 г.): а) общий вид симулятора; б) целевые пункты
Традиционно обучение местному обезболиванию проходит на скелетированных челюстях или пластиковых черепах без имитации мягких тканей, что затрудняет передачу реалистичности, а также снижает точность воспроизведения манипуляции в полости рта.
Говоря о симуляторах и фантомах разного рода реалистичности, следует выделить 3-й уровень, где студент при выполнении определенной задачи может видеть/ слышать активную реакцию на выполненную манипуляцию.
В настоящее время на общем фоне многообразия симуляционных технологий по-прежнему отмечается дефицит тренажеров для местной анестезии.
В 2003 г. специалистами Николь Маран и Ронни Главин из Шотландии был сформулирован принцип симуляционного обучения. Согласно ему, «симуляционное обучение представляет собой образовательную методику, предусматривающую интерактивный вид деятельности через погружение в среду, путем воссоздания реальной клинической ситуации». В 2004 г. David Gaba дополнил это положение, наиболее отвечающее потребностям стоматологии. Таким
образом, «симуляционное обучение — это техника, которая позволяет обогатить или заместить практический опыт обучаемого с помощью искусственно созданной ситуации, имеющей место в реальном мире в полной интерактивной манере».
Говоря о симуляционном оборудовании, необходимо акцентировать внимание на классификации. В настоящее время известны следующие:
• Miller M.D., 1987;
• Meller G., 1997;
• Issenberg S.B. et al., 2001;
• David Gaba, 2004;
• Guillaume Alinier, 2007. Остановимся детально на наиболее современных классификациях.
Согласно используемым технологиям, David Gaba (2004) предложил следующее разделение:
• вербальный (ролевая игра);
• стандартизированный пациент (актер);
• тренажер навыка (механика, виртуальная реальность);
• экранная симуляция («Виртуальная жизнь» и т.п.);
• электронный пациент (манекен + оборудование + воспроизведение больничной обстановки).
По опыту прошедшей первичной аккредитации выпускников, в этой классификации отражены многие этапы, а именно коммуникативный навык или стандартизированный актер, отработка навыков на тренажере и электронный пациент в аспекте сердечно-легочной реанимации.
Классификация Guillaume Alinier (2007) подразумевает деление симуляторов на 6 уровней в зависимости от сложности реализуемого этапа обучения:
• письменные симуляции;
• 3Б-модели;
• экранные (компьютерные) симуляции;
• стандартизированные пациенты;
• симуляторы пациента среднего класса;
• интерактивные симуляторы пациента. Как мы уже писали ранее, одним из
важных этапов обучения является преодоление страха ошибки. И если в условиях фантома или 3Б-модели это может быть испорченный зуб, а при работе на симу-ляторе и вовсе не будет отработанного материала, то при работе с пациентами этот риск довольно высок.
Поэтому преимуществами симуляционного тренинга являются [7, 8]:
• клинический опыт в виртуальной среде без риска для пациента;
• объективная оценка достигнутого уровня мастерства;
• неограниченное число повторов отработки навыка;
• проведение тренинга в удобное время;
• снижение стресса при первых самостоятельных манипуляциях.
В заключение хочется отметить, что важными этапами обучения являются переход от фантома к клинической практике — этот этап связан с большим количеством ошибок, а также необходимость работы над ошибками. Подготовка к аккредитаци-онному экзамену требует знаний и умений, полученных в процессе работы с тренажерами [9, 10]. Возрастающий интерес к внедрению симуляционного обучения должен быть связан не только с реализацией уже доступных модулей и технологий, но и более глубоким изучением проблематики как в историческом ключе, так и с точки зрения новых разработок. Поэтому нам представляется возможной организация более тесной коллаборации со специалистами в области медицинской техники и кибернетики.
Сведения об авторах
Балкизов Залим Замирович — кандидат медицинских наук, директор программы «Развитие медицинского образования», член Координационного совета по развитию непрерывного медицинского и фармацевтического образования Минздрава России, официальный представитель Ассоциации по медицинскому образованию в Европе (AMEE), заместитель председателя правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования (АСМОК), Москва
Васильев Юрий Леонидович — кандидат медицинских наук, научный консультант конструкторского бюро «ГЭОТАР», Москва E-mail: dr.vasiliev@gmail.com
Литература
1. Горшков М.Д., Колыш А.Л. История симуляционного обучения в России и за рубежом // Материалы I съезда РОСОМЕД 27-28 сентября 2012 г. М, 2012. URL: http://www.rosomed.ru/2012 /abstracts.html.
2. Севбитов А.В., Адмакин О.И., Васильев Ю.Л., Скатова Е.А. и др. Дискуссия: особенности использования симуляторов 1 и 2 уровней реалистичности в обучении студентов стоматологических факультетов // Наука молодых - Eruditio Juvenium. 2015. № 4. С. 139-143.
3. Адмакин О.И., Севбитов А.В., Скатова Е.А., Дорофеев А.Е. Симуляционное обучение в стоматологии / под ред. А.А. Свистунова, М.Д. Горшкова. М.: Изд-во Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, 2013. С. 276-287.
4. Тимофеев М.Е., Шаповальянц С.Г., Полушкин В.Г., Валиев А.А. и др. Медицинские симуляторы: история развития, классификация, результаты применения, организация симуляционного образования // Вестн. Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. 2015. № 2 (85). С. 53-59.
5. КоЬог A. The history of dental technology instruction and its leading scholars at the Budapest university // Fogorv. Sz. 2003. Vol. 96, N 3. P. 99-105.
6. Рабинович С.А., Васильев Ю.Л. Местная анестезия. История и современность. М., 2016. 178 с.
7. Севбитов А.В., Адмакин О.И., Митин Н.Е., Васильев Ю.Л. и др. Особенности использования симуля-торов 3 и 4 уровней при первичной аккредитации выпускников по специальности // Наука молодых -Eruditio Juvenium. 2016. № 3. С. 77-83.
8. Севбитов А.В., Адмакин О.И., Васильев Ю.Л., Скатова Е.А. и др. Интеграция симуляторов 5 уровня реалистичности в образовательный процесс на стоматологическом факультете // Наука молодых -Eruditio Juvenium. 2016. № 2. С. 109-113.
9. Шумилович Б.Р., Спивакова И.А. Современные автоматизированные технологии в курсе симуляционного профессионального образования по специальности «стоматология» // Институт стоматологии. 2014. № 1 (62). С. 28-30.
10. Найговзина Н.Б., Филатов В.Б., Горшков М.Д. и др. Общероссийская система симуляционного обучения, тестирования и аттестации в здравоохранении // Виртуал. технологии в медицине. 2013. № 1 (9). С. 8.
11. Вайц С.В., Даурова Ф.Ю., Вайц Т.В., Кодзаева З.С. Использование симулятора как систематического сценария для освоения студентами навыка препарирования зубов // Клин. стоматология. 2016. № 3 (79). С. 72-75.
References
1. Gorshkov M.D., Kolish A.L. History of simulation education in Russia and abroad. In: Materialy I s'ezda ROSOMED 27-28 sentyabrya 2012 [Proceedings of the I Congress of ROSOMED September 27-28, 2012]. Moscow, 2012. URL: http://www.rosomed.ru/2012 /abstracts.html. (in Russian)
2. Sevbitov A.V., Admakin O.I., Vasil'ev Y.L., Skatova E.A., et al. Discussion: the features of the simulators of 1 and 2 levels of realism in training students of stomatological faculty. Nauka molodykh - Eruditio Juvenium [Science of Young - Eruditio Juvenium]. 2015; (4): 139-43. (in Russian)
3. Admakin O.I., Sevbitov A.V., Skatova E.A., Dorofeev A.E. Simulation training in dentistry. In: A.A. Svistunov, M.D. Gorshkov (eds). Moscow: Izdatel'stvo Pervogo MGMU im. I.M. Sechenova, 2013: 276-87. (in Russian)
4. Timofeev M.E., Shapoval'yants S.G., Polushkin V.G., Valiev A.A., et al. Medical simulation: history, classification, results of application, organization of simulation education. Vestnik Novgorodskogo gosudarsvennogo universiteta im. Yaroslava Mudrogo [Vestnik ofYaroslav-the-Wise Novgorod State University]. 2015; 2 (85): 53-9. (in Russian)
5. Rabor A. The history of dental technology instruction and its leading scholars at the Budapest university. Fogorv Sz. 2003; 96 (3): 99-105.
6. Rabinovich C.A., Vasil'ev Y.L. Local anesthesia. History and the present. Moscow, 2016: 178 p. (in Russian)
7. Sevbitov A.V., Admakin O.I., Mitin N.E., Vasil'ev Yu L., et al. the Features of the simulators of 3 and 4 levels for initial accreditation of graduates with a degree. Nauka molodykh - Eruditio Juvenium [Science of Young -Eruditio Juvenium]. 2016; (3): 77-83. (in Russian)
8. Sevbitov A.V., Admakin O.I., Vasil'ev Y.L., Skatova E.A., et al. Integration of simulators of 5 level of reality the educational process at the faculty. Nauka molodykh - Eruditio Juvenium [Science of Young - Eruditio Juvenium]. 2016; (2): 109-13. (in Russian)
9. Shumilovich B.R., Spivakova I.A. Modern automated technology in the course of simulation professional education on specialty «stomatology». Institut stomatologii [Institute of Dentistry]. 2014; 1 (62): 28-30. (in Russian)
10. Naigovzina N.B., Filatov V.B., Gorshkov M.D., et al. A nationwide system of simulation training, testing and certification in the health care. Virtual'nie tekhnologii v medicine [Virtual Technology in Medicine]. 2013; 1 (9): 8. (in Russian)
11. Weits S., Daurova F.Yu., Weits T.V., Kodzaeva Z.S. The use of simulation as a systematic scenario for the development of student skills in preparation of dental. Klinicheskaya stomatologiya [Clinical Dentistry]. 2016; 3 (79): 72-5. (in Russian)
