CC BY
46ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ - ПРЕДИКТОР ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ
с.В. новикова, н.В. Зароченцева, Я.А. Дальниковская, и.В. климова
Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии
Адрес для переписки:
Новикова Светлана Викторовна, v_novikova@list.ru Ключевые слова:
истмико-цервикальная недостаточность, микронизированный прогестерон, преждевременные роды, цервикометрия
Для цитирования:
Новикова С.В., Зароченцева Н.В., Дальниковская Л.А., Климова И.В. Истмико-цервикальная недостаточность - предиктор преждевременных родов. Вопросы практической кольпоскопии и генитальные инфекции. 2022; (2): 30-36. 10.46393/27826392_2022_2_30
Аннотация
В статье представлен обзор особенностей диагностики и тактики ведения беременных с истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН). Основной причиной прерывания беременности во втором триместре и причиной преждевременных родов является ИЦН. Частота данного осложнения беременности не снижается, что вызывает необходимость дальнейшего поиска новых методов своевременной диагностики и профилактики. Изучение анатомо-гистологических особенностей строения шейки матки поможет разобраться в этиопатогенезе ИЦН с целью дифференцированного подхода к терапии.
ISTHMIC-CERVICAL INSUFFICIENCY IS A PREDICTOR OF PRETERM BIRTH
S.V. Novikova, N.V. Zarochentseva, L.A. Dalnikovskaya, I.V. Klimova Moscow Regional Scientific Research Institute of Obstetrics and Gynecology
For correspondence:
Svetlana V. Novikova, v_novikova@list.ru
Key words:
isthmic-cervical insufficiency, micronized progesterone, preterm labor, cervicometry
For citation:
Novikova S.V., Zarochentseva N.V., Dalnikovskaya L.A., Klimova I.V. Isthmic-cervical insufficiency is a predictor of preterm birth. Issues of Practical Colposcopy & Genital Infections. 2022; (2): 30-36. 10.46393/27826392_2022_2_30
Annotation
The article presents an overview of the features of diagnosis and management of pregnant women with isthmic-cervical insufficiency (CI). The main cause of abortion in the second trimester and the cause of preterm birth is CI. The frequency of this pregnancy complication does not decrease, which necessitates further search for new methods of timely diagnosis and prevention. The study of the anatomical and histological features of the structure of the cervix will help to understand the etiopathogenesis of CI with the aim of a differentiated approach to therapy.
Проблема преждевременных родов (ПР) сохраняет свою актуальность в современном мире, поскольку ПР - основная причина перинатальной заболеваемости и смертности [1, 2]. По данным ВОЗ, 15 млн детей ежегодно рождаются недоношенными. Мертворождение наблюдается в 8-13 раз чаще при ПР, чем при срочных родах [3, 4]. Недоношенность как следствие ПР считается лидирующей причиной неврологических нарушений, а также инвалидизации детей [5]. Не последнее место занимает экономическая составляющая этой проблемы, поскольку выхаживание и лечение недоношенных детей требуют серьезных материальных вложений. Поиск путей снижения частоты ПР и раннего выявления причин этого гестационного осложнения остается актуальной проблемой современного акушерства. Примерно в 30% наблюдений причиной ПР является исмико-цервикаль-ная недостаточность (ИЦН), а ее бессимптомное течение служит предпосылкой к росту их частоты [6]. Диагноз ИЦН устанавливается до 37 недель беременности при укорочении шейки матки до 25 мм и менее и/или расширении цервикального канала на 10 мм и более без клинической картины угрозы прерывания беременности или ПР. Во втором триместре в 54% наблюдений прерывание беременности (поздние выкидыши и ПР) происходит по причине ИЦН.
Классификация и этиопатогенез ИцН
Различают врожденную и приобретенную ИЦН (рис. 1).
К факторам риска ИЦН относят наличие оперативных вмешательств на шейке матки, вследствие чего изменяется ее длина, неоднократную травмати-зацию шейки матки (инструментальное расширение цервикального канала, раздельное диагностическое выскабливание), гормональные нарушения, тяжелые экстрагенитальные заболевания, в том числе заболевания, связанные с дефектом синтеза коллагена, а также наличие отягощенного акушерско-гинекологическо-го анамнеза. По данным исследования, проведенного на базе ГБУЗ МО МОНИИАГ, все беременные с ИЦН и/или поздними репродуктивными потерями в анамнезе должны быть отнесены к группе риска по формированию ИЦН [7]. Т.А. Либова и соавт. (2021) к группе риска по развитию ИЦН относят также беременных женщин старше 35 лет [8].
Этиопатогенез ИЦН разнообразен. Особый интерес представляют инфекционные заболевания уро-генитального тракта и коллагенопатии. По данным литературы, до 80% случаев ИЦН ассоциировано с инфекционным фактором. Инфекционный генез ИЦН подтверждается в многочисленных исследованиях разных авторов. Причинно-следственная связь ИЦН и инфекции окончательно не установлена, поскольку само по себе укорочение и расширение шейки матки является предрасполагающим фактором к восходящему инфицированию [9]. Так, R. Romero и соавт. (2019) исследовали амниотическую жидкость, полученную при амниоцен-
матки
и генитальный
инфантилизм Эндокринные
дисфункции -гиперандрогения, гипофункция яичников
Рис. 1. Классификация ИЦН
тезе у беременных с ИЦН, получив при этом рост тех же микроорганизмов, что и во влагалище, в 62,5% наблюдений [10]. В другом исследовании при культивировании околоплодных вод у беременных с укороченной шейкой матки рост микроорганизмов был обнаружен лишь в 50% наблюдений [11]. Таким образом, культуральные методы обследования не всегда позволяют выявить рост микроорганизмов для своевременного начала терапии с учетом инфекционной этиологии ИЦН. В исследовании В.Ф. Долгушиной и соавт. (2021) указана связь цер-виковагинальных инфекций у беременных с ИЦН с экстремально ранними ПР и внутриутробной инфекцией новорожденных [12].
Диагностика ИцН
Диагностика ИЦН вне беременности затруднена и, по последним данным, малоинформативна. Однако в литературе описаны некоторые диагностические методики, например, легкость введения расширителя Гегара № 6 с 16-го по 28-й дни менструального цикла (секреторная фаза), а также расширение перешейка в среднем до 6,09 мм (норма 2,63 мм), зафиксированное при рентгенологическом исследовании. Для оптимизации диагностики была предложена балльная оценка степени ИЦН вне беременности по шкале Бернат (таблица).
Балльная оценка степени ИЦН по шкале Бернат
Длина шейки матки Проходимость наружного зева для расширителя Гегара № 6 Внутренний зев по данным гистеросальпингографии
> 2 см < 2 см проходим не проходим < 0,5 см > 0,5 см
1 балл 2 балла 1 балл 2 балла 1 балл 2 балла
Описанные методы помогают дополнить клиническую картину и отнести пациентку к группе риска формирования ИЦН во время предстоящей беременности. В нашей стране общепринятым стандартом диагностики считается ультразвуковое измерение длины шейки матки. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"», при выполнении скринингового ультразвукового исследования (УЗИ) как в первом, так и во втором триместре беременности необходимо изме-
Оперативные вмешательства и разрывы шейки матки
вопросы ПРАКТИЧЕСКОЙ КОЛЬПОСКОПИИ. ГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ / ВЫПУСК № 2, 2022
31
рять длину шейки матки всем беременным. Ультразвуковую цервикометрию следует проводить в положении женщины лежа при опорожненном мочевом пузыре как минимум трехкратно за пятиминутный временной интервал, при этом окончательным результатом является минимальное значение. При измерении шейки маки датчик помещают в передний свод, при этом необходимо минимизировать давление датчика. Длину сомкнутой части цервикального канала измеряют по прямой линии, изображение шейки матки должно занимать 50-75% площади экрана. Согласно ультразвуковым критериям, ИЦН соответствует укорочение сомкнутой части шейки матки менее 25 мм и/или расширение внутреннего зева, которое бывает следующих типов: У-образный, У-образный и и-образный внутренний зев. Т-образный внутренний зев соответствует норме (рис. 2).
Ультразвуковая цервикометрия позволяет выявить уже сформированную ИЦН, а не прогнозировать риск присоединения данного осложнения. В клинической практике мы часто встречаем отсутствие данных о длине шейки матки при выполнении первого скрининга, что затрудняет своевременную диагностику ИЦН [9]. Более ранняя диагностика и профилактика формирования ИЦН, особенно при отсутствии факторов риска, на сегодняшний день представляют интерес и подлежат более детальному изучению.
Тактика ведения и лечение беременных с ИЦН
При случайном выявлении ультразвуковых признаков ИЦН женщинам без факторов риска необходимо интравагинальное назначение микронизированного прогестерона и проведение трансвагинальной цервико-метрии каждые две недели. При дальнейшем укорочении шейки матки и сроке гестации до 24 недель следует рассмотреть вопрос о применении акушерского разгружающего пессария или наложении швов на шейку матки.
У женщин с отягощенным акушерским анамнезом (одна или две потери беременности во втором триместре и/или ранние ПР) и нормальной длиной шейки матки по данным трансвагинальной цервикометрии при выполнении первого скринингового исследования показаны профилактическое назначение микронизирован-ного прогестерона и рутинная цервикометрия каждые две недели. При выявлении в динамике наблюдения укорочения шейки матки < 25 мм цервикометрию рекомендовано проводить один раз в неделю. При длине шейки матки менее 25 мм беременной следует продолжать прием гестагенов, но при этом необходимо рекомендовать проведение коррекции ИЦН акушерским пессарием или путем наложения швов на шейку матки [13].
При наличии у беременной трех и более поздних потерь беременности в анамнезе пациентке даже при нормальной длине шейки матки показано проведение профилактической хирургической коррекции в 12-14 недель беременности [14].
На сегодняшний день с целью коррекции ИЦН применяется только три метода: прогестерон, наложение швов на шейку матки и акушерский пессарий [9].
Микронизированный прогестерон назначают ин-травагинально всем беременным группы риска с целью профилактики ПР в дозе 200 мг в сутки с 12 до 34 недель гестации. Беременным без факторов риска назначают прогестерон с момента выявления ИЦН. Терапевтическая доза прогестерона, согласно инструкции к препарату, не должна превышать 600 мг в сутки.
Акушерский пессарий так же, как и наложение швов, может применяться при укорочении шейки матки как с профилактической, так и с лечебной целью. Противопоказаниями для установки пессария являются начало родовой деятельности и обострение инфекционных заболеваний урогенитального тракта. Важно отметить, что установка пессария возможна в сроки от 12 до 30 недель.
Рис. 2. типы расширения внутреннего зева при ицн
Хирургическую коррекцию - наложение швов на шейку матки - применяют как с профилактической, так и с лечебной целью. Условиями для наложения швов являются: отсутствие регулярных схваток, целый плодный пузырь, отсутствие обострения хронических инфекций, нормоценоз влагалища. Оптимальными сроками выполнения данной операции считаются 12-14 недель, возможно наложение швов до 24 недель, в отдельных наблюдениях до 26 недель, что считается экстренным циркляжем. Профилактическая хирургическая коррекция показана беременным с тремя и более поздними потерями беременности по причине ИЦН с целью снижения риска ПР в данную беременность. Наложение швов на шейку матки с лечебной целью проводят при прогрессирующем ее укорочении, несмотря на дотацию лечебной дозы прогестерона. Оба вида хирургической коррекции выполняют влагалищным доступом. Выделяют также абдоминальный циркляж, показаниями к проведению которого являются: более двух неудачных попыток вагинального циркляжа, врожденная аномалия шейки матки, трахелэктомия в анамнезе. Оптимальным считается наложение абдоминального циркляжа вне беременности, однако возможно и во время беременности в сроке не более 16 недель [15].
Наиболее популярные техники наложения швов на шейку матки влагалищным доступом:
• метод Макдональда - циркулярный шов нерасса-сывающимся шовным материалом, который накладывается на стыке шейки матки с влагалищем, выполняется без диссекции тканей;
• метод А.И. Любимовой в модификации Н.М. Ма-медалиевой - П-образный шов, который выполняется двумя нерассасывающимися нитями на границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища в экзоцервикс. Преимуществ одной техники наложения швов
перед другой нет, в связи с чем хирург выбирает метод по своему усмотрению.
Согласно российским клиническим рекомендациям, любой из видов коррекции имеет право на ионотерапию [9]. Однако при длине шейки матки менее 10 мм показано исключительно наложение швов.
При одноплодной беременности, наличии ПР в анамнезе и укорочении шейки матки применение геста-генов, хирургической коррекции или акушерского пессария имеют сходную эффективность. По данным Т.С. Коваленко и соавт. (2018), при выявлении ИЦН у пациенток с многоплодной беременностью показано наложение швов в сроки с 14 до 22 недель, после 22 недель - установка разгружающего акушерского пессария на фоне терапии микронизированным прогестероном [16].
Противопоказано применение акушерского пессария совместно с наложением швов на шейку матки ввиду высокого риска гнойно-септических осложнений и, как следствие, потери беременности [17]. Наложение швов на шейку матки не обеспечивает никаких преимуществ для женщин, не имеющих факторов риска ИЦН,
со случайно выявленным при проведении УЗИ ее укорочением [18]. Некоторые ученые придерживаются консервативной тактики при ведении пациенток с укорочением шейки матки [19].
К основным осложнениям после наложения швов на шейку матки относятся развитие воспалительных процессов, повышение тонуса матки, преждевременный разрыв плодных оболочек, расхождение или прорезывание швов. При установке акушерского пессария основным осложнением является развитие вагинальной инфекции. Оба метода коррекции могут вызывать дискомфорт во влагалище, боли в области таза и поясницы, то есть нарушать качество жизни беременной женщины [9].
На сегодняшний день тактику ведения пациенток с ИЦН предопределяют анамнез и длина шейки матки, установленная по результатам ультразвуковой цервико-метрии. Рутинное измерение длины шейки матки позволяет оценить ее состояние в динамике и решить вопрос
0 необходимости инвазивной коррекции ИЦН. Однако такой подход не является этиологически обоснованным, что создает предпосылки для поиска новых методов диагностики и подходов к терапии.
Шейка матки в своей структуре имеет соединительнотканный компонент, который значительно превалирует над мышечным. Мышечные волокна выполняют запирательную функцию шейки матки и расположены циркулярно в области внутреннего зева [20]. Коллагеновые волокна занимают до 80% массы шейки матки [21]. Наиболее значимы коллагены I и III типов, поскольку они определяют структуру и функцию шейки матки. В литературе есть данные о том, что коллаген
1 типа предотвращает преждевременное раскрытие шейки матки во время беременности, в то время как коллаген III типа сохраняет структуру шейки матки в родах [22, 23]. По своей структуре коллаген относится к протеинам, и в его состав входят аминокислоты. Важно подчеркнуть, что уровень шеечного гидроксипролина (аминокислота, входящая в состав коллагена) ниже у небеременных женщин, но имеющих в анамнезе ИЦН, чем у женщин без отягощенного акушерско-гинекологиче-ского анамнеза [9]. Основными веществами, участвующими в обмене коллагена, являются витамин С (индуцирует пролиферацию фибробластов, синтез коллагена и протеогликанов), глюкокортикоиды (подавляют рост и деление фибробластов, транскрипцию проколлагена и активность фибронектина), половые гормоны (регулируют обмен коллагена в матке) [23].
Разрушают коллаген внеклеточного матрикса соединительной ткани коллагеназы - энзимы, к которым относят матриксные металлопротеиназы (ММП). В литературе имеются данные о повышении ММП у женщин с ПР в анамнезе [24-26]. Эти ферменты разрушают коллаген и эластин шейки матки, что ведет к ее ремоделирова-нию. N.T. Le и соавт. (2007), а также M. Xue и соавт. (2007) в своих исследованиях изучали роль металлопротеиназ и определили, что ММП-2 совместно с ММП-9 участвуют в деградации коллагена [27, 28]. C.C. Ulrich и соавт.
(2019) также исследовали ММП-2 и ММП-9, применяя их к участкам миометрия человека, что привело к повышению его сократительной активности, в то время как тканевые ингибиторы металлопротеиназ уменьшали сократительный ответ [29]. Л.А. Дальниковская (2021) в своем исследовании также указывает на связь ММП с формированием ИЦН во время беременности [7]. Повышение активности ММП-9 происходит и при преждевременных родах, и при родах в срок. Снижение уровня прогестерона при доношенном сроке беременности является пусковым фактором для высвобождения и активации металлопротеиназ. Источником ММП-9 выступают эндоцервикаль-ные эпителиальные клетки и цервикальные фибробласты. Роды в срок считаются комплемент- и лейкоцит-независимыми. При преждевременных родах стимулом к высвобождению ММП-9 является С5а-компонент системы комплемента, а источником этой коллагеназы служат макрофаги. J.M. Gonzalez и соавт. (2011) в своей работе также подтвердили, что активация системы комплемента играет роль в ремоделировании шейки матки и, как следствие, приводит к ПР. В данном исследовании авторы с целью индукции родов на мышиной модели применяли вагинальное введение липополисахаридов (входят в состав бактериальной стенки) и антагониста прогестерона (мифепристон), вследствие чего наблюдалось увеличение деградации коллагена и активности ММП-9. В свою очередь дотация прогестерона позволила уменьшить количество рецептора C5a на поверхности макрофагов и ин-гибировать высвобождение ММП-9 [30]. Таким образом, прогестерон, снижая активность ММП-9 и препятствуя разрушению коллагена, оказывает антиремоделирующий эффект на шейку матки.
Прогестерон является основным гормоном беременности, так как оказывает релаксирующее действие на гладкомышечные клетки миометрия. В норме уровень прогестерона повышается в динамике беременности и начинает снижаться перед предстоящими своевременными родами.
Согласно клиническим рекомендациям, дотация микронизированного прогестерона при ИЦН проводится до 34 недель беременности. Помимо прогестагенного воздействия, микронизированный прогестерон оказывает нейропротективное действие на плод, антиремоде-лирующий эффект на шейку матки, а также проявляет токолитическую и антиминералокортикоидную активность, реализуя все эффекты эндогенного прогестерона. Одним из препаратов микронизированного прогестерона является Праджисан. Он был разработан в соответствии с требованиями надлежащей производственной практики (good manufacturing practice, GMP) в 2000-х гг. Оптимальный состав препарата Праджисан способствует максимальной биодоступности прогестерона при интравагинальном введении, а эффективная концентрация поддерживается более стабильно и продолжительно за счет оптимальной вязкости [31]. В состав препарата входит арахисовое масло, устойчивое к окислению и более чистое в сравнении с подсолнечным
маслом. Учитывая длительность терапии гестагенами у беременных с ИЦН, нельзя не отметить, что препарат Праджисан экономически более выгоден по сравнению с другими гестагенными препаратами. В исследовании Е.А. Винокуровой и соавт. (2016) была продемонстрирована эффективность препарата Праджисан у женщин с преждевременными родами в анамнезе и укорочением шейки матки [32]. По МНН препарат Праджисан включен в клинические рекомендации для лечения различных акушерских и гинекологических патологий.
Основным фактором риска перинатальной заболеваемости при длительной угрозе прерывания беременности является хроническая гипоксия плода. Вследствие этого неврологические нарушения у новорожденных встречаются в два раза чаще, чем в популяции [33]. Одним из метаболитов микронизированного прогестерона (препарата Праджисан) является аллопрегнанолон - ключевой стероидный нейропротектор, модулятор рецепторов гамма-аминомасляной кислоты [34]. Недостаток ал-лопрегнанолона ведет к неблагоприятным последствиям в виде хронического стресса для мозга плода и новорожденного. Назначение препарата Праджисан не только помогает сохранить беременность у женщин с ИЦН, но и оказывает нейропротективный эффект на плод.
Заключение
Ведение беременности у женщин с ИЦН остается сложной и многогранной проблемой. Меры, направленные на профилактику ПР по причине ИЦН, не приводят к значительному снижению их частоты, в связи с чем необходимо не только понимать этиологию, но и учитывать анатомо-гистологические особенности строения шейки матки, а также роль и действие прогестерона во время беременности. Оценка факторов риска и раннее выявление ИЦН позволят своевременно провести профилактику ее формирования или начать терапию, назначив необходимую дозировку микронизированного прогестерона, а при необходимости скорректировать тактику лечения. На сегодняшний день такой подход является основным способом снижения частоты ПР и ассоциированных с ними перинатальных осложнений.
Литература
1. Ткаченко Л.В., Костенко Т.И., Углова Н.Д., Шкляр А.Л. Невынашивание беременности. Вестник ВолГМУ 2015; 1 (53): 3-9.
2. Ходжаева З.С., Федотовская О.И., Донников А.Е. Кли-нико-анамнестические особенности женщин с идио-патическими преждевременными родами на примере славянской популяции. Акушерство и гинекология. 2014; 3: 28-32.
3. Сухих Г.Т., Серов В.Н., Адамян Л.В. и др. Преждевременные роды. Клинические рекомендации. М., 2014. 35 с.
4. Aune D., Schlesinger S., Henriksen T. et al. Physical activity and the risk of preterm birth: a systematic review and me-ta-analysis of epidemiological studies. BJOG. 2017; 124 (12): 1816-1826.
■Q
SUN
PHARMA
10 ttancyfi :
ПРОГЕСТЕРОН
ПРАДЖИСАН
напсулы 2№ Mr
30 капсул
ПРОГЕСТЕРОН
ПРАДЖИСАН
Капс/пы 100 мг
О
SCX
Регистрационное удостоверение № ЛП-000698
Прад f исан
прогестерон
РЕАЛИЗУЕТ ВСЕ СВОЙСТВА
ЭНДОГЕННОГО ПРОГЕСТЕРОНА
ОТ ПРЕГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ ДО 34 НЕДЕЛИ БЕРЕМЕННОСТИ* 17
* При наличии показаний согласно инструкции по медицинскому применению. I. Инструкция по применению препарата для медицинского применения Праджисан с изменениями от 28.09.2020 www.grls.rosminzdrav.ru 2. Бруно Де Линьер Натуральный прогестерон и его особенности Российский Вестник Акушера гинеколога №3, 2003, стр. 27-30. 3. Маклецова С.А., Курочкина И.О., Катаева О.А. «Роль ПИБФ и цитокинов в патогенезе преждевременных родов//Status Praesens, - М, 2014, №7 с. 57-61.4. Rylance РВ, Brincat М, Lafferty К, deTrafford 1С, Brincat S, Parsons V, et al. Natural progesterone and antihypertensive action. Br Med J1985; 290:13-14; 7. Kind FA, Ciaccio LA, Benagiano G. Increasing oral bioavailability of progesterone by formulation. J Steroid Biochem 1978; 9:83-84.8; 7. Maxson WS, Hargrove Я. Bioavailability of oral micronized progesterone. Fertil Steril. 1985 Nov;44(5):622-6. PMID: 4054341.8. Радзинский B.E., Ордиянц И.М., Побединская O.C., Алиева Э.А. «Контраверсии споткнувшейся беременности», «Status Praesens» 2014, № 1, стр. 25-31.
СОКРАЩЁННАЯ ИНСТРУКЦИЯ по применению лекарственного препарата Праджисан*. Торговое наименование: Праджисан®. МНН: прогестерон. Лекарственная форма: капсулы. Показания*: Прогестерондефицитные состояния у женщин: угрожающий аборт или предупреждение привычного аборта; нарушения менструального цикла, бесплодие вследствие лютеиновой недостаточности; предменструальный синдром; предупреждение (профилактика) преждевременных родов у женщин из группы риска; поддержка лютеиновой фазы во время подготовки к экстракорпоральному оплодотворению; поддержка лютеиновой фазы в спонтанном или индуцированном менструальном цикле; фиброзно-кистозная мастопатия; пременопауза; менопаузальная заместительная гормональная терапия (МГТ) в пери-и постменопаузе (в сочетании с эстрогенсодержащими препаратами), в случае дефицита прогестерона при нефункционирующих (отсутствующих) яичниках (донорство яйцеклеток); преждевременная менопауза. Противопоказания*: Повышенная чувствительность к прогестерону или любому из вспомогательных веществ препарата; тромбоз глубоких вен, тромбофлебит; тромбоэмболические нарушения, внутричерепное кровоизлияние или наличие данных состояний/заболеваний в анамнезе; кровотечение из половых путей неясной этиологии; неполный аборт; порфирия; установленные или подозреваемые злокачественные новообразования молочной железы и половых органов; тяжелые заболевания печени в настоящее время или в анамнезе; детский возраст до 18 лет; период грудного вскармливания. С осторожностью*: заболевания сердечно-сосудистой системы, артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет, бронхиальная астма, эпилепсия, мигрень, депрессия, гиперлипопротеинемия, нарушения функции печени легкой и средней степени тяжести; фоточувствительность. П и 111 триместр беременности. Способ применения и дозы*: Пероральный путь введения: принимают внутрь вечером перед сном, запивая водой. В большинстве случаев суточная доза препарата Праджисан® составляет 200-300 мг. В случае угрожающего аборта или в целях предупреждения привычного аборта: 200-600 мг в сутки ежедневно. При недостаточности лютеиновой фазы суточная доза составляет 200 мг или 400 мг, принимаемых в течение 10 дней. При МГТ в перименопаузе на фоне приема эстрогенов препарат Праджисан® применяется по 200 мг в день в течение 12 дней. При МГТ в постменопаузе в непрерывном режиме препарат Праджисан® применяется в дозе 100-200 мг с первого дня приема эстрогенов. Интравагинальный путь введения: капсулы вводят глубоко во влагалище. Абсолютный дефицит прогестерона у женщин с нефункционирующими (отсутствующими) яичниками (донорство яйцеклеток): на фоне терапии эстрогенами по 100 мг в сутки на 13 и 14-й дни цикла, затем по 100 мг 2 раза в сутки с 15-го по 25-й день цикла, с 26-го дня, и в случае диагностирования беременности доза возрастает на 100 мг в сутки каждую неделю, достигая максимума 600 мг в сутки, разделенных на 3 приема. Такая доза может применяться на протяжении 60 дней. Предупреждение (профилактика) преждевременных родов у женщин из группы риска: обычная доза составляет 200 мг перед сном, с 22-й по 34-ую недели беременности. Поддержка лютеиновой фазы во время проведения цикла экстракорпорального оплодотворения: рекомендуется вводить от 200 мг до 600 мг в сутки, начиная со дня инъекции хорионического гонадотропина в течение I и II триместра беременности. Поддержка лютеиновой фазы в спонтанном или индуцированном менструальном цикле, при бесплодии, связанном с нарушением функции желтого тела рекомендуется вводить 200-300 мг в сутки, начиная с 17-го дня цикла на протяжении 10 дней. В случае угрожающего аборта или в целях предупреждения привычного аборта, возникающих на фоне недостаточности прогестерона: 200-400 мг в сутки в 2 приема ежедневно. Побочное действие*: аменорея, нарушения менструального цикла, ациклические кровотечения; головная боль; вздутие живота; Срок годности*: 2 года. Условия отпуска: Отпускают по рецепту. Полная информация по препарату представлена в инструкции по медицинскому применению ЯП 000698-061218, изменение №1 от 28.09.2020. 'Полная информация - см. инструкцию по медицинскому применению препарата Праджисан®.
При возникновении возможных нежелательных реакций (HP) на препараты компании Сан фарма просьба информировать об этом своего регионального представителя, а также медицинский отдел представительства компании Сан Фарма в России по телефону: +7(495) 234 56 11 (доб. 4) или по электронной почте drugsafety.russia@sunpharma.com
Представительство компании с ограниченной ответственностью «Сан Фармасьютикал Индастриз Лимитед» (Индия)
Адрес: 107023, г. Москва, ул. Электрозаводская, д. 27, стр. 8, оф. 29,30 РЕКЛАМА
Апрель 2022 Тел.: +7 (495) 234-51-70, факс: +7 (495) 234-56-19 Praj-Health - 01 -04-2022
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18. 19.
Lycoudi A., Mavreli D., Mavrou A. et al. miRNAs in pregnancy-related complications. Expert Rev. Mol. Diagn. 2015; 15 (8): 999-1010.
Линченко Н.А. Тактика ведения пациенток с истми-ко-цервикальной недостаточностью. Вестник ВолГМУ 2015; 1 (53): 15-18.
Дальниковская Л.А. Предикторы преждевременных родов у беременных с укороченной шейкой матки. Дисс. ... канд. мед. наук. М., 2021. 136 с. Либова Т.А., Резник В.А., Прохорович Т.И. Современные подходы ведения беременности и родов у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью. Global Reproduction. 2021; S1: 62-67.
Истмико-цервикальная недостаточность. Клинические рекомендации. Российское общество акушеров-гинекологов, 2021. 54 c.
Romero R., Gomez-Lopez N., Winters A.D. Evidence that intra-amniotic infections are often the result of an ascending invasion - a molecular microbiological study. J. Perinat. Med. 2019; 47 (9): 915-931.
Mays J.K., Figueroa R., Shah J. et al. Amniocentesis for selection before rescue cerclage. Obstet. Gynecol. 2000; 95 (5): 652-655.
Долгушина В.Ф., Алиханова Е.С., Курносенко И.В., Над-викова Т.В. Истмико-цервикальная недостаточность, ассоциированная с цервико-вагинальными инфекциями: особенности течения беременности и перинатальные исходы. Уральский медицинский журнал. 2021; 20 (1): 23-29.
South Australian Maternal, Neonatal and Gynecology Community of Practice. 14.11.2017.
Kyvernitakis I., Maul H., Bahlmann F. Controversies about the secondary prevention of spontaneous pre-term birth. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2018; 78 (6): 585-595.
Попов А.А., Федоров А.А., Краснопольская К.В. и др. Лапароскопический циркляж у пациенток после тра-хелэктомии. Кубанский научный медицинский вестник. 2012; 4: 91.
Коваленко Т. С., Чечнева М.А., Капустина М.В. и др. Ис-тмико-цервикальная недостаточность при многоплодной беременности. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018; 18 (1): 44-50.
Zheng L., Dong J., Dai Y. et al. Cervical pessaries for the prevention of preterm birth: a systematic review and meta-analysis. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2019; 32 (10): 1654-1663.
Brown R., Gagnon R., Marie-France D. Cervical insufficiency and cervical cerclage. SOGC clinical practice guidelines. J. Obstet. Gynaecol. 2013; 35 (12): 1115-1127.
Alfirevic Z., Owen J., Carreras E. et al. Vaginal progesterone, cerclage or cervical pessary for preventing pre-term birth in asymptomatic singleton pregnant women with a history of preterm birth and a sonographic short cervix. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013; 41 (2): 146-151.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
Caloone J., Rabilloud M., Boutitie F. et al. Accuracy of several maternal seric markers for predicting histological cho-rioamnionitis after preterm premature rupture of membranes: a prospective and multicentric study. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2016; 10 (205): 133-140. Kindinger L.M., Bennett PR., Lee Y.S. et al. The interaction between vaginal microbiota, cervical length, and vaginal progesterone treatment for preterm birth risk. Microbiome. 2017; 5 (1): 6.
Бехтерева И.А., Доросевич А.Е. Гистофизиология эпителиального и соединительнотканного компонентов влагалищной части шейки матки. Морфология. 2009; 136 (5): 90-96.
Григорьева Ю.В., Суворова Г.Н., Бормотов А.В. и др. Клинические аспекты роли некоторых типов коллагена шейки матки человека. Вестник медицинского института «РЕАВИЗ»: реабилитация, врач и здоровье. 2018; 6 (36): 140-145.
Григорьева Ю.В., Ямщиков Н.В., Чемидронов С.Н. и др. Коллаген III типа в шейке матки крыс при беременности и родах. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2015; 1: 72-75. Вавилова Т.П. Биохимия тканей и жидкостей полостей рта: учебное пособие. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 208 с. Lombardi A., Makieva S., Rinaldi S.F. et al. Expression of matrix metalloproteinases in the mouse uterus and human myometrium during pregnancy, labor, and preterm labor. Reprod. Sci. 2018; 25 (6): 938-949. Le N.T., Xue M., Castelnoble L.A., Jackson C.J. The dual personalities of matrix metalloproteinases in inflammation. Front. Biosci. 2007; 12: 1475-1487.
Xue M., March L., Sambrook P.N., Jackson C.J. Differential regulation of matrix metalloproteinase 2 and matrix metal-loproteinase 9 by activated protein C: relevance to inflammation in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2007; 56 (9): 2864-2874.
Ulrich C.C., Arinze V., Wandscheer C.B. et al. Matrix metal-loproteinases 2 and 9 are elevated in human preterm laboring uterine myometrium and exacerbate uterine contractility. Biol. Reprod. 2019; 100 (6): 1597-1604. Gonzalez J.M., Franzke C.W., Yang F. et al. Complement activation triggers metalloproteinases release inducing cervical remodeling and preterm birth in mice. Am. J. Pathol. 2011; 179 (2): 838-849.
Ходжаева З.С., Клименченко Н.И., Муминова К.Т. и др. Опыт применения препарата микронизированного прогестерона в акушерской практике. Акушерство и гинекология. 2021; 7: 174-178.
Винокурова Е.А., Башмакова Н.В. Профилактика несчастных случаев прогестинами у женщин с опасными родами в анамнезе. Акушерство и гинекология. 2016; 3: 92-97. Амельхина И.В. Длительная угроза прерывания беременности. Ближайшие и отдаленные результаты развития детей. Автореф. дис. . канд. мед. наук. 2007. Довжикова И.В., Луценко М.Т. Метаболизм прогестерона в плаценте (обзор литературы). Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2017; 64: 101-107.
