CC BY
70УДК 618.39-089.888.14
НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: ПРИЧИНЫ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
Ю. А. Петров, Н. В. Палиева, А. А. Охрименко, А. Попов, Н. А. Друккер
Аннотация. В статье представлена текущая информация о проблеме истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) и ее роли в невынашивании беременности и преждевременных родах, а также анализ ведения беременных с данным осложнением. Показано, что в структуре причин невынашивания беременности ИЦН занимает весомое место. Описаны возможные факторы риска формирования ИЦН. Причины ИЦН различны, могут быть как органического, так и функционального характера, иногда даже встречаются врожденные формы. Обсуждаются вопросы диагностики данного осложнения беременности и указывается, что основным объектив-
ным методом является трансвагинальная ультразвуковая цервикометрия. Показано, что способами ее коррекции вне беременности являются: хирургический, а также относительно новый метод биоревитализации. Во время беременности наиболее часто используют установку акушерского пессария, также применяется наложение шва на шейку матки (серкляж).
Ключевые слова: истмико-цервикальная недостаточность, преждевременные роды, невынашивание беременности, акушерский пессарий, серкляж.
LOSS OF PREGNANCY IN WOMEN WITH VARIOUS FORMS OF ISTHMIC-CERVICAL INSUFFICIENCY:
CAUSES, DIAGNOSTICS, TREATMENT
Yu. A. Petrov, N. V. Palieva, A. A. Okhrimenko, A. Popov, N. A. Drukker
Annotation. The article presents current information of a problem of isthmic-cervical insufficiency (ICI) and its role in miscarriage and preterm birth, as well as an analysis of the management of pregnant women with this complication. It is shown that in the structure of the causes of miscarriage ICI takes a significant place. Possible risk factors for the formation of ICI are described. They can have various reasons, both organic and functional, in rare cases congenital
forms can occur. Diagnosis during pregnancy is carried out using a vaginal examination and transvaginal ultrasound. It is shown that the methods of its correction outside pregnancy are surgical, as well as a relatively new method of biorevitalization. During pregnancy, the installation of an obstetric pessary is most often used, and a suture is also used on the cervix (cerclage).
Keywords: isthmic-cervical insufficiency, premature birth, miscarriage, obstetric pessary, cerclage.
В настоящее время значимость невынашивания беременности рассматривается не только с медико-биологических позиций, но и является социально-экономической проблемой. Недоношенные дети умирают в 30-35 раз чаще, чем доношенные, а перинатальная смертность при невынашивании беременности в 30-40 раз выше, чем при срочных родах [1-3]. Одной из причин, приводящих к спонтанным преждевременным родам, признается истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Обычно она характеризуется досрочной дилатацией и укорочением шейки матки в результате ее функционального или структурного дефекта, в отсутствии сокра-
тительной активности матки во II или в начале III триместра, приводя к досрочному прерыванию беременности [4]. На долю ИЦН во II триместре приходится до 40%, а в III триместре встречается в каждом 3-м случае. Нередко ИЦН сопутствуют симптомы угрозы прерывания беременности, возможен преждевременный разрыв плодных оболочек [4].
До сих пор нет четких критериев для своевременной госпитализации с целью превенции преждевременного прерывания беременности по причине ИЦН. Часто ИЦН констатируется постфактум, уже при наличии осложнений: пролабировании плодного пузыря, преждевременном излитии околоплодных вод и других.
www.akvarel2002.ru ^
В связи с этим практически ликвидируется возможность сохранения беременности и, в лучшем случае, только имеется шанс проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома новорожденного. В то же время своевременно проведенная хирургическая или иная коррекция этого осложнения и оптимизация последующего ведения беременных с ИЦН позволяют в большинстве случаев пролонгировать гестацию до доношенного срока [5]. К сожалению, только 25-27% пациенток с привычной потерей плода в результате ИЦН планируют беременность, имеют пре-гравидарную подготовку и планово поступают в профильный стационар
-- иннийпппм
ГИНЕКОЛОГИЯ
мг* р ■ с е ■ ■_|
в угрожаемые сроки для необходимой профилактической коррекции шейки матки. Оставшиеся 73-75% женщин впервые проходят полное обследование уже при наличии осложненного течения очередной беременности, то есть на фоне рецидивирующей ИЦН. В данной ситуации становится актуальным вопрос своевременной (до развития осложнений) диагностики и коррекции ИЦН [6].
Целью статьи является обзор текущей информации о невынашивании беременности у женщин с различными формами ИЦН, причинах ее инициации, принципов диагностики и лечения, а также проведение оценки существующих знаний по освещаемому вопросу и представление имеющихся данных, на которых базируются актуальные национальные клинические руководства.
Начиная с самых первых упоминаний об ИЦН, в медицинских книгах писалось, что ИЦН — это размягчение, расширение, укорочение шейки матки, возникшее в результате функциональных или структурных изменений, приводящее к прерыванию беременности в различные сроки. Причины возникновения ИЦН весьма различны. Нередко ими являются механические травмы в результате внутриматочных вмешательств, прерываний беременности, экстракорпорального оплодотворения. На месте травмы формируется соединительнотканный рубец, а, как известно, в отличие от здоровой мышечной ткани соединительная ткань имеет меньшую эластичность [4, 7, 8].
Функциональная ИЦН возникает на сроке 11-27 недель беременности, преимущественно в 16-27 недель. Собственно, в этот период у плода начинают функционировать надпочечники, и именно андрогены плода участвуют в развитии данной патологии. Дополнительное поступление в организм беременной плодовых андрогенов в сочетании с избытком андрогенов в ее организме или же повышенной чувствительностью рецепторов к ним способствуют цервикальной недостаточности на фоне нормального тонуса матки, в связи с чем беременная женщина может не знать о формировании
у нее ИЦН [6, 9]. Многоплодная беременность, многоводие, вес плода более 4 кг, пороки развития матки, то есть превышение привычного объема плодного яйца сроку беременности либо, напротив, в случае аномалии развития ограничение эластичности матки также могут служить причинами ИЦН [7, 9].
Для диагностики ИЦН минимально достаточным принято проведение клинического осмотра и трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ). Ведущие экспертные организации по пренатальной медицине, действующие национальные руководства, ссылаясь на данные доказательной медицины, рекомендуют оценивать длину шейки матки, начиная с 14 недели. Наиболее информативной является ультразвуковая трансвагинальная цервико-метрия в сроке 16-24 недели. В эти недели длина шейки матки должна быть не менее 30 мм и сомкнута, при размере менее 25 мм имеется значительный риск прерывания беременности в ближайший период [10-12]. В остальные сроки целесообразна клиническая оценка состоятельности шейки матки. Вне беременности для подтверждения несостоятельности шейки матки пользуются оценочной балльной шкалой В. Ф. Бер-ната (1987), которая разработана на основании данных гистеросаль-пингографии [10, 11]. Однако эти стандарты применимы только к однородной беременности и не являются критерием невынашивания при многоплодии, так как патогенез преждевременных родов в этом случае не будет связан с ИЦН.
При постановке диагноза ИЦН имеет значение не только длина сомкнутой части цервикального канала, но и консистенция шейки матки. В этой ситуации применяется бимануальное влагалищное исследование с оценкой плотности тканей шейки матки по шкале Е. Х. Бишопа (1967). Но все же этот метод субъективный, зависит от многих факторов и, прежде всего, от клинического опыта врача — акушера-гинеколога. Объективным в данном случае считается метод ультразвуковой эластографии, которая позволяет в реальном времени исследовать тканевую эластичность (жесткость)
^ www.akvarel2002.ru
шейки матки [12]. Сущность метода заключается в способности биологических тканей деформироваться при приложении внешней силы. Степень деформируемости тканей зависит от их гистоструктуры: чем мягче ткань, тем легче она изменяет свою конфигурацию. Степень деформации оценивается согласно компьютеризированной цветовой шкале, по которой характер плотности тканей соответствует определенному цвету. Легкосмещаемые мягкие ткани маркируются красным, ткани со средней смещаемостью — зеленым, трудносмещаемые плотные ткани — синим [8]. Кроме цветовой оценки, дополнительно используются цифровые метки — машинный расчет при помощи встроенных математических программ коэффициента деформации (разница в смещении, полученном в зоне исследования, к контрольной зоне). Ультразвуковая эластография рассматривается как весьма перспективный метод получения объективных данных о состоянии плотности тканей шейки матки и может быть использована, в зависимости от потребностей, в любые сроки гестации, так как является неинвазивной и безопасной для здоровья беременной и плода [6, 10, 11].
Помимо инструментальных тестов, в арсенале имеются лабораторные методы определения несостоятельности шейки матки, среди которых наибольшее признание получил тест на определение фе-тального фибронектина в слизи из цервикального канала. Комплексное использование данного теста с ультразвуковой цервикометрией увеличивает их прогностическую ценность в отношении развития преждевременного прерывания беременности. Два подряд отрицательных результата теста указывает на низкую (менее 1%) вероятность преждевременных родов в ближайшие 2 недели. Причем при одинаковой длине шейки матки, но с наличием/ отсутствием картины угрожающего прерывания беременности либо положительного/отрицательного теста на фибронектин прогноз может быть совершенно различным. Установлено, что присоединение какого-либо из этих дополнительных факторов
аги поен_■_|
в десятки раз повышает риск развития преждевременных родов в ближайшие 7 дней [12].
Имеются два основных тактических направления в ведении женщин с ИЦН — во время беременности и вне ее. В отсутствие беременности ИЦН лечится только хирургически, для чего используются трансвагинальные и трансабдоминальные доступы. Начиная с 1950 г. было разработано и предложено для практики много методов коррекции, но ни один из них не получил должного признания специалистов. В зависимости от формы ИЦН применяют методы реконструк-тивно-пластического восстановления запирательной функции шейки матки или наложения «манжеты» в области внутреннего зева матки, показание к которым определяется индивидуально и зависит от ком-плаенса пациентки, возможностей медицинской организации, навыков хирурга, анамнеза и сопутствующей патологии [6, 10, 12, 13].
Одним из новых методов прегра-видарного преодоления ИЦН является биоревитализация шейки матки путем инъекционного введения в ткани гиалуроновой кислоты. По результату в мышечном слое инициируется образование коллагена и эластина, что приводит к восстановлению должного количества соединительной ткани. Контроль достижения эффекта заключается в определении содержания в цер-викальной слизи нейраминидазы. О методе биоревитализации можно говорить как о консервативной методике, так как она является ма-лоинвазивной — ее инвазивность заключается лишь во введении лекарственного вещества в толщу ткани шейки матки [14-16].
При беременности используют не только хирургическую коррекцию — существуют и консервативные методы. В качестве терапевтических подходов используют соблюдение постельного режима, вагинальные прогестины, а также постановку акушерского пессария. К оперативному методу относят наложение шва на шейку матки (серкляж) трансвагинальным или трансабдоминальным (лапароскопия) способами [17, 18].
В последние годы акушеры-гинекологи в своей повседневной практике предпочитают консервативный метод (постановку акушерского пессария) хирургическому. Это объяснимо рядом преимуществ способа: простотой использования (однократное введение при длительном ношении), хорошим профилем переносимости и безопасности, высокой приверженностью беременных, а также доступной ценовой составляющей. Интервал для введения акушерского пессария довольно длительный — 16-34 недели беременности (по национальному руководству — до 30 недель). Для надлежащей постановки и ношения акушерского пессария требуется соблюдение ряда условий, а именно — отсутствие воспаления наружных половых путей и отсутствие сократительной активности матки. Клиническая эффективность достигается за счет перераспределения нагрузки внутриматочного давления с шейки матки на переднюю стенку матки, а также кольцом акушерского пессария фиксируется область внутреннего зева, тем самым препятствуя его раскрытию [13, 17, 19].
Коррекция ИЦН с помощью акушерского пессария доказала свое преимущество относительно хирургического метода: почти в 2 раза меньше случаев плацентарной недостаточности, хронической гипоксии плода, спонтанных преждевременных родов, а также уменьшение числа рождения маловесных детей и снижение показателя перинатальной смертности с 21,7 до 5,9%о [20].
Испанское исследование 2012 года (385 беременных женщин в сроке 18-22 недели с длиной шейки матки 25 мм или менее) показало высокую потенциальную действенность метода ношения акушерского пессария при ИЦН [17]. Авторами установлено снижение частоты спонтанных преждевременных родов по сравнению с токолитической терапией (22% против 59%). Средний срок родоразрешения в группе, где применялись акушерские пессарии, составил 37,7 недели, а в группе применения токолитиков — 34,9 недели [17].
В Ливерпульском ретроспективном сравнительном исследовании
www.akvarel2002.ru ^
(2017) эффективности терапии акушерскими пессариями, вагинальным прогестероном и серкляжем у пациенток со спонтанными преждевременными родами до 34 недель в анамнезе было показано, что каких-либо существенных различий в показателях перинатальных потерь и неонатальной заболеваемости нет. Однако установлена преимущественно меньшая частота преждевременных родов до 34 недель в группах с вагинальным прогестероном и с акушерскими пессариями. В своем заключении авторы указывают, что необходимы дальнейшие исследования для сравнения этих трех стратегий, сроков и возможных комбинаций, повышающих эффективность предупреждения преждевременных родов в результате ИЦН. По их мнению, возможные преимущества акушерского пессария могут заключаться в том, что постановка его осуществима в более позднем гестацион-ном сроке, тогда как серкляж имеет ограничения по срокам (до 26 недели), а также акушерский пессарий может быть установлен и после неудачного серкляжа шейки матки [21].
Хирургическая коррекция возможна по трем сценариям: профилактическая, плановая и экстренная. Профилактический серкляж выполняется на сроках 12-15 недель гестации пациенткам, у которых еще нет изменений в структуре цервик-са, но имеются анамнестические показания (например, самопроизвольное прерывание беременности во II триместре, преждевременные роды). С лечебной целью (плановое) наложение шва возможно в период беременности 14-26 недель, то есть в момент наличия характерных для ИЦН изменений. Показанием для ургентного серкляжа является резкое укорочение длины шейки матки и пролабирование плодного пузыря. Однако в этом случае имеется очень высокий риск повреждения плодных оболочек и преждевременных родов [22, 23]. Тогда с целью защиты от травматизации и повышения шансов на сохранение беременности используют предварительное тугое наполнение мочевого пузыря при помощи катетера Фолея для аккуратного смещения плодного пузыря
-- иннийпппм
ГИНЕКОЛОГИЯ
МГ* Г11Ш_|
вверх. Помимо высокого риска трав-матизации соседних органов, при серкляже возможно инфицирование — причиной служит возможная инициация влагалищной условно патогенной или патогенной микрофлоры в сочетании со сниженной иммунореактивностью у беременных. Ввиду этого многие специалисты склоняются к использованию антибактериальной профилактики на фоне серкляжа. Антибиотик подбирается с учетом бактериологической идентификации микроба с определением его чувствительности. Разрешены к применению у беременных женщин антибиотики групп пенициллинов, макролидов и цефалоспоринов. Но несмотря ни на что, подход к назначению антибиотиков должен быть строго индивидуальным. Важно оценивать общее состояние беременной женщины, наличие фоновых заболеваний, и только имея показания к терапии, следует подбирать препарат [13, 22].
Противопоказаниями к проведению серкляжа являются воспаление во влагалище, аномалии развития плода, кровянистые выделения и гипертонус матки. При многоплодной беременности также не реко-
мендуется наложение шва на шейку матки. Однако имеются исследования, показывающие неплохую эффективность проведенной хирургической коррекции ИЦН у женщин с двойнями и тройнями [22].
Изучение осложнений различных способов коррекции ИЦН указывает на определенные различия в их структуре. По данным российского исследования, применение акушерского пессария наиболее часто осложняется рецидивирующим вагинитом, для серкляжа более характерно прорезывание швов, а при интравагинальном введении прогестерона на первое место вышла непереносимость препарата, что являлось причиной отказа от использования метода и наступления преждевременных родов [6].
Предлагается еще комбинированный способ коррекции ИЦН. Суть метода в постановке акушерского пессария совместно с дотацией вагинального прогестерона и культуры лактобактерий. Дополнительный эффект от экзогенной лактофлоры заключается в поддержании нормо-биоценоза во влагалище, снижении потребности в антибактериальной агрессии и пролонгировании режима профилактики рецидивов ваги-
нитов. Такой подход лечения ИЦН доказал свою высокую эффективность в профилактике преждевременных родов (97,1%) за счет снижения числа рецидивирующих вагинальных дисбактериозов и случаев преждевременного разрыва плодных оболочек [24, 25].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Вопрос сохранения беременности до доношенного срока и рождение здорового ребенка, наверное, один из первостепенных не только на уровне службы материнства и детства, но и с общественно-политической точки зрения. Современные цифры преждевременных родов в России составляют 5-6%, они стали значимо ниже, но, несмотря на достигнутый прогресс, имеется и другая сторона — значительное число детей с серьезными проблемами со здоровьем и непосредственно детей-инвалидов. В этой связи становится понятным, что своевременное выявление факторов риска, ранняя диагностика, профилактика и эффективное лечение ИЦН — это путь к снижению преждевременных родов, перинатальной заболеваемости и смертности.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Руководство по перинатологии: В двух томах / Под ред. Д. О. Иванова. 2-е изд., перераб. и доп. СПб: Информ-Навигатор, 2019. 936 с.
2. Петров Ю. А. Семья и здоровье. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицинская книга, 2020. 320 с.
3. Доброхотова Ю. Э., Степанян А. В., Козлов П. В. Угроза прерывания беременности в различные сроки гестации. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 143 с.
4. Белоцерковцева Л. Д., Коваленко Л. В., Мирзоев Г. Т. Факторы риска формирования истмико-цервикальной недостаточности, приводящие к преждевременным родам // Вестник СурГУ. Медицина. 2014. Т. 2 (20). С. 26-30.
5. Лосева О. И., Либова Т. А., Гайдуков С. Н. Современные подходы к ведению беременных женщин с истмико-цервикальной недостаточностью // Педиатр. 2017. №8 (S1). С. 191-197.
6. Воронцова М. С., Кравченко Е. Н., Цыганкова О. Ю. Способ ведения беременных с истмико-цервикальной недостаточностью // Мать и Дитя в Кузбассе. 2018. Т. 1 (72). С. 39-44.
7. Vink J., Feltovich H. Cervical etiology of spontaneous Preterm birth // Semin Fetal. Neonatal. Med. 2016. V. 21 (2). P. 106-112.
8. Roman A., Suhag A., Berghella V. Overview of Cervical Insufficiency: Diagnosis, Etiologies, and Risk Factors // Clin. Obstet. Gynecol. 2016. V. 59 (2). P. 237-340.
9. Линченко Н. А., Андреева М. В., Шевцова Е. П. Преждевременные роды и истмико-цервикальная недостаточность. Прогнозирование и профилактика // Мать и дитя в Кузбассе. 2015. №2. С. 66.
10. Жабченко И. А. Акушерская тактика при истмико-цервикальной недостаточности: решение основных и сопутствующих проблем // Охрана материнства и детства. 2015. Т. 1 (25). С. 58-65.
11. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin №142: Cerclage for the management of cervical insufficiency // Obstet. Gynecol. 2014. V. 123. P. 372-379.
12. Diagnosis and treatment of cervical incompetence combined with intrauterine adhesions / W. Li, Y. Li, X. Zhao, C. Cheng, A. Burjoo, Y. Yang, D. Xu // Ann. Transl. Med. 2020. V. 8 (4). P. 54.
13. Primary, secondary, and tertiary preventions of preterm birth with cervical cerclage / E. Krispin, S. Danieli-Gruber, E. Hadar et al. // Arch. Gynecol. Obstet. 2019. V. 300. P. 305-312.
14. Багновская А. Г., Петров Ю. А., Палиева Н. В. Влияние прегравидарной подготовки на исходы беременности / Здоровая мать — здоровое потомство: сборник материалов внутривузовской научно-практической конференции. Ростов-на-Дону: РостГМУ. 2020. С. 44-51.
15. Новицкая Е. В. Современные подходы к коррекции истмико-цервикальной недостаточности // Журнал акушерства и женских болезней. 2016. №65 (S1). С. 22.
16. Щербина Н. А. Эффективность метода биоревитализации шейки матки для прегравидарной коррекции истмико-цервикальной недостаточности // Клиническая медицина Казахстана. 2016 №1. С. 37-42.
17. Cervical pessary in pregnant women with a short cervix (PECEP): an open-label randomised controlled trial / M. Goya, L. Pratcorona, C. Merced, C. Rodo, L. Valle, A. Romero et al. // Lancet. 2012. V. 379. P. 1800.
18. Гайдуков С. Н., Атласов В. О., Лосева О. И. Истмико-цервикальная недостаточность. Хирургические и консервативные методы коррекции. 2-е изд., перераб. и доп. СПб.: Издание ГПМУ, 2016. 32 с.
— »ущ. -
ГИНЕКОЛОГИЯ
■ ГЯ Р ■ D В N ■
19. Егорова Я. А., Рыбалка А. Н. Разгружающий акушерский пессарий как дополнение к лечению истмико-цервикальной недостаточности // Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. 2014. Т. 4 (2). С. 17-21.
20. Мельникова М. В., Фролов А. Л. Сравнительная оценка эффективности серкляжа шейки матки и использования акушерского пессария для коррекции истмико-цервикальной недостаточности во время беременности // Уральский медицинский журнал. 2015. Т. 8 (131). С. 121-126.
21. Alfirevic Z., Stampalija T., Medley N. Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in singleton pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2017. V. 6. P. CD008991.
22. Rafael T. J., Berghella V., Alfirevic Z. Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in multiple pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2014 Sep. V. 10 (9). P. CD009166.
23. Brown R., Gagnon R., Delisle M. F. Cervical Insufficiency and Cervical Cerclage // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2019. V. 41. P. 233-247.
24. Effectiveness of progesterone, cerclage and pessary for preventing preterm birth in singleton pregnancies: a systematic review and network meta-analysis / A. Jarde, O. Lutsiv, C. K. Park, J. Beyene, J. M. Dodd, J. Barrett // Chamberlain, S.D. McDonald. BJOG. 2017. 124 (8). P. 1176-1189.
25. Combined treatment with cervical pessary and vaginal progesterone for the prevention of preterm birth: A randomized clinical trial / N. Karbasian, M. Sheikh, R. Pirjani, S. Hazrati, F. Tara // J. Obstet. Gynecol. Res. 2016. V. 42 (12). P. 1673-1679.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ (РостГМУ), г. Ростов-на-Дону.
Петров Юрий Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 РостГМУ; e-mail: mr.doktorpetrov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-2348-8809.
Палиева Наталья Викторовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии №2 РостГМУ; e-mail: nat-palieva@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-2278-5198.
Охрименко Анастасия Андреевна — соискатель кафедры акушерства и гинекологии №2 РостГМУ; e-mail: nastya.oxrimenko@mail.ru. Попов Анастасиа — соискатель кафедры акушерства и гинекологии №2 РостГМУ; e-mail: popov.staska@gmail.com. Друккер Нина Александровна — доктор биологических наук, главный научный сотрудник НИИ акушерства и педиатрии РостГМУ; e-mail: n.drukker@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-1605-6354.
УДК 615. 477. 87
ВНУТРИМАТОЧНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ:
ПЛЮСЫ И МИНУСЫ
Д. А. Нешмонина, Ю. А. Петров, Н. В. Ермолова
Аннотация. С целью профилактики наступления незапланированной беременности только 25-30% женщин в России используют средства внутриматочной контрацепции. На сегодняшний день особого внимания заслуживают внутри-маточные системы, высвобождающие левоноргестрел и обладающие рядом преимуществ: простотой в использовании, экономической доступностью, высокой эффективностью в сочетании с быстрым восстановлением фертильности после их отмены, что наблюдается в течение первого года более чем у 80% женщин. Доказаны безопасность их использования во время лактации, а также уменьшение выраженности аль-годисменореи. С другой стороны, данный метод контрацепции может приводить к осложнениям. Среди них наиболее часто возникают маточные кровотечения и инфекционно-воспали-тельные заболевания, осложняющиеся развитием абсцессов маточных труб, яичников и Дугласова пространства, воспалением брюшины малого таза. После установки внутриматочной
системы у 65% женщин регистрируются нерегулярные кровотечения. Морфофункциональные изменения эндометрия обуславливают очаговый фиброз его стромы, железистую гиперплазию, развитие хронического эндометрита. Последний может в будущем стать причиной прерывания беременности на ранних сроках или привести к развитию плацентарной недостаточности. Несмотря на подтвержденную безопасность внутриматочных контрацептивов в отношении канцерогенеза, риск малигнизации эндометрия возрастает при их непрерывном использовании более 7 лет. Значительно реже отмечаются случаи внематочной беременности, перфорации стенки матки, связанные с внедрением в нее противозачаточного средства, и миграции устройства в органы брюшной полости и малого таза.
Ключевые слова: внутриматочная система с левонорге-стрелом, осложнения внутриматочной контрацепции, эндометрит, аномальное маточное кровотечение.
INTRAUTERINE CONTRACEPTION: PROS AND CONS
D. A. Neshmonina, Yu. A. Petrov, N. V. Ermolova
Annotation. In the Russian Federation 25-30% of women use intrauterine contraception in order to prevent unwanted pregnancy. Nowadays, special attention is paid to intrauterine systems which release levonorgestrel and have a range of advantages: easy to use, economic affordability and high efficiency, and also are combined with quick recovery of fertility after their cancellation, which is observed in more that 80% of cases during the first year. The safety of their usage during lactation has been proved, as long as decrease of algodismenorrhea. On the other hand, this method of contraception may cause complications. Uterine bleeding and infection diseases may occur rather often, complicated by developing abscess of uterine tubes, ovaries and Douglas cul-de-sac, inflammation of peritoneum of pelvis minor. After the setting
of intrauterine system, irregular bleeding is observed among 65% of women. Morphofunctional changes of endometrium cause its focal stroma fibrosis, grandular hyperplasia, increase of chronic endometritis. The last one may cause termination of pregnancy at early stage or may cause placental insufficiency in the future. Despite confirmed safety of intrauterine contraceptives in relation to carcinogenesis, risk of malignization of endometrium increases with their continuous use more than 7 years. Much more rarely extrauterine pregnancy and uterine perforation are observed, which are connected with introduction of contraceptives and migration of the device to abdominal cavity and to pelvis minor.
Keywords: intrauterine system with levonorgestrel, complications of intrauterine contraception, endometritis, abnormal uterine bleeding.
www.akvarel2002.ru
