CC BY
22
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 2 - P. 60-64
УДК: 616.125-008.313.2: 616.127-005.8 DOI: 10.12737/article_5947ceca8cf134.13302568
ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕЛИЧИНЫ ПЕРФУЗИИ ТКАНЕЙ КРОВЬЮ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФОРМЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ И НАЛИЧИЯ ПОСТИНФАРКТНОГО КАРДИОСКЛЕРОЗА
М.О. ФИЛИППОВА, О.С. ПОЛУНИНА, И.В. СЕВОСТЬЯНОВА, Л.П. ВОРОНИНА, Е.А. ПОЛУНИНА
ФГБОУ ВО Астраханский ГМУ Минздрава России, ул. Бакинская, д.121, г. Астрахань, 414000, Россия, e-mail: [email protected]
Аннотация. Целью данного исследования было определение диагностического значения исследования величины перфузии тканей кровью. Для этого нами были сопоставлены средние величины перфузии тканей кровью, характеризующие уровень базального кровотока: показатель микроциркуляции, среднеквадратическое отклонение и коэффициент вариации у 85 пациентов с пароксизмаль-ной и постоянной формой фибрилляцией предсердий в зависимости от наличия постинфарктного кардиосклероза. Все пациенты были разбиты на 4 группы: пациенты с пароксизмальной формой фибрилляцией предсердий без постинфарктного кардиосклероза, пациенты с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий с постинфарктным кардиосклерозом, пациенты с постоянной формой ФП без ПИКС и пациенты с постоянной формой фибрилляции предсердий с постинфарктным кардиосклерозом. Группу контроля составили 30 соматически здоровых лиц.
В результате проведенного исследования было обнаружено, что у пациентов как с пароксиз-мальной, так и постоянной формой фибрилляции предсердий, перенесших инфаркт миокарда с развитием постинфарктного кардиосклероза, происходит изменение периферической микрогемодинамики со снижением перфузии тканей и угнетением активных модулирующих механизмов тканевого микрокровотока. Данные изменения были в большей степени выражены в группе пациентов с постоянной формой фибрилляцией предсердий и с постинфарктным кардиосклерозом.
Ключевые слова: фибрилляции предсердий, постинфарктный кардиосклероз, величины перфузии тканей кровью.
STUDY OF THE VALUE OF PERFUSION OF TISSUES BY MEANS OF THE BLOOD DEPENDING ON THE FORM OF ATRIAL FIBRILLATION AND POSTINFARCTIC CARDIOSCLEROSIS
M.O. PHILIPPOVA, O.S. POLUNINA, I.V. SEVOSTYANOVA, L.P. VORONINA, E.A. POLUNINA
Astrakhan State Medical University, Baku Street, Building 121, Astrakhan, 414000, Russia,
e-mail: [email protected]
Abstract. The research study was to determine the diagnostic value of the perfusion of tissues by means of the blood. For this purpose, the authors compared the average values of tissue perfusion by means of the blood, which characterize the level of basal blood flow: the microcirculation index, the standard deviation and the coefficient of variation in 85 patients with paroxysmal and permanent form of atrial fibrillation depending on the presence of postinfarction cardiosclerosis. All patients were divided into 4 groups: the patients with paroxysmal and chronic atrial fibrillation without postinfarction cardiosclerosis, the patients with paroxysmal and chronic atrial fibrillation with postinfarction cardiosclerosis, the patients with permanent form of atrial fibrillation and without postinfarction cardiosclerosis and the patients with permanent form of atrial fibrillation with postinfarction cardiosclerosis. There were 30 somatically healthy persons in the control group.
In this study it was found that in the patients with paroxysmal and permanent form of atrial fibrillation and after myocardial infarction with the development of postinfarction cardiosclerosis, there is a change of peripheral micro-hemodynamics with a reduction in perfusion of tissues and inhibition of the active modulating mechanisms of tissue microcirculation. These changes were more pronounced in the group of patients with permanent form of atrial fibrillation and postinfarction cardiosclerosis.
Key words: atrial fibrillation, myocardial infarction, magnitude of the perfusion of tissues with blood.
ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - 2017 - Т. 24, № 2 - С. 60-64 JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 2 - P. 60-64
Фибрилляция предсердий (ФП) является самой распространенной клинически значимой аритмией, которая может развиться практически при любом заболевании сердечнососудистой системы. ФП является независимым фактором риска летальных исходов у больных артериальной гипертензией, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью (ХСН), атеросклеротическими цереброваску-лярными поражениями (увеличение риска в 1,7-2,6 раза и более), а также ФП ассоциирована с отчетливым увеличением риска развития ХСН [6,12]. Широкая распространенность ФП и тяжесть связанных с ней осложнений делают эту аритмию одной из наиболее актуальных проблем кардиологии и предметом изучения очень многих научных исследований [11].
В последние годы накоплен большой объем данных о гемодинамических последствиях развития ФП при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы [4,5,9]. И согласно современным представлениям, все гемодинами-ческие нарушения начинаются в микроциркуля-торном русле [7]. Микроциркуляция и процессы транскапиллярного обмена, в свою очередь, обеспечивают поддержание метаболического и гемодинамического гомеостаза в организме, а ухудшение данных процессов может приводить к ухудшению состояния больного, являясь ведущим звеном в развитии прогрессирования заболевания [3,8]. В связи с развитием новых методов исследования процессы, происходящие на микроциркуляторном уровне у пациентов с патологией системы кровообращения, привлекают большое внимание исследователей в настоящее время [1,2,10].
На наш взгляд перспективным, но мало освещенным как в отечественной, так и зарубежной литературе является вопрос о нарушении состояния микроциркуляторного русла у больных фибрилляцией предсердий с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС).
Цель исследования - изучить величины перфузии тканей кровью в зависимости от формы фибрилляции предсердий и наличия постинфарктного кардиосклероза.
Материалы и методы исследования. Исходя из цели исследования, в общей сложности было обследовано 85 пациентов с ФП. Все пациенты были разбиты на 4 группы: пациенты с пароксизмальной формой ФП без ПИКС (27 человек), пациенты с пароксизмальной формой
ФП с ПИКС (12 человек), пациенты с постоянной формой ФП без ПИКС (26 человек) и пациенты с постоянной формой ФП с ПИКС (20 человек). Группу контроля составили 30 соматически здоровых лиц. Средний возраст обследованных больных составил 51,4 [40; 60] года. Средняя длительность заболевания - 11,2 [3; 17] года.
Проведение данного клинического исследования одобрено Региональным Независимым Этическим комитетом (РНЭК) протокол №6 от 2.11.2015 года. Поправок к исходному протоколу РНЭК не было.
Критерии включения в исследование: подписанное информированное согласие на участие в исследовании; возраст пациентов >18 лет; документированная на электрокардиограмме (ЭКГ) или с помощью мониторирования ЭКГ по Холтеру фибрилляция предсердий (постоянная или пароксизмальная формы).
Критерии исключения из исследования: недееспособные пациенты по психоневрологическим состояниям; острые состояния (острый коронарный синдром, миокардит, тромбоэмболия легочной артерии и т.д.); порок сердца, требующий хирургической коррекции; жизнеугрожающие нарушения ритма (устойчивая желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков), имеющие некардиологические заболевания; обратимые причины ФП, такие как: тиреотоксикоз, алкогольная интоксикация, недавнее большое хирургическое вмешательство; пациенты, в анамнезе у которых уже было выполнено одно из следующих вмешательств по поводу ФП; сердечная недостаточность ПЫУ функционального класса по ЫУИА. Электрокардиография выполнялась в 12 стандартных отведениях на аппарате. Суточное мониторирование ЭКГ проводилось с помощью кардиомониторной установки «Кардиотехни-ка-4000» (фирма «Инкарт», г. Санкт-Петербург, Россия) по стандартной методике.
Исследование функционального состояния сосудистого эндотелия проводилось методом лазерной допплеровской флоуметрии с помощью аппарата - лазерного анализатора микроциркуляции крови «ЛАКК-02» в одноканальной модификации (ТУ 9442-002-13232373-2003, лазерное изделие класса 1, заводской номер 345), изготовляемого научно-производственным предприятием «Лазма». Для оценки состояния кожной микроциркуляции при изучении доп-плерограмм нами были сопоставлены средние
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 2 - P. 60-64
величины перфузии тканей кровью, характеризующие уровень базального кровотока: показатель микроциркуляции (ПМ), среднеквадрати-ческое отклонение (СКО) и коэффициент вариации (КВ). ПМ характеризует усредненный уровень перфузии зондируемого участка кожного покрова. СКО характеризует временную изменчивость перфузии, именуемую в микрососудистой семантике как флакс (flux), и отражает среднюю модуляцию кровотока во всех частотных диапазонах. КВ - это соотношение между изменчивостью перфузии (СКО) и средней перфузией (ПМ) в зондируемом участке тканей.
Статистическая обработка данных проводилась при помощи статистической программы STATISTICA 12.0, StatSoft, Inc. Критический уровень статистической значимости принимали 5% (р=0,05). Проверку нормальности распределения признака проводили с помощью статистического критерия (теста Колмогорова-Смирнова). Поскольку в исследуемых группах признаки имели распределение отличное от нормального, для каждого показателя вычисляли: медиану, 5 и 95 процентили, а для проверки статистических гипотез при сравнении числовых данных 2 независимых групп использовали [/-критерий Манна-Уитни.
Результаты и их обсуждение. Как видно из табл., медиана ПМ у группы пациентов с па-роксизмальной формой фибрилляции предсердий без ПИКС составила 4,03 перф. ед., интер-процентильные размахи [3,65; 9,46] перф. ед., что было статистически значимо ниже, чем в группе соматически здоровых лиц (р=0,0031), где медиана ПМ составила 5,6 перф. ед., а ин-терпроцентильные размахи [3,09; 9,95] перф. ед.
В группе пациентов с пароксизмальной формой ФП и ПИКС медиана ПМ составила 3,54 перф. ед., интерпроцентильные размахи [3,35; 8,16] перф. ед., что было статистически значимо ниже как по сравнению с группой соматически здоровых лиц (р<0,0001), так и по сравнению с группой пациентов с пароксизмальной формой ФП без ПИКС (р=0,0369). В группе пациентов с постоянной формой ФП без ПИКС медиана ПМ составила 3,8 перф. ед., интерпро-центильные размахи [3,32; 7,02] перф. ед., что было статистически значимо ниже как по сравнению с группой соматически здоровых лиц (р<0,0001), так и по сравнению с группой с па-роксизмальной ФП без ПИКС (р=0,012). В группе пациентов с постоянной формой ФП с ПИКС медиана ПМ составила 2,25 перф. ед., интер-
процентильные размахи [2,86; 6,11] перф. ед., что было статистически значимо ниже относительно группы соматически здоровых лиц (р<0,0001), группыпациентов с пароксизмальной ФП и ПИКС (р=0,0025) и группы больных постоянной ФП без ПИКС (р=0,0325).
Таблица
Средние значения величины перфузии тканей кровью в зависимости от формы фибрилляции предсердий и наличия ПИКС (медиана, [5 и 95 процентили])
Показатель Контроль n=30 Пароксиз-мальная форма ФП без ПИКС n=27 Пароксиз-мальная форма ФП с ПИКС n=12 Постоянная форма ФП без ПИКС n=26 Постоянная форма ФП с ПИКС n=20
ПМ, перф. ед. 5,6 [3,09; 9,95] 4,03 [3,65; 9,46] рх=0,0031 3,54 [3,35; 8,16] рх<0,0001 р2=0,0369 3,8 [3,32; 7,02] рх<0,0001 р2=0,012 2,25 [2,86; 6,11] рх<0,0001 р3=0,0025 р4=0,0325
СКО, перф. ед. 0,3 [0,17; 0,94] 0,30 [0,14; 0,81] рх=0,7862 0,23 [0,11; 0,3] рх<0,0001 р2=0,0023 0,26 [0,14; 0,79] рх=0,2393 р2=0,4008 0,11 [0,065; 0,51] рх=0,0072 р3=0,0101 р4=0,0048
КВ, % 6,58 [3,43; 11,99] 5,35 [2,84; 10,16] рх=0,0294 3,87 [2,64; 7,12] рх<0,001 р2=0,0391 4,12 [2,02; 10,13] рх=0,0073 р2=0,0047 3,09 [1,27; 9,24] рх<0,001 р3=0,0387 р4=0,0048
Примечания: р1 - уровень статистической значимости различий с группой контроля; р2 - уровень статистической значимости различий по сравнению с группой больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий без ПИКС; р3 - уровень статистической значимости различий по сравнению с группой больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий и ПИКС; р4 - уровень статистической значимости различий по сравнению с группой больных с постоянной формой фибрилляции предсердий без ПИКС
Таким образом, было выявлено статистически значимое снижение ПМ в группах пациентов с ПИКС как при пароксизмальной, так и при постоянной форме ФП, отражающее развитие периферической гипоперфузии у больных с ФП, перенесших инфаркт миокарда.
Значение медианы СКО в группепациентов с пароксизмальной формой ФП без ПИКС составило 0,30 перф. ед., интерпроцентильные размахи [0,14; 0,81] перф. ед., что было сопоставимо с группой соматически здоровых лиц (р=0,7862), где медиана СКО составила 0,3 перф. ед., а интерпроцентильные размахи [0,17; 0,94]. В группе пациентов с пароксиз-
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 2 - P. 60-64
мальной формой ФП с ПИКС медиана СКО составила 0,23 перф. ед., интерпроцентильные размахи [0,11; 0,3] перф. ед., что было статистически значимо ниже по сравнению с группой соматически здоровых лиц (р<0,0001) и статистически значимо ниже по сравнению с группой больных с пароксизмальной формой ФП без ПИКС (р=0,0023). Значение медианы СКО у группы пациентов с постоянной формой ФП без ПИКС составило 0,26 перф. ед., интер-процентильные размахи [0,14; 0,79] перф. ед., что было сопоставимо как с группой соматически здоровых лиц (р=0,2393), так и с группой пациентов с пароксизмальной ФП без ПИКС (р=0,4008). В группе пациентов с постоянной формой ФП с ПИКС медиана СКО составила 0,11 перф. ед., интерпроцентильные размахи [0,065; 0,51] перф. ед., что было статистически значимо ниже по сравнению с группой соматически здоровых лиц (р=0,0072), по сравнению с группой пациентов с пароксизмальной ФП с ПИКС (р=0,0101) и с группой с постоянной ФП без ПИКС (р=0,0048).
Таким образом, было выявлено статистически значимое уменьшение СКО в группах пациентов с ПИКС как при постоянной, так и при па-роксизмальной формах ФП, отражающее угнетение активной регуляции микрокровотока у пациентов, перенесших инфаркт миокарда.
Значение медианы КВ в группе пациентов с пароксизмальной формой ФП без ПИКС составило 5,35%, интерпроцентильные размахи [2,84; 10,16]%, что было статистически значимо ниже, чем в группе соматически здоровых лиц (р=0,0294), где медиана КВ составила 6,58%, а интерпроцентильные размахи [3,43; 11,99]%. В группе пациентов с пароксизмальной формой
Литература
1. Ахминеева А.Х., Полунина О.С., Воронина Л.П., Севостьянова И.В. Некоторые патогенетические аспекты сочетания хронической обструктивной болезни легких и ишемической болезни сердца // Астраханский медицинский журнал. 2013. Т. 8, № 3. С. 44-47.
2. Ахминеева А.Х., Полунина О.С., Воронина Л.П., Севостьянова И.В. Особенности функционального состояния микрососудистого эндотелия при гипертонической болезни // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2013. Т. 120, № 5. С. 69-71.
3. Богоявленский В.Ф., Богоявленская О.В. Клинические аспекты изучения микроциркуляции: итоги и перспективы // Казанский медицинский журнал. 2011. Т. 92, № 2. С. 145-151.
ФП с ПИКС медиана КВ составила 3,87%, интерпроцентильные размахи [2,64; 7,12], что было статистически значимо ниже по сравнению с группой соматически здоровых лиц (р<0,001) и статистически значимо ниже по сравнению с группой пациентов с пароксизмальной формой ФП без ПИКС (р=0,0391). Значение медианы КВ у группы пациентов с постоянной формой ФП без ПИКС составило 4,12%, интерпроцентильные размахи [2,02; 10,13]%, что было статистически значимо ниже как по сравнению с группой соматически здоровых лиц (р=0,0073), так и по сравнению с группой пациентов с пароксизмальной ФП без ПИКС (р=0,0047). В группе пациентов с постоянной формой ФП с ПИКС медиана КВ составила 3,09%, интерпроцен-тильные размахи [1,27; 9,24]%, что было статистически значимо ниже по сравнению с группой соматически здоровых лиц (р<0,001), с группой больных пароксизмальной ФП с ПИКС (р=0,0387) и с группой больных постоянной ФП без ПИКС (р=0,0048).
Выводы. Изучив величины перфузии тканей кровью у пациентов с фибрилляцией предсердий в зависимости от наличия постинфарктного кардиосклероза, установили, что у пациентов как с пароксизмальной, так и постоянной формой фибрилляцией предсердий, перенесших инфаркт миокарда с развитием постинфарктного кардиосклероза, происходит изменение периферической микрогемодинамики со снижением перфузии тканей и угнетением активных модулирующих механизмов тканевого микрокровотока. Данные расстройства были в большей степени выражены в группе пациен-товс постоянной формой фибрилляцией предсердий и с постинфарктным кардиосклерозом.
References
Akhmineeva AKh, Polunina OS, Voronina LP, Se-vost'yanova IV. Some pathogenetic aspects of the combination of chronic obstructive pulmonary disease and ischemic heart disease. Astrakhanskiy me-ditsinskiy zhurnal. 2013;8(3):44-7. Russian.
Akhmineeva AKh, Polunina OS, Voronina LP, Se-vost'yanova IV. Features of the functional state of microvascular endothelium in hypertensive disease. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal (Irkutsk). 2013;120(5):69-71. Russian.
Bogoyavlenskiy VF, Bogoyavlenskaya OV. Clinical aspects of the study of microcirculation: results and perspectives. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal. 2011;92(2):145-51. Russian.
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 2 - P. 60-64
4. Бокерия Л.А., Полунина А.Г., Лефтерова Н.П., Булаева Н.И., Голухова Е.З. Фибрилляция предсердий, дилатация левых камер сердца: пусковые механизмы развития когнитивных нарушений у кардиологических пациентов // Креативная кардиология. 2015. № 1. С. 38-45.
5. Деревнина Е.С., Акимова Н.С., Мартынович Т.В., Макаров Н.С., Коньшина Л.Е., Шварц Ю.Г. Когнитивные нарушения при фибрилляции предсердий на фоне сердечно-сосудистых заболеваний // Анналы аритмологии. 2013. Т. 10, № 2. С. 87-94.
6. Климчук Д.О., Полунина О.С., Севостьянова И.В., Воронина Л.П., Полунина Е.А., Прокофьева Т.В. Оценка уровня С-концевого телопептида коллагена I типа у больных хронической сердечной недостаточностью на фоне фибрилляции предсердий и постинфарктного кардиосклероза // Кубанский научный медицинский вестник. 2016. № 1 (156). С. 74-76.
7. Козлов В.И., Гурова О.А. Исследование микроциркуляции крови в коже различных областей тела методом ЛДФ // Международный научно-исследовательский журнал. 2015. № 3-4. С. 75-78.
8. Крыжановский С.А., Сиротин Б.З., Жмеренец-кий К.В., Крыжановская С.Ю. Состояние микроциркуляции у пациентов с пароксизмальной и постоянной формами фибрилляции предсердий // Дальневосточный медицинский журнал. 2012. № 4. С. 6-9.
9. Подзолков В.И., Тарзиманова А.И. Изменение локальной сократимости миокарда у больных ишемической болезнью сердца с пароксизмаль-ной формой фибрилляции предсердий при выборе различной стратегии лечения аритмии // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2014. Т. 10, № 2. С. 160-165.
10. Полунина Е.А., Севостьянова И.В., Воронина Л.П., Полунина О.С., Митрохина Д.С. Взаимосвязь повышения уровня фракталкина и дисфункции сосудистого эндотелия при хронической сердечной недостаточности // Астраханский медицинский журнал. 2014. Т. 9, № 2. С. 69-74.
11. Филатов А.Г., Тарашвили Э.Г. Эпидемиология и социальная значимость фибрилляции предсердий // Анналы аритмологии. 2012. № 2. С. 5-13.
12. Curtis J.P., Akar J.G. A Fresh Perspective on Atrial Fibrillation // J Am CollCardiol. 2016. Vol. 68, № 9. P. 905-907.
Bokeriya LA, Polunina AG, Lefterova NP, Bulaeva NI, Golukhova EZ. Atrial fibrillation, dilatation of the left chambers of the heart: triggers for the development of cognitive impairment in cardiac patients. Kreativnaya kardiologiya. 2015;1:38-45. Russian.
Derevnina ES, Akimova NS, Martynovich TV, Maka-rov NS, Kon'shina LE, Shvarts YuG. Cognitive impairment in atrial fibrillation in the presence of cardiovascular disease. Annaly aritmologii. 2013;10(2):87-94. Russian.
Klimchuk DO, Polunina OS, Sevost'yanova IV, Voro-nina LP, Polunina EA, Prokofeva TV. Otsenka urov-nya C-kontsevogo telopeptida kollagena I tipa u bol'nykh khronicheskoy serdechnoy nedostatoch-nost'yu na fone fibrillyatsii predserdiy i postin-farktnogo kardioskleroza [Evaluation of the level of the C-terminal telopeptide of type I collagen in patients with chronic heart failure on the background of atrial fibrillation and postinfarction cardiosclerosis]. Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik. 2016;1(156):74-6. Russian.
Kozlov VI, Gurova OA. Issledovanie mikro-tsirkulyatsii krovi v kozhe razlichnykh oblastey tela metodom LDF [Investigation of blood microcirculation in the skin of various areas of the body using the LDF method]. Mezhdunarod-nyy nauchno-issledovatel'skiy zhurnal. 2015;3-4:75-8. Russian. Kryzhanovskiy SA, Sirotin BZ, Zhmerenetskiy KV, Kryzhanovskaya SYu. Sostoyanie mikrotsirkulyatsii u patsientov s paroksizmal'noy i postoyannoy formami fibrillyatsii predserdiy [. The state of microcirculation in patients with paroxysmal and persistent forms of atrial fibrillation]. Dal'nevostochnyy meditsinskiy zhurnal. 2012;4:6-9. Russian.
Podzolkov VI, Tarzimanova AI. Izmenenie lokal'noy sokratimosti miokarda u bol'nykh ishemicheskoy bo-lezn'yu serdtsa s paroksizmal'noy formoy fibrillyatsii predserdiy pri vybore razlichnoy strategii lecheniya aritmii [Change in local myocardial contractility in patients with coronary heart disease with paroxysmal atrial fibrillation when choosing a different strategy for arrhythmia treatment]. Ratsional'naya Farmakote-rapiya v Kardiologii. 2014;10(2):160-5. Russian. Polunina EA, Sevost'yanova IV, Voronina LP, Poluni-na OS, Mitrokhina DS. Vzaimosvyaz' povysheniya urovnya fraktalkina i disfunktsii sosudistogo endote-liya pri khronicheskoy serdechnoy nedostatochnosti [The relationship between increased fractalkin levels and vascular endothelial dysfunction in chronic heart failure]. Astrakhanskiy meditsinskiy zhurnal. 2014;9(2):69-74. Russian.
Filatov AG, Tarashvili EG. Epidemiologiya i sot-sial'naya znachimost' fibrillyatsii predserdiy [Epidemiology and social significance of atrial fibrillation]. Annaly aritmologii. 2012;2:5-13. Russian. Curtis JP, Akar JG. A Fresh Perspective on Atrial Fibrillation. J Am CollCardiol. 2016;68(9):905-7.
