CC BY
30
Аблина К.Н., Какорин С.В.
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ И ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА, ОСЛОЖНЕННЫМ КАРДИОНЕЙРОПАТИЕЙ
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ И ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА, ОСЛОЖНЕННЫМ КАРДИОНЕЙРОПАТИЕЙ
Аблина К.Н.1, Какорин С.В.2
1 Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова, Москва
2 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 4» ДЗМ
УДК: 616.132.2-036.11 -008.6+616.12-008.46-036.12:616.379-008.64-06
Резюме
Сахарный диабет 2 типа значительно увеличивает риск развития сердечнососудистых заболеваний. Длительное течение сахарного диабета 2 типа приводит к развитию вегетативной нейропатии сердца. Отмечается достоверное увеличение частоты выявления постинфарктного кардиосклероза, острого Q-образующего инфаркта миокарда, отека легких, острой и хронической аневризмы левого желудочка, хронической сердечной недостаточности II, III и IV функциональных классов, парок-сизмальной и постоянной форм фибрилляции предсердий при сахарном диабете 2 типа по сравнению с пациентами без патологии углеводного обмена. При длительности сахарного диабета более 5 лет достоверно возрастает частота постинфарктного кардиосклероза, острого Q-образующего инфаркта миокарда, хронической аневризмы левого желудочка, хронической сердечной недостаточности III и IV функционального класса, пароксизмальной и постоянной форм фибрилляции предсердий по сравнению с пациентами с меньшей продолжительностью сахарного диабета 2 типа.
Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, хроническая сердечная недостаточность, острый коронарный синдром, диабетическая автономная кардиальная нейропатия.
ACUTE CORONARY SYNDROME AND CHRONIC HEART FAILURE IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES, COMPLICATED CARDIONEUROPATHY
Ablina K.N., Kakorin S.V.
Type 2 diabetes significantly increases the risk of cardiovascular disease. Long duration of type 2 diabetes leads to the development of cardiac autonomic neuropathy. Observed a significant increase in the detection rate of postinfarction cardiosclerosis, acute Q-wave myocardial infarction, pulmonary edema, acute and chronic left ventricular aneurysm, chronic heart failure II, III and IV functional classes, paroxysmal and persistent atrial fibrillation in patients with type 2 diabetes by compared to patients without diabetes. When the duration of diabetes over 5 years significantly increased the frequency of postinfarction cardiosclerosis, acute Q-wave myocardial infarction, chronic left ventricular aneurysm, chronic heart failure III and IV functional class, paroxysmal and persistent atrial fibrillation compared with patients with a shorter duration of type 2 diabetes.
Keywords: тype 2 diabetes; chronic heart failure; acute coronary syndrome; diabetic autonomic neuropathy.
Сахарный диабет 2 типа (СД2) является серьезной проблемой современности, что связано с постоянным ростом заболеваемости [1, 2, 12]. СД2 является одним из факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний [1, 2]. Наиболее частой причиной смерти больных СД2 является сердечнососудистая патология. Поражение сердечно-сосудистой системы у больных СД2 обусловлено развитием микро- и макроангиопатии, которые являются патогенетическим субстратом для развития миокардиодистрофии, ишемиче-ской болезни сердца (ИБС), диастолической дисфункции, хронической сердечной недостаточности (ХСН) [3, 6]. Длительное течение СД2 приводит к развитию не только атеросклероза коронарных артерий, диабетической кардио-патии, но и к вегетативной нейропатии сердца и сосудов [8]. Возникновение диабетической автономной кардиальной нейропатии (ДАКН) у больных СД2 способствует ухудшению прогноза сердечно-сосудистых заболеваний [4]. У большинства пациентов с ДАКН отмечается ортостатиче-ская гипотензия, тахикардия покоя, ухудшение непереносимости физических нагрузок, безболевая ишемия миокарда [8]. Риск развития ДАКН зависит от продолжительности СД2 и выраженности гипергликемии и увеличивается параллельно развитию других осложнений СД2 [8].
Цель исследования: провести ретроспективный анализ историй болезни пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) с нормальным углеводным обменом (НУО) и СД2 с целью изучения влияния длительности СД2 на развитие и течение ХСН.
Материалы и методы
Ретроспективному анализу подвергнуто 2182 истории болезни пациентов, находившихся на лечении в отделении неотложной кардиологии ГКБ № 63 гор. Москвы в период с 2011 по 2013 гг. В анализ были включены истории болезни мужчин и женщин в возрасте от 55 до 75 лет, выписанных из стационара с диагнозами: нестабильная стенокардия (НС), Q-необразующий и Q-образу-ющий инфаркт миокарда (ИМ). В анализ вошли 1417 историй болезни пациентов с НУО (из них мужчин (М) 642, женщин (Ж) 775), 566 историй болезни пациентов с СД2 различной длительности (214М, 355Ж), 196 (91М,105Ж) - с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ). Группы пациентов были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела (ИМТ). Средний возраст пациентов составил 67 ± 8 лет, средний показатель ИМТ - 30,8 ± 1,5. Диагноз СД2 и нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) устанавливался на основании рекомендаций ВОЗ 1999 г. При проведении ретроспективного анализа мы выделили группы пациентов в зависимости от длительности СД2: СД2 до 5 лет, СД2 более 5 лет, впервые выявленный СД2 (ВВСД). Была проанализирована 261 история болезни пациентов с СД2 длительностью более 5 лет (79М, 182Ж), 247 - с СД2 менее 5 лет (106М, 141Ж), 61 - с ВВСД (29М, 32Ж). Пациенты данных групп были сопоставимы по возрасту и ИМТ. Средний возраст пациентов составил 66 ± 7,5 лет, средний показатель ИМТ - 30,9 ± 1,4. У больных с ОКС проводилось изучение распространен-
Аблина К.Н., Какорин С.В.
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ И ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА, ОСЛОЖНЕННЫМ КАРДИОНЕЙРОПАТИЕЙ
ности ХСН II, III, IV функционального класса (ФК) по NYHA. Также оценивалась распространенность постинфарктного кардиосклероза (ПИКС), ОИМ Q-, ОИМ Q+, острой и хронической аневризмы левого желудочка (ЛЖ), постоянной и пароксизмальной форм фибрилляции предсердий, отека легких. Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием пакета прикладных программ STATISTICA (StatSoft Inc. США, версия 6.0). Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.
Результаты анализа и обсуждение
Среди пациентов, госпитализированных с ОКС, нарушения углеводного обмена составили 35,1% (765 чел.). ПИКС выявлен в 28,3% (402 чел.) в группе с НУО, 36,4% (279 чел.) в группе с нарушенным углеводным обменом (СД2+НТГ), среди пациентов с СД2 - 39,7% (226 чел.). Частота ОИМ Q- при НУО составила 18,0% (256 чел.), при нарушении углеводного обмена (НТГ+СД2) - 18,6% (143 чел.), при СД2 - 18,6% (106 чел.). Распространенность ОИМ Q+ при НУО составила 11,1% (158 чел.), при нарушении углеводного обмена (НТГ+СД2) - 16,1% (123 чел.), при СД2 - 17,9% (102 чел.). Данные представлены на рис. 1.
Частота хронической аневризмы ЛЖ при НУО составила 3,24% (46 человек), при нарушении углеводного обмена (НТГ+СД2) - 8,36% (64 чел.), при СД2 - 7,9% (45 чел.). Распространенность ХСН II ФК по NYHA при НУО составила 33,4% (473 чел.), при нарушении углеводного обмена (НТГ+СД2) - 54,5%9 (417 чел.), при СД2 - 59,2% (337 чел.). ХСН III ФК по NYHA при НУО составила 10,9% (155 чел.), при нарушении углеводного обмена (НТГ+СД2) - 28,9% (221 чел.), при СД2 - 31,8% (181 чел.). Данные представлены на рис. 2.
ХСН IV ФК по NYHA при НУО составила 4,2% (59 чел.), при нарушении углеводного обмена (НТГ+СД2) - 7,2% (55 чел.), при СД2 - 9,1% (50 чел.). Данные представлены на рис. 3.
Постоянная форма фибрилляции предсердий при НУО составила 8,2% (116 чел.), при нарушении углеводного обмена (НТГ+СД2) - 12,1% (93 чел.), при СД2 - 15,0% (86 чел.). Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий при нормальном углеводном обмене составила 26,1% (370 чел.), при нарушении углеводного обмена (НТГ+СД2) - 32,3% (247 чел.), при СД2 - 36,0% (205 чел.). Также отмечалось более высокая частота выявления острой аневризмы ЛЖ при СД2. Частота острой аневризмы ЛЖ при НУО - 1,3% (19 человек), при нарушении углеводного обмена (НТГ+СД2) - 3,39% (26 человек), при СД2 - 3,86% (22 чел). Отек легких при НУО составил 3,2% (46 чел.), при нарушении углеводного обмена (НТГ+СД2) - 11,24% (86 чел.), при СД2 - 11,7% (67 чел.). Полученные результаты представлены в таблице 1.
Частота ПИКС составила при длительности СД2 более 5 лет - 49,8% (130 чел.), до 5 лет - 32,7% (81 чел.), при ВВСД - 27,8% (17 чел.). Распространенность ОИМ Q- при
I ■ СД2
I ■ без нарушений углеводного обмена
Рис. 1. Распространенность ОИМ Q+ у пациентов с СД2 и с НУО, госпитализированных с ОКС
I ■ СД2
I ■ без нарушений углеводного обмена
Рис. 2. Распространенность ХСН III ФК по NYHA у пациентов с СД2 и с НУО, госпитализированных с ОКС
I ■ СД2
I ■ без нарушений углеводного обмена
Рис. 3. Распространенность ХСН IV ФК по NYHA у пациентов с СД2 и с НУО, госпитализированных с ОКС
длительности СД2 более 5 лет составила 19,1% (50 чел.), до 5 лет - 14,1% (35 чел.), при ВВСД - 34,4% (21 чел.). ОИМ Q+ при длительности СД2 более 5 лет - 20% (52 чел.), до 5 лет - 13,7% (34 чел.), при ВВСД - 36% (22 чел.). Данные представлены на рис. 4.
Частота хронической аневризмы ЛЖ при длительности СД2 более 5 лет - 8,04% (21 чел.), до 5 лет - 2,4% (6 чел.), при ВВСД - 3,27% (2 чел.). ХСН II ФК по NYHA при длительности СД2 более 5 лет - 59,4% (155 чел.), до 5 лет - 58,7% (145 чел.), при ВВСД - 60,6% (37 чел.). ХСН III
Аблина К.Н., Какорин С.В.
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ И ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА, ОСЛОЖНЕННЫМ КАРДИОНЕЙРОПАТИЕЙ
Табл. 1. Результаты ретроспективного анализа (пациенты с НУО и СД2)
Пациенты с ОКС, страдающие СД2 Пациенты с ОКС без нарушений углеводного обмена Достоверность различий
ПИКС 39,7%(226 чел) 28,3% (402 чел) р < 0,01
ОИМ Q- 18,6% (106 чел) 18,0% (256 чел) Нет достоверных различий
ОИМ Q+ 17,9% (102 чел) 11,1% (158 чел) р < 0,01
Хроническая аневризма ЛЖ 7,9% (45 чел) 3,24% (46 чел) р < 0,01
ХСН II по NYHA 59,2% (337 чел) 33,4% (473 чел) р < 0,01
ХСН III по NYHA 31,8% (181 чел) 10,9% (155 чел) р < 0,01
ХСН IV по NYHA 9,1% (50 чел) 4,2 % (59 чел) р < 0,01
Постоянная форма фибрилляции предсердий 15,0% (86 чел) 8,2% (116 чел) р < 0,01
Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий 36,0% (205 чел) 26,1% (370 чел) р < 0,01
Острая аневризма ЛЖ 3,86% (22 чел) 1,3% (19 чел) р < 0,01
Отек легких 11,7% (67 чел) 3,2 % (46 чел) р < 0,01
I ■ СД2 более 5 лет I ■ до 5 лет
Рис .4. Распространенность ОИМ Q+ у пациентов с различной длительностью СД2, госпитализированных с ОКС
Рис. 5.
I ■ СД2 более 5 лет I ■ до 5 лет
Распространенность ХСН III ФК по NYHA у пациентов с различной длительностью СД2, госпитализированных с ОКС
ФК по NYHA при длительности СД2 более 5 лет - 39,0% (102 чел.), до 5 лет - 24,3% (60 чел.), при ВВСД - 31,1% (19 чел.). Данные представлены на рис. 5.
Распространенность ХСН IV ФК по NYHA при длительности СД2 более 5 лет - 11,0% (29 чел.), до 5 лет - 6,1% (15 чел.), при ВВСД - 4,5% (3 чел.). Данные представлены на рис. 6.
Распространенность постоянной формы фибрилляции предсердий при длительности СД2 более 5 лет - 19% (50 чел.), до 5 лет - 12% (30 чел.). Распространенность пароксизмальной формы фибрилляции предсердий при длительности СД2 более 5 лет - 25% (66 чел.), до 5 лет-16% (40 чел.). Полученные результаты представлены в таблице 2.
Анализ ХСН проводился с учетом анамнеза: наличия ранее перенесенного ИМ и объема поражения сердечной мышцы, нарушений ритма, наличия хронической аневризмы. По мере совершенствования сахароснижающих и кардиологических препаратов увеличивается продолжительность жизни пациентов с СД2, и мы всё чаще сталкиваемся с поздними осложнениями СД2, одним из которых является ДАКН [9]. Распространенность ДАКН по результатам различных исследований значительно варьирует. Это связано с тем, что используются различные диагностические тесты или их различные комбинации,
I ■ СД2 более 5 лет I ■ до 5 лет
Рис. 6. Распространенность ХСН IV ФК по NYHA у пациентов с различной длительностью СД2, госпитализированных с ОКС
отсутствует стандартный критерий диагностики ДАКН. Кроме того, имеют значение различия между когортами обследованных больных по возрасту, типу СД, его длительности, контролю гликемии. По данным Ткачевой О. Н., Верткина А.Л. [8] распространенность ДАКН среди больных СД2 составляет 47,8%, а при сочетании артериальной гипертонии и СД2 она достигает 79%. Установлено, что по мере увеличения длительности СД2 частота ДАКН достоверно возрастает, при длительности СД2 более 5 лет риск ДАКН выше в 3 раза, чем при сроке заболевания ме-
Аблина К.Н., Какорин С.В.
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ И ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА, ОСЛОЖНЕННЫМ КАРДИОНЕЙРОПАТИЕЙ
Табл. 2. Результаты ретроспективного анализа (пациенты с различной длительностью СД2)
Пациенты с ОКС, Пациенты с ОКС, Достовер-
страдающие СД2 страдающие ность
более 5 лет сД2 до 5 лет различии
ПИКС 49,8% 32,7% р < 0,01
ОИМ Q- 19,1% 14,1% Нет достоверных различий
ОИМ Q+ 20% 13,7% р < 0,05
Хроническая 8,04% 2,4% р < 0,01
аневризма ЛЖ
ХСН II по NYHA 59,4% 58,7% Нет достоверных различий
ХСН III по NYHA 39,0% 24,3% р < 0,01
ХСН IV по NYHA 11,0% 6,1% р < 0,05
Постоянная форма 19% 12% р < 0,05
фибрилляции
предсердий
Пароксизмальная форма фибрилля- 25% 16% р < 0,02
ции предсердий
нее 5 лет [8]. В нашем ретроспективном анализе пациенты с длительностью диабета более 5 лет выделены в группу с высокой вероятностью наличия ДАКН.
Итак, отмечается достоверное увеличение частоты выявления ПИКС, ОИМ Q+, отека легких, острой и хронической аневризмы ЛЖ, ХСН II, III и IV ФК по NYHA, парок-сизмальной и постоянной форм фибрилляции предсердий при СД2 по сравнению с пациентами с НУО, р < 0,01. Таким образом, нами было подтверждено существующее мнение о влиянии хронической гипергликемии на развитие макроангиопатии. При длительности СД2 более 5 лет достоверно (р < 0,05) возрастает частота выявления ПИКС, ОИМ Q+, хронической аневризмы ЛЖ, ХСН III и IV ФК по NYHA, пароксизмальной и постоянной форм фибрилляции предсердий по сравнению с пациентами с меньшей длительностью СД2. Частая констатация ОИМ Q-, ОИМ Q+, острой аневризмы, отека легких при ВВСД может быть связана с тем, что впервые установленный диагноз СД2 не означает манифестацию заболевания в момент установления диагноза. Данные пациенты длительное время не получают коррекции гипергликемии.
Частое сочетание ХСН и СД2 подтверждено данными многочисленных исследований [3, 11, 13, 14, 15]. Получены доказательства двусторонней причинно-следственной связи между ними. Доказано, что СД2 значительно увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний с помощью таких патогенетических механизмов как гипергликемия, дисфункция эндотелия, нарушение реологических свойств крови и липидного обмена, гипе-ринсулинемия, инсулинорезистентность, артериальная гипертензия [5, 7, 10]. Длительное течение СД2 приводит также к развитию вегетативной нейропатии сердца и сосудов, нарушающей функцию регуляции сердечно-сосудистой системы [8].
Выводы
1) Отмечается достоверное увеличение частоты выявления ПИКС, ОИМ Q +, отека легких, острой и хронической аневризмы ЛЖ, ХСН II, III и IV ФК по NYHA, пароксизмальной и постоянной форм фибрилляции предсердий при СД2 по сравнению с пациентами без патологии углеводного обмена.
2) При длительности СД2 более 5 лет достоверно возрастает частота ПИКС, ОИМ Q+, хронической аневризмы, ХСН III и IV по NYHA, пароксизмальной и постоянной форм фибрилляции предсердий по сравнению с пациентами с меньшей продолжительностью СД2.
3) Проблема диабета вышла за рамки чисто эндокринологической и стала одной из кардиологических проблем. Необходим комплексный подбор терапии, направленный как на устранение кардиологических проблем, так и на нормализацию углеводного обмена и лечение осложнений СД2, в том числе такого осложнения СД2, как ДАКН.
Литература
1. Александров А.А. Сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца: неразгаданная тайна сульфаниламидов //Consilium Medicum - 2001. - Т. 3, № 10. - С. 3-7.
2. Балаболкин М.И. Диабетология / М.И. Балаболкин.-М.: Медицина, 2000. - 671 с.
3. Болатчиев Х.Л. Хроническая сердечная недостаточность и сахарный диабет: распространенность, морфологические изменения/ Х.Л. Болатчиев, Ф.Б. Болат-чиева //Успехи современного естествознания. - 2006. - № 1, - С. 35-40.
4. Вёрткин А.Л. Диабетическая кардиоваскулярная автономная нейропатия/ А.Л. Вёрткин, Х.Н. Торшоева, О.Н. Ткачева // Сахарный диабет. - 2000. - № 1, - С. 38-44.
5. Дедов И.И. Диабет как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний // Сердечная недостаточность. - 2003. - № 1. - С.12-15.
6. Мареев В.Ю. Метаболизм миокарда у больных ИБС // Сердечная недостаточность. - 2003. - № 1. - С. 19-22.
7. Мкртумян A.M. Кардиоваскулярные осложнения сахарного диабета 2 типа и особенности коррекции углеводного обмена // Сердце. -2003. - № 6. - С. 266-272.
8. Ткачева О.Н. Диабетическая автономная нейропатия / О.Н. Ткачева, А.Л. Вёрткин. - М.: Гэотар-Медиа, 2009. - 176 с.
9. Чугунова Л.А. Глюренорм: опыт применения в амбулаторной практике у больных сахарным диабетом 2 типа с различными стадиями диабетической нефропа-тии / Л. А. Чугунова, М. Ш. Шамхалова, М. В. Шестакова // Русский медицинский журнал. - 2003. - Т. 11, N 12 . - С. 749-752.
10. Betteridge D.J. Epidemiology of the Cardiac Complications of Type 2 Diabetes Mellitus//Medicographia. - 2001. -№ 23. - Р. 95-99.
11. Bourassa M.G. Natural history and current practices in heart failure / M.G. Bouras-sa, O. Gurne, S.I. Bangdiwala// J Am Coll Cardiol. - 1993. - № 22. - P. 14A-19A.
12. Coumel P. Electrocardiographic changes and rhythm problems in the diabetic/ P. Coumel , N. Johnson, F. Extramiana //Arch. Mai. Coeur. Vaiss. - 2000. - Vol. 93, № 4. - P. 59-66.
13. Domanski M. The effect of diabetes on outcomes of patients with advanced heart failure in the BEST trial / M. Domanski, H. Krause-Steinrauf, P. Deedwania // J Am Coll Cardiol. - 2003. - № 42. - Р. 914.
14. Dries D.L. Prognostic impact of diabetes mellitus in patients with heart failure according to the etiology of left ventricular systolic dysfunction / D.L. Dries, N.K. Sweitzer, M.H. Drazner // J Am Coll Cardiol. - 2001. - № 38. - Р. 421-8.
15. Tang W.H. Glycemic control and treatment patterns in patients with heart failure// Heart Fail Monit. - 2006.- № 5, - Р. 10-14.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Аблина К.Н.
тел.: +7 (916) 586-79-42, e-mail: [email protected]
