CC BY
198
Острая левожелудочковая недостаточность у больных сахарным диабетом 2 типа
С.В. Какорин1, А.В. Стогов1, А.М. Мкртумян 2*
1ГБУЗ "ГКБ № 4 ДЗМ", Москва
2ГБОУ ВПО "МГМСУ им. А.И. Евдокимова" Минздрава России, Москва
В статье представлен литературный обзор распространенности, патогенеза и лечения инфаркта миокарда (ИМ), осложненного острой левожелудочковой недостаточностью (ОЛЖН), у больных сахарным диабетом 2 типа (СД2). Сахарный диабет способствует снижению сократительной способности сердечной мышцы. Нарушение ремоделирования миокарда при СД2 обусловлено комбинацией факторов, связанных с диабетической кардиомиопатией, снижением метаболической активности кардиомиоци-тов, недостаточным транспортом глюкозы в клетки, эндотелиальной дисфункцией, диабетической макро- и микроангиопатией, фиброзом миокарда, приводящих к нарушению наполнения левого желудочка и развитию ОЛЖН. Применение современных фармакологических препаратов и инструментальных методов лечения ИМ увеличивает продолжительность и улучшает качество жизни пациентов с СД2. Однако у больных СД2 течение ИМ в 3 раза чаще осложняется ОЛЖН, а летальность при остром ИМ в 2 раза выше по сравнению с больными без СД2.
Ключевые слова: сахарныйдиабет2типа, острыйинфарктмиокарда, остраялевожелудочковаянедо-статочность.
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти населения экономически развитых стран. В 2011 г в РФ на основании данных Федеральной службы государственной статистики число пациентов, страдающих ССЗ, составило 22 692,2 на 100 000 населения. Из них от ишемической болезни сердца (ИБС) умерло 26%, что занимает лидирующую позицию в мире по летальности от ССЗ (1). Количество пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа (СД2), увеличивается за 10 лет в 2 раза (2). В РФ на 01.01.2013 г. численность больных СД составила 3 млн 778 тыс, из них 3 млн 452 тыс. - пациенты с СД2 (3). СД2 - хроническое заболевание, обусловленное низкой биологической активностью инсулина, что является причиной серьезных осложнений и инвалидизации, поскольку вызывает поражение сосудов сердца, мозга, конечностей, почек, сетчатки глаз. ИБС - ведущая причина летальности пациентов с СД2, в основе которой лежат атеросклероз, макро- и микрососудистые поражения коронарных артерий. При увеличении уров-
* Адрес для переписки: Какорин Сергей Валентинович ГБУЗ "ГКБ №4 ДЗМ" 115093 Москва, ул. Павловская, д. 25 E-mail : kakorin-s@yandex.ru Статья получена 23 марта 2015 г Принята к публикации 17 сентября 2015 г
ня гликозилированного гемоглобина на 1% риск развития ССЗ возрастает на 10% (4). У мужчин, страдающих СД2, ИБС выявля-лется в 2 раза, а у женщин с СД2 в 3 раза чаще, чем в общей встречаемости ИБС в популяции (4). Таким образом, стремительно растущая популяция больных СД2 в скором времени изменит современные представления улучшения прогноза лечения ССЗ.
Острый коронарный синдром (ОКС) -внезапно возникшее клиническое состояние, при котором развивается ишемия миокарда, характеризующееся связью клинических, биохимических и электрокардиографических изменений, имеющее в своей основе морфологические нарушения проходимости коронарных артерий и реализующееся в острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (5, 6). В последние годы показатели смертности пациентов, страдающих СД2, при ОИМ продолжают оставаться на высоком уровне (7). В докладе Американской коллегии кардиологов (American College of Cardiology, ACC) и Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association, AHA) указывается, что летальность в группе больных ОИМ с сопутствующим СД2 увеличилась по сравнению с группой без СД2 (8). Изучение летальности при ОИМ показало, что больные, у которых в анамнезе был СД2, погибают в 3-4 раза чаще, чем пациенты с нор-
мальным углеводным обменом (УО). Зависимость между фактом наличия СД2 и летальностью высокая, она осталась даже при исключении влияния других факторов риска ИБС (курение, гиперхолестеринемия, гиподинамия) (9, 10). Таким образом, несмотря на применяемые современные методы лечения ОИМ (тромболитическая терапия, ангиохирургия), смертность у больных СД2 остается в 2-3 раза выше по сравнению с пациентами, имеющими нормальный УО (1, 11, 12).
На основании литературных данных можно сделать вывод, что СД2 имеет большое значение в увеличении риска развития ОИМ (11, 13) и частоты развития его осложнений, а именно отека легких (14, 15), кардиоген-ного шока и острой аневризмы левого желудочка (ЛЖ) (16, 17). Это объясняется атеро-склеротическим поражением проксимального и дистального отделов коронарного русла в сочетании с "метаболической ишемией" клеток миокарда (14, 15, 18), наличием диабетической автономной кардионей-ропатии (ДАКН) (19), которая встречается у пациентов с длительным течением СД2 и является предиктором высокой летальности (20).
В настоящее время распространенность и тактика лечения ОИМ, осложненного острой левожелудочковой недостаточностью (ОЛЖН), подробно изложена в литературе. Поэтому в последние годы публикации по изучению ОЛЖН у больных ОИМ немногочисленны. Однако следует провести анализ этой проблемы у пациентов СД2, так как ОИМ у них чаще осложняется ОЛЖН (16). Течение летального ОИМ у больных СД2 носит фульминантный характер. Они чаще умирают в первые часы госпитализации и основной причиной летальности у них являются ОЛЖН и кардиогенный шок (11, 21).
ОЛЖН (отек легких) - синдром, возникающий внезапно, характеризуется накоплением жидкости в интерстиции и легочных альвеолах с последующим нарушением газообмена в легких и развитием гипоксии, проявляющейся цианозом кожи, удушьем. Патогенетические механизмы развития ОЛЖН, обусловленные патологией кровообращения, включают повышение легочного венозного давления без левожелудочковой недостаточности (митральный стеноз); повышение легочного венозного давления при левожелудочковой недостаточности; повышение легочного капиллярного давления
в результате повышения давления в легочной артерии (отек легких при избыточной перфузии) (22). Важно отметить, что у больных СД2 ОИМ в 3 раза чаще осложняется ОЛЖН по сравнению с пациентами, имеющими нормальный УО (23). Степень застоя в легких зависит от давления в левом предсердии (ЛП).
Небольшое (18-20 мм рт.ст.) повышение давления в ЛП приводит к отеку периваску-лярного и перибронхиального интерстици-альных пространств. При дальнейшем повышении давления в ЛП (>25 мм рт.ст.) жидкость пропотевает в альвеолы. В норме альвеол достигают только 2/3 вдыхаемого воздуха, который называется объемом альвеолярной вентиляции. Без внешнего дыхания человеческий организм обычно может прожить до 5-7 мин, после чего наступают потеря сознания, необратимые изменения в мозге и смерть. Различают интерстици-альный и альвеолярный отек легких. При интерстициальном отеке легких жидкость не распространяется за пределы перибронхи-ального пространства. Клинически эта стадия отека проявляется прогрессирующей одышкой, цианозом. При альвеолярном отеке легких жидкость проникает в альвеолы. Она содержит большое количество белка, поэтому в альвеолах, перемешиваясь с вдыхаемым воздухом, образуется пена, заполняющая дыхательные пути, еще больше уменьшая объем альвеолярной вентиляции. В наиболее тяжелых случаях пена выделяется изо рта и носа. Физикальные признаки альвеолярного отека легких - влажные хрипы, иногда слышимые на расстоянии, связанные с выходом жидкости в просвет бронхов (25).
В основе развития ОЛЖН у больных ОИМ лежит снижение сократительной способности миокарда. Выделяют 3 зоны миокарда, определяющие насосную функцию сердца при ОИМ.
1. Зона некроза, которая уже не участвует в сокращении миокарда. В случае образования острой аневризмы ЛЖ часть крови поступает в период систолы в аневризмати-ческий мешок, но это "перекачивание" крови обычно недостаточно велико, чтобы значительно влиять на сердечный выброс. У больных СД2 ОИМ с подъемом ST развивается на 10-15% (26) - 20% (27) чаще, чем у больных с нормальным УО. Отмечено наличие на 10-15% большей площади некроза миокарда в зоне инфаркт-связанной артерии
у больных СД2 по сравнению с пациентами без СД2 (28, 29). В других работах указывается одинаковая площадь некроза миокарда у больных с СД2 и нормальным УО (30, 31), тем не менее развитие кардиогенного шока и отека легких в несколько раз чаще встречается у больных СД2 (13, 23). ОИМ у больных СД2 чаще носит молниеносный характер - летальность в первые 6 ч от момента госпитализации составляет 26%, когда в миокарде имеются только ишемические изменения, а не некроз кардиомиоцитов (11, 31), и в 96% случаев при патологоанатоми-ческом вскрытии присутствуют морфологические признаки отека легких (32). Причиной высокой смертности у больных СД2 является сочетание нескольких факторов. Это атеро-склеротическое поражение дистального и проксимального отделов коронарного русла, наличие "метаболической ишемии", снижающей сократительную способность оставшегося жизнеспособного миокарда (14, 33).
2. Перинекротическая или периинфаркт-ная ишемизированная зона, которая в условиях коронарной гипоперфузии уменьшает сократительную функцию миокарда. Чем эта зона больше, тем меньше сердечный выброс. В этом случае употребляется понятие "оглушенный", или "гибернирующий" (спящий, бездействующий), миокард. Следует отметить, что при гипергликемии повышается синтез конечных продуктов гликирования и их предшественников, а это в свою очередь изменяет структуру белков крови и внеклеточного матрикса. Уровень всех предшествующих промежуточных продуктов гликолиза увеличивается, что запускает альтернативные пути: глицеральдегид-3-фосфат, глицерол и метилглиоксаль поступают в пути протеинкиназы С и конечных продуктов гликирования, фруктозо-6-фос-фат - в гексозаминовый путь, а сама глюкоза поступает в полиоловый путь метаболизма. Все эти патологические пути утилизации глюкозы и ее метаболитов являются причиной развития диабетических осложнений, поражения нервной ткани и сосудистой стенки (нейропатия и ангиопатия) (34, 35). Одним из механизмов, определяющих значимость СД2 как фактора риска развития ОЛЖН, является повреждающее действие гипергликемии на функцию и метаболизм клеток, особенно эндотелиоцитов и кардио-миоцитов, в результате так называемой глю-козотоксичности, конечным результатом которой является клеточный апоптоз (35).
Таким образом, логично предположение, что наличие и выраженность "метаболической ишемии" при плохой компенсации СД2 и при впервые выявленном СД2 будут увеличивать площадь гибернирующего миокарда и снижать сократительную способность миокарда у больных с нарушенным УО.
3. Зона интактного миокарда, когда сократительная способность будет зависеть от массы уцелевшей сердечной мышцы, состояния самого интактного миокарда (выраженность атеросклеротического кардиосклероза, наличие и площадь постинфарктных рубцов), адекватности коронарного кровоснабжения возрастающим потребностям миокарда. Известно, что наличие постинфарктного кардиосклероза у больных СД2 встречается чаще по сравнению с пациентами, имеющими нормальный УО (36). Морфологические исследования у больных СД2, которые умерли внезапно, показали, что атеросклеротические бляшки содержат больше жировых клеток, макрофагов и Т -лимфоцитов по сравнению с внезапно умершими больными без СД2 (37). Даже среди асимптоматичных больных с СД2 стеноз более 50% встречается сразу же в нескольких артериях (36, 38). Помимо типичной атеросклеротической ангиопатии, у больных СД2 развивается склеротическое повреждение средней оболочки артерий и проявляется рядом признаков: медианекрозом, ме-диасклерозом и медиакальцинозом. Это макроангиопатия, характеризующаяся поражением средней стенки крупных артерий с накоплением в ней солей кальция на фоне ее утолщения и склероза, а также сочетающаяся с другими проявлениями диабетической макро- и микроангиопатии и невропатии (39, 40). В итоге происходит обызвествление артерии, она становится ригидной, теряет способность к сокращению и дилата-ции, из-за чего резко снижаются адаптационные возможности, а кальциноз артерий мелкого калибра препятствует циркуляции крови по коллатералям (40, 41). Таким образом, непосредственно не затронутый инфарктом миокард интактен лишь условно (42).
Диабет способствует выраженному и быстрому снижению сократительной способности сердечной мышцы. Недостаточность кровообращения развивается у лиц с СД2 не только в связи с атероскерозом коронарных сосудов, но и из-за развития специфического поражения миокарда, называемого "диабетической кардиопатией". Большое
значение в развитии этого состояния имеет поражение микрососудистого миокардиаль-ного русла, приводящее к драматическому снижению коронарного резерва и генерализованному снижению миокардиальной сократимости.
Тактика ведения больных ОИМ, осложненным ОЛЖН, в современных рекомендациях и публикациях хорошо освещена, однако частота развития ОЛЖН и прогноз у больных с СД2 значительно выше и хуже, поэтому важен поиск новых подходов в лечении ОИМ у больных СД2. В 1-е сутки больным СД2 с ОИМ необходимо выполнить механическую реваскуляризацию инфаркт-связанной коронарной артерии, а при отсутствии такой возможности в первые 6 ч после начала приступа необходимо проведение тромболитической терапии (28).
Чрескожную интервенционную пластику (ЧИП) рекомендуется проводить у больных СД2 с одновременным использованием ингибиторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов ИЬ/Ша. Если у больных СД2 при ЧИП производится постановка стента, то предпочтительно применять стент, обработанный специальными лекарственными средствами. Механическая реперфузия с помощью первичной ЧИП рассматривается как метод выбора при реваскуляриза-ции больных СД2 в остром периоде ИМ с подъемом сегмента ЭТ. В настоящее время доказано, что у больных СД2 с ОИМ первичная ЧИП дает лучшие результаты выживаемости, чем тромболитическая терапия
(43). Проведение своевременной ЧИП не означает отказа от оптимальной медикаментозной терапии: для улучшения результатов реперфузионной терапии и профилактики ретромбоза параллельно применяется антитромботическая терапия прямыми антикоагулянтами (гепарин, эноксапарин)
(44), фондапаринуксом (45), антитромбоци-тарными препаратами (аспирин, тикагре-лор, прасугрель, клопидогрель) (46, 47).
Тактика лечения ОЛЖН основана на применении кислорода, диуретиков и вазоди-лататоров. Опиаты и инотропы используются наиболее селективно, и только в редких случаях требуется искусственная система кровообращения (48).
Одышка - первый симптом начинающегося отека легких. Ингаляция кислорода под положительным давлением повышает вну-триальвеолярное давление и препятствует транссудации жидкости из альвеолярных
капилляров, ограничивая венозный возврат в грудную клетку (49). Кислород назначается при гипоксемии ^р02 < 90%), с которой связан повышенный риск внезапной смерти. Кислород не может быть использован регулярно у пациентов без гипоксии, так как вызывает вазоконстрикцию и снижение сердечного выброса (50).
У большинства пациентов с диспноэ, вызванным ОЛЖН, наступает быстрое улучшение симптоматики при внутривенном применении петлевых диуретиков как результат немедленного венодилатирующего действия и последующего удаления жидкости из сосудистого русла. Оптимальная доза и путь введения (болюсно или непрерывной инфузией) не определены. В последнем проспективном рандомизированном клиническом исследовании сравнили 12-часовое болюсное введение с непрерывной инфузией. Сравнивали эффект низкой дозы (равной уже существующей пероральной дозе) с высокой дозой (в 2,5 раза превосходящей пероральную дозу). Не выявлено различий в оценке симптомов и изменений сывороточного креатинина. Однако при сравнении с низкодозовой стратегией терапия высокими дозами была связана с более выраженным улучшением состояния пациентов (включая диспноэ), но за счет более выраженного преходящего ухудшения функции почек (50, 51).
Опиаты могут быть полезны у пациентов с ОЛЖН, так как они снижают тревогу и улучшают дистресс, связанный с диспноэ. Часто в руководствах по кардиологии описывается безболевая форма ОИМ, которая встречается в 10-20% всех ОИМ (51, 52), однако ее не следует приравнивать к бессимптомной форме. В клинической практике больных ОИМ госпитализируют в блоки кар-диореанимации с жалобами на боли за грудиной или в левой половине грудной клетки, удушье или сочетание этих жалоб. У больных СД2 чувство нехватки воздуха часто выступает на первый план, поэтому одышку при физической нагрузке рекомендуется расценивать как эквивалент стенокардии, а удушье, по поводу которого больные госпитализируются в отделение кардиореани-мации, часто сопровождается повышением кардиоспецифических ферментов и является клиническим проявлением ОИМ (5, 11, 53). В таком случае купирование болевого синдрома не требуется, однако опиаты снижают симпатическое проведение и являют-
ся венодилататорами, снижая преднагрузку. Побочными явлениями опиатов являются тошнота и угнетение дыхательной активности, которая потенциально повышает необходимость в инвазивной вентиляции легких (54).
Вазодилататоры, такие как нитроглицерин, снижают преднагрузку и постнагрузку, повышая ударный объем ЛЖ. Однако нет надежного доказательства, что они облегчают диспноэ или улучшают другие клинические исходы (54, 55).
Вазодилататоры, возможно, в большей степени показаны пациентам с гипертензи-ей. Следует избегать их назначения у пациентов с систолическим АД <110 мм рт.ст. Необходимо также опасаться резкого падения АД, так как гипотензия связана с высокой смертностью пациентов с ОЛЖН. Вазо-дилататоры у пациентов со значительным митральным или аортальным стенозом противопоказаны, так как они вызывают падение АД из-за невозможности увеличения сердечного выброса в ответ на уменьшение ОПСС, а также усиливают застой в легких вследствие рефлекторного повышения тонуса симпатической нервной системы и повышения давления в левом предсердии (56). В соответствии с рекомендациями АСС/АНА (57) показана внутривенная инфузия нитроглицерина в течение первых 24-48 ч после развития болевого синдрома при переднем ОИМ с подъемом сегмента ST, сохраняющейся ишемией миокарда, наличии сердечной недостаточности или артериальной гипертонии. При систолическом АД менее 90 мм рт.ст., брадикардии (частота сердечных сокращений (ЧСС) менее 50 в минуту), ОИМ правого желудочка введение нитроглицерина противопоказано. При ОИМ нижней локализации введение нитратов также противопоказано, так как патологический процесс может распространяться на правый желудочек (58).
Бета- адреноблокаторы рекомендуется применять у всех больных ОИМ, если позволяют АД и ЧСС (47). При тяжелой сердечной недостаточности и кардиогенном шоке (среднее АД < 65 мм рт.ст., давление заклинивания легочной артерии >18 мм рт.ст., сердечный индекс <2,2 л/мин/м2) бета-адреноблокаторы противопоказаны, так как могут ухудшать сократительную способность миокарда (59, 60). Суточная доза приема бета-адреноблокаторов индивидуальна и определяется целевым уровнем
достижения ЧСС 50-60 в минуту (57, 60). В отсутствие противопоказаний бета-адреноблокаторы предпочтительны в качестве начальной терапии, так как они особенно эффективны в снижении смертности и частоты развития повторных ИМ у больных СД2. В отсутствие явных противопоказаний пероральное применение бета-адреноблокаторов рекомендовано всем больным СД2 с ОКС (уровень доказательности А) (4, 60).
Течение СД2 у больных, получающих терапию инсулином или пероральными сахароснижающими препаратами, может осложняться гипогликемическими состояниями. Неселективные бета-адреноблокаторы могут пролонгировать и маскировать нейро-вегетативные проявления при гипогликемии. Именно поэтому при ОКС с СД2 препаратами первого выбора являются селективные бета-адреноблокаторы - их влияние на ней-ровегетативные проявления значительно менее выражено, чем у неселективных бета-адреноблокаторов. В настоящее время имеются данные о том, что неселективный бета-адреноблокатор с альфа-1-адреноблокиру-ющей активностью карведилол особенно безопасен в плане влияния на нейровегета-тивные проявления при гипогликемических состояниях (57, 60). Карведилол обладает свойством снижать инсулинорезистент-ность, поэтому его применение у больных СД2, особенно в сочетании с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), имеет преимущества по сравнению с другими бета-адреноблокаторами (уровень доказательности В) (4).
Селективные бета-1 -адреноблокаторы (метопролол, бисопролол) целесообразно применять у больных со сниженной вариабельностью сердечного ритма, который часто выявляется у больных СД2 в виде симптома ДАКН (61). Он проявляется ригидным пульсом с высокой ЧСС, требующим назначения более высоких доз бета-адрено-блокаторов по сравнению с пациентами без СД2 (60). Предпочтение следует отдавать препаратам продолжительного действия (24 ч) с более высокой кардиоселективно-стью: бисопрололу. Обнаружено, что бета-адреноблокаторы с периферической вазо-дилатирующей активностью (небиволол, карведилол) благоприятно воздействуют на сопутствующую гипертриглицеридемию (уровень доказательности С). У подавляющего большинства больных СД2 имеются
клинические проявления ХСН (62, 63), при которых бисопролол и карведилол являются препаратами первой линии (уровень доказательности А) (60, 64). Дополнительные свойства небиволола в виде действия, модулирующего синтез эндогенного оксида азота и уменьшающего выраженность процессов оксидантного стресса, положительно влияют на функцию эндотелия, что может определять клиническую эффективность и способность улучшать прогноз у больных с сердечной недостаточностью и СД2. На фоне терапии небивололом наблюдается улучшение клинического статуса у таких больных (65). Снижая активность симпатической нервной системы, не обладая внутренней симпатомиметической активностью и реализуя свои эффекты через активацию эндотелиальной системы оксида азота, небиволол уменьшает смертность после перенесенного ОКС у больных СД2, что подтверждено несколькими большими исследованиями (уровень доказательности А) (66).
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) широко применяются в 1-е сутки ОИМ (57, 67). Они особенно эффективны у больных с обширным некрозом миокарда, сниженной функциональной способностью ЛЖ при фракции выброса (ФВ) менее 40%, симптомами сердечной недостаточности и СД2 (68). У больных СД2 поражение коронарных артерий часто проявляется клиническими признаками сердечной недостаточности, сочетающимися с низкой ФВ, а при декомпенсации или отсутствии фармакологической коррекции нарушенного УО - с "метаболической ишемией" миокарда. Учитывая, что у многих больных СД2 при ОИМ с подъемом сегмента ЭТ в первые часы гемодинамика нестабильна, рекомендуется начинать лечение ИАПФ с небольших доз (57). При систолическом АД ниже 100 мм рт.ст. препараты следует временно отменить, а после восстановления АД возобновить прием, уменьшив дозу. В процессе лечения необходимо контролировать содержание креатинина и калия в сыворотке крови, особенно при нарушении функции почек (60), которое часто встречается у больных СД2, - диабетической неф-ропатии. Исследование MDRD показало, что при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 25 мл/мин применение ИАПФ опасно из-за гипотензивного действия, приводящего к утяжелению почечной недоста-
точности. Между тем у пациентов с СКФ более 25 мл/мин польза от использования ИАПФ превышала риск осложнений (69).
Анализируя литературу и программы всероссийских и международных кардиологических конференций, форумов и конгрессов за 2011-2013 гг., мы встретили единичные публикации и сообщения, посвященные вопросам патогенеза, эпидемиологии и тактике лечения больных СД2 с ОИМ, осложненным ОЛЖН. Таким образом, еще раз нужно вернуться к реальным фактам сегодняшнего дня, а именно: примерно у 30% больных, госпитализирующихся в стационары с ОКС, имеется нарушенный УО; у больных СД2 ОИМ в 3 раза чаще осложняется ОЛЖН; летальность у больных СД2 при ОИМ в 2 раза выше по сравнению с больными, имеющими нормальный УО. Изучение причин летальности у больных СД2 с ОИМ имеет первостепенное значение для обоснования программы профилактики ССЗ и уменьшения смертности у этой многочисленной группы больных.
Список литературы
1. Здравоохранение в России. Федеральная служба государственной статистики. 2011, 2-8.
2. Майоров А.Ю. Конгресс IDF - 2011: представлен новый алгоритм лечения больных с СД 2 типа. Эффективная фармакотерапия. 2012, 1, 2.
3. Дедов И.И. Инновационные технологии в лечении и профилактике сахарного диабета и его осложнений. Сахарный диабет. 2013, 3, 2-10.
4. Всероссийские рекомендации по лечению ОКС без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ, 2006, 184-193, 196-201, 211-213.
5. Сыркин А.Л., Новикова Н.А., Терехин С.А. Острый коронарный синдром. М., МИА, 2010, 458.
6. Шахнович Р.М. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010, 17-18.
7. Miettinen H., Lehto S., Salomaa V. et al. Impact of diabetes on mortality after the first myocardial infarction. The FINMONICA Myocardial Infarction Register Study Group Diabetes Care, 1998, 21, 1, 69-75.
8. Tu J.V. A Cluster Randomized Trial of Public Report Cards for Improving the Quality of Cardiac Care: Results from the Canadian Cardiovascular Outcomes Research Team's (CCORT) Enhanced Feedback for Effective Cardiac Treatment (EFFECT). AHA Scientific Sessions. 14-18 ноября 2009, 81-89.
9. Brogan G.X. Jr., Peterson E.D., Mulgund J. et al. Treatment disparities in the care of patients with and without diabetes presenting with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Diabet. Care. 2006, 29, 1, 9-14.
10. Haffner S.M., Lehto S., Ronnemaa T. et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 1998, 339, 4, 229-234.
11. Какорин С.В. Осложнения и летальность при остром инфаркте миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2012, 11 (июнь, специальный выпуск), 48.
12. Gray A., Goodacre S., Newby D.E. et al. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. N. Engl. J. Med. 2008, 359, 142-151.
13. Какорин С.В., Шашкова Л.С., Мкртумян А.М. Острый коронарный синдром у пациентов с нарушениями углеводного обмена. Сердце. 2012, 11, 1 (63), 8-12.
14. Barzilay J., Kronmal R., Bittner V. et al. Coronary artery disease and coronary artery bypass grafting in diabetic patients aged >65 years (Report from the coronary artery surgery study (CASS) registry). Am. J. Cardiol., 1994, 74, 334-339.
15. Дедов И.И., Александров Ан.А. Проблемы острого инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом: эхо Мюнхена. Сахарный диабет. 2008,1, 4-10.
16. Какорин С.В., Карамышев Д.В., Ильина Т.О. Сравнительный анализ осложнений у пациентов, умерших от острого инфаркта миокарда, с сахарным диабетом 2 типа и нормальным углеводным обменом: Сборник материалов IV Всероссийской конференции "Неотложная кардиология-2011". Москва, 24-25 ноября 2011. с. 62.
17. Mallinson T. Myocardial Infarction. Focus on First Aid, 2010, 15, 3-6.
18. Valensi P., Paries J., BrulportCerisier V. Predictive Value of Silent Myocardial Ischemia for Cardiac Events in Diabetic Patients. Influence of age in a French multicenter study. Diabet. Care. 2005, 28 (11), 2722-2727.
19. Sima A.A., Thomas P.K., Ishii D., Vinik A. Diabetic neuropathies. Diabetologia. 1997, 40 (3), 74-77.
20. Shaw J.E., Zimmet P.Z., Gries F.A. et al. Epidemiology of diabetic neuropathy. Textbook of diabetic neuropathy. Stuttgart, New Jork, 2003, 64-82.
21. Hamm C.W., Bassand J.P., Agewall S. et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent STsegment elevation The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent STsegment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2011, 10, 21-27.
22. Hess O., Karroll J. Clinical assesment of heart failure. Pulmonary oedema. In: Braunvald Heart disease 7 ed. P. Libby, R. Bonow, D. Mann, D. Zipes (eds). 2008, 561 p.
23. Аблина К.Н., Какорин С.В., Аверкова И.А. Отек легких у больных с ишемической болезнью сердца с нарушением углеводного обмена: Сборник материалов XIX Российского национального конгресса "Человек и лекарство". Москва, 23-27 апреля 2012, 11.
24. Свет А.В., Какорин С.В., Мкртумян А.М. Организация медицинской помощи больным сахарным диабетом 2 типа с острым коронарным синдромом. VI Всероссийский конгресс эндокринологов: Сборник тезисов. Москва, 27-31 мая 2012, 205-206.
25. Шахнович Р.М. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010, 221-234.
26. Эрлих А.Д., Грацианский Н.А., участники регистра РЕКОРД. Острый коронарный синдром у больных
сахарным диабетом. Данные регистра РЕКОРД. Кардиология. 2011, 11, 16-21.
27. Круглый Л.Б., Какорин С.В., Бочков П.А. Распределение по половому признаку больных с инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией, имеющих нарушение углеводного обмена: Сборник материалов XIX Российского национального конгресса "Человек и лекарство". Москва, 23-27 апреля 2012, 126.
28. Rentrop K.P. Thrombi in acute coronary syndromes: revisited and revised. Circulation. 2000, 101 (13), 1619-1626.
29. O'Connor R.E., Brady W., Brooks S.C. et al. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Part 10: acute coronary syndromes. Circulation. 2010, 122, 18 (3), 787-817.
30. Бузиашвили Ю.И., Асымбекова Э.У., Мацкеплишвили С.Т Кардиоинтервенционное лечение больных сахарным диабетом 2 типа с ИБС. Сахарный диабет. 2008, 1 (38), 35-39.
31. Какорин С.В., Карамышев Д.В., Ильина Т.О. Досуточная летальность от острого инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа: Сборник материалов IV Всероссийской конференции 'Неотложная кардио-логия-2011". Москва, 24-25 ноября 2011, 37.
32. Какорин С.В., Карамышев Д.В. Кардиогенный шок и отек легких при фатальном инфаркте миокарда у больных с сахарным диабетом 2 типа и нормальным углеводным обменом. V Всероссийский форум "Вопросы неотложной кардиологии - 2012". Москва, 28-29 ноября 2012, 12.
33. Valensi P., Paries J., BrulportCerisier V. Predictive Value of Silent Myocardial Ischemia for Cardiac Events in Diabetic Patients. Influence of age in a French multicenter study. Diabet. Care. 2005, 28 (11), 2722-2727.
34. Подачина С.В. От классической терапии диабетической нейропатии к решению проблемы гипергликемической памяти. Эффективная фармакотерапия. Эндокринология. 2012, 1, 48-52.
35. Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications: a unifying mechanism. Diabetes. 2005, 54 (5), 1615-1625.
36. Dandona P., Chaudhuri A., Ghanim H. Acute Myocardial Infarction, Hyperglycemia, and Insulin. J. Am. Coll. Cardiol. 2009, 53, 1437-1439.
37. Какорин С.В., Карамышев Д.В., Ильина Т.О. Гипердиагностика постинфарктного кардиосклероза у больных с сахарным диабетом 2 типа и нормальным углеводным обменом. IV Всероссийская конференция "Неотложная кардиология2011": Тезисы. Москва, 24-25 ноября 2011 г., с. 36.
38. Stone G.W., White H.D., Ohman E.M. et al. Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategy (ACUITY) trial investigators. Bivalirudin in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention: a subgroup analysis from the Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategy (ACUITY) trial. Lancet. 2007, 369, 9565, 907-919.
39. Гуревич М.А. Особенности патогенеза и лечения ише-мической болезни сердца, сердечной недостаточности и артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом. Клиническая медицина. 2005, 1, 4-9.
40. Левина Л.И., Шаповалова А.Б. Сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца. Врачебные ведомости. 2005, 3, 33-37.
41. Анциферов М.Б., Староверова Д.Н. Методы диагностики и лечения диабетической макроангиопатии. Российский медицинский журнал. 2003, 11 (27), 1-7.
42. Favaro E., Miceli I., Bussolati B., SchimittNey M. Hyper-glycemia Induces Apoptosis of Human Pancreatic Islet Endothelial Cells. Am. J. Pathol. 2008, 173 (2), 442-450.
43. Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет: алгоритм диагностики, профилактики и лечения. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Федеральное агенство по здравоохранению и социальному развитию ФГУ "Эндокринологический научный центр Росмедтехно-логий". 2007.
44. Antman E.M., Morrow D.A., McCabe C.H. et al.; ExTRACT-TIMI 25 Investigators. Enoxaparin versus unfractionated heparin with fibrinolysis for STelevation myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 2006, 354, 1477-1488.
45. Mehta S.R., Boden W.E., Eikelboom J.W. et al. OASIS 5 and 6 Investigators. Antithrombotic therapy with fondaparinux in relation to interventional management strategy in patients with ST and non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: an individual patientlevel combined analysis of the Fifth and Sixth Organization to Assess Strategies in Ischemic Syndromes (OASIS 5 and 6) randomized trials. Circulation. 2008. 118 (20), 2038-2046.
46. Cayla G., Silvain J., O'Connor S.A. et al. Current antiplatelet options for NSTEACS patients. QJM. 2012, 72-76.
47. Kessler C., Thomas K., Kao J. Antiplatelet therapy for secondary prevention of acute coronary syndrome, transient ischemic attack, and noncardioembolic stroke in an era of cost containment. J. Investig. Med. 2012, 60 (5), 792-800.
48. Рекомендации ЕОК по диагностики и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г Российский кардиологический журнал. 2012; 4 (102), прил. 3, 44-46.
49. Малышев В.Д., Веденина И.В., ОмаровХ.Т. и др. Интенсивная терапия. М.: Медицина. 2002. 217-219.
50. Park J.H., Balmain S., Berry C. et al. Potentially detrimental cardiovascular effects of oxygen in patients with chronic left ventricular systolic dysfunction. Heart. 2010, 96, 533-538.
51. Rosenberg J., Gustafsson F., Galatius S., Hildebrandt P.R. Combination therapy with metolazone and loop diuretics in outpatients with refractory heart failure: an observational study and review of the literature. Cardiovasc. Drugs. Ther. 2005, 19, 301-306.
52. Silva J.A., Ramee S.R., White C.J. et al. Primary stenting in acute myocardial infarction: influence of diabetes melli-tus in angiographic results and clinical outcome. Am. Heart J. 1999, 138, 446-455.
53. Оганов Р.Г., Фомина И.Г. Болезни сердца. Руководство для врачей. М.: Литтерра, 2006, 1344 с.
54. Рекомендации ЕОК по диагностики и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г Российский кардиологический журнал. 2012; 4 (102), прил. 3, 45.
55. Cotter G., Metzkor E., Kaluski E. et al. Randomised trial of highdose isosorbide dinitrate plus lowdose furosemide
versus highdose furosemide plus lowdose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema. Lancet. 1998, 351 (9100), 389-393.
56. Романенко В.В., Романенко З.В. Хронические ревматические болезни сердца:первичная и вторичная профилактика, тактика ведения и лечения. Медицинские новости. 2009, 9, 32-34.
57. Antman E.M., Hand M., Armstrong P.W. et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With STElevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration With the Canadian Cardiovascular Society endorsed by the American Academy of Family Physicians: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With STElevation Myocardial Infarction, Writing on Behalf of the 2004 Writing Committee // Circulation. 2008, 117 (2), 296-329.
58. Bauer T., Zahn R. Modern treatment in acute coronary syndrome, Dtsch. Med. Wochenschr. 2012, 137 (14), 722-725.
59. Гриффин Б., Тополь Э. Кардиология. М.: Практика, 2008, 100 с.
60. Anderson J.L., Adams C.D., Antman E.M. et al. American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-STElevation Myocardial Infarction); American College of Emergency Physicians; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Thoracic Surgeons; American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; Society for Academic Emergency Medicine. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/nonST-Elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/NonSTElevation Myocardial Infarction) developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine. J. Am. Coll. Cardiol. 2007, 50 (7), 1-157.
61. Valensi P., Paries J., Brulport Cerisier V. Predictive Value of Silent Myocardial Ischemia for Cardiac Events in Diabetic Patients. Influence of age in a French multicenter study. Diabet. Care. 2005, 28 (11), 2722-2727.
62. Haas S.J., Vos T., Gilbert R.E., Krum H. Are betablockers as efficacious in patients with diabetes mellitus as in patients without diabetes mellitus who have chronic heart failure? A metaanalysis of largescale clinical trials. Am. Heart J. 2003, 146 (5), 848-853.
63. Аверкова И.А., Какорин С.В., Аблина К.Н. Хроническая сердечная недостаточность у больных сахарным диабетом типа 2 и острым коронарным синдромом: Сборник материалов XIX Российского национального
конгресса "Человек и лекарство". Москва, 23-27 апреля 2012, 4-6.
64. Аверков О.В. Современные рекомендации по диагностике и лечению ОКС с подъемом ST. Российский национальный конгресс кардиологов "Интеграция знаний в кардиологии". Москва, 3-5.10.2012, 30.
65. Latfullin I.A., Ishmurzin G.P. Autonomic nervous system function and effects of beta-adrenoblockers on heart rhythm variability in patients with myocardial infarction. Klin. Med. (Mosk.). 2002, 80 (9), 22-27.
66. Дедов И.И., Александров А.А. Факторы риска ише-мической болезни сердца у больных сахарным диабетом типа 2: роль гиперсимпатикотонии и возможности ее коррекции. Качество жизни. Медицина. Сахарный диабет. 2003, 1, 16-23.
67. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ ЭКГ. Российские рекомендации. Всероссийское научное общество кардиологов. М., 2007, 146 с.
68. Демидова Т.Ю., Косых С.А. Роль и место блокаторов ангиотензиновых рецепторов в коррекции компонентов метаболического синдрома у больных сахарным диабетом 2 типа. Русский медицинский журнал. Эндокринология. 2005, 6, 334-339.
69. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет: острые и хронические осложнения. М.: Медицинское информационное агенство, 2011, 294-300.
