CC BY
97
С.А. КОЧЕРГИН, Н.Д. СЕРГЕЕВА УДК 617.7-001-052
Российская медицинская академия последипломного образования М3 РФ, г. Москва
Исследование статистически значимых отличий показателей качества жизни пациентов после механической травмы глаза и практически здоровых людей
|Кочергин Сергей Александрович
доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии
123995, г. Москва, ул. Баррикадная д. 2/1, стр. 1, тел. 8-916-677-51-74, e-mail: prokochergin@rambler.ru
Представлены современные принципы лечения и реабилитации больных после механической травмы глаза. Сравнительная характеристика с практически здоровыми людьми дает возможность достоверного качественного и количественного анализа. Демонстрируется целесообразность уже на этапе госпитализации выяснять субъективную оценку больным своего состояния для того, чтобы в дальнейшем отследить динамику в показателях качества жизни, своевременно реагируя на них, внося изменения в тактику лечения в посттравматическом периоде.
Ключевые слова; качество жизни, контузия, проникающее ранение, общий опросник оценки качества жизни SF-36, специальный опросник оценки состояния зрения Visual Functioning Questionnaire 25 (VFQ-25).
S.A. KOCHERGIN, N.D. SERGEEVA
Russian Medical Academy of Postgraduate Education MH of RF, Moscow
Research of statistically significant differences of indicators of quality of life concerning patients after a mechanical injury of an eye and almost healthy people
Modern principles of treatment and rehabilitation of patients after mechanical injury of an eye are presented. The comparative characteristic with almost healthy people gives the chance of the authentic qualitative and quantitative analysis. The study shows the expediency of early at the stage of hospitalization determination by the patient his own condition, in order to trace dynamics in indicators of quality of life, timely reacting to them, making changes in treatment tactics in the post-traumatic period.
Keywords; quality of life, a contusion, getting wound, the general questionnaire of an assessment of quality of life (SF-36), a special questionnaire of an assessment of a condition of sight of Visual Functioning Questionnaire 25 (VFQ-25).
По данным ВОЗ, в 2008 г. в структуре первичной инвалидности, а также слепоты и слабовидения травма органа зрения занимает не первое место (16-18%), уступая глаукоме, дегенеративным изменениям [1]. Успехи современной реконструктивной микрохирургии, а также правильно подобранная фармакотерапия значительно повышают процент сохранения как анатомической структуры, так и функций органа зрения после механической травмы глаза. Но по-прежнему на исход
травмы глаза влияют многочисленные факторы: своевременность оказания специализированной помощи, инфицирование, ранение хрусталика, кровоизлияния в полости и оболочки глаза, отслойка цилиарного тела и сосудистой оболочки и другие [2].
Лечение механических травм включает мероприятия по оказанию своевременной неотложной помощи (введение противостолбнячной сыворотки при нарушении целости тканей
и первичную хирургическую обработку) и восстановительное лечение (консервативное и хирургическое).
До настоящего времени эффективность помощи пострадавшим оценивалась по таким показателям, как частота осложнений, длительность пребывания больного в стационаре, результаты лабораторных и клинических исследований. Практически нет сообщений о психологических аспектах перенесенных травм, последствиях оперативного вмешательства, изменениях восприятия больным своего здоровья, способности пациентов к функционированию после проведенного лечения.
В литературе последних лет наравне с традиционным лечением клинических проявлений последствий травмы глаза встречаются заметки, посвященные оценке психического статуса в реабилитации таких больных, снятие стрессового состояния и болевого синдрома [3]. Потеря зрения наиболее тяжелый удар по психике больного. При этом ведущим фактором является не физическая боль, а именно эмоциональное воздействие, с которым большинство пострадавших не могут справиться всю жизнь. При проведении оценки реактивной тревожности больных после механической травмы замечено, что повышение уровня тревожности вызывает усиление активности процессов перекисного окисления липидов, а это в свою очередь может вызывать и усугублять развитие и течение глазной патологии [4].
При оценке отдаленных результатов лечения у этой категории лиц значение приобретают такие социальные особенности, как отсутствие гражданской профессии, трудового стереотипа, трудность приобретения профессии или переквалификация при наличии отдаленных последствий травмы глаза, сочетающихся с иными соматическими расстройствами. Приведенные медицинские, психологические и социальные особенности данного контингента необходимо учитывать при формировании программ реабилитации и реализации на всех этапах восстановительных мероприятий.
Успешность лечения, реабилитации и, наконец, профилактики должна основываться на материалах, собранных и проанализированных строго научным способом. Эти данные должны основываться на большом количестве наблюдений и являться результатом исследований за длительный период времени.
В работе представлены результаты проведенного собственного контролируемого исследования в период с 2010 по 2011 г. в Офтальмологической клинической больнице г. Москвы, целью которого явился анализ влияния механической травмы на клинические и социальные составляющие интегрального показателя «качества жизни», объективизирующие выраженность синдрома дезадаптации пациентов.
Материал и методы
В исследование включено 240 человек. Основную группу составили 120 пациентов с механической травмой глаза в возрасте от 18 до 74 лет (стандартное отклонение — 17,4), из них 101 мужчина и 19 женщин (средний возраст — 42,3 года). Пациенты различались по типу травмы: с контузией — 67 пациентов (подгруппа А), с проникающим ранением — 53 пациента (подгруппа Б). В контрольную группу вошли 120 практически здоровых человек (без травмы глаза) в возрасте от 19 до 71 года (стандартное отклонение — 13,2), из них 113 мужчин и 7 женщин (средний возраст — 42,4 года). Между основной и контрольной группами статистически значимых различий по полу и возрасту не выявлено.
Учитывая распределение пациентов после контузии по степени тяжести, следует отметить, что подавляющее большинство относится к категории тяжелых — 53 человек из 67. На основании классификации Б.Л. Поляка, тяжелая контузия устанавливается в случае снижения остроты зрения более 50%,
значительном разрыве или отрыве век с рвано-ушибленными краями и повреждением слезных канальцев и мешка. Также симптомами контузии третьей степени является пропитывание роговицы кровью, тотальная гифема, разрыв склеры, обширный отрыв или разрыв радужки, помутнение, подвывих или вывих хрусталика, афакия, частичный или тотальный гемоф-тальм, кровоизлияния, разрыв или отслойка сосудистой оболочки или сетчатки, переломы костей глазницы.
В зависимости от симптомов повреждения, больным обеих подгрупп проводилось хирургическое или консервативное лечение, а также симптоматическая терапия.
Хирургическое лечение на этапе госпитализации включало проведение первичной хирургической обработки. В 8 случаях была проведена отсроченная хирургическая обработка, так как пациенты обращались и госпитализировались спустя 3-7 суток с момента травмы и состояние, в большинстве случаев, сопровождалось осложнением: кератоувеитом (2 случая), отслойкой сосудистой оболочки (3 случая), эндофтальмитом (1 случай). Консервативная терапия заключалась в местном и общем лечении. В случаях проникающего ранения местная терапия включала инстилляции наклофа (3 р. в день), тобропта 0.3% (3 р. в день), корнерегеля, ирифрина 2.5% (2 р. в день) — 1 день, затем цикломед. Вариант системной терапии: в/м цефабол 1 гр. 2 р. в день, в/м дицинон 12% — 2.0; в/м аскорбиновая кислота 5% — 2.0; таб. индометацин 2 р. в день, таб. нистатин 3 р. в день, таб. аскорутин (3 р. в день); таб. кальция глюконат 3 р. в день. В случае контузии местно назначался, как правило, наклоф (3 р. в день), парентерально: в/м дицинон 12% — 2.0; в/м аскорбиновая кислота 5% — 2.0; таб. аскорутин (3 р. в день).
15 пациентам (12,5%) как при контузионных поражениях, так и при проникающих ранениях в течение первого полугодия после травмы потребовалось дополнительное хирургическое вмешательство. У пациентов, перенесших контузию, в 3 случаях удалялся люксированный хрусталик, в одном выполнялась энуклеация с подшиванием аллопланта, в 1 — витреорети-нальное вмешательство, в 2 — антиглаукомная операция. После проникающих ранений дважды выполнена субтотальная витрэктомия с пневморетинопексией, в 1 случае — энуклеация, в 1 — наложение биопокрытия, в 3 — удаление травматической катаракты с имплантацией ИОЛ, в 1 — частичная задняя витрэктомия, в 1 — циркляж при отслойке сетчатки.
Соотношение больных в основной группе по полу, возрасту представлено в табл. 1.
Таблица 1.
Распределение больных, включенных в исследование, по полу, возрасту
Контузионные повреждения Проникающие ранения всего
Количество пациентов п II О) п=53 п=120
мужчины 52 (77,6%) 48 (90, 6%) 101 (84,2%)
женщины 15 (22,4%) 5 (9,4%) 19 (15,8%)
Средний возраст 43 (±18,4) 36 (±9,1) 42,3 (±17,4)
Всем больным после получения информированного согласия проводилось комплексное обследование (на 2-е сутки после госпитализации, через 3 и 6 месяцев после выписки),
Таблица 2.
Показатели качества жизни у пациентов непосредственно после механической травмы глаза и в контрольной группе (данные опросника SF-36)
Шкалы опросника SF-36 основная контрольная
сред. значение стат. отклонение сред. значение стат. отклонение
Физическое функционирование* (ФФ) 63,1 12,6 87,8 13,7
Ролевое физическое функционирование* (РФФ) 85,8 29,5 75,0 34,5
Боль* (Б) 90,0 20,4 82,8 20,3
Общее здоровье* (ОЗ) 62,1 14,4 71,1 16,3
Жизнеспособность (Ж) 67,2 14,0 64,1 13,2
Социальное функционирование* СФ) 89,3 17,7 82,4 17,8
Ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ) 72,2 40,2 66,1 37,4
Психическое здоровье (ПЗ) 68,6 11,6 68,1 12,0
* — найдены статистически значимые различия между группами, р<0,05
включавшее подробный анализ анамнеза, жалоб, клинический офтальмологический осмотр. Помимо этого пациенты основной группы заполняли общий опросник оценки качества жизни SF-36 и специальный опросник оценки состояния зрения Visual Functioning Questionnaire 25 (VFQ-25). Опросник SF-36 разработан корпорацией RAND как часть многолетнего крупномасштабного проекта «Оценка результатов лечения» (Medical Outcomes Study). Инструмент состоит из 36 вопросов, которые формируют восемь шкал: физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, боль, жизнеспособность, общее здоровье, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, психическое здоровье.
Опросник VFQ-25 разработан National Eye Institute. Он состоит из 25 вопросов, которые после процедуры шкалирования образуют 12 шкал: общее состояние здоровья (General health), общее зрение (General vision), глазная боль (Ocular pain), зрительное функционирование вблизи (Near activities), зрительное функционирование вдали (Distance activities), социальное функционирование (Social functioning), психическое здоровье (Mental health), ролевые трудности (Role difficulties), зависимость (Dependency), вождение автомобиля (Driving), цветовое зрение (Color vision), периферическое зрение (Peripheral vision). Дополнительно по показателям шкал рассчитывают общий показатель VFQ-25 Composite. На основании проведенного исследования были получены интересные данные: на большинство показателей в отдельности тип травмы глаза влияния не оказывает. Исключение составляют шкалы болевых ощущений (они более выражены у пациентов с проникающим ранением), психического состояния (показатель хуже у пациентов с проникающим ранением).
После проведения шкалирования результаты исследования выражают в баллах от 0 до 100 для каждой шкалы двух опросников. Чем выше балл по шкале опросника, тем лучше показатель качества жизни. Пациенты заполняли опросники в каждой точке исследования. Участники из контрольной группы заполняли только опросник SF-36, один раз при включении в исследование.
Точки исследования: Т0 — после первичной обработки пациента, Т1 — 3-й мес. лечения, Т2 — 6-й мес. лечения.
Результаты и обсуждение
В сравнительный анализ включены пациенты основной группы и контрольной группы. Средние показатели качества жизни представлены в табл. 2-3 и на рис. 1-3.
Рисунок 1.
Показатели качества жизни у пациентов непосредственно после механической травмы глаза и в контрольной группе (данные опросника SF-36)
Основная группа Контрольная группа
ФФ
100 -і
Ж
При сравнении показателей качества жизни у пациентов непосредственно после травмы глаза и в контрольной группе статистически значимые различия выявлены по пяти шкалам опросника (табл. 2). В показателях шкал жизнеспособности, ролевого эмоционального функционирования и психического здоровья различий между группами не найдено.
При сравнении показателей качества жизни у пациентов на 3-м мес. лечения и в контрольной группе выявлены статистически значимые различия по всем шкалам опросника БР-36 (рис. 2.). В контрольной группе показатели качества жизни значительно выше.
При сравнении показателей качества жизни у пациентов на 6-м мес. лечения и в контрольной группе выявлены статистически значимые различия по шкалам физического, ролевого
Таблица 3.
Показатели качества жизни у пациентов после механической травмы глаза через 3-6 мес. лечения (данные опросника SF-36)
Шкалы опросника SF-36 через 3 мес. через 6 мес.
сред. значение стат. отклонение сред. значение стат. отклонение
Физическое функционирование 69,6 14,3 78,0 15,5
Ролевое физическое функционирование 3,5 11,8 53,5 43,5
Боль 60,2 29,1 85,4 20,8
Общее здоровье 61,6 12,9 71,0 12,3
Жизнеспособность 56,5 12,3 60,7 14,4
Социальное функционирование 46,3 19,9 78,6 21,0
Ролевое эмоциональное функционирование 14,7 24,0 60,8 38,3
Психическое здоровье 56,6 11,3 63,6 11,7
статистически значимые различия между группами найдены для всех шкал, р<0,05
физического функционирования, жизнеспособности и психического здоровья. По большинству шкал показатели качества жизни в контрольной группе немного выше, чем в основной (рис. 3).
Рисунок 2.
Показатели качества жизни у пациентов после механической травмы глаза на 3-м мес. лечения и в контрольной группе (данные опросника SF-36)
Основная группа Контрольная группа
ФФ 100
Ж
Таким образом, в начале исследования показатели качества жизни пациентов с механической травмой глаза отличались от показателей в контрольной группе по ряду шкал. Наибольшее различие зафиксировано на 3-м мес. лечения. Показатели в контрольной группе несколько лучше, чем у пациентов через 6 мес. лечения.
Рисунок 3.
Показатели качества жизни у пациентов после механической травмы глаза на 6-м мес. лечения и в контрольной группе (данные опросника SF-36)
Основная группа Контрольная группа
ФФ
100 л
Ж
Выводы
На основании результатов изучения качества жизни пациентов после механической травмы глаза и сравнения с результатами, полученными в контрольной группе, можно сделать следующие выводы:
1. Анализ показателей качества жизни и состояния зрения пациентов показал, что сразу после оказанного лечения больные отмечают улучшение своего состояния по сравнению с моментом травмы, однако травма глаза и проводимое лечение оказывают некоторое негативное влияние на качество
жизни, о чем свидетельствует снижение показателей через 3 мес. (по опроснику БР-36). Увеличение показателей через 6 мес. лечения указывает на стабилизацию или улучшение общего состояния пациентов.
2. У пациентов с проникающим ранением в целом показатели качества жизни хуже, чем у пациентов с контузией в течение первых 3-х мес. лечения, особенно заметны различия в болевых ощущениях и психическом состоянии.
3. При сравнении показателей качества жизни пациентов с механической травмой глаза с таковыми в контрольной группе установлено, что в начале исследования показатели качества жизни больных отличались от показателей в контрольной группе по ряду шкал. На 3-м мес. лечения показатели качества жизни больных существенно ниже, чем у здоровых. Через 6 мес. лечения наблюдается улучшение показателей качества жизни больных; при этом параметры качества жизни в группе больных несколько хуже, чем в контрольной группе.
4. Как правило, пациент встречается с несколькими проблемами в ближайшем и отдаленном периодах: тревожность за будущее, необходимость психологической адаптации, ухуд-
шение работоспособности, качество жизни заметно ухудшается. Встает необходимость реабилитации под наблюдением не только врачей, но и социальных работников, психологов, которые обеспечат целостное видение проблемы, не ограничиваясь рамками какой-либо одной специальности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Foster A. Vision 2020. — The Right to Sight // IAPB News. — 2000. — Vol. 25. - P. 3-4.
2. Кочергин С.А., Зубарева Г.М., Алексеев И.Б. и др. Оценка эффективности проводимого лечения при проникающих ранениях глазного яблока с помощью метода инфракрасной спектрометрии // Клиническая офтальмология. — 2009. — Т. 10, № 3.
3. Robert L. Leahy, Stephen J. Holland Treatment Plans and for Depression and Anxiety Disorders. — New York, 2000. — P. 6, 181-189.
4. Степанов А.В., Зеленцов С.Н. Контузия глаза. — СПб, 2005. — С. 66-68.
