CC BY
405
УДК 617.735 ГРНТИ 76.29.56
применение опросника ые! иР0-25 для оценки качества вак 14 0107
жизни пациентов с возрастной макулярной дегенерацией
© А. Б. Лисочкина, Т. И. Кузнецова
Кафедра офтальмологии с клиникой СПбГМУ им. академика И. П. Павлова, Санкт-Петербург
О Авторы выявили снижение качества жизни у больных возрастной макулярной дегенерацией (ВМД) с помощью опросника ЖІ УРЦ-25. Однако при его применении установлено, что он требует адаптации к особенностям образа жизни пациентов конкретной возрастной группы и, возможно, к более серьезным изменениям психологического статуса.
О Ключевые слова: качество жизни; опросник NEI VFQ-25; возрастная макулярная дегенерация.
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Одной из ведущих причин тяжелого, необратимого снижения зрительных функций является возрастная макулярная дегенерация (ВМД) [1, 2, 4]. ВМД — это хронический неуклонно прогрессирующий дегенеративный процесс [1, 2], поражающий макулярную область сетчатки. Заболевание характеризуется одним из следующих признаков [2]: образование друз, изменения в пигментном эпителии сетчатки (гипопигментация или гиперпигментация), географическая атрофия пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя, неоваскулярная макуло-патия, субретинальный фиброз. Течение заболевания можно разделить на три стадии: раннюю, промежуточную и позднюю [2].
В ранней стадии острота зрения обычно не изменяется, а в поздней стадии, наоборот, снижается и часто значительно. У больных с ВМД нарушается центральное зрение: снижается острота зрения, изменяется цветовосприятие, появляется искажение предметов, серое пятно перед глазом, которое постепенно становится более темным. Это приводит к тому, что во многих случаях пациенты не могут ни писать, ни читать, ни смотреть телевизор, и, что самое важное, возникают сложности при самообслуживании. Таким образом, ВМД значительно ограничивает возможности пациентов, что, несомненно, отрицательно сказывается на образе их жизни и в значительной степени снижает ее качество. Периферическое зрение при этом заболевании не изменяется, благодаря чему пациент может достаточно хорошо ориентироваться в пространстве.
За последние годы разработано много новых способов лечения ВМД, однако методов со стопроцентной эффективностью на данный момент не существует.
В связи с этими особенностями течения и лечения данной широко распространенной и потенциально инвалидизирующей патологии исследование качества жизни у пациентов с ВМД представляет значительный интерес. Кроме того, психологическое состояние больных неизбежно страдает в той или иной степени, что существенно с точки зрения приверженности пациента рекомендуемому лечению и имеет важное социальное значение.
Главной задачей лечения ВМД, особенно на ранней и промежуточной стадиях, является сохранение имеющихся зрительных функций. С этой точки зрения исследование качества жизни становится необходимым дополнением для оценки результатов лечения.
Качество жизни определяют как интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанную на его субъективном восприятии [3, 5]. В медицине этот термин неотъемлемо связан с понятием здоровья [3] и отражает влияние болезни и лечения на повседневную жизнь и то, как пациент ощущает влияние своего состояния на возможность вести полноценную жизнь [4]. Инструментом исследования качества жизни являются опросники, которые можно разделить на общие и специализированные (по нозологическим формам, по областям медицины и др.) [3]. Данные методы должны соответствовать следующим требованиям: быть многомерными и в то же время краткими и простыми, способными применяться в различных языковых и социальных культурах, достоверно и чувствительно измерять те основные характеристики, которые в них заложены, и обладать надежностью, в том числе при повторных исследованиях.
Качество жизни пациентов с ВМД изучается в разных странах на протяжении более 10 лет.
В 1998 году R. A. Williams и соавторы [19] исследовали пациентов с возрастной макулярной дегенерацией, которые были инвалидами по зрению. В работе применялись такие опросники, как оценка повседневной активности (Instrumental Activities of Daily Living index), шкала благополучия (Quality of Well-being Scale), самооценка общего состояния и профиль настроения (Profile of Mood States). В процессе исследования установлено, что все показатели опросников у исследуемой группы были снижены по сравнению с той же возрастной группой, не имевшей данной патологии (по данным литературы). При этом психологическое состояние было сопоставимо у опрашиваемых пациентов и у тех, у кого имелись такие тяжелые состояния, как меланома, СПИД и пересадка костного мозга. Было установлено также, что у пациентов с ВМД, по сравнению с населением того же возраста в целом, в 8 раз чаще возникают сложности в магазинах, в 13 раз чаще — при идентификации денежных банкнот, в 4 раза чаще — при приготовлении пищи, в 12 раз чаще — при наборе телефонного номера и в 9 раз чаще — во время простой домашней работы.
C. M. Mangione и соавторы [8] в 1999 году исследовали качество жизни у 191 пациента с различными стадиями ВМ Д при помощи шкалы повседневной зрительной активности (Activities of Daily Vision Scale) и короткого опросника по общему здоровью (36-Item Short Form Health Survey (SF-36 или MOS-SF36)). Было выявлено, что при тяжелой стадии ВМД показатели повседневной зрительной активности значительно снижены. Данная взаимосвязь была выражена максимально при таких занятиях, как вождение автомобиля, чтение, шитье и мелкий ремонт в доме. Зависимости между тяжестью ВМ Д и показателями общего здоровья выявлено не было.
В настоящее время оценка качества жизни стала значительной и неотъемлемой частью многих крупных клинических исследований. Например, в многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании возрастных заболеваний органа зрения (Age-Relatеd Eye Disease Study (AREDS)) [6, 7] с помощью опросника о состоянии зрения (National Eye Institute Visual Function Questionnaire (NEI-VFQ)) было выявлено, что ВМ Д снижает качество жизни. При этом отмечена четкая зависимость от тяжести поражения макулярной зоны. В дальнейшем была показана взаимосвязь показателей опросника с остротой зрения: снижение последней на 3 строки и более (на лучше видящем глазу) вызывало уменьшение показателей NEI-VFQ, а снижение
значений опросника на 10 пунктов и более говорило о снижении остроты зрения и прогрессии ВМД.
В рандомизированном многоцентровом исследовании по субмакулярной хирургии (Submacular Surgery Trials) [9, 11, 12] применялись такие опросники, как NEI-VFQ, шкала беспокойства и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)) и SF-36. При опросе с помощью NEI-VFQ-25 у пациентов с поздней стадией ВМД были выявлены низкие показатели качества жизни, особенно при наличии двухстороннего процесса. В течение 2 лет в исследовании сравнивались две группы: пациенты, у которых выполнялась субмакулярная хирургия, и пациенты, которых только наблюдали. Интересно, что при анализе данных за 6 месяцев достоверная и стойкая разница между группами была выявлена только с помощью показателей NEI-VFQ-25. Исследователи полагают, что данный опросник может улавливать изменения зрительных функций, которые не могут быть установлены стандартными методами обследования. Однако авторы не исключают возможность эффекта плацебо или субъективного завышения, особенно с учетом того, что полученные результаты не были подтверждены при обработке данных за 2 года. Было также установлено, что показатели опросника по общему здоровью SF-36 не связаны ни со зрительными функциями, ни с их изменениями. Несмотря на это, авторы считают, что суммарный показатель SF-36 может помочь оценить общее здоровье при применении опросника NEI-VFQ-25.
Результаты исследования качества жизни используются и для оценки эффекта лечения ВМД. Например, в исследовании ANCHOR [4], в том числе с помощью опросника NEI-VFQ-25, было установлено, что лечение неоваскулярной ВМД с помощью интравитреального введения ингибитора фактора роста сосудистого эндотелия (VEGF) рани-бизумаба дает более значимое улучшение зрительных функций по сравнению с фотодинамической терапией. Показатели опросника в первой группе в среднем через месяц после начала лечения повысились на 5 пунктов и более и сохранялись в течение всего времени исследования (2 года), а во второй — не более чем на 2,2 пункта.
В 2000 году был разработан новый опросник для изучения качества жизни пациентов с ВМД — Macular Degeneration Quality of Life (MacDQoL). В отличие от ранее применявшихся опросников, он учитывает значимость каждого оцениваемого пункта в жизни пациента и насколько он изменяется в связи с макулодистрофией. Были доказаны надежность MacDQoL и его корреляция с объективными показателями зрительных функций, такими как
острота зрения для дали и для близи, контрастная чувствительность [13, 14]. Опросник применялся, например, в исследовании J. A. Sahel и соавторов [18], в котором оценивалось влияние остроты зрения лучше и хуже видящего глаза на качество жизни пациентов с возрастной макулярной дегенерацией. Было установлено, что и лучше видящий глаз, и хуже видящий глаз независимо друг от друга связаны с показателями качества жизни. Кроме того, было показано, что и MacDQoL, и NEI-VFQ-25, как специализированные офтальмологические опросники, демонстрируют корреляцию с тяжестью ВМД, в отличие от показателя общего здоровья (Health Utility Index (HUI-3)). Однако данный метод не нашел столь широкого применения, как NEI-VFQ-25, вероятно, в связи с его сравнительно более длинной и сложной структурой.
Исследование психологической составляющей качества жизни у пациентов с ВМД, проведенное, например, в Германии, показало, что депрессия и тревога встречается у данных пациентов чаще, чем у других изучаемых групп, в 30,1 % и 17,9 %, соответственно [10]. B. L. Brody и соавторы [5] также подтвердили высокую распространенность депрессивных расстройств среди пациентов с ВМД — 32,5 %, что в два раза превысило частоту депрессий у остального населения той же возрастной группы. А в исследовании по субмакулярной хирургии Submacular Surgery Trials, уже упомянутом ранее, было выявлено от 6 % до 9 % достоверных случаев депрессии среди больных, страдающих ВМД [10]. B. W Rovner и соавторы [16, 17] наблюдали взаимосвязь психологических расстройств с остротой зрения и с нетрудоспособностью по зрению.
В России исследование качества жизни у пациентов с ВМД пока не так распространено, как в США или Европе. Однако обозначенные выше проблемы столь же актуальны для российских пациентов. К сожалению, на сегодня нерешенными остаются следующие вопросы: недостаточная информированность пациентов о заболевании, слабая социальная защищенность больных и недостаточное развитие реабилитации инвалидов по зрению. Все это усугубляет физическое и психологическое состояние пациентов. Изучение качества жизни может стать полезным инструментом для решения указанных проблем.
На кафедре офтальмологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова было проведено предварительное пилотное исследование качества жизни пациентов с возрастной макулярной дегенерацией с использованием опросника о состоянии зрения NEI VFQ-25 (National Eye Institute
Visual Function Questionnaire). Он разработан Национальным Офтальмологическим Институтом (National Eye Institute) США и является достоверным, надежным и чувствительным методом, может быть использован у больных с различными заболеваниями глаз, в том числе и у пациентов с ВМД, [6, 7, 17, 18]. Опросник обеспечивает оценку всех аспектов качества жизни и имеет высокую корреляцию со зрительными функциями [17, 18]. Он состоит из трех разделов: зрение и состояние здоровья в целом, трудности в выполнении повседневных видов деятельности и последствия проблем со зрением. Первый из них характеризует общее здоровье и зрение, а последние говорят о влиянии зрительных функций на качество жизни.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Ответить на ряд вопросов: применим ли данный опросник для российских пациентов, насколько быстро и удобно его заполнять, подтверждается ли его корреляция с остротой зрения, а также усовершенствовать дизайн исследования.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В амбулаторных условиях было опрошено 44 больных возрастной макулярной дегенерацией: 17 пациентов с ранней и промежуточной стадией заболевания на обоих глазах, 20 — с промежуточной стадией на одном глазу и поздней на другом и 8 — с поздней стадией на обоих глазах. У всех опрошенных не было тяжелой сопутствующей патологии, которая могла бы значительно повлиять на зрительные функции. Средний возраст пациентов составил 70 ± 8,8 лет, среди опрошенных были 31 женщина (71 %) и 13 мужчин (29 %).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ
Подавляющее большинство пациентов с ВМД, оценили свое общее здоровье как плохое (18,8 %) и удовлетворительное (68,8 %) и лишь 12,4 %, — как хорошее. Свое зрение удовлетворительным посчитали 65,6 %, плохим и очень плохим — 25 % и лишь 9,4 % — хорошим.
При распределении по остроте зрения было выявлено, что снижение зрения приводит к низким значениям качества жизни. При остроте зрения уже менее 0,1 (на лучше видящем глазу с наилучшей коррекцией) все показатели опросника значительно ухудшаются. В большей степени снижается активность на коротком расстоянии (чтение, шитье, мелкий ремонт в доме), значительно изменяется также образ жизни — пациенты проводят большую часть времени дома, их повседневная и общественная деятельность резко ограничена, они нуждаются
в помощи окружающих, от которой они становятся в той или иной степени зависимыми. Неожиданно изменились также показатели глазной боли и периферического зрения, что не характерно для ВМД. Возможно, это связано с угнетенным психологическим состоянием таких пациентов. При остроте зрения менее 0,6 на обоих глазах значения шкал снижены, но в меньшей степени. Здесь в основном изменяются активность на коротком расстоянии, психическое состояние и возрастают затруднения при выполнении любых видов работ. При остроте зрения более 0,6 на лучше видящем глазу и более
0,1 на хуже видящем показатели опросника снижены в наименьшей степени.
Все участвовавшие полностью завершили NEI VFQ-25, отказов не возникло, и для опроса потребовалось от 10 до 15 минут. Но ряд вопросов пациентов не заинтересовал, и в связи с этим они либо не отвечали на вопрос, либо ответы не отражали действительность. Как правило, это было связано с тем, что опрашиваемые ведут замкнутый и малоподвижный образ жизни. Из 44 только одна пациентка работала и шесть пациентов вели активный образ жизни, то есть посещали культурные мероприятия, ходили в гости. В связи с этим такие вопросы, как «насколько вам трудно общаться с людьми, когда вы ходите в гости, на вечеринки или в рестораны» или «насколько вам трудно ходить в кино, в театр или посещать спортивные мероприятия», становятся малоинформативными. То же было отмечено при опросе о вождении автомобиля — только 7 из 44 опрашиваемых садились за руль в течение жизни. Было отмечено, что вопрос о цветоощущении не дает достоверной информации, так как многие пациенты не выбирают и не подбирают себе одежду. В результате значительное влияние на ограничения оказывает образ жизни, характерный для данной возрастной группы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, у обследованных нами с применением ^1 VFQ-25 пациентов с ВМД было зарегистрировано снижение качества жизни. Для данной группы было установлено, что показатели качества жизни связаны с остротой зрения. Однако на ответы разделов по качеству жизни в той или иной мере влияют особенности образа жизни, характерного для данной возрастной группы. Опросник о состоянии зрения NEI VFQ-25 достаточно прост в использовании и удобен для заполнения. Однако при его применении возникает ряд сложностей, которые требуют более тщательного подхода к сбору получаемых данных и разъяснения вопросов пациенту. На наш взгляд, при применении опросников следует
адаптировать их к особенностям жизни пациентов конкретной возрастной группы и, возможно, учесть в них более серьезные изменения психологического статуса.
В целом, применение опросников по состоянию зрения является перспективным методом для оценки пациентов с различными заболеваниями органа зрения, в том числе с возрастной макулярной дегенерацией.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Аветисов С. Э., Егоров Е. А., Мошетова Л. К. и др. Офтальмология: национальное руководство — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — С. 623-637.
2. Возрастная макулярная дегенерация / Американская Академия Офтальмологии, Экспертный Совет по возрастной макулярной дегенерации, Межрегиональная Ассоциация врачей-оф-тальмологов. — СПб.: «Изд-во Н-Л», 2009. — 84 с.
3. Новик А. А., Ионова Т. И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. 2 изд. — М.: ЗАО «ОЛМА Медиа групп», 2007. — 320 с.
4. Bressler N. M., Chang T. S., Fine J. T. et al. Improved vision-related function after ranibizumab vs photodynamic therapy // Arch Ophthalmol. — 2009. — Vol. 127, N 1. — P. 13-21.
5. Brody B. L., Gamst A. C, Williams R. A. et al. Depression, visual acuity, comorbidity, and disability associated with age-related macular degeneration. // Ophthalmology. — 2001. — Vol. 108. — P. 1893-1901.
6. Clemons T. E, Chew E. Y, Bressler S. B., McBee W. National eye institute visual function questionnaire in the age-related eye disease study (AREDS): Report No. 10. // Arch Ophthalmol. — 2003. — Vol. 121, N 2. — P. 211-217.
7. Lindblad A. S., Clemons T. E. Responsiveness of the National eye institute visual function questionnaire to progression to advanced age-related macular degeneration, vision loss, and lens opacity: AREDS Report no. 14. // Arch Ophthalmol. — 2005. — Vol. 123, N 9. — P. 1207-1214.
8. Mangione C. M., Gutierrez P. R., Lowe G. et al. Influence of age-related maculopathy on visual functioning and health-related quality of life. // Am. J. Ophthalmol. — 1999. — Vol. 128, N 1. — P. 45-53.
9. Miskala P. H., Bass E.B., Bressler N. M. et al. Responsiveness of the national eye institute visual function questionnaire to changes in visual acuity: findings in patients with subfoveal choroidal neovascularization — SST Report No. 1. // Arch Ophthalmol. —
2003. — Vol. 121, N 4. — P. 531-539.
10. Miskala P. H., Bass E. B., Bressler N. M. et al. Surgical removal vs observation for subfoveal choroidal neovascularization, either associated with the ocular histoplasmosis syndrome or idiopathic: II. quality-of-life findings from a randomized clinical trial: SST Group H Trial: SST Report No. 10. // Arch Ophthalmol. —
2004. — Vol. 122, N 11. — P. 1616-1628.
11. Miskala P. H., Bass E. B, Bressler N. M. et al. Surgery for subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration:
quality of life findings: SST Report No. 12. // Ophthalmology. —
2004. — Vol. 111. — P. 1981-1992.
12. Miskala P. H., Bass E. B., Bressler N. M. et al. Surgery for hemorrhagic choroidal neovascular lesions of age-related macular degeneration: quality-of-life findings: SST Report No. 14. // Ophthalmology. — 2004. — Vol. 111, N 11. — P. 2007-2014.
13. Mitchell J., Wolffsohn J. S., Woodcock A. et al. Psychometric evaluation of the MacDQoL individualized measure of the impact of macular degeneration on quality of life. // Health and Quality of Life Outcomes. — 2005. — Vol. 3. — P. 25.
14. Mitchell J., Wolffsohn J. S., Woodcock A. et al. The MacDQoL individualized measure of the impact of macular degeneration on quality of life: Reliability and responsiveness. // Am. J. Ophthalmol. — 2008. — Vol. 146. — P. 447-454.
15. Price P., Harding K. Measuring health-related quality of life in patients with chronic leg ulcers. // WOUNDS. — 1996. — Vol. 8, N 3. — P. 91-94.
16. Rovner B. W., Casten R. J. Activity loss and depression in age-related macular degeneration // Am. J. Geriatr. Psychiat. — 2002. — Vol. 10. — P. 305-310.
17. Rovner B .W., Casten R. J., Tasman W. S. Effect of depression on vision function in age-related macular degeneration. // Arch Ophthalmol. — 2002. — Vol. 120. — P. 1041-1044.
18. Sahel J. A., Bandello F., Augustin A. et al. Health-related quality of life and utility in patients with age-related macular degeneration. // Arch Ophthalmol. — 2007. — Vol. 125, N 7. — P. 945-951.
19. Williams R. A., Brody B. L., Thomas R. G. et al. The psychosocial impact of macular degeneration. // Arch Ophthalmol. — 1998. — Vol. 116, N 4. — P. 514-520.
THE APPLICATION OF THE NEI VFQ-25 QUESTIONNAIRE TO EVALUATE THE QUALITY OF LIFE OF RUSSIAN PATIENTS WITH AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION
Lisochkina A. B., Kuznetsova T. I.
G Summary. Authors revealed a quality of life decrease in patients with age-related macular degeneration (AMD) by means of NEI VFQ-25 questionnaire. When applying this questionnaire, it was found that it demands adaptation to life style peculiarities in patients of a specific age group and probably to more serious changes of psychologic status.
G Key words: quality of life; NEI VFQ-25 questionnaire; age-related macular degeneration.
Сведения об авторах:
Лисочкина Алла Борисовна — к. м. н., доцент кафедры офтальмологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова.
197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6—8,корпус 16. E-mail: astakhov@spmu.rssi.ru.
Кузнецова Татьяна Игоревна — ординатор кафедры офтальмологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова.
197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6—8 корпус 16. E-mail: brionika@mail.ru.
Lisochkina Alla Borisovna — candidate of medical science, assistant professor, Department of Ophthalmology of the I. P. Pavlov State Medical University. 197089, Saint-Petersburg, Lev Tolstoy st., 6—8, building 16. E-mail: astakhov@spmu.rssi.ru.
Kuznetsova Tatyana Igorevna — resident, Department of Ophthalmology of the I.P. Pavlov State Medical University.
197089, Saint-Petersburg, Lev Tolstoy st., 6—8, building 16. E-mail: brionika@mail.ru.
