CC BY
202
РАЗДЕЛ I
ЕЮ
УДК 616.33/34:616.8
ИССЛЕДОВАНИЕ НЕКОТОРЫХ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
С.М. Пахомов, Институт ФСБ России, г. Н. Новгород
Пахомов Сергей Михайлович - e-mail: Sergey.Pakhomov@gmail.com
У пациентов с некоторыми заболеваниями органов пищеварения установлена роль в актуальном конфликте как значимых психических травм, так и мелких неурядиц (микротравм), что подтверждает принадлежность их к психосоматическим расстройствам. У больных лиц с патологией желудочнокишечного тракта выявлена психастения, высокие уровни интроверсии, тревожности, нейротизма, высокие показатели актуальных способностей «тело/ощущения» в виде «бегства» в свое тело («уход» в болезнь - психосоматическое нарушение), «вежливость» как скрытая агрессия на социум, приводящая к тревоге. Предложенный алгоритм применения позитивной психотерапии в общей врачебной практике позволяет улучшить психологические показатели у обследованных гастроэнтерологических больных, дает им надежду, положительную установку на перспективу.
Ключевые слова: желудочно-кишечный тракт, психологические показатели,
психосоматическое нарушение.
In patients with some diseases of the digestion organs is installed role in an actual conflict, both significants psychic traumas, and small muddles (micro traumas) that confirms the attribute them to the psychosomatic frustration. In sick persons with a pathology of the gastrointestinal tract are revealled the psychasthenia, high levels of introversion, anxiety, neurotism, high factors of the actual abilities "body/sensations" in the manner of "escape" ("flight") to its body (a "care" in disease - the psychosomatic disorder), "politeness" as hiding aggression on social ambience, bring about alert. The offered algorithm of the using to positive psychotherapy in the general medical practice allows to perfect the psychological factors in examined gastrointestinal patients, gives him hope, positive installation on prospect.
Key words: the gastrointestinal tract, the psychological factors, the psychosomatic disorder.
Среди факторов риска, определяющих высокую смертность и заболеваемость населения в пореформенной России последних 18 лет, наряду с социально-экономическими и иными аспектами, признается значение психоэмоционального (психосоциального) стресса, особенно в текущий период мирового экономического кризиса, когда ожидается ухудшение уровня жизни россиян, рост психических, психосоматических, социально-стрессовых расстройств (ПСР, ССР), агрессивности и алкоголизма (как результат распространенного в стране способа борьбы со стрессом) [1-5]. Аналогичная ситуация отмечалась после распада Советского Союза, разрушения советской экономики и начала первых рыночных реформ в стране, а также после дефолта 1998 г. [6-7]. Примерно 70% населения России живет в условиях хронического психоэмоционального стресса высокого и среднего уровня, при этом наблюдается тенденция к нарастанию уровня стресса [8]. Около 80% всех болезней так или иначе связано с расстройствами психики и стрессом [9]. ПСР как общепатологические процессы преимущественно человека требуют индивидуализированного лечения (особенно психотерапевтического) с учетом психологии пациентов [10]. Их частота в общей терапевтической практике достаточно высока - от 15-30 до 50-67% [11-13].
Цель исследования - изучение некоторых психологических показателей у больных с патологией желудочнокишечного тракта. При этом ставились задачи рассмотрения терминологии ПСР, выработки алгоритма диагностики и определения показаний к проведению позитивной психоте-
рапии (ППТ) в общей врачебной практике, а также оценки ее эффективности в комплексном лечении [14].
Материалы и методы
С учетом распространенности ПСР и ССР, прогнозируемого их роста в условиях современного мирового экономического кризиса, медико-социальные последствия которого, как считают эксперты, сходны с таковыми, например, как в период после дефолта 1998 г., мы приводим результаты нашего исследования в этот период у пациентов с разнообразной патологией желудочно-кишечного тракта. Выбор таких больных определялся высокой частотой обнаружения у них ПСР [15-16]. Обследованы 27 пациентов с разнообразной гастроэнтерологической патологией (25 мужчин, 2 женщины, средний возраст 46 лет): 9 больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки как классического психо-соматоза [16-17], 8 пациентов с тяжелым течением заболеваний желудочно-кишечного тракта, значительно ухудшающим качество жизни и личностно-эмоциональный статус страдающего человека, что предполагает учет психосоматических аспектов этих состояний (4 больных циррозом печени, 1 - гепатитом С, 2 - с болезнью оперированного желудка и 1 больной с раком головки поджелудочной железы) [11, 12, 18]. 10 пациентов имели другую патологию ЖКТ, при которой также нередко наблюдаются аффективные и тревожные расстройства [15]: у 4 человек - обострение хронического гастродуоденита и гастроэзофагальная рефлюксная болезнь; у 5 - обострение хронического панкреатита, у 1 пациента - обострение хронического холецистита. В контрольной
группе были обследованы 80 респондентов с документированным подтверждением здоровья: студенты одного из вузов (46 мужчин и 34 женщины в возрасте 22-23 лет). Выбор для психологического тестирования в качестве основных методик определения астении (психастении) и тревожности обусловлен значением этих синдромов в патогенезе и клинике ПСР [15-20]. При исследовании использован тест (опросник) индикации психастении собственной разработки, с помощью которого выявлялись основные симптомы психастении сенситивного и астенического вариантов при числе баллов более 30 [18, 20, 21]. Применены также опросники Айзенка (изучение экстраверсии, интроверсии и ней-ротизма), Ч.Д. Спилбергера-Ю.Л. Ханина, Тейлора (исследование тревожности), Висбаденский опросник к ППТ (изучение роли конфликта и актуальных способностей личности: отношение «тело/через ощущения» - при 10-12 баллах «бегство» в свое тело, («уход» в болезнь - психосоматические нарушения); «надежда (разочарование)», «вежливость», понимаемая как скрытая (подавленная) агрессия на социум [14, 20, 21]. Всем пациентам проводилось клиническое обследование и стационарное лечение (включая ППТ) в соответствии с принятыми стандартами [11-16, 18]. Статистическая обработка данных психологических исследований, представленных в таблице, проводилась в программе Microsoft Excel. Достоверность различий определялась по t-критерию Стьюдента (p<0,05).
Результаты и обсуждение
С помощью Висбаденского опросника у пациентов в 53% случаев выявлены значимые психические травмы в ближайшем анамнезе, у остальных (47%) - микротравмы, неурядицы, которые, согласно ППТ, играют не менее важную роль в развитии ПСР [14]. Как видно из данных таблицы, у больных установлены психастения, высокие уровни тревожности, нейротизма, «бегство» в свое тело («уход» в болезнь - психосоматические нарушения), снижение надежды, чего не наблюдалось в контрольной группе. Установленные у гастроэнтерологических больных максимальные показатели актуальной способности «вежливость» (учтивость) подтверждают роль ее в модели конфликта ППТ, так как отношения между вежливостью и честностью (прямотой) являются ключевым конфликтом при общении конфликтующих сторон. Вежливость означает признание условных форм межличностных отношений, когда свои интересы и потребности будут принесены в жертву потребностям и интересам других людей. В результате она может привести к социально обусловленному подавлению агрессии. Эмоциональной реакцией на это у пациентов является тревога, возникающая в целостном организме вследствие нейроэндокринных процессов, парасимпатикотонической реакции, формирующих функциональные (а через постулирование «зоны наименьшего сопротивления») и органические нарушения, свойственные такому классическому ПСР, как язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. По теории Alexander F. специ-
таблица.
Психологические показатели у больных с патологией желудочнокишечного тракта, обследованных и леченных с использованием позитивной психотерапии, по сравнению с контрольной группой здоровых лиц, баллы (Ма)
Психологические показатели Группы
Контрольная (nX=80) До лечения (n=27) После лечения (n=27)
Реактивная тревожность (РТ) (по Спилбергеру-Ханину) 37,04±0,92 52,26±0,71* 47,9±1,0*/**
Личностная тревожность (ЛТ) (по Спилбергеру-Ханину) 35,43±0,72 47,44±0,39* 46,00±0,45*/**
Личностная тревожность (опросник Тейлора) 9,88±0,31 16,70 ±0,89* 13,97±0,36*/**
Нейротизм (Н) 8,54±0,31 13,57±1,05* 11,25±0,36*/**
Отношение «тело/ощущение» 5,35±0,20 10,03±0,15* 8,74±0,17*/**
Надежда 8,7±0,25 6,11±0,39* 8,67±0,28**
Вежливость 10,00±0,23 10,02±0,14
Психастения 23,10±0,59 34,40±1,44*
Интроверсия 10,09±0,49 8,02±0,23
Примечание: п* - число обследованных лиц; * - достоверность различий с данными в контрольной группе: по РТ t=8,84; по ЛТ (опросник Спилбергера-Ханина) t=9,5; по ЛТ (опросник Тейлора) t=9,3; по Н t=89,17; по отношению «тело/ощущение» t=12,4; по актуальной способности «Надежда» t=5,47; по психастении t=10,8; ** - достоверность различий относительно показателя до лечения: по РТ t=2,8; по ЛТ (опросник Спилбергера-Ханина) t=2,4; по ЛТ (опросник Тейлора) t=3,1; по Н t=3,6; по отношению «тело/ощущение» t=3,8; по актуальной способности «Надежда» t=5,34.
фического для соматической болезни психодинамического конфликта, наряду со специфическим неосознанным конфликтом важное значение имеет фактор предрасположенности и возникающая в связи с этим индивидуальная специфическая соматическая диспозиция [12, 14, 22]. Поэтому ПСР рассматривается как биопсихосоциальное заболевание, когда выявляется четкая связь: предрасположенность (диспозиция) - личность - ситуация [11]. В наших исследованиях ПСР подтверждают личностные устойчивые характерологические особенности пациентов - интроверсия, психастения, личностная тревожность. Высокие показатели интроверсии, установленные нами (у лиц с язвенной болезнью и при тяжелой патологии в 90-100%, у пациентов с другой гастроэн-трологической патологией - в 46,6%), когда эмоции, в том числе подавляемая агрессия, мысли, устремления удерживаются внутри, вся психическая энергия направлена внутрь согласно современной психодинамической концепции. В литературе есть определение, в котором «в узком смысле под психосоматическим заболеванием понимают «органическое» (локальное или системное) страдание, обусловленное патогенным влиянием психоэмоционального стресса (дистресса), который канализируется и целенаправленно «бьет» по уязвимым генетически детерминированным структурам» [18, 23]. Не случайно под ПСР понимаются симптомы и синдромы нарушений психической и соматической сферы
РАЗДЕЛ I
РАЗДЕЛ I
ЕЮ
(различных органов и систем), обусловленные индивидуально-психологическими особенностями человека и связанные со стереотипами его поведения, реакциями на стресс и способами переработки внутриличностного конфликта [17]. Что касается обследованных нами больных с тяжелым течением патологии органов пищеварения, то для понимания их ПСР справедливо следующее описание некоторых авторов: «Стресс и срыв иммунного (или иного) гомеостаза с реализацией, к примеру, хронического воспалительного процесса на уровне той или иной системы организма - вот возможный путь развития... психосоматической патологии... В тех случаях, когда психический стресс «не звучит» в дебюте болезни, последующее хроническое, тяжелое, нередко инвалидизирующее течение болезни .все равно Щ ставит перед больным ряд сложных социальнопсихологических проблем. Пусть они различны у разных больных, но преломляясь через отношение личности к болезни и формируя ее внутреннюю картину, они тем самым способны влиять и на ход самого патологического процесса через регуляторные механизмы иммунитета и воспаления» (а также нейрогормональной регуляции - прим. авт.). Поэтому можно признать, что «любые заболевания можно рассматривать психосоматическими в широком смысле этого слова» [23]. Помимо ПСР в 15,3% случаев наблюдаются истинные психические расстройства, имитирующие соматическую патологию (соматоформные расстройства), объединенные с невротическими и связанными со стрессом дисфункциями в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) - психопатологические нарушения, сходные с проявлениями соматической патологии, которая исключается лишь при целенаправленном обследовании [12, 24]. После проведенного комплексного лечения, включая ППТ, самочувствие пациентов улучшилось, показатели тревожности и нейротизма стали достоверно ниже, безнадежность сменилась оптимизмом, ощущением положительной перспективы на будущее (таблица). Исходя из полученных результатов исследования, предлагаем алгоритм применения позитивной психотерапии в общей врачебной практике: Комплексный подход в диагностике психосоматических заболеваний с учетом как соматических, так и психопатологических проявлений болезни: ^Общетерапевтическое обследование для выявления соматических и невротических расстройств^Психотерапевтичес-кая беседа, выявление психической травмы (актуального конфликта), психологическое тестирование (оценка тревожности, определение экстраверсии, интроверсии, нейротизма, при выявлении интроверсии по тесту Айзенка - применение теста индикации психастении С.М. Пахомова [20]; оценка характерологических и личностных особенностей и способов переработки конфликта по Висбаденскому опроснику к ППТ [14, 18])^При выявлении актуального конфликта, высокой тревожности, нейротизма, психастении установление диагнозов ПСР и ССР^Применение ППТ и иных
методов психотерапии - релаксационного тренинга и других (в том числе в комбинации с общетерапевтическим лечением соматической патологии) [14, 17, 18, 21].
Выводы:
1. у больных с некоторыми заболеваниями органов пищеварения установлена роль в актуальном конфликте как значимых психических травм, так и мелких неурядиц (микротравм), что подтверждает принадлежность их к психосоматическим расстройствам;
2. у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта выявлена психастения, высокие уровни интроверсии, тревожности, нейротизма, высокие показатели актуальных способностей «тело/ощущения» в виде «бегства» в свое тело («уход» в болезнь - психосоматическое нарушение), «вежливость» как скрытая агрессия на социум, приводящая к тревоге;
3. предложенный алгоритм применения позитивной пси-
хотерапии в общей врачебной практике позволяет улучшить психологические показатели у обследованных гастроэнтерологических больных, дает им надежду, положительную установку на перспективу. Д!
ЛИТЕРАТУРА
1. Блант М. Алкоголизм, эскапизм, национализм, религиозный фундаментализм и тяга к «простой жизни на лоне природе». Ежедневный журнал (интернет-издание: печатная версия). 2009. 3 февр.: 1 -2.
2. Величковский Б.Т. Значение социального стресса и эффективной трудовой мотивации в формировании образа жизни и состояния здоровья населения России. Вестник РАМН. 2007. № 5. С. 41-48.
3. Гонтмахер Е. Антикризисные закупка. Российская газета. 2009. 15 янв. № 3 (4827). С. 5.
4. Социальное положение и уровень жизни населения России: Росстат 2008. М.: Росстат, 2008. 502 с.
5. Feshbach M. Behind the Bluster, Russia Is Collapsing. The Washington Post 2008. Sunday, October 5. Р. 803.
6. Александровский Ю.А. Социальные катаклизмы и психическое здоровье. Наука и жизнь. 2008. № 1. С. 6-10.
7. Калабеков И.Г. Российские реформы в цифрах и фактах (справочное пособие). М.: РУСАКИ, 2007. 288 с.
8. Погосова Г.В. Признание значимости психоэмоционального стресса в качестве сердечно-сосудистого фактора риска первого порядка. Кардиология. 2007. № 2 (47). С. 4-10.
9. Менделевич В., Авдеев Д., Киселев С. Психотерапия «здравым смыслом». Чебоксары: Изд-во чуваш. ун-та, 1992. С. 75
10. Хитров Н.К., Салтыков А.Б. Психосоматическая и психическая патология как необходимые и взаимосвязанные части общей патологии. Пат. физиол. и эксперим. терапия. 2003. № 3. С. 2-9.
11. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Понятие и предмет исследования. В кн.: Психосоматическая медицина: Пер. с нем. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. С. 9-29.
12. Маколкин В.И., Ромасенко Л.В. Психосоматические расстройства в клинике внутренних болезней. М. 2003. С. 25
13. Пограничная психическая патология в общемедицинской практике. Под ред. А.Б. Смулевича. М.: ИД «Русский врач», 2000. С. 160.
14. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. Пер. с англ. М. 1996. С. 464.
15. Антоненко О.М. Аффективные и тревожные расстройства у больных с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью. Дис. ... канд. мед. наук. М. 2002.
16. Циммерман Я.С. Психосоматическая медицина и проблема язвенной болезни. В Кн.: Хронический гастрит и язвенная болезнь (Очерки клинической гастроэнтерологии). Вып. первый. Пермь: Перм. гос. мед. академ., 2000. С. 120-136.
17. Менделевич В.Д., Макаричева Э.В. Невротические, психосоматические и соматоформные расстройства. В кн.: Клиническая и медицинская психология.
Практическое руководство. В.Д. Менделевич М.: МЕДпресс, 1999.
С. 306-350.
18. Пахомов С.М. Сравнительное исследование некоторых психологических показателей у лиц опасных профессий и больных с психосоматической патологией. Российский психиатрический журнал. 2005. № 4. С. 20-24.
19. Дунаевский В.В. Психиатрия и психосоматическая медицина. СПб.: РИФ «Интеграф», 1995. С. 5-34.
20. Пахомов С.М. Исследование психастении и тревожности в диагностике соматоформных и посттравматических стрессовых расстройствах у военнослужащих. В кн.: Боевой стресс: стратегии коррекции. Сборник научных трудов (науч. труды Гос. НИИ военной медицины РФ).
Под общ. ред. И.Б. Ушакова и Ю.С. Голова. М.: Воентехиздат: МО РФ. 2002. С. 73-75.
21. Пахомов С.М. Некоторые медико-социальные последствия аварии на Чернобыльской АЭС. Нижегородский медицинский журнал. 2006. № 5. С. 88-91.
22. Alexander F. Psychosomatiche Medizin. De Gruyter. Berlin. 1951. 368 р.
23. Коршунов Н.И., Григорьева Е.А., Капустина Л.В. и др. Проблемы психологических нарушений и качества жизни больных ревматоидным артритом. Терапевтический архив. 1991. № 8 (63). Р. 100-104.
24. Смулевич А.Б. Глоссарий. В кн.: Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М.: Медицинское информационное агентство, 2000. С. 390-391.
РАЗДЕЛ I
