CC BY
92ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
© С.М. Пахомов, 2010 Для корреспонденции
УДК 616.89-008-085 Пахомов Сергей Михайлович - кандидат медицинских наук,
доцент ФГУ «401 военный госпиталь МВО» Адрес: 603105, г. Нижний Новгород, ул. Ижорская, д. 25 Телефон: (8312) 28-64-12 E-mail: sergey.pakhomov@gmail.com
С.М. Пахомов
Опыт применения позитивной психотерапии в посткризисный период в комплексном лечении больных с психосоматическими расстройствами
Experience with application of positive psychotherapy during the post-crisis period in comprehensive treatment of patients with psychosomatic disorders
S.M. Pakhomov
The study reviews the efficacy of positive psychotherapy used in the 1998post-default period for comprehensive treatment of 57 patients with somatic pathology. The role is established in the actual conflict of surveyed persons of both significant emotional shocks and trivial bruises (microtraumas), which confirms them as belonging to psychosomatic disorders. Using positive psychotherapy in the post-default period as a method of diagnosis and comprehensive treatment of patients with medical diseases and conditions helps improve psychological indicators of investigated persons, gives them hope and fosters a positive attitude over the long-term. This experience may prove useful in treatment of psychosomatic disorders in persons for whom psychosocial stress is relevant and significant during the current economic crisis and in its aftermath. Key words: positive psychotherapy, psychosomatic disorders, psychosocial stress
ФГУ «401 военный госпиталь МВО» Министерства обороны РФ, Нижний Новгород
The 401st Military Hospital of the Moscow Military District under Russia's Ministry of Defence, Nizhny Novgorod
В статье изучена эффективность позитивной психотерапии, проводимой в период после дефолта 1998 г., в комплексном лечении 57 больных с соматической патологией. Установлена роль в актуальном конфликте обследованных лиц как значимых психических травм, так и микротравм, что подтверждает принадлежность их к психосоматическим расстройствам. Применение позитивной психотерапии в период после дефолта 1998 г. как метода диагностики и комплексного лечения больных с заболеваниями внутренних органов позволяет улучшить психологические показатели у обследованных лиц, дает им надежду, положительную установку на перспективу. Использование этого опыта может быть полезным в лечении психосоматических расстройств у лиц, для которых актуальным и значимым является психосоциальный стресс, в условиях современного экономического кризиса и в период его последействия.
Ключевые слова: позитивная психотерапия, психосоматические расстройства, психосоциальный стресс
По данным ООН, даже в годы благоприятной экономической конъюнктуры мирового рынка (2004-2008 гг.) отмечено снижение мирового рейтинга нашего государства по индексу человеческого развития (интегральному показателю качества жизни): соответственно 57, 62, 65, 67 и 73-е места [9, 25]. Россия отстает от всех развитых, а теперь даже и среднеразвитых стран, прежде всего из-за низкой продолжительности жизни, особенно мужчин, высокой смертности трудоспособного населения и его заболеваемости [7, 9, 14, 25, 26]. В современном лечении больных основное внимание уделяется лекарственным средствам даже при психосоматических расстройствах (ПСР), например, в лечении тревожности и депрессии, и, по нашему мнению, недооцениваются возможности психо-
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
#
терапии. Среди факторов риска, определяющих высокую смертность и заболеваемость населения в пореформенной России последних 18 лет, наряду с социально-экономическими и иными аспектами признается значение и психоэмоционального (психосоциального) стресса. Его роль возрастает в текущий период мирового экономического кризиса, когда ожидается ухудшение уровня жизни россиян, рост психических, психосоматических, социально-стрессовых расстройств (ССР), депрессии, агрессивности и алкоголизма (как результат распространенного и привычного способа борьбы со стрессом) [1-4, 6-8, 11, 13, 18-20, 24, 26]. Аналогичная ситуация отмечалась после распада Советского Союза, разрушения советской экономики и начала первых рыночных реформ в стране, а также после дефолта 1998 г., что актуализирует изучение нашего опыта психотерапевтического лечения больных в тот период [7]. Примерно 70% населения России живет в условиях хронического психоэмоционального стресса высокого и среднего уровня, при этом наблюдается тенденция к нарастанию уровня стресса [8, 19]. Около 80% всех болезней так или иначе связано с расстройствами психики и стрессом [13]. Психосоматические расстройства как общепатологические процессы, свойственные преимущественно человеку, требуют индивидуализированного лечения (особенно психотерапевтического) с учетом психологии пациентов. Их частота как «современных болезней цивилизации» в общей терапевтической практике достаточно высока - от 15 до 67% [10, 18, 20]. Помимо ПСР, по данным А.Б. Смулевич, в 15,3% случаев наблюдаются истинные психические расстройства, имитирующие соматическую патологию, называемые соматоформны-ми расстройствами (СР) [10, 18, 20, 22]. В России число лиц с предболезненными и сформировавшимися психическими расстройствами из-за стрессовых воздействий достигает 10 млн человек. Однако выборочные исследования свидетельствуют, что их больше: 250-300 человек на 1000 жителей, т.е. подобные расстройства проявляются у 25-30% граждан России [3]. Актуальность психотерапии в комплексном лечении ПСР обусловлена также проблемами современной медикаментозной терапии, ее побочными действиями, наличием фальсифицированных фармакологических препаратов, а также кризисом лекарственного обеспечения населения и в целом системы здравоохранения России [11]. В условиях экономического кризиса снижаются доходы россиян и повышаются цены на лекарства, 76-80% которых являются импортными. Программа неотложного дополнительного лекарственного обеспечения не эффективна. Уменьшилось число граждан льготных категорий, пользующихся ею: в 2009 г. с 14,5 до 5, 075 млн человек (на 16% меньше, чем в 2008 г.). Это показатель - средний по стране, но в отдельных
регионах ситуация с лекарственным обеспечением просто катастрофическая. Например, в Волгограде из 270 тыс. горожан, имеющих право на получение социальных услуг, от них вынужденно отказались более 230 тыс. - 85,4%. Такая ситуация в здравоохранении является дополнительным источником психосоциального стресса [21].
Цель исследования - оценка эффективности позитивной психотерапии (ППТ), проводимой в период после дефолта 1998 г., в комплексном лечении больных с разнообразными психосоматическими нарушениями. При этом ставились задачи рассмотрения некоторых психологических аспектов патогенеза ПСР у обследованных лиц, а также вопросов их дефиниции и классификации.
Материал и методы
Проведено общетерапевтическое и психологическое обследование, а затем и комплексное лечение, включая ППТ, 57 пациентов (49 мужчин и 8 женщин), средний возраст которых 40 лет, с различными ПСР. Они представлены, во-первых, классическими психосоматозами (ПС): гипертонической болезнью (ГБ) I стадии (11 человек), бронхиальной астмой (4 больных), язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (11 человек). Во-вторых, типичным СР - нейроциркуляторной астенией (НЦА) гипертензивного типа (11 человек). В-третьих, таким ПСР, как самая распространенная болезнь цивилизации - ишемическая болезнь сердца (ИБС), - 2 больных стенокардией напряжения I функционального класса. В-четвертых, тяжелой патологией желудочно-кишечного тракта - цирроз печени, болезнь оперированного желудка, гепатит С - 8 человек, а также другой гастроэнтерологической патологией (хронический панкреатит, холецистит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь), - 10 пациентов, у которых нередки аффективные и тревожные расстройства и установлена связь заболеваний со стрессом.
Все больные обследовались и лечились комплексно в соответствии с принятыми стандартами. Среди них были 12 ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС с отдаленными последствиями облучения, так называемой радиационной психосоматической болезнью. Эффективность ППТ оценивалась по редуцированию клинических проявлений ПСР и с помощью ряда психологических показателей (см. таблицу). В контрольной группе были обследованы 92 респондента с документированным подтверждением здоровья -студенты одного из вузов (53 мужчины и 39 женщин, средний возраст 22 года).
Выбор для оценки эффективности ППТ психологических показателей - психастении и тревожности -обусловлен их значением в патогенезе и клинике ПСР [10, 15]. При исследовании использован «Тест
80
С.М. Пахомов
Психологические показатели у психосоматических больных, обследованных и леченных с использованием позитивной психотерапии, по сравнению с контрольной группой здоровых лиц (баллы, М±8)
Психологический показатель Группы f-критерий Стьюдента (достоверность показателей после лечения, /9=0,05)
контрольная (п=92) до лечения (п=57) после лечения (n=57)
Реактивная тревожность (РТ) (по Спилбергеру-Ханину) 36,83±0,70 52,32±0,71* 50,14±0,73*/** 2,14
Личностная тревожность (ЛТ) (по Спилбергеру-Ханину) 36,17±0,74 47,39±0,22* 46,25±0,26*/** 3,3
Личностная тревожность (опросник Тейлора) 10,034±0,28 16,01 ±0,54* 14,40±0,51 */** 2,9
Нейротизм (Н) 8,85±0,38 14,79±0,43* 12,07±0,34*/** 4,99
Интроверсия 9,85±0,44 9,86±0,46
Психастения 23,41 ±0,58 33,33±0,68* 10,80
Отношение «Тело/через ощущения» (психосоматизация -«бегство в тело» либо здоровье) 5,85±0,22 10,39±0,15* 8,98±0,19*/** 5,74
Надежда (либо безнадежность) 8,9±0,25 5,95±0,22* 7,81 ±0,19** 6,33
Вежливость 8,48±0,22 9,12±0,20* 2,01
Прямота 7,39±0,18 8,29±0,26* 2,92
* - достоверность различий с данными в контрольной группе; ** - достоверность различий относительно показателя до лечения.
(опросник) индикации психастении» собственной разработки, с помощью которого выявлялись основные симптомы психастении сенситивного и астенического вариантов при числе баллов более 30 [15, 16]. Применены также опросники Айзенка (изучение экстраверсии, интроверсии и нейро-тизма - Н), Спилбергера-Ханина, Тейлора (исследование личностной и реактивной тревожности -ЛТ, РТ), Висбаденский опросник к ППТ (изучение роли конфликта и актуальных способностей личности). Среди последних для психологической диагностики ПСР важны следующие: при 9-12 баллах отношение «Тело/через ощущения» - «бегство в свое тело» («уход в болезнь» - психосоматические нарушения); «вежливость», понимаемая как скрытая (подавленная) агрессия на социум; «честность (прямота, искренность)», «надежда, оптимизм (или при 3-5 баллах, напротив, разочарование, безнадежность)». Показатель «Тело/через ощущения» в 3-5 баллов означает соматическое здоровье, активность, тренировки, занятия спортом, походы, расслабление. Средние значения актуальных способностей -6-8 баллов [12, 15, 17, 23]. Сравнительное исследование некоторых психологических показателей у лиц опасных профессий и алгоритм использования ППТ в общей врачебной практике представлены нами ранее [15, 16]. В рамках ППТ проводились рациональная психотерапия (в том числе и самопомощь) с использованием транскультурального подхода и восточных притч как инструмента психотерапии, а также суггестивное воздействие в форме групповых или индивидуальных релаксационных тренингов по Шульцу (в модификации, в сочетании с музыкоте-рапией и собственными переводами английской поэзии) [16, 17, 27].
Статистическая обработка данных психологических исследований, представленных в таб-
лице, проводилась в программе Microsoft Excel. Достоверность различий определялась по t-крите-рию Стьюдента (p<0,05).
Результаты и обсуждение
С помощью Висбаденского опросника у пациентов в 53% случаев выявлены значимые психические травмы в ближайшем анамнезе, у остальных (47%) -микротравмы, неурядицы, которые, согласно ППТ, играют не менее важную роль в развитии ПСР [12, 17, 27]. Заболевания, даже протекающие субклинически и латентно, манифестируют в условиях психосоциального стресса, в психогенных ситуациях, превышающих барьер психической адаптации по Ю.А. Александровскому [1-3, 10]. Как видно из данных таблицы, у больных установлены психастения, высокие уровни тревожности, нейротизма, а также следующие актуальные способности: отношение «Тело/через ощущения» -«бегство в свое тело» («бегство в болезнь» - психосоматические нарушения), безнадежность, чего не наблюдалось в контрольной группе. После проведенного комплексного лечения, включая ППТ, самочувствие пациентов улучшилось, показатели тревожности и нейротизма стали достоверно ниже, безнадежность сменилась оптимизмом, ощущением положительной перспективы на будущее (см. таблицу). В основе ППТ лежит развитие актуальных способностей, в том числе скрытых, выявляемых с помощью Висбаденского опросника, приносящих положительный эффект и удовлетворение личности. Они реализуются в целостной личности путем равномерного распределения актуальных способностей в 4 направлениях ее деятельности в преодолении болезней и конфликтов. При этом достигается гармония психического, физического
Российский психиатрический журнал № 5, 2010
81
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
#
и духовного здоровья: 1) через ощущения, чувства (отношение к своему телу); 2) посредством сознания, разума (достижения, деятельность, увлечения); 3) следуя традициям (контакты с людьми); 4) посредством интуиции и фантазии (мечтания, философия, религиозные взгляды) - взаимодействие с будущим [17, 27]. Психосоматический подход ППТ рассматривает возникновение заболеваний как способность организма отвечать изменениями гомеостаза на какие-либо изменения внутри организма или вне его, когда большая часть психической энергии перераспределяется через тело, в результате односторонней дифференцировки способностей человека (односторонняя переработка конфликта) [13, 17, 27]. Поэтому необходимо гармоничное развитие основных актуальных способностей, чтобы справиться с болезнью или конфликтами. В соответствии с копинг (сор1г^)-стратегией преодоления ПСР «бегство в болезнь» (отношение со своим телом) в установках ППТ меняется на активность, тренировки, занятия спортом, релаксацию [5, 12, 17, 27].
Согласно концепции ППТ [27], в ответ на переработку пациентом актуального конфликта уход от реальности (эскапизм) совершается при аддик-тивном поведении в виде «бегства», когда взамен гармоничному взаимодействию со всеми аспектами действительности происходит активация в каком-либо одном направлении. При этом человек сосредоточивается на узконаправленной сфере деятельности (часто негармоничной и разрушающей личность), игнорируя все остальные. В наших исследованиях пациенты выбирали таковую в виде «бегства в тело», являющегося важным психологическим диагностическим признаком ПСР. Своеобразное «бегство в болезнь» может рассматриваться, с одной стороны, как уклонение от трезвой реальности и неспособности разрешить конфликт, а с другой - как невозможность, нежелание или неумение спрогнозировать варианты исходов неосознанно выбранного стереотипа собственных действий и поступков [12, 17]. Установленные у обследованных больных максимальные показатели актуальной способности «вежливость» (учтивость) подтверждают роль ее в модели конфликта ППТ, так как отношения между вежливостью и честностью (прямотой) являются ключевым конфликтом при общении людей. Вежливость означает признание условных форм межличностных отношений, когда свои интересы и потребности будут принесены в жертву потребностям и интересам других персон. В результате она может привести к социально обусловленному подавлению агрессии. Эмоциональной реакцией на это у пациентов является тревога, возникающая в целостном организме вследствие нейроэндокринных процессов, парасимпатикотонической реакции, формирующих функциональные (а через постулирование «зоны
наименьшего сопротивления») и органические нарушения, свойственные таким классическим ПСР, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма. Так можно объяснить психологические аспекты патогенеза данной патологии у обследованных нами лиц. Реакция типа «честность» («прямота») связана с возникновением агрессии и приводит к симпатикотонии, наблюдаемой нами у кардиологических больных (ГБ, ИБС, НЦА). По теории специфического для соматической болезни психодинамического конфликта F. Alexander [23], наряду со специфическим неосознанным конфликтом важное значение имеют фактор предрасположенности и возникающая в связи с этим индивидуальная специфическая соматическая диспозиция [5, 12]. Поэтому ПСР рассматривается как биопсихосоциальное заболевание, когда выявляется четкая связь «предрасположенность (диспозиция) - личность - ситуация» [5].
В наших исследованиях ПСР подтверждают следующие устойчивые личностные параметры пациентов - интроверсия, психастения, личностная тревожность. Высокие показатели интроверсии, установленные нами, когда эмоции, в том числе подавляемая агрессия, мысли, устремления удерживаются внутри, вся психическая энергия направлена внутрь (в тело), согласно современной психодинамической концепции. Такое представление согласуется с ранее опубликованным нами рассмотрением дефиниции психосоматического заболевания «в узком смысле слова» по Н.И. Коршунову и соавт., под которым понимается «...органическое» (локальное или системное) страдание, обусловленное патогенным влиянием психоэмоционального стресса (дистресса), когда происходит канализация его и тот целенаправленно «бьет» по уязвимым генетически детерминированным структурам» (цит. по [16]). Не случайно под ПСР понимаются симптомы и синдромы нарушений психической и соматической сферы (различных органов и систем), обусловленные индивидуально-психологическими особенностями человека и связанные со стереотипами его поведения, реакциями на стресс и способами переработки внутриличностного конфликта [12]. Что касается обследованных нами больных с тяжелым течением патологии органов пищеварения, следует учитывать, что у них постепенно формируются осознание болезненного состояния и отношение к болезни, или внутренняя картина болезни по А.Р. Лурия [10, 12]. Для понимания ПСР у таких пациентов справедливо следующее [13, 15]: «Стресс и срыв иммунного (или иного) гомеостаза с реализацией, к примеру, хронического воспалительного процесса на уровне той или иной системы организма - вот возможный путь развития. психосоматической патологии... В тех случаях, когда психический стресс «не звучит» в дебюте болезни, последующее хроническое, тяжелое, нередко
82
С.М. Пахомов
инвалидизирующее течение болезни .все равно ставит перед больным ряд сложных социально-психологических проблем. Пусть они различны у разных больных, но, преломляясь через отношение личности к болезни и формируя ее внутреннюю картину, они тем самым способны влиять и на ход самого патологического процесса через регу-ляторные механизмы иммунитета и воспаления (а также нейрогормональной регуляции. - Прим. авт.). Поэтому можно признать, что любые заболевания можно рассматривать психосоматическими в широком смысле этого слова» (цит. по [13, 15]).
H. Пезешкиан [17] отмечает эволюцию дефиниции ПСР за столетие - от определения узкой группы «классических психосоматические заболеваний» (психосоматозов) до психосоматики во всеобъемлющем смысле, под которым понимается рассмотрение человека с его болезнями и конфликтами в широком контексте социокультурных отношений, включая философские, мировоззренческие, политические, экономические, религиозные акты [17]. В самом обобщенном виде можно дать следующее определение ПСР - это сборная группа болезненных состояний, возникающих при взаимодействии соматических и психических патогенных факторов. Этим подчеркивается единство биологических и социально-психологических механизмов «сомы» и «психики» в происхождении как собственно психопатологических, так и соматических расстройств. При этом указывается, что психосоматические расстройства обязательно связаны с социально-стрессовыми факторами. Исходя из этого, ПСР могут расцениваться как психогенно обусловленные (т.е. имеющие психологические причины) соматические нарушения в организме или как соматогенные психические расстройства (соматогении) [18]. А.Б. Смулевич выделяет 4 группы ПСР [22].
I. Соматические расстройства, психогенно провоцированные (психосоматические заболевания в традиционном понимании). Это соматическая патология, манифестация которой связана с лабильностью организма по отношению к воздействию пси-хотравмирующих социально-стрессовых факторов. Проявления соматической патологии при психосоматических заболеваниях не только психогенно провоцируются, но усиливаются расстройствами соматопсихической сферы - феноменами соматической тревоги с витальным страхом, алгическими, вегетативными и конверсионными нарушениями. К классическим психосоматозам, принадлежащим к «святой семерке» («holy seven»), из заболеваний, выявленных нами у обследованных пациентов, относят язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертоническую болезнь, бронхиальную астму.
II. Психическая патология, реализующаяся в соматической сфере при отсутствии аргументированной медицинским обследованием сомати-
ческой патологии. Это соматоформные расстройства и соматизированные психические реакции, формирующиеся при невротических или конституциональных патологиях (неврозы, невропатии). Органные неврозы - это психогенные заболевания, структура которых отличается функциональными расстройствами внутренних органов (систем) при возможном участии пограничной и субклинической соматической патологии. В наших исследованиях к этой группе относятся больные НЦА, рассматриваемой в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в классе Y «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» под номенклатурным номером F45.5.
III. Психопатологические расстройства, обусловленные/провоцированные соматическим заболеванием. Это так называемые нозогении - психогенные реакции, возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события) и относящиеся к группе реактивных состояний. Эти расстройства связаны с субъективно тяжелыми проявлениями соматического страдания, представлениями больных об опасности диагноза, ограничениями, налагаемыми болезнью на бытовую и профессиональную деятельность. Сюда относят и соматогении -реакции экзогенного типа или симптоматические психозы, которые относятся к категории экзогенных психических нарушений и возникают вследствие воздействия на психическую сферу массивной соматической вредности (инфекции, интоксикации, неинфекционные соматические заболевания и другие) или являются осложнениями некоторых методов лечения.
IV. Сочетанные (амплицированные) психопатологически-соматические расстройства [22].
Отражением полиморфизма ПСР является тот факт, что в МКБ-10 для этих расстройств не предусмотрено специального раздела. Так, во введении к МКБ-10 указано, что ПСР могут быть обнаружены в F45 («соматоформные расстройства»), F50 («расстройства приема пищи»), F52 («сексуальная дисфункция») и F54 («психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, квалифицированными в других разделах»). Термин «психосоматические» не применяется «ввиду различий в его использовании на разных языках и при различных психиатрических традициях, а также для того, чтобы не подразумевалось, будто при других заболеваниях психологические факторы не имеют значения в их возникновении». СР в МКБ-10 рассматриваются как диагностическая категория, включающая психопатологические нарушения (соматовегетативные, конверсионные, алгопатические), сходные с проявлениями соматической патологии, которая исключается лишь при целенаправленном обследовании [18, 20].
Российский психиатрический журнал № 5, 2010
83
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
Выводы
1. У больных с некоторыми соматическим заболеваниями установлена роль в актуальном конфликте как значимых психических травм, так и мелких неурядиц (микротравм), что подтверждает принадлежность их к психосоматическим расстройствам.
2. У пациентов с внутренней патологией выявлены психастения, высокие уровни интроверсии, тревожности, нейротизма, высокие показатели актуальных способностей «тело/ощущения» в виде «бегства» в свое тело («уход» в болезнь - психосоматическое нарушение), «вежливость» - скрытая агрессия на социум, приводящая к тревоге, а также безнадежность. Такие показатели, достоверно
отличаемые от параметров у здоровых лиц, позволяют трактовать диагностируемые заболевания психосоматическими.
3. Применение позитивной психотерапии в период после дефолта 1998 г. как метода диагностики и комплексного лечении больных с заболеваниями внутренних органов позволяет улучшить психологические показатели у обследованных лиц, дает им надежду, положительную установку на перспективу. Использование этого опыта может быть полезным в лечении психосоматических расстройств у лиц, для которых актуальным и значимым является психосоциальный стресс, в условиях современного экономического кризиса и в период его последействия.
Литература
#
1. АлександровскийЮ.А.// Рус. мед. журн. - 1996. - Т. 3, № 11. -С. 689-694.
2. АлександровскийЮ.А.// Рос. психиатр. журн. - 2005. - № 1. -С. 4-11.
3. Александровский Ю.А. // Наука и жизнь. - 2008. - № 1. -С. 6-10.
4. Белялов Ф.И. // Кардиология. - 2002. - Т. 42, № 8. -С. 63-68.
5. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: Пер. с нем. - М.: ГЭОТАР-МЕДИЦИНА, 1999. -С. 3-29.
6. Величковский Б .Т. // Вестн. РАМН. - 2007. - № 5. -С. 41-48.
7. Калабеков И.Г. Российские реформы в цифрах и фактах (справочное пособие). - М.: РУСАКИ, 2007. - 288 с.
8. Копина О.С., Суслова Е.А., Заикин Е.В. // Кардиология. -1996. - Т. 36, № 3. - С. 53-56.
9. Крылов Д.П. // The New Times. - 2009. - № 15. - С. 25-27.
10. Маколкин В.И, РомасенкоЛ.В. Психосоматические расстройства в клинике внутренних болезней. - М., 2003. - 25 с.
11. Маркес П.В., Атун Р., Томпсон У. И др. Аналитическая записка: Обоснование необходимости преобразования здравоохранения Российской Федерации (Всемирный банк). -М., 2008 - 27 с.
12. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология: Практическое руководство. - М.: МЕДпресс, 1999. - 592 с.
13. Менделевич В., Авдеев Д., Киселев С. Психотерапия «здравым смыслом». - Чебоксары: Изд-во чуваш. ун-та, 1992. - 75 с.
14. Оганов Р.Г., Комаров Ю.М. Экспертное заключение по итогам научно-практического конгресса «Здоровье нации
и проблемы демографии» 17.09.2008: Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины. - М.: ГНИЦПМ, 2008. - 32 с.
15. Пахомов С.М. // Рос. психиатр. журн. - 2005. - № 4. -С. 20-24.
16. Пахомов С.М. // Нижегород. мед. журн. - 2006. - № 5. -С. 88-91.
17. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия: Пер. с нем. - М., 1996. - 464 с.
18. Петрюк ПТ, Якушенко И.А. // Вестн. Асссоц. психиатр. Украины. - 2003. - № 3-4. - С. 133-140.
19. Погосова Г.В. // Кардиология. - 2007. - Т. 47, № 2. - С. 4-10.
20. Пограничная психическая патология в общемедицинской практике / Под ред. А.Б. Смулевича. - М.: Русский врач, 2000. - 160 с.
21. Рыбина Л. // Новая газета. - 2009. - № 32 (1446). - С. 15-16.
22. Смулевич А.Б. // Consillium Med. - 2007. - Т. 02 - № 1.
23. Alexander F. Psychosomatische Medizin. - Berlin; New York: De Gruyter, 1950. - 2 Aufl.
24. Feshbach M. // The Washington Post. - 2008. - Sunday, October 5. - P. 803.
25. Human Development Report 2007/2008 (UNDP): Fighting climate change: Human solidarity in divided world. - New York:
2007. - 399 p.
26. The population Reference Bureau (PRB). World Population Data Sheet: Demographics of Russia. - New York; Washington,
2008. - 16 p.
27. Peseschkian N. Oriental stories as Tools in psychotherapy (The Merchant & the Parrot) with 100 case examples for education and self-help. - New Delhi: Sterling Publishers Private Limited: First Indian Edition, 1985. - 168 p.
84
