CC BY
182
Схема лечения пациентов с выраженным окклюзионно-артикуляционным синдромом выглядела следующим образом:
- покой (посттравматические формы);
- механотерапия (при спазмах);
- устранение окклюзионных факторов (частичной адентии, деформации зубных рядов);
- механическая миорелаксация (каппы, трейнеры) на ночь, массаж;
- фармокологическая миорелаксация (транквилизаторы, седативные и др.);
- симптоматическое лечение при болях:
анальгетики (анальгин, кеторол и др.); лазеротерапия;
электрофорез с анестетиками, гидрокортизоном и др.;
- хондропротекторы;
- рациональное протезирование, шино-терапия.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В первую очередь необходимо снять или уменьшить болевой симптом, снизить повышенное эмоциональное напряжение и спазм мышц. Это достигается назначением анальге-зирующих и седативных препаратов, электрофорезом с лидокаином и лазеротерапией на области ВНЧС. Миорелаксация жевательных мышц снимается применением стандартной шины-трейнера ТМ1. Перед применением шины устраняются все выраженные суперконтакты. Индивидуальные разобщающие прикус каппы применяются в тех случаях, когда имеется
дистальное смещение челюсти и требуется принудительная протрузия нижней челюсти.
На втором этапе, после перестройки мио-статического рефлекса и нормализации положения челюсти (через 1,5-2 месяца), устраняются существующие деформации зубных рядов, восстанавливаются отсутствующие зубы и закрепляется физиологическое положение центрального соотношения челюстей постоянными протетическими конструкциями.
ЛИТЕРАТУРА
1. Булычева Е. А. Клиническая картина, диагностика и лечение заболеваний ВНЧС, осложненных парафункциями жевательных мышц. - М.: Изд-во «Медиа Сфера», 2012.
2. Гайворонский И. В., Сериков А. А., Иорда-ношвили А. К. Височно-нижнечелюстной сустав. Морфология и клиника дисфункции. - СПб.: Изд-во «Элмор», 2013. - 135 с.
3. Долгалёв А. А. // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - № 2. - С. 226-228.
4. Кибкало А. П., Саркисов К. А., Михальченко Д. В. и др. // Современные проблемы науки и образования. -2015. - № 1.
5. Пчелин, И. Ю., Кибкало А. П., Буянов Е. А. Способ протезирования встречных концевых дефектов зубных рядов // Патент на изобретение № 2432117, опубликован 07.12.2009.
6. Шемонаев В. И., Пчелин И. Ю., Буянов Е. А. и др. // Фундаментальные исследования. - 2014. -№ 10-8. - С. 1595-1599.
7. Хватова В. А. Клиническая гнатология. - М.: Медицина, 2005. - 296 с.
А. Т. Яковлев1, Е. Ю. Бадрак1, Д. В. Михальченко1, М. А. Гришина2, О. Б. Демьянова2
Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра клинической лабораторной диагностики с курсом клинической лабораторной диагностики ФУВ ВолгГМУ, кафедра ортопедической стоматологии, кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний 2 ООО НПО «ВЦПБ Юг-мед»
ИССЛЕДОВАНИЕ МИКРОФЛОРЫ В ОБЛАСТИ СОЕДИНЕНИЯ ДЕНТАЛЬНОГО ИМПЛАНТАТА С АБАТМЕНТОМ
УДК: 616.314-089.28-089.168.1-06
Статья посвящена исследованию микрофлоры полостей, образуемых в месте соединения дентального имплан-тата с абатментом, а также изучению количественного и качественного состава населяющей его микрофлоры. На основании данных собственных исследований делается вывод о неизбежности миграции микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности во внутреннее пространство установленного имплантата, а соответственно, можно предположить возможность микроутечек бактерий из внутреннего интерфейса имплантата в окружающие ткани. Клиническое значение зазора между имплантатом и абатментом часто игнорируется исследователями и практическими врачами, однако именно инфицирование этой области может привести к появлению хронических очагов инфекции в полости рта, а соответственно, к появлению воспалительных процессов в периимплант-ных тканях. Автором делаются предположения относительно влияния зазора в области сочленения имплантата и абатмента на процессы остеоинтеграции и воспалительной реакции в тканях периимплантной зоны.
Ключевые слова: имплантат, внутренний интерфейс имплантата, остеоинтеграция.
A. T. Yakovlev, E. Y. Badrak, D. V. Mihalchenko, M. A. Grishina, O. B. Demyanova
A STUDY OF MICROFLORA AT DENTAL IMPLANT-ABUTMENT INTERFACE
The article describes a study of the microflora of the cavities at the dental implant-abutment interface. The present study also looked at quantitative and qualitative composition of the microflora inhabiting dental implant-abutment interface. Based on the findings of our research, we concluded that both microorganisms and their metabolic products migrate into the interior of the implant set. Therefore, we assume that bacterial microleakage can occur at the dental implant-abutment interface into the peri-implant tissues. The clinical significance of the dental implant-abutment gap between the implant and the abutment is often ignored by researchers and health care practitioners; however, infection in this area can lead to persistent focal infection in the mouth, and to inflammation in the peri-implant tissues. The authors conclude that dental implant-abutment gap has an impact on osseointegration and the subsequent inflammatory response in the peri-implant tissues.
Keywords: dental implant, the internal interface of the implant, osseointegration.
Дентальная имплантация за последнее десятилетие стала общепризнанным методом лечения частичной и полной адентии. Нарастающий интерес специалистов и пациентов к данному направлению стоматологии привел к появлению на рынке большого количества систем имплантатов, различающихся по форме, характеру поверхности, геометрии резьбы, а также типу соединения супраструктуры с имплантатом [1, 4, 8].
При этом основная задача, которую призвана решить дентальная имплантация с последующим протезированием - это восстановление отсутствующих зубов при максимальном сохранении собственных тканей. По статистическим данным ежегодно в мире устанавливается более 2 млн имплантатов [5, 7]. Общепринятой нормой стало применение составных имплантатов корневидный формы, представленных фикстурой (непосредственно имплантатом, внедряемым в костную ткань), и присоединяемой к нему супраструктурой (абатментом). Типы присоединения различны - либо это плоское шестигранное соединение при помощи винта, либо конусное сочленение с малым углом схождения граней (от 3 до 7°, по типу конуса Морзе), либо сочетание двух этих видов соединения.
По данным производителей, качество финишной обработки сочленяемых поверхностей достаточно высоко для того, чтобы гарантировать отсутствие бактериальных микроутечек во внутреннее пространство дентального им-плантата. Современные средства шлифовки и полировки металлических поверхностей им-плантата позволяют свести зазор между имплан-татом и абатментом к величинам от 2 до 5 мкм. Однако известно, что реальные размеры микроорганизмов, населяющих ротовую полость, составляют от 0,5 до 2,0 мкм [2, 3]. То есть даже при идеальном прилегании абатмента к имплан-тату величина зазора, остающегося между ними, достаточна как для проникновения бактерий
во внутреннее пространство имплантата, так и для обратной экспансии в ротовую полость [2, 6]. Необходимо также принять во внимание и то, что условия, создающиеся во внутреннем пространстве дентального имплантата, близки к идеальным для инкубирования микрофлоры полости рта: температура около 38°, постоянная влажность и отсутствие кислорода (большинство условно-патогенной и патогенной микрофлоры полости рта анаэробно).
В отечественной и зарубежной научной литературе есть отдельные работы, посвященные проблеме микроутечек во внутренний интерфейс имплантата и из него [4, 9]. Однако количественный и качественный состав микроорганизмов, заселяющих пространство в области соединения дентального имплантата с абатментом, изучены недостаточно.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Определить возможность бактериального заселения внутреннего интерфейса дентального имплантата в реальных условиях полости рта, а также определить количественный и качественный состав заселяющих данное пространство микроорганизмов.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследовании принимали участие 16 пациентов ортопедического отделения клиники стоматологии ВолгГМУ с установленными и остеоинтегрированными дентальными им-плантатами фирмы А^аВю, находящиеся на ортопедическом этапе лечения. Данная система имеет соединение имплантат - абатмент по типу шестигранного соединения при помощи фиксирующего винта. Всем пациентам поставлен диагноз К.08.1 «Частичное отсутствие зубов». Во всех случаях были изготовлены цементируемые коронки с опорой на дентальные имплантаты, и зафиксированы на цемент для временной фиксации. Во время контрольного посещения
через 1 месяц производилось снятие ортопедической конструкции и отсоединение супраструк-туры. При помощи стерильных (автоклавиро-ванных) бумажных штифтов производился забор биоматериала из внутреннего пространства имплантата путем десятисекундной экспозиции трех штифтов внутри имплантата. Материал помещался в транспортную систему со средой Стюарта и в течение трех часов передавался в микробиологическую лабораторию.
Для микробиологического исследования использовались следующие питательные среды: 5%-й кровяной агар, желточно-солевой агар, среда Эндо, среда Сабуро и другие элективные и селективные среды.
В чашке Петри посев производили ватным тампоном, равномерно растирая материал по поверхности питательной среды. Посевы
Достаточно явно преобладание факультативно-анаэробной и облигатно-анаэробной флоры (Staphylococcus aureus, Streptococcus haemolyticus, Prevotella Intermedia, Porphyromo-nas Gingivalis, бактероиды и др.) вследствие отсутствия свободного доступа к кислороду в исследуемом пространстве, но в то же время и аэробные виды микроорганизмов вполне способны населять данный объем (Micrococcus spр., Branchamella catarrhalis). Отмечается практически полное отсутствие дрожжеподобной флоры (Candida spр. и Actinomyces spр.). Большинство видов выявленных микроорганизмов являются условно-патогенными, некоторые -
инкубировали в термостате при температуре 37° в течение 36-78 часов. Затем чашки просматривали и подсчитывали каждый вид микроорганизма. Учитывали количество выросших колоний, соотношение отдельных ассоциантов. Выделенные чистые культуры идентифицировали, используя культуральный, бактериостати-ческий и биохимический методы.
Р ЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Микробиологический анализ содержимого внутреннего пространства дентального имплан-тата однозначно свидетельствует о наличии внутри него бактериальной флоры. Выявлено наличие практически полного перечня микроорганизмов, характерного для микробиоценоза ротовой полости (см. табл.).
сапрофитами. Столь высокий удельный вес анаэробных агентов и их разнообразие затрудняет выявление ведущего патогенного микроорганизма, который мог бы являться «лидером» инфекционно-воспалительного процесса. Оче-в идно, что именно сочетанное воздействие наиболее часто диагностируемых патогенов и особенности взаимодействия анаэробных агентов паразитоциноза во многом могут определять характер воспалительно-деструктивного процесса в периимплантной зоне.
Не выявлено никаких специфических возбудителей заболеваний полости рта. Необходимо отметить, что в достаточно высоких
Микроорганизмы внутреннего пространства дентального имплантата
Микроорганизмы Встречаемость микроорганизмов (количество имплантатов)
- Х101 х102
Staphylococcus aureu 8 6 2
Prevotella Intermedia 5 9 2
Porphyromonas Gingivalis 5 11 -
Bacteroides Forsythus 16 - -
Treponema Denticola 7 6 3
Micrococcus spp. 9 5 2
Candida spp. 16 - -
Actinomyces spp. 16 - -
Veillonella spp. 11 5 -
Corynebacterium spp. 12 4 -
Branhamella Catarrhalis 7 8 1
Streptococcus haemolyticus 19 5 2
количествах выявлены виды микроорганизмов, наличие которых характерно для воспалительных процессов пародонта - гингивита и паро-донтита (Prevotella Intermedia, Porphyromonas Gingivalis, Treponema Denticola, Veillonella spр., Branhamella Catarrhalis). Если учесть тот факт, что именно очаги перечисленной хронической инфекции зачастую лежат в основе заболеваний пародонта, можно предположить, что при возможности экспансии бактерий из интерфейса имплантата в ротовую полость, могут возникать воспалительные процессы в периимплантатных тканях, приводящие впоследствии к нарушению стабильности имплантата.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод о том, что наличие у дентального имплан-тата в области сочленения фикстуры и супра-структуры внутренних полостей приводит к тому, что появляется миграция бактерий и продуктов их жизнедеятельности из внутреннего и во внутренний интерфейс дентального имплантата, независимо от линейных размеров этих пространств. У всех пациентов в нашем исследовании отмечается загрязнение внутренней поверхности остеоинтегрированного имплантата бактериальной флорой. Выявлено преобладание таких микроорганизмов, как Porphyromonas Gingivalis, Treponema Denticola, Micrococcus spp., Branhamella Catarrhalis.
Клиническое значение зазора между им-плантатом и абатментом часто игнорируется практическими врачами. В частности, сборка супраструктуры и фикстуры часто производится без соблюдения усилия крутящего момента, рекомендованного производителем. Важность идеального соблюдения величины торка при сборке трудно переоценить, так как его несоблюдение может привести к увеличению промежутка между имплантатом и абатментом.
Неудовлетворительную точность прилегания абатмента к фикструре можно считать фактором риска, подобно плохому качеству прилегания ортопедической конструкции к отпрепарированному зубу, способным привести к негативным изменениям в периимплантных тканях. Вполне возможно, что при исследовании другого дизайна сочленяемых поверхностей (конусное или плоское шестигранное соединение) интерфейс дентального имплантата будет допускать гораздо меньшее проникновение бактерий и жидкостей. Однако только соблюдение
всех правил протокола работы именно с данной системой имплантатов, не привело к предотвращению миграции микроорганизмов. Значительное количество видов микроорганизмов -от грамположительных кокков до грамотрица-тельных палочек, - оказались способны к проникновению через зазор между имплантатом и абатментом.
Существуют некоторые предположения относительно влияния зазора в области сочленения импланта и абатмента на процессы остеоинтеграции и воспалительной реакции в тканях периимплантной зоны, однако на настоящий момент они детально не исследованы. Развитие мукозита и периимплантита в пери-имплантной зоне не находятся в прямой зависимости от размера интерфейса имплантат -абатмент. Также пока не найдена прямая взаимосвязь потери костной ткани и объема микроутечки в интерфейсе сочленения.
Остается спорным вопрос влияния уровня расположения платформы сочленения имплан-тата и абатмента на развитие атрофии кости в области имплантата.
Представляется клинически важным продолжить исследования в данной области с целью подтвердить или опровергнуть предположения об этой взаимосвязи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алимский А. В., Долгоаршинных А. Я. // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2008. -Т. 7, № 3. - С. 52-54.
2. Иванов С. Ю., Солодкая Д. В., Козловский В. С. и др. // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 6.
3. Крамарь В. С., Дмитриенко С. В., Климова Т. Н. и др. Микроэкология полости рта и ее роль в развитии стоматологических заболеваний. - Волгоград, 2010.
4. Колесова Т. В., Колесов О. Ю, Михальченко Д. В. и др. / Фундаментальные исследования. - 2013. -№ 5 (2). - С. 296-299.
5. Леоненко П. В., Закиев В. И., Михальченко Д. В. / Фундаментальные исследования. - 2013. - № 9 (6). -С. 1029-1033.
6. Шемонаев В. И., Михальченко Д. В., Порошин А. В. и др. / Современные наукоемкие технологии. -2013. - № 1. - С. 55-58.
7. Шемонаев В. И, Ильин Д. В. / ВНМЖ. - 2011. -№ 1. - С. 7-11.
8. Jansen V. K., Conrads G., Richter E. J. // Int. J. Oral. Maxillofac. Implants. - 1997. - Vol. 12. -P. 527-540.
9. Persson L. G., Lekholm U., Leonhardt A., et al. // Clin. Oral. Implant. Res. - 1996. - Vol. 7. - P. 90-95.
